Parties du diaphragme et leur point de départ. Le diaphragme est une barrière en forme de dôme entre le thoracique et l'abdomen. Topographie du diaphragme. Triangles

Mur inférieur cavité thoracique représenté par un septum-diaphragme musculaire, qui s'élève vers le haut avec son dôme - à droite au niveau du cartilage de la côte IV et à gauche au niveau de la côte V. Lors des actes de respiration, le diaphragme se déplace de 2-3 cm.

Le diaphragme est constitué d'un centre tendineux - tendinum centré et faisceaux musculaires convergeant vers lui (Fig. 115).

Figure: 115. Ouverture.
1 - trigonum sternocostale sinister (trou de Larrey); 2 - sternum; 3 - pars sternalis diaphragmatis et trigonum sternocostale dexter (Morgagni gap); 4 - la partie diaphragmatique du péricarde; 5 - v. cava inférieur; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - œsophage; 10 - v. azygos; 11 - canal lymphatique thoracique; 12 - trigonum lumbocostale (trou de Bohdalek); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - aorte thoracique; 16 - le centre tendineux du diaphragme. Pattes de diaphragme: I - interne; II - moyen; III - externe; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos et n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

Selon le test de fixation, ces muscles sont divisés en parties: sternum (pars sternalis), à partir du processus xiphoïde, costal (pars costalis), à partir des côtes VII-XII, et lombaire (pars lumbalis) de la colonne lombaire. Les moitiés droite et gauche de la partie lombaire du diaphragme sont formées en jambes: 1) interne (crus mediale), à \u200b\u200bpartir des corps de la XII thoracique et des 3-4 premières vertèbres lombaires, 2) moyenne, ou intermédiaire (crus intermedius), à la suite du corps du II-III lombaire vertèbre, et 3) externe (crus laterale), s'étendant vers le haut à partir des arcades gallériennes internes et externes. Les arcades internes (arcus lumbocostalis medialis) sont étirées du corps de la vertèbre lombaire I ou II à son apophyse transverse. Les arcades externes (arcus lumbocostalis lateralis) découlent de l'apophyse transverse de la vertèbre mentionnée jusqu'au bord libre de la côte XII. De dessous le premier arc vient un grand muscle psoas (m. Psoas major), de dessous le second - un muscle psoas carré (m. Quadratus lumborum).

Le diaphragme a une série de trous. Les pattes intérieures de sa partie lombaire, fixées à la colonne vertébrale, forment une croix en forme de chiffre 8, limitant ainsi les deux trous. L'œsophage et les nerfs vagues qui l'accompagnent passent par l'ouverture antérieure (hiatus œsophagien), par la partie postérieure (hiatus aorticus) - l'aorte avec le plexus nerveux environnant, et derrière - le canal lymphatique. Des veines non appariées (droite) et semi-non appariées (gauche), un gros et un petit nerf cœliaque (ce dernier peut percer la jambe médiane) se succèdent dans l'espace entre les pattes intérieure et médiane. Le tronc limite du système nerveux sympathique est situé entre les pattes médiane et externe. La partie tendineuse du diaphragme a une ouverture pour la veine cave inférieure (pour veines caves inférieures). Le diaphragme a encore de petits espaces libres du muscle de forme triangulaire: 1) entre le sternum et la partie costale - trigonum sternocostale Morgagni (à droite) et Larrey (à gauche), passant a. et v. epigastrica superiores, et 2) entre les parties lombaire et costale - trigonum lumbocostale de Bochdalek. À travers les trous du diaphragme, la formation d'une hernie et la propagation de l'infiltrat sont possibles.

Le diaphragme est alimenté en sang venant d'en haut de l'aorte aa. phrenicae superiores) branches de l'artère thoracique interne: aa. musculophrenica, péricardiacophrénie et suivant par le bas de l'aorte aa. phrenicae inferiores et branches de aa. intercostales. Le sang veineux traverse aa. péricardie-cophrenicae et vv. phrenicae dans les veines creuses et intercostales. Les principales voies lymphatiques drainent la lymphe dans les ganglions médiastinaux. L'innervation est réalisée par les nerfs phrénique et intercostal VII-XII.

À l'intérieur de la cavité poitrine il y a deux sacs pleuraux entourant les poumons, et le médiastin est l'espace entre ces sacs.

L'abdomen est divisé en régions qui nous permettent de conclure que les organes sont projetés sur les parois abdominales à l'intérieur de ces régions.

Hypocondre droit - foie (la plupart du lobe droit), courbure hépatique du côlon, partie du rein droit.

La région épigastrique elle-même - le foie (la plupart du lobe gauche), la vésicule biliaire, l'estomac (partie du corps et la région pylorique), le petit épiploon, y compris le ligament hépatique-duodénal avec le canal biliaire commun, l'artère hépatique, la veine porte, la moitié supérieure de l'intestin 12, le pancréas, parties des reins, du bassin, des glandes surrénales, de l'aorte, du plexus solaire, de la région péricardique.

Hypocondre gauche - estomac (cardia, fundus, partie du corps), foie (une partie insignifiante du lobe gauche), rate, pancréas de la queue, courbure splénique du côlon, partie du rein gauche.

La région latérale droite est le côlon ascendant, une partie insignifiante de l'iléon, une partie du rein gauche et l'uretère gauche.

Région ombilicale - plus grande courbure de l'estomac, côlon transverse, grand épiploon, partie de l'intestin 12, boucles du jéjunum et de l'iléon, partie du rein droit, aorte, veine cave inférieure.

La région latérale gauche est le côlon descendant, les boucles djejunum, l'uretère gauche.

La région inguinale-iliaque droite est le caecum avec appendice, la partie intestinale du côlon vertébral.

Région suprapubienne - boucles de l'intestin grêle, de la vessie, d'une partie du côlon sigmoïde, passant dans le rectum, l'utérus avec une vessie ou un rectum rempli.

Région ilio-inguinale gauche - côlon sigmoïde, boucles de l'intestin grêle.

38. Topographie du diaphragme. Triangles.

Le diaphragme (diaphragme) en forme de septum en forme de dôme sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale et se compose de parties musculaires et tendineuses. Du côté de la cavité thoracique, il est recouvert par la plèvre pariétale, du côté de la cavité abdominale - par le péritoine pariétal. Le dôme droit du diaphragme, atteignant le niveau de la côte IV, se dresse au-dessus de la gauche, qui atteint la nervure V.

Dans la partie musculaire du diaphragme, les faisceaux se distinguent à partir du processus xiphoïde du sternum (pars sternalis), des côtes VII-XII (pars costalis) et des quatre vertèbres lombaires supérieures (pars lumbalis). En convergeant dans la direction radiale, les fibres musculaires du diaphragme passent dans sa partie tendineuse (centrum tendineum), dans la moitié droite de laquelle se trouve une ouverture qui passe la veine cave inférieure et les branches du nerf phrénique droit.

La partie lombaire du diaphragme forme trois jambes de chaque côté: médiale, médiane et latérale. Les pattes médiales du diaphragme (droite et gauche), formant une croix en forme de chiffre 8, limitent deux ouvertures: 1) hiatus aorticus, à travers lequel passe l'aorte et derrière elle, le canal lymphatique thoracique, et 2) hiatus oesophageus, situé au-dessus et devant le précédent, - il passe l'œsophage avec nerfs vagues. Les deux trous sont à gauche de la ligne médiane. Les fibres musculaires du diaphragme, entourant directement l'œsophage, forment le sphincter œsophagien - m. oesophages du sphincter. Malgré la présence d'un sphincter, l'ouverture œsophagienne peut servir de lieu de sortie dans le médiastin postérieur des hernies diaphragmatiques, et leur contenu dans ces cas est généralement la partie cardiaque de l'estomac.

Dans l'espace entre les pattes intérieure et médiane du diaphragme, v passe. azygos (à droite), N. hemiazygos (à gauche) et nn. splanchnici, et entre les pattes moyennes et externes - le tronc frontal du nerf sympathique.

En plus des feuilles séreuses recouvrant les surfaces supérieure et inférieure du diaphragme, les feuilles fasciales le rejoignent directement: en haut - fascia endothoracica (il y a une petite couche de tissu sous-pleural entre le fascia et la plèvre), en dessous - fascia endoabdominalis, ici appelé fascia diaphragmatica (entre le fascia et le péritoine il y a un petit couche de tissu sous-péritonéal).

Il y a des zones du diaphragme où il n'y a pas de fibres musculaires et les feuilles du fascia intrathoracique et intra-abdominal sont en contact. Ces "zones faibles" du diaphragme servent parfois de lieux de sortie des hernies diaphragmatiques, et la destruction de ces fascias par suppuration permet à l'infection de passer du tissu sous-pleural au tissu sous-péritonéal et inversement. Entre le sternum et la partie costale du diaphragme, à gauche du processus xiphoïde, il y a un espace triangulaire - trigonum sternocostale, également appelé écart de Larrey (ici ils produisent! Fole péricardique selon la méthode de Larrey); l'espace contient des vasa thoracica interna entourées de fibres. Un espace similaire à droite du processus xiphoïde est appelé l'écart de Morgagni. Deux autres espaces sont situés de chaque côté entre la partie costale du diaphragme et la jambe externe de sa partie lombaire (trigonum lumbocostale) - ils sont souvent appelés fentes de Bochdalek.

Le diaphragme est abondamment alimenté en sang et innervé à partir de nombreuses sources. L'alimentation artérielle du diaphragme est réalisée par les branches des deux aa. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (artères principales du diaphragme), aa. phrenicae superiores, aa. intercostales.

L'innervation du diaphragme est réalisée par nn. phrenici, nn. intercostales, branches nn. vagi et sympathici. La structure du diaphragme, sa vascularisation et son innervation abondantes donnent lieu à l'utilisation généralisée du diaphragme (au moyen d'un lambeau sur la jambe) pour la chirurgie plastique dans les opérations de l'œsophage, du péricarde, du cœur et d'autres organes (B.V. Petrovsky). Le meilleur matériau pour le plastique est la partie nervurée de la moitié gauche du diaphragme.

DIAPHRAGME (Grec, diaphragme cloison; syn. diaphragme) est un septum musculo-tendineux séparant la cavité thoracique de la cavité abdominale, qui sert de muscle respiratoire principal.

EMBRYOLOGIE

Le signet de D. est réalisé dans un embryon de trois semaines au niveau du segment cervical IV-V, à partir de celui-ci à la 4e semaine. le septum transverse de His (septum transversum) se développe, les bords divisent l'ensemble primaire (voir) en cavités abdominale et pleuropéricardique. Ensuite, à partir des plis faucilles externes situés le long des sections latérales du corps, des membranes pleuropéritonéales (membranae pleuroperitoneales) commencent à se former, destinées à la formation de la plupart des dômes, et la partie lombaire de D est formée à partir des plis faucilles postérieurs. Ces sections poussent vers l'avant du septum transverse, y sont connectées, mais laissez de chaque côté le canal pleuropéritonéal (canal pleuropéritonéal), qui communique les cavités pleurale et abdominale. À la 8e semaine. il y a une fusion de tous les signets de D., les bords à ce stade I est une plaque de tissu conjonctif qui isole complètement la cavité thoracique de la cavité abdominale. Un dérivé de la paroi du tronc, la partie costale secondaire (pars costalis), participe à la formation d'un bord étroit le long du bord du diaphragme. Au stade II, la plaque de tissu conjonctif se transforme en une formation de muscle tendineux en raison de la différenciation à la place des muscles des myoblastes situés dans les onglets de D. correspondants et émanant des myotomes III-V ou IV-V. À la 24e semaine. D. ne diffère de D. d'un nouveau-né que par une plus petite épaisseur de fibres musculaires.

Se dressant au niveau des segments cervicaux, D. s'éloigne progressivement de la place du signet initial au fur et à mesure que le cœur et les poumons se développent, le poussant vers le bas, et à la fin du 3ème mois. se situe au niveau de son attachement habituel.

La violation des signets de D. ou leur fusion conduit à des défauts de développement de D., tels que l'absence congénitale de D. ou ses anomalies congénitales. Les troubles du développement musculaire conduisent au fait que D. reste au stade de développement du tissu conjonctif, à la suite de quoi se forme la relaxation innée de D.

ANATOMIE

D. est un muscle plat et fin (M. Phrenicus), les fibres d'une coupure, commençant autour de la circonférence de l'ouverture inférieure de la poitrine, montent et, convergeant radialement, passent dans une extension de tendon, formant des renflements en forme de dôme à droite et à gauche avec une dépression au centre pour le cœur (planum cardiacum). En conséquence, dans D., on distingue la partie centrale du tendon (pars tendinea) ou le centre du tendon (centrum tendineum) et la partie musculaire marginale plus étendue (pars muscularis), dans laquelle trois parties sont distinguées: sternum, costal et lombaire.

Sternum (pars sternalis) est mal exprimé, se compose de plusieurs faisceaux musculaires courts s'étendant de la surface interne du processus xiphoïde du sternum. Le sternum est séparé de la partie costale par une étroite fente triangulaire remplie de fibres - l'espace sternocostal (spatium sternocostale) - par le triangle de Larrey.

Partie costale D. (pars costalis) part de la surface interne du cartilage des côtes VII-XII en faisceaux séparés montant et passant au centre du tendon. Fente triangulaire, le triangle de Bohdalek (trigonum lumbocostale) sépare la partie costale de D. du lombaire.

Lombaire (pars lumbalis) se compose de trois pattes de chaque côté (tsvetn. fig. 1): externe, intermédiaire et interne. La jambe externe (crus laterale) commence à partir de l'arc lombo-costal externe (areus lumbocostalis med.), Situé entre la côte XII et l'apophyse transverse L 1-2, et l'arc lombo-costal interne (areus lumbocostalis med.), Venant du corps de l'un des ces vertèbres et attaché à son processus transverse. La jambe intermédiaire (crus intermedium) part de la surface antérieure des corps L 2-3, monte et sort, se connecte avec les fibres de la jambe externe et passe au centre du tendon. Un tronc sympathique (truncus sympathicus) passe entre les jambes intermédiaires et externes, et entre les jambes intermédiaires et internes - les nerfs cœliaque et la veine azygos à droite et la veine semi-non appariée à gauche.

La jambe interne (crus mediale) part des corps L 3-4 et du ligament longitudinal antérieur de la colonne vertébrale. Les pattes internes, reliées, forment d'abord un arc (lig.arcuatum), limitant l'ouverture pour l'aorte (hiatus aorticus), à travers une coupure le conduit thoracique passe également. Derrière l'ouverture aortique est limitée par la colonne vertébrale.

L'ouverture œsophagienne de D. (hiatus œsophagien) se forme aux dépens de la jambe droite; la jambe gauche ne participe à sa formation que dans 10% des cas.

Dans la jambe droite, on distingue trois faisceaux musculaires, dont le droit ne participe pas à la formation de l'ouverture œsophagienne, et une partie des fibres du faisceau médian et du faisceau, passant à côté gauche, formez une boucle musculaire autour de l'œsophage.

L'ouverture œsophagienne est un canal d'une largeur de 1,9 à 3,0 cm et d'une longueur de 3,5 à 6 cm La distance entre les ouvertures œsophagienne et aortique est d'env. 3 cm, très rarement il y a une ouverture œsophagienne-aortique commune.

Les nerfs vagues (nn. Vagi) passent également par l'ouverture œsophagienne de D.

Au centre du tendon de D., il y a trois sections: deux latérales et avant (au milieu), dans lesquelles il y a une ouverture pour la veine cave inférieure (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

D'en haut, D. est recouvert d'un fascia intrathoracique, d'un péricarde dans la zone du planum cardiaque, ainsi que de la plèvre au point de contact avec les poumons et dans la zone des sinus - diaphragmatique-médiastinal et phrénique-nervuré. Ce dernier est le plus profond et atteint 9 cm, mais n'atteint jamais le niveau d'attachement de D. aux côtes, en raison duquel un espace pré-diaphragmatique étroit de 3-4 cm de profondeur (spatium praediaphragmaticum) est formé, limité par la surface externe supérieure de D., la surface interne des côtes, de la plèvre et rempli de lâche fibre.

Le bas du D. est recouvert d'un fascia intra-abdominal, dans une large mesure, le péritoine n'est absent qu'entre la feuille du ligament coronaire du foie, autour des ouvertures de l'œsophage, de la veine cave inférieure, et sur toute la dent lombaire et dernière de la partie costale de D. Le pancréas et le duodénum sont adjacents à cette partie rétropéritonéale de D. , ainsi que les reins et les glandes surrénales entourées d'une capsule graisseuse. Le foie est adjacent à la majeure partie du dôme droit et à la section interne du dôme gauche, avec lesquels le fond de l'estomac et la rate se touchent également. Ces organes sont reliés à D. au moyen des ligaments correspondants. Le ligament phrénique-œsophagien (lig. Phrenicoesophageum), qui recouvre la surface antérieure de l'œsophage, est d'une grande importance pour les hernies hiatales de D. La limite inférieure de D. est stable et correspond au lieu de sa fixation, tandis que la position des dômes est très variable et dépend de la constitution, de l'âge, des divers patols, des processus. Habituellement, l'apex du dôme droit est au niveau IV et la gauche est à l'espace intercostal V. Lors de l'inhalation, les dômes de D. descendent de 2 à 3 cm et s'aplatissent.

Approvisionnement en sang réalisée par une paire d'artère musculo-diaphragmatique (a. musculophrenica) des artères thoraciques internes, de l'artère phrénique supérieure (a. phrenica sup.) et de l'artère phrénique inférieure (a. phrenica inf.) de l'aorte et de six artères intercostales inférieures (aa. intercostales). L'écoulement du sang veineux se produit à travers les veines appariées parallèles aux artères et, en outre, à travers la veine azygos à droite et semi-non appariée - à gauche, ainsi qu'à travers les veines de l'œsophage (couleur. Fig. 2).

Vaisseaux lymphatiques D. forme, selon divers auteurs, de deux (D.A. Zhdanov, 1952) à trois (I.N. Matochkin, 1949) et même cinq réseaux: pleural, sous-pleural, intrapleural, sous-péritonéal, péritonéal (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). Les vaisseaux lymphatiques de D. jouent un rôle dans la propagation des processus inflammatoires de la cavité abdominale à la cavité pleurale et vice versa, grâce au système de limf, vaisseaux qui transpercent D. Ils sont situés principalement le long de l'œsophage, de l'aorte, de la veine cave inférieure et d'autres vaisseaux et nerfs passant par D.

La sortie de la lymphe de D. est réalisée par le haut à travers les ganglions médiastinaux pré-latérorétropéricardiques et postérieurs, par le bas - à travers le sous-phrénique: paraortal et paraoesophagien.

Innervation... Chaque moitié de D. est innervée par le nerf phrénique (n. Phrenicus), les branches des six nerfs intercostaux inférieurs (VII-XII) et les fibres du plexus phrénique (plexus diaphragmaticus) et du plexus solaire.

Le seul nerf moteur de la moitié correspondante de D. est le nerf phrénique, qui est principalement formé à partir des racines C3-4 des nerfs spinaux. Il contient des fibres motrices et sensorielles, ce qui est important dans l'apparition d'un symptôme de phrénicus (voir). Les branches des nerfs intercostaux inférieurs ne sont que des nerfs sensoriels et vasomoteurs d'une zone périphérique étroite (jusqu'à 1-2 cm) du diaphragme.

PHYSIOLOGIE

D. remplit deux fonctions: statique et dynamique. La fonction statique (de soutien) consiste à maintenir des relations normales entre les organes de la poitrine et les cavités abdominales, cela dépend du tonus musculaire D. La violation de cette fonction conduit au mouvement des organes abdominaux dans la poitrine.

La fonction dynamique (motrice) est associée à l'effet de contracter et de détendre alternativement D. sur les poumons, le cœur et les organes abdominaux.

À la suite des mouvements de D., le volume principal de ventilation des lobes inférieurs des poumons est effectué et 40 à 50% de la ventilation est effectuée par les lobes supérieurs, les bords sont principalement fournis par le mécanisme costo-sternal.

D. pendant l'inhalation réduit la pression intrapleurale, aidant à remplir le cœur droit de sang veineux, et en appuyant sur le foie, la rate et les organes abdominaux, il favorise l'écoulement du sang veineux d'eux, agissant comme une pompe.

L'influence de D. sur les organes digestifs consiste en un effet de massage sur l'estomac et les intestins, avec une diminution du tonus de D., la quantité d'air dans l'estomac et les intestins augmente.

MÉTHODES DE RECHERCHE

Avec la percussion, il est possible de détecter une modification du niveau de position debout de D. ou de suspecter le mouvement des organes abdominaux dans la cavité thoracique sur la base de l'apparition de zones de matité et de tympanite au-dessus, en combinaison avec une écoute dans cette zone de motilité intestinale et des bruits respiratoires affaiblis.

Les changements de position et de fonction de D. s'accompagnent souvent d'une diminution du volume respiratoire des poumons (voir. Capacité vitale des poumons) et d'un changement dans les tests respiratoires fonctionnels, et avec des changements dans la position du cœur - changements dans l'ECG.

Les données de laboratoire dans le diagnostic des maladies de D. n'ont aucune signification indépendante.

L'examen aux rayons X est la principale méthode objective pour diagnostiquer les blessures et les maladies de D.Dans une projection directe, D. est deux arcs continuellement convexes: le haut de la droite est au niveau de la nervure V en avant, celui de gauche est une côte plus bas. Dans une étude de profil, la partie avant de D. est située plus haut, puis elle recule obliquement vers le bas. Avec une respiration calme, les dômes de D. descendent de 1 à 2 cm (un bord), en forçant l'inspiration et l'expiration, l'excursion de D. atteint 6 cm.La haute position des deux dômes de D. se produit pendant la grossesse, l'ascite et en combinaison avec des troubles de la mobilité - avec obstruction intestinale paralytique, péritonite diffuse. Un haut standing de l'un des dômes est noté avec paralysie et parésie, relaxation de D., grosses tumeurs et kystes, abcès hépatiques, abcès sous-phréniques.

Le faible statut des dômes de D. (phrénoptose) est noté dans la constitution asthénique, la viscéroptose, les défauts de la paroi abdominale antérieure et l'emphysème des poumons, et avec ce dernier, leur mobilité est également limitée.

Avec la paralysie et la relaxation de D., un mouvement paradoxal du dôme peut être observé, lorsqu'il s'élève lors de l'inspiration, et lors de l'expiration, il tombe. La nature des mouvements de D. et son état fonctionnel sont examinés à l'aide de méthodes spéciales de rentgenol. Lors de l'impression, généralement deux images (diplogramme) sont réalisées sur un film avec une exposition de 75% de celle habituelle, d'abord en position D. à l'expiration maximale, puis à l'inhalation (voir Polygraphie).

La kymographie radiographique à une fente, à deux fentes ou à plusieurs fentes avec l'utilisation d'un réseau spécial vous permet d'étudier la direction, l'amplitude et la forme des dents respiratoires de D. (voir. à la cinématographie aux rayons X (voir). Pour une étude ciblée des détails des sites individuels de D., en particulier avec les kystes et les tumeurs, la tomographie peut être utilisée (voir). La position et l'état de D. peuvent être indirectement jugés par une étude de contraste des organes adjacents (œsophage, estomac, intestins).

Le pneumopéritoine diagnostique (voir), le pneumothorax (voir. Pneumothorax artificiel) et le pneumomédiastin (voir. Pneumomediastinographie) aident à isoler l'image de D. des organes adjacents en l'absence d'adhérences.

PATHOLOGIE

Défauts de développement

Les malformations les plus courantes de D. sont la non-fermeture du canal pleuropéritonéal ou une violation de la coalescence des anlages de D. individuels avec la formation de fausses hernies congénitales (défauts) D.Il est très rare qu'il y ait une absence complète de dôme ou encore moins souvent pour tous les D., ce qui est généralement incompatible avec la vie. Parallèlement à cela, il se produit également un sous-développement congénital du tissu musculaire dans les deux ou un dôme ou dans certaines de ses sections avec le développement d'une relaxation congénitale complète ou partielle de D. Des cas extrêmement rares de ce qu'on appelle appartiennent également à des malformations. non-omission de D., lorsque le lieu de sa fixation à la paroi thoracique et à la colonne vertébrale est situé plus haut que d'habitude.

Dommage

Ils peuvent être divisés en ouvert (coup de feu, coup de couteau) et fermé (traumatique); ces derniers sont subdivisés en direct, indirect et spontané. Toutes les plaies thoraco-abdominales avec lésions des organes internes sont accompagnées de blessures de D. (voir Blessures thoraco-abdominales). Parfois, il y a des blessures isolées d'elle sans endommager les organes adjacents. Les blessures de Closed D. sont rencontrées lors de blessures de transport et de chutes de hauteur. La rupture de D. est le plus souvent causée par une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale, beaucoup moins souvent un mécanisme similaire peut être noté avec des blessures à la poitrine.Dans 90 à 95% des cas avec une blessure fermée de D., sa moitié gauche est affectée; la rupture des deux dômes est très rare. En règle générale, il y a rupture de la partie tendineuse du dôme ou sa séparation de la section musculaire. Moins souvent, il y a rupture de la partie lombaire avec lésion de l'ouverture œsophagienne ou séparation de D. du lieu de sa fixation. Des blessures directes fermées de D. se produisent également lorsqu'il se rompt avec une côte cassée. Des blessures isolées fermées de D. sont également rarement observées, généralement elles sont associées à des lésions des os pelviens et des organes abdominaux.

Grâce à la rupture de D., à la fois avec des blessures ouvertes et fermées, les organes abdominaux peuvent tomber dans la cavité pleurale - plus souvent l'estomac, l'épiploon, les anses des gros et des petits intestins. Parfois, avec de grandes lacunes à droite, le foie peut tomber dans le défaut et la rate à gauche. Le prolapsus peut survenir à la fois immédiatement après la blessure et après une certaine période de temps.

Image clinique généralement masqué par des manifestations de traumatisme concomitant (choc pleuropulmonaire, insuffisance respiratoire et cardiovasculaire, hémopneumothorax, péritonite, hémorragie, fractures osseuses). Seuls les signes de compression du poumon et de déplacement du cœur par les organes abdominaux déplacés dans la poitrine, et en particulier les symptômes de compression ou d'atteinte, ont une valeur diagnostique indépendante. Il est difficile de reconnaître les dommages de D. Un signe auxiliaire d'une lésion thoraco-abdominale avec des blessures ouvertes est la direction du canal de la plaie. Un diagnostic fiable peut être posé avec des blessures ouvertes sur la base du prolapsus des organes abdominaux dans la plaie thoracique ou de l'écoulement de matières fécales et d'urine, ainsi que la détection d'organes abdominaux creux dans la poitrine, si nécessaire dans de tels cas, ainsi que des blessures fermées, le rentgénol , recherche.

La présence d'hémo- ou de pneumothorax avec lésions de l'abdomen soulève la suspicion de lésions possibles de D.

Lors d'une laparotomie pour traumatisme abdominal ou d'une torapotomie en cas d'atteinte des organes de la cavité thoracique, il est nécessaire d'examiner D. pour exclure sa rupture.

Traitement. Avec une rupture diagnostiquée de D., sa suture simple est représentée (Fig.1) avec des sutures séparées de matériel de suture non résorbable après abaissement des organes abdominaux et excision des tissus du diaphragme non viables par le même accès, qui a été utilisé pour la révision (thoraco ou laparotomie). Pour renforcer les coutures, la formation d'une duplication de D. est possible. La nécessité d'un renforcement plastique de D., en règle générale, ne se pose pas, car les blessures étendues qui donnent un gros défaut sont généralement accompagnées d'un traumatisme des organes adjacents incompatible avec la vie.

Hernie diaphragmatique

Les hernies diaphragmatiques représentent le mouvement des organes abdominaux dans la cavité thoracique à travers un défaut ou une zone faible D. Elles se caractérisent par la présence d'un orifice herniaire, d'un sac herniaire et du contenu de la hernie. En l'absence de sac herniaire, la hernie est appelée fausse (hernie diaphragmatica spuria), et s'il y en a une - vraie (hernie diaphragmatica vera); dans ces cas, le sac herniaire est nécessairement recouvert d'en bas par le péritoine pariétal, et d'en haut par la plèvre pariétale.

Toutes les hernies de D. sont divisées, selon la classification de B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev (1966), en traumatiques et non traumatiques.

Hernie non traumatique, à leur tour, sont divisées en fausses hernies congénitales (défauts) D., vraies hernies des zones faibles D., vraies hernies de localisations atypiques, hernies des ouvertures naturelles de D. - ouverture œsophagienne, hernies rares des ouvertures naturelles de D.

Des hernies non traumatiques, les hernies congénitales (défauts) D. sont également fausses, qui sont souvent incorrectement appelées eventrations, elles peuvent également être observées chez les adultes.

Les véritables hernies des zones faibles comprennent les hernies parasternales (Fig. 2), pour lesquelles elles utilisent également les termes «hernie diaphragmatique antérieure», «rétroxifoïde», «sous-sternale», «sous-costale», «sous-costale», «hernie de Morgagni», «hernie de Larrea ". Une hernie parasternale peut être rétrocosternale, s'étendant à travers le triangle sternocostal de Larrey, elle peut être appelée hernie de Larrey, et rétrosternale, associée au sous-développement de la partie sternale D. , dans lequel le tissu adipeux pré-péritonéal fait saillie à travers l'orifice herniaire en D., comme dans une hernie glissante. La véritable hernie du triangle lombo-costal est très rare. Les vraies hernies de localisation atypique sont des raretés casuistiques; elles manquent souvent d'orifices herniaires prononcés. Parmi les hernies des ouvertures naturelles de D., les hernies hiatales sont très fréquentes et dues aux particularités structure anatomique, les cliniques et les traitements représentent un groupe spécial de hernies diaphragmatiques. Quelques cas de hernies rares d'autres ouvertures naturelles de D. sont décrits: fentes du nerf sympathique, ouvertures de la veine cave inférieure.

Hernie traumatique surviennent à la suite de blessures thoraco-abdominales et de ruptures de D. et, à de très rares exceptions, sont fausses. La porte herniaire peut être localisée dans n'importe quel département de D., le plus souvent dans le dôme gauche. Il est rare qu'une hernie phrénopéricardique traumatique, généralement avec un prolapsus de l'épiploon dans la cavité péricardique, et une hernie diaphragmatique intercostale, qui survient lorsque D. est simultanément endommagé dans la région du sinus phrénopéricardique et de la paroi thoracique, lorsque les organes abdominaux font saillie vers l'extérieur à travers l'espace intercostal ou la zone de la côte endommagée.

Symptômes. Dans certains cas (avec de larges orifices de hernie, prolapsus progressif et insignifiant des organes abdominaux), les hernies diaphragmatiques peuvent ne pas présenter de symptômes pendant une longue période.

Leur apparence dépend de la compression du poumon et du déplacement du cœur par les organes abdominaux tombés dans la poitrine, ainsi que de la compression et de la flexion des organes tombés.Dans ces cas, les symptômes sont plus prononcés avec des portes herniales étroites. En conséquence, cardiopulmonaire, est allé. - kish. et les symptômes généraux. Les plaintes les plus typiques sont des douleurs dans la région épigastrique, la poitrine, l'hypochondre, un essoufflement, des palpitations, des vomissements, une sensation de lourdeur dans la région épigastrique après avoir mangé. Des gargouillis et des grondements sont souvent notés dans la moitié correspondante de la poitrine.

Avec le volvulus de l'estomac, souvent observé dans les grandes hernies diaphragmatiques, accompagné d'une inflexion de l'œsophage, une dysphagie paradoxale est observée, lorsque le liquide avalé est retenu et que la nourriture solide passe bien. Un coin prononcé, l'image est observée avec des hernies diaphragmatiques étranglées. Il y a une attaque de douleur intense et une sensation de compression dans la moitié correspondante de la poitrine ou du haut de l'abdomen, irradiant souvent vers le dos, l'omoplate. Des vomissements indomptables apparaissent, d'abord réflexe, puis (avec atteinte de l'intestin) associés à une occlusion intestinale. Un état de choc se développe souvent. Avec la violation de l'intestin, l'intoxication se développe. La violation de l'organe creux de la cavité abdominale peut être accompagnée de sa nécrose et de sa perforation avec le développement d'un pyopneumothorax (voir).

Diagnostic. Un diagnostic présomptif de hernie diaphragmatique est établi sur la base d'indications de traumatisme à l'abdomen et à la poitrine (avec hernies traumatiques), les plaintes ci-dessus, la définition de la matité ou de la tympanite sur la moitié correspondante de la poitrine, en changeant l'intensité en fonction du remplissage de l'estomac et des intestins, en écoutant les bruits intestinaux dans cette zone ... Le diagnostic final est établi par rentgenol, recherche.

Rentgenol, l'image dépend de la nature et du volume des organes déplacés. Lorsque l'estomac est prolabé, il peut y avoir un grand niveau horizontal (Fig. 3) dans la moitié gauche de la poitrine avec le niveau d'air au-dessus; avec prolapsus intestinal - zones séparées d'illumination et d'assombrissement. Les contours de D. peuvent ne pas être clairement définis. Une étude de contraste de l'estomac et des intestins permet de déterminer la nature (creuse ou parenchymateuse) des organes tombés, de clarifier la localisation de l'orifice herniaire (Fig.4) sur la base de la compression des organes déplacés au niveau de l'ouverture dans le D. (symptôme de l'orifice herniaire).

Il est très difficile de différencier la hernie et la relaxation de D. Cependant, il existe un certain nombre de rentgénol, des signes qui permettent de le faire.

Traitement... Le diagnostic établi de hernie diaphragmatique en raison de la possibilité d'infraction est une indication chirurgicale, à l'exception des hernies hiatales coulissantes D., dans lesquelles il n'y a pas d'infraction.

Anesthésie - anesthésie endotrachéale avec utilisation de relaxants musculaires (voir). Le choix de l'accès dépend du côté de la lésion, de la localisation de l'orifice herniaire et de la nature de la hernie. Avec une localisation rare du côté droit, l'opération n'est possible que par un accès transthoracique à l'espace intercostal IV. Pour les hernies parasternales, à droite et à gauche, le meilleur accès est la laparotomie médiane supérieure. (cm.). Avec les hernies du côté gauche, en raison de la possibilité d'adhérences avec le poumon, difficiles à séparer lors de la laparotomie, l'accès transthoracique est montré dans l'espace intercostal VII-VIII avec l'intersection de l'arc costal. Cependant, en cas de malformations postéro-latérales congénitales de D., un accès inférieur et parallèle à l'arcade costale peut être appliqué avec succès. L'opération consiste à séparer les adhérences des organes abdominaux prolabés avec le poumon et au niveau de l'orifice herniaire. Des précautions particulières doivent être prises en cas de prolapsus de la rate, une lésion d'une coupure obligeant généralement une splénectomie (voir).

Après la séparation des adhérences et la libération complète des bords du défaut, les organes tombés sont ramenés dans la cavité abdominale et le défaut est suturé. Dans la très grande majorité des cas, cela est possible en imposant des sutures séparées avec formation de duplication. Souvent, avec les hernies traumatiques, les bords du D. sont repliés et se développent avec la paroi thoracique, ce qui crée l'impression d'une absence totale de D. L'isolement des bords du défaut leur permet d'être redressés et cousus. En cas d'échec, il faut recourir à un certain nombre de techniques, par exemple la mobilisation de D., notamment en disséquant le sinus diaphragmatique-costal. Vous pouvez utiliser un renforcement alloplastique de D. avec un tissu en polymères, qui est cousu à D. comme un patch de l'intérieur et les bords du défaut sont cousus dessus (Fig. 5). Si cela n'est pas possible, le patch est cousu sur l'espace. Aux défauts latéraux dus à la séparation de D., son bord est fixé au tissu de l'espace intercostal; pour les gros défauts, ils ont recours à un renforcement alloplastique (Fig.6), et le tap du tissu est cousu de manière à dépasser 1,5 cm du bord de D.

Avec les hernies parasternales, après avoir abaissé les viscères déplacés, le sac herniaire est inversé et coupé au niveau du cou. Ensuite, sur les bords de D. et sur la feuille postérieure de la gaine des muscles abdominaux, ainsi que sur le périoste du sternum et des côtes, des sutures sont appliquées (Fig.7), généralement en forme de U, qui sont liées séquentiellement.

Les défauts postéro-latéraux sont suturés par voie transabdominale avec des sutures séparées avec formation d'une duplication et laissant le drainage introduit par D.

Les opérations pour les hernies diaphragmatiques restreintes ont leurs propres caractéristiques. L'accès pour les hernies diaphragmatiques retenues, installées avant la chirurgie, doit être transthoracique. Par conséquent, dans les cas où une hernie diaphragmatique contenue est trouvée lors d'une laparotomie pour un abdomen aigu, un temps considérable après l'infraction, il est conseillé de passer à la thoracotomie (voir) afin d'éviter la menace de rupture de l'organe retenu et de ne pas infecter la cavité abdominale. En l'absence de changements nécrotiques prononcés, l'anneau de retenue est d'abord disséqué le long de la sonde rainurée et l'état de la section d'organe retenu est examiné. Avec confiance en sa viabilité, l'organe tombé est immergé dans la cavité abdominale et le défaut est suturé en D., ce qui ne pose généralement pas de difficultés en raison de l'orifice herniaire étroit. En cas de changements irréversibles, le service affecté est réséqué, puis D. est suturé, laissant le drainage dans la cavité pleurale.

La hernie de l'ouverture œsophagienne du diaphragme peut être glissante (axiale) et para-œsophagienne (Fig.8). Les hernies glissantes d'un demi-mile leur nom car lorsque le cardia se déplace le long de l'axe de l'œsophage au-dessus de D., la partie cardiale de l'estomac, en raison de la position mésopéritonéale, participe à la formation de la paroi du sac herniaire. Les hernies glissantes (Fig.8, 2, 3, 9-12) de l'ouverture œsophagienne sont divisées en œsophagienne, cardiaque, cardiofundale et géante (hernies gastriques sous-totales et totales, dans lesquelles l'estomac tourne dans la poitrine). Une hernie glissante peut être fixe et non fixe, congénitale et acquise. De plus, en raison des particularités de l'anatomie, de la clinique et du traitement, l'œsophage court acquis de degrés I et II et l'œsophage court congénital (estomac pectoral) sont isolés, associés à son exclusion dans la cavité abdominale pendant la période embryonnaire. L'apport sanguin à l'estomac thoracique dans ces cas est effectué à partir des branches des artères intercostales.

Avec les hernies para-œsophagiennes, l'estomac ou les intestins sont déplacés à travers l'ouverture œsophagienne de D. à côté de l'œsophage, tandis que le cardia reste en place.

Ceci, contrairement aux hernies glissantes, conduit à la possibilité d'une violation. Les hernies para-œsophagiennes sont divisées en hernies fundiques, antrales, intestinales, gastro-intestinales et épiploïques par la nature des organes qui sont tombés (Fig.8, 4-8).

Dans le développement d'une hernie hiatale glissante acquise, le rôle principal est joué par la contraction des muscles longitudinaux de l'œsophage en raison de son irritation, réflexe de l'estomac et des organes adjacents avec maladie biliaire, ulcères, etc. Il est possible de développer une hernie hiatale traumatique après une intervention chirurgicale sur D. et l'estomac.

Quand hernie hiatale il y a un redressement de l'angle de His, formé entre l'œsophage et le fond de l'estomac, un lissage de la valve de Gubarev (le pli en forme de lèvre de la membrane muqueuse à la jonction de l'œsophage dans l'estomac) et une insuffisance cardiaque avec reflux gastro-œsophagien (voir).

Symptômes... Le symptôme le plus courant est une douleur brûlante ou sourde dans la région épigastrique, derrière le sternum et à gauche ou moins souvent dans l'hypocondre droit, irradiant vers la région du cœur, de l'omoplate et de l'épaule gauche. La douleur s'intensifie après avoir mangé et en position horizontale du patient, accompagnée d'éructations, de régurgitations, de brûlures d'estomac. La dysphagie est souvent notée, en particulier avec des complications par sténose œsophagienne et une anémie due au hron, saignement. L'angine de poitrine réflexe se produit souvent (voir).

Diagnostic... Les plaintes spécifiées et un coin, les symptômes permettent de suspecter une hernie hiatale D.Le diagnostic final est établi par le rentgénol, une étude, avec laquelle on note la continuation des plis de l'estomac cardiaque au-dessus du diaphragme (Fig.9) avec raccourcissement de l'œsophage (ou sans lui), angle élargi de His et reflux de l'agent de contraste de l'estomac dans l'œsophage. Le reflux doit être vérifié en position horizontale du patient avec une pression sur l'estomac.

Avec l'oesophagite par reflux concomitante (voir. Oesophagite), l'œsophage peut être élargi et raccourci. La radiographie est caractérisée par la présence de "crans" séparant le cardia) du vestibule gastro-œsophagien.

Pour le diagnostic, une œsophagoscopie est également utilisée (voir), qui permet d'examiner l'état de la muqueuse œsophagienne et de constater la présence d'une œsophagite par reflux.

Traitement... Avec des formes non compliquées de hernie de l'ouverture oesophagienne D. un traitement conservateur est montré - le même que pour l'ulcère gastroduodénal (voir). En l'absence d'achilia, la nourriture doit être prise en petites portions 5 à 6 fois par jour. Après avoir mangé, le patient ne doit pas se coucher, le dernier repas doit être au moins 3 heures avant le coucher. Vous ne devez pas boire abondamment, car cela favorise la régurgitation (voir). Évitez les plis prononcés du torse et dormez avec le haut du corps surélevé. Le traitement médicamenteux vise à réduire la sécrétion (comme dans un ulcère gastro-duodénal), à éliminer la constipation, y compris l'utilisation d'antiacides et de sédatifs.

Indication pour traitement chirurgical l'échec d'un traitement conservateur répété à long terme chez les patients présentant un coin prononcé, des manifestations d'une hernie, ainsi que des complications d'une hernie par une sténose peptique de l'œsophage et des saignements. Une approche trans-abdominale est utilisée, sauf en cas de sténoses peptiques prolongées du tiers inférieur de l'œsophage, lorsqu'un accès transthoracique est requis.

Un grand nombre de méthodes chirurgicales différentes ont été proposées, parmi lesquelles la fundoplicature de Nissen (Fig.10), visant à restaurer la fonction valvulaire du cardia, est la plus répandue.

Après mobilisation de l'œsophage abdominal, la paroi postérieure du fond de l'estomac est réalisée derrière l'œsophage et suturée à sa paroi antérieure avec une suture à double rangée qui capte la paroi de l'œsophage. Un brassard est formé qui entoure l'œsophage, grâce auquel l'angle aigu de His est restauré. La gastropexie isolée (voir), l'œsophagofundoraphie doivent être laissées comme insuffisamment efficaces. De plus, la suture de l'ouverture œsophagienne est inefficace, car elle ne restaure pas la fonction valvulaire du cardia, et avec un œsophage court, cette méthode n'est généralement pas applicable.

Lors du raccourcissement de l'œsophage pour éliminer le reflux, une gastroplication valvulaire peut être utilisée (selon H.N. Kanshin). Dans ce cas, la fundoplicature n'est pas réalisée autour de l'œsophage, mais autour de la partie cardiaque mobilisée de l'estomac. Un certain nombre de chirurgiens utilisent l'opération Collis, qui consiste à disséquer l'estomac déplacé vers le haut de haut en bas le long de l'œsophage parallèlement à la petite courbure de 12-15 cm avec son allongement dû au tube gastrique formé.

Dans le traitement des sténoses peptiques de l'œsophage, en cas d'échec des dilatations répétées avec des bougies spéciales, une résection de la zone rétrécie avec œsophagogastroanastomose valvulaire est indiquée.

Les hernies para-œsophagiennes donnent des symptômes plus prononcés associés à la compression du contenu de la hernie, et la possibilité d'une atteinte rend l'opération indiquée immédiatement après le diagnostic. L'opération consiste à abattre les organes abdominaux et à suturer le trou en D.

Pour les hernies étranglées, l'opération est la même que pour les autres hernies diaphragmatiques.

Relaxation du diaphragme - un amincissement brutal du muscle privé de D. avec son déplacement avec les organes de la cavité abdominale qui lui sont adjacents dans la poitrine. La ligne d'attache de D. reste à sa place habituelle. En règle générale, il y a compression du poumon du côté de la lésion et déplacement du cœur dans la direction opposée (Fig.11), un volvulus transversal et longitudinal de l'estomac se produit, de sorte que le cardia et l'antre sont au même niveau.

La relaxation est congénitale (due à une aplasie, le muscle est absent) et acquise (le plus souvent en raison d'une lésion du nerf phrénique; dans ce cas, avec l'histol, étude de D., des restes de fibres musculaires atrophiques peuvent être trouvés).

La relaxation est complète (tout le dôme est touché, plus souvent celui de gauche) et limité (tout département de D. est affecté, plus souvent la partie antérieure médiale à droite).

Le tableau clinique. La relaxation antéromédiale droite limitée est généralement asymptomatique et est un rentgénol accidentel, une découverte. Avec une relaxation du côté gauche, les symptômes sont les mêmes que ceux d'une hernie diaphragmatique, mais contrairement à

Ce dernier, en raison de l'absence d'orphelins de hernie, est impossible à enfreindre. Avec un déplacement progressif des organes, la maladie peut être asymptomatique.

Le diagnostic est posé sur la base de signes de déplacement des organes abdominaux du côté correspondant de la cavité thoracique et est confirmé par le rentgénol, la recherche. Contrairement à une hernie, l'ombre d'un D. hautement localisé est généralement clairement définie sur les organes abdominaux déplacés, sous une coupure l'estomac et le gros intestin donnent un symptôme de coins ouverts. La relaxation antéro-médiale droite limitée doit être différenciée. avec des tumeurs et des kystes du foie, du péricarde et du poumon.

Traitement. L'opération n'est représentée qu'en présence d'un coin prononcé, de symptômes et consiste soit en la formation d'une duplication de D. amincie, soit en son renforcement plastique à l'aide de matériaux alloplastiques. A cet effet, l'ayvalon (une éponge en alcool polyvinylique) convient, qui est cousu sous la forme d'un patch spécial entre les feuilles de la duplication de D. le long de la ligne de son attachement (Fig.12).

Hernie diaphragmatique chez les enfants se produisent plus souvent à la suite d'une malformation de D., moins souvent - à la suite d'un traumatisme, d'un processus purulent-inflammatoire ou infectieux, ils sont donc généralement divisés en congénitaux et acquis. Les hernies congénitales sont subdivisées en vraies (Fig.13, 1-3), ayant un sac herniaire, et fausses (Fig.13, 4-6), dans lesquelles les organes de la cavité abdominale à travers le défaut traversant D. contactent directement le poumon et le cœur. La fréquence des hernies congénitales de D. est de 1 nouveau-né sur 1700 (S. Ya. Doletsky, 1976). L'association de la hernie de D. avec d'autres malformations (luxation congénitale de la hanche, torticolis, sténose pylorique, hernie embryonnaire, maladie cardiaque, rétrécissement de l'artère pulmonaire, etc.) est observée dans 6 à 8% des cas.

Les hernies acquises de D. sont divisées en traumatiques et non traumatiques. Les causes des hernies traumatiques peuvent être: les ruptures de D. (aiguës et chroniques) et la relaxation de D. (due à une lésion du nerf phrénique). Des hernies non traumatiques peuvent survenir avec des défauts de D. (à la suite d'un abcès situé sous ou au-dessus de D.) et pendant la relaxation de D. (après une poliomyélite ou une tuberculose).

Les hernies de l'ouverture oesophagienne D. (Fig.13, 7 et 8) chez les enfants se développent en raison d'un ralentissement de la vitesse d'abaissement de l'estomac de la cavité thoracique vers la cavité abdominale et de l'absence d'oblitération des poches air-intestinales, entraînant l'apparition de sacs herniaires. Les hernies congénitales de D., y compris avec ses défauts en forme de fente, ainsi que les hernies phrénopéricardiques (Fig. 13, 9 et 10) se produisent dans les parties anatomiquement «faibles» de D. - la fente sternocostale, le triangle lombaire, etc. Formation de l'amincissement zones ou par des défauts D. se produit aux premiers stades du développement de l'embryon et du fœtus. La violation des processus trophiques dans l'anlage musculaire de D. entraîne un rythme plus lent du développement de D., une augmentation de la pression intra-abdominale par rapport à la pression intra-abdominale intrapleurale - à l'introduction des organes abdominaux dans la poitrine, qui se produit dans les dernières semaines de la vie intra-utérine. Le développement postnatal de D. s'accompagne de son atrophie relative due à la valeur croissante de la fonction des muscles intercostaux. Les triangles sternocostal et lombo-costal diminuent progressivement, la zone du centre tendineux augmente en raison des divisions musculaires. Diminue le poids de D. par rapport au poids de tout le corps.

Les hernies acquises de D. surviennent à la suite d'un traumatisme ouvert ou fermé. La rupture de D. avec le développement ultérieur d'une hernie diaphragmatique traumatique se produit souvent avec une fracture du bassin due à forte hausse pression intra-abdominale. La bronchadénite tuberculeuse et un processus inflammatoire non spécifique dans le médiastin peuvent être compliqués par des lésions du nerf phrénique avec atrophie d'une partie ou de la totalité du dôme de D. et le développement de sa relaxation. Avec un abcès sous-phrénique ou un décubitus, à la suite d'un drainage prolongé de la cavité pleurale, la formation d'un défaut de D. est possible avec le mouvement ultérieur des organes abdominaux dans la poitrine.

Le tableau clinique. Chez les nouveau-nés présentant un défaut en forme de fente dans la partie postérieure de D. (triangle de Bohdalek), on observe une cyanose, des vomissements, un déplacement du cœur et un abdomen scaphoïde enfoncé («asphyxie»). Lorsqu'un volume important des organes abdominaux est déplacé vers la poitrine, il y a un retard dans le développement de l'enfant, un essoufflement lors de la course, une déformation de la poitrine. Avec une hernie de l'ouverture œsophagienne, une anémie, des vomissements avec un mélange de sang, une douleur et une œsophagite érosive sont notés. Dans certains cas, les hernies diaphragmatiques peuvent être asymptomatiques (ou avec une combinaison inhabituelle de symptômes communs). Ils sont détectés lors du rentgenol, examen thoracique, effectué pour une autre raison.

L'atteinte d'une hernie diaphragmatique est caractérisée par une combinaison de signes d'obstruction intestinale et d'insuffisance respiratoire (voir).

Diagnostic. Des antécédents de traumatisme ou de cicatrices sur la peau de la poitrine contribuent au diagnostic de hernie diaphragmatique traumatique. Les symptômes physiques dans les zones de projection de la hernie (raccourcissement du son de percussion ou tympanite, bruits intestinaux, éclaboussures, etc.) permettent de suspecter une hernie diaphragmatique et de fabriquer du rentgénol. recherche pour établir le diagnostic final. Rentgenol, les signes de hernie diaphragmatique sont la disparition du contour de D. («ligne de démarcation»), sa déformation caractéristique, l'assombrissement individuel et la clarification du champ pulmonaire, les niveaux dans les cavités, «symptôme de variabilité» est un signe essentiel du rentgénol. photos avec des études répétées. Dans les cas douteux, faire une étude de contraste est allé. - kish. chemin.

Chez les nouveau-nés, le diagnostic différentiel est réalisé avec la parésie de D. en relation avec une lésion congénitale. Avec parésie, le dôme de D. après 1 à 2 mois. est dans la bonne position. Dans certains cas, en raison du déplacement du cœur vers la droite et de la cyanose, un diagnostic erroné de dextrocardie ou de maladie cardiaque est posé. Rentgenol est d'une importance décisive dans le diagnostic. examen thoracique.

Le traitement est rapide. L'exception est la relaxation limitée et la relaxation complète de D. lorsque son dôme n'est pas plus haut que la côte IV et une petite hernie de l'ouverture de l'œsophage, à condition que dans tous les cas il n'y ait pas de plaintes, patol, déviations, retard de développement de l'enfant. En présence de douleur, de vomissements, d'obstruction intestinale récurrente, est allé. - kish. hémorragie, une opération est indiquée dans un établissement où il existe une expérience de telles interventions chez les enfants. Une opération d'urgence est réalisée en cas d'asphyxie chez un nouveau-né, en cas de rupture de D. et de hernie étranglée de D. de toute localisation.

L'opération est plus souvent réalisée par accès transabdominal sous anesthésie par intubation (voir. Anesthésie par inhalation). Dans les hernies vraies de D., le sac herniaire est suturé avec des sutures collectrices ou avec la création d'une duplication. L'excision du sac herniaire n'est pas nécessaire. En cas de défauts de D. en forme de fente et importants, l'introduction d'air dans la cavité pleurale à travers l'orifice herniaire à l'aide d'un cathéter métallique permet de faire tomber les organes.

Les défauts de D. sont suturés avec une rangée de sutures non résorbables interrompues. Pour les hernies phrénopéricardiques et les orifices herniaires importants, le défaut est remplacé par un matériau alloplastique (aivalon, téflon, nylon), avec la délimitation obligatoire de ce dernier de la cavité pleurale ou péricardique par une feuille du péritoine sur le pédicule, fascia ou omentum. L'excision du sac herniaire avec hernies antérieures et para-œsophagiennes n'est pas nécessaire; le péritoine est disséqué le long du périmètre de l'orifice herniaire pour suturer le tissu déserté. Le succès de l'opération est associé au mouvement de l'œsophage dans la partie antérolatérale de l'ouverture œsophagienne, à la suture des jambes de D. derrière l'œsophage, devant l'aorte, créant un angle œsophagien-gastrique aigu en fixant le segment abdominal de l'œsophage à l'estomac et en fixant le fond de l'estomac au contact naturel du diaphragme dans la zone. L'opération est complétée par une pyloroplastie afin d'éviter les vomissements persistants causés par le pylorospasme (voir) en raison d'un traumatisme des nerfs vagues. Chez les nouveau-nés avec un petit volume de la cavité abdominale qui ne contient pas les organes descendus de la cavité pleurale, la première étape consiste à créer une hernie ventrale artificielle (artificielle), qui est éliminée dans les 6 jours à 12 mois. après la première opération. Le drainage de la cavité pleurale chez les nouveau-nés est effectué selon Bulau (voir drainage Bulau), évitant l'expansion forcée du poumon et la survenue d'une pneumonie emphysémateuse aiguë. Le drainage peut être effectué sous la côte XI -XII transabdominale pour éviter la torsion lorsque le poumon est dilaté.

Des complications postopératoires sont observées chez plus de 50% des enfants opérés. Il existe des complications générales (hyperthermie, oppression du centre respiratoire, altération du métabolisme des sels d'eau), pulmonaires (atélectasie, œdème, pneumonie, pleurésie), abdominales (obstruction intestinale dynamique et mécanique), ainsi qu'une augmentation excessive de la pression intra-abdominale (voir), accompagnée de Les excursions de D. et le syndrome de compression de la veine cave inférieure (voir. Les veines creuses). Les récidives sont le plus souvent observées dans les hernies para-œsophagiennes.

La mortalité après chirurgie pour hernies diaphragmatiques chez les enfants est de 5 à 8% (chez les nouveau-nés - jusqu'à 10 à 12%).

Maladies

Les symptômes des maladies de D. sont associés à un changement de position (position debout, relaxation, tumeurs) ou au mouvement des organes abdominaux dans la poitrine avec des hernies diaphragmatiques.

En fonction de la prédominance d'un coin, les manifestations, ces symptômes peuvent être divisés en trois groupes principaux: général, cardiopulmonaire, allé. - kish. Ces symptômes ne sont pas spécifiques, ils peuvent être observés dans certaines autres maladies et n'acquièrent une valeur diagnostique qu'avec certaines données objectives.

Inflammation du diaphragme - la diaphragmatite (ou diaphragmites) est divisée en aiguë et chronique, spécifique et non spécifique. Dans la très grande majorité des cas, ils sont secondaires. Chron, la diaphragmatite est généralement spécifique - tuberculeuse, syphilitique ou fongique (actinomycose) et un coin indépendant, ainsi que hron, diaphragmatite non spécifique associée à hron, processus inflammatoires des organes adjacents.

La diaphragmatite aiguë non spécifique est presque toujours secondaire et ne dépend que rarement de la propagation hématogène de l'infection à partir de foyers purulents distants. Dans la très grande majorité des cas, il survient dans la pleurésie aiguë et les abcès du lobe inférieur du poumon ou dans les abcès sous-phréniques.

Wedge, les manifestations de la diaphragmatite aiguë s'inscrivent dans le complexe symptomatique diaphragmatique décrit par MM Vicker: douleurs vives dans les parties inférieures de la poitrine, correspondant à la place de l'attachement de D., douleur dans cette zone à la palpation, raideur locale des muscles abdominaux. V.I.Sobolev (1950) considère qu'un signe caractéristique de la diaphragmatite aiguë est le haut standing du dôme affecté de D. avec une mobilité et un aplatissement limités, un raccourcissement des sinus, un épaississement des contours de D. en présence de changements du poumon adjacent ou de l'espace sous-phrénique. Étant donné qu'une telle diaphragmatite est secondaire, le traitement vise à éliminer le processus principal. L'existence d'une diaphragmatite primaire aiguë dans la littérature est contestée, un coin, ils n'ont pas d'importance.

Les tumeurs primaires de D. sont également rares.Selon B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin et N.O. Nikolaev (1966), 68 tumeurs primaires de D. sont décrites dans la littérature mondiale: 37 bénignes (lipomes, fibrolipomes, fibromes, léiomyomes , neurofibromes, lymphangiomes) et 31 malins (dont 24 sont des sarcomes, et le reste sont des hémangio et fibroangioendothéliomes, des hémangiopéricytomes, des mésothéliomes, des synoviomes). Les années suivantes, seules quelques observations ont été décrites.

Les symptômes dépendent dans une certaine mesure de la taille et de l'emplacement du kyste ou de la tumeur.

Aux petites tumeurs et aux kystes de D., les symptômes sont pratiquement absents. Lorsque la tumeur est volumineuse, il peut y avoir des signes de compression du poumon et de déplacement des organes médiastinaux avec le développement des phénomènes de hron, l'hypoxie (voir), le symptôme de "baguettes" (voir les doigts de tambour), et avec les gros kystes et tumeurs du côté droit, il y a des symptômes des organes thoraciques cellules, et avec le côté gauche - ils sont principalement dus à la compression des organes abdominaux ou de l'œsophage. Aux kystes secondaires et aux tumeurs germant dans D. des organes adjacents, et aux lésions métastatiques, il y a des douleurs et des symptômes déterminés par le processus patol principal.

Diagnostic des tumeurs primaires et des kystes de D. de hl. arr. La radiographie est basée sur la détection d'une ombre arrondie fusionnant avec l'ombre d'E. Dans les tumeurs bénignes. Les tumeurs bénignes et les kystes du dôme gauche sont clairement visibles sur le fond d'un poumon, une bulle de gaz déformée de l'estomac ou de l'angle splénique du côlon, et avec la localisation du côté droit, ils se confondent avec l'ombre du foie, ce qui rend pour les différencier de la relaxation limitée du côté droit de D., des tumeurs et des kystes du foie ou des formations similaires dans le lobe inférieur du poumon.

Dans ces cas, un pneumopéritoine diagnostique ou un pneumothorax peut être utilisé.

Avec des tumeurs malignes infiltrant D., il n'y a pas de délimitation claire de la formation, il y a seulement un épaississement et une déformation du dôme, qui dans certains cas sont masqués par un épanchement pleural.

Traitement. Le diagnostic établi d'un kyste primitif ou d'une tumeur de D. est une indication pour la chirurgie, qui est généralement réalisée par voie transthoracale. L'opération consiste en une exfoliation d'un kyste bénin ou d'une tumeur de D. ou en son excision dans des tissus sains (avec suspicion d'un caractère malin) avec suture ultérieure du défaut de D. avec des sutures de soie séparées. Avec un gros défaut formé après le retrait de la tumeur, une ou une autre méthode plastique peut être utilisée pour le fermer.

L'élimination des tumeurs secondaires et des kystes de D. est réalisée dans les cas où cela est possible, selon les mêmes principes en même temps que l'élimination du foyer principal.

Des données récapitulatives sur les blessures de D. et les principales maladies sont données dans le tableau.

Table. Classification et caractéristiques cliniques et diagnostiques de certaines blessures et maladies du diaphragme

Dommages à la maladie	Étiologie et pathogenèse	Symptômes	Spécial recherche	radiographie symptômes	Thérapeutique
Dommage
Fermé (direct, indirect, spontané)	Le plus souvent - accident de la route et du travail, chute de hauteur, compression; est souvent une composante du traumatisme associé. Un écart de 90 à 95% est localisé à gauche. Par le défaut résultant, les organes abdominaux sont déplacés dans la cavité thoracique, formant une hernie diaphragmatique aiguë. Le déplacement des organes peut se produire au moment de la blessure ou bien plus tard.	Douleur dans la partie supérieure de l'abdomen et la moitié correspondante de la poitrine irradiant vers la région supraclaviculaire, le cou, le bras. Dyspnée. Cyanose. Tachycardie. Des phénomènes d'obstruction intestinale partielle sont possibles. Déplacement de la matité du médiastin vers le côté sain. Tympanite ou matité dans le champ pulmonaire. Variabilité des données de percussion et d'auscultation. Détection d'une rupture du diaphragme lors d'une laparotomie chez un patient présentant un traumatisme abdominal (un écart de 90 à 95% est localisé à gauche)	Fluoroscopie et radiographie de la poitrine et de l'abdomen. Si l'état du patient le permet, examen de l'estomac et des intestins avec suspension de baryum. Si le diagnostic est difficile - pneumopéritoine diagnostique	Élever le niveau du diaphragme, limiter sa mobilité, parfois déformation du dôme; accumulation de liquide (sang) dans le sinus costodiaphragmatique. Avec prolapsus des organes abdominaux - assombrissement du champ pulmonaire avec des illuminations, parfois avec des niveaux de liquide horizontaux. Déplacement dans la cavité thoracique de l'estomac contrasté ou des anses intestinales	Le traitement est rapide. Accès - thoracotomie ou laparotomie. Après avoir libéré les organes déplacés dans la cavité abdominale, suturer la rupture du diaphragme avec des sutures en matériau non résorbable
Ouvert (coup de couteau, coup de feu)	Un élément obligatoire de toute lésion thoracoabdominale	La gravité de l'état du patient est due aux dommages combinés aux organes de la poitrine et de l'abdomen, au pneumothorax, au choc et aux saignements. Il existe trois types de présentation clinique: 1) la prédominance des symptômes des organes abdominaux (saignements, péritonite); 2) la prédominance des symptômes des organes de la cavité thoracique (hémothorax, pneumothorax); 3) les symptômes des organes de la poitrine et de la cavité abdominale sont également exprimés. Prolapsus des organes abdominaux dans la plaie ou expiration de leur contenu, pneumo- et hémothorax dans le blessé dans l'abdomen, symptômes d'hémopéritoine ou péritonite avec plaies thoraciques	Fluoroscopie et radiographie thoracique. Thoracocentèse ou laparocentèse. Dans les cas difficiles, pneumopéritoine diagnostique. L'examen de l'estomac et des intestins avec une suspension de baryum est contre-indiqué	Détection de pneumo- et hémothorax avec des lésions abdominales, ainsi que des symptômes de lésions du diaphragme fermé	Révision des organes abdominaux, élimination de leurs éventuels dommages. Endommagement de la suture du diaphragme, élimination de l'hémo- et du pneumothorax, drainage de la cavité pleurale
Corps étranger	Blessures aveugles (en particulier plusieurs éclats d'obus et blessures par balle)	Spécifique, en règle générale, absent ou peut correspondre aux symptômes de la diaphragmatite	Kymographie aux rayons X, pneumopéritoine diagnostique et pneumothorax	Déplacement de l'ombre d'un corps étranger pendant la respiration avec le diaphragme, en particulier dans les conditions de diagnostic de pneumopéritoine et de pneumothorax	Avec une existence prolongée et aucun symptôme, le traitement chirurgical n'est pas? montré. Pour les corps étrangers tranchants nouvellement pénétrés (par exemple les aiguilles) et pour les symptômes de suppuration: l'ablation par thorapotomie est indiquée
Diaphragmatite aiguë
secondaire non spécifique	Transition de l'infection au diaphragme avec pleurésie, abcès pulmonaire, abcès sous-phrénique, abcès hépatique, péritonite	Une triade de signes: 1) douleur dans les parties inférieures de la poitrine, aggravée par l'inhalation, la toux, mais pas par le mouvement; 2) en appuyant dans l'espace intercostal, la douleur dans la zone de distribution de la douleur n'augmente pas; 3) la rigidité des muscles de la paroi abdominale antérieure. Avec l'auscultation, un bruit de frottement pleural est possible. Fièvre, intoxication	Radiographie, tomographie, roentgenokymographie. Si un empyème pleural est suspecté, ponction diagnostique	Aplatissement, haute position et flou des contours du dôme affecté du diaphragme avec une forte restriction ou un manque de mobilité (mouvements parfois paradoxaux). Accumulation de liquide dans les sinus costophréniques. Le cas échéant, pneumonie du lobe inférieur, signes d'abcès hépatique, abcès sous-phrénique	Traitement conservateur ou chirurgical: de la maladie sous-jacente
primaire non spécifique	Pénétration hématogène ou lymphogène de l'agent pathogène dans l'épaisseur du diaphragme	Idem que pour la diaphragmatite secondaire			Traitements antibactériens et anti-inflammatoires généralement conservateurs
Chronique diaphragmatite
non spécifique	Une conséquence de la diaphragmatite aiguë reportée, moins souvent une lésion chronique primaire	Idem avec les effets résiduels de la pleurésie: douleur thoracique, aggravée par l'inhalation, essoufflement modéré, toux sèche		Position plus élevée de la zone touchée du diaphragme avec aplatissement et déformation, avec des contours indistincts, un processus adhésif limité, des mouvements limités et parfois paradoxaux	Traitement anti-inflammatoire, physiothérapie
spécifique	Tuberculose, syphilis, infections fongiques (actinomycose)		Identique à la diaphragmatite aiguë	Idem que pour la diaphragmatite non spécifique	Spécifique
	Correspond à des kystes similaires d'autres sites	Ils sont associés à la nature, à la taille, à la localisation de l'éducation et dépendent principalement de la compression des organes adjacents. Avec de grandes formations - matité locale, affaiblissement ou absence de sons respiratoires. Avec échinococcose - éosinophilie, réaction de Casoni positive	Radiographie, tomographie, pneumothorax diagnostique et pneumopéritoine. Localisation ultrasonique	Les kystes du dôme gauche du diaphragme sont visibles sur le fond des organes gazeux (poumon, estomac, angle splénique du côlon). Avec la localisation du côté droit, ils fusionnent avec l'ombre du foie	Ablation chirurgicale (thoracotomie)
Bénin	L'origine et la structure correspondent à des tumeurs bénignes d'autres localisations. Rare	Idem que pour les kystes
Malin (primaire - sarcomes, synoviomes; secondaire)	Les tumeurs primaires sont rares, les secondaires sont fréquentes (métastases de cancer du poumon, de l'estomac, du foie, etc.)	Une combinaison de symptômes de diaphragmatite et de kystes du diaphragme. Dans les tumeurs secondaires, symptômes de la maladie sous-jacente, souvent symptômes d'exsudat pleural	En présence d'exsudat pleural, de ponction et de cytol, examen ponctuel, thoracoscopie	Les symptômes d'exsudat pleural sont courants. Autres symptômes comme les kystes	Dans les tumeurs malignes primaires - résection du dôme du diaphragme avec chirurgie plastique simultanée. Pour secondaire - traitement de la maladie sous-jacente
Hernie diaphragmatique
Traumatique (fausse hernie)
aiguë, chronique	La conséquence d'un endommagement ouvert et fermé du diaphragme	Pour une hernie aiguë - voir Dommages; avec hernie, la hernie peut être de deux types: 1) gastro-intestinale (douleur dans la région épigastrique, hypochondre, thoracique, irradiant vers le haut, émaciation, vomissements); 2) cardiorespiratoire (essoufflement, palpitations, aggravé après avoir mangé, avec effort physique). En cas de prolapsus dans la cavité thoracique de l'estomac, des saignements gastriques sont possibles avec le développement de l'anémie; matité du son de percussion ou tympanite sur le champ pulmonaire; absence ou affaiblissement des bruits respiratoires, grondements, souffles péristaltiques, bruits d'éclaboussures lors de l'auscultation de la poitrine	Fluoroscopie et radiographie de la poitrine et de l'abdomen. Selon les indications - la recherche est allée. - kish. un chemin avec une suspension de baryum. Pneumopéritoine diagnostique	Dépend des organes déplacés vers la cavité pleurale. Lorsque l'estomac est déplacé, il peut y avoir un grand niveau horizontal dans la cavité pleurale avec le niveau d'air au-dessus. Lorsque l'intestin est déplacé, il existe des zones distinctes d'illumination et d'assombrissement. Les contours du diaphragme peuvent ne pas être clairement définis. L'étude de cas clarifie la nature des organes déplacés	Le traitement chirurgical est indiqué
restreint	Idem que pour le piégeage des hernies ventrales	Douleur aiguë dans la poitrine et le haut de l'abdomen; vomissements, essoufflement, palpitations, souvent choc; avec atteinte intestinale - signes d'obstruction intestinale. Par la suite - intoxication croissante	Radiographie, y compris en latéroposition. Examen de l'estomac et des intestins avec une suspension de baryum	Signes de hernie et signes de compression de l'organe prolapsus dans l'orifice herniaire	Opération d'urgence. L'accès est déterminé par «la localisation de la hernie, la taille du défaut, l'état du patient
Non traumatique
fausses hernies congénitales (malformations congénitales)	Malformation du diaphragme, principalement chez les enfants	Chez la plupart des patients, les symptômes (cyanose, essoufflement, vomissements) surviennent dès la naissance. À l'avenir, le décalage physique est ajouté. développement, faiblesse, manque d'appétit	Pneumopéritoine diagnostique	Voir Hernie diaphragmatique traumatique.	Le traitement chirurgical est indiqué
Hernie véritable des zones faibles du diaphragme (hernie parasternale, lombocostale de Bohdalek)	Grands écarts congénitaux entre les parties anatomiques du diaphragme, augmentation de la pression intra-abdominale	Dépend de la nature et du volume du contenu herniaire. Pour les petites hernies, les symptômes peuvent être absents	Pour le diagnostic différentiel entre une hernie et un tissu graisseux parasternal, le pneumopéritoine et l'introduction d'air dans le tissu pré-péritonéal sont utilisés	Idem que pour les hernies diaphragmatiques traumatiques	Le traitement chirurgical est indiqué
Hernie hiatale glissante (cardiaque, gastrique subtotale et gastrique totale)	Augmentation de la pression intra-abdominale et de la contraction longitudinale de l'œsophage, ainsi que faiblesse constitutionnelle du tissu interstitiel. Par l'ouverture œsophagienne élargie du diaphragme, le cardia avec plus ou moins de l'estomac est déplacé dans le médiastin	Douleur et sensation de brûlure dans l'épigastre et derrière le sternum, brûlures d'estomac, éructations d'air, régurgitation, parfois dysphagie intermittente. Le plus prononcé avec une acidité élevée et un raccourcissement de l'œsophage. L'intensification des symptômes après avoir mangé, en position horizontale, avec flexion du corps, est d'une grande valeur diagnostique. Jamais de préjugés. Vomissements mêlés de sang. Anémie	Oesophagoscopie (pour exclure le cancer de l'œsophage et de l'estomac cardiaque), œsophagomanométrie	Révélé par examen de contraste de l'œsophage et de l'estomac au trochoscope	Le traitement chirurgical est indiqué pour les grosses hernies glissantes avec coin prononcé, manifestations, parfois avec hernies cardiaques, accompagnées d'une œsophagite par reflux sévère (en particulier ulcéreuse et sténosante), résistante au traitement conservateur
Paraesophagien (fundique, antral, intestinal, épiploïque)	Non-fermeture congénitale du récessus embryonnaire pneumatoentericus. Le fond de l'estomac, son antre, son anse intestinale ou son épiploon, recouvert d'un sac herniaire, prolapsus dans le médiastin à côté de l'œsophage tout en conservant la localisation sous-phrénique du cardia. Rare	Périodiquement, il y a une douleur élevée dans l'épigastre. Un saignement de l'estomac avec le développement d'une anémie est possible. En cas d'infraction - une attaque de douleur vive avec le développement d'une dysphagie due à la compression de l'œsophage dans l'orifice herniaire	Identique à la hernie hiatale	Examen de contraste de l'œsophage et de l'estomac. La hernie fondale du cardiofundal glissant se distingue par l'emplacement sous-phrénique du cardia	Le traitement chirurgical est indiqué
Rares hernies d'ouvertures naturelles du diaphragme (hernie de la fente du tronc sympathique; hernie de l'ouverture de la veine cave inférieure; hernie de l'ouverture du nerf intercostal)	Agrandissement congénital des trous nommés. Les hernies sont vraies. Très rare	Ils ne présentent aucun symptôme spécifique. La clarification de la nature de l'orifice herniaire n'est possible que pendant la chirurgie ou l'autopsie			Le traitement chirurgical est indiqué
Relaxation	Avec relaxation congénitale - sous-développement des éléments musculaires du diaphragme; lorsqu'ils sont acquis - leur atrophie due à des changements inflammatoires ou à des lésions du nerf phrénique. Le dôme aminci du diaphragme (ou sa section) est déplacé vers le haut, provoquant un affaissement du poumon, un déplacement du médiastin, un mouvement ascendant des organes abdominaux, une compression du poumon	Douleur dans l'épigastre ou l'hypochondre, essoufflement, palpitations, sensation de lourdeur après avoir mangé, éructations, nausées, constipation, faiblesse. Pneumonie récurrente de localisation du lobe inférieur	Diagnostique pneumopéritoine	Haut standing de l'un des dômes du diaphragme ou d'une partie de celui-ci. Mouvements paradoxaux du dôme correspondant («symptôme de balancement») ou limitation de la mobilité lors d'une relaxation partielle. La relaxation partielle nécessite un diagnostic différentiel avec des tumeurs (kystes) du poumon, du diaphragme, du foie	Le traitement chirurgical est présenté au Ch. arr. à la relaxation totale avec le coin exprimé, manifestations. Avec relaxation partielle, l'opération est indiquée s'il est impossible d'exclure une tumeur du diaphragme ou du foie

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B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (péd.), Compilateur du tableau. H. N. Kanshin.

(diaphragme, s.m. phrenicus) - un septum muscle-tendon mobile entre la poitrine et les cavités abdominales. Le diaphragme a une forme bombée en raison de la position des organes internes et de la différence de pression dans la poitrine et les cavités abdominales. Le côté convexe du diaphragme est dirigé dans la cavité thoracique, le côté concave est dirigé vers le bas dans la cavité abdominale. Le diaphragme est le principal muscle respiratoire et l'organe abdominal le plus important. Les faisceaux musculaires du diaphragme sont situés à la périphérie, ont une origine tendineuse ou musculaire sur la partie osseuse des côtes inférieures ou des cartilages costaux entourant l'ouverture inférieure de la poitrine, sur la face postérieure du sternum et des vertèbres lombaires. En convergeant vers le haut, vers le milieu du diaphragme, les faisceaux musculaires passent au centre du tendon (centrum tendineum). Selon le début, les parties lombaire, costale et sternale du diaphragme sont distinguées. Les faisceaux musculaires de la partie lombaire (pars lumbalis) du diaphragme commencent sur la face antérieure des vertèbres lombaires, formant les jambes droite et gauche (crus dextrum et crus snistrum), ainsi que sur les ligaments arqués médial et latéral. Ligament arqué médial(lig. arcuatum mediale) étiré sur le gros muscle psoas entre la surface latérale d'une vertèbre lombaire et l'apex de l'apophyse transverse de la vertèbre lombaire II. Ligament arqué latéral(lig. arcuatum laterale) passe transversalement devant la souris carrée du bas du dos et relie l'apex du processus transverse de la 11e vertèbre lombaire à la côte XII.

La jambe droite de la partie lombaire du diaphragme est plus développée et commence sur la surface antérieure des corps des vertèbres lombaires I-IV. La jambe gauche provient des trois premières vertèbres lombaires. Les jambes droite et gauche du diaphragme ci-dessous sont tissées dans le ligament longitudinal antérieur de la colonne vertébrale. Au sommet, les faisceaux musculaires de ces jambes se croisent devant le corps de la vertèbre lombaire I, limitant l'ouverture aortique (hiatus aorticus). L'aorte et le canal thoracique (lymphatique) passent par cette ouverture. Les bords de l'ouverture aortique du diaphragme sont limités par des faisceaux de fibres fibreuses - c'est ligament arqué médian(lig. arcuatum medianum). Avec la contraction des faisceaux musculaires des jambes du diaphragme, ce ligament protège l'aorte de la compression. Au-dessus et à gauche de l'ouverture aortique, les faisceaux musculaires des jambes droite et gauche du diaphragme se croisent à nouveau, puis divergent à nouveau, formant l'ouverture œsophagienne (hidtus œsophageus). Par cette ouverture, l'œsophage, avec les nerfs vagues, passe de la cavité thoracique à la cavité abdominale. Entre les faisceaux musculaires des jambes droite et gauche du diaphragme, le tronc sympathique correspondant, les gros et petits nerfs coeliaques, ainsi que la veine azygos (droite) et la veine semi-non appariée (gauche) passent.

De chaque côté, entre les parties lombaire et costale du diaphragme, il y a une section triangulaire dépourvue de fibres musculaires - la soi-disant triangle lombo-costal.Ici, la cavité abdominale n'est séparée de la cavité thoracique que par de minces plaques de fascia intra-abdominal et intrathoracique et de membranes séreuses (péritoine et plèvre). Des hernies diaphragmatiques peuvent se former dans ce triangle.

La partie costale (pars costalis) du diaphragme commence sur la surface interne de six à sept côtes inférieures avec des faisceaux musculaires séparés qui se coincent entre les dents du muscle abdominal transversal.

La partie sternale (pars sternalis) du diaphragme est la plus étroite et la plus faible, commence à l'arrière du sternum.

Il existe également des zones triangulaires entre le sternum et les parties costales du diaphragme - triangles sternocostaux, où, comme indiqué, le fascia thoracique et la cavité abdominale ne sont séparés l'un de l'autre que par le fascia intrathoracique et intra-abdominal et les membranes séreuses (plèvre et péritoine). Des hernies diaphragmatiques peuvent également se former ici.

Dans le centre tendineux du diaphragme à droite, il y a une ouverture de la veine cave inférieure (foramen venae cavae), à \u200b\u200btravers laquelle cette veine passe de la cavité abdominale à la poitrine.

La fonction du diaphragme: lorsque le diaphragme se contracte, son dôme s'aplatit, ce qui entraîne une augmentation de la cavité thoracique et une diminution de la cavité abdominale. En se contractant avec les muscles abdominaux, le diaphragme augmente la pression intra-abdominale.

Maladies du diaphragme

Des dommages au diaphragme peuvent survenir avec des plaies pénétrantes de la poitrine et de l'abdomen et avec une blessure fermée, principalement avec un transport ou un catatraumatisme (chute d'une hauteur). Dans le contexte de cette blessure, les dommages au diaphragme ne sont pas toujours déterminés cliniquement, mais dans tous les cas de dommages à la poitrine et à l'abdomen, le diaphragme doit être examiné sans faute et il faut se rappeler que dans 90 à 95% des cas de blessure fermée, le dôme gauche est endommagé.

La pathologie la plus courante du diaphragme est la hernie. Par localisation, on distingue les hernies du dôme du diaphragme et de l'ouverture œsophagienne. Il est extrêmement rare d'avoir des hernies de la fente du tronc sympathique, de la veine cave inférieure, des ouvertures du nerf intercostal, mais elles ne donnent pas de clinique et servent souvent de constat opératoire. Par origine, les hernies sont divisées en congénitales et acquises, avec une rupture manquée. Les manifestations cliniques dépendent de la taille de l'orifice herniaire et des tissus qui en sortent dans la cavité thoracique. Pour les petites tailles et uniquement le prolapsus de la glande manifestations cliniques il peut ne pas y avoir de hernie. Les plus aiguës sont les hernies retenues du dôme du diaphragme (les hernies de l'ouverture de l'œsophage ne sont jamais atteintes): une attaque soudaine de douleurs aiguës dans l'épigastre et la poitrine, il peut même y avoir un choc douloureux, des palpitations, un essoufflement, des vomissements, avec atteinte de l'intestin - signes d'obstruction intestinale.

Les hernies glissantes du dôme du diaphragme, le plus souvent d'origine traumatique, mais peuvent également se former avec un sous-développement du diaphragme avec localisation dans la région du triangle costo-lombaire, généralement à gauche (hernie de Bogdalek), sont accompagnées de deux syndromes: gastro-intestinal et cardio-respiratoire, ou une combinaison de ceux-ci. Le syndrome gastro-intestinal se manifeste par des douleurs dans l'épigastre et l'hypochondre (plus souvent à gauche), dans la poitrine, irradiant vers le haut - dans le cou, le bras, sous l'omoplate, une émaciation, des vomissements, parfois avec un mélange de sang, une dysphagie paradoxale (les aliments solides passent librement, les aliments liquides sont retardés avec des vomissements ultérieurs ). En cas de prolapsus dans la cavité thoracique de l'estomac, des saignements gastriques peuvent survenir. Le syndrome cardiorespiratoire se manifeste par une cyanose, un essoufflement, des palpitations, qui s'intensifient après avoir mangé, un effort physique, en position d'inclinaison. À l'examen physique de la poitrine, il peut y avoir une modification du son de percussion (tympanite ou matité), un affaiblissement ou une absence de respiration dans les lobes inférieurs, des souffles intestinaux, etc.

Les hernies de l'ouverture diaphragmatique sont accompagnées de douleurs et de brûlures dans l'épigastre et derrière le sternum, des brûlures d'estomac, des éructations d'air, des régurgitations et parfois une dysphagie. Les symptômes augmentent après avoir mangé, en position horizontale, en flexion du torse. Le syndrome de Sen peut se former: une combinaison de hernie hiatale, de calculs biliaires et de diverticulite du côlon. Rarement, une relaxation du diaphragme peut survenir: congénitale, causée par un sous-développement des muscles, et acquise, formée lors de processus inflammatoires dans le diaphragme, lésion du nerf phrénique. Ils s'accompagnent de douleurs dans l'épigastre et l'hypochondre, essoufflement, palpitations, sensation de lourdeur après avoir mangé, éructations, nausées, constipation, faiblesse. Les patients ont une pneumonie récurrente fréquente des lobes inférieurs.

Le complexe d'examen doit comprendre: une radiographie des poumons et de l'abdomen, selon les indications, une étude est réalisée avec contraste de l'estomac et des intestins avec suspension de baryum et pneumopéritoine (soigneusement, avec un kit prêt à l'emploi pour la ponction de la cavité pleurale ou de la thoracocentèse), la laparoscopie ou la thoracoscopie avec pneumothorax artificiel, FGS. Le but de l'étude n'est pas seulement d'établir la pathologie du diaphragme, mais aussi de conduire diagnostic différentiel avec des tumeurs de l'œsophage, des tumeurs et des kystes dans le foie, la rate.

Tactique: le traitement est effectué de manière opératoire, l'examen est compliqué, le patient doit donc être hospitalisé dans le service thoracique, moins souvent dans le service de chirurgie abdominale.

Le diaphragme est une plaque en forme de dôme en forme de dôme tendineux qui sépare la cavité thoracique de la cavité abdominale. Du point de vue squelettique, le dôme du diaphragme à droite correspond à la côte IV, à gauche - V. Il se distingue: la majeure partie est musculaire, la plus petite partie est tendineuse. Dans la section musculaire, il y a: le sternum - part de la surface postérieure du bord inférieur du processus xiphoïde; costal - commence à partir de la surface interne du cartilage des six côtes inférieures; lombaire - représenté par de puissants faisceaux musculaires qui forment trois paires de jambes.

1. Interne commence par de longs tendons de la surface antérolatérale des corps des vertèbres lombaires I-IV; au niveau de la vertèbre thoracique XII, les fibres musculaires limitent l'ouverture pour la partie descendante de l'aorte thoracique, et à droite et derrière elle - le canal lymphatique thoracique. Au niveau de la vertèbre thoracique XI, une ouverture pour l'œsophage, les nerfs vagues antérieurs et postérieurs est formée en raison de la jambe interne droite.

2. Les jambes intermédiaires proviennent de la surface latérale des corps de la vertèbre lombaire II et des plis médians arqués. Un espace intermusculaire est formé entre les jambes intermédiaire et interne, qui passe dans le médiastin postérieur à droite - v. azygos, à gauche - v. hemiazygos Dans la direction opposée, les gros et petits nerfs internes passent à travers l'espace.

3. Les jambes latérales partent des surfaces latérales des corps des vertèbres lombaires II et I et des ligaments arqués latéraux. Le tronc sympathique passe dans l'espace intermusculaire formé par les jambes intermédiaire et externe dans l'espace rétropéritonéal.

Tous les faisceaux musculaires convergent au milieu du diaphragme et forment un centre tendineux triangulaire, sur le côté droit duquel se trouve une ouverture pour la veine cave inférieure et les branches du nerf phrénique droit.

Dans la section musculaire du diaphragme, il y a des espaces triangulaires tournés vers le centre du tendon, dans lesquels il n'y a pas de fibres musculaires, ces triangles sont les points faibles du diaphragme. Le triangle sternocostal (fente de Larey), situé entre le sternum et les parties costales du diaphragme à gauche du processus xiphoïde, à travers lequel passent les vaisseaux thoraciques internes, est mieux exprimé à gauche. A droite du processus xiphoïde, on distingue un triangle similaire (écart de Morgagni). Entre les parties costale et lombaire du diaphragme et le bord supérieur de la côte XII se trouvent des triangles lombo-costaux (triangles de Bohdalik).

Approvisionnement en sang: aa. phrenicae superiores et inferiores (de la partie descendante de l'aorte); aa. intercostales; aa. thoracica interna. Sortie de sang - dans les veines du diaphragme; les supérieurs coulent dans la poitrine intérieure; inférieur - dans la veine cave inférieure.

Innervation: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.

La cavité thoracique comprend les poumons, entourés de sacs pleuraux et du médiastin, qui contient le péricarde, le cœur et les gros vaisseaux, les nerfs, le thymus, l'œsophage, la trachée, les bronches principales, le canal lymphatique thoracique, les ganglions lymphatiques, les formations de cellules fasciales. La plèvre forme deux sacs séreux. Entre les couches pleurales pariétale et viscérale, il y a une cavité pleurale qui comprend trois parties de la plèvre: costale, diaphragmatique, médiastinale. Bordures: antérieure et postérieure - lignes de projection de la transition de la plèvre costale dans le diaphragmatique: le bord antérieur de la droite passe derrière le sternum, atteignant la ligne médiane et au niveau du sixième espace intercostal passe dans le bas. Le bord antérieur de la plèvre gauche, atteignant la côte IV, dévie vers la gauche, traversant le cartilage costal, atteignant le VI, passe dans le bord inférieur. Les bords inférieurs de la plèvre du cartilage de la côte VI sont tournés vers le bas et vers l'extérieur et coupent la côte VII le long de la ligne médio-claviculaire, la côte X le long de la ligne axillaire médiane, la côte XI le long de la ligne scapulaire et la côte XII le long de la ligne paravertébrale. Le bord postérieur de la plèvre gauche correspond aux articulations entre les côtes et les vertèbres; le bord postérieur de la plèvre droite s'étend jusqu'à la surface antérieure de la colonne vertébrale, la hauteur de la distance du dôme de la plèvre en avant est de 2-3 cm au-dessus de la clavicule, derrière elle correspond au niveau de l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale ou thoracique.

Sinus pleuraux:

1) costo-phrénique; la hauteur maximale (6-8 cm) atteinte par le sinus au niveau de la ligne médio-axillaire;

2) médiastinal-diaphragmatique;

3) costal-médiastinal.

Anatomie topographique des organes médiastinaux.

Poumons

Dans chaque poumon, trois surfaces sont distinguées: externe (costale); inférieur (diaphragmatique); interne (médiastinal). Dans la surface médiastinale du poumon, il y a une dépression - la porte du poumon, où se trouve la racine du poumon (bronches, artères et veines pulmonaires, vaisseaux bronchiques, nerfs, vaisseaux lymphatiques, ganglions). La projection de la porte des poumons sur la paroi thoracique correspond aux vertèbres thoraciques V-VIII en arrière et aux côtes II-IV en avant. Dans le poumon droit, il y a trois lobes: supérieur, moyen, inférieur; dans la gauche - en haut et en bas. Une fente oblique dans le poumon droit sépare les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur (projeté le long d'une ligne tirée de l'apophyse épineuse de la III vertèbre thoracique jusqu'à l'endroit où la nervure VI passe dans le cartilage), et dans le poumon gauche - le lobe supérieur du lobe inférieur. Dans le poumon droit, il y a une fente horizontale supplémentaire (une projection le long de la ligne allant de l'intersection de la projection de la rainure oblique avec la ligne axillaire médiane au niveau de la côte IV jusqu'à la fixation de son cartilage au sternum).

Chaque poumon a un arbre bronchique, composé des bronches principales, lobaires et segmentaires. Chaque lobe du poumon est constitué de segments bronchopulmonaires. Au sommet de ce dernier se trouve sa jambe inférieure, qui se compose d'une bronche segmentaire, d'une artère segmentaire et d'une veine centrale.

Segments bronchopulmonaires: 1) poumon droit:

a) lobe supérieur (apical, postérieur antérieur);

b) lobe moyen (latéral, médial);

c) le lobe inférieur (apical, basal médial, postérieur

basal).

2) Poumon gauche:

a) le lobe supérieur (2 apical-postérieur, antérieur, roseau supérieur,

roseau inférieur);

b) lobe inférieur (apical, basal médial, postérieur

basal).

Les racines des poumons: à la porte du poumon gauche, l'artère pulmonaire est située en haut, la bronche principale gauche est en dessous et en arrière. À la porte du poumon droit, la bronche principale droite est située au-dessus et l'artère pulmonaire est en dessous et un peu en avant. Les veines pulmonaires sont en position antérieure et la bronche est postérieure.

Approvisionnement en sang: le système des vaisseaux pulmonaires et bronchiques est impliqué. Les premiers portent la fonction respiratoire, les seconds - la fonction d'alimentation du tissu pulmonaire. Il y a des anastomoses entre eux.

L'écoulement veineux est effectué dans les veines pulmonaires, les veines bronchiques s'écoulant dans v. azygos ou v. hemiazygos. L'innervation est réalisée par les branches des nerfs sympathique et vague, qui forment les plexus pulmonaires antérieur et postérieur. Et aussi les branches des nerfs phréniques sont impliquées. Les vaisseaux lymphatiques s'écoulent dans les ganglions intrapulmonaires situés sur les sites de division des bronches et les vaisseaux de décharge - dans les nœuds de la racine pulmonaire, puis dans les nœuds situés à la trachée.

Les organes du médiastin antérieur comprennent le péricarde et le cœur.

Le péricarde est un sac séreux fermé à la suite de l'attachement de sa feuille pariétale aux gros vaisseaux du cœur, où il devient viscéral. D'en haut, l'épicarde est attaché à l'aorte, à l'artère pulmonaire, à la veine cave supérieure, par le bas - aux veines pulmonaires, à la veine cave inférieure et au diaphragme. Les ventricules sont entièrement recouverts par le péricarde et les oreillettes: une petite partie de leur face postérieure (entre les bouches des veines) se trouve à l'extérieur de la cavité péricardique. En face, dans la cavité péricardique, ils sont situés, en comptant dans l'ordre de droite à gauche: la section terminale de la veine cave supérieure, l'aorte ascendante, le tronc pulmonaire. En avant de la veine cave inférieure et de l'aorte, l'oreille droite est située et l'oreille gauche est adjacente au demi-cercle gauche du tronc pulmonaire.

Le péricarde contient:

1) section antérieure - sternocostale;

2) latéral - pleural;

3) section postérieure - médiastinale;

4) section inférieure - diaphragmatique.

Les sinus se distinguent dans la cavité péricardique:

1) Antéro-inférieur (au point de transition du péricarde antérieur vers le diaphragmatique).

2) Transversale (délimitée au-dessus et en avant par la face postérieure de l'aorte ascendante et du tronc pulmonaire, en arrière - par l'artère pulmonaire droite et la paroi postérieure du péricarde, en dessous - par la dépression entre le ventricule gauche du cœur et l'oreillette).

3) Oblique (délimité en avant par la face postérieure de l'oreillette gauche, en arrière - par la paroi postérieure du péricarde, à gauche et au-dessus - par les sections terminales des veines pulmonaires, à droite et en dessous - par la veine cave inférieure). Apport sanguin aux artères péricardique-diaphragmatique, intercostale, bronchique et œsophagienne; paroi postérieure - branches de la partie descendante de l'aorte; la feuille viscérale - par les artères coronaires du cœur. Sortie veineuse - en non apparié, diaphragmatique supérieur, sympathique et vague.

Cœur

Surface du cœur: sternocostal (antérieur); diaphragmatique (inférieur); pulmonaire (latérale); dos (vertébral). La majeure partie se trouve dans la moitié gauche de la cavité thoracique, moins dans la droite. L'axe longitudinal est orienté obliquement: de haut en bas, de droite à gauche et d'arrière en avant. La surface antérieure du cœur est formée: à droite - une petite partie de l'oreillette droite et de l'oreillette droite et la section terminale de la veine cave supérieure, à gauche de celle-ci - le ventricule droit avec l'artère pulmonaire, puis - la rainure longitudinale du cœur et les vaisseaux qui le traversent (la branche descendante de l'artère coronaire gauche et la grande veine du cœur ), la plus grande partie du ventricule gauche avec l'apex, l'oreille gauche. Face postérieure: oreillette gauche et partie de l'oreillette droite et du ventricule gauche. Face inférieure: ventricule gauche et une petite partie de l'oreillette droite. Le bord droit du cœur, appartenant à la veine cave supérieure et à l'oreillette droite, va du bord supérieur du cartilage costal III au bord inférieur du cartilage costal V, à une distance de 2 à 2,5 cm vers l'extérieur de la ligne sternale droite.

Le bord inférieur, appartenant au ventricule droit et dans une petite partie à gauche, va du bord inférieur du cartilage costal V au cinquième espace intercostal gauche entre les lignes parasternale et médio-claviculaire. Le bord gauche, appartenant au ventricule gauche, à l'oreille gauche, à l'artère pulmonaire, remonte du précédent au niveau III de la côte, n'atteignant pas 1,5 à 2 cm, à la ligne médio-claviculaire gauche. De là, il monte jusqu'au deuxième bord intercostal de l'oreille gauche.

Approvisionnement en sang: par les artères coronaires droite et gauche de l'aorte ascendante; les veines du cœur forment un collecteur - le sinus coronaire, qui est situé sur la surface postérieure du cœur dans le brod coronaire et s'ouvre dans l'oreillette droite.

Innervation: branches des deux nerfs vagues; les deux troncs du nerf sympathique, les deux nerfs phréniques. Tous forment le plexus aortique-cardiaque, dans lequel se distingue le plexus superficiel (situé sur la surface antérieure de l'arc aortique), profond (sur la surface antérieure de la trachée). Drainage lymphatique: les ganglions lymphatiques régionaux du cœur sont les ganglions médiastinaux antérieurs bifurnacés et supérieurs.

Veine cave supérieure.

Formé à la confluence des deux veines de l'épaule-tête descend le long du bord droit du sternum; avant d'atteindre le péricarde prend v. azygas. À droite, la veine est adjacente à la plèvre médiastinale droite, à gauche - à l'arc aortique. Entre la veine et la plèvre médiastinale passe le nerf phrénique droit, derrière - l'artère pulmonaire droite, au-dessus de la dernière - la bronche droite.

Aorte ascendante.

Sa longueur est de 5 à 6 cm Son début est couvert à l'avant et à gauche par l'artère pulmonaire, à l'avant et à droite - par l'oreille droite. Derrière l'aorte se trouve l'artère pulmonaire droite, à droite se trouve la veine cave supérieure.

Arc aortique

Sa section initiale est couverte à l'avant par le sac pleural droit, le dernier - par le sac pleural gauche. La section médiane est couverte par le thymus, tissu adipeux avec les ganglions lymphatiques médiastinaux antérieurs supérieurs. Derrière l'arc se trouve la trachée, l'œsophage, le canal thoracique, avec des ganglions lymphatiques. Derrière l'arc se trouve la trachée, l'œsophage, le conduit thoracique, le nerf récurrent gauche, à droite - le segment initial de la veine cave supérieure. En traversant l'arc aortique en avant, le nerf vague passe, et le nerf phrénique gauche court en avant et en dedans du nerf vague au niveau de l'arc aortique. Au-dessus et en avant de l'arc aortique se trouve la veine épaule-tête gauche. D'en bas, l'artère pulmonaire droite et la bronche gauche jouxtent l'arc, à travers lequel l'arc est jeté, passant dans l'aorte descendante.