A. A. Šeptulinas
Elena Aleksandrovna Poluektova, gydytojas, medicinos mokslų kandidatas:
- Dabar pranešimas „Mastrichtas-IV. Šiuolaikinės likvidavimo schemos “, Arkadijus Aleksandrovičius Šeptulinas.
Arkadijus Aleksandrovičius Šeptulinas, profesorius, medicinos mokslų daktaras:
- Laba diena, mieli kolegos. Norėdami geriau įsivaizduoti, ką Mastrichtas – IV taikinimo posėdis atnešė naujo, labai trumpai, labai greitai prisiminkime pagrindines ankstesnio Mastrichto – III sutarimo nuostatas.
Mastrichto ir III sutarime pirmiausia buvo apibrėžtos pagrindinės likvidavimo terapijos indikacijos. Jūs juos gerai žinote: tai yra pepsinė opa, tai yra MALT skrandžio limfoma, tai yra atrofinis gastritas, tai yra būklė po skrandžio rezekcijos dėl ankstyvo vėžio, tai yra artimiausi skrandžio vėžiu sergančių pacientų artimieji ir paciento noras tais atvejais, jei jis neturi kontraindikacijų ...
Mastrichto III konsensuse buvo nagrinėjami trys prieštaringai vertinami klausimai, susiję su pylorinių helikobakterių ir ligų, tokių kaip funkcinė dispepsija, su nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais susijusi gastropatija, santykiu ir pylorinių helicobacter ryšiu su daugeliu ne gastroenterologinių ligų.
Kalbant apie funkcinę dispepsiją, daugelio gana seniai atliktų darbų metaanalizė parodė, kad išnaikinimo efektyvumas pašalinant dispepsijos simptomus yra mažas. NNT indeksas yra 17: 17 pacientų reikia gydyti, kad vienas pacientas atsikratytų skundų. Nepaisant to, Tatjana Lvovna kalbėjo apie pyloric helicobacter svarbą vystantis skrandžio vėžiui, taip pat tai, kad pyloric helicobacter yra pagrindinis pepsinės opos ligos vystymosi rizikos veiksnys šalyse, kuriose yra didelis užterštumas, ir mes, deja, tokiems Mes kalbame apie šalis - turint funkcinę dispepsiją, patartina nustatyti pylorinės helikobakterijos infekciją ir, gavus teigiamų rezultatų, atlikti likvidavimą.
Kalbant apie su NVNU susijusią gastropatiją, nustatyta, kad rizika susirgti NVNU gastropatija pacientams, kuriems teigiami H. Pilori, yra didesni nei H. Pilori neigiamų pacientų, o tai sumažina opų ir skrandžio erozijos riziką pacientams, vartojantiems NVNU. Prieš pradedant vartoti NVNU, patartina ištirti šios infekcijos buvimą ir, jei tai bus patvirtinta, ją išnaikinti. Tačiau labai svarbi pastaba yra ta, kad norint išvengti NVPV gastropatijos, nepakanka tik pyloric helicobacter išnaikinimo. Todėl, jei pacientas taip pat turi papildomų NVPV-gastropatijos rizikos veiksnių - senatvę, pepsinės opos ligos istoriją, kartu vartojamų kortikosteroidų ar antikoaguliantų -, be išnaikinimo, reikia skirti ir protonų siurblio inhibitorių dangą.
Jei imsime platų ne gastroenterologinių ligų spektrą, tada tik dvi nosologinės formos yra susijusios su pilorinių helicobacter infekcija: tai yra imuninė trombocitopenija - yra antikūnų prieš pyloric helicobacter ir antikūnų prieš trombocitus kryžius ir geležies stokos anemija, tačiau tais atvejais, kai tyrimas nenustatė kitų geležies stokos anemijos, ypač kraujavimo, priežastys.
Kalbant pirmiausia apie kitas ligas išeminė liga širdies, šiuo metu nėra įtikinamų įrodymų, kad šios ligos būtų susijusios su pilorinių helikobakterių infekcija.
Mastrichto ir III sutarime buvo apibrėžtos pagrindinės pylorinės helikobakterinės infekcijos diagnozavimo nuostatos. Jei pacientui nėra atliekama ezofagogastroduodenoskopija, diagnozuojant šią infekciją pageidautina naudoti ureazės kvėpavimo testą, nustatyti pilorinio helikobakterio antigeną išmatose ar serologinį metodą. Dažniausiai nustatome pylorinių helikobakterijų buvimą gastroduodenoskopijos metu: tarkime, pacientui yra opa ar erozija. Čia diagnozei paprastai naudojamas greitas ureazės tyrimas.
Geriausia naudoti ureazės kvėpavimo testą, norint stebėti išnaikinimą. Jei jo atlikti neįmanoma, ištirkite pilorinį helicobacter antigeną išmatose. Labai svarbu, kad dabartinė antisekretorinė terapija sumažintų pylorinio helikobaktero antigeno nustatymą išmatose ir teigiamų kvėpavimo testų rezultatų dažnį.
Svarbu, kad pilorinių helikobakterių padermių apibrėžimas, visų pirma, cagA kamienas, vacA kamienas ir kiti, nevaidina jokio vaidmens sprendžiant pacientų gydymą. Jei nustatoma pylorinių helikobakterių padermė, jei pacientas yra išnaikinimo indikacijų sąraše, jis atliekamas.
Kalbant apie gydymą, Mastrichto III konsensusas apibrėžė pirmosios, antrosios ir atsarginės terapijos.
Pirmosios eilutės schema - standartinė triguba terapija, kurią Tatjana Lvovna jau minėjo - apima protonų siurblio blokatorius dviguba doze. Tai yra rabeprazolas, bet prieš rašant „Pariet“, nes neturėjome kitų vaistų. Tatjana Lvovna sakė, kad dabar mes jau turime kitų rabeprazolo analogų, ypač „Ontaym“ - kartu su klaritromicinu ir amoksicilinu. Šis režimas skiriamas, jei atsparumas klaritromicinui tam tikrame regione neviršija 20%.
Kalbant apie antrosios eilutės schemą, čia naudojami dvigubos dozės protonų siurblio blokatoriai - tetraciklino, metronidazolo ir bismuto preparatai. Pabrėžta, kad ši schema veiksminga ir metronidazolui atsparių pacientų atveju.
Taip pat Mastrichto ir III sutarime nustatyta, kad 14 dienų likvidavimo kurso efektyvumas yra vidutiniškai apie 10% didesnis nei septynių dienų.
Galiausiai, jei pirmos ir antros eilės režimai pasirodys neveiksmingi, gydytojas gali pasirinkti keletą tolesnių veiksmų. Tai yra amoksicilino dozės padidinimas iki trijų gramų per dieną kartu su dvigubai didesne doze - čia ne 4 kartus per dieną, o keturis kartus - tarkim, jei tai tas pats rabeprazolas, tai ne 40 miligramų, o 80 miligramų per dieną 14 dienų ...
Buvo pasiūlyta metronidazolą kvadroterapijos schemose pakeisti furazolidonu, vartoti antibiotikus Rifabutin arba Levofloxacin kartu su protonų siurblio blokatoriais ir amoksicilinu. Geriausias atsarginės schemos variantas yra individualus antibiotikų pasirinkimas, nustačius pasėtų mikroorganizmų jautrumą.
Koks protonų siurblio inhibitorių vaidmuo naikinimo režimuose? Visų pirma, jie turi nepriklausomą anti-Helicobacter poveikį: sumažindami skrandžio sekrecijos apimtį, jie padidina antibiotikų koncentraciją skrandžio sultyse ir, svarbiausia, sukuria optimalų antibiotikų veikimo pH.
Tatjana Lvovna jau kalbėjo apie rabeprazolo svarbą. Remiantis Rusijos gastroenterologų asociacijos rekomendacijomis, dar 2000 m. Rabeprazolas buvo pripažintas labiausiai pageidaujamu gydant pepsine opa sergančius pacientus. Kokie yra jo pranašumai: skirtingai nei kiti protonų siurblio inhibitoriai, jis nesąveikauja su citochromo P450 sistema kepenyse ir, atitinkamai, visais įmanomais būdais šalutiniai poveikiaisusijusių su vaistų sąveika. Rabeprazolo poveikis vystosi greičiau ir yra ryškesnis. Rabeprazolas yra veiksmingesnis už kitus protonų siurblio inhibitorius, slopinantis pilorinio Helicobacter augimą. Vienu metu buvo įrodyta, kad septynių dienų likvidavimo Rabeprazole kursas yra veiksmingesnis nei dešimties dienų likvidavimo Omeprazole kursas.
Čia parodyta, kad rabeprazolas turi mažiausią mažiausią slopinančią koncentraciją visuose metronidazolo, amoksicilino, klaritromicino išnaikinimo režimuose, ty jis yra aktyviausias prieš pylorines helikobakteres, palyginti su kitais protonų siurblio inhibitoriais.
Čia parodyta, kad minimali slopinanti rabeprazolo koncentracija yra 64 kartus mažesnė nei omeprazolo. Be to, rabeprazolas pagerina gleivių ir mucino gamybą, užtikrindamas gleivinės apsaugą. Štai štai skaidrė, kurią Tatjana Lvovna jau parodė: „Ontaym“ yra nauja forma, naujas variantas, naujas Rabeprazolo analogas - savo farmakodinaminėmis ir farmakogenetinėmis savybėmis jis yra visiškai analogiškas „Pariet“.
Kas pasikeitė per tuos metus, kai buvo priimtas Mastrichto III konsensusas? Pirma, paplito du nauji išnaikinimo režimai: nuoseklus gydymas ir vadinamasis kartu (kartu). Ką reiškia šios schemos? Pagrindinis iššūkis yra įveikti greitai augantį atsparumą klaritromicinui. Nuoseklioji schema apima du penkių dienų kursus: pradžioje vartojant protonų siurblio inhibitorių ir amoksicilino derinį, antrąsias penkias dienas - protonų siurblio inhibitorių derinį su klaritromicinu ir metronidazolu.
Iš pradžių šios schemos rezultatus gastroenterologų bendruomenė suvokė su nepasitikėjimu vien todėl, kad visas darbas atkeliavo iš Italijos, todėl patvirtinimo nebuvo. Tačiau 2011 m. Panašūs rezultatai buvo pasiekti Europos šalyse, Jungtinėse Amerikos Valstijose, todėl dabar ši schema iš tiesų laikoma labai efektyvia.
Kalbant apie gretutinį išnaikinimo režimą, tai yra kvadroterapijos režimas su papildomu antibakteriniu vaistu. Tai kvadroterapija be preparatų su bismutu. Tai yra standartinė triguba terapija, prie kurios pridedama dar viena antibakterinis vaistas... Dažniausiai tai yra metronidazolas. Galite pastebėti, kad gretutinės terapijos efektyvumas taip pat yra didelis ir siekia 90 proc.
Levofloksacino vartojimo schemos tapo plačiai paplitusios. Pradžioje buvo naudojama 500 miligramų dienos dozė, dabar ji yra 1000 miligramų. Levofloksacinas buvo paskirtas vietoj klaritromicino įprastomis ir nuosekliomis gydymo schemomis. Tiesa, greitai augantis atsparumas levofloksacinui iškart pasirodė rimta problema.
Taigi kokia buvo Mastrichto IV konsensuso išvada? Matote: 45 ekspertai iš 26 šalių aptarė įvairias nuostatas - likvidavimo, diagnostikos ir gydymo indikacijas, vėžio prevenciją ir atranką. Sprendimas buvo laikomas priimtu, jei už jį balsavo daugiau nei 70% susirinkusiųjų, o jūs matote tris aptartus klausimus.
Taigi, atsižvelgiant į funkcinę dispepsiją. Apskritai, kalbant apie parodymus, tikriausiai nieko nebuvo naujo, palyginti su Mastrichto III. Šalyse, kuriose pylorinė helikobakterijų infekcija yra labai paplitusi, pacientams, kuriems yra funkcinė dispepsija, yra rodoma išnaikinimas. Čia skliausteliuose rašau diagnozę „lėtinis gastritas su klinikiniais simptomais“, nes pas mus dauguma gydytojų, ypač bendrosios praktikos gydytojų, vis dar naudoja klinikinę „lėtinio gastrito“ diagnozę.
Buvo dar kartą patvirtinta, kad pylorinio helikobakterio naikinimas nesukelia GERL, nepablogina GERD ir neturi įtakos jo gydymo efektyvumui. Tačiau pastebėta, kad tarp pilorinių helikobakterių, GERL, Barretto stemplės ir stemplės adenokarcinomos išsivystymo yra neigiama koreliacija.
Kalbant apie ne gastroenterologines ligas, kaip jau minėjome, išnaikinimas atliekamas pacientams, sergantiems autoimunine idiopatine trombocitopenija ir idiopatine geležies stokos anemija. Išnaikinimas gali būti veiksmingas sergant B12 trūkumo mažakraujyste, tačiau įrodymų vis dar nėra.
Kaip ir Mastrichto III sutarimas, Mastrichtas-IV nustatė, kad piloriniai helikobakteriai padidina NVNU gastropatijos išsivystymo riziką, todėl pacientams, ilgai vartojantiems šiuos vaistus, rodoma išnaikinimas. Išnaikinus gali sumažėti skrandžio dugno atrofijos sunkumas, kuris yra labai svarbus vėžio prevencijos požiūriu, tačiau neturi įtakos žarnyno metaplazijos sunkumui.
Jei kalbėsime apie diagnozę, tai du pagrindiniai tyrimai - ureazės tyrimas ir antigeno nustatymas išmatose - yra lygiaverčiai tikslumu. Kalbant apie serologinį metodą, tai yra vienintelis metodas, kurio rezultatams įtakos neturi pilorinės helikobakterijos (turiu omenyje laipsnį) sklaida, gleivinės atrofijos buvimas, antisekrecinių vaistų ir antibiotikų vartojimas. Bet buvo ypač pabrėžta, kad norint gauti tikslius rezultatus, būtina nustatyti tik imunoglobulino G klasės antikūnus.
Jei pacientas gauna protonų siurblio inhibitorių, prieš dvi savaites juos reikia nutraukti. Jei protonų siurblio inhibitorių negalima atšaukti, reikia naudoti serologinį metodą. Kalbant apie mikrobiologinį metodą, mikroorganizmų kultūra turi būti gaunama pacientams, kuriems gydymas neveiksmingas, norint atskirai parinkti vaistus.
Naujas dalykas, kurį į diagnozę įvedė Mastrichto-IV pozicija, yra molekulinių metodų įdiegimas į klinikinę praktiką. Pavyzdžiui, kitokia realaus laiko grandininė reakcija, naudojama norint nustatyti atsparumą klaritromicinui.
Mastrichto IV konsensusas sumažino likvidavimo režimų, kuriuos dabar galima taikyti, skaičių. Kas lieka? Tai yra standartinis trigubas režimas (7 ar daugiau dienų), tai yra nuoseklus režimas (10 dienų), tai yra kvadroterapijos režimas su bismuto preparatais (taip pat 10 dienų), tai yra kartu vartojamas režimas, apie kurį kalbėjome (10 dienų), ir vienintelis atsarginis režimas su Levofloxacin ( taip pat trunka mažiausiai 10 dienų).
Kaip taikyti šias schemas? Režimų naudojimą lemia atsparumo klaritromicinui rodikliai regione. Jei atsparumas neviršija 10%, standartinis trigubas gydymas gali būti paskirtas kaip pirmojo vaisto režimas be išankstinio tyrimo. Jei atsparumo klaritromicinui rodikliai svyruoja nuo 10 iki 50%, būtina atlikti išankstinį jautrumo šiam antibiotikui tyrimą.
Ką matome Vakarų Europoje? Tas pats jautrumas Austrijoje ir Vengrijoje rodo, kad abi šalys kadaise buvo viena šalis. Tačiau tuo pačiu metu mes matome labai žemus tvarumo rodiklius, tarkime, Airijoje ir Vokietijoje.
Kalbant apie mūsų šalį, matote: įvairūs tyrimai, atlikti Sankt Peterburge, Smolenske, Nižnij Novgorode ir Novosibirske, parodė, kad atsparumas klaritromicinui mūsų šalyje yra mažesnis nei 10 proc. Tai reiškia, kad mes laikomės regionų, kuriuose klaritromicinas mažai atsparus, gairių. Šiuo atveju standartinis trigubas gydymas išlieka pirmosios eilės režimu. Gali būti taikoma nuosekli terapija arba kvadroterapija su bismuto preparatais. Kaip antros eilės režimas, keturterapijos režimas su bismuto preparatais arba trigubas gydymas levofloksacinu. Trečiosios eilutės schema pagrįsta individualiais jautrumo antibiotikams tyrimais.
Vėl buvo patvirtinta, kad padvigubinus protonų siurblio inhibitorių dozę, jo efektyvumas gali padidėti apie 5%. Pirmą kartą buvo oficialiai paskelbta, kad kartu su antibiotikais vartojant probiotikus išnaikinti, nes pagalbinė terapija gali padidinti veiksmingumą. Anksčiau mes išrašėme daug probiotikų, ypač „Enterol“, tačiau daugiausia norėdami sumažinti šalutinio poveikio, žarnyno sutrikimų riziką. Bet paaiškėjo, kad tokiu būdu galima padidinti išnaikinimo efektyvumą.
Efektyvumo kontrolė, kaip ir anksčiau, turėtų būti atlikta praėjus 4 savaitėms po išnaikinimo, naudojant ureazės kvėpavimo testą arba nustatant išmatų antigeną.
Kalbant apie pilorinio helikobakterio ir skrandžio vėžio ryšį, Tatjana Lvovna apie tai kalbėjo labai išsamiai, kad išnaikinimas užkerta kelią skrandžio vėžio vystymuisi ir jo atkryčiui po chirurginio gydymo. Tačiau geriausi rezultatai pasiekiami, kai naikinama sunki atrofija ir žarnyno metaplazija.
Tatjana Lvovna jau kalbėjo apie Rusijos gastroenterologų asociacijos rekomendacijas, pateiktas remiantis Mastrichtu-IV, atsižvelgiant į mūsų šalies specifiką. Atsižvelgiant į tai, kad atsparumas klaritromicinui Rusijoje neviršija 10%, standartinis trigubas gydymas išlieka pirmos eilės režimu. Yra priemonių, galinčių pagerinti jo veiksmingumą: padidinti protonų siurblio inhibitorių dozę, pailginti gydymo trukmę ir pridėti bismuto preparatų, visų pirma - trikalio dicitratą.
Kaip pirmosios eilės likvidavimo schemos variantą galima naudoti klasikinę keturių komponentų terapiją. Šis režimas taip pat gali būti naudojamas kaip antros eilės gydymo režimas, kai standartinis trigubas gydymas yra neveiksmingas. Triskart gydymą levofloksacinu galima skirti po nesėkmingo bandymo išnaikinti taikant standartinę trigubą terapiją ir kvadroterapiją su bismuto trišakio kalio dicitratu.
Taigi, dar kartą apibendrinant, kad pirmosios eilės schema mūsų šalyje yra standartinė triguba terapija ir kvadroterapija su bismuto preparatais, antrosios eilutės schema yra kvadroterapija su bismuto preparatais ir triguba terapija su levofloksacinu, o trečiosios linijos schema parenkama atskirai, atsižvelgiant į atsparumo antibiotikams nustatymo rezultatus.
Taigi apibendrindami galime pasakyti, kad pagrindinės pylorinės helicobacter infekcijos likvidavimo indikacijos išlieka tos pačios. Išnaikinimo schemos pasirinkimas priklauso nuo pilorinių helikobakterių padermių atsparumo klaritromicinui lygio. Pagrindinės išnaikinimo schemos šiuo metu yra standartinė triguba schema, kvadroterapijos su bismuto tripolio kalio dicitratu schema. Kalbant apie nuoseklią ir gretutinę terapiją, pastebėjote, kad mes dar nerekomenduojame jų Rusijos rekomendacijose, nes neturime šios schemos efektyvumo mūsų šalyje patirties. Kai gausime pirmuosius rezultatus, tada aptarsime šių schemų vietą.
| (0) |
STRATEGIJOS BANDYMŲ GYDYMAS
- Bandomoji gydymo strategija gali būti taikoma nenagrinėtai dispepsijai populiacijose, kuriose yra didelis paplitimas (\u003e 20%). Šis požiūris grindžiamas vietiniu rizikos ir naudos santykiu ir netaikomas pacientams, turintiems nerimo simptomų, vyresnio amžiaus žmonėms, kuriems yra padidėjusi vėžio rizika (1a, A).
- Pagrindiniai neinvaziniai tyrimai, taikomi bandymo-gydymo strategijai, yra kvėpavimo ureazės tyrimas ir monokloninių antigenų nustatymas išmatose. Taip pat gali būti naudojami tam tikri patvirtinti serologiniai tyrimai (2a, B).
Rūgštingumas ir funkcinė dispepsija
- Helicobacter pylori išnaikinimas sukelia ilgalaikį dispepsijos palengvėjimą 1 iš 12 pacientų, užsikrėtusių Helicobacter pylori ir funkcine dispepsija, ir yra pranašesnis už kitus gydymo būdus (1a, A).
- Helicobacter pylori infekcija gali padidinti arba sumažinti sekreciją, atsižvelgiant į skrandžio uždegimo paplitimą (2b, B).
Helicobacter pylori ir gastroezofaginio refliukso liga
- Helicobacter pylori infekcija neturi įtakos gastroezofaginio refliukso ligos sunkumui, simptomų dažnumui ir gydymo veiksmingumui. Helicobacter pylori išnaikinimas nesukelia gastroezofaginio refliukso ligos paūmėjimo ir neturi įtakos gydymo efektyvumui (1a, A).
- Epidemiologiniai tyrimai rodo atvirkštinį ryšį tarp Helicobacter pylori paplitimo, viena vertus, gastroezofaginio refliukso ligos sunkumo ir stemplės adenokarcinomos dažnio, kita vertus (2a, B).
Helicobacter pylori, aspirinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
- Helicobacter pylori yra susijęs su padidėjusia komplikuotų ir nekomplikuotų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų rizika pacientams, vartojantiems nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ir mažomis aspirino dozėmis (2a, B).
Išnaikinus Helicobacter pylori, sumažėja komplikuotų ir nekomplikuotų skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų, susijusių su NVNU ir mažomis aspirino dozėmis (1b, A), rizika.
- Helicobacter pylori naikinimas yra naudingas prieš pradedant gydymą NVNU. Išnaikinti reikia tuo atveju, kai yra buvusi pepsinė opa (1b, A).
Vien Helicobacter pylori išnaikinimas nemažina skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų atvejų pacientams, jau vartojantiems ilgalaikius NVNU. Šiuo atveju reikia tęsti gydymą protonų siurblio inhibitoriais (PPI) ir išnaikinti Helicobacter pylori (1b, A).
- Pacientams, kuriems anksčiau buvo skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa, vartojantiems aspiriną, reikia atlikti Helicobacter pylori testą. Ilgalaikis opos kraujavimo dažnis yra mažas pacientams, sergantiems likvidavimu, net jei nėra skrandžio apsaugos priemonių (2b, B).
Helicobacter pylori ir protonų siurblio inhibitoriai
10a. Ilgalaikis gydymas Helicobacter pylori sergančių pacientų PSI siejami su gastrito, daugiausia skrandžio kūno, vystymusi. Spartėja specializuotų liaukų praradimo procesas, dėl kurio atsiranda atrofinis gastritas (1c, A).
10b. Išnaikinus Helicobacter pylori pacientams, vartojantiems ilgalaikį PPI, galima išgydyti gastritą ir užkirsti kelią atrofinio gastrito progresavimui. Tačiau nėra įrodymų, kad rizika būtų sumažinta (1b, A).
Žarnyno metaplazijos gairės
11a. Kaupiami įrodymai, kad po Helicobacter pylori išnaikinimo skrandžio kūno funkcija pagerėja. Tačiau kiek tai susiję su atrofinio gastrito regresija, lieka neaišku (2a, B).
11b. Nėra įrodymų, kad išnaikinus Helicobacter pylori, žarnyno metoplazija (2a, B) regresuojama.
Helicobacter pylori ir MALT limfoma
- Helicobacter pylori išnaikinimas yra pirmos eilės gydymas žemo laipsnio pasienio limfomai (1b, A).
Ekstragastrinių ligų taisyklės
- Yra įrodymų apie Helicobacter pylori etiologinį vaidmenį esant nepaaiškinamam geležies trūkumui, idiopatinei trombocitopenijai ir vitamino B12 trūkumui. Šiose situacijose būtina nustatyti ir gydyti Helicobacter pylori (esant geležies stokos anemijai - 1a, A, esant idiopatinei trombocitopenijai - 1b, A, esant vitamino B12 trūkumui - 3b, B).
Turimi įrodymai aiškiai nenustato priežastinio ryšio tarp Helicobacter pylori ir kitų ekstragastrinių ligų, įskaitant širdies ir kraujagyslių bei neurologines ligas.
- Įrodyta, kad Helicobacter pylori neturi apsauginio poveikio bronchų astma ir atopija, nutukimas ir susijusios ligos ir kad Helicobacter pylori išnaikinimas sukelia arba pablogina šias ligas.
- Pacientams, kuriems yra Helicobacter pylori, išnaikinus Helicobacter pylori, pagerėja tiroksino ir L-dopos (2b, B) biologinis prieinamumas.
HELICOBACTER PYLORI INFEKCIJOS GYDYMAS
Diagnostiniai neinvaziniai tyrimai
- Helicobacter pylori antigenų nustatymo išmatose diagnostinis tikslumas, patvirtintas monokloniniu laboratoriniu tyrimu, yra lygus ureazės kvėpavimo testui (1a, A).
- Ne visi serologiniai tyrimai yra lygūs. Dėl įvairių komercinių tyrimų kintamumo tikslumas turėtų būti naudojamas tik patvirtintais IgG serologiniais tyrimais (1b, B).
- Patvirtintus serologinius tyrimus galima naudoti kartu su naujausiais antimikrobiniais ir antisekreciniais vaistais, opiniu kraujavimu, atrofija ir skrandžio vėžiu (1b, B).
- Pacientams, gydomiems PSI:
1) jei įmanoma, PSI reikia nutraukti likus 2 savaitėms prieš tyrimą pasėliu, greituoju ureazės testu, ureazės kvėpavimo testu arba išmatų Helicobacter pylori antigenais (1b, A).
2) Jei tai neįmanoma, gali būti atliekamas patvirtintas IgG serologinis tyrimas (2b, B). Endoskopinė strategija
- 1) Prieš pradedant gydymą pirmąja linija, svarbu nustatyti kultūrą ir standartinį antimikrobinį jautrumą regionuose ar populiacijose, kuriose yra didelis atsparumas klaritromicinui, jei naudojamas standartinis klaritromicino turintis režimas.
Kultūros ir standartinio antimikrobinio jautrumo testai turėtų būti atliekami visuose regionuose prieš antros eilės gydymą, dėl kitos priežasties arba tada, kai antrosios eilės terapija nepavyko (5, D).
2) Jei neįmanoma atlikti standartinių jautrumo tyrimų, skrandžio biopsijoje (1b, A) galima nustatyti H. pylori ir klaritromicino ir (arba) fluorochinolono atsparumą nustatant molekulinį tyrimą (1b, A).
- 1) Jei H. pylori išskiriama iš skrandžio biopsijų, jautrumo testas turėtų apimti metronidazolą (1b, A).
2) Jei jautrumas klaritromicinui nustatomas atliekant molekulinį tyrimą, papildomo pasėlio atsparumo metronidazolui nustatymas nėra pagrįstas (5, D).
- Trigubą terapiją su PSI ir klaritromicinu reikia nutraukti neatlikus išankstinio jautrumo klaritromicinui tyrimo, jei klaritromicino atsparumo lygis regione yra didesnis nei 15-20% (5, D).
- Regionuose, kuriuose klaritromicinas mažai atsparus, rekomenduojama klaritromicino vartojimo schemą naudoti kaip pirmąją empirinio gydymo kryptį. Alternatyva yra kvadroterapijos paskyrimas preparatu su bismutu (1a, A).
- Paskyrus didelę PPI dozę (du kartus per parą), padidėja trigubos terapijos efektyvumas (1b, A).
- Trigubos terapijos su PPI ir klaritromicinu trukmės pailgėjimas nuo 7 iki 10-14 dienų padidina sėkmingo išnaikinimo greitį 5% (1a, A).
- „PPI + klaritromicinas + metronidazolas“ ir „PPI + klaritromicinas + amoksicilinas“ režimų veiksmingumas yra vienodas (1a, A).
- Kai kurie pro- ir prebiotikai rodo daug žadančius rezultatus kaip papildoma terapija, galinti sumažinti šalutinį poveikį (5-oji).
- PPI-klaritromicino turinčios schemos neturėtų būti pritaikytos pagal paciento ypatybes, išskyrus dozę (5, d).
Antrosios eilės terapija
- 1) Neveiksmingai gydant PPI ir klaritromicinu, rekomenduojama skirti kvadroterapiją su bismutu arba trigubą terapiją levofloksacinu (1a, A).
Trečiosios linijos terapija
Didelio atsparumo klaritromicinui sritys, pirmosios eilės gydymas
- Regionuose, kuriuose yra didelis atsparumas klaritromicinui, pirmąją empirinės terapijos kryptį rekomenduojama gydyti keturiais bismutais. Jei šios schemos neįmanoma įgyvendinti, rekomenduojama atlikti nuoseklią terapiją ar kvadroterapiją be bismuto paruošimo (1a, A).
Regionai, turintys didelį atsparumą klaritromicinui, terapija nuo antros iki trečios linijos
- 1) Regionuose, kuriuose klaritromicinas labai atsparus po kvadroterapijos su bismutu nesėkmės, rekomenduojama skirti trigubą terapiją levofloksacinu (5-asis).
2) Reikia atsižvelgti į didėjantį atsparumo levofloksacinui lygį (2b, B).
- Po neefektyvaus antros eilės gydymo, jei įmanoma, gydymas turėtų būti pagrįstas jautrumo antibiotikams testais (4, A).
Su penicilinu
- Pacientams, alergiškiems penicilinui regionuose, kuriuose klaritromicinas mažai atsparus, derinį PPI + klaritromiciną + metronidazolą galima skirti kaip pirmos eilės gydymą.
Regionuose, kuriuose didelis atsparumas klaritromicinui, pirmenybė teikiama kvadroterapijai su bismutu (2c, B).
TERAPIJOS KONTROLĖ
- Ureazės kvėpavimo testas ir laboratorijoje patvirtintas Helicobacter pylori antigenų išmatose monokloninis tyrimas yra rekomenduojamas kaip neinvaziniai tyrimai siekiant įvertinti likvidavimo terapijos sėkmę. Serologija nenaudojama (1a, A).
- Norint nustatyti sėkmingą H. pylori išnaikinimą, intervalas po gydymo turi būti bent 4 savaitės (2b, B).
- 1) Esant nekomplikuotai dvylikapirštės žarnos opai po gydymo Helicobacter pylori, tęsti PPI gydyti nerekomenduojama (1a, A).
2) Esant skrandžio opai ir komplikuotai dvylikapirštės žarnos opai, rekomenduojama tęsti PPI (1b, A).
- Opinio kraujavimo gydymas turėtų būti pradėtas nuo to momento, kai maitinimas atnaujinamas per burną (1b, A).
VĖŽIO IR KITŲ KOMPLIKACIJŲ PASIEKIMAS
- Helicobacter pylori infekcija yra nuolatinis skrandžio vėžio rizikos veiksnys. Helicobacter pylori pašalinimas yra perspektyviausia skrandžio vėžio (1a, A) dažnio mažinimo strategija.
- Yra tvirtų įrodymų, kad Helicobacter pylori infekcija turi tiesioginį mutageninį poveikį gyvūnų modeliuose ir ląstelių linijose (C).
- Skrandžio vėžio išsivystymo rizikai įtakos turi bakteriniai virulentiniai veiksniai, tačiau nėra jokių specifinių bakterijų virulentiškumo žymenų, kuriuos būtų galima rekomenduoti klinikinei praktikai (1a, A).
- Skrandžio vėžio išsivystymo rizikai įtakos turi šeimininkai genetiniai veiksniai, tačiau šiuo metu nėra specialių genetinių tyrimų žymenų, kuriuos būtų galima rekomenduoti klinikinei praktikai (1b, A).
- Aplinkos veiksnių įtaka yra mažesnė už Helicobacter pylori infekcijos įtaką skrandžio vėžio rizikai (1a, A).
- Histopatologiniai pokyčiai morfologiniame lygmenyje rodo, kad:
1) skrandžio vėžys retai išsivysto nesant lėtinio gastrito;
2) gastrito paplitimas ir sunkumas kartu su atrofija siejami su vėžio išsivystymu (2b, A).
- Funkcinio lygio mechanizmai rodo, kad:
1) atrofinis skrandžio kūno gastritas sukelia hipochlorhidriją;
2) hipochlorhidrija skatina ne Helicobacter pylori organizmų, galinčių gaminti kancerogeninio potencialo metabolitus (2c, A), augimą.
- Helicobacter pylori naikinimas pašalina uždegiminį atsaką, lėtina ir gali sustabdyti atrofijos progresavimą. Kai kuriais atvejais atrofija gali būti sumažinta (1a, A).
- Yra tvirtų įrodymų, kad išnaikinus Helicobacter pylori, sumažėja skrandžio vėžio rizika (1c, A).
- Skrandžio vėžio riziką galima veiksmingiau sumažinti taikant išnaikinimo terapiją prieš atsirandant ikivėžinėms būsenoms (1a, A).
- Helicobacter pylori naikinimas skrandžio vėžio prevencijai yra ekonomiškai pagrįstas tam tikrose didelės rizikos grupėse (3, B).
- Helicobacter pylori išnaikinimas duoda papildomos klinikinės ir ekonominės naudos, be skrandžio vėžio prevencijos (1a – 4 įvairioms ligoms gydyti).
- Helicobacter pylori atrankos gydymo strategija turėtų būti taikoma grupėms, kurioms yra didelė skrandžio vėžio rizika (2c, A).
- Patvirtinti Helicobacter pylori serologiniai tyrimai ir atrofijos žymenys (pvz., Pepsinogenai) yra geriausi turimi tyrimai siekiant nustatyti asmenis, kuriems yra didelė skrandžio vėžio rizika (1a, B).
- Pacientų, sergančių priešvėžinėmis skrandžio ligomis, rizikos stratifikavimas yra naudingas ir gali būti pagrįstas traumos sunkumu ir mastu (2b, B).
- Helicobacter pylori naikinimas skrandžio vėžio profilaktikai gali būti naudojamas šiais atvejais:
- skrandžio vėžiu sergančių šeimos narių pirmos eilės giminaičiai;
- pacientai, anksčiau sirgę skrandžio vėžiu, kuriems buvo atliktas endoskopinis gydymas arba tarpinė suma;
- pacientai, sergantys sunkiu pangastritu, daugiausia skrandžio kūno gastritu, sunkia atrofija;
- pacientai, sergantys lėtiniu gastritu ir mažu rūgštingumu ilgiau nei 1 metus;
- pacientai, kuriems yra sunkūs skrandžio vėžio rizikos veiksniai aplinkoje (didelis rūkymas, didelis dulkių, anglies, kvarco, cemento poveikis ir (arba) darbas karjere);
- Helicobacter pylori teigiamas pacientas, turintis skrandžio vėžio baimę (1a-4).
- Helicobacter pylori naikinimas skrandžio vėžio profilaktikai turėtų būti atliekamas didelės rizikos populiacijose (1c, A).
- Veiksniai, į kuriuos reikia atsižvelgti kuriant prevencijos strategijas, turėtų apimti:
- skrandžio vėžio dažnis tam tikroje populiacijoje;
- vėžio dažnio pasikeitimo tikimybė, jei intervencija nebus vykdoma;
- sąlygų prieinamumas pirminės sveikatos priežiūros ir kitos logistikos srityse;
- tikimybė, kad bus laikomasi tam tikros populiacijos;
- išteklių prieinamumas;
- pakartotinių tyrimų ir gydymo galimybė, jei išnaikinimas yra neveiksmingas (A).
- Antibiotikų derinys parenkamas pagal vietines atsparumo ypatybes (2b, B).
- Skiepijimas gali būti geriausias pasirinkimas šalinant Helicobacter pylori infekciją populiacijoje. Norint sukurti vakciną (4, A), reikia rimtų pastangų.
21: a) Ikivėžinės būklės didelė rizika reikalinga endoskopinė kontrolė.
b) Norint įvertinti optimalų kontrolės intervalą (2c, A), reikia perspektyvinių tyrimų.
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgas2016 m. Kovo 3 d. Vykusiame 42-ajame Centrinio mokslinio geologijos ir tyrimų mokslinio tyrimo instituto 42-ajame moksliniame užsiėmime „Įrodymais pagrįstos medicinos principai klinikinėje praktikoje“ vyko apskritojo stalo diskusija „Su Helicobacter pylori ir realia klinikine praktika susijusių ligų diagnozavimo ir gydymo ekspertų rekomendacijos: ar tai didelė?
Tai vienas pirmųjų, jei ne pirmasis, viešas pasirodymas Rusijoje, kuriame pateikiama informacija apie taikinamąją konferenciją dėl Helicobacter pylori infekcijos diagnozavimo ir gydymo - Mastrichtas V, vykusią 2015 m. Spalio mėn. Florencijoje (Italija). Konferencijos medžiaga dar nepaskelbta, todėl bet kokia informacija apie priimtus sprendimus yra be galo įdomi.
Ankstesnė konsensuso konferencija „Helicobacter pylori infekcijos diagnostika ir gydymas: Mastrichtas IV“ taip pat vyko 2010 m. Lapkričio mėn. Florencijoje, o galutinis susitarimo tekstas buvo paskelbtas tik 2012 m. Gegužės mėn.
Marcis Leja dalyvavo kaip ekspertas abiejose šiose konferencijose.
Ataskaita buvo padaryta rusų kalba. Skaidrių tekstas pateikiamas žemiau rėmeliais.
Kaip pažymėjo Marcis Leja, daugelis Mastrichto V nuostatų sutampa su Kioto pasauliniu konsensusu dėl Helicobacter pylori susijusio gastrito.
|
Rizikos stratifikavimas - Kioto konsensusas:
Sugano ir kt. Žarnynas. 2015 m |
Marcis Leja sako, kad sukurta nauja Europos asociacija Bendri vėžio kontrolės veiksmai („CanCon“) - Bendradarbiavimas kovojant su vėžiu, www .cancercontrol.eu.
Rusijos organizacijos dar neįstojo į šią asociaciją.
2015 m. Gegužės 28 d. Rygoje vyko „CanCon“ - skrandžio vėžio atrankos darbo grupės posėdis. Iš Rusijos D.S. Bordinas. Aptartos skrandžio vėžio stebėjimo galimybės ir rizika, susijusi su masiniu H. pylori išnaikinimu.
Marcis Leja pažymėjo, kad vadovaujantis Rygos susitikimo rezultatais buvo nuspręsta nevykdyti masinio skrandžio vėžio stebėjimo ir masinio H. pylori naikinimo Latvijoje. Šis sprendimas neatitinka Europos rekomendacijų, tačiau Latvija dar nėra pasirengusi šių rekomendacijų laikytis.
Taikinimo dalyviaihelicobacter pylori infekcijos diagnozavimo ir gydymo konferencijos - „Mastrichtas V “(Florencija, 2015 m.)
Praėjo tik 30 metų nuo Helicobacter pylori atradimo 1982 m., Tačiau per šiuos tris dešimtmečius buvo iš esmės persvarstyti daugelio virškinamojo trakto ligų diagnostikos, gydymo ir prevencijos metodai. Reikėtų pažymėti, kad antibiotikų ir chemoterapinių vaistų vartojimo tyrimas siekiant išnaikinti H. pylori, atsižvelgiant į jo vystymosi dinamiką ir dramą, yra daug pranašesnis už kitas antimikrobinės terapijos taikymo sritis. Tai pirmiausia lemia tai, kad jau H. pylori išnaikinimo koncepcijos kūrimo pradžioje buvo aišku, kad gana paprastas ir trumpas antimikrobinio gydymo kursas gali užkirsti kelią daugeliui rimtų virškinimo trakto ligų. Vėlesniais dešimtmečiais, per 80-90-uosius, antimikrobinių vaistų arsenalas, naudojamas naikinti, buvo papildytas naujais vaistais, o pagrindinė tyrimų kryptis buvo įvairių antibiotikų derinių ir dozavimo režimų veiksmingumo naikinimo režimuose kūrimas ir palyginimas.
Tačiau naujojo amžiaus pradžia buvo pažymėta problemos, kuri jau seniai nustatyta gydant kitas infekcijas, atsiradimu - H. pylori atsparumo antimikrobiniams vaistams vystymosi problema. Pirmieji tyrimai, apibūdinantys H. pylori atsparumo metronidazolui buvimą, buvo paskelbti devintojo dešimtmečio pabaigoje, tačiau jie nesulaukė didelio gydytojų dėmesio dėl nedidelio jų poveikio gydymo rezultatams. Pirmieji pavieniai atsparumo makrolidams atvejai buvo užfiksuoti XX a. 90-ųjų pradžioje ir dažnai buvo lydimi klinikinio naikinimo terapijos neveiksmingumo. Paprastai tai buvo antrinio H. pylori atsparumo azitromicinu metu atvejai. Tačiau 90-ųjų pabaigoje atsirado problema, kuri radikaliai pakeitė požiūrį į išnaikinimo režimų pasirinkimą - atsparumo vienam iš pagrindinių į naikinimo režimą įtrauktų vaistų - klaritromicino - vystymąsi.
Šiuo metu populiacijos atsparumo lygis (atsparių padermių išskyrimo dažnis populiacijoje) yra vienas iš apibrėžiančių kriterijų renkantis tam tikrą likvidavimo schemą ir yra pagrindas 4-osios redakcijos Mastrichto rekomendacijoms, paskelbtoms šiame Biuletenio numeryje.
Aktyviai naudoti duomenis apie atsparumą antibiotikams, siekiant prognozuoti gydymo antibiotikais veiksmingumą ir optimizuoti gydymo režimus, galima tik tuo atveju, jei sukaupta pakankamai duomenų apie koreliaciją tarp populiacijos atsparumo antibiotikams lygio ir terapijos efektyvumo sumažėjimo. Anti-helikobakterijų terapijos srityje tokia koreliacija buvo gerai ištirta tiek analizuojant individualų H. pylori atsparumą (H. pylori MIC MIC reikšmė atskiriems pacientams), tiek analizuojant gyventojų atsparumą - atsparių H. pylori padermių paplitimo lygį populiacijoje. Akivaizdu, kad dėl šios priežasties reikšminga dalis teiginių apie konkrečių likvidavimo režimų pasirinkimą Mastrichto IV vadove vienaip ar kitaip yra pagrįsti arba atsižvelgiama į duomenis apie H. pylori atsparumą antibiotikams (8, 14, 15, 16, 17, 18 teiginiai).
Reikėtų atsižvelgti į tai, kad atsparumo H. pylori poveikis skirtingų grupių antimikrobinių vaistų, naudojamų naikinimo režimuose, veiksmingumui pasireiškia skirtingu laipsniu (1 lentelė).
Tab. 1. Klinikinė reikšmė atsparumas antibiotikams H. pylori įvairiems vaistams, naudojamiems naikinimo režimuose
Daugiausia duomenų apie poveikį terapijos veiksmingumui sukaupta atsižvelgiant į H. pylori atsparumą makrolidams, visų pirma klaritromicinui. Tyrimų rezultatai rodo, kad padidėjus H. pylori klaritromicino MIC virš 0,5 mg / l, o ypač\u003e 2-4 mg / l, labai sumažėja išnaikinimo dažnis (1 pav.).
Paveikslėlis: 1. Šalinant likvidavimo dažnį pagal trijų komponentų schemą padidėjus H. pylori MIC. Įvairių tyrimų duomenimis
Panaši schema nustatyta ir fluorochinonams. Įrodyta, kad padidėjus levofloksacino MIC iki H. pylori nuo 1 mg / ml, išnaikinimo dažnis sumažėja nuo 84,1 iki 50%, o kai MIC pasikeičia nuo 8 mg / ml, išnaikinimo dažnis sumažėja nuo 82,3 iki 0% ...
Kiek kitaip yra su H. pylori atsparumu metronidazolui. Nepaisant gana plataus atsparių padermių pasiskirstymo populiacijoje, H. pylori atsparumas metronidazolui neturi tokio dramatiško naikinimo dažnio, kaip makrolidų ir fluorochinolonų atveju. Metronidazolui atsparių štamų sukeltos infekcijos 3 komponentų gydymo schemose naikinimo dažnis sumažėja ne daugiau kaip 25%. Be to, vartojant dideles metronidazolo dozes ir pailginant gydymo kursą, galima išlaikyti priimtiną klinikinio veiksmingumo lygį.
Pastarąjį dešimtmetį žengtas reikšmingas žingsnis į priekį atliekant H. pylori infekcijos antimikrobinį gydymą, susijusį su aktyviu molekulinės diagnostikos metodų (PGR, realaus laiko PGR, sekvenavimo, DNR hibridizacijos ir kt.) Įvedimu. Šie metodai leidžia greitai, per kelias valandas nustatyti atsparumą antibiotikams lemiančius veiksnius ir koreguoti terapiją. Genotipų nustatymas leidžia iš tikrųjų pereiti prie antimikrobinės terapijos „aukso standarto“ - terapijos režimo pasirinkimo, atsižvelgiant į atsparumo patogenams profilį. Nustatyta, kad jau dabar genotipinių metodų jautrumas prognozuojant išnaikinimo efektyvumą yra apie 90% levofloksacino ir 60-70% klaritromicino, o abiejų antibiotikų klasių specifiškumas viršija 97%. Genotipiniam klaritromicino atsparumo nustatymui dažniausiai nustatoma A21420 arba A21430 mutacija H. pylori ribosomos 23s subvienete, visų pirma TaqMan realaus laiko PGR. Izoliuojant padermes, kuriose yra A21420 pakaitalas, H. pylori MIC padidėja iki 32–256 mg / l, o trijų komponentų naikinimo schemos efektyvumas sumažėja iki 57,1%, kai aptikus A21430 pakaitalą, MIC pakyla iki 4–128 mg / l ir likvidavimo efektyvumas sumažėja iki 30,7%.
Taigi duomenys apie H. pylori fenotipinį ir (arba) genotipinį atsparumą yra svarbiausia priemonė numatant anti-Helicobacter pylori terapijos efektyvumą ir pasirenkant likvidavimo režimą. Svarstomose gairėse pabrėžiama, kad pagrindinė likvidavimo schemų veiksmingumo sumažėjimo priežastis yra atsparumo klaritromicinui padidėjimas, todėl nepateisinama trijų krypčių režimą, įskaitant klaritromiciną, skirti regionuose, kuriuose atsparumo lygis viršija 15–20% (7 teiginio 2 dalis). tačiau tuose regionuose, kur klaritromicino atsparumas yra mažas, pirmosios eilės empirinis gydymas yra rekomenduojamas klaritromicino režimas (8 teiginio 2 dalis).
Šiuo atžvilgiu epidemiologinių tyrimų duomenys apie H. pylori atsparumo stebėjimą turi didelę reikšmę renkantis optimalų likvidavimo režimą. Iš didelių daugiacentrių tyrimų, visų pirma dėl jų geografinės padėties, 2008–2009 m. Atliktas III Europos daugiacentris H. pylori atsparumo antibiotikams tyrimas, atliktas 2008–2009 m. ... Tyrime dalyvavo 2204 padermės iš 32 Europos centrų 18 ES šalių (1 centras 10 milijonų gyventojų), iš kiekvieno centro buvo pateikta 50–100 H. pylori padermių. Jautrumo klaritromicinui, amoksicilinui, levofloksacinui, metronidazolui, tetraciklinui, rifabutinui nustatymas atliktas E-testų metodu (2 pav.).
Paveikslėlis: 2. Atsparių H. pylori padermių išskyrimo dažnis. Europoje 2008–2009 m
Kaip matyti iš paveikslo, H. pylori atsparumo amoksicilinui, tetraciklinui ir rifabutinui lygis buvo nuspėjamai žemas - apie 1%, taip pat tikėtinai aukštas atsparumo metronidazoliui lygis - 34,9%. Didžiausią klinikinį susidomėjimą kelia duomenys apie H. pylori atsparumą klaritromicinui, kuris Europoje vidutiniškai siekė 17,5 proc. H. pylori atsparumas levofloksacinui taip pat buvo gana didelis - 14,1%. Įdomu tai, kad tyrimas patvirtino reikšmingus regioninius skirtumus H. pylori atsparumo geografijoje, kurie taip pat buvo nustatyti ankstesniuose tyrimuose, būtent žemesnis atsparumo lygis šiaurinėse šalyse (Norvegijoje, Danijoje, Vokietijoje ir kt.), Palyginti su „rytiniais“ ( Čekijos Respublika, Vengrija ir kt.) Ir „pietų“ (Italija, Portugalija, Graikija ir kt.) - klaritromicino ir levofloksacino: 8%, 20,9%, 24,3% ir 6,4%, 12,3%, Atitinkamai 14,2% (3 pav.).
Paveikslėlis: 3. Atsparių H. pylori padermių išskyrimo dažnis įvairiuose ES regionuose
Akivaizdu, kad aiškinant Europoje gautus duomenis, susijusius su Rusijos Federacija, yra pagrįsta naudoti tą jų dalį, apibūdinančią stabilumą ES centriniuose ir rytiniuose regionuose. Tačiau tikslingiau naudoti duomenis, tiesiogiai gautus atliekant vidaus tyrimus. Šiuo metu klaritromicinui atsparių padermių paplitimas yra didžiausias praktinis susidomėjimas (2 lentelė).
|
Tab. 2. Klaritromicinui atsparių H. pylori padermių išskyrimo dažnis Rusijos Federacijoje pagal skirtingus autorius
|
Žinoma, Rusijos Federacijoje atliktų H. pylori jautrumo antimikrobiniams vaistams tyrimų skaičius ir apimtis vis dar nepakankami ir tikriausiai ne visiškai atspindi esamą vaizdą. Tuo pačiu metu surinktų duomenų analizė leidžia daryti dvi išvadas - 1) H. pylori atsparumas klaritromicinui Rusijos Federacijoje, kaip ir daugumoje pasaulio šalių, auga nuo praėjusio amžiaus 90-ųjų;
2) H. pylori atsparumo klaritromicinui lygis Rusijos Federacijoje yra aukštas ir siekia 25-35%. Šis atsparumo lygis atitinka pirmiau minėto Europos tyrimo duomenis apie šalis ES rytuose.
Mastrichto IV gairių aptarimo kontekste įdomu išanalizuoti galimas H. pylori populiacijos atsparumo klaritromicinui padidėjimo priežastis. Neseniai paskelbtame F. Megraud ir kt. Pirmą kartą į šį klausimą bandyta atsakyti taikant du epidemiologinius metodus - palyginus duomenis apie H. pylori atsparumą populiacijai skirtingose \u200b\u200bES šalyse ir duomenis apie antimikrobinių vaistų vartojimą. Įdomu tai, kad nebuvo nustatyta jokios koreliacijos tarp makrolidų, kurių pusinės eliminacijos laikas yra trumpas (eritromicino) ir vidutinio (klaritromicino), vartojimo padidėjimo ir atsparumo H. pylori padidėjimo. Tuo pačiu metu nustatyta reikšminga koreliacija tarp makrolidams atsparių padermių dažnio padidėjimo ir ilgo pusinės eliminacijos periodo makrolidų (azitromicino) vartojimo.
Taigi atsparumo klaritromicinui indukcija vyksta netiesiogiai, padidėjus azitromicino suvartojimui, tikriausiai labiau dėl receptų dėl kvėpavimo takų infekcijų. Bet kokiu atveju antibiotikų dalis, vartojama kvėpavimo takų infekcijoms, ES sudaro 54,6%, o virškinamojo trakto infekcijoms - tik 0,9% viso suvartojamo antibiotikų kiekio. Reikėtų pabrėžti, kad padėtis Rusijos Federacijoje iš esmės panaši į ES, o ilgą pusinės eliminacijos laiką turinčių makrolidų vartojimo augimo tempas Rusijos Federacijoje yra dar didesnis nei daugumoje ES šalių (4 pav.).
Paveikslėlis: 4. Rusijos Federacijos makrolidų vartojimo augimo dinamika. DDD (apibrėžta dienos dozė) 1000 gyventojų per dieną. Makrolidai su ilgu t1 / 2 - azitromicinu, vidutinis t1 / 2 - roksitromicinas, josamicinas, klaritromicinas su trumpu
Reikalavimai antimikrobiniams vaistams, naudojamiems naikinant H. pylori, neapsiriboja tik didelio aktyvumo prieš H. pylori buvimu in vitro. Ne mažiau svarbu yra galimybė sukurti pakankamai didelę (didesnę nei H. pylori MIC) koncentraciją skrandžio gleivinėje, geriamosios formos buvimas, didelis saugumo profilis, žemas vartojimo dažnis ir priimtina kaina.
Renkantis tam tikrus vaistus įtraukti į išnaikinimo režimus, dažnai atsižvelgiama į antimikrobinių vaistų farmakokinetinius parametrus, tačiau tuo pačiu metu dažnai galima susidurti su nuomone, kad norint išnaikinti H. pylori antibiotikas neturi sukurti didelės sisteminės koncentracijos - dėl lokalizacijos bakterijos skrandžio gleivinėje. Tai iš esmės neteisinga pozicija, pagrįsta nepakankamu antimikrobinių vaistų farmakokinetikos supratimu. Vartojant per burną, antimikrobiniai vaistai skrandžio ertmėje būna ne ilgiau kaip 1–1,5 valandos, po to jie absorbuojami dvylikapirštėje žarnoje. Savo ruožtu sisteminė antibiotikų koncentracija, viršijanti H. pylori MIC, išlieka paprastai per visą laikotarpį tarp vaisto dozių. Antimikrobinių vaistų kaupimasis skrandžio gleivinėje vyksta paskirstymo fazėje iš sisteminės kraujotakos. Šiuo atžvilgiu antimikrobinio vaisto koncentracija skrandžio gleivinėje yra tiesiogiai proporcinga koncentracijai kraujo serume, o tai savo ruožtu priklauso nuo vaisto biologinio prieinamumo. Taigi naikinimo režimais pranašumą turi tie vaistai, kurių biologinis prieinamumas yra didesnis, pavyzdžiui, naikinti naudojamas amoksicilinas, o ne panašaus aktyvumo, bet iš virškinamojo trakto mažiau absorbuojamas ampicilinas. Vienintelė taisyklę patvirtinanti išimtis yra bismuto preparatai, kurie realizuoja savo anti-Helicobacter potencialą, panašų į antiseptikus - tiesiogiai kontaktuodami su bakterijomis, sukuriant labai didelę vietinę koncentraciją ir greitai vystantis baktericidiniam poveikiui.
Atsižvelgiant į antibiotikų farmakokinetikos ypatumus, dar vienas svarbus dalykas yra susijęs su anti-Helicobacter pylori terapija - privalomas antisekrecinių vaistų vartojimas. Jų vartojimas gali žymiai pagerinti antibiotikų kaupimąsi skrandžio gleivinėje ir padidinti vaistų stabilumą. Yra žinoma, kad kai kurie vaistai, pavyzdžiui, klaritromicinas, prasčiau prasiskverbia į skrandžio gleivinę, padidėjus rūgštingumui.
Esant daugybei rūgščioje aplinkoje esančių antibiotikų (makrolidų, fluorochinolonų), aktyvumas prieš H. pylori sumažėja (3 lentelė).
|
Tab. 3. IPC pokytis 90 įvairūs antimikrobiniai vaistai nuo laukinių H. pylori padermių esant skirtingoms pH vertėms
|
Kai kurie antibiotikai, ypač klaritromicinas, pasižymi mažesniu stabilumu esant žemai pH vertei. Yra tiesioginių ir netiesioginių įrodymų, išsamiai aptartų atnaujintose Mastrichto IV gairėse, kad didelės dozės protonų siurblio inhibitoriai (PPI) padidina H. pylori infekcijos sėkmės rodiklį. Taigi aukščiau pateikti duomenys paaiškina didelių PSI dozių naudojimo du kartus per dieną pagrindimą (9 teiginio 2 dalis).
Natūralų in vitro aktyvumą prieš H. pylori turi daugybė antimikrobinių vaistų - daug beta-laktamų, makrolidų, tetraciklinų, aminoglikozidų, fenikolių, fosfomicino, rifamicinų, fluorochinolonų, nitroimidazolių, nitrofuranų, bismuto preparatų. Tačiau ne visi išvardyti vaistai ir antibiotikų klasės buvo pritaikyti H. pylori naikinimo režimuose. Taip yra dėl farmakokinetikos ypatumų, antimikrobinių vaistų saugumo profilio ir kitų priežasčių.
Tarp beta laktaminių antibiotikų vienintelis vaistas, visiškai atitinkantis nustatytus reikalavimus, yra amoksicilinas. Šis antibiotikas turi daugybę unikalių savybių, dėl kurių jis yra pirmos eilės vaistas naikinimo režimuose. Visų pirma, tai yra didelis aktyvumas prieš H. pylori, kuris realizuojamas dėl prisijungimo prie peniciliną surišančių baltymų (PSP) ir mikrobų sienelės sintezės sutrikimų. Nepaprastai svarbus amoksicilino bruožas yra kliniškai reikšmingo atsparumo šiam antibiotikui nebuvimas H. pylori. Per visą stebėjimo laikotarpį buvo paskelbtos atskiros ataskaitos apie atsparių padermių išskyrimą, o jų paplitimas populiacijoje neviršija 1%. Dažnesnis atsparumo mechanizmas yra -PSB taikinio modifikavimas, pavyzdžiui, dėl mutacijos Ser-414-AKO; padermės, gaminančios TEM-1 šeimos beta laktamazes, yra mažiau paplitusios.
Metronidazolas, nitroimidazolo klasės atstovas, yra vienas pirmųjų chemoterapinių vaistų, vartojamų H. pylori išnaikinti. Metronidazolo antibakterinio poveikio mechanizmas nėra iki galo suprastas. Paaiškėjo, kad kenkia bakterijų DNR. Atsparumas realizuojamas mutavus hexA geną, kuris koduoja nuo deguonies nepriklausančios nitroreduktazės, atsakingos už nitroimidazolių aktyvavimąsi bakterijos ląstelėje, sintezę. Rečiau atsparumas vystosi dėl frA flavino reduktazės genų mutacijų ir To1C ištekėjimo veikimo. Įdomu tai, kad H. pylori atsparumas metronidazolui neturi tokio pat ryškaus poveikio gydymo rezultatams kaip atsparumas makrolidams ar fluorochinolonams. Padidėjus metronidazolo dozei, pailgėjus terapijos trukmei ir kartu su bismuto preparatais, galima įveikti H. pylori atsparumą šiam vaistui.
Tetraciklinas slopina baltymų sintezę prisijungdamas prie RNR s30 subvieneto ir turi bakteriostatinį poveikį H. pylori. Nepaisant to, kad doksiciklinas yra vėlesnis ir daugeliu atžvilgių pažangesnis antibiotikas, klinikinis tetraciklino veiksmingumas naikinimo režimuose yra daug didesnis. Tetraciklino pakeitimas doksiciklinu sumažino veiksmingumą. Padermių, atsparių tetraciklinui, išskyrimo dažnis yra mažas ir siekia
Iš makrolidų grupės klaritromicinas yra pagrindinis vaistas nuo helikobakterijų. Su azitromicinu sukaupta nedaug patirties, tačiau jo veiksmingumas gerokai prastesnis už klaritromicino. Ryšium su H. pylori atsparumo klaritromicinui augimu ir atitinkamu sėkmingo išnaikinimo greičio sumažėjimu, H. pylori infekcijos terapijos schemose bandoma naudoti kitus makrolidų klasės narius. Taigi Liu (2000) atliktame tyrime buvo lyginamos dvi išnaikinimo schemos: pirmoji, kurioje buvo bismuto tripolio kalio dicitratas, furazolidonas, josamicinas ir famotidinas, ir antroji - bismuto tripolio kalio dicitratas, klaritromicinas ir furazolidonas. Josamiciną vartojusių pacientų grupėje išnaikinimo dažnis buvo šiek tiek didesnis, palyginti su klaritromicino grupe - 95% ir 88%, tačiau skirtumai nebuvo reikšmingi.
Pastaraisiais metais fluorochinolonai sulaukė didelio mokslininkų ir praktinių gydytojų dėmesio kaip vaistai, turintys anti-helikobakterinę veiklą. Fluorochinolonų farmakodinamiką lemia vaistų prisijungimas prie H. pylori DNR girazės, dėl ko sutrinka topologinių perėjimų procesas bakterijų DNR molekulėje. Visi fluorochinolonai yra daugiau ar mažiau aktyvūs prieš H. pylori, tačiau naujesnės kartos vaistai yra aktyvesni. Fluorochinolonų aktyvumas in vitro prieš H. pylori pasiskirstė taip: sitafloksacinas\u003e garnofloksacinas\u003e levofloksacinas ~ moksifloksacinas ~ ciprofloksacinas. Pažymėtina, kad skirtingo fluorochinolonų aktyvumo in vitro prieš H. pylori klinikinė reikšmė nebuvo nustatyta. Tuo pačiu metu, išsivysčius H. pylori atsparumui vienam iš fluorochinolonų, pastebimas kryžminis atsparumas kitiems šios grupės vaistams. Be to, fluorochinolonams būdingas greitas atsparumo antibiotikams vystymasis tiek terapijos metu, tiek atsparumo plitimas populiacijoje. Taikant išnaikinimo režimus, geriausiai ištirti tie režimai, kuriuose yra levofloksacino. Rusijos Federacijos fluorochinolonų naudojimo instrukcijose šiuo metu nėra nuorodų į „H. pylori išnaikinimą“.
Nitrofuranai yra ribotai naudojami H. pylori naikinimo režimuose. Labiausiai tiriamas vaistas yra furazolidonas. Terapijos Helicobacter pylori veiksmingumas, kai šis vaistas yra įtrauktas į išnaikinimo režimą, yra 78–81 proc. Rusijos Federacijoje oficialiose furazolidono instrukcijose nėra „H. pylori naikinimo“ nuorodų, tačiau įgyta patirties naudojant kitą nitrofurano grupės vaistą - nifuratelį. Nitrofuranų veikimo mechanizmas yra susijęs su sutrikusiu bakterijų kvėpavimu ląstelėse, Krebso ciklu, kai kurių bakterijų fermentų (piruvato-flavodoksino-oksidoreduktazės,
1-oksoglutarato reduktazė). Farmakodinaminė nitrofuranų savybė yra mažas atsparumo indukcijos potencialas.
Bismuto preparatai dėl farmakodinamikos ir farmakokinetikos ypatumų užima ypatingą vietą anti-Helicobacter pylori terapijos režimuose. Bismuto preparatai buvo naudojami medicinoje daugiau nei 300 metų,
|
Tab. 4. Sisteminių antibiotikų ir antiseptikų veikimo bakterijų ląstelėse ypatybių palyginimas |
pirmoji jų vartojimo patirtis esant dispepsijai buvo gauta 1786 m. Bismuto preparatų ypatybės: 1) daugiakomponentis veikimo mechanizmas prieš H. pylori; 2) praktiškai nėra H. pylori atsparumo; 3) „ne antibiotikų poveikis“, turintis stiprinamąjį poveikį esant skrandžio ligoms - gaubiantis, citoprotekcinis, priešuždegiminis;
1) gebėjimas sustiprinti kitų antimikrobinių vaistų poveikį.
Antibakterinis bismuto preparatų poveikis, priešingai nei antibiotikai, realizuojamas dėl vietinio „į antiseptiką panašaus“ veikimo. Bismuto preparatams kontaktuojant su H. pylori, slopinama ATP ir bakterijų sienelės baltymų sintezė, sutrinka bakterijų sukibimas, bakterinės proteazės, fosfolipazės ir ureazės sintezė, pažeidžiama tarpląstelinė bakterinė glikokalikse. Naujausi tyrimai parodė, kad vienas iš H. pylori pažeidimo mechanizmų yra geležies ir nikelio metabolizmo modifikavimas bakterijų ląstelėje.