Yra žinoma, kad išeminė širdies liga yra vis didėjantis ir negrįžtamas procesas, nesvarbu, kokiais vaistais ji gydoma. Šiandien IŠL pripažįstama labiausiai dažna priežastis staigių mirčių, taip pat viena pagrindinių gyventojų mirtingumo priežasčių pagal bendruosius rodiklius (30 proc.).
Atsižvelgiant į tai, kad ši liga vis dažniau diagnozuojama dirbantiems piliečiams (45-50 metų), chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas gali būti vadinamas tikrai gyvybę gelbėjančiu žmogaus darbingumo atkūrimo metodu.
Nuo to, kad atkurtume aterosklerozinės (cholesterolio) plokštelės susiaurintą arterijos spindį vaistai neįmanoma, išeminės širdies ligos chirurginis gydymas teoriškai turėtų būti rekomenduojamas visiems be išimties pacientams, turintiems tokią diagnozę.
Tačiau širdies operacijai reikia daugybės sąlygų. Nustatant chirurginio gydymo indikacijas, reikia atsižvelgti į šiuos pagrindinius veiksnius:
- krūtinės anginos sunkumas ir atsparumas (imunitetas) gydymui vaistais, tai yra klinikinis išemijos vaizdas;
- anatominiai duomenys apie pažeistą koronarinę lovą - vainikinių arterijų lokalizacija ir pažeidimo laipsnis, jų aprūpinimo krauju tipas, pažeistų indų skaičius;
- širdies raumens susitraukimo funkcija;
- paciento amžius.
Tarp šių sąlygų didžiausią reikšmę turi paskutinės 3, nes operacinės rizikos tikimybė ir ligos be operacijos prognozė priklauso nuo šių veiksnių. Šių veiksnių įvertinimas leidžia nustatyti koronarinės arterijos ligos chirurginių metodų tinkamumą ar nenaudingumą. Chirurginio gydymo indikacijos yra:
- daugybė vainikinių arterijų pažeidimų;
- kamieno stenozės buvimas vienoje iš arterijų;
- dešinės ir kairės vainikinių arterijų angų susiaurėjimas.
Išeminės širdies ligos chirurginis gydymas nėra atliekamas, jei yra šių kontraindikacijų:
- mažiau nei 4 mėnesiai po širdies priepuolio;
- silpninant miokardą su sunkiu širdies nepakankamumu;
- su sumažėjusia širdies raumens susitraukimo funkcija (su išstūmimo frakcijomis< 0,3);
- su daugybe difuzinių periferinių vainikinių arterijų pažeidimų.
Panagrinėkime koronarinės arterijos ligos chirurginius metodus išsamiau.
Indikacijos chirurginiam vainikinių arterijų ligos gydymui
Vainikinių arterijų angioplastika ir stentavimas
Dar neseniai vienas iš dažniausiai naudojamų vainikinių arterijų ligų chirurginio gydymo būdų buvo minimaliai invazinė perkutaninės baliono angioplastikos technika, kuri šiandien neteko aktualumo. Priežastis yra per trumpalaikis, nestabilus poveikis. Vėliau ši technika buvo papildyta procedūra, leidžiančia daugelį metų išlaikyti indo spindžio išsiplėtimo efektą - stentavimą ir tapo vienu iš populiariausių arterijos spindžio atstatymo būdų.
Metodo aprašymas
Vainikinių arterijų stentavimo technika yra beveik identiška baliono angioplastikai, o vienintelis skirtumas yra tas, kad baliono, kuris pacientui įvedamas per veną, gale yra nedidelis transformuojantis rėmas, pagamintas iš metalinės akies, vadinamas stentu.
- Pirmiausia pacientui skiriamas raminamasis arba vietinis anestetikas.
- Tada per paciento šlaunikaulio veną įvedamas specialus kreiptuvas - kateteris, per kurį į susiaurėjusią arteriją patenka radioplastinė medžiaga ir stentas.
- Visa operacija atliekama kontroliuojant rentgeno įrangą. Kai stentas yra prieš aterosklerozinę plokštelę, jis praplečiamas balionu praplečiamas iki indo dydžio.
- Stento dizainas remiasi į indo sienas ir išlaiko juos išplėstoje būsenoje.
Efektyvumas
Norint padidinti procedūros efektyvumą, kuriama vis daugiau modernių rėmų rūšių iš aukštos kokybės medžiagų - nerūdijančio plieno arba specialių lydinių. Šiandien gaminami įvairiausi stentai:
- nereikalaujantis baliono išplėtimo (savaiminio išsiplėtimo);
- su specialia polimero danga, dozuojamas vaisto išsiskyrimas, siekiant išvengti restenozės (pakartotinio susiaurėjimo);
- naujoviški stentų modeliai - pastoliai, pasižymintys biologiniu tirpumu ir maža restenozės tikimybe, kurie visiškai ištirpsta praėjus 2 metams po operacijos.
Naujausių tipų stentai yra šiek tiek brangesni, tačiau jie yra efektyvesni.
Galimos komplikacijos
Chirurginis gydymas stentuojant 90% atvejų sėkmingai atkuria normalią arterinę kraujotaką nesukeldamas jokių komplikacijų. Tačiau retais atvejais neigiamos pasekmės vis tiek įmanomos. Jie gali pasireikšti:
- kraujavimas;
- arterijų sienelių vientisumo pažeidimas (indų išardymas);
- inkstų funkcijos sutrikimai;
- hematomų atsiradimas punkcijos vietoje;
- stento srities trombozė ar restenozė;
- retai (< 0,05%) - летальным исходом.
Itin retai pasitaiko arterijos užsikimšimas, dėl kurio pacientui reikia skubiai persodinti vainikinių arterijų šuntavimą (5 atvejai iš 1000).
Koronarinės arterijos stentavimo rezultatas
Koronarinės arterijos šuntavimo operacija
Kaip minėta pirmiau, yra situacijų, kai angioplastikos ir stentavimo atlikti neįmanoma, dažniausiai dėl sunkios vainikinės arterijos stenozės. Tada chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas apima dešimtmečius parengtą metodiką - vainikinių arterijų šuntavimo transplantaciją (angl. CABG) arba padavimą į vainikinių arterijų „apylanką“.
Metodo aprašymas
Be jokios abejonės, vainikinių arterijų šuntavimo būdas gali būti vadinamas radikaliausiu būdu kraujotakai arterijoje atkurti.
Metodo esmė - ant pažeistos arterijos sukurti papildomą „tunelį“, kad kraujas tekėtų iš paties paciento venos ar arterijos gabalo (anastomozė).
Medžiaga paimama daugiausia iš didžiosios šlaunikaulio venos arba iš radialinės venos, taip pat iš dilbio aortos.
Šiandien praktikuojami 3 CABG tipai:
- Dėl širdies sustojimo pacientui, kuriam yra širdies ir plaučių šuntavimas.
- Aktyvioje paciento širdyje, be IR jungties. Ši technika leidžia sumažinti komplikacijų riziką, sutrumpinti procedūros trukmę ir dėl to pagreitinti pooperacinį pasveikimą. Ši technika yra įmanoma tik chirurgams, turintiems didelę patirtį.
- Pastaruoju metu vis dažniau pasitelkiama minimaliai invazinė (su minimalia skrodimo) technika, naudojama tiek ant dirbančios širdies, tiek prie sustojusios širdies su IC jungtimi. Jis išsiskiria mažesniu kraujo netekimu, infekcinių komplikacijų skaičiaus sumažėjimu ir pooperacinės reabilitacijos laikotarpio sumažėjimu.
Efektyvumas
Jei kalbėsime apie šio tipo koronarinių arterijų ligos chirurginio gydymo efektyvumą, tuomet tai galima pavadinti optimaliausiu metodu, kuris gali išspręsti tiekiamo kraujo tiek viena, tiek daugkartine arterijų pažeidimo problemą. CABG turi didžiausią teigiamų operacijos rezultatų ir tvarių rezultatų pasiekimų rodiklius.
Galimos komplikacijos
Bet kokia chirurginė intervencija, ypač tokia radikali kaip koronarinės arterijos šuntavimas, kelia komplikacijų riziką. Širdies vainikinių arterijų šuntavimą gali apsunkinti:
- giliųjų venų trombozė;
- kraujavimas;
- vystymasis ar miokardo infarktas;
- smegenų kraujotakos sutrikimas;
- šunto (aplinkkelio indo) susiaurėjimas;
- žaizdos infekcija, keloidinių randų susidarymas;
- sistemingai skausmingi pojūčiai pjūvio ir kitų patologijų vietoje.
Teisybės dėlei reikia pažymėti, kad tokios situacijos pasitaiko nedažnai.
Koronarinės arterijos šuntavimo etapai
Išorinis kontrulsinis metodas
Tose situacijose, kai nė vienas iš aukščiau išvardytų metodų negali būti taikomas dėl įvairių priežasčių, siūloma neinvazinė išeminės ligos terapija išorinės priešpulsinės technikos forma. Ši technika netaikoma vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo tipams, tačiau dažnai naudojama priešoperaciniu laikotarpiu, taip pat pooperacinės reabilitacijos metu (po 1–2 savaičių). Ir, žinoma, kaip terapinė priemonė, skirta pažeisti mažas vainikinių arterijų šakas, kurių negalima stentuoti ar apeiti.
Metodo aprašymas
Šio metodo esmė yra priverstinis diastolinio slėgio padidėjimas aortoje ir perfuzinio koronarinio slėgio padidėjimas, o po to - kairiojo skilvelio iškrovimas miokardo suspaudimo (sistolės) metu.
Dėl priešpulsijos poveikio miokardui sumažėja jo deguonies poreikis, padidėja širdies tūris ir apskritai koronarinė kraujotaka.
Kaip atliekama procedūra?
- Pacientas paguldomas ant sofos, prie krūtinės prijungiami elektrokardiografo elektrodai, kurių duomenys rodomi monitoriuje.
- Paciento rankos, kojos ir šlaunys suvynioti pneumatiniais rankogaliais (panašiai kaip tonometru).
- Ant vieno iš pirštų yra sumontuotas jutiklis, matuojantis pulsą ir parodantis kraujo tekėjimą arterijose, taip pat matuojamas kraujo prisotinimo deguonimi lygis.
- Visa ši sistema veikia sinchroniškai su elektrokardiograma - diastolės metu (miokardo atsipalaidavimas ir jo prisotinimas krauju) oras nuosekliai įpurškiamas į rankogalius. Tai sukuria kraujo bangą, nukreiptą į širdį.
- Sistolės metu (miokardo susitraukimas ir kraujo patekimas į aortą) rankogaliai smarkiai išsiskiria iš oro, tiesiog išleidžiami, o tai padidina kraujo tekėjimą induose ir palengvina širdies darbą.
Daugybė tyrimų parodė, kad ši nechirurginio vainikinių arterijų ligos gydymo technika rodo didžiausią efektyvumą gydant 35 valandas (viena valanda manipuliuojama per dieną 4–7 savaites).
Širdies smūgio bangos terapijos metodas
Manipuliacija, susijusi su širdies smūgio bangų terapija (CES), taip pat nurodo neinvazinio, tai yra neoperacinio koronarinės širdies ligos gydymo metodą. Tačiau šis metodas turi būti svarstomas mūsų straipsnyje, nes jis taip pat naudojamas vainikinių arterijų ligos komplikacijoms gydyti po operacijos. Ir tokie atvejai, pasak įvairių šaltinių, sudaro 10–30 proc.
Šiandien vis dar sunku numatyti tiesiogines ir ilgalaikes vainikinių arterijų ligos operacijos, skirtos miokardo tiesioginei revaskularizacijai (kraujagyslių sistemos atstatymui), perspektyvas.
Pacientai, kenčiantys nuo įvairių laidumo ir ritmo sutrikimų, miokardo susitraukimo sutrikimų, infarkto ir poinfarkcijos kairiojo skilvelio aneurizmos, išplitusios kardiosklerozės ir kitų komplikacijų, yra priversti griebtis pakartotinio operavimo.
Kitas variantas yra pasinaudoti galimybėmis, kurios lemia paciento skausmingą egzistavimą uždaroje namų ar ligoninės erdvėje.
CUVP technika gali žymiai pagerinti paciento, kuriam buvo atliktas chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas, gyvenimo kokybę ir yra laikomas perspektyviausiu ir dinamiškiausiai besivystančiu konservatyvios terapijos metodu.
Procedūros procedūra
CUVP procedūra yra neskausminga, atliekama ambulatoriškai ir nereikia taikyti anestezijos.
- Pacientas paguldomas ant sofos, prie krūtinės prispaudžiama mašina su širdies jutikliu, kuri veikia ultragarso įrangos principu.
- Šoko bangos generuojamos terapijos galvutės inde, užpildytame vandeniu, ir perduodamos pacientui per lanksčią membraną.
- Smūgio bangų emisija atliekama sinchronizuota su EKG širdies ciklo refrakterinėje fazėje, turint tikslinį poveikį išeminei sričiai.
- Akustinių šoko bangų poveikis stimuliuoja vietinius angiogenezės veiksnius, kurie pasireiškia formuojant naujas kraujagyslių šakas vainikinių kraujagyslių sistemoje.
- Bendra CUVP kurso trukmė yra apie 12 savaičių. Kiekvienos procedūros dažnumas ir trukmė yra suderinama su gydytoju, paprastai 10 seansų, po 30 minučių, su kelių dienų pertraukomis.
Po CUVP procedūros pacientas eina namo ir užsiima įprastu dalyku.
Koks yra geriausias chirurginis metodas?
Nepaisant komplikacijų tikimybės, visos aukščiau aptartos koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo galimybės yra labai veiksmingos ir žymiai pagerina paciento gyvenimo kokybę. Radikaliausiu ir efektyviausiu metodu laikomas vainikinių arterijų šuntavimas (CABG).
Norint atlikti tam tikrą operaciją, reikia daugybės indikacijų, taip pat nėra kontraindikacijų.
Todėl vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo metodo pasirinkimas, ar tai būtų angioplastika, stentavimas ar vainikinių arterijų šuntavimas, turėtų būti atliekamas atsižvelgiant į kiekvieno paciento individualius rodiklius atskirai.
Naudingas vaizdo įrašas
Daugiau apie operacijos indikacijas pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, tyrimo metodus prieš operaciją ir operacijų tipus, galite sužinoti šiame vaizdo įraše:
Išvada
- Šiuolaikiniai išemijos terapiniai metodai apima medicininį ir chirurginį vainikinių arterijų ligos gydymą.
- Šiuo metu populiariausi išemijos chirurginio gydymo metodai yra stentavimas ir vainikinių arterijų šuntavimas.
- Tarpiniu laikotarpiu (prieš ar po operacijos) patartina naudoti neinvazinius metodus - išorinę priešpulsiją ir kardiologinę šoko bangų terapiją.
Išeminės širdies ligos apibrėžimas.
Išeminė širdies liga, kaip apibrėžė PSO komisija, yra ūminė arba lėtinė disfunkcija, atsirandanti dėl absoliutaus ar santykinio miokardo aprūpinimo arteriniu krauju. Ši disfunkcija dažniausiai siejama su patologiniu vainikinių arterijų sistemos procesu.
Pirmą kartą vainikinių kraujagyslių nepakankamumo sindromą Anglijoje 1768 m. Apibūdino Heberdenas, pavadinęs jį „krūtinės angina“, po 20 metų jo tautiečiai Jenneris Endas Parry'as skausmą už krūtinkaulio paaiškino angina pectoris „vainikinių kraujagyslių osifikacija“. Rusijoje V.P. Obrazcovas ir N.D. Strazhesko \\ 1909 \\ aprašė ūminio miokardo infarkto klinikinį vaizdą. Vėlesni stebėjimai parodė, kad krūtinės angina ir miokardo infarktas yra skirtingi tos pačios ligos - išeminės širdies ligos, kurios pagrindas yra vainikinių arterijų nepakankamumas, dažniausiai dėl aterosklerozės, stadijos.
IŠL dabar yra toks dažnas ir sukelia tiek daug mirčių, kad jis vadinamas epidemijos liga. Koronarinių arterijų aterosklerozė yra pagrindinė suaugusiųjų gyventojų mirties priežastis, ypač labai išsivysčiusiose šalyse. Atsižvelgiant į aterosklerozės „atjaunėjimo“ tendenciją, IŠL problema įgyja socialinę reikšmę, nes ši liga veikia daugumos šalių gyventojų segmentą, kuris teikia mokslo, technikos ir finansinę pažangą.
Ilgą laiką išeminės širdies ligos gydymas buvo laikomas terapine problema, ir iš tikrųjų naujų vaistų, žymiai pagerinančių vainikinių kraujotaką ir mažinančių miokardo deguonies poreikį, kūrimas, kuris yra konservatyvios išeminės širdies ligos taktikos pagrindas, pagerino daugelio pacientų gyvenimo kokybę. Reikėtų pažymėti, kad koronarinės širdies ligos terapinio gydymo sėkmė priklauso nuo vartojamų vaistų asortimento, tačiau jie dažniausiai yra brangūs, o pacientas turi juos nuolat vartoti daugelį metų, ir tai taip pat tampa ekonomine problema. Tačiau esant stenozuojantiems ir ypač okliuziniams vainikinių arterijų pažeidimams, konservatyvus gydymas yra neveiksmingas. Pasak žinomo anglų reanimatologo McIntosh \\ 1976 \\, konservatyviai gydant vainikinių arterijų ligą, septynerių metų išgyvenamumas pacientams, sergantiems 1 vainikinės arterijos stenoze, buvo 78%, 2 vainikinių arterijų stenozė - 51,5%, jei yra 2 vainikinių arterijų stenozė su tarpuplaučio išgyvenimo, yra tik 37,0%.
Širdies institutas, Klivlendas, JAV, 1985 m. Paskelbė JAV sveikatos departamento išlaidų, skirtų konservatyviam vainikinių arterijų ligos gydymui, statistiką, palyginti su išlaidų vėžiu straipsniais. Buvo įtrauktos išlaidos vaistams, ligoninių poreikiai, pramonės nuostoliai, neįgalumo išlaidos ir laidojimo išlaidos. Paaiškėjo, kad koronarinių arterijų ligų gydymo išlaidų suma buvo 3 kartus didesnė už vėžio kainą.
Taigi šių pacientų chirurginės priežiūros poreikis yra aiškus.
Išeminės širdies ligos etiopatogenezė.
Koronarinės arterijos ligos priežastis daugumai pacientų yra progresuojanti vainikinių arterijų aterosklerozė, tai patvirtina patomorfologų tyrimai, kurie 92 - 96,8% pacientų, mirusių nuo miokardo infarkto, nustato vainikinių arterijų stenozuojančią aterosklerozę.
Tačiau išeminės širdies ligos patogenezėje sutrikusios koronarinės aterosklerozės vaidmuo yra dviprasmiškas ir tai turėtų būti laikoma foniniu procesu, galinčiu sutrikdyti koronarinės sistemos funkcines galimybes, atsižvelgiant į jos pritaikymą kintantiems širdies / MOS darbo režimams esant ramybės būsenai 4–5 l / min., Sprinteriui finiše iki 40 l / min. Kalbant apie funkcinių veiksnių vaidmenį miokardo infarkto patogenezėje, jie paprastai reiškia vainikinių arterijų spazmą, kuris keičia miokardo kraujotakos reguliavimą ir sukelia sunkius medžiagų apykaitos sutrikimus, gamina katecholaminus, kurie padidina miokardo deguonies poreikį. Taigi, net nepakitus kraujotakai vainikinėse kraujagyslėse, gali pasireikšti ūminė miokardo hipoksija.
Koronarinės arterijos ligos vystymosi rizikos veiksniai:
- amžius ir lytis \\ vyresni nei 40 metų vyrai \\;
- apsunkintas paveldimumas;
- ribotas fizinis aktyvumas;
- hipertoninė liga;
- nutukimas;
- rūkymas;
- lėtinės infekcijos;
Klinikinis krūtinės anginos ir ūminio infarkto vaizdas buvo išsamiai išnagrinėtas terapinio profilio skyriuose, domėsimės vainikinių arterijų ligos anatomijos, diagnostikos ir chirurginių krypčių problemomis.
Širdies aprūpinimo krauju sistema.
1. Vainikinių arterijų sistema
- dešinioji vainikinė arterija - turi 3 šakas ar segmentus;
- kairioji vainikinė arterija - turi 7 šakas ar segmentus;
2. Kraujo tiekimo tipas
- kairysis \\ optimalus \\;
- teisinga \\ pavojingiausia \\;
- subalansuotas \\ vidutiniškai pavojingas \\;
Priėmę į Oro pajėgų aukštosios akademijos - Vest Pointo (JAV) denio aviacijos skyrių, pareigūnai atlieka koronarografiją, norėdami nustatyti vainikinių arterijų būklę ir kraujo tiekimo tipą. Pilotai priimami tik su kairiojo tipo kraujotaka, kuri užtikrina geriausią kraujotaką miokarde esant stresinėms situacijoms.
3. Širdies aprūpinimas krauju
- nuo mažų šakų, tiekiančių kraują į aortos sienelę,
plaučių audinys, bronchų šakos;
- iš perikardo arterijų;
- tiesiai iš širdies kamerų;
Taigi širdies aprūpinimą krauju galima pagerinti tik atliekant tiesioginę vainikinių arterijų revaskuliarizaciją arba padidinant šalutinę kraujotaką.
Išeminės širdies ligos diagnostika chirurgijos klinikoje daugiausia pagrįsta instrumentinių tyrimų metodų taikymu ir bendrų klinikinių duomenų analize.
Instrumentiniai tyrimo metodai
- Perikardo ir širdies kamerų ultragarsas \\ akinezijos zonos, aneurizminiai išsiplėtimai \\
- Širdies kamerų MRT kartu su kraujagyslių programa;
- Selektyvi angiografija \\ su atsparumu konservatyviems
gydymo metodai kraujotakos sutrikimams įvertinti; ritmo sutrikimai, nesusiję su vožtuvo patologija; šuntų praeinamumo nustatymas atlikus tiesioginę revaskuliarizaciją; ūminis miokardo infarktas \\
Aiškus pažeidimo lokalizacijos supratimas, susiaurėjimo laipsnis ir vainikinių arterijų periferinės lovos būklė leidžia planuoti miokardo revaskuliarizaciją.
Išeminės širdies ligos chirurginis gydymas.
Dėl nepakankamai efektyvių koronarinės sklerozės konservatyvaus gydymo metodų reikia sukurti įvairius chirurginio gydymo metodus šios ligos... Svarbų vaidmenį plėtojant įvairius revaskuliarizacijos metodus suvaidino dirbtinės kraujotakos ir vainikinių arterijų angiografijos atsiradimas. Šiuo metu nėra abejonių, kad konservatyvi terapija yra neveiksminga esant aštriems stenozuojantiems ir okliuziniams arterijų pažeidimams. Įrodyta, kad chirurginis gydymas sukuria naujus miokardo revaskuliarizacijos šaltinius. Visi chirurginiai metodai skirstomi į netiesioginę ir tiesioginę miokardo revaskuliarizaciją.
Netiesioginiai revaskuliarizacijos metodai.
Jie atsirado koronarinės operacijos aušros metu ir buvo susiję su dirbtinės kraujotakos stoka, kuri galėjo apsaugoti kūną ir miokardą nuo išemijos. Tuo pačiu metu vis dar naudojama keletas metodų, kai dėl kokių nors priežasčių neįmanoma atlikti tiesioginės revaskuliarizacijos arba norint pasiruošti planuojamam vainikinių arterijų šuntavimui. Pirmosiomis operacijomis buvo siekiama pašalinti skausmo impulsus, sumažinti bazinę medžiagų apykaitą arba pritvirtinti miokarde organus ir audinius, kuriuose gausu kraujagyslių ir įkainių.
Jonesco (1916), Hofferis (1923) ir kiti - gimdos kaklelio ir krūtinės ląstos simpatektomija
Blumgartas, Levine'as (1933) ir kiti - tiroidektomija
O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) ir kiti siuvo omentum, rectus abdominis raumenis, didelius krūtinės raumenys, tuščiosios žarnos kilpa, skrandis, diafragmos atvartas, blužnis ir plaučių audiniai.
Hudsonas (1932), Beckas (1935), Thompsonas (1935) - naudojo įpjovas ant perikardo, jo skarifikaciją ir talko įvedimą į perikardo ertmę, kad sukurtų dirbtinį perikarditą ir netiesiogiai pagerintų kraujotaką.
Fieschi 1939 m. Pasiūlė perrišti vidinę krūtinės arteriją iš abiejų pusių, kad padidėtų kraujo tekėjimas palei aa. perikardiofrenika, tiekianti perikardą ir miokardą.
1946 m. \u200b\u200bWeinbergas rekomendavo „tunelinti“ kairiojo ir, jei įmanoma, dešiniojo skilvelio sienelės storį, implantuojant abiejų vidinių krūtinės arterijų tuneliuose. Ši operacija ilgą laiką buvo naudojama Europoje ir JAV kaip alternatyva pirmiesiems koronarinės arterijos šuntavimo bandymams \\ Heart Institute, Cleveland 1971 - 3000 operacijų atlikta su 8,5% mirtingumu \\.
Pelė \\ Tomsk, 1980 \\ - dirbtinio egzoendoperikardito sukūrimas be torakotomijos ir perikardiotomijos, fenestracija krūtinė ir tarpuplaučio gydymą ne talku, autorius naudoja, kai koronarinės arterijos šuntavimo transplantacijos neįmanoma atlikti dėl difuzinių vainikinių arterijų pažeidimų.
Miokardo lazerinio fenestracijos metodas (1982 - 1985, Izraelis) - didžiojo skaičiaus 18–24 mmk skersmens mikrokylių sukūrimas miokardo storyje kairiojo skilvelio sienelės srityje po kateterizavimo kairiojo skilvelio per tarpskilvelinę pertvarą, šviesos srauto nukreipimas ir lazerio sujungimas - kraujo tekėjimas tiesiai į širdies raumenį, metodas naudojamas savarankiškai ir kaip būdas pasirengti vainikinių arterijų šuntavimui.
Tiesioginės revaskuliarizacijos metodai.
Šiuo metu yra du pagrindiniai operacijų tipai - tai koronarinės arterijos šuntavimo su autoveinu įvedimas arba protezas, apeinantis paveiktą zoną ekstrakorporinės cirkuliacijos sąlygomis \\ IC \\ su kardioplegija ir krūties-koronariniu šuntavimu, kurį galima atlikti be IC.
Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - tiesioginė vainikinių arterijų angos endarterektomija su vėlesne autovenine plastika - nepaplito dėl didelio mirtingumo dėl intraoperacinio miokardo infarkto dėl aukštos kokybės vainikinių arterijų angiografijos stokos.
Sabiston (1962) - vainikinių arterijų šuntavimas autoveinu - nesėkminga, mirtis praėjus 2 dienoms po operacijos dėl insulto
Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Širdies vainikinių arterijų šuntavimas su protezu ir autoveinu, kurio rezultatas yra sėkmingas esant kardiopulmoniniam aplinkkeliui.
M.D.Knyazev (1971), V.I.Burakovsky, A.V.Pokrovsky (1971) - pirmieji vainikinių arterijų šuntavimo transplantatai Rusijoje, kurių rezultatas buvo sėkmingas, atlikti I.S. A.N.Bakuleva IR sąlygomis.
V.I.Kolesovas (1964) - krūties-vainikinių kraujagyslių šuntavimo operacija taikant endotrachealinę anesteziją 1-ojoje LI, pavadintoje V.I. akad. I. P. Pavlova
Pooperacinis mirtingumas po KAB pagal apibendrintą statistiką (JAV, Vokietija, Baltijos šalys, Rusija) svyruoja nuo 2 iki 11,2% ir priklauso nuo operacijos trukmės, miokardo būklės ir taikomų šuntų skaičiaus.
Specialios rizikos operacijų grupėje ūminio miokardo infarkto fone mirtingumas padidėja iki 32 - 52% \\ Širdies instituto apžvalga, Klivlendas. 1980, VI Burakovsky 1997 \\.
Angioplastika.
Be aprašytų revaskuliarizacijos būdų sergant vainikinių arterijų liga, naudojamas vainikinių arterijų spindžio angioplastikos arba baliono išsiplėtimo metodas su kraujagyslių trombolize arba metalinio protezo rėmo stentavimas / įrengimas indo spindžio viduje (Grunzig, 1977). Šis metodas naudojamas kaip nepriklausomas gydymo metodas ir kaip paruošimas KABG. Teigiamas poveikis pasiekiamas 65% atvejų.
Bet koks vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo metodas yra labai efektyvus.
Dusulio sunkumas mažėja, krūtinės angina sumažėja arba visiškai išnyksta. Kiekvienas chirurginio gydymo metodas turi savo indikacijas ir kontraindikacijas.
Širdies vainikinių arterijų ligai gydyti naudojami: vainikinių arterijų šuntavimas ir koronarinė angioplastika.
- Visa informacija svetainėje pateikiama tik informaciniais tikslais ir NĖRA veiksmų vadovas!
- Pateikite TIKSLIĄ DIAGNOSTIKĄ tik GYDYTOJAS!
- Mes nuoširdžiai prašome NESIGYDYTI, bet susitarti su specialistu!
- Sveikatos tau ir tavo artimiesiems!
Koronarinių arterijų liga yra pagrindinė ankstyvos vidutinio amžiaus žmonių mirties priežastis.
1960 metais chirurgas Robertas Hansas Goetzas atliko pirmąją koronarinio šuntavimo operaciją medicinos istorijoje JAV.
Rusijoje pirmąją šuntavimo operaciją 1964 m. Atliko chirurgas profesorius V. I. Kolesovas.
Operacija skirta:
- paciento klinikinių simptomų sumažinimas arba pašalinimas;
- širdies raumens kraujotakos atstatymas;
- gyvenimo kokybės gerinimas.
Operacijos esmė ta, kad vainikinių arterijų pažeidimo vietoje susidaro nauja normali kraujotaka. Šuntai naudojami naujoms arterijoms sukurti. Tai padeda išvengti negrįžtamų miokardo pokyčių ir pagerina jo susitraukimą.
Šuntas yra sveikos arterijos ar venos dalis, paimta iš kitos paciento kūno dalies. Šuntas gali būti radialinė arterija, krūtinės indai. Sintetinis protezas naudojamas retai.
Rasite vaistų, skirtų koronarinei širdies ligai gydyti, sąrašą.
Komplikacijos
- staigus išsiplėtusio indo uždarymas operacijos metu arba kelias valandas po jo;
- arterinis kraujavimas iš šlaunies arterijos;
- staigus širdies sustojimas;
- ūminis širdies priepuolis;
- pooperacinės infekcinės komplikacijos;
- kraujagyslių pažeidimas kateteriu operacijos metu;
- ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymas.
Minėtos komplikacijos yra retos. Taip yra dėl to, kad prieš chirurginį gydymą atliekamas kruopštus paciento paruošimas. Taip pat svarbu aukšta medicinos personalo kvalifikacija ir moderni chirurginė įranga.
Toliau išvardytos yra galimos komplikacijos:
- 65 metų ir vyresni žmonės;
- moterys;
- pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina, ir tiems, kuriems buvo miokardo infarktas.
Vainikinių arterijų ligos chirurginio gydymo metodo pasirinkimas
Koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo metodai rado savo vietą širdies chirurgijoje.
Širdies vainikinių arterijų šuntavimas atkuria normalią širdies raumens kraujotaką. Širdis pradeda gauti reikalingą deguonį. Sumažėja miokardo infarkto rizika, pacientas turi galimybę pratęsti gyvenimą.
Tas pats gydomasis poveikis taip pat suteikia angioplastikos operaciją. Tačiau, skirtingai nuo apėjimo operacijos, jis turi švelnesnį metodą. Didelių odos pjūvių nedaro, krūtinkaulis neišskyla. Pradurta tik šlaunikaulio arterija.
Bet mažiau invazinis angioplastikos metodas negarantuoja visiško paciento pasveikimo. Turi daug komplikacijų ir rizikos.
Remiantis amerikiečių kardiologų tyrimais, mirtingumas po vainikinių arterijų šuntavimo yra mažesnis, palyginti su angioplastika.
Padidėjo vidutinė gyvenimo trukmė pacientams, sergantiems nestabilia krūtinės angina.
Aterosklerozinė vainikinių arterijų liga sukelia koronarinio nepakankamumo vystymąsi. Būdingas koronarinės sklerozės bruožas yra stenozinio susiaurėjimo buvimas proksimalinėje pagrindinių vainikinių arterijų dalyje ir jų didelėse šakose. Dėl kliūties sumažėja kraujotaka į miokardą pažeistos arterijos pasiskirstymo srityje ir atsiranda miokardo išemija. Rezultatas yra neatitikimas tarp širdies raumens deguonies poreikio ir galimybės jį pristatyti į širdį.
Kliniškai šis neatitikimas pasireiškia stenokardito simptomų kompleksu, kurio būdingas bruožas yra skausmo sindromas. Skausmas pasireiškia fizinio krūvio metu (krūvio krūtinės angina) arba ramybės būsenoje (ramybės krūtinės angina) ir yra lokalizuotas už krūtinkaulio arba širdies srityje. Klinikinės apraiškos koronarinis nepakankamumas yra labai įvairus ir daugiausia priklauso nuo koronarinės sklerozės plitimo sunkumo ir pobūdžio bei vainikinių arterijų susiaurėjimo laipsnio. Šiuo metu kartu su konservatyvia koronarinės širdies ligos terapija, kuri išsamiai aprašyta vidaus ligų eigoje, plačiai naudojami chirurginiai šios ligos gydymo metodai.
Miokardo revaskularizacijai siūlomos netiesioginės ir tiesioginės operacijos.
Tarp netiesioginių intervencijų Ilgą laiką Weinbergo operacija buvo plačiai paplitusi: vidinės krūtinės arterijos implantavimas į miokardą pažeistos vainikinės arterijos srityje. Dėl miokardo struktūrinių ypatumų tarp implantuotų ir vainikinių arterijų susidaro užstato tinklas, per kurį kraujas patenka į sustingusios vainikinės arterijos baseiną, taigi miokardo išemija mažėja. Naujausiuose tiksluose šios operacijos atsisakyta dėl traumų etikos ir palyginti mažo efektyvumo.
Šiuo metu labiausiai paplitusi yra vainikinių arterijų šuntavimo operacija: Pažeistos vainikinės arterijos, esančios žemiau susiaurėjimo vietos, prijungimas prie kylančios aortos, naudojant kraujagyslių transplantatą. Tuo pačiu metu miokardo išemijos zonoje nedelsiant atkuriama koronarinė kraujotaka, krūtinės anginos simptomai labai išnyksta, užkertamas kelias miokardo infarkto vystymuisi ir daugeliu atvejų atstatomas pacientų darbingumas. Širdies vainikinių arterijų šuntavimo operacijos indikacija yra sunki krūtinės angina, kurią sukelia vienos ar kelių pagrindinių vainikinių arterijų izoliuoti stenozuojantys ateroskleroziniai pažeidimai, kai kraujagyslės spindis susiaurėja 70% ar daugiau.
Didžiausias efektas ši operacija suteikia pacientams, kuriems yra išlikęs ir gyvybingas miokardas. Atrankinė vainikinių arterijų angiografija ir ventrikulografija užima ypatingą vietą atrenkant pacientus operacijai. Šių metodų pagalba koronarinės kraujotakos anatomija, koronarinės sklerozės išplitimo laipsnis, vainikinių arterijų pažeidimo pobūdis, širdies raumens pažeidimo zona nustato koronarinės kraujotakos pažeidimo kompensavimo būdus ir mechanizmus.
Koronarinės arterijos šuntavimas atlikta iš vidurinės išilginės sternotomijos ekstrakorporinės cirkuliacijos ir kardioplegijos sąlygomis, aktyviai nutekėjus kairio skilvelio ertmei. Dešinioji vainikinė, priekinė tarpskilvelinė, kairiosios perimetrinės arterijos, taip pat didžiausios jų šakos gali būti atstumiamos. Tuo pačiu metu šuntuojama iki keturių vainikinių arterijų. Kai koronarinis nepakankamumas derinamas su širdies aneurizma, atliekama tarpskilvelinės pertvaros defektas arba širdies vožtuvų aparato pažeidimas, vienu metu atliekama vainikinės arterijos aplenkimo ir intrakardinės patologijos korekcija.
Kaip kraujagyslių transplantatas daugeliu atvejų naudojami didžiosios šlaunies sapheninės venos segmentai. Kartu su jais manevravimui galima naudoti vidines pieno arterijas. Pirmąsias sėkmingas pieno ir ragenos anastomozės sukūrimo operacijas mūsų šalyje 1964 m. Atliko V.I.Kolesovas. Be to, šlaunies giliosios arterijos arba radialinės arterijos segmentai gali būti kraujagyslių transplantatas.
Kraujotakos atkūrimo tinkamumas pažeistoje vainikinėje arterijoje priklauso nuo kraujo tekėjimo per šuntą kiekio. Vidutinis kraujo tekėjimas per šuntą yra 65 ml / min. Kraujotakos atkūrimas išeminiame miokarde žymiai pagerina jo susitraukimo galimybes: sumažėja kairiosios skilvelio galutinis diastolinis slėgis, sumažėja kairiojo skilvelio diastolinis tūris ir padidėja išstūmimo frakcija. Po operacijos pacientams visiškai išnyksta arba žymiai sumažėja krūtinės anginos simptomai, padidėja tolerancija fiziniam aktyvumui, pacientai grįžta į darbą.
Ūminio koronarinio nepakankamumo chirurginis gydymas (miokardo infarktas) visų pirma siekiama greitai atkurti kraujotaką užblokuotoje vainikinėje arterijoje, naudojant vainikinių arterijų šuntavimą. Efektyviausia operacija atliekama per pirmąsias 4-6 valandas nuo širdies priepuolio išsivystymo pradžios. Tais atvejais, kai ūminį miokardo infarktą lydi kardiogeninis šokas, pagalbinė kraujotaka gali būti atliekama naudojant kontrulsinį pulsatorių. Kraujotakos palaikymo naudojimas leidžia atlikti diagnostinę selektyvią vainikinių arterijų angiografiją ir nustatyti chirurginės intervencijos galimybę, taip pat pasirengti operacijai ir pačiai operacijai su mažesniu rizikos laipsniu.
Jei krūtinės anginos simptomai blogėja, vartokite narkotikai neveiksmingas. Reikia operacijos. Bet šiuolaikiška gydymas vaistais tapo daug efektyvesnis dėl miokardo sumažėjusio deguonies suvartojimo. Pagrindinė operacijos indikacija esant patologinei būklei yra anatominiai paciento parametrai. Tai apima paveiktų laivų vietą ir skaičių.
Intervencijos metodai
Chirurginiai metodai koronarinės širdies ligos gydymas skirtas normaliai arterijų spindžio būklei atkurti. Jis susiaurėja dėl cholesterolio nuosėdų ant kraujagyslių sienelės. Šiuo atveju vaistai ne visada padeda pašalinti problemą. Chirurginio gydymo indikacijos daugiausia yra anatominės.
Chirurginio gydymo tikslai IŠL yra atkurti arterijos spindį (revaskuliarizaciją), susiaurintą aterosklerozinės plokštelės.
- Stentavimas.
- Koronarinės arterijos šuntavimas.
- Koronarinių kraujagyslių revaskuliarizacija.
- Netiesioginis miokardo šuntavimas.
- Širdies transplantacija.
Išeminio insulto operacija atliekama atsižvelgiant į indikacijas gydytojo nuožiūra.
Stentavimas
Tai unikalus būdas normalizuoti kraujotaką į širdį ir iš jos. Paprastai jis tiekiamas krauju iš vainikinių arterijų, kurios tęsiasi nuo aortos. Netoli kiekvienos arterijos yra koronarinė vena, užtikrinanti kraujo tekėjimą iš širdies. Sergant vainikinių arterijų liga, vainikines arterijas blokuoja plokštelė. Tai trukdo kraujo tekėjimui, bet neveikia venų. Intervencijos esmė yra sukurti kanalą tarp vainikinių kraujagyslių ir susiaurėjusio arterijos spindžio specialiu kateteriu.
Vidinė aortos baliono kontrpulsacija paprastai atliekama per šlaunikaulio arteriją
Operacija trunka 2 valandas be anestezijos. Kraujagyslės, pernešančios kraują iš širdies raumens į visas kūno dalis, spindis atstatomas įvedus stentą. Tai metalinis tinklelis. Naudojant rentgeno spindulius, parenkama stento vieta priešais plokštelę. Vamzdis išsiplečia pripučiamu balionu. Visos manipuliacijos atliekamos per šlaunikaulio veną, naudojant kateterį. Taikoma vietinė nejautra, todėl pacientas žino, kas su juo vyksta, ir vykdo gydytojo nurodymus. Intervencijos sėkmė yra susijusi su vamzdžių medžiagų kokybe. Yra stentai, kurie atsidaro savaime, o kai kurie, įdėję, net patys išskiria vaistines medžiagas. Operacijos metu atstatomas kraujagyslės spindis, normalizuojama kraujotaka ir malšinamas skausmas. Tačiau neįmanoma visiškai išgydyti aterosklerozės, todėl laikomasi prevencinės priemonės... Dažna komplikacija po operacijos yra apnašų atsiradimas. Tokiu atveju operacija kartojama. Esant stabiliai išeminei širdies ligai, vietoj operacijos nurodoma vaistų terapija.
Koronarinės arterijos šuntavimas
Išeminė širdies liga yra pagrindinė darbingo amžiaus žmonių mirties priežastis. Intervencijos esmė yra visiškas kraujo tiekimo į širdį proceso ir kraujo judėjimo arterijomis su susiaurėjusiu spindžiu normalizavimas. Vainikinės arterijos ir pagrindinė arterijos yra sujungtos šuntais.
Tai yra standartinė vainikinių arterijų užsikimšimų operacija.
Jei diagnozuojama išeminė širdies liga, intervencijos indikacijos yra šios:
- krūtinės angina, atspari gydant vaistus;
- miokardo infarkto komplikacijos;
- širdies nepakankamumas;
- skilvelių aritmijos;
- aterosklerozė.
Chirurginė intervencija atliekama pacientams nuo 30 iki 55 metų. Vyresnio amžiaus žmonėms aterosklerozė veikia ir kitas arterijas. Paprastai šuntų skaičius neviršija penkių. Naudojamas dirbtinis širdies ir plaučių prietaisas.
Šuntavimo operacijai naudojama didelė kojose esanti sapheninė vena (GSV). Jo ilgis yra nuo 65 iki 75 cm.Gydytojas jį parenka ir padaro padažą. Tada jis atsargiai jį nutraukia. Dėl didelio venų transplantatų uždarymo procento pasibaigus manipuliacijoms, medžiagai dažniau naudojamos arterijos (radialinės, krūtinės ląstos). Šuntavimui naudojami arteriniai ir veniniai šuntai. Procedūros efektyvumas padidėja naudojant priekinius šuntus. Bet tokią operaciją turi atlikti aukštos kvalifikacijos specialistas ir ji yra brangi, o atkūrimo laikotarpis trunka ilgai.
Operacijos metu širdis laikinai sustabdoma ir jūsų kūnas prijungiamas prie aparato, vadinamo širdies ir plaučių aparatu.
Koronarinių kraujagyslių revaskuliarizacija
Intervencija atliekama dirbančiam širdies raumeniui. Specialių vaistų pagalba širdies ritmas sulėtėja. Gydytojas skiria anastomozę naudodamas vidines krūtinės arterijas (a. Thoracica interna). Operacija atliekama nustačius ryškią širdies ligą, dėl šios būklės net ir nedidelis paciento širdies sustojimas gali išprovokuoti situaciją.
Netiesioginis miokardo manevravimas
9% pacientų aterosklerozinės plokštelės yra lokalizuotos mažose arterijose, tuo tarpu pastebimi keli jų pažeidimai. Baliono angioplastikos negalima naudoti dėl didelio indų skaičiaus. Kitos manipuliacijos taip pat neveiksmingos. Tokiems pacientams sukurtas netiesioginis miokardo šuntavimas. Iš kairiojo skilvelio kanalai yra sukurti į kapiliarų ir arterijų tinklą į širdį. Kanalus sukuria lazeris. Tai sukuria maždaug 1 mm skersmens kanalą. Iš kairiojo skilvelio (lot. Ventriculus sinister cordis) deguonį nešantis kraujas patenka į širdies kapiliarų tinklą. Po 3-4 mėnesių kanalai uždaromi. Bet operacijos rezultatas trunka daugiau nei 2 metus. Toks chirurginis vainikinių arterijų ligos gydymas nėra labai dažnas.
Širdies transplantacija
Šis metodas naudojamas kaip paskutinė priemonė, jei patologinis procesas stipriai paveikia širdį. Ir taip pat su sunkiu širdies ir kraujagyslių nepakankamumu. Bet reikia susirasti tinkamą donorą. Todėl mažiau nei 1% pacientų transplantuojama.
Miniinvazinė intervencija
Taikydamas endoskopinius metodus, gydytojas sujungia dešinės (dešinės vainikinės arterijos) arba kairės (kairės vainikinės arterijos) vainikinės arterijos šakas su kraujagysle, kuri kraują iš širdies raumens perneša į pieno liauką. Tuo pat metu sumažėja trauma, o prietaiso „dirbtinė širdis - plaučiai“ nereikia. Atkūrimo laikotarpis trunka mažiau laiko.