Teile des Zwerchfells und wo sie anfangen. Das Zwerchfell ist eine gewölbte Barriere zwischen Brust und Bauch. Membrantopographie. Dreiecke

Bodenwand brusthöhle dargestellt durch ein muskulöses Septum-Zwerchfell, das sich mit seiner Kuppel nach oben erhebt - rechts bis zur Höhe des Knorpels der IV-Rippe und links bis zur Höhe der V-Rippe. Während des Atmens verschiebt sich das Zwerchfell um 2-3 cm.

Das Zwerchfell besteht aus einem Sehnenzentrum - Centrum Tendineum und darauf zusammenlaufenden Muskelbündeln (Abb. 115).

Zahl: 115. Blende.
1 - Trigonum sternocostale sinister (Larrey Lücke); 2 - Brustbein; 3 - Pars sternalis diaphragmatis und trigonum sternocostale dexter (Morgagni-Spalte); 4 - der Zwerchfellteil des Perikards; 5 - v. Cava minderwertig; 6 - n. Phrenicus; 7 - Parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. Vagi; 9 - Speiseröhre; 10 - v. Azygos; 11 - Ductus lymphaticus thoracicus; 12 - Trigonum lumbocostale (Bohdalek-Lücke); 13 - Pars lumbalis diaphragmatis; 14 - Truncus sympathicus; 15 - Brustaorta; 16 - das Sehnenzentrum des Zwerchfells. Membranbeine: I - intern; II - mittel; III - extern; 17 - m. M. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos und n. splanchnicus; 20 - Truncus sympathicus.

Gemäß dem Fixationstest sind diese Muskeln in Teile unterteilt: Sternum (Pars sternalis), ausgehend vom Xiphoid-Prozess, Costal (Pars costalis), ausgehend von VII-XII-Rippen und Lendenwirbelsäule (Pars lumbalis) von der Lendenwirbelsäule. Die rechte und linke Hälfte des lumbalen Teils des Zwerchfells sind zu Beinen geformt: 1) innerlich (crus mediale), ausgehend von den Körpern des XII-Brustkorbs und der ersten 3-4 Lendenwirbel, 2) mittel oder mittel (crus intermedius), gefolgt vom Körper der II-III-Lendenwirbelsäule Wirbel und 3) äußerlich (crus laterale), die sich von den inneren und äußeren gallerischen Bögen nach oben erstrecken. Interne Bögen (Arcus lumbocostalis medialis) werden vom Körper des I- oder II-Lendenwirbels bis zu seinem Querfortsatz gespannt. Die äußeren Bögen (arcus lumbocostalis lateralis) folgen vom Querfortsatz des genannten Wirbels bis zur freien Kante der XII-Rippe. Unter dem ersten Bogen kommt ein großer Psoas-Muskel (m. Psoas major), unter dem zweiten ein quadratischer Psoas-Muskel (m. Quadratus lumborum).

Die Membran hat eine Reihe von Löchern. Die inneren Beine ihres lumbalen Teils, die an der Wirbelsäule befestigt sind, bilden ein Kreuz in Form der Nummer 8, wodurch die beiden Löcher begrenzt werden. Die Speiseröhre und die dazugehörigen Vagusnerven verlaufen durch die vordere Öffnung (Hiatus oesophageus), durch die hintere Öffnung (Hiatus aorticus) - die Aorta mit dem umgebenden Nervenplexus und dahinter - den Lymphgang. In die Lücke zwischen Innen- und Mittelbein folgen ungepaarte (rechts) und halb ungepaarte (links) Venen, große und kleine Zöliakie-Nerven (letztere können das Mittelbein durchbohren). Der Grenzstamm des sympathischen Nervensystems befindet sich zwischen dem mittleren und dem äußeren Bein. Der Sehnenbereich des Zwerchfells hat eine Öffnung für die Vena cava inferior (for.venae cavae inferior). Das Zwerchfell hat noch kleine Räume, die frei von den Muskeln einer dreieckigen Form sind: 1) zwischen Brustbein und Kostenteil - Trigonum sternocostale Morgagni (rechts) und Larrey (links), vorbei an a. et v. epigastrica superiores und 2) zwischen Lenden- und Kostenteil - trigonum lumbocostale von Bochdalek. Durch die Löcher im Zwerchfell sind die Bildung eines Leistenbruchs und die Ausbreitung des Infiltrats möglich.

Das Zwerchfell wird von oben mit Blut aus der Aorta aa versorgt. phrenicae superiores) Äste der A. thoracica interna: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica und von unten aus der Aorta aa. phrenicae inferiores und verzweigt sich von aa. Interkostalen. Venöses Blut fließt durch aa. Pericardia-Cophrenicae et vv. Phrenicae in die hohlen und Interkostalvenen. Die Hauptlymphwege leiten die Lymphe in die Mediastinalknoten ab. Die Innervation wird von den Interkostalnerven Phrenicus und VII-XII durchgeführt.

In der Höhle truhe Es gibt zwei Pleurasäcke, die die Lunge umgeben, und das Mediastinum ist der Raum zwischen diesen Beuteln.

Der Bauch ist in Regionen unterteilt, aus denen wir schließen können, dass die Organe innerhalb dieser Regionen auf die Bauchdecken projiziert werden.

Rechtes Hypochondrium - Leber (der größte Teil des rechten Lappens), Leberkrümmung des Dickdarms, Teil der rechten Niere.

Die Magengegend selbst - die Leber (der größte Teil des linken Lappens), die Gallenblase, der Magen (Körperteil und die Pylorusregion), das kleinere Omentum, einschließlich des Leber-Zwölffingerdarm-Bandes mit dem gemeinsamen Gallengang, der Leberarterie, der Pfortader, der oberen Hälfte des Darms, der Bauchspeicheldrüse, Teile der Nieren, des Beckens, der Nebennieren, der Aorta, des Solarplexus und des Perikardbereichs.

Linkes Hypochondrium - Magen (Kardia, Fundus, Körperteil), Leber (ein unbedeutender Teil des linken Lappens), Milz, Schwanzpankreas, Milzkrümmung des Dickdarms, Teil der linken Niere.

Die rechte laterale Region ist der aufsteigende Dickdarm, ein unbedeutender Teil des Ileums, ein Teil der linken Niere und der linke Ureter.

Nabelgegend - größere Krümmung des Magens, Querkolon, größeres Omentum, Teil des 12 Darms, Schleifen des Jejunums und Ileums, Teil der rechten Niere, Aorta, Vena cava inferior.

Die linke laterale Region ist der absteigende Dickdarm, die Djejunum-Schleifen, der linke Ureter.

Die rechte Leisten-Iliakal-Region ist das Caecum mit Blinddarm, der intestinale Teil des Wirbelkolons.

Suprapubische Region - Schleifen des Dünndarms, der Blase, eines Teils des Sigmas, die in das Rektum, die Gebärmutter mit einer gefüllten Blase oder einem Rektum übergehen.

Linke ilio-inguinale Region - Sigma, Dünndarmschleifen.

38. Topographie des Zwerchfells. Dreiecke.

Das Zwerchfell (Diaphragma) in Form eines gewölbten Septums trennt die Brusthöhle von der Bauchhöhle und besteht aus Muskel- und Sehnenteilen. Von der Seite der Brusthöhle wird es von der Pleura parietalis bedeckt, von der Seite der Bauchhöhle - vom Peritoneum parietalis. Die rechte Kuppel des Zwerchfells, die die Höhe der IV-Rippe erreicht, steht über der linken, die die V-Rippe erreicht.

Im muskulösen Teil des Zwerchfells werden Strahlen ausgehend vom Xiphoid-Prozess des Sternums (Pars sternalis), von den VII-XII-Rippen (Pars costalis) und von den vier oberen Lendenwirbeln (Pars lumbalis) unterschieden. In radialer Richtung konvergierend, gehen die Muskelfasern des Zwerchfells in seinen Sehnenbereich (Centrum Tendineum) über, in dessen rechter Hälfte sich eine Öffnung befindet, die durch die Vena cava inferior und die Äste des rechten N. phrenicus verläuft.

Der lumbale Teil des Zwerchfells bildet auf jeder Seite drei Beine: medial, mittel und lateral. Die medialen Beine des Zwerchfells (rechts und links), die ein Kreuz in Form einer Zahl 8 bilden, begrenzen zwei Öffnungen: 1) Hiatus aorticus, durch den die Aorta verläuft, und dahinter der thorakale Lymphgang und 2) Hiatus oesophageus, oberhalb und vor dem vorherigen, - es passiert die Speiseröhre mit vagusnerven. Beide Löcher befinden sich links von der Mittellinie. Die Muskelfasern des Zwerchfells, die die Speiseröhre direkt umgeben, bilden den Schließmuskel der Speiseröhre. Schließmuskel Ösophagi. Trotz des Vorhandenseins eines Schließmuskels kann die Speiseröhrenöffnung als Austrittsstelle in das hintere Mediastinum von Zwerchfellhernien dienen, und ihr Inhalt ist in diesen Fällen normalerweise der kardiale Teil des Magens.

In der Lücke zwischen dem inneren und dem mittleren Schenkel des Zwerchfells verläuft v. Azygos (rechts), N. Hemiazygos (links) und nn. splanchnici und zwischen den mittleren und äußeren Beinen - der Grenzstamm des sympathischen Nervs.

Zusätzlich zu den serösen Blättern, die die Ober- und Unterseite des Zwerchfells bedecken, grenzen Faszienblätter direkt an das Diaphragma an: oben - Faszie endothoracica (zwischen Faszie und Pleura befindet sich eine kleine Schicht subpleuralen Gewebes), unten - Fascia endoabdominalis, hier Fascia diaphragmatica genannt (zwischen Faszie und Peritoneum gibt es eine kleine subperitoneale Gewebeschicht).

Es gibt Bereiche im Zwerchfell, in denen keine Muskelfasern vorhanden sind und die Blätter der intrathorakalen und intraabdominalen Faszie in Kontakt stehen. Diese "Schwachstellen" des Zwerchfells dienen manchmal als Orte für den Austritt von Zwerchfellhernien, und die Zerstörung dieser Faszien infolge der Eiterung ermöglicht es der Infektion, vom subpleuralen Gewebe zum subperitonealen Gewebe und zurück zu gelangen. Zwischen dem Sternum und dem Kostenteil des Zwerchfells, links vom Xiphoid-Prozess, befindet sich ein dreieckiges Intervall - Trigonum sternocostale, auch Larrey-Lücke genannt (hier produzieren sie! Perikardfole nach Larreys Methode); Die Lücke enthält Vasa thoracica interna, umgeben von Ballaststoffen. Eine ähnliche Lücke rechts vom Xiphoid-Prozess wird als Morgagni-Lücke bezeichnet. Auf jeder Seite befinden sich zwei weitere Zwischenräume zwischen dem kostalen Teil des Zwerchfells und dem äußeren Bein seines lumbalen Teils (trigonum lumbocostale) - sie werden oft als Bochdalek-Schlitze bezeichnet.

Das Zwerchfell ist reichlich mit Blut versorgt und aus zahlreichen Quellen innerviert. Die arterielle Versorgung des Diaphragmas erfolgt durch die Zweige beider aa. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (Hauptarterien des Zwerchfells), aa. phrenicae superiores, aa. Interkostalen.

Die Innervation des Zwerchfells erfolgt durch nn. phrenici, nn. Interkostalen, Zweige nn. Vagi und Sympathici. Die Struktur des Zwerchfells, seine reichliche Vaskularisierung und Innervation führen zu der weit verbreiteten Verwendung des Zwerchfells (mittels eines Lappens am Bein) für plastische Operationen bei Operationen an der Speiseröhre, dem Perikard, dem Herzen und anderen Organen (B.V. Petrovsky). Das beste Material für Kunststoff ist der Rippenteil der linken Hälfte der Membran.

MEMBRAN (Griechisch, zwerchfell Partition; syn. taille) ist ein Muskel-Sehnen-Septum, das die Brusthöhle von der Bauchhöhle trennt, die als Hauptatmungsmuskel dient.

EMBRYOLOGIE

Das Lesezeichen von D. wird in einem dreiwöchigen Embryo auf der Ebene des IV-V-Zervixsegments ab der 4. Woche ausgeführt. Das Querseptum von His (Septum transversum) entwickelt sich, die Ränder teilen das primäre Ganze (siehe) in die Bauch- und Pleuroperikardhöhlen. Dann beginnen sich aus den äußeren Sichelfalten, die sich entlang der lateralen Abschnitte des Körpers befinden, pleuroperitoneale Membranen (membranae pleuroperitoneales) zu bilden, die die meisten Kuppeln bilden sollen, und der lumbale Teil von D wird aus den hinteren Halbmondfalten gebildet. Diese Abschnitte wachsen vorwärts zum Querseptum und sind damit verbunden. Lassen Sie jedoch auf jeder Seite den Pleuroperitonealkanal (ductus pleuroperitonealis), der die Pleura- und Bauchhöhlen miteinander verbindet. Bis zur 8. Woche. Es gibt eine Verschmelzung aller Lesezeichen von D. Die Kanten in diesem ersten Stadium sind eine Bindegewebsplatte, die die Brusthöhle vollständig von der Bauchhöhle isoliert. Ein Derivat der Stammwand, der sekundäre Kostenteil (pars costalis), ist an der Bildung eines schmalen Randes entlang der Kante des Zwerchfells beteiligt. Im Stadium II wandelt sich die Bindegewebsplatte aufgrund der Differenzierung der Muskeln von Myoblasten, die sich in den entsprechenden D.-Tabs befinden und von III-V- oder IV-V-Myotomen ausgehen, in eine Sehnenmuskelbildung um. Bis zur 24. Woche. D. unterscheidet sich von D. eines Neugeborenen nur durch eine geringere Dicke der Muskelfasern.

D. tritt auf der Höhe der Zervixsegmente auf und entfernt sich allmählich von der Stelle des ursprünglichen Lesezeichens, während sich Herz und Lunge entwickeln, nach unten drücken und bis zum Ende des 3. Monats. befindet sich auf der Ebene seiner üblichen Befestigung.

Die Verletzung der Lesezeichen von D. oder deren Verschmelzung führt zu Entwicklungsfehlern von D., wie zum Beispiel der angeborenen Abwesenheit von D. oder seinen angeborenen Defekten. Muskelentwicklungsstörungen führen dazu, dass D. im Bindegewebsstadium der Entwicklung verbleibt, wodurch die angeborene Relaxation von D. gebildet wird.

ANATOMIE

D. ist ein flacher, dünner Muskel (m. Phrenicus). Die Fasern eines Schnitts, die um den Umfang der unteren Öffnung der Brust beginnen, gehen nach oben und gehen radial zusammen, gehen in eine Sehnenverlängerung über und bilden rechts und links kuppelförmige Ausbuchtungen mit einer Vertiefung in der Mitte des Herzens (Planum Cardiacum). Dementsprechend werden bei D. der zentrale Sehnenbereich (Pars tendinea) oder das Sehnenzentrum (Centrum tendineum) und der umfangreichere marginale Muskelteil (Pars muscularis) unterschieden, wobei drei Teile unterschieden werden: Sternum, Costal und Lumbal.

Sternum (pars sternalis) ist schlecht exprimiert und besteht aus mehreren kurzen Muskelbündeln, die sich von der Innenfläche des Xiphoid-Prozesses des Sternums erstrecken. Das Sternum ist durch einen schmalen, mit Fasern gefüllten dreieckigen Schlitz - den Sternocostalraum (Spatium sternocostale) - durch das Larrey-Dreieck vom Kostenteil getrennt.

Kostenteil D. (pars costalis) beginnt an der Innenfläche des Knorpels der VII-XII-Rippen in getrennten Bündeln und geht nach oben und in das Sehnenzentrum über. Der dreieckige Schlitz von Bohdalek (trigonum lumbocostale) trennt den Kostenteil von D. von der Lendenwirbelsäule.

Lendenwirbelsäule (pars lumbalis) besteht aus drei Beinen auf jeder Seite (tsvetn. Abb. 1): außen, mittel und innen. Das äußere Bein (crus laterale) beginnt mit dem äußeren Lenden-Costal-Bogen (Areus lumbocostalis med.), Der sich zwischen der XII-Rippe und dem Querfortsatz L 1-2 befindet, und dem inneren Lumbal-Costal-Bogen (Areus lumbocostalis med.), Der aus dem Körper eines der diese Wirbel und an seinem Querfortsatz befestigt. Das Zwischenbein (Crus intermedium) beginnt an der Vorderseite der Körper L 2-3, geht nach oben und außen, verbindet sich mit den Fasern des Außenbeins und geht in die Sehnenmitte über. Zwischen dem Zwischen- und dem Außenbein verläuft der sympathische Stamm (Truncus sympathicus) und zwischen dem Zwischen- und dem inneren - den Zöliakie-Nerven und der Azygos-Vene rechts und der halb ungepaarten Vene links.

Das innere Bein (crus mediale) beginnt bei den Körpern L 3-4 und dem vorderen Längsband der Wirbelsäule. Die inneren Beine, die sich verbinden, bilden zunächst einen Bogen (lig.arcuatum), der die Öffnung für die Aorta (hiatus aorticus) begrenzt. Durch einen Schnitt verläuft auch der Ductus thoracicus. Hinter der Aortenöffnung wird durch die Wirbelsäule begrenzt.

Die Ösophagusöffnung von D. (Hiatus esophageus) wird auf Kosten des rechten Beins gebildet; Das linke Bein nimmt nur in 10% der Fälle an seiner Bildung teil.

Im rechten Bein werden drei Muskelbündel unterschieden, von denen das rechte nicht an der Bildung der Speiseröhrenöffnung beteiligt ist und ein Teil der Fasern des mittleren Bündels und des Bündels zu linke Seitebilden eine Muskelschleife um die Speiseröhre.

Die Ösophagusöffnung ist ein Kanal mit einer Breite von 1,9 bis 3,0 cm und einer Länge von 3,5 bis 6 cm. Der Abstand zwischen den Ösophagus- und Aortenöffnungen beträgt ca. 3 cm, sehr selten gibt es eine gemeinsame Öffnung der Speiseröhre-Aorta.

Die Vagusnerven (nn. Vagi) passieren auch die Speiseröhrenöffnung von D.

In der Sehnenmitte von D. gibt es drei Abschnitte: zwei seitliche und vordere (mittlere), in denen sich eine Öffnung für die untere Hohlvene (Foramen venae cavae s. Quadrilaterum) befindet.

Von oben ist D. mit intrathorakaler Faszie, Perikard in der Zone des Planum Cardiacum und auch durch die Pleura am Kontaktpunkt mit der Lunge und in der Zone der Nebenhöhlen bedeckt - Zwerchfell-Mediastinal- und Phrenic-Ribbed. Letzteres ist das tiefste und erreicht 9 cm, erreicht jedoch nie das Niveau der D. Anhaftung an den Rippen, wodurch ein enger, 3-4 cm tiefer vormembranatischer Raum (Spatium praediaphragmaticum) gebildet wird, der durch die obere Außenfläche von D., die Innenfläche der Rippen, die Pleura begrenzt und mit losen gefüllt ist Ballaststoff.

Der Boden des D. ist mit einer intraabdominalen Faszie bedeckt, wobei das Peritoneum größtenteils nur zwischen dem Blatt des Koronarbandes der Leber, um die Öffnungen der Speiseröhre, der unteren Hohlvene und an der gesamten Lendenwirbelsäule und dem letzten Zahn des Küstenteils von D. fehlt. An diesen retroperitonealen Teil von D. sind die Bauchspeicheldrüse und der Zwölffingerdarm angrenzend sowie die Nieren und Nebennieren, die von einer Fettkapsel umgeben sind. Die Leber grenzt an den größten Teil der rechten Kuppel und an den inneren Teil der linken Kuppel, mit dem sich auch der Fundus von Magen und Milz berührt. Diese Organe sind über die entsprechenden Bänder mit D. verbunden. Das phrenisch-ösophageale Band (lig. Phrenicoesophageum), das die vordere Oberfläche der Speiseröhre bedeckt, ist für die Hiatushernien von D. von großer Bedeutung. Die untere Grenze von D. ist stabil und entspricht dem Ort seiner Befestigung, während die Position der Kuppeln sehr variabel ist und von der Konstitution, dem Alter, verschiedenen Patolen und Prozessen abhängt. Normalerweise befindet sich die Spitze der rechten Kuppel auf Ebene IV und die linke auf dem V-Interkostalraum. Beim Einatmen senken sich die Kuppeln von D. um 2–3 cm ab und glätten sich.

Blutversorgung durchgeführt durch eine gepaarte muskulös-diaphragmatische Arterie (a. musculophrenica) aus den inneren Brustarterien, der oberen phrenischen Arterie (a. phrenica sup.) und der unteren phrenischen Arterie (a. phrenica inf.) aus der Aorta und sechs unteren Interkostalarterien (aa. Interkostalen). Der Abfluss von venösem Blut erfolgt durch die parallel zu den Arterien verlaufenden gepaarten Venen und zusätzlich durch die Azygosvene rechts und halb ungepaart - links sowie durch die Venen der Speiseröhre (Farbe Abb. 2).

Lymphgefäße D. bilden nach verschiedenen Autoren zwei (D.A. Zhdanov, 1952) bis drei (I.N. Matochkin, 1949) und sogar fünf Netzwerke: Pleural, Subpleural, Intrapleural, Subperitoneal, Peritoneal (G.M. Iosifov, 1930; M. S. Ignashkina, 1961). Die Lymphgefäße von D. spielen eine Rolle bei der Ausbreitung von Entzündungsprozessen von der Bauchhöhle in die Pleurahöhle und umgekehrt, dank des Systems von Gliedmaßen, Gefäßen, die D durchstechen. Sie befinden sich hauptsächlich entlang der Speiseröhre, der Aorta, der Vena cava inferior und anderer Gefäße und Nerven, die durch D. verlaufen

Der Abfluss der Lymphe von D. erfolgt von oben durch die prälateroretroperikardialen und posterioren mediastinalen Knoten, von unten - durch die subphrenen: paraortalen und paraösophagealen.

Innervation... Jede Hälfte von D. wird vom Nervus phrenicus (n. Phrenicus), den Zweigen der sechs unteren Interkostalnerven (VII-XII) und den Fasern des Plexus phrenicus (Plexus diaphragmaticus) und des Solarplexus innerviert.

Der einzige motorische Nerv der entsprechenden Hälfte von D. ist der Nervus phrenicus, der hauptsächlich aus den C3-4-Wurzeln der Spinalnerven gebildet wird. Es enthält motorische und sensorische Fasern, die für das Auftreten eines Phrenicus-Symptoms wichtig sind (siehe). Die Äste der unteren Interkostalnerven sind nur sensorische und vasomotorische Nerven einer engen (bis zu 1-2 cm) peripheren Zone des Zwerchfells.

PHYSIOLOGIE

D. führt zwei Funktionen aus: statisch und dynamisch. Die statische (unterstützende) Funktion besteht darin, normale Beziehungen zwischen den Organen der Brust- und Bauchhöhle aufrechtzuerhalten, sie hängt vom Muskeltonus D ab. Die Verletzung dieser Funktion führt zur Bewegung der Bauchorgane in die Brust.

Die dynamische (motorische) Funktion ist mit der Wirkung einer abwechselnden Kontraktion und Entspannung von D. auf Lunge, Herz und Bauchorgan verbunden.

Infolge der Bewegungen von D. wird das Hauptbeatmungsvolumen der unteren Lungenlappen durchgeführt und 40-50% der Beatmung werden von den oberen Lappen durchgeführt, wobei die Ränder hauptsächlich durch den costal-sternalen Mechanismus bereitgestellt werden.

D. reduziert während des Einatmens den intrapleuralen Druck, hilft, das rechte Herz mit venösem Blut zu füllen, und fördert durch Drücken auf Leber, Milz und Bauchorgane den Abfluss von venösem Blut aus diesen und wirkt wie eine Pumpe.

Der Einfluss von D. auf das Verdauungssystem besteht in einer massierenden Wirkung auf Magen und Darm. Bei einem verringerten D.-Tonus nimmt die Luftmenge im Magen und Darm zu.

FORSCHUNGSMETHODEN

Mit Percussion ist es möglich, eine Veränderung des Standniveaus von D. zu erkennen oder die Bewegung der Bauchorgane in die Brusthöhle aufgrund des Auftretens von darüber liegenden Zonen der Mattheit und Tympanitis in Kombination mit dem Hören in dieser Zone der Darmmotilität und geschwächten Atemgeräuschen zu vermuten.

Veränderungen in Position und Funktion von D. gehen häufig mit einer Abnahme des Atemvolumens der Lunge (siehe Vitalkapazität der Lunge) und einer Veränderung der funktionellen Atemtests sowie mit Veränderungen der Position des Herzens einher - Veränderungen im EKG.

Labordaten bei der Diagnose von D.-Erkrankungen haben keine eigenständige Bedeutung.

Die Röntgenuntersuchung ist die Hauptzielmethode zur Diagnose von Verletzungen und Krankheiten von D. In einer direkten Projektion besteht D. aus zwei kontinuierlich konvexen Bögen: Die obere rechte befindet sich in Höhe der vorderen V-Rippe, die linke eine Rippe tiefer. In einer Profilstudie befindet sich der vordere Teil von D. höher und geht dann schräg nach unten. Bei ruhiger Atmung sinken die Kuppeln von D. um 1–2 cm (eine Kante) ab, wenn das Ein- und Ausatmen erzwungen wird. Die Auslenkung von D. erreicht 6 cm. Ein hoher Stand der beiden Kuppeln von D. tritt während der Schwangerschaft, beim Aszites und in Kombination mit Mobilitätsstörungen auf. mit paralytischer Darmobstruktion, diffuse Peritonitis. Das hohe Ansehen einer der Kuppeln wird mit Lähmungen und Paresen, Entspannung von D., großen Tumoren und Zysten, Leberabszessen, subphrenen Abszessen festgestellt.

Ein geringer Stand der D.-Kuppeln (Phrenoptose) wird bei asthenischer Konstitution, Visceroptose, Defekten der vorderen Bauchdecke und Lungenemphysem festgestellt, und bei letzteren ist auch ihre Beweglichkeit eingeschränkt.

Bei Lähmung und Entspannung von D. kann eine paradoxe Bewegung der Kuppel beobachtet werden, wenn sie beim Einatmen steigt und beim Ausatmen fällt. Die Art der Bewegungen von D. und ihr Funktionszustand werden mit Hilfe spezieller Rentgenol-Methoden untersucht. Beim Drucken werden normalerweise zwei Bilder (Diplogramm) auf einem Film mit einer Belichtung von 75% des üblichen gemacht, zuerst in der D.-Position bei maximaler Ausatmung und dann beim Einatmen (siehe Polygraphie).

Die Einzelspalt-, Doppelspalt- oder Mehrspalt-Röntgenkymographie unter Verwendung eines speziellen Gitters ermöglicht es Ihnen, die Richtung, Amplitude und Form der Atmungszähne von D zu untersuchen. bei der Röntgenkino (siehe). Zur gezielten Untersuchung von Details einzelner D.-Stellen, insbesondere bei Zysten und Tumoren, kann die Tomographie verwendet werden (siehe). Die Position und der Zustand von D. können indirekt durch eine Kontraststudie benachbarter Organe (Speiseröhre, Magen, Darm) beurteilt werden.

Diagnostisches Pneumoperitoneum (siehe), Pneumothorax (siehe künstlicher Pneumothorax) und Pneumomediastinum (siehe Pneumomediastinographie) helfen dabei, das Bild von D. ohne Adhäsionen von benachbarten Organen zu isolieren.

PATHOLOGIE

Entwicklungsstörungen

Die häufigsten Missbildungen von D. sind das Nicht-Schließen des Pleuroperitonealkanals oder eine Verletzung der Koaleszenz einzelner D.-Anlagen mit der Bildung angeborener falscher Hernien (Defekte) D. Es kommt sehr selten vor, dass eine Kuppel vollständig fehlt oder noch seltener bei allen D., die normalerweise nicht mit dem Leben vereinbar sind. Gleichzeitig kommt es zu einer angeborenen Unterentwicklung des Muskelgewebes in beiden oder einer Kuppel oder einigen ihrer Abteilungen mit der Entwicklung einer angeborenen vollständigen oder teilweisen Entspannung D. Extrem seltene Fälle der sogenannten gehören auch zu Entwicklungsstörungen. Nichtauslassung von D., wenn der Ort seiner Befestigung an der Brustwand und der Wirbelsäule höher als gewöhnlich liegt.

Beschädigung

Sie können in offen (Schuss, Stich) und geschlossen (traumatisch) unterteilt werden. Letztere sind unterteilt in direkt, indirekt und spontan. Alle thorakoabdominalen Wunden mit Schädigung der inneren Organe gehen mit Verletzungen von D. einher (siehe Thorakoabdominalverletzungen). Gelegentlich gibt es vereinzelte Wunden von ihr, ohne die Organe neben ihr zu beschädigen. Geschlossene D.-Verletzungen treten bei Transportverletzungen und Stürzen aus großer Höhe auf. Die Lücke von D. wird meistens durch einen plötzlichen Anstieg des intraabdominalen Drucks verursacht, viel seltener kann ein ähnlicher Mechanismus bei Brustverletzungen festgestellt werden. In 90-95% der Fälle mit geschlossener D.-Verletzung ist die linke Hälfte betroffen; Ein Bruch beider Kuppeln ist sehr selten. In der Regel kommt es zu einem Bruch des Sehnenabschnitts der Kuppel oder zu einer Trennung vom Muskelabschnitt. Weniger häufig kommt es zu einem Bruch des Lumbalteils mit einer Beschädigung der Speiseröhrenöffnung oder einer Trennung von D. vom Ort seiner Befestigung. Direkte geschlossene Verletzungen von D. treten auch auf, wenn es mit einer gebrochenen Kante bricht. Isolierte geschlossene D.-Verletzungen werden ebenfalls selten beobachtet, normalerweise sind sie mit einer Schädigung der Beckenknochen und der Bauchorgane verbunden.

Durch die Ruptur von D. können sowohl bei offenen als auch bei geschlossenen Verletzungen Bauchorgane in die Pleurahöhle fallen - häufiger Magen, Omentum, Schleifen des Dick- und Dünndarms. Gelegentlich kann bei großen Lücken rechts die Leber in den Defekt und die Milz links herausfallen. Der Prolaps kann sowohl unmittelbar nach der Verletzung als auch nach einer bestimmten Zeitspanne auftreten.

Krankheitsbild in der Regel maskiert durch Manifestationen eines begleitenden Traumas (pleuropulmonaler Schock, Atem- und Herz-Kreislaufversagen, Hämopneumothorax, Peritonitis, Blutungen, Knochenbrüche). Nur Anzeichen einer Kompression der Lunge und einer Verlagerung des Herzens durch die in die Brust verlagerten Bauchorgane und insbesondere die Symptome einer Kompression oder Verletzung sind von unabhängigem diagnostischem Wert. Es ist schwierig, den Schaden von D. zu erkennen. Ein Hilfszeichen einer thorakoabdominalen Verletzung bei offenen Verletzungen ist die Richtung des Wundkanals. Eine zuverlässige Diagnose kann bei offenen Verletzungen auf der Grundlage des Vorfalls der Bauchorgane in die Brustwunde oder des Ausflusses von Kot und Urin aus dieser sowie der Erkennung von hohlen Bauchorganen in der Brust, falls erforderlich, in solchen Fällen sowie bei geschlossenen Verletzungen, Rentgenol, gestellt werden , Forschung.

Das Vorhandensein eines Hämo- oder Pneumothorax bei einer Schädigung des Abdomens lässt den Verdacht auf eine mögliche Schädigung von D aufkommen.

Während der Laparotomie wegen eines Abdominaltraumas oder einer Torapotomie im Falle einer Schädigung der Organe der Brusthöhle muss D. untersucht werden, um eine Ruptur auszuschließen.

Behandlung. Bei einer diagnostizierten Ruptur von D. wird ein einfaches Nähen (Abb. 1) mit getrennten Nähten aus nicht resorbierbarem Nahtmaterial gezeigt, nachdem die Bauchorgane abgesenkt und nicht lebensfähige Zwerchfellgewebe durch denselben Zugang herausgeschnitten wurden, der für die Revision verwendet wurde (Thorako- oder Laparotomie). Zur Verstärkung der Nähte ist die Bildung einer Duplikation von D. möglich. Die Notwendigkeit einer plastischen Verstärkung von D. besteht in der Regel nicht, da ausgedehnte Verletzungen, die einen großen Defekt ergeben, in der Regel mit einem Trauma der benachbarten Organe einhergehen, das mit dem Leben unvereinbar ist.

Zwerchfellhernie

Zwerchfellhernien repräsentieren die Bewegung der Bauchorgane in die Brusthöhle durch einen Defekt oder eine schwache Zone D. Sie sind durch das Vorhandensein einer Hernienöffnung, eines Herniensacks und eines Hernieninhalts gekennzeichnet. In Abwesenheit eines Bruchsacks wird die Hernie als falsch (Hernia diaphragmatica spuria) bezeichnet, und wenn es eine gibt - als wahr (Hernia diaphragmatica vera); In diesen Fällen wird der Bruchsack notwendigerweise von unten vom parietalen Peritoneum und von oben von der parietalen Pleura bedeckt.

Alle D.-Hernien werden gemäß der Klassifikation von B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin, N. O. Nikolaev (1966) in traumatisch und nicht traumatisch unterteilt.

Nicht traumatische Herniewiederum sind unterteilt in falsche angeborene Hernien (Defekte) D., echte Hernien schwacher Zonen D., echte Hernien atypischer Lokalisationen, Hernien der natürlichen Öffnungen von D. - Ösophagusöffnung, seltene Hernien der natürlichen Öffnungen von D.

Von nichttraumatischen Hernien sind auch angeborene Hernien (Defekte) D. falsch, die oft fälschlicherweise als Eventrationen bezeichnet werden. Sie können auch bei Erwachsenen beobachtet werden.

Echte Hernien schwacher Zonen sind parasternale Hernien (Abb. 2), für die sie auch die Begriffe „vordere Zwerchfellhernie“, „retroxifoidal“, „substernal“, „subkostal“, „subkostal“, „Morgagni-Hernie“, „Hernie von Larrea“ verwenden ". Eine parasternale Hernie kann retrocosternal sein und sich durch das Sternocostal-Dreieck von Larrey erstrecken. Sie kann als Larrey-Hernie bezeichnet werden und retrosternal sein, was mit der Unterentwicklung des sternalen Teils D verbunden ist , bei dem das präperitoneale Fettgewebe bei D. wie bei einem Gleitbruch durch die Hernienöffnung ragt. Eine echte Hernie des Lenden-Dreiecks ist sehr selten. Echte Hernien atypischer Lokalisation sind kasuistische Raritäten, denen häufig ausgeprägte Hernienöffnungen fehlen. Unter den Hernien der natürlichen Öffnungen von D. sind Hiatushernien sehr häufig und aufgrund der Besonderheiten anatomische StrukturKliniken und Behandlungen stellen eine spezielle Gruppe von Zwerchfellhernien dar. Einige Fälle von seltenen Hernien anderer natürlicher Öffnungen von D. werden beschrieben: Spalten des sympathischen Nervs, Öffnungen der unteren Hohlvene.

Traumatische Hernie entstehen durch thorakoabdominale Wunden und D.-Rupturen und sind mit sehr seltenen Ausnahmen falsch. Das Hernientor kann in jeder Abteilung von D. lokalisiert werden, meistens in der linken Kuppel. Selten kommt es zu einer traumatischen phrenoperikardialen Hernie, meist mit einem Vorfall des Omentums in die Perikardhöhle, und einer interkostalen Zwerchfellhernie, die auftritt, wenn D. gleichzeitig im Bereich des Sinus phrenopericardialis und der Brustwand geschädigt wird, wenn die Bauchorgane durch den Interkostalraum oder den Bereich der beschädigten Rippe herausragen.

Symptome. In einigen Fällen (mit breiten Hernienöffnungen, allmählichem und unbedeutendem Vorfall der Bauchorgane) zeigen Zwerchfellhernien möglicherweise lange Zeit keine Symptome.

Ihr Aussehen hängt von der Kompression der Lunge und der Verlagerung des Herzens durch die in die Brust gefallenen Bauchorgane sowie von der Kompression und Biegung der herausgefallenen Organe ab. In diesen Fällen sind die Symptome bei engen Hernienöffnungen stärker ausgeprägt. Dementsprechend ging kardiopulmonal. und allgemeine Symptome. Die typischsten Beschwerden sind Schmerzen in der Magengegend, Brust, Hypochondrium, Atemnot, Herzklopfen, Erbrechen, ein Gefühl der Schwere in der Magengegend nach dem Essen. Gurgeln und Grollen wird oft in der entsprechenden Brusthälfte bemerkt.

Mit dem Volvulus des Magens, der häufig bei großen Zwerchfellhernien beobachtet wird und von einer Beugung der Speiseröhre begleitet wird, wird eine paradoxe Dysphagie beobachtet, wenn die verschluckte Flüssigkeit zurückgehalten wird und feste Nahrung gut durchläuft. Als ausgeprägter Keil wird das Bild mit strangulierten Zwerchfellhernien beobachtet. Es gibt einen Anfall von scharfen Schmerzen und ein Gefühl der Kompression in der entsprechenden Hälfte der Brust oder des Oberbauches, die oft auf das hintere Schulterblatt ausstrahlen. Unbezwingbares Erbrechen tritt zunächst im Reflex und dann (bei Verletzung des Darms) im Zusammenhang mit einer Darmobstruktion auf. Oft entwickelt sich ein Schockzustand. Mit der Verletzung des Darms entwickelt sich eine Vergiftung. Eine Verletzung des Hohlorgans der Bauchhöhle kann mit seiner Nekrose und Perforation mit der Entwicklung eines Pyopneumothorax einhergehen (siehe).

Diagnose. Die vermutete Diagnose einer Zwerchfellhernie wird auf der Grundlage von Anzeichen eines Traumas des Abdomens und der Brust (mit traumatischen Hernien), den oben genannten Beschwerden, der Definition von Mattheit oder Tympanitis über die entsprechende Hälfte der Brust, wobei die Intensität in Abhängigkeit von der Füllung des Magens und des Darms geändert wird, wobei Darmgeräusche in diesem Bereich abgehört werden ... Die endgültige Diagnose wird von Rentgenol, Forschung gestellt.

Rentgenol, das Bild hängt von der Art und dem Volumen der verdrängten Organe ab. Wenn der Magen vorgefallen ist, kann sich in der linken Brusthälfte eine große horizontale Ebene (Abb. 3) befinden, über der sich die Luft befindet. mit Darmprolaps - getrennte Bereiche der Erleuchtung und Verdunkelung. Die Konturen von D. sind möglicherweise nicht klar definiert. Eine Kontraststudie des Magens und des Darms ermöglicht es uns, die Art (hohl oder parenchymal) der prolapsierten Organe zu bestimmen und die Lokalisation der Hernienöffnung (Abb. 4) anhand der Kompression der verlagerten Organe in Höhe der Öffnung in der D. (Symptom der Hernienöffnung) zu klären.

Es ist am schwierigsten, Hernie und Entspannung von D zu unterscheiden. Es gibt jedoch eine Reihe von Rentgenol-Zeichen, die dies ermöglichen.

Behandlung... Die etablierte Diagnose einer Zwerchfellhernie aufgrund der Möglichkeit einer Verletzung ist eine Indikation für eine Operation, mit Ausnahme der gleitenden Hiatushernien D., bei denen keine Verletzung vorliegt.

Anästhesie - Endotrachealanästhesie unter Verwendung von Muskelrelaxantien (siehe). Die Wahl des Zugangs hängt von der Seite der Läsion, der Lokalisation der Hernienöffnung und der Art der Hernie ab. Bei seltener rechtsseitiger Lokalisation ist die Operation nur über einen transthorakalen Zugang zum IV-Interkostalraum möglich. Bei parasternalen Hernien, sowohl rechts als auch links, ist die obere mediane Laparotomie der beste Zugang. (cm.). Bei linksseitigen Hernien wird aufgrund der Möglichkeit von Adhäsionen an der Lunge, die während der Laparotomie schwer zu trennen sind, ein transthorakaler Zugang im Interkostalraum VII-VIII mit dem Schnittpunkt des Rippenbogens gezeigt. Bei angeborenen posterolateralen Defekten von D. kann der Zugang unterhalb und parallel zum Rippenbogen jedoch erfolgreich durchgeführt werden. Die Operation besteht darin, die Adhäsionen der vorgefallenen Bauchorgane mit der Lunge und im Bereich der Hernienöffnung zu trennen. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn ein Milzvorfall auftritt. Eine Beschädigung eines Schnitts erzwingt normalerweise eine Splenektomie (siehe).

Nach der Trennung der Adhäsionen und der vollständigen Freigabe der Defektkanten werden die gefallenen Organe in die Bauchhöhle gebracht und der Defekt genäht. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist dies möglich, indem separate Nähte unter Bildung einer Verdoppelung auferlegt werden. Bei traumatischen Hernien sind die Ränder des D. häufig verstaut und wachsen mit der Brustwand zusammen, was den Eindruck einer vollständigen Abwesenheit von D erweckt. Durch die Isolierung der Ränder des Defekts können sie begradigt und genäht werden. Wenn dies fehlschlägt, muss auf eine Reihe von Techniken zurückgegriffen werden, beispielsweise auf die Mobilisierung von D., insbesondere durch Präparation des Sinus phrenicus-costalis. Es ist möglich, die alloplastische Verstärkung von D. mit einem Gewebe aus Polymeren zu verwenden, das von innen als Pflaster an D. angenäht wird und über das die Kanten des Defekts genäht werden (Abb. 5). Ist dies nicht möglich, wird der Patch über die Lücke genäht. Bei seitlichen Defekten aufgrund der Trennung von D. ist seine Kante am Interkostalraumgewebe befestigt; Bei großen Defekten greifen sie auf eine alloplastische Verstärkung zurück (Abb. 6), und der Gewindebohrer des Gewebes wird so genäht, dass er 1,5 cm über die Kante von D hinausragt.

Bei parasternalen Hernien wird nach dem Herunterfallen der verlagerten Eingeweide der Bruchsack umgedreht und am Hals abgeschnitten. Dann werden an den Rändern von D. und dem hinteren Blatt der Hülle der Bauchmuskeln sowie am Periost des Brustbeins und der Rippen Nähte angelegt (Fig. 7), üblicherweise U-förmig, die nacheinander gebunden werden.

Posterior-laterale Defekte werden transabdominal mit getrennten Nähten unter Bildung einer Duplikation genäht und die durch D eingeführte Drainage belassen.

Operationen bei zurückgehaltenen Zwerchfellhernien haben ihre eigenen Eigenschaften. Der Zugang für strangulierte Zwerchfellhernien, die vor der Operation installiert wurden, sollte transthorakal sein. In den Fällen, in denen während einer Laparotomie eines akuten Abdomens eine beträchtliche Zeit nach der Verletzung eine zurückgehaltene Zwerchfellhernie festgestellt wird, ist es daher ratsam, auf eine Thorakotomie umzusteigen (siehe), um die Gefahr eines Bruchs des zurückgehaltenen Organs zu vermeiden und die Bauchhöhle nicht zu infizieren. In Abwesenheit ausgeprägter nekrotischer Veränderungen wird der Rückhaltering zunächst entlang der gerillten Sonde präpariert und der Zustand des zurückgehaltenen Organabschnitts untersucht. Mit dem Vertrauen in seine Lebensfähigkeit wird das gefallene Organ in die Bauchhöhle eingetaucht und der Defekt in D. genäht, was normalerweise aufgrund der engen Hernienöffnung keine Schwierigkeiten verursacht. Bei irreversiblen Veränderungen wird die betroffene Abteilung reseziert und dann D. genäht, wobei die Drainage in der Pleurahöhle verbleibt.

Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells kann gleiten (axial) und paraösophageal sein (Abb. 8). Schiebehernien eine halbe Meile ihren Namen, denn wenn sich die Kardia entlang der Achse der Speiseröhre über D bewegt, ist der kardiale Teil des Magens aufgrund der mesoperitonealen Position an der Bildung der Wand des Bruchsacks beteiligt. Gleithernien (Abb. 8, 2, 3, 9-12) der Speiseröhrenöffnung von D. werden in Speiseröhren-, Herz-, Kardiofundal- und Riesenhernien (Zwischensummen- und totale Magenhernien, bei denen sich ein Magenvolvulus in der Brust befindet) unterteilt. Eine gleitende Hernie kann fest und nicht fest, angeboren und erworben sein. Aufgrund der Besonderheiten der Anatomie, Klinik und Behandlung werden außerdem der erworbene kurze Ösophagus von I- und II-Grad und der angeborene kurze Ösophagus (Brustmagen) isoliert, der mit seinem Ausschluss in die Bauchhöhle während der Embryonalperiode verbunden ist. Die Blutversorgung des Brustmagens erfolgt in diesen Fällen über die Äste der Interkostalarterien.

Bei paraösophagealen Hernien werden Magen oder Darm durch die Ösophagusöffnung von D. neben der Speiseröhre verschoben, während die Kardia an Ort und Stelle bleibt.

Dies führt im Gegensatz zu gleitenden Hernien zu einer möglichen Verletzung. Paraösophageale Hernien werden aufgrund der Art der herausgefallenen Organe in Fundus-, Antrum-, Darm-, Magen-Darm- und Omentalhernien unterteilt (Abb. 8, 4-8).

Bei der Entwicklung einer erworbenen gleitenden Hiatushernie spielt die Kontraktion der Längsmuskulatur der Speiseröhre infolge von Reizungen, Reflexen des Magens und angrenzender Organe mit Gallensteinerkrankungen, Geschwüren usw. die Hauptrolle. Nach einer Operation an D. und Magen kann eine traumatische Hiatushernie auftreten.

Wann hiatushernie Es kommt zu einer Begradigung des zwischen der Speiseröhre und dem Fundus des Magens gebildeten His-Winkels, einer Glättung der Gubarev-Klappe (der labialen Schleimhautfalte an der Verbindung der Speiseröhre in den Magen) und einer Kardia-Insuffizienz mit gastroösophagealem Reflux (siehe).

Symptome... Das häufigste Symptom ist ein brennender oder dumpfer Schmerz in der Magengegend, hinter dem Brustbein und im linken oder seltener im rechten Hypochondrium, der in die Region des Herzens, des Schulterblatts und der linken Schulter ausstrahlt. Der Schmerz verstärkt sich nach dem Essen und in der horizontalen Position des Patienten, begleitet von Aufstoßen, Aufstoßen, Sodbrennen. Dysphagie wird häufig festgestellt, insbesondere bei Komplikationen durch Ösophagusstriktur und Anämie aufgrund von Blutungen. Reflex Angina Pectoris kommt häufig vor (siehe).

Diagnose... Die angegebenen Beschwerden und ein Keil, Symptome ermöglichen den Verdacht auf einen Hiatushernie D. Die endgültige Diagnose wird mit Rentgenol, Forschung, gestellt, wenn die Fortsetzung der Falten des Herzmagens über dem Zwerchfell festgestellt wird (Abb. 9) mit Verkürzung der Speiseröhre (oder ohne diese), erweiterter Winkel von His und Rückfluss von Kontrastmittel aus dem Magen in die Speiseröhre. Der Reflux muss in horizontaler Position des Patienten mit Druck auf den Magen überprüft werden.

Bei gleichzeitiger Reflux-Ösophagitis (siehe Ösophagitis) kann die Speiseröhre erweitert und verkürzt werden. Das Röntgenbild ist durch das Vorhandensein von "Kerben" gekennzeichnet, die die Kardia vom gastroösophagealen Vestibül trennen.

Für die Diagnostik wird auch die Ösophagoskopie verwendet (siehe), mit der der Zustand der Schleimhaut der Speiseröhre untersucht und das Vorhandensein einer Reflux-Ösophagitis festgestellt werden kann.

Behandlung... Bei unkomplizierten Formen von Hernien der Speiseröhrenöffnung wird D. eine konservative Behandlung gezeigt - die gleiche wie bei Ulkuskrankheit (siehe). In Abwesenheit von Achilia sollte das Essen 5-6 mal täglich in kleinen Portionen eingenommen werden. Nach dem Essen sollte der Patient nicht ins Bett gehen, die letzte Mahlzeit sollte mindestens 3 Stunden vor dem Schlafengehen sein. Sie sollten nicht reichlich trinken, da dies das Aufstoßen fördert (siehe). Vermeiden Sie ausgeprägte Rumpfbeugungen und schlafen Sie mit einem erhöhten Oberkörper. Die medikamentöse Therapie zielt darauf ab, die Sekretion (wie bei einem Magengeschwür) zu reduzieren, Verstopfung zu beseitigen, einschließlich der Verwendung von Antazida und Beruhigungsmitteln.

Indikation für chirurgische Behandlung Das Versagen einer langfristigen wiederholten konservativen Behandlung bei Patienten mit ausgeprägtem Keil, Manifestationen eines Leistenbruchs sowie mit einer Komplikation eines Leistenbruchs durch eine peptische Verengung der Speiseröhre und Blutungen dient. Ein transabdominaler Ansatz wird verwendet, außer bei ausgedehnten peptischen Strikturen des unteren Drittels der Speiseröhre, wenn ein transthorakaler Zugang erforderlich ist.

Es wurde eine große Anzahl verschiedener chirurgischer Methoden vorgeschlagen, von denen die Nissen-Fundoplikatio (Abb. 10) zur Wiederherstellung der Klappenfunktion der Kardia am weitesten verbreitet ist.

Nach der Mobilisierung der abdominalen Speiseröhre wird die hintere Wand des Magenfundus hinter der Speiseröhre ausgeführt und mit einer zweireihigen Naht, die die Speiseröhrenwand erfasst, an die vordere Wand genäht. Es wird eine Manschette gebildet, die die Speiseröhre umgibt, wodurch der spitze Winkel von His wiederhergestellt wird. Isolierte Gastropexie (siehe), Ösophagofundoraphie sollte als unzureichend wirksam belassen werden. Auch das Nähen der Speiseröhre ist unwirksam, da dies die Klappenfunktion der Kardia nicht wiederherstellt, und bei einer kurzen Speiseröhre ist diese Methode im Allgemeinen nicht anwendbar.

Bei der Verkürzung der Speiseröhre zur Beseitigung des Reflux kann eine Klappengastroplikation verwendet werden (gemäß H. N. Kanshin). In diesem Fall erfolgt die Fundoplikatio nicht um die Speiseröhre, sondern um den mobilisierten Herzteil des Magens. Eine Reihe von Chirurgen verwenden die Collis-Operation, bei der der Magen von oben nach unten entlang der Speiseröhre parallel zur geringeren Krümmung um 12 bis 15 cm nach oben präpariert wird, wobei er sich aufgrund des gebildeten Magensonders verlängert.

Bei der Behandlung von peptischen Strikturen der Speiseröhre ist bei Versagen wiederholter Dilatationen mit speziellen Bougies eine Resektion des verengten Bereichs mit valvulärer Ösophagogastroanastomose angezeigt.

Paraösophageale Hernien führen zu ausgeprägteren Symptomen, die mit einer Kompression des Hernieninhalts verbunden sind, und die Möglichkeit einer Verletzung macht die Operation unmittelbar nach der Diagnose angezeigt. Die Operation besteht darin, die Bauchorgane zu senken und das Loch in D zu nähen.

Bei strangulierten Hernien ist die Operation dieselbe wie bei anderen Zwerchfellhernien.

Die Entspannung des Zwerchfells ist eine scharfe Ausdünnung von D. ohne Muskeln, wobei es zusammen mit den angrenzenden Organen der Bauchhöhle in die Brust verschoben wird. Die Befestigungslinie von D. bleibt an ihrem üblichen Platz. In der Regel kommt es zu einer Kompression der Lunge an der Seite der Läsion und einer Verschiebung des Herzens in die entgegengesetzte Richtung (Abb. 11), wobei ein transversaler und longitudinaler Volvulus des Magens auftritt, so dass sich Kardia und Antrum auf gleicher Höhe befinden.

Die Entspannung ist angeboren (aufgrund von Aplasie fehlt der Muskel) und wird erworben (meistens aufgrund einer Schädigung des Nervus phrenicus; in diesem Fall können mit Histol, Ds Forschungen, Reste atrophischer Muskelfasern gefunden werden).

Die Entspannung ist vollständig (die gesamte Kuppel ist betroffen, häufiger die linke) und begrenzt (jeder Teil von D. ist betroffen, häufiger die anteromediale rechte).

Das Krankheitsbild. Eine eingeschränkte rechtsseitige anteromediale Entspannung ist normalerweise asymptomatisch und ein versehentliches Rentgenol, ein Befund. Bei linksseitiger Entspannung sind die Symptome dieselben wie bei einem Zwerchfellbruch, jedoch im Gegensatz zu

Letzteres ist aufgrund des Fehlens von Hernienwaisen nicht verletzbar. Bei einer allmählichen Verschiebung der Organe kann die Krankheit asymptomatisch sein.

Die Diagnose wird auf der Grundlage von Anzeichen einer Verschiebung der Bauchorgane auf der entsprechenden Seite der Brusthöhle gestellt und durch Rentgenol-Untersuchungen bestätigt. Im Gegensatz zu einem Leistenbruch ist der Schatten eines hoch gelegenen D. normalerweise klar über den verlagerten Bauchorganen definiert. Unter einem Schnitt geben der Magen und der Dickdarm ein Symptom für offene Ecken. Eine eingeschränkte rechtsseitige anteromediale Entspannung muss unterschieden werden. mit Tumoren und Zysten der Leber, des Perikards und der Lunge.

Behandlung. Die Operation wird nur bei Vorhandensein eines ausgeprägten Keils und Symptomen gezeigt und besteht entweder in der Bildung eines verdünnten D-Duplikats oder in seiner plastischen Verstärkung unter Verwendung alloplastischer Materialien. Zu diesem Zweck ist Ayvalon (Polyvinylalkoholschwamm) geeignet, der in Form eines speziellen Pflasters zwischen die Duplikationsblätter von D. entlang der Linie seiner Befestigung genäht wird (Abb. 12).

Zwerchfellhernie bei Kindern treten häufiger als Folge einer Fehlbildung von D. auf, seltener - als Folge eines Traumas, eines eitrig-entzündlichen oder infektiösen Prozesses, daher werden sie normalerweise in angeborene und erworbene unterteilt. Angeborene Hernien werden in wahre (Abb. 13, 1-3) mit einem Bruchsack und falsche (Abb. 13, 4-6) unterteilt, bei denen die Organe der Bauchhöhle durch den Durchgangsdefekt D direkt mit Lunge und Herz in Kontakt kommen. Die Häufigkeit angeborener D.-Hernien beträgt 1 von 1700 Neugeborenen (S. Ya. Doletsky, 1976). Die Kombination von D.-Hernie mit anderen Missbildungen (angeborene Hüftluxation, Torticollis, Pylorusstenose, embryonale Hernie, Herzerkrankung, Verengung der Lungenarterie usw.) wird in 6-8% der Fälle beobachtet.

Die erworbenen Hernien von D. werden in traumatische und nicht traumatische unterteilt. Die Ursachen für traumatische Hernien können sein: D. Risse (akut und chronisch) und D. Entspannung (aufgrund einer Verletzung des N. phrenicus). Nicht-traumatische Hernien können mit Durchgangsdefekten bei D. (infolge eines Abszesses unter oder über D.) und während der Entspannung von D. (nach Poliomyelitis oder Tuberkulose) auftreten.

Hernien der Speiseröhrenöffnung von D. (Abb. 13, 7 und 8) bei Kindern entstehen aufgrund einer Verlangsamung der Absenkungsrate des Magens von der Brusthöhle in die Bauchhöhle und des Fehlens einer Auslöschung der Luft-Darm-Taschen, was zum Auftreten von Bruchsäcken führt. Angeborene D.-Hernien, einschließlich ihrer schlitzartigen Defekte, sowie phrenoperikardiale Hernien (Abb. 13, 9 und 10) treten in den anatomisch "schwachen" Teilen von D. auf - dem Sternocostalspalt, dem Lumbaldreieck usw. Bildung von Ausdünnung Zonen oder durch Defekte D. tritt in den frühen Stadien der Entwicklung des Embryos und des Fötus auf. Die Verletzung trophischer Prozesse in der Muskellage von D. führt zu einer Verlangsamung der Entwicklung von D., einem erhöhten intraabdominalen Druck im Vergleich zum intrapleuralen intraabdominalen Druck - zur Einführung der Bauchorgane in die Brust, die in den letzten Wochen des intrauterinen Lebens auftritt. Die postnatale Entwicklung von D. geht mit einer relativen Atrophie einher, die auf den zunehmenden Wert der Funktion der Interkostalmuskeln zurückzuführen ist. Die Sternocostal- und Lumbal-Costal-Dreiecke nehmen zunehmend ab, die Fläche des Sehnenzentrums nimmt aufgrund der Muskelabschnitte zu. Verringert das Gewicht von D. im Verhältnis zum Gewicht des gesamten Körpers.

Die erworbenen Hernien von D. entstehen durch ein offenes oder geschlossenes Trauma. Oft tritt D.'s Ruptur mit der anschließenden Entwicklung einer traumatischen Zwerchfellhernie mit einer Beckenfraktur aufgrund auf starken Anstieg intraabdominaler Druck. Eine tuberkulöse Bronchadenitis und ein unspezifischer Entzündungsprozess im Mediastinum können durch eine Schädigung des Nervus phrenicus mit Atrophie eines Teils oder der gesamten Kuppel von D. und die Entwicklung seiner Entspannung kompliziert werden. Bei einem subphrenen Abszess oder einem Dekubitus infolge einer längeren Drainage der Pleurahöhle ist die Bildung eines Defekts in D. mit der anschließenden Bewegung der Bauchorgane in die Brust möglich.

Das Krankheitsbild. Bei Neugeborenen mit einem schlitzartigen Defekt im hinteren Teil von D. (Bochdalek-Dreieck) werden Zyanose, Erbrechen, Herzverlagerung und ein versunkener Skaphoidbauch ("Asphyxie") beobachtet. Wenn ein erhebliches Volumen der Bauchorgane zur Brust bewegt wird, kommt es zu einer Verzögerung in der Entwicklung des Kindes, Atemnot beim Laufen, Verformung der Brust. Bei einem Leistenbruch der Speiseröhrenöffnung werden Anämie, Erbrechen mit einer Beimischung von Blut, Schmerzen und erosive Ösophagitis festgestellt. In einigen Fällen können Zwerchfellhernien asymptomatisch sein (oder mit einer ungewöhnlichen Kombination häufiger Symptome). Sie werden bei Rentgenol, einer Brustuntersuchung, festgestellt, die aus einem anderen Grund durchgeführt wird.

Die Verletzung einer Zwerchfellhernie ist durch eine Kombination von Anzeichen einer Darmobstruktion und eines Atemversagens gekennzeichnet (siehe).

Diagnose. Eine Vorgeschichte von Traumata oder Narben auf der Haut der Brust trägt zur Diagnose einer traumatischen Zwerchfellhernie bei. Körperliche Symptome in den Bereichen der Hernienprojektion (Verkürzung des Schlaggeräuschs oder der Tympanitis, Darmgeräusche, Spritzwasser usw.) lassen den Verdacht auf eine Zwerchfellhernie aufkommen und machen Rentgenol. Forschung, um die endgültige Diagnose zu stellen. Rentgenol, Anzeichen einer Zwerchfellhernie sind das Verschwinden der D.-Kontur ("Grenzlinie"), ihre charakteristische Verformung, individuelle Verdunkelung und Klärung des Lungenfeldes, Spiegel in den Hohlräumen, "Symptom der Variabilität" ist ein wesentliches Zeichen von Rentgenol. Bilder mit wiederholten Studien. In zweifelhaften Fällen ging eine Kontraststudie. - kish. Pfad.

Bei Neugeborenen wird die Differentialdiagnose mit D.'s Parese im Zusammenhang mit einer Geburtsverletzung durchgeführt. Mit Parese, Ds Kuppel nach 1 - 2 Monaten. ist in der richtigen Position. In einigen Fällen wird aufgrund der Verschiebung des Herzens nach rechts und der Zyanose eine fehlerhafte Diagnose einer Dextrokardie oder einer Herzerkrankung gestellt. Rentgenol ist in der Diagnostik von entscheidender Bedeutung. Brustuntersuchung.

Die Behandlung erfolgt umgehend. Die Ausnahme ist die begrenzte Entspannung und vollständige Entspannung von D., wenn seine Kuppel nicht höher als die IV-Rippe und die kleine Hernie der Speiseröhrenöffnung ist, vorausgesetzt, dass in allen Fällen keine Beschwerden, Patol, Abweichungen oder Entwicklungsverzögerungen des Kindes vorliegen. Bei Vorhandensein von Schmerzen ging Erbrechen, wiederkehrende Darmverschluss,. - kish. Blutungen, Operationen sind in einer Einrichtung angezeigt, in der Erfahrungen mit solchen Eingriffen bei Kindern vorliegen. Eine Notfalloperation wird im Falle einer Erstickung bei einem Neugeborenen durchgeführt, im Falle einer D.-Ruptur und einer D.-strangulierten Hernie jeglicher Lokalisation.

Die Operation wird häufiger durch transabdominalen Zugang unter Intubationsanästhesie durchgeführt (siehe Inhalationsanästhesie). Bei echten D.-Hernien wird der Bruchsack mit Sammelnähten oder mit der Erstellung einer Vervielfältigung vernäht. Eine Entfernung des Bruchsacks ist nicht erforderlich. Bei schlitzartigen und signifikanten D.-Defekten hilft das Einbringen von Luft in die Pleurahöhle durch die Hernienöffnung mit Hilfe eines Metallkatheters, die Organe zu senken.

Die Defekte von D. werden mit einer Reihe unterbrochener nicht resorbierbarer Nähte vernäht. Bei phrenoperikardialen Hernien und signifikanten Hernienöffnungen wird der Defekt durch ein alloplastisches Material (Aivalon, Teflon, Nylon) ersetzt, wobei letzteres obligatorisch von der Pleura- oder Perikardhöhle mit einem Blatt des Peritoneums auf dem Pedikel, der Faszie oder dem Omentum abgegrenzt wird. Eine Entfernung des Bruchsacks mit anterioren und paraösophagealen Hernien ist nicht erforderlich; Das Peritoneum wird entlang des Umfangs der Hernienöffnung präpariert, um das verlassene Gewebe zu nähen. Der Erfolg der Operation hängt mit der Bewegung der Speiseröhre in den anterolateralen Teil der Speiseröhrenöffnung zusammen, wobei die Beine von D. hinter der Speiseröhre vor der Aorta genäht werden, wodurch ein akuter Winkel zwischen Speiseröhre und Magen entsteht, indem das Abdomensegment der Speiseröhre am Magen fixiert und der Fundus des Magens am Zwerchfell im Bereich ihres natürlichen Kontakts fixiert wird. Die Operation wird mit einer Pyloroplastik abgeschlossen, um anhaltendes Erbrechen durch Pylorospasmus (siehe) aufgrund eines Traumas der Vagusnerven zu vermeiden. Bei Neugeborenen mit einem kleinen Volumen der Bauchhöhle, das nicht die aus der Pleurahöhle herabgebrachten Organe enthält, besteht die erste Stufe darin, eine künstliche (künstliche) ventrale Hernie zu erzeugen, die innerhalb von 6 Tagen bis 12 Monaten beseitigt wird. nach der ersten Operation. Die Drainage der Pleurahöhle bei Neugeborenen erfolgt nach Bulau (siehe Bulau-Drainage), wobei eine erzwungene Ausdehnung der Lunge und das Auftreten einer akuten emphysematösen Pneumonie vermieden werden. Die Drainage kann unterhalb der transabdominalen XI-XII-Rippe durchgeführt werden, um ein Knicken zu vermeiden, wenn die Lunge erweitert wird.

Postoperative Komplikationen werden bei mehr als 50% der operierten Kinder beobachtet. Unterscheiden Sie zwischen allgemeinen Komplikationen (Hyperthermie, Depression des Atemzentrums, Verletzung des Wasser-Salz-Stoffwechsels), Lungenkomplikation (Atelektase, Ödeme, Lungenentzündung, Pleuritis), Bauchschmerzen (dynamische und mechanische Darmobstruktion) sowie einem übermäßigen Anstieg des intraabdominalen Drucks (siehe), begleitet von einer Einschränkung D.'s Exkursionen und ein Kompressionssyndrom der Vena cava inferior (siehe. Hohlvenen). Rezidive treten am häufigsten bei paraösophagealen Hernien auf.

Die Mortalität nach Operationen bei Zwerchfellhernien bei Kindern beträgt 5-8% (bei Neugeborenen - bis zu 10-12%).

Krankheiten

Die Symptome von D.-Erkrankungen sind mit einer Veränderung ihrer Position (hohes Ansehen, Entspannung, Tumoren) oder der Bewegung der Bauchorgane in die Brust mit Zwerchfellhernien verbunden.

Abhängig von der Dominanz eines Keils, Manifestationen, können diese Symptome in drei Hauptgruppen unterteilt werden: allgemein, kardiopulmonal, ging. - kish. Diese Symptome sind nicht spezifisch, sie können bei einigen anderen Krankheiten beobachtet werden und erhalten nur mit bestimmten objektiven Daten diagnostischen Wert.

Entzündung des Zwerchfells - Zwerchfellentzündung (oder Zwerchfellentzündung) werden in akute und chronische, spezifische und unspezifische unterteilt. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle sind sie zweitrangig. Chronisch gesehen ist die Zwerchfellentzündung normalerweise spezifisch - tuberkulös, syphilitisch oder pilzartig (Aktinomykose) und ein unabhängiger Keil spielen keine Rolle, ebenso wie eine unspezifische Zwerchfellentzündung, die mit einer entzündlichen Erkrankung benachbarter Organe verbunden ist.

Akute unspezifische Zwerchfellentzündung ist fast immer sekundär und hängt nur selten von der hämatogenen Ausbreitung der Infektion durch entfernte eitrige Herde ab. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle tritt es bei akuten Pleuritis- und Unterlappenabszessen der Lunge oder bei subphrenen Abszessen auf.

Keil, Manifestationen einer akuten Zwerchfellentzündung passen in den von MM Vicker beschriebenen Zwerchfellsymptomkomplex: scharfe Schmerzen in den unteren Teilen der Brust, entsprechend dem Ort der Anhaftung von D., Schmerzen in dieser Zone beim Abtasten, lokale Steifheit der Bauchmuskeln. V. I. Bobolev (1950) betrachtet ein charakteristisches Zeichen einer akuten Zwerchfellentzündung als das hohe Ansehen der betroffenen Kuppel von D. mit eingeschränkter Beweglichkeit und Abflachung, Verkürzung der Nebenhöhlen, Verdickung der Konturen von D. bei Vorhandensein von Veränderungen aus der angrenzenden Lunge oder dem subphrenen Raum. Da eine solche Zwerchfellentzündung sekundär ist, zielt die Behandlung darauf ab, den Hauptprozess zu eliminieren. Die Existenz einer akuten primären Zwerchfellentzündung in der Literatur ist umstritten, ein Keil, sie spielen keine Rolle.

Primärtumoren von D. sind ebenfalls selten. Nach B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin und N. O. Nikolaev (1966) sind 68 Primärtumoren von D. in der Weltliteratur beschrieben: 37 gutartig , Neurofibrome, Lymphangiome) und 31 maligne (von denen 24 Sarkome sind, und der Rest sind Hämangio- und Fibroangioendotheliome, Hämangioperizytome, Mesotheliome, Synoviome). In den Folgejahren wurden nur wenige Beobachtungen beschrieben.

Die Symptome hängen bis zu einem gewissen Grad von der Größe und Lage der Zyste oder des Tumors ab.

Bei kleinen Tumoren und D.-Zysten fehlen praktisch keine Symptome. Wenn der Tumor groß ist, kann es zu Anzeichen einer Kompression der Lunge und einer Verlagerung der mediastinalen Organe kommen, wobei sich die Phänomene von Hron, Hypoxie (siehe), dem Symptom "Trommelstöcke" (siehe Trommelfinger) und bei großen rechtsseitigen Zysten und Tumoren Symptome der Brustorgane entwickeln Zellen und mit linksseitigen - sie sind hauptsächlich auf die Kompression der Bauchorgane oder der Speiseröhre zurückzuführen. Bei sekundären Zysten und Tumoren, die in D. aus den benachbarten Organen keimen, und bei metastasierten Läsionen treten Schmerzen und Symptome auf, die durch den Hauptpatolprozess bestimmt werden.

Diagnose von Primärtumoren und D.-Zysten von hl. arr. Röntgen und basiert auf der Erkennung eines runden Schattens, der mit dem Schatten von D verschmilzt. um sie von der rechtsseitig begrenzten Relaxation von D., Tumoren und Zysten der Leber oder ähnlichen Formationen im unteren Lungenlappen zu unterscheiden.

In diesen Fällen kann diagnostisches Pneumoperitoneum oder Pneumothorax verwendet werden.

Bei bösartigen Tumoren, die D. infiltrieren, gibt es keine klare Abgrenzung der Formation, es gibt nur eine Verdickung und Verformung der Kuppel, die in einigen Fällen durch Pleuraerguss maskiert werden.

Behandlung. Die etablierte Diagnose einer primären Zyste oder eines D.-Tumors ist eine Indikation für eine Operation, die in der Regel transthorakal durchgeführt wird. Die Operation besteht in einem Peeling einer gutartigen Zyste oder eines D.-Tumors oder in einer Entfernung in gesunden Geweben (mit Verdacht auf einen bösartigen Charakter) mit anschließendem Nähen des D.-Defekts mit separaten Seidennähten. Bei einem großen Defekt, der nach der Entfernung des Tumors gebildet wird, kann die eine oder andere plastische Methode verwendet werden, um ihn zu schließen.

Die Entfernung von Sekundärtumoren und D.-Zysten erfolgt in Fällen, in denen dies nach denselben Grundsätzen möglich ist, gleichzeitig mit der Entfernung des Hauptfokus.

Zusammenfassende Daten zu Verletzungen und Hauptkrankheiten von D. sind in der Tabelle aufgeführt.

Tabelle. Klassifizierung sowie klinische und diagnostische Merkmale einiger Verletzungen und Erkrankungen des Zwerchfells

Krankheitsschaden	Ätiologie und Pathogenese	Symptome	Besondere forschung	Röntgen symptome	Therapeutisch
Beschädigung
Geschlossen (direkt, indirekt, spontan)	Am häufigsten - Straßen- und Arbeitsunfälle, Sturz aus der Höhe, Kompression; ist oft ein Bestandteil des damit verbundenen Traumas. Links ist eine Lücke von 90-95% lokalisiert. Durch den resultierenden Defekt werden die Bauchorgane in die Brusthöhle verlagert und bilden einen akuten Zwerchfellbruch. Eine Verschiebung der Organe kann zum Zeitpunkt der Verletzung oder viel später erfolgen.	Schmerzen im Oberbauch und in der entsprechenden Brusthälfte, die in die supraklavikuläre Region, den Hals und den Arm ausstrahlen. Dyspnoe. Zyanose. Tachykardie. Phänomene einer partiellen Darmobstruktion sind möglich. Verschiebung der Mattheit des Mediastinums auf die gesunde Seite. Tympanitis oder Mattheit im Lungenfeld. Variabilität der Percussion- und Auskultationsdaten. Erkennung eines Zwerchfellbruchs während der Laparotomie bei einem Patienten mit Abdominaltrauma (links ist eine Lücke von 90-95% lokalisiert)	Fluoroskopie und Röntgen von Brust und Bauch. Wenn der Zustand des Patienten dies zulässt, Untersuchung von Magen und Darm mit Bariumsuspension. Wenn die Diagnose schwierig ist - diagnostisches Pneumoperitoneum	Anheben des Niveaus des Diaphragmas, Einschränken seiner Beweglichkeit, manchmal Verformung der Kuppel; Ansammlung von Flüssigkeit (Blut) im costo-diaphragmatischen Sinus. Mit Prolaps der Bauchorgane - Verdunkelung des Lungenfeldes durch Erleuchtung, manchmal mit horizontalen Flüssigkeitsspiegeln. Verschiebung in die Brusthöhle der kontrastierenden Magen- oder Darmschleifen	Die Behandlung erfolgt umgehend. Zugang - Thorakotomie oder Laparotomie. Nach dem Lösen der verlagerten Organe in die Bauchhöhle wird der Bruch des Zwerchfells mit Nähten aus nicht resorbierbarem Material vernäht
Offen (Stich, Schuss)	Ein obligatorischer Bestandteil jeder thorakoabdominalen Verletzung	Die Schwere des Zustands des Patienten ist auf die kombinierte Schädigung der Organe von Brust und Bauch, Pneumothorax, Schock und Blutungen zurückzuführen. Es gibt drei Arten der klinischen Präsentation: 1) das Überwiegen von Symptomen aus den Bauchorganen (Blutungen, Bauchfellentzündung); 2) das Überwiegen von Symptomen aus den Organen der Brusthöhle (Hämothorax, Pneumothorax); 3) gleichermaßen ausgeprägte Symptome aus den Organen der Brust und der Bauchhöhle. Prolaps der Bauchorgane in die Wunde oder Ablauf ihres Inhalts, Pneumo- und Hämothorax bei den Verwundeten im Bauch, Symptome von Hämoperitoneum oder Peritonitis mit Brustwunden	Fluoroskopie und Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Thorakozentese oder Laparozentese. In schwierigen Fällen diagnostisches Pneumoperitoneum. Die Untersuchung von Magen und Darm mit Bariumsuspension ist kontraindiziert	Erkennung von Pneumo- und Hämothorax mit Bauchverletzungen sowie Symptome von Verletzungen des geschlossenen Zwerchfells	Revision der Bauchorgane, Beseitigung ihrer möglichen Schäden. Nahtschäden am Zwerchfell, Beseitigung von Hämo- und Pneumothorax, Drainage der Pleurahöhle
Fremdkörper	Blinde Wunden (insbesondere mehrere Splitter- und Schusswunden)	Spezifisch in der Regel nicht vorhanden oder kann den Symptomen einer Zwerchfellentzündung entsprechen	Röntgenkymographie, diagnostisches Pneumoperitoneum und Pneumothorax	Bewegen des Schattens eines Fremdkörpers während des Atmens zusammen mit dem Zwerchfell, insbesondere bei diagnostischem Pneumoperitoneum und Pneumothorax	Bei längerer Existenz und ohne Symptome ist eine chirurgische Behandlung nicht? gezeigt. Bei neu eingedrungenen scharfen Fremdkörpern (z. B. Nadeln) und bei Eitersymptomen ist die Entfernung durch Thorapotomie angezeigt
Akute Zwerchfellentzündung
unspezifische sekundäre	Übergang der Infektion zum Zwerchfell mit Pleuritis, Lungenabszess, subphrenem Abszess, Leberabszess, Peritonitis	Eine Triade von Zeichen: 1) Schmerzen in den unteren Teilen der Brust, verstärkt durch Einatmen, Husten, aber nicht durch Bewegung; 2) beim Drücken in den Interkostalraum nimmt der Schmerz in der Zone der Schmerzverteilung nicht zu; 3) die Steifheit der Muskeln der vorderen Bauchdecke. Auskultation kann Pleurareibungsgeräusche verursachen. Fieber, Vergiftung	Radiographie, Tomographie, Röntgenokymographie. Bei Verdacht auf Pleuraempyem diagnostische Punktion	Abflachung, hohes Ansehen und Verwischen der Konturen der betroffenen Kuppel des Zwerchfells mit starker Einschränkung oder mangelnder Beweglichkeit (manchmal paradoxe Bewegungen). Ansammlung von Flüssigkeit in den costophrenen Nebenhöhlen. Gegebenenfalls Lungenentzündung des Unterlappens, Anzeichen eines Leberabszesses, subphrener Abszess	Konservative oder chirurgische Behandlung: der Grunderkrankung
unspezifische primäre	Hämatogenes oder lymphogenes Eindringen des Erregers in die Dicke des Zwerchfells	Gleich wie bei der sekundären Zwerchfellentzündung			Normalerweise konservative antibakterielle und entzündungshemmende Behandlungen
Chronisch zwerchfellentzündung
unspezifisch	Die Folge der verschobenen akuten Zwerchfellentzündung ist seltener eine primäre chronische Läsion	Das gleiche wie bei restlicher Pleuritis: Brustschmerzen, verstärkt durch Einatmen, mäßige Atemnot, trockener Husten		Höheres Ansehen des betroffenen Bereichs des Zwerchfells mit Abflachung und Verformung, mit undeutlichen Konturen, begrenztem Klebevorgang, begrenzten und manchmal paradoxen Bewegungen	Entzündungshemmende Behandlung, Physiotherapie
spezifisch	Tuberkulose, Syphilis, Pilzinfektionen (Aktinomykose)		Gleich wie bei der akuten Zwerchfellentzündung	Gleich wie bei unspezifischer Zwerchfellentzündung	Spezifisch
	Entspricht ähnlichen Zysten anderer Stellen	Sie hängen mit der Art, Größe und Lokalisierung der Bildung zusammen und hängen hauptsächlich von der Kompression der angrenzenden Organe ab. Bei großen Formationen - lokale Mattheit, Schwächung oder Abwesenheit von Atemgeräuschen. Bei Echinokokkose - Eosinophilie, positive Casoni-Reaktion	Radiographie, Tomographie, diagnostischer Pneumothorax und Pneumoperitoneum. Ultraschallortung	Die Zysten der linken Kuppel des Zwerchfells sind vor dem Hintergrund gashaltiger Organe (Lunge, Magen, Milzwinkel des Dickdarms) sichtbar. Bei der rechtsseitigen Lokalisierung verschmelzen sie mit dem Schatten der Leber	Chirurgische Entfernung (Thorakotomie)
Gutartig	Der Ursprung und die Struktur entsprechen gutartigen Tumoren anderer Lokalisationen. Selten	Gleich wie bei Zysten
Malign (primär - Sarkome, Synoviome; sekundär)	Primäre Tumoren sind selten, sekundäre häufig (Metastasen von Lungen-, Magen-, Leber- usw. Krebs).	Eine Kombination von Symptomen von Zwerchfellentzündung und Zwerchfellzysten. Bei sekundären Tumoren Symptome der Grunderkrankung, häufig Symptome von Pleuraexsudat	Bei Vorhandensein von Pleuraexsudat - Punktion und Cytol, Punktuntersuchung, Thorakoskopie	Symptome von Pleuraexsudat sind häufig. Andere Symptome wie Zysten	Bei primären malignen Tumoren - Resektion der Kuppel des Zwerchfells bei gleichzeitiger plastischer Chirurgie. Zur Sekundärbehandlung der Grunderkrankung
Zwerchfellhernie
Traumatisch (falsche Hernie)
akut chronisch	Die Folge einer offenen und geschlossenen Beschädigung der Membran	Bei akutem Leistenbruch siehe Schaden; Bei Hron kann es zwei Arten von Hernien geben: 1) Magen-Darm-Trakt (Schmerzen im Magenbereich, Hypochondrium, Brust, nach oben strahlend, Abmagerung, Erbrechen); 2) kardiorespiratorisch (Atemnot, Herzklopfen, verschlimmert nach dem Essen, mit körperlicher Anstrengung). Bei einem Prolaps in die Brusthöhle des Magens ist eine Magenblutung mit der Entwicklung einer Anämie möglich; Mattheit des Schlaggeräuschs oder der Tympanitis über dem Lungenfeld; Fehlen oder Schwächen von Atemgeräuschen, Grollen, peristaltisches Murmeln, Spritzgeräusche bei der Auskultation der Brust	Fluoroskopie und Röntgen von Brust und Bauch. Nach Angaben - Forschung ging. - kish. Trakt mit Bariumsuspension. Diagnostisches Pneumoperitoneum	Hängt davon ab, welche Organe in die Pleurahöhle bewegt werden. Wenn der Magen verschoben ist, kann es in der Pleurahöhle eine große horizontale Ebene geben, über der sich die Luft befindet. Wenn der Darm verschoben ist - getrennte Bereiche der Erleuchtung und Verdunkelung Die Konturen des Diaphragmas sind möglicherweise nicht klar definiert. Fallstudie klärt die Natur der verdrängten Organe	Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt
zurückhaltend	Das gleiche wie für den Einschluss von ventralen Hernien	Scharfe Schmerzen in Brust und Oberbauch; Erbrechen, Atemnot, Herzklopfen, oft Schock; mit Darmverletzung - Anzeichen einer Darmobstruktion. Anschließend - wachsende Vergiftung	Radiographie, auch in Lateroposition. Untersuchung von Magen und Darm mit Bariumsuspension	Anzeichen einer Hernie und Anzeichen einer Kompression des Prolapsorgans in der Hernienöffnung	Notoperation. Der Zugang wird bestimmt durch "die Lokalisation der Hernie, die Größe des Defekts, den Zustand des Patienten
Nicht traumatisch
falsche angeborene Hernien (Geburtsfehler)	Fehlbildung des Zwerchfells, hauptsächlich bei Kindern	Bei den meisten Patienten treten Symptome (Zyanose, Atemnot, Erbrechen) ab dem Moment der Geburt auf. In Zukunft wird die Verzögerung der physischen hinzugefügt. Entwicklung, Schwäche, Appetitlosigkeit	Diagnostisches Pneumoperitoneum	Siehe Traumatische Zwerchfellhernie.	Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt
Echte Hernie von Schwachstellen des Zwerchfells (parasternale, lumbokostale Hernie von Bohdalek)	Angeborene große Lücken zwischen den anatomischen Teilen des Zwerchfells, erhöhter intraabdominaler Druck	Abhängig von der Art und dem Volumen des Hernieninhalts. Bei kleinen Hernien können Symptome fehlen	Zur Differentialdiagnose zwischen einem Leistenbruch und einem parasternalen Fettgewebe werden Pneumoperitoneum und die Einführung von Luft in das präperitoneale Gewebe verwendet	Gleich wie bei traumatischen Zwerchfellhernien	Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt
Gleitende Hiatushernie (Herz-, Zwischensummen- und Gesamtmagenhernie)	Erhöhter intraabdominaler Druck und Längskontraktion der Speiseröhre sowie konstitutionelle Schwäche des Interstitialgewebes. Durch die erweiterte Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells wird die Kardia mit mehr oder weniger Magen in das Mediastinum verlagert	Schmerzen und Brennen im Epigastrium und hinter dem Brustbein, Sodbrennen, Aufstoßen mit Luft, Aufstoßen, manchmal intermittierende Dysphagie. Am ausgeprägtesten mit hohem Säuregehalt und mit Verkürzung der Speiseröhre. Von großem diagnostischen Wert ist die Intensivierung der Symptome nach dem Essen in horizontaler Position mit Beugung des Körpers. Nie Vorurteile. Erbrechen mit Blut vermischt. Anämie	Ösophagoskopie (um Krebs der Speiseröhre und des Herzmagens auszuschließen), Ösophagomanometrie	Aufgedeckt durch Kontrastuntersuchung der Speiseröhre und des Magens auf einem Trochoskop	Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt für große Gleithernien mit ausgeprägtem Keil, Manifestationen, gelegentlich mit Herzhernien, begleitet von schwerer Refluxösophagitis (insbesondere ulzerativ und stenosierend), die gegen eine konservative Therapie resistent sind
Paraösophageal (Fundus, Antrum, Darm, Omental)	Angeborener Nichtverschluss des embryonalen Rezessus pneumatoentericus. Der Fundus des Magens, sein Antrum, seine Darmschleife oder sein Omentum, die mit einem Bruchsack bedeckt sind, fallen in das Mediastinum neben der Speiseröhre ein, während die subphrene Position der Kardia beibehalten wird. Selten	In regelmäßigen Abständen gibt es Schmerzen im Epigastrium. Blutungen aus dem Magen mit der Entwicklung einer Anämie sind möglich. Im Falle einer Verletzung - ein Anfall von scharfen Schmerzen mit der Entwicklung von Dysphagie aufgrund der Kompression der Speiseröhre in der Hernienöffnung	Gleich wie bei Hiatushernie	Kontrastuntersuchung der Speiseröhre und des Magens. Die Fundushernie unterscheidet sich von der gleitenden Kardiofundalhernie in der subphrenen Lage der Kardia	Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt
Seltene Hernien natürlicher Öffnungen des Zwerchfells (Hernie der Spalte des sympathischen Rumpfes; Hernie der Öffnung der Vena cava inferior; Hernie der Öffnung des Interkostalnervs)	Angeborene Vergrößerung der genannten Löcher. Hernien sind wahr. Sehr selten	Sie haben keine spezifischen Symptome. Eine Klärung der Art der Hernienöffnung ist nur während einer Operation oder Autopsie möglich			Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt
Entspannung	Mit angeborener Entspannung - Unterentwicklung der Muskelelemente des Zwerchfells; wenn erworben - ihre Atrophie aufgrund entzündlicher Veränderungen oder Schädigung des Nervus phrenicus. Die verdünnte Kuppel des Zwerchfells (oder seines Abschnitts) wird hoch nach oben verschoben, was zum Kollaps der Lunge, Verschiebung des Mediastinums, Aufwärtsbewegung der Bauchorgane und Kompression der Lunge führt	Schmerzen im Epigastrium oder Hypochondrium, Atemnot, Herzklopfen, Schweregefühl nach dem Essen, Aufstoßen, Übelkeit, Verstopfung, Schwäche. Rezidivierende Lungenentzündung der Lokalisation des Unterlappens	Diagnose pneumoperitoneum	Hoher Stand einer der Kuppeln des Zwerchfells oder eines Teils davon. Paradoxe Bewegungen der entsprechenden Kuppel ("Schwungssymptom") oder Einschränkung der Mobilität bei teilweiser Entspannung. Eine teilweise Entspannung erfordert eine Differentialdiagnose bei Tumoren (Zysten) der Lunge, des Zwerchfells und der Leber	Die chirurgische Behandlung ist in Kap. arr. bei völliger Entspannung mit dem ausgedrückten Keil Manifestationen. Bei teilweiser Entspannung ist die Operation angezeigt, wenn ein Tumor des Zwerchfells oder der Leber nicht ausgeschlossen werden kann

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(Zwerchfell, s.m. phrenicus) - ein bewegliches Muskel-Sehnen-Septum zwischen Brust- und Bauchhöhlen. Das Zwerchfell hat aufgrund der Position der inneren Organe und des Druckunterschieds in den Brust- und Bauchhöhlen eine gewölbte Form. Die konvexe Seite des Zwerchfells ist in die Brusthöhle gerichtet, die konkave Seite ist nach unten in die Bauchhöhle gerichtet. Das Zwerchfell ist der Hauptatmungsmuskel und das wichtigste Bauchorgan. Die Muskelbündel des Zwerchfells befinden sich an der Peripherie, haben einen Sehnen- oder Muskelursprung am knöchernen Teil der unteren Rippen oder am Knorpel, der die untere Öffnung der Brust umgibt, an der hinteren Oberfläche des Brustbeins und der Lendenwirbel. Muskelbündel konvergieren nach oben bis zur Mitte des Zwerchfells und gelangen in das Sehnenzentrum (Centrum Tendineum). Je nach Anfang werden die lumbalen, costalen und sternalen Teile des Zwerchfells unterschieden. Die Muskelbündel des lumbalen Teils (pars lumbalis) des Zwerchfells beginnen an der Vorderfläche der Lendenwirbel und bilden das rechte und linke Bein (Crus Dextrum et Crus Snistrum) sowie an den medialen und lateralen bogenförmigen Bändern. Mediales bogenförmiges Band(lig. arcuatum mediale) erstreckt sich über den großen Lendenmuskel zwischen der Seitenfläche von 1 Lendenwirbel und der Spitze des Querfortsatzes des II. Lendenwirbels. Seitliches bogenförmiges Band(lig. arcuatum laterale) verläuft vorne quer entlang der quadratischen Maus des unteren Rückens und verbindet die Spitze des Querfortsatzes des 11. Lendenwirbels mit der XII-Rippe.

Das rechte Bein des lumbalen Teils des Zwerchfells ist stärker entwickelt und beginnt an der Vorderfläche der Körper der I-IV-Lendenwirbel. Das linke Bein stammt von den ersten drei Lendenwirbeln. Das rechte und linke Bein des Zwerchfells darunter sind in das vordere Längsband der Wirbelsäule eingewebt. Oben schneiden sich die Muskelbündel dieser Beine vor dem Körper des I-Lendenwirbels und begrenzen die Aortenöffnung (Hiatus aorticus). Die Aorta und der Ductus thoracicus (lymphatisch) verlaufen durch diese Öffnung. Die Ränder der Aortenöffnung des Zwerchfells sind durch Bündel von Faserfasern begrenzt - das ist medianes bogenförmiges Band(lig. arcuatum medianum). Durch die Kontraktion der Muskelbündel der Beine des Zwerchfells schützt dieses Band die Aorta vor Kompression. Oberhalb und links von der Aortenöffnung kreuzen sich die Muskelbündel des rechten und linken Beins des Zwerchfells wieder und divergieren dann wieder und bilden die Speiseröhrenöffnung (hidtus esophageus). Durch diese Öffnung gelangt die Speiseröhre zusammen mit den Vagusnerven von der Brusthöhle in die Bauchhöhle. Zwischen den Muskelbündeln des rechten und linken Zwerchfellschenkels verlaufen der entsprechende sympathische Rumpf, die großen und kleinen Zöliakie-Nerven sowie die Azygos-Vene (rechts) und die halb ungepaarte Vene (links).

Auf jeder Seite, zwischen dem lumbalen und dem costalen Teil des Zwerchfells, befindet sich ein dreieckiger Abschnitt ohne Muskelfasern - der sogenannte lenden-Dreieck.Hier ist die Bauchhöhle nur durch dünne Platten aus intraabdominaler und intrathorakaler Faszie und serösen Membranen (Peritoneum und Pleura) von der Brusthöhle getrennt. Innerhalb dieses Dreiecks können sich Zwerchfellhernien bilden.

Der kostale Teil (pars costalis) des Zwerchfells beginnt an der Innenfläche von sechs bis sieben unteren Rippen mit getrennten Muskelbündeln, die sich zwischen den Zähnen des transversalen Bauchmuskels verkeilen.

Der sternale Teil (pars sternalis) des Zwerchfells ist der engste und schwächste und beginnt auf der Rückseite des Brustbeins.

Es gibt auch dreieckige Bereiche zwischen dem Brustbein und den Küstenteilen des Zwerchfells - sternocostal-Dreiecke, wo, wie erwähnt, die Brustfaszie und die Bauchhöhle nur durch die intrathorakale und intraabdominale Faszie und die serösen Membranen (Pleura und Peritoneum) voneinander getrennt sind. Hier können sich auch Zwerchfellhernien bilden.

In der Sehnenmitte des Zwerchfells rechts befindet sich eine Öffnung der Vena cava inferior (Foramen venae cavae), durch die diese Vene von der Bauchhöhle zur Brust führt.

Funktion des Zwerchfells: Wenn sich das Zwerchfell zusammenzieht, flacht sich seine Kuppel ab, was zu einer Vergrößerung der Brusthöhle und einer Abnahme der Bauchhöhle führt. Während sich das Zwerchfell mit den Bauchmuskeln zusammenzieht, erhöht es den intraabdominalen Druck.

Zwerchfellkrankheiten

Eine Schädigung des Zwerchfells kann bei durchdringenden Wunden der Brust und des Bauches und bei einer geschlossenen Verletzung auftreten, hauptsächlich bei Transport oder Katatrauma (Sturz aus großer Höhe). Vor dem Hintergrund dieser Verletzung wird eine Schädigung des Zwerchfells nicht immer klinisch festgestellt, aber in allen Fällen einer Schädigung von Brust und Bauch muss das Zwerchfell unbedingt untersucht werden, und es muss beachtet werden, dass in 90-95% der Fälle einer geschlossenen Verletzung die linke Kuppel beschädigt ist.

Die häufigste Pathologie des Zwerchfells ist Hernie. Durch die Lokalisation werden Hernien der Kuppel des Zwerchfells und der Speiseröhrenöffnung unterschieden. Es ist äußerst selten, dass Hernien der Spalte des sympathischen Rumpfes, der Vena cava inferior, der Öffnungen des Interkostalnervs auftreten, aber sie geben keine Klinik und dienen häufiger als Operationsbefund. Hernien werden nach Ursprung in angeborene und erworbene Hernien mit einer fehlenden Ruptur unterteilt. Klinische Manifestationen hängen von der Größe der Hernienöffnung und den Geweben ab, die durch sie in die Brusthöhle austreten. Für kleine Größen und nur den Drüsenprolaps klinische Manifestationen Möglicherweise liegt kein Leistenbruch vor. Am akutesten sind die strangulierten Hernien der Zwerchfellkuppel (Hernien der Speiseröhrenöffnung werden nie verletzt): Bei einem plötzlichen Anfall scharfer Schmerzen im Epigastrium und in der Brust kann es sogar zu schmerzhaftem Schock, Herzklopfen, Atemnot, Erbrechen und Strangulation des Darms kommen - Anzeichen einer Darmobstruktion.

Gleithernien der Kuppel des Zwerchfells, die häufiger traumatischen Ursprungs sind, sich aber auch bei Unterentwicklung des Zwerchfells mit Lokalisation im Bereich des costal-lumbalen Dreiecks bilden können, üblicherweise links (Bogdalek-Hernie), werden von zwei Syndromen begleitet: Magen-Darm- und Herz-Atem-Syndrom. Das gastrointestinale Syndrom äußert sich in Schmerzen im Epigastrium und Hypochondrium (häufiger links), in der Brust, die nach oben ausstrahlen - im Nacken, Arm, unter dem Schulterblatt, Abmagerung, Erbrechen, manchmal mit einer Beimischung von Blut, paradoxer Dysphagie (feste Nahrung geht frei, flüssige Nahrung verzögert sich mit anschließendem Erbrechen ). Bei einem Prolaps in die Brusthöhle des Magens können Magenblutungen auftreten. Das kardiorespiratorische Syndrom manifestiert sich in Zyanose, Atemnot, Herzklopfen, die sich nach dem Essen verstärken, körperlicher Anstrengung in einer Neigungsposition. Bei der körperlichen Untersuchung der Brust kann es zu einer Veränderung des Schlaggeräuschs (Tympanitis oder Mattheit), einer Schwächung oder Atemnot in den unteren Lappen, Darmgeräuschen usw. kommen.

Hernien der Zwerchfellöffnung gehen mit Schmerzen und Brennen im Epigastrium und hinter dem Brustbein, Sodbrennen, Aufstoßen mit Luft, Aufstoßen und manchmal Dysphagie einher. Die Symptome nehmen nach dem Essen in horizontaler Position zu und beugen den Oberkörper. Das Sen-Syndrom kann sich bilden: eine Kombination aus Hiatushernie, Gallensteinerkrankung und Dickdarmdivertikulitis. In seltenen Fällen kann es zu einer Entspannung des Zwerchfells kommen: angeboren, verursacht durch Unterentwicklung der Muskeln, und erworben, gebildet bei entzündlichen Prozessen im Zwerchfell, Schädigung des Nervus phrenicus. Sie sind begleitet von Schmerzen im Epigastrium und Hypochondrium, Atemnot, Herzklopfen, Schweregefühl nach dem Essen, Aufstoßen, Übelkeit, Verstopfung, Schwäche. Patienten haben häufig wiederkehrende Lungenentzündungen der unteren Lappen.

Der Untersuchungskomplex sollte Folgendes umfassen: Röntgen der Lunge und des Abdomens. Gemäß den Indikationen wird eine Studie durchgeführt, bei der Magen und Darm mit Bariumsuspension und Pneumoperitoneum (sorgfältig mit einem vorgefertigten Set zur Punktion der Pleurahöhle oder Thorakozentese), Laparoskopie oder Thorakoskopie mit künstlichem Pneumothorax kontrastiert werden. Der Zweck der Studie ist nicht nur die Feststellung der Pathologie des Zwerchfells, sondern auch die Durchführung differenzialdiagnose mit Tumoren der Speiseröhre, Tumoren und Zysten in der Leber, Milz.

Taktik: Die Behandlung wird operativ durchgeführt, die Untersuchung ist kompliziert, so dass der Patient in der Brustabteilung, seltener in der Abteilung für Bauchchirurgie, ins Krankenhaus eingeliefert werden muss.

Das Zwerchfell ist eine ellipsenförmige Platte in Form einer Sehnenmuskulatur, die die Brusthöhle von der Bauchhöhle trennt. Skelettotopisch entspricht die Kuppel des Zwerchfells rechts der IV-Rippe links - V. Es wird unterschieden: Das meiste davon ist muskulös, der kleinere Teil ist die Sehne. Im Muskelbereich gibt es: das Brustbein - beginnt an der hinteren Oberfläche der Unterkante des Xiphoid-Prozesses; costal - beginnt an der Innenfläche des Knorpels der sechs unteren Rippen; Lendenwirbelsäule - dargestellt durch kräftige Muskelbündel, die drei Beinpaare bilden.

1. Intern beginnen mit langen Sehnen von der anterolateralen Oberfläche der Körper der I-IV-Lendenwirbel; Auf der Höhe des XII-Brustwirbels begrenzen Muskelfasern die Öffnung für den absteigenden Teil der Brustaorta und rechts und dahinter - den thorakalen Lymphgang. Auf der Höhe des XI-Brustwirbels bildet sich aufgrund des rechten Innenbeins eine Öffnung für die Nerven der Speiseröhre, des vorderen und hinteren Vagus.

2. Die Zwischenbeine stammen von der Seitenfläche der Körper des II. Lendenwirbels und der medialen Bogenfalten. Zwischen dem Zwischen- und dem Innenbein bildet sich ein intermuskulärer Spalt, der rechts in das hintere Mediastinum übergeht - v. azygos, links - v. Hemiazygos. In der entgegengesetzten Richtung passieren die großen und kleinen inneren Nerven die Lücke.

3. Die Seitenbeine beginnen an den Seitenflächen der Körper der Lendenwirbel II und I und an den seitlichen bogenförmigen Bändern. Der sympathische Rumpf geht in den von den Zwischen- und Außenbeinen gebildeten intermuskulären Spalt in den retroperitonealen Raum über.

Alle Muskelbündel laufen in der Mitte des Zwerchfells zusammen und bilden ein dreieckiges Sehnenzentrum, auf dessen rechter Seite sich eine Öffnung für die Vena cava inferior und die Äste des rechten N. phrenicus befindet.

Im Muskelabschnitt des Zwerchfells gibt es dreieckige Räume gegenüber dem Sehnenzentrum, in denen sich keine Muskelfasern befinden. Diese Dreiecke sind die Schwachstellen des Zwerchfells. Das Sternokostaldreieck (Larey-Spalt), das sich links vom Xiphoid-Prozess, durch den die inneren Brustgefäße verlaufen, zwischen dem Brustbein und den Kostenteilen des Zwerchfells befindet, ist links besser ausgedrückt. Rechts vom Xiphoid-Prozess wird ein ähnliches Dreieck unterschieden (Morgagni-Lücke). Zwischen den Rippen- und Lendenwirbelteilen des Zwerchfells und dem oberen Rand der XII-Rippe befinden sich Lendenkostendreiecke (Bohdalik-Dreiecke).

Blutversorgung: aa. phrenicae superiores et inferiores (aus dem absteigenden Teil der Aorta); aa. Interkostalen; aa. thoracica interna. Ausfluss von Blut - in die Venen des Zwerchfells; die oberen fließen in die innere Brust; tiefer - in die Vena cava inferior.

Innervation: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.

Die Brusthöhle umfasst die Lunge, umgeben von Pleurasäcken und dem Mediastinum, das Perikard, Herz und große Gefäße, Nerven, Thymus, Speiseröhre, Luftröhre, Hauptbronchien, Brustlymphgang, Lymphknoten und Faszienzellformationen enthält. Die Pleura bildet zwei seröse Säcke. Zwischen der parietalen und der viszeralen Pleuraschicht befindet sich eine Pleurahöhle. Es gibt drei Teile der Pleura: costal, diaphragmatisch, mediastinal. Grenzen: anterior und posterior - die Projektionslinien des Übergangs der Pleura costalis zum Zwerchfell: Der vordere Rand rechts verläuft hinter dem Brustbein, erreicht die Mittellinie und geht auf Höhe des sechsten Interkostalraums in den unteren über. Der vordere Rand der linken Pleura, der die IV-Rippe erreicht, weicht nach links ab, überquert den Rippenknorpel, erreicht das VI und geht in den unteren Rand über. Die unteren Ränder der Pleura vom Knorpel der VI-Rippe sind nach unten und außen gedreht und schneiden die VII-Rippe entlang der Mittelklavikularlinie, die X-Rippe entlang der mittleren Achsellinie, die XI-Rippe entlang der Skapulallinie und die XII-Rippe entlang der Paravertebrallinie. Der hintere Rand der linken Pleura entspricht den Gelenken zwischen Rippen und Wirbeln; Der hintere Rand der rechten Pleura erstreckt sich bis zur Vorderfläche der Wirbelsäule, die Höhe des Abstandes der vorderen Kuppel der Pleura beträgt 2-3 cm über dem Schlüsselbein, dahinter entspricht er dem Niveau des Dornfortsatzes des VII-Hals- oder I-Brustwirbels.

Pleurasinus:

1) costophrenisch; die maximale Höhe (6-8 cm), die der Sinus in Höhe der Mittellinie erreicht;

2) mediastinal-Zwerchfell;

3) costal-mediastinal.

Topographische Anatomie der Mediastinalorgane.

Lunge

In jeder Lunge werden drei Oberflächen unterschieden: äußere (costale); niedriger (Zwerchfell); intern (mediastinal). In der mediastinalen Oberfläche der Lunge befindet sich eine Vertiefung - das Lungentor, in dem sich die Lungenwurzel befindet (Bronchus, Lungenarterien und -venen, Bronchialgefäße, Nerven, Lymphgefäße, Knoten). Die Projektion des Lungentors auf die Brustwand entspricht den V-VIII-Brustwirbeln hinten und den II-IV-Rippen vorne. In der rechten Lunge gibt es drei Lappen: obere, mittlere, untere; links oben und unten. Ein schräger Schlitz in der rechten Lunge trennt den oberen und mittleren Lappen vom unteren (projiziert entlang einer Linie, die vom Dornfortsatz des III. Brustwirbels bis zu der Stelle gezogen wird, an der die VI-Rippe in den Knorpel übergeht) und in der linken Lunge - dem oberen Lappen vom unteren. In der rechten Lunge befindet sich ein zusätzlicher horizontaler Schlitz (ein Vorsprung entlang der Linie vom Schnittpunkt des Vorsprungs der schrägen Rille mit der mittleren Achsellinie in Höhe der IV-Rippe bis zur Befestigung ihres Knorpels am Brustbein).

Jede Lunge hat einen Bronchialbaum, der aus den Haupt-, Lappen- und Segmentbronchien besteht. Jeder Lungenlappen besteht aus bronchopulmonalen Segmenten. An der Spitze des letzteren befindet sich sein Unterschenkel, der aus einem segmentalen Bronchus, einer segmentalen Arterie und einer zentralen Vene besteht.

Bronchopulmonale Segmente: 1) rechte Lunge:

a) Oberlappen (apikal, posterior anterior);

b) Mittellappen (lateral, medial);

c) der Unterlappen (apikal, medial basal, posterior

basal).

2) Linke Lunge:

a) Oberlappen (2 apikal-posterior, anterior, oberes Schilf,

unteres Schilf);

b) Unterlappen (apikal, medial basal, posterior

basal).

Die Wurzeln der Lunge: Am Tor der linken Lunge befindet sich die Lungenarterie oben, der linke Hauptbronchus unten und hinten. Am Tor der rechten Lunge befindet sich oben der rechte Hauptbronchus und unten und etwas davor die Lungenarterie. Die Lungenvenen befinden sich in der vorderen Position und der Bronchus ist posterior.

Blutversorgung: Das System der Lungen- und Bronchialgefäße ist betroffen. Die ersten haben die Atmungsfunktion, die zweiten die Funktion, das Lungengewebe zu füttern. Es gibt Anastomosen zwischen ihnen.

Der venöse Ausfluss erfolgt in den Lungenvenen, die Bronchialvenen fließen in v. azygos oder v. Hemiazygos. Die Innervation erfolgt durch die Äste der Sympathikus- und Vagusnerven, die den vorderen und hinteren Lungenplexus bilden. Und auch die Äste der Phrenicus sind betroffen. Lymphgefäße fließen in die intrapulmonalen Knoten, die sich an den Stellen der Teilung der Bronchien befinden, und in die Entladungsgefäße - in den Knoten der Lungenwurzel und dann in die Knoten an der Luftröhre.

Zu den Organen des vorderen Mediastinums gehören das Perikard und das Herz.

Das Perikard ist ein geschlossener seröser Sack, da sein Scheitelblatt an den großen Gefäßen des Herzens befestigt ist und dort zum viszeralen wird. Von oben ist das Epikard an der Aorta, der Lungenarterie, der oberen Hohlvene, von unten an den Lungenvenen, der unteren Hohlvene und dem Zwerchfell befestigt. Die Ventrikel sind vollständig vom Perikard und den Vorhöfen bedeckt: ein kleiner Teil ihrer hinteren Oberfläche (zwischen den Venenmündungen) außerhalb der Perikardhöhle. Vorne, in der Perikardhöhle, befinden sie sich in der Reihenfolge von rechts nach links: der Endabschnitt der oberen Hohlvene, die aufsteigende Aorta, der Lungenstamm. Vor der Vena cava inferior und der Aorta befindet sich das rechte Ohr und das linke Ohr grenzt an den linken Halbkreis des Lungenstamms.

Das Perikard enthält:

1) anterior-sternocostaler Schnitt;

2) lateral - pleural;

3) posterior - mediastinaler Schnitt;

4) niedriger - der Zwerchfellabschnitt.

Nebenhöhlen werden in der Perikardhöhle unterschieden:

1) Anterior-Lower (am Übergangspunkt des vorderen Perikards zum Zwerchfell).

2) Quer (oben und vorne durch die hintere Oberfläche der aufsteigenden Aorta und des Lungenstamms begrenzt, hinter - durch die rechte Lungenarterie und die hintere Wand des Perikards, unten - durch die Vertiefung zwischen dem linken Ventrikel des Herzens und dem Atrium).

3) Schräg (vorne begrenzt durch die hintere Oberfläche des linken Vorhofs, links und oben durch die hintere Wand des Perikards, links und oben durch die Endabschnitte der Lungenvenen, rechts und unten durch die untere Hohlvene). Blutversorgung der perikardial-diaphragmatischen, interkostalen, bronchialen und ösophagealen Arterien; hintere Wand - Äste des absteigenden Teils der Aorta; das viszerale Blatt - durch die Koronararterien des Herzens. Venöser Ausfluss - ungepaart, oberes Zwerchfell, sympathisch und vagus.

Ein Herz

Herzoberfläche: Sternocostal (anterior); Zwerchfell (unten); pulmonal (lateral); Rücken (Wirbel). Das meiste davon liegt in der linken Hälfte der Brusthöhle, weniger in der rechten. Die Längsachse ist schräg ausgerichtet: von oben nach unten, von rechts nach links und von hinten nach vorne. Die vordere Oberfläche des Herzens wird gebildet: rechts - ein kleiner Teil des rechten Atriums und des rechten Ohrs und des Endabschnitts der oberen Hohlvene, links davon - der rechte Ventrikel mit der Lungenarterie, dann - die Längsrille des Herzens und die durch sie verlaufenden Gefäße (der absteigende Ast der linken Koronararterie und die große Vene des Herzens ), der größte Teil des linken Ventrikels mit der Spitze, das linke Ohr. Hintere Oberfläche: linkes Atrium und Teil des rechten Atriums und linken Ventrikels. Unterfläche: linker Ventrikel und ein kleiner Teil des rechten Atriums. Der rechte Rand des Herzens, der zur oberen Hohlvene und zum rechten Atrium gehört, verläuft vom oberen Rand des III-Knorpels bis zum unteren Rand des V-Knorpels in einem Abstand von 2 bis 2,5 cm nach außen von der rechten Sternallinie.

Der untere Rand, der zum rechten Ventrikel und zu einem kleinen Teil nach links gehört, verläuft vom unteren Rand des V-Knorpels bis zum fünften linken Interkostalraum zwischen der parasternalen und der mittelklavikulären Linie. Der linke Rand, der zum linken Ventrikel, zum linken Ohr und zur Lungenarterie gehört, steigt vom vorherigen bis zur Ebene III der Rippe an und erreicht nicht 1,5 bis 2 cm bis zur linken Mittelklavikularlinie. Von hier steigt es bis zur zweiten Interkostalkante des linken Ohrs an.

Blutversorgung: durch die rechte und linke Koronararterie von der aufsteigenden Aorta; Die Venen des Herzens bilden einen Sammler - den Koronarsinus, der sich auf der hinteren Oberfläche des Herzens im Koronarbrot befindet und in das rechte Atrium mündet.

Innervation: Äste beider Vagusnerven; beide Stämme des sympathischen Nervs, beide phrenischen Nerven. Alle bilden den Aorten-Herz-Plexus, in dem der oberflächliche (an der Vorderfläche des Aortenbogens befindliche), tiefe (an der Vorderfläche der Luftröhre befindliche) Plexus unterschieden wird. Lymphdrainage: Die regionalen Lymphknoten des Herzens sind die bifurnaceous und überlegenen vorderen mediastinalen Knoten.

Überlegene Hohlvene.

Am Zusammenfluss beider Schulter-Kopf-Venen gebildet, geht es am rechten Rand des Brustbeins hinunter; vor Erreichen des Perikards dauert v. Azygas. Rechts grenzt die Vene an die rechte Pleura mediastinalis, links an den Aortenbogen. Zwischen der Vene und der mediastinalen Pleura verläuft der rechte Nervus phrenicus hinter - der rechten Lungenarterie, über der letzten - dem rechten Bronchus.

Aufsteigende Aorta.

Seine Länge beträgt 5-6 cm. Sein Anfang ist vorne und links von der Lungenarterie, vorne und rechts - vom rechten Ohr bedeckt. Hinter der Aorta befindet sich die rechte Lungenarterie, rechts die obere Hohlvene.

Aortenbogen

Sein erster Abschnitt wird vorne vom rechten Pleurasack bedeckt, der letzte vom linken Pleurasack. Der Mittelteil ist von der Thymusdrüse bedeckt, Fettgewebe mit den oberen vorderen mediastinalen Lymphknoten. Hinter dem Bogen liegt die Luftröhre, die Speiseröhre, der Ductus thoracicus mit Lymphknoten. Hinter dem Bogen liegt die Luftröhre, die Speiseröhre, der Ductus thoracicus, der linke wiederkehrende Nerv rechts - das erste Segment der oberen Hohlvene. Beim Überqueren des vorderen Aortenbogens verläuft der Vagusnerv, und der linke Nervus phrenicus verläuft anterior und medial vom Vagusnerv in Höhe des Aortenbogens. Oberhalb und vor dem Aortenbogen verläuft die linke Schulter-Kopf-Vene. Von unten grenzen die rechte Lungenarterie und der linke Bronchus an den Bogen an, durch den der Bogen geworfen wird und in die absteigende Aorta übergeht.