Părți ale diafragmei și de unde încep. Diafragma este o barieră cupolată între toracică și abdominală. Topografia diafragmei. Triunghiuri

Peretele de jos cavitatea toracică reprezentat de un sept-diafragmă musculară, care se ridică în sus cu cupola sa - în dreapta la nivelul cartilajului coastei IV și în stânga la nivelul coastei V. În timpul actelor de respirație, diafragma se deplasează cu 2-3 cm.

Diafragma este formată dintr-un tendon centru-centrum tendineu și fascicule musculare convergente către acesta (Fig. 115).

Figura: 115. Diafragmă.
1 - trigon sternocostale sinistru (decalaj Larrey); 2 - stern; 3 - pars sternalis diaphragmatis și trigonum sternocostale dexter (fanta Morgagni); 4 - partea diafragmatică a pericardului; 5 - v. cavă inferioară; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - esofag; 10 - v. azygos; 11 - canal limfatic toracic; 12 - trigon lombocostal (decalaj Bohdalek); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - aorta toracică; 16 - centrul tendinos al diafragmei. Picioarele diafragmei: I - intern; II - mediu; III - extern; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos și n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

Conform testului de fixare, acești mușchi sunt împărțiți în părți: sternal (pars sternalis), pornind de la procesul xifoid, costal (pars costalis), începând de la coastele VII-XII și lombar (pars lumbalis) - de la coloana lombară. Jumătățile dreapta și stânga ale părții lombare a diafragmei sunt formate în picioare: 1) intern (crus mediale), începând de la corpurile XII vertebrale toracice și primele 3-4 vertebre lombare, 2) mijlocii sau intermediare (crus intermedius ), care urmează din corpul vertebrei lombare II-III și 3) externă (crus laterale), care se extinde în sus de la arcadele galeriene interne și externe. Arcurile interne (arcus lumbocostalis medialis) sunt întinse de la corpul vertebrei lombare I sau II până la procesul său transversal. Arcurile exterioare (arcus lumbocostalis lateralis) urmează de la procesul transvers al vertebrei menționate până la marginea liberă a coastei XII. De sub primul arc vine un mușchi psoas mare (m. Psoas major), de sub al doilea - un mușchi psoas pătrat (m. Quadratus lumborum).

Diafragma are o serie de găuri. Picioarele interioare ale părții sale lombare, fixate pe coloana vertebrală, formează o cruce în forma numărului 8, limitând astfel cele două deschideri. Esofagul și nervii vagi însoțitori trec prin deschiderea anterioară (hiatus esofag), prin posterior (hiatus aorticus) - aorta cu plexul nervos înconjurător, iar în spatele acestuia - canalul limfatic. Venele nepereche (dreapta) și semi-nepereche (stânga), nervii celiaci mari și mici (aceștia din urmă pot străpunge piciorul mijlociu) urmează în decalajul dintre picioarele interioare și mijlocii. Trunchiul limită al sistemului nervos simpatic este situat între picioarele medii și exterioare. Partea tendinoasă a diafragmei are o deschidere pentru vena cavă inferioară (pentru. Vena cavae inferioară). Diafragma are încă spații mici, libere de mușchiul de formă triunghiulară: 1) între stern și partea costală - trigonum sternocostale Morgagni (dreapta) și Larrey (stânga), trecând a. et v. epigastrica superiores și 2) între părțile lombare și costale - trigon lombocostale din Bochdalek. Prin găurile din diafragmă, este posibilă formarea unei hernii și răspândirea infiltratului.

Diafragma este alimentată cu sânge care vine de sus din aorta aa. phrenicae superiores) ramuri din artera toracică internă: aa. musculofrenica, pericardiacofrenica si urmatoare de jos din aorta aa. phrenicae inferioare și ramuri de la aa. intercostale. Sângele venos curge prin aa. pericardia-cophrenicae și vv. phrenicae în venele goale și intercostale. Principalele căi limfatice drenează limfa în ganglionii mediastinali. Inervația este efectuată de nervii frenici și VII-XII intercostali.

În interiorul cavității cufăr există două pungi pleurale care înconjoară plămânii, iar mediastinul este spațiul dintre aceste pungi.

Abdomenul este împărțit în regiuni care ne permit să concluzionăm că organele sunt proiectate pe pereții abdominali din aceste regiuni.

Hipocondrul drept - ficat (majoritatea lobului drept), curbură hepatică a colonului, parte a rinichiului drept.

Regiunea epigastrică în sine - ficatul (cea mai mare parte a lobului stâng), vezica biliară, stomacul (o parte a corpului și regiunea pilorică), omentul mai mic, inclusiv ligamentul hepato-duodenal cu ductul biliar comun, artera hepatică, vena portală, jumătatea superioară a 12 intestinului, pancreasul, părți ale rinichilor, pelvisul, glandele suprarenale, aorta, plexul solar, zona pericardică.

Hipocondrul stâng - stomac (cardia, fundul, o parte a corpului), ficatul (o parte nesemnificativă a lobului stâng), splina, pancreasul cozii, curbura splenică a colonului, o parte a rinichiului stâng.

Regiunea laterală dreaptă este colonul ascendent, o parte nesemnificativă a ileonului, o parte a rinichiului stâng și a ureterului stâng.

Regiunea ombilicală - o curbură mai mare a stomacului, colon transvers, oment mai mare, parte a intestinului 12, bucle ale jejunului și ileonului, parte a rinichiului drept, aortă, vena cavă inferioară.

Regiunea laterală stângă este colonul descendent, buclele de djejun, ureterul stâng.

Regiunea inghinal-iliacă dreaptă este cecul cu apendice, colonul vertebral intestinal.

Regiunea suprapubiană - bucle ale intestinului subțire, vezicii urinare, parte a colonului sigmoid, trecând în rect, uterul cu o vezică umplută sau rect.

Regiunea ilio-inghinală stângă - colon sigmoid, ansele intestinului subțire.

38. Topografia diafragmei. Triunghiuri.

Diafragma (diafragma) sub forma unui sept cu cupolă separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală și este formată din părți musculare și tendinoase. Din partea cavității toracice este acoperită de pleura parietală, din partea cavității abdominale - de peritoneul parietal. Cupola dreaptă a diafragmei, ajungând la nivelul coastei IV, se află deasupra stânga, care ajunge la coasta V.

În partea musculară a diafragmei, există fascicule care încep de la procesul xifoid al sternului (pars sternalis), de la coastele VII-XII (pars costalis) și de la cele patru vertebre lombare superioare (pars lumbalis). Convergând în direcție radială, fibrele musculare ale diafragmei trec în partea sa tendinoasă (centrum tendineum), în jumătatea dreaptă a căreia există o deschidere care trece de vena cavă inferioară și ramurile nervului frenic drept.

Partea lombară a diafragmei formează trei picioare pe fiecare parte: medială, mijlocie și laterală. Picioarele mediale ale diafragmei (dreapta și stânga), formând o cruce sub forma unui număr 8, limitează două deschideri: 1) hiatus aorticus, prin care trece aorta și în spatele ei, canalul limfatic toracic și 2) hiatus esofag, situat deasupra și anterior celui precedent, - trece esofagul cu nervii vagi. Ambele găuri sunt în stânga liniei medii. Fibrele musculare ale diafragmei, care înconjoară direct esofagul, formează sfincterul esofagian - m. esofagii sfincterieni. În ciuda prezenței unui sfincter, deschiderea esofagiană poate servi ca loc de ieșire în mediastinul posterior al herniilor diafragmatice, iar conținutul lor în aceste cazuri este de obicei partea cardiacă a stomacului.

În decalajul dintre picioarele interioare și mijlocii ale diafragmei, v trece. azygos (dreapta), N. hemiazygos (stânga) și nn. splanchnici și între picioarele mijlocii și exterioare - trunchiul de frontieră al nervului simpatic.

În plus față de foile seroase care acoperă suprafețele superioare și inferioare ale diafragmei, foile fasciale se alătură direct: în partea superioară - fascia endothoracica (există un strat mic de țesut subpleural între fascia și pleură), sub - fascia endoabdominalis, numită aici fascia diaphragmatica (între fascia și peritoneu există un mic strat de țesut subperitoneal).

În diafragmă există zone în care fibrele musculare sunt absente și foile fasciei intratoracice și intraabdominale sunt în contact. Aceste „zone slabe” ale diafragmei servesc uneori ca locuri pentru ieșirea herniilor diafragmatice, iar distrugerea fascia numită ca urmare a supurației face posibilă trecerea infecției de la țesutul subpleural la țesutul subperitoneal și invers . Între stern și partea costală a diafragmei, în stânga procesului xifoid, există un interval triunghiular - trigonum sternocostal, denumit și golul lui Larrey (aici produc! Fole pericardic conform metodei lui Larrey); golul conține vasa thoracica interna înconjurat de fibre. Un decalaj similar în dreapta procesului xifoid se numește decalajul Morgagni. Alte două spații sunt situate de fiecare parte între partea costală a diafragmei și piciorul exterior al părții sale lombare (trigonum lombocostale) - acestea sunt adesea numite fante ale lui Bochdalek.

Diafragma este alimentată abundent cu sânge și este inervată din numeroase surse. Alimentarea arterială a diafragmei este realizată de ramurile ambelor aa. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (arterele principale ale diafragmei), aa. phrenicae superiores, aa. intercostale.

Inervația diafragmei este realizată de nn. phrenici, nn. intercostale, ramuri nn. vagi și sympathici. Structura diafragmei, vascularizația și inervația sa abundentă dau naștere la utilizarea pe scară largă a diafragmei (prin intermediul unui lambou pe picior) pentru chirurgia plastică în operații pe esofag, pericard, inimă și alte organe (B.V. Petrovsky). Cel mai bun material pentru plastic este partea din coasta jumătății stângi a diafragmei.

DIAFRAGMĂ (Greacă, diafragma partiție; sin. stomac) - sept muscular-tendinos care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală, care servește drept mușchi respirator principal.

EMBRIOLOGIE

Marcajul lui D. se efectuează într-un embrion de trei săptămâni la nivelul segmentului cervical IV-V, din acesta până în a 4-a săptămână. septul transvers al lui His (septum transversum) se dezvoltă, marginile împart întregul primar (vezi) în cavitățile abdominale și pleuropericardice. Apoi, din pliurile exterioare secera situate de-a lungul secțiunilor laterale ale corpului, încep să se formeze membrane pleuroperitoneale (membranae pleuroperitoneale), destinate formării majorității cupolelor, iar partea lombară a lui D se formează din pliurile semilunare posterioare. Aceste secțiuni cresc înainte către septul transvers, sunt conectate la acesta, dar lasă pe fiecare parte canalul pleuroperitoneal (canalul pleuroperitoneal), care comunică cavitățile pleurale și abdominale. Până în a 8-a săptămână. există o fuziune a tuturor marcajelor lui D., marginile în acest stadiu I sunt o placă de țesut conjunctiv care izolează complet cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Un derivat al peretelui trunchiului, partea costală secundară (pars costalis), participă la formarea unei jante înguste de-a lungul marginii diafragmei. În stadiul II, placa țesutului conjunctiv se transformă într-o formație musculară tendinoasă datorită diferențierii în locul mușchilor de mioblastele situate în filele D. corespunzătoare și care emană din miotomii III-V sau IV-V. Până în a 24-a săptămână. D. diferă de D. al unui nou-născut doar într-o grosime mai mică a fibrelor musculare.

Ridicându-se la nivelul segmentelor cervicale, D. se îndepărtează treptat de locul marcajului inițial pe măsură ce inima și plămânii se dezvoltă, împingându-l în jos și până la sfârșitul celei de-a 3-a luni. este situat la nivelul atașamentului său obișnuit.

Încălcarea marcajelor lui D. sau fuziunea acestora duce la defecte de dezvoltare ale lui D., cum ar fi absența congenitală a lui D. sau defectele congenitale ale acestuia. Tulburările de dezvoltare musculară duc la faptul că D. rămâne în stadiul țesutului conjunctiv al dezvoltării, în urma căruia se formează relaxarea înnăscută a lui D.

ANATOMIE

D. este un mușchi plat subțire (m. Phrenicus), fibrele unei tăieturi, începând în jurul circumferinței deschiderii inferioare a pieptului, se ridică și, convergând radial, trec într-o extensie a tendonului, formând bombe în formă de cupolă dreapta și stânga cu o indentare în centru pentru inimă (planum cardiacum). În consecință, în D., se disting partea tendinoasă centrală (pars tendinea) sau centrul tendonului (centrum tendineum) și partea musculară marginală mai extinsă (pars muscularis), în care se disting trei părți: stern, costal și lombar .

Sternum (pars sternalis) este slab exprimat, constă din mai multe fascicule musculare scurte care se extind de la suprafața interioară a procesului xifoid al sternului. Sternul este separat de costal printr-o fantă triunghiulară îngustă umplută cu fibre - spațiul sternocostal (spatium sternocostale) - de triunghiul lui Larrey.

Partea costală D. (pars costalis) începe de la suprafața interioară a cartilajului coastelor VII-XII în fascicule separate care urcă și trec în centrul tendonului. Fanta triunghiulară, triunghiul lui Bohdalek (trigonum lumbocostale) separă partea costală a lui D. de lombară.

Lombar (pars lumbalis) este format din trei picioare pe fiecare parte (tsvetn. fig. 1): exterior, intermediar și interior. Piciorul exterior (crus laterale) pornește de la arcul lombar-costal exterior (areus lumbocostalis med.), Situat între coasta XII și procesul transversal L 1-2, și arcul lombar-costal interior (areus lumbocostalis med.), Provenind din corpul uneia dintre aceste vertebre și atașat la procesul său transversal. Piciorul intermediar (crus intermedium) începe de la suprafața frontală a corpurilor L 2-3, urcă și iese, conectându-se cu fibrele piciorului exterior și trece în centrul tendonului. Un trunchi simpatic (truncus sympathicus) trece între picioarele intermediare și externe, și între intermediar și intern - în dreapta nervii celiaci și vena azygos, în stânga - vena semi-nepereche.

Piciorul interior (crus mediale) începe de la corpurile L 3-4 și ligamentul longitudinal anterior al coloanei vertebrale. Picioarele interne, conectate, formează mai întâi un arc (lig.arcuatum), limitând deschiderea pentru aortă (hiatus aorticus), printr-o tăietură, trece și conducta toracică. În spatele deschiderii aortice este limitat de coloana vertebrală.

Deschiderea esofagiană a D. (esofagul hiatus) se formează în detrimentul piciorului drept; piciorul stâng participă la formarea sa doar în 10% din cazuri.

În piciorul drept, se disting trei fascicule musculare, dintre care dreapta nu participă la formarea deschiderii esofagiene și o parte din fibrele fasciculului mijlociu și ale fasciculului care trec la partea stanga, formează o buclă musculară în jurul esofagului.

Deschiderea esofagiană este un canal cu o lățime de 1,9 până la 3,0 cm și o lungime de 3,5 până la 6 cm. Distanța dintre deschiderile esofagiene și aortice este de cca. 3 cm, foarte rar există o deschidere comună esofagian-aortică.

Nervii vagi (nn. Vagi) trec și prin deschiderea esofagiană a lui D.

În centrul tendonului lui D. există trei secțiuni: două laterale și frontale (mijlocii), în care există o deschidere pentru vena cavă inferioară (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Deasupra, D. este acoperit cu fascia intratoracică, pericard în zona planului cardiac, precum și pleura la punctul de contact cu plămânii și în zona sinusurilor - frenic-mediastinal și frenic-nervurat. Acesta din urmă este cel mai adânc și atinge 9 cm, dar nu atinge niciodată nivelul de atașament D. la coaste, datorită căruia se formează un spațiu preprenic îngust adânc de 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), limitat de suprafața exterioară superioară a lui D ., suprafața interioară a coastelor, pleurei și umplută cu fibre libere.

Fundul D. este acoperit cu o fascia intraabdominală, în mare măsură de peritoneu, care este absentă doar între frunza ligamentului coronarian al ficatului, în jurul deschiderilor esofagului, a venei cave inferioare, și pe întregul lombar și ultimul dinte al părții costale a D. Pancreasul și duodenul sunt adiacente acestei părți retroperitoneale a D., precum și rinichii și glandele suprarenale înconjurate de o capsulă grasă. Ficatul este adiacent majorității cupolei drepte și a secțiunii interioare a cupolei stângi, cu care atinge și fundul stomacului și splinei. Aceste organe sunt conectate cu D. prin intermediul ligamentelor corespunzătoare. Ligamentul frenic-esofagian (lig. Phrenicoesophageum), care acoperă suprafața anterioară a esofagului, are o mare importanță în herniile hiatale ale lui D. Limita inferioară a lui D. este stabilă și corespunde locului atașamentului său, în timp ce poziția cupolelor este foarte variabilă și depinde de constituție, vârstă, diverse patol, procese. De obicei, vârful cupolei din dreapta este la nivelul IV, iar partea de sus a stânga se află în spațiul V intercostal. La inhalare, domurile lui D. coboară cu 2-3 cm și se aplatizează.

Rezerva de sânge efectuată de o arteră muscular-diafragmatică asociată (a. musculophrenica) din arterele toracice interne, artera frenică superioară (a. phrenica sup.) și artera frenică inferioară (a. phrenica inf.) din aortă și șase intercostale inferioare arterele (aa. intercostale). Ieșirea sângelui venos are loc prin venele împerecheate care se desfășoară paralel cu arterele și, în plus, prin vena azygos din dreapta și venele semipare din stânga, precum și prin venele esofagului (culoare.

Vase limfatice D. formează, conform diferiților autori, de la două (D.A. Zhdanov, 1952) la trei (I. N. Matochkin, 1949) și chiar cinci rețele: pleurală, subpleurală, intrapleurală, subperitoneală, peritoneală (G.M. Iosifov, 1930; MS Ignashkina, 1961) . Vasele limfatice ale lui D. joacă un rol în răspândirea proceselor inflamatorii de la cavitatea abdominală la cavitatea pleurală și invers, datorită sistemului membrelor, vasele care străpung D. Sunt situate în principal de-a lungul esofagului, aortei, inferioare vena cavă și alte vase și nervi care trec prin D.

Ieșirea limfei de la D. se efectuează de sus prin ganglionii mediastinali prelateroretropericardici și posteriori, de jos - prin subfrenic: paraortal și paraoesofagian.

Inervație... Fiecare jumătate a D. este inervată de nervul frenic (n. Phrenicus), ramurile celor șase nervi intercostali inferiori (VII-XII) și fibrele plexului frenic (plexus diaphragmaticus) și plexului solar.

Singurul nerv motor al jumătății corespunzătoare a lui D. este nervul frenic, care este format în principal din rădăcinile C3-4 ale nervilor spinali. Include fibre motorii și senzoriale, ceea ce este important în apariția unui simptom phrenicus (vezi). Ramurile nervilor intercostali inferiori sunt doar nervi senzitivi și vasomotori ai unei zone periferice înguste (până la 1-2 cm) a diafragmei.

FIZIOLOGIE

D. îndeplinește două funcții: statică și dinamică. Funcția statică (de susținere) constă în menținerea unor relații normale între organele cavității toracice și abdominale, depinde de tonusul muscular D. Încălcarea acestei funcții duce la mișcarea organelor abdominale în piept.

Funcția dinamică (motorie) este asociată cu efectul contracției și relaxării alternative a D. asupra plămânilor, inimii și organelor abdominale.

Ca rezultat al mișcărilor lui D., se efectuează principalul volum de ventilație al lobilor inferiori ai plămânilor și 40-50% din ventilația - lobilor superiori, marginile sunt asigurate în principal de mecanismul costal-stern.

D. în timpul inhalării reduce presiunea intrapleurală, ajutând la umplerea inimii drepte cu sânge venos și apăsând pe ficat, splină și organele abdominale, favorizează scurgerea de sânge venos din ele, acționând ca o pompă.

Influența lui D. asupra organelor digestive constă într-un efect de masaj asupra stomacului și intestinelor, cu un tonus scăzut al D., cantitatea de aer din stomac și intestine crește.

METODE DE CERCETARE

Cu percuția, este posibil să se detecteze o schimbare a nivelului stării lui D. sau să se suspecteze mișcarea organelor abdominale în piept pe baza apariției unor zone de matitate și timpanită deasupra acestuia, în combinație cu ascultarea în această zonă de motilitate intestinală și slăbită zgomot respirator.

Modificările de poziție și funcție ale D. sunt adesea însoțite de o scădere a volumului respirator al plămânilor (vezi. Capacitatea vitală a plămânilor) și o schimbare a testelor respiratorii funcționale și cu modificări ale poziției inimii - modificări ale ECG.

Datele de laborator în diagnosticul bolilor D. nu au o semnificație independentă.

Examinarea cu raze X este principala metodă obiectivă pentru diagnosticarea leziunilor și bolilor de D. Într-o proiecție directă, D. are două arce convexe continuu: partea de sus a dreptei se află la nivelul coastei V din față, cea stângă este o coasta mai jos. Într-un studiu de profil, partea din față a D. este situată mai sus și apoi merge înapoi oblic în jos. Cu o respirație calmă, domurile D. coboară cu 1-2 cm (pe o margine), când forțează inhalarea și expirația, excursia lui D. atinge 6 cm. Starea înaltă a ambelor domuri D. apare în timpul sarcinii, ascită și în combinație cu tulburări de mobilitate - cu obstrucție intestinală paralitică, peritonită difuză. Starea înaltă a uneia dintre cupole se remarcă cu paralizie și pareză, relaxare a D., tumori și chisturi mari, abcese hepatice, abcese subfreneice.

Starea scăzută a cupolelor lui D. (frenoptoza) se remarcă în constituția astenică, visceroptoza, defecte ale peretelui abdominal anterior și emfizemul plămânilor și, cu acesta din urmă, se observă și limitarea mobilității acestora.

Odată cu paralizia și relaxarea D., se poate observa o mișcare paradoxală a cupolei, atunci când se ridică la inhalare și la expirare, coboară. Natura mișcărilor lui D. și starea ei funcțională sunt examinate cu ajutorul metodelor speciale de rentgenol. La imprimare, de obicei se fac două imagini (diplogramă) pe un film cu o expunere de 75% din obișnuit, mai întâi în poziția D. la expirație maximă, și apoi la inhalare (vezi Poligrafie)

Kimografia cu raze X cu o singură fântână, cu două fante sau cu mai multe fante, cu ajutorul unei rețele speciale, vă permite să studiați direcția, amplitudinea și forma dinților respiratori ai D. (vezi. La cinematografia cu raze X (a se vedea) . Pentru studierea direcționată a detaliilor secțiunilor individuale ale D., în special cu chisturi și tumori, se poate aplica tomografie (vezi). Poziția și starea lui D. pot fi judecate indirect printr-un studiu de contrast al organelor adiacente (esofag, stomac, intestine).

Pneumoperitoneul de diagnostic (vezi), pneumotoraxul (vezi pneumotoraxul artificial) și pneumomediastinul (vezi Pneumomediastinografia) ajută la izolarea imaginii lui D. de organele adiacente în absența aderențelor.

PATOLOGIE

Defecte de dezvoltare

Cele mai frecvente malformații ale D. sunt neînchiderea canalului pleuroperitoneal sau o încălcare a fuziunii anlajelor individuale D. cu formarea de hernii false (defecte) congenitale D. Este foarte rar că există o absență completă a unei cupole sau chiar mai rar pentru toți D., ceea ce este de obicei incompatibil cu viața. Odată cu aceasta, există o subdezvoltare congenitală a țesutului muscular în ambele sau o cupolă sau în unele departamente ale acesteia, cu dezvoltarea relaxării congenitale complete sau parțiale D. Cazurile extrem de rare ale așa-numitelor aparțin și malformațiilor. neumiterea lui D., atunci când locul atașamentului său la peretele toracic și la coloana vertebrală este situat mai sus decât de obicei.

Deteriora

Acestea pot fi împărțite în deschise (împușcare, tăietură) și închise (traumatice); acestea din urmă sunt împărțite în directe, indirecte și spontane. Toate rănile toracoabdominale cu leziuni ale organelor interne sunt însoțite de leziuni ale lui D. (vezi. Leziuni toracoabdominale). Ocazional există răni izolate ale acesteia, fără deteriorarea organelor adiacente. Rănile închise ale D. sunt întâlnite în timpul rănilor de transport și căderea de la înălțime. Decalajul lui D. este cel mai adesea cauzat de o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale, mult mai rar se poate observa un mecanism similar în cazul leziunilor toracice. În 90-95% din cazurile cu leziunea închisă a lui D. este afectat; ruperea ambelor cupole este foarte rară. De regulă, există o ruptură a părții tendinoase a cupolei sau separarea acesteia de secțiunea musculară. Mai rar, există o ruptură a părții lombare cu deteriorarea deschiderii esofagiene sau separarea lui D. de locul atașamentului său. Există, de asemenea, leziuni directe închise ale D. atunci când se rupe cu o coastă ruptă. Leziunile închise izolate ale D. sunt, de asemenea, rareori observate, de obicei sunt combinate cu deteriorarea oaselor pelvine și a organelor abdominale.

Prin ruptura lui D., atât cu leziuni deschise, cât și închise, organele abdominale pot cădea în cavitatea pleurală - mai des stomacul, omentul, buclele intestinului gros și subțire. Ocazional, cu lacrimi mari în dreapta, ficatul poate cădea în defect, iar splina în stânga. Un prolaps poate apărea atât imediat după o leziune, cât și după o anumită perioadă de timp.

Tablou clinic de obicei mascat de manifestări de traume concomitente (șoc pleuropulmonar, insuficiență respiratorie și cardiovasculară, hemopneumotorax, peritonită, sângerare, fracturi osoase). Numai semnele de comprimare a plămânului și de deplasare a inimii de către organele abdominale deplasate în piept și mai ales simptomele comprimării sau încălcării lor au o valoare diagnostic independentă. Este dificil să recunoaștem pagubele lui D. Un semn auxiliar al leziunii toracoabdominale cu leziuni deschise este direcția canalului plăgii. Un diagnostic fiabil poate fi făcut cu leziuni deschise pe baza prolapsului organelor abdominale în plaga toracică sau a scurgerii de fecale și urină din aceasta, precum și detectarea organelor abdominale goale în piept, dacă este necesar în astfel de cazuri. cazuri, precum și cu leziuni închise, rentgenol, cercetare.

Prezența hemo- sau pneumotoraxului cu afectarea abdomenului ridică suspiciunea posibilelor leziuni ale D.

Atunci când laparotomia pentru traume abdominale sau torapotomie în caz de deteriorare a organelor cavității toracice, este imperativ să se examineze D. pentru a exclude ruptura acesteia.

Tratament. Cu o ruptură diagnosticată a D., se arată sutura simplă (Fig. 1) cu suturi separate din materialul suturii neabsorbabile după coborârea organelor abdominale și excizia țesuturilor diafragmei neviabile prin același acces, care a fost utilizat pentru revizuire ( toraco- sau laparotomie). Pentru a întări cusăturile, este posibilă formarea unei duplicări a D. Necesitatea consolidării plastice a D., de regulă, nu apare, deoarece leziunile extinse care dau un defect mare sunt de obicei însoțite de un traumatism al organelor adiacente. asta este incompatibil cu viața.

Hernia diafragmatică

Herniile diafragmatice reprezintă mișcarea organelor abdominale în cavitatea toracică printr-un defect sau o zonă slabă D. Se caracterizează prin prezența unui orificiu hernial, a unui sac hernial și a conținutului hernial. În absența unui sac herniar, hernia se numește falsă (hernia diaphragmatica spuria), iar dacă există una - adevărată (hernia diaphragmatica vera); în aceste cazuri, sacul herniar este în mod necesar acoperit de jos de peritoneul parietal, iar de sus de pleura parietală.

Toate herniile lui D. sunt împărțite, conform clasificării lui B.V. Petrovsky, N. N. Kanshin, N. O. Nikolaev (1966), în traumatice și netraumatice.

Hernia netraumaticăla rândul lor, sunt împărțite în hernii congenitale false (defecte) D., hernii adevărate ale zonelor slabe D., hernii adevărate ale localizărilor atipice, hernii ale deschiderilor naturale ale lui D. - deschidere esofagiană, hernii rare ale naturii lui D. deschideri.

Dintre herniile netraumatice, herniile congenitale (defecte) ale D. sunt de asemenea false, care sunt deseori denumite incorect eventrații, pot fi observate și la adulți.

Herniile adevărate ale zonelor slabe includ hernii parasternale (Fig. 2), care sunt, de asemenea, desemnate prin termenii „hernie diafragmatică anterioară”, „retroxifoidal”, „substernal”, „subcostal”, „subcostal”, „hernie Morgagni”, „hernie” de Larrea ". O hernie parasternală poate fi retrocosternală, apărând prin triunghiul sternocostal al lui Larrey, poate fi numită hernia Larrey și retrosternală, asociată cu subdezvoltarea părții sternale D. De obicei, conținutul sacului hernial din herniile parasternale este omentul și colonul transvers și colonul parasternal, dar deseori există, în care prin poarta herniară în D., ca și în cazul unei hernii glisante, țesutul gras preperitoneal iese. Hernia adevărată a triunghiului lombar-costal este foarte rară. Adevăratele hernii de localizare atipică sunt rare cazuistice; adesea le lipsește orificii herniale pronunțate. Dintre herniile deschiderilor naturale ale lui D., herniile deschiderii esofagiene sunt foarte frecvente și datorită particularităților structura anatomică, clinicile și tratamentele reprezintă un grup special de hernii diafragmatice. Sunt descrise unele cazuri de hernii rare ale altor deschideri naturale ale D.: fisuri ale nervului simpatic, deschideri ale venei cave inferioare.

Hernia traumatică apar ca urmare a rănilor toracoabdominale și a rupturilor lui D. și, cu foarte rare excepții, sunt false. Poarta hernială poate fi localizată în orice departament al D., cel mai adesea în cupola stângă. Rareori este o hernie frenopericardică traumatică, de obicei cu un prolaps al omentului în cavitatea pericardică și o hernie diafragmatică intercostală, care apare atunci când D. este afectată simultan în zona sinusului frenopericardic și a peretelui toracic, atunci când organele abdominale prin spațiul intercostal sau zona coastei deteriorate ies în afară.

Simptome. În unele cazuri (cu orificii herniale largi, prolaps treptat și nesemnificativ al organelor abdominale), herniile diafragmatice pot să nu prezinte simptome mult timp.

Aspectul lor depinde de compresia plămânului și de deplasarea inimii de către organele abdominale care au căzut în piept, precum și de compresia și îndoirile organelor căzute, în aceste cazuri simptomele sunt mai pronunțate cu îngust orificii de hernie. În consecință, cardiopulmonar, a mers - kish sunt de obicei observate. și simptome generale... Cele mai caracteristice plângeri sunt durerea în regiunea epigastrică, piept, hipocondru, dificultăți de respirație, palpitații, vărsături, senzație de greutate în regiunea epigastrică după masă. Gâlgâitul și zumzetul sunt adesea observate în jumătatea corespunzătoare a pieptului.

Cu volvulusul stomacului, care se observă adesea în herniile diafragmatice mari, însoțite de o inflexiune a esofagului, se observă disfagia paradoxală, atunci când lichidul înghițit este reținut, iar alimentele solide trec bine. Pană pronunțată, imaginea este observată cu hernii diafragmatice strangulate. Există un atac de durere severă și o senzație de comprimare în jumătatea corespunzătoare a pieptului sau a abdomenului superior, care radiază adesea spre spate, scapula. Apare vărsături indomitabile, la început reflex și apoi (cu încălcarea intestinului) asociate cu obstrucția intestinală. De multe ori se dezvoltă o stare de șoc. Odată cu încălcarea intestinului, se dezvoltă intoxicația. Încălcarea organului gol al cavității abdominale poate fi însoțită de necroză și perforație cu dezvoltarea piopneumotoraxului (vezi).

Diagnostic. Un diagnostic prezumtiv al unei hernii diafragmatice este stabilit pe baza indicațiilor de traume la nivelul abdomenului și pieptului (cu hernii traumatice), plângerile de mai sus, definiția matității sau timpanitei pe jumătatea corespunzătoare a pieptului, modificând intensitatea umplerea stomacului și a intestinelor, ascultarea zgomotelor intestinale din această zonă ... Diagnosticul final este stabilit de rentgenol, cercetare.

Rentgenol, imaginea depinde de natura și volumul organelor deplasate. Când stomacul este prolaps, poate exista un nivel orizontal mare (Fig. 3) în jumătatea stângă a pieptului, cu nivelul aerului deasupra acestuia; cu prolaps intestinal - zone separate de iluminare și întunecare. Contururile lui D. nu pot fi clar definite. Un studiu de contrast al stomacului și intestinelor ne permite să determinăm natura (goală sau parenchimatoasă) a organelor căzute, pentru a clarifica localizarea orificiului herniar (Fig. 4) pe baza compresiei organelor deplasate la nivel a deschiderii în D. (simptom al orificiului hernial).

Este cel mai dificil să se diferențieze hernia și relaxarea D. Cu toate acestea, există o serie de rentgenol, semne care permit acest lucru.

Tratament... Diagnosticul stabilit de hernie diafragmatică în legătură cu posibilitatea încălcării este o indicație pentru intervenția chirurgicală, cu excepția herniilor hiatale glisante D., în care nu există nicio încălcare.

Anestezie - anestezie endotraheală cu utilizarea relaxantelor musculare (vezi). Alegerea accesului depinde de latura leziunii, de localizarea orificiului herniar și de natura herniei. Cu o localizare rară pe partea dreaptă, operația este posibilă doar printr-un acces transtoracic la spațiul intercostal IV. Cu hernii parasternale, atât în \u200b\u200bdreapta, cât și în stânga, cel mai bun acces este laparotomia mediană superioară. (cm.). În cazul herniilor din stânga, datorită posibilității de aderențe cu plămânul, care sunt greu de separat în timpul laparotomiei, în spațiul intercostal VII-VIII cu intersecția arcului costal este prezentată o abordare transtoracică. Cu toate acestea, în cazurile de defecte posterolaterale congenitale ale D., accesul de sub și paralel cu arcul costal poate fi aplicat cu succes. Operația constă în separarea aderențelor organelor abdominale prolapsate cu plămânul și în zona orificiului herniar. O atenție deosebită trebuie acordată atunci când prolapsul splinei, deteriorarea unei tăieturi forțează de obicei splenectomia (vezi).

După separarea aderențelor și eliberarea completă a marginilor defectului, organele căzute sunt aduse în jos în cavitatea abdominală și defectul este suturat. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, acest lucru este posibil prin impunerea de suturi separate cu formarea unei duplicări. Adesea, cu hernii traumatice, marginile D. sunt ascunse și cresc împreună cu peretele toracic, ceea ce creează impresia unei absențe complete a D. Izolarea marginilor defectului le permite să fie îndreptate și cusute. Dacă acest lucru eșuează, este necesar să se recurgă la o serie de tehnici, de exemplu, mobilizarea D., în special prin disecția sinusului diafragmatic-costal. Este posibil să se utilizeze întărirea aloplastică a lui D. cu o țesătură din polimeri, care este cusută la D. ca un plasture din interior, iar marginile defectului sunt cusute deasupra acestuia (Fig. 5). Dacă acest lucru nu este posibil, plasturele este cusut peste gol. La defecte laterale datorate separării lui D., marginea acestuia este fixată de țesătura spațială intercostală; pentru defecte mari, recurg la armături aloplastice (Fig. 6), iar robinetul țesăturii este cusut în așa fel încât să treacă 1,5 cm dincolo de marginea lui D.

Cu hernii parasternale, după doborârea viscerelor deplasate, sacul hernial este inversat și tăiat la gât. Apoi, pe marginile D. și frunza posterioară a tecii mușchilor abdominali, precum și periostul sternului și coastelor, se aplică suturi (Fig. 7), de obicei în formă de U, care sunt legate secvențial.

Defectele posterior-laterale sunt suturate transabdominal cu suturi separate cu formarea unei duplicări și lăsând drenajul introdus prin D.

Operațiile pentru herniile diafragmatice reținute au propriile lor caracteristici. Accesul pentru herniile diafragmatice reținute, instalate înainte de operație, ar trebui să fie transtoracic. Prin urmare, în acele cazuri în care se constată o hernie diafragmatică reținută în timpul unei laparotomii pentru un abdomen acut, o perioadă considerabilă după încălcare, este recomandabil să treceți la toracotomie (a se vedea) pentru a evita amenințarea cu ruperea organului reținut și nu infectați cavitatea abdominală. În absența unor modificări necrotice pronunțate, inelul de reținere este mai întâi disecat de-a lungul sondei canelate și se examinează starea secțiunii de organ restrâns. Cu încredere în viabilitatea sa, organul căzut este scufundat în cavitatea abdominală și defectul este suturat în D., ceea ce de obicei nu provoacă dificultăți în legătură cu orificiul herniar îngust. În cazul modificărilor ireversibile, secția afectată este resecată, iar apoi D. este suturată, lăsând drenajul în cavitatea pleurală.

Hernia deschiderii esofagiene a diafragmei poate fi glisantă (axială) și paraesofagiană (Fig. 8). Herniile glisante la jumătate de milă se numesc deoarece, atunci când cardia se deplasează de-a lungul axei esofagului de deasupra D., partea cardială a stomacului, datorită poziției mezoperitoneale, participă la formarea peretelui sacului hernial. Herniile glisante (figurile 8, 2, 3, 9-12) ale deschiderii esofagiene sunt împărțite în esofagiene, cardiace, cardiofundale și uriașe (hernii gastrice subtotale și totale, în care stomacul se rotește în piept). O hernie glisantă poate fi fixă \u200b\u200bși non-fixă, congenitală și dobândită. În plus, datorită particularităților anatomiei, tabloul clinic și tratamentul, esofagul scurt dobândit de gradele I și II și esofagul scurt congenital (stomac pectoral), asociate cu excluderea acestuia în cavitatea abdominală în perioada embrionară, sunt izolate . Alimentarea cu sânge a stomacului toracic în aceste cazuri se efectuează din ramurile arterelor intercostale.

Cu herniile paraesofagiene, stomacul sau intestinele sunt deplasate prin deschiderea esofagiană a lui D. lângă esofag, în timp ce cardia rămâne la locul său.

Acest lucru, spre deosebire de herniile glisante, duce la posibilitatea încălcării. Herniile paraesofagiene sunt împărțite în hernii fundale, antrale, intestinale, gastrointestinale, omentale prin natura organelor care au căzut (Fig. 8, 4-8).

În dezvoltarea unei hernii hiatale glisante dobândite de D., importanța principală este reducerea musculaturii longitudinale a esofagului ca urmare a iritației sale, a reflexului din stomac și a organelor adiacente cu boală de calcul biliar, ulcer, etc. este posibilă o hernie traumatică a deschiderii esofagiene după intervenția chirurgicală pe D. și stomac.

Când hernie hiatală există o îndreptare a unghiului lui, format între esofag și fundul stomacului, netezirea valvei Gubarev (pliul în formă de buză a membranei mucoase la joncțiunea esofagului în stomac) și insuficiență cardiacă cu gastroesofag apare refluxul (vezi).

Simptome... Cel mai frecvent simptom este o durere arzătoare sau plictisitoare în regiunea epigastrică, în spatele sternului și în stânga sau mai rar în hipocondrul drept, care radiază către regiunea inimii, scapulei și umărului stâng. Durerea se intensifică după masă și în poziția orizontală a pacientului, însoțită de eructații, regurgitare, arsuri la stomac. Se remarcă adesea disfagie, în special în cazul complicațiilor cu strictură esofagiană și anemie datorată hronului, sângerării. Angina pectorală reflexă se întâmplă adesea (vezi).

Diagnostic... Plângerile și simptomele specificate fac posibilă suspectarea unei hernii hiatale D. Diagnosticul final este stabilit de rentgenol, un studiu, atunci când se constată continuarea pliurilor părții cardiace a stomacului deasupra diafragmei (Fig. 9) cu scurtarea esofagului (sau fără el), unghiul extins al lui și refluxul de agent de contrast din stomac în esofag. Refluxul trebuie verificat într-o poziție orizontală a pacientului cu presiune pe stomac.

Cu esofagita de reflux concomitentă (vezi. Esofagită), esofagul poate fi extins și scurtat. Roentgenograma se caracterizează prin prezența „crestăturilor” care separă cardia) de vestibulul gastroesofagian.

Pentru diagnostic, se folosește și esofagoscopia (vezi), care permite examinarea stării mucoasei esofagiene și constatarea prezenței esofagitei de reflux.

Tratament... Pentru formele de hernie necomplicate ale deschiderii esofagiene D. este prezentat un tratament conservator - la fel ca pentru boala ulcerului peptic (vezi). În absența achiliei, alimentele trebuie luate în porții mici de 5-6 ori pe zi. După ce a mâncat, pacientul nu trebuie să se culce, ultima masă ar trebui să fie cu cel puțin 3 ore înainte de culcare. Nu trebuie să beți din belșug, deoarece favorizează regurgitarea (vezi). Evitați îndoirile pronunțate ale trunchiului și dormiți cu partea superioară a corpului ridicată. Terapia medicamentoasă vizează reducerea secreției (ca în cazul bolii ulcerului peptic), eliminarea constipației, inclusiv utilizarea antiacidelor și sedativelor.

Indicație pentru tratament chirurgical eșecul tratamentului conservator repetat pe termen lung la pacienții cu pană pronunțată, manifestări ale herniei, precum și cu o complicație a herniei printr-o strictură peptică a esofagului și sângerări. Se utilizează o abordare trans-abdominală, cu excepția cazurilor de stricturi peptice extinse ale treimii inferioare a esofagului, când este necesar accesul transtoracic.

Au fost propuse un număr mare de metode chirurgicale diferite, dintre care fundoplicarea Nissen (Fig. 10), care vizează restabilirea funcției valvulare a cardiei, este cea mai răspândită.

După mobilizarea esofagului abdominal, peretele posterior al stomacului fundic este realizat în spatele esofagului și suturat la peretele anterior al acestuia cu o sutură cu două rânduri care captează peretele esofagului. Se formează o manșetă care înconjoară esofagul, datorită căruia se restabilește unghiul acut al lui. Gastropexia izolată (vezi), esofagofundorafia trebuie lăsată ca insuficient de eficientă. De asemenea, sutura deschiderii esofagiene este ineficientă, deoarece acest lucru nu restabilește funcția valvulară a cardiei și, cu un esofag scurt, această metodă nu este în general aplicabilă.

La scurtarea esofagului pentru a elimina refluxul, poate fi utilizată gastroplicarea valvulară (conform H.N. Kanshin). În acest caz, fundoplicarea se efectuează nu în jurul esofagului, ci în jurul părții cardiace mobilizate a stomacului. Un număr de chirurgi utilizează operația Collis, care constă în disecarea stomacului deplasat în sus de sus în jos de-a lungul esofagului paralel cu curbura mai mică cu 12-15 cm cu alungirea sa datorită tubului gastric format.

În tratamentul stricturilor peptice ale esofagului, în caz de eșec al dilatațiilor repetate cu bougies speciale, este indicată rezecția zonei îngustate cu esofagogastroanastomoză valvulară.

Herniile paraesofagiene dau simptome mai pronunțate asociate cu comprimarea conținutului hernial, iar posibilitatea încălcării face ca operația să fie indicată imediat după diagnostic. Operația constă în coborârea organelor abdominale și sutura găurii din D.

Pentru herniile strangulate, operația este aceeași ca și pentru alte hernii diafragmatice.

Relaxarea diafragmei - o subțire bruscă a mușchiului lipsit de D. cu deplasarea acestuia împreună cu organele cavității abdominale adiacente acestuia în piept. Linia de atașament a lui D. rămâne la locul său obișnuit. De regulă, există o compresie a plămânului pe partea leziunii și deplasarea inimii în direcția opusă (Fig. 11), există un volvul transvers și longitudinal al stomacului, astfel încât cardia și antrul sunt la același nivel.

Relaxarea este congenitală (datorită aplaziei, mușchiul este absent) și dobândită (cel mai adesea din cauza deteriorării nervului frenic; în acest caz, cu histol, cercetarea lui D., se pot găsi resturi de fibre musculare atrofice).

Relaxarea este completă (întreaga cupolă este lovită, mai des cea stângă) și limitată (este lovită orice secțiune a D., mai des dreapta antero-medială).

Tabloul clinic. Relaxarea anteromedială limitată pe partea dreaptă este de obicei asimptomatică și este o descoperire accidentală. Cu relaxarea pe partea stângă, simptomele sunt aceleași ca și în cazul unei hernii diafragmatice, dar, spre deosebire de

Acesta din urmă, din cauza absenței orfanilor de hernie, este imposibil de încălcat. Cu o deplasare treptată a organelor, boala poate fi asimptomatică.

Diagnosticul se face pe baza semnelor de deplasare a organelor abdominale în partea corespunzătoare a cavității toracice și este confirmat de rentgenol, cercetare. Spre deosebire de hernie, umbra unui D. foarte localizat este de obicei clar definită peste organele abdominale deplasate, sub o tăietură stomacul și intestinul gros dau un simptom al colțurilor deschise. Relaxarea anteromedială limitată pe partea dreaptă trebuie diferențiată. cu tumori și chisturi ale ficatului, pericardului și plămânilor.

Tratament. Operația este prezentată numai în prezența unei pene pronunțate, simptome și constă fie în formarea unei duplicări subțiri a D., fie în întărirea sa plastică utilizând materiale aloplastice. În acest scop, este adecvat ayvalon (un burete din alcool polivinilic), care este cusut sub forma unui plasture special între foile de duplicare a lui D. de-a lungul liniei atașamentului său (Fig. 12).

Hernia diafragmatică la copii apar mai des ca urmare a unei malformații a D., mai rar ca urmare a unui traumatism, a unui proces purulent-inflamator sau infecțios, prin urmare sunt de obicei împărțite în congenitale și dobândite. Herniile congenitale sunt împărțite în adevărate (Fig. 13, 1-3), având un sac hernial și false (Fig. 13, 4-6), în care organele cavității abdominale prin defectul D. prin contact direct cu plămân și inimă. Frecvența herniilor congenitale D. este de 1 din 1700 de nou-născuți (S. Ya. Doletsky, 1976). Combinația herniei D. cu alte malformații (luxația congenitală a șoldului, torticolis, stenoza pilorică, hernia embrionară, bolile cardiace, îngustarea arterei pulmonare etc.) se observă în 6-8% din cazuri.

Herniile dobândite de D. sunt împărțite în traumatice și netraumatice. Cauzele herniilor traumatice pot fi: rupturile lui D. (acute și cronice) și relaxarea lui D. (datorită leziunii nervului frenic). Herniile netraumatice pot apărea cu defecte ale D. (ca urmare a unui abces situat sub sau deasupra D.) și în timpul relaxării D. (după poliomielită sau tuberculoză).

Herniile deschiderii esofagiene D. (Fig. 13, 7 și 8) la copii se dezvoltă datorită unei încetiniri a ratei de scădere a stomacului de la cavitatea toracică la cavitatea abdominală și absența obliterării buzunarelor aer-intestinale , rezultând apariția sacilor herniari. Herniile congenitale D., inclusiv cu defectele ei asemănătoare fantei, precum și herniile frenopericardice (figurile 13, 9 și 10) apar în părțile anatomice „slabe” ale D. - decalajul sternocostal, triunghiul lombar etc. Formarea zonelor subțiate sau prin defecte D. are loc în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionului și fătului. Încălcarea proceselor trofice în anlajul muscular al lui D. duce la o încetinire a dezvoltării D., creșterea presiunii intra-abdominale în comparație cu presiunea intra-abdominală intrapleurală - la introducerea organelor abdominale în piept, care apare în ultimele săptămâni de viață intrauterină. Dezvoltarea postnatală a lui D. este însoțită de atrofia sa relativă datorită valorii crescânde a funcției mușchilor intercostali. Triunghiurile sternocostale și lombo-costale scad progresiv, zona centrului tendonului crește datorită secțiunilor musculare. Scade greutatea lui D. în raport cu greutatea întregului corp.

Herniile dobândite de D. apar ca urmare a traumei deschise sau închise. Adesea, ruptura lui D. cu dezvoltarea ulterioară a unei hernii diafragmatice traumatice apare cu o fractură a bazinului din cauza creștere bruscă presiunea intraabdominală. Bronșadenita tuberculoasă și un proces inflamator nespecific în mediastin pot fi complicate de deteriorarea nervului frenic cu atrofierea parțială sau totală a domului D. și dezvoltarea relaxării acestuia. Cu un abces subfrenic sau un decubit, ca urmare a drenajului prelungit al cavității pleurale, se poate forma un defect în D. cu mișcarea ulterioară a organelor abdominale în piept.

Tabloul clinic. La nou-născuții cu un defect de fantă în partea posterioară a D. (triunghiul lui Bochdalek), se observă cianoză, vărsături, deplasarea inimii și un abdomen scafoid scufundat ("asfixia"). Când un volum semnificativ al organelor abdominale este mutat în piept, există un decalaj în dezvoltarea copilului, dificultăți de respirație la alergare, deformare a pieptului. Cu o hernie a deschiderii esofagiene, se remarcă anemie, vărsături cu un amestec de sânge, durere și fenomenul esofagitei erozive. În unele cazuri, herniile diafragmatice pot fi asimptomatice (sau cu o combinație neobișnuită de simptome comune). Acestea sunt detectate în timpul rentgenolului, examinarea toracică, efectuată din alt motiv.

Încălcarea unei hernii diafragmatice se caracterizează printr-o combinație de semne de obstrucție intestinală și insuficiență respiratorie (vezi).

Diagnostic. Un istoric de traume sau cicatrici pe pielea pieptului contribuie la diagnosticul herniei diafragmatice traumatice. Simptomele fizice din zonele de proiecție a herniei (scurtarea sunetului de percuție sau timpanită, zgomote intestinale, stropiri etc.) oferă motive pentru a suspecta o hernie diafragmatică și a produce rentgenol. cercetare pentru stabilirea unui diagnostic definitiv. Rentgenolul, semnele herniei diafragmatice sunt dispariția conturului lui D. („linia de graniță”), deformarea sa caracteristică, întunecarea individuală și clarificarea câmpului pulmonar, nivelurile în cavități, „simptomul variabilității” este un semn esențial al rentgenol. poze cu studii repetate. În cazuri îndoielnice, efectuați un studiu de contrast - kish. cale.

La nou-născuți, diagnosticul diferențial se efectuează cu pareza lui D. din cauza traumei la naștere. Cu pareză, domul lui D. după 1-2 luni. este în poziția corectă. În unele cazuri, datorită deplasării inimii spre dreapta și cianoză, se face un diagnostic eronat de dextrocardie sau boli de inimă. Rentgenol are o importanță decisivă în diagnosticare. examinarea pieptului.

Tratamentul este prompt. Excepția este relaxarea limitată și relaxarea completă a D. atunci când cupola sa este situată nu mai sus decât coasta IV și hernia mică a deschiderii esofagiene, cu condiția ca în toate cazurile să nu existe plângeri, patol, abateri, întârziere în dezvoltare. În prezența durerii, a vărsăturilor, a obstrucției intestinale recurente, a trecut. sângerare, o operație este indicată într-o instituție în care există experiență în astfel de intervenții la copii. O operație de urgență se efectuează în caz de asfixie la un nou-născut, în cazul ruperii lui D. și a herniei reținute a lui D. de orice localizare.

Operația se efectuează mai des prin acces transabdominal sub anestezie de intubație (vezi. Anestezie prin inhalare). În herniile adevărate ale lui D., sacul herniar este suturat cu suturi colectoare sau cu duplicare. Nu este necesară excizia sacului herniar. În cazul unor defecte asemănătoare fantei și semnificative ale D., introducerea aerului în cavitatea pleurală prin orificiul herniar cu ajutorul unui cateter metalic contribuie la reducerea organelor.

Defectele lui D. sunt suturate cu un rând de suturi nerezorbabile întrerupte. Pentru herniile frenopericardice și orificiile herniale semnificative, defectul este înlocuit cu un material aloplastic (aivalon, teflon, nailon), cu delimitarea obligatorie a acestuia din urmă din cavitatea pleurală sau pericardică cu o frunză a peritoneului pe pedicul, fascia sau omentum . Nu este necesară excizia sacului herniar cu hernii anterioare și paraesofagiene; peritoneul este disecat de-a lungul perimetrului orificiului herniar pentru a sutura țesutul pustiu. Succesul operației este asociat cu mișcarea esofagului în partea anterolaterală a esofagului, suturarea picioarelor lui D. în spatele esofagului, în fața aortei, creând un unghi esofagian-gastric acut prin fixarea segmentului abdominal a esofagului la stomac și fixarea fundului stomacului la diafragmă în zona contactului lor natural. Operația se finalizează cu piloroplastie pentru a evita vărsăturile persistente cauzate de pilororospasm (vezi) din cauza traumei la nivelul nervilor vagi. La nou-născuții cu un volum mic al cavității abdominale care nu conține organele coborâte din cavitatea pleurală, prima etapă este crearea unei hernii ventrale artificiale (artificiale), care este eliminată în decurs de 6 zile până la 12 luni. după prima operație. Drenajul cavității pleurale la nou-născuți se realizează conform lui Bulau (vezi drenajul Bulau), evitând expansiunea forțată a plămânului și apariția pneumoniei emfizematoase acute. Drenajul poate fi efectuat sub coasta transabdominală a XI-XII pentru a evita îndoirea acestuia atunci când plămânul este extins.

Complicațiile postoperatorii sunt observate la mai mult de 50% dintre copiii operați. Distingeți între complicațiile generale (hipertermie, depresia centrului respirator, încălcarea metabolismului apei-sării), pulmonare (atelectazie, edem, pneumonie, pleurezie), abdominale (obstrucție intestinală dinamică și mecanică), precum și o creștere excesivă a presiunea abdominală (vezi), însoțită de restricții D. excursii și un sindrom de compresie a venei cave inferioare (vezi. Venele goale). Recurențele sunt observate cel mai adesea în herniile paraesofagiene.

Mortalitatea după intervenția chirurgicală pentru herniile diafragmatice la copii este de 5-8% (la nou-născuți - până la 10-12%).

Boli

Simptomele bolilor lui D. sunt asociate cu o schimbare a poziției sale (în picioare, relaxare, tumori) sau cu mișcarea organelor abdominale în piept cu hernii diafragmatice.

În funcție de predominanța unei pene, manifestările, aceste simptome pot fi împărțite în trei grupe principale: general, cardiopulmonar, go. - kish. Aceste simptome nu sunt specifice, pot fi observate în alte boli și capătă valoare diagnostic doar cu anumite date obiective.

Inflamația diafragmei - diafragmatita (sau diafragmita) este împărțită în acută și cronică, specifică și nespecifică. În marea majoritate a cazurilor, acestea sunt secundare. Cron, diafragmatita este de obicei specifică - tuberculoasă, sifilitică sau fungică (actinomicoză) și o pană independentă, nu contează, precum și hron, diafragmatita nespecifică asociată cu hron, procesele inflamatorii ale organelor adiacente.

Diafragmatita acută nespecifică este aproape întotdeauna secundară și rareori depinde de răspândirea hematogenă a infecției din focarele purulente îndepărtate. În majoritatea covârșitoare a cazurilor, apare în pleurezie acută și abcese ale lobului inferior al plămânului sau în abcese subfrenice.

Pană, manifestări ale diafragmatitei acute se încadrează în complexul de simptome diafragmatice descris de MM Vicker: dureri ascuțite în părțile inferioare ale pieptului, corespunzătoare locului atașamentului D., durere în această zonă la palpare, rigiditate locală a abdomenului mușchii. VISobolev (1950) consideră că un semn caracteristic al diafragmatitei acute este poziția înaltă a cupolei afectate de D. cu limitarea mobilității și aplatizării sale, scurtarea sinusurilor, îngroșarea contururilor lui D. în prezența modificărilor plămân adiacent sau spațiu subfrenic. Deoarece o astfel de diafragmatită este secundară, tratamentul vizează eliminarea principalului proces. Este discutată existența diafragmatitei primare acute în literatură, o pană, nu contează.

Tumorile primare ale D. sunt, de asemenea, rare. Potrivit lui B.V. Petrovsky, N. N. Kanshin și N. O. Nikolaev (1966), 68 de tumori primare ale D. sunt descrise în literatura mondială: 37 benigne (lipoame, fibrolipome, fibroame, leiomioame, neurofibroame, limfangioame ) și 31 maligne (dintre care 24 sunt sarcoame, iar restul sunt hemangio- și fibroangioendotelioame, hemangiopericitoame, mezotelioame, sinovioame). În anii următori, au fost descrise doar câteva observații.

Simptomele depind într-o anumită măsură de mărimea și localizarea chistului sau a tumorii.

La tumorile mici și chisturile lui D., simptomele sunt practic absente. În cazul dimensiunilor tumorale mari, pot exista semne de comprimare a plămânului și deplasarea organelor mediastinale cu dezvoltarea fenomenelor de hron, hipoxie (vezi), simptomul „betisoarelor” (vezi Degete de tambur) și cu dreapta mare -chisturile și tumorile laterale există simptome din celulele organelor toracice, iar cu cele din stânga, acestea sunt cauzate în principal de comprimarea organelor abdominale sau a esofagului. La chisturile și tumorile secundare care germinează în D. din partea organelor adiacente și la leziunile metastatice, există dureri și simptome determinate de procesul principal de patol.

Diagnosticul tumorilor primare și al chisturilor lui D. de hl. arr. Radiografie și se bazează pe detectarea unei umbre rotunde, fuzionând cu umbra lui D. pentru a le diferenția cu relaxarea limitată pe partea dreaptă a D., tumori și chisturi ale ficatului sau formațiuni similare în lobul inferior al plămânului .

În aceste cazuri, se poate utiliza pneumoperitoneu sau pneumotorax diagnostic.

Cu tumorile maligne care se infiltrează în D., nu există o delimitare clară a formațiunii, există doar o îngroșare și deformare a cupolei, care, în unele cazuri, este mascată de revărsarea pleurală.

Tratament. Diagnosticul stabilit al unui chist primar sau al tumorii lui D. este o indicație pentru intervenția chirurgicală, care se efectuează de obicei transtoracal. Operația constă în exfolierea unui chist benign sau a tumorii lui D. sau în excizia acestuia în țesuturile sănătoase (cu suspiciune de caracter malign) cu sutura ulterioară a defectului lui D. cu suturi de mătase separate. Cu un defect mare format după îndepărtarea tumorii, poate fi utilizată una sau alta metodă plastică pentru a o închide.

Îndepărtarea tumorilor secundare și a chisturilor D. se efectuează în cazurile în care este posibil, în conformitate cu aceleași principii simultan cu îndepărtarea focarului principal.

Datele rezumative despre leziunile și principalele boli ale lui D. sunt prezentate în tabel.

Masa. Clasificarea și caracteristicile clinice și diagnostice ale unor leziuni și boli ale diafragmei

Deteriorarea bolii	Etiologie și patogenie	Simptome	Special cercetare	Raze X simptome	Curativ
Deteriora
Închis (direct, indirect, spontan)	Cel mai adesea - leziuni rutiere și de muncă, căderea de la înălțime, compresie; este adesea o componentă a traumei asociate. Un decalaj de 90-95% este localizat în stânga. Prin defectul rezultat, organele abdominale sunt deplasate în cavitatea toracică, formând o hernie diafragmatică acută. Deplasarea organelor poate avea loc în momentul rănirii sau mult mai târziu.	Durere în abdomenul superior și jumătatea corespunzătoare a pieptului radiantă către regiunea supraclaviculară, gât, braț. Dispnee. Cianoză. Tahicardie. Sunt posibile fenomene de obstrucție intestinală parțială. Deplasarea matității mediastinului către partea sănătoasă. Timpanită sau matitate în câmpul pulmonar. Variabilitatea datelor de percuție și auscultare. Detectarea unei rupturi a diafragmei în timpul laparotomiei la un pacient cu traume abdominale (un decalaj de 90-95% este localizat în stânga)	Fluoroscopie și raze X ale pieptului și abdomenului. Dacă starea pacientului permite, examinarea stomacului și a intestinelor cu o suspensie de bariu. Dacă diagnosticul este dificil - pneumoperitoneu de diagnosticare	O creștere a nivelului de poziționare a diafragmei, limitarea mobilității sale, uneori deformarea cupolei; acumularea de lichid (sânge) în sinusul costodiafragmatic. Cu prolapsul organelor abdominale - întunecarea câmpului pulmonar cu iluminare, uneori cu niveluri orizontale de lichid. Deplasarea în cavitatea toracică a stomacului sau a buclelor intestinale contrastante	Tratamentul este prompt. Acces - toracotomie sau laparotomie. După eliberarea organelor deplasate în cavitatea abdominală, suturarea rupturii diafragmei cu suturi din material neabsorbabil
Deschis (înjunghiat, împușcat)	O componentă obligatorie a oricărei leziuni toracoabdominale	Gravitatea stării pacientului se datorează deteriorării combinate a organelor pieptului și abdomenului, pneumotoraxului, șocului, sângerării. Există trei tipuri de prezentare clinică: 1) predominanța simptomelor din organele abdominale (sângerări, peritonită); 2) predominanța simptomelor din organele cavității toracice (hemotorax, pneumotorax); 3) simptomele din organele cavității toracice și abdominale sunt exprimate în mod egal. Prolapsul organelor abdominale în rană sau expirarea conținutului acestora, pneumo- și hemotorax în răniți în abdomen, simptome de hemoperitoneu sau peritonită cu răni toracice	Fluoroscopie și radiografie toracică. Toracocenteza sau laparocenteza. În cazuri dificile, pneumoperitoneu diagnosticat. Examinarea stomacului și a intestinelor cu suspensie de bariu este contraindicată	Detectarea pneumo- și hemotoraxului în caz de leziuni abdominale, precum și a simptomelor leziunilor închise ale diafragmei	Revizuirea organelor abdominale, eliminarea posibilelor leziuni ale acestora. Afectarea suturii diafragmei, eliminarea hemo- și pneumotoraxului, drenarea cavității pleurale
Corpuri străine	Plăgi orbe (în special răni multiple de șrapnel și împușcături)	Specifice, de regulă, sunt absente sau pot corespunde simptomelor diafragmatitei	Radiochimografie, pneumoperitoneu diagnostic și pneumotorax	Mutarea umbrei unui corp străin în timpul respirației împreună cu diafragma, în special în condiții de pneumoperitoneu diagnostic și pneumotorax	Cu existența prelungită și absența simptomelor, tratamentul chirurgical nu este? afișate. Pentru corpurile străine ascuțite nou pătrunse (de exemplu ace) și pentru simptomele supurației: este indicată îndepărtarea prin torapotomie
Diafragmatită acută
secundar nespecific	Tranziția infecției la diafragmă cu pleurezie, abces pulmonar, abces subfrenic, abces hepatic, peritonită	O triada de semne: 1) durere în părțile inferioare ale pieptului, agravată prin inhalare, tuse, dar nu prin mișcare; 2) la apăsarea în spațiul intercostal, durerea în zona de răspândire a durerii nu crește; 3) rigiditatea mușchilor peretelui abdominal anterior. Auscultația poate provoca zgomot de frecare pleurală. Febra, intoxicație	Radiografie, tomografie, roentgenokimografie. Dacă se suspectează empiem pleural, puncție diagnostic	Aplatizarea, starea înaltă și contururile încețoșate ale cupolei afectate a diafragmei cu o restricție ascuțită sau lipsă de mobilitate (uneori mișcări paradoxale). Acumularea de lichid în sinusurile costofrenice. Dacă este cazul, pneumonie cu lob inferior, semne de abces hepatic, abces subfrenic	Tratament conservator sau chirurgical: al bolii de bază
primar nespecific	Pătrunderea hematogenă sau limfogenă a agentului patogen în grosimea diafragmei	La fel ca și pentru diafragmatita secundară			De obicei tratamente conservatoare antibacteriene și antiinflamatorii
Cronic diafragmatita
nespecific	Consecința diafragmatitei acute amânate, mai rar leziune cronică primară	La fel ca pentru efecte reziduale pleurezie: durere toracică care se agravează odată cu inspirația, dificultăți de respirație moderate, tuse uscată		Stare mai ridicată a zonei afectate a diafragmei cu aplatizare și deformare, cu contururi nedistincte, proces adeziv limitat, mișcări limitate și uneori paradoxale	Tratament antiinflamator, fizioterapie
specific	Tuberculoză, sifilis, infecții fungice (actinomicoză)		La fel ca și pentru diafragmatita acută	La fel ca și pentru diafragmatita nespecifică	Specific
	Corespunde chisturilor similare ale altor site-uri	Acestea sunt asociate cu natura, dimensiunea, localizarea formațiunii și depind în principal de comprimarea organelor adiacente. Cu formațiuni mari - matitatea locală, slăbirea sau absența sunetelor respiratorii. Cu echinococoză - eozinofilie, reacție Casoni pozitivă	Radiografie, tomografie, pneumotorax diagnostic și pneumoperitoneu. Localizare cu ultrasunete	Chisturile cupolei stângi ale diafragmei sunt vizibile pe fundalul organelor care conțin gaze (plămân, stomac, unghi splenic al colonului). Cu localizarea pe partea dreaptă, acestea se îmbină cu umbra ficatului	Îndepărtarea chirurgicală (toracotomie)
Benign	Originea și structura corespund tumorilor benigne ale altor localizări. Rar	La fel ca și pentru chisturi
Malign (primar - sarcoame, sinovioame; secundar)	Tumorile primare sunt rare, cele secundare sunt frecvente (metastaze ale cancerului la plămâni, stomac, ficat etc.)	O combinație de simptome ale diafragmatitei și chisturilor diafragmei. În tumorile secundare, simptomele bolii de bază, adesea simptome ale exsudatului pleural	În prezența exsudatului pleural - puncție și citol, examen punctat, toracoscopie	Simptomele exsudatului pleural sunt frecvente. Alte simptome cum ar fi chisturile	În tumorile maligne primare - rezecția cupolei diafragmei cu chirurgie plastică simultană. Pentru tratamentul secundar al bolii de bază
Hernia diafragmatică
Traumatic (hernie falsă)
acută, cronică	Consecința deteriorării deschise și închise a diafragmei	Pentru hernia acută, vezi Daune; cu hron, hernia poate fi de două tipuri: 1) gastro-intestinală (durere în regiunea epigastrică, hipocondru, piept, radiantă în sus, emaciație, vărsături); 2) cardiorespirator (dificultăți de respirație, palpitații, agravate după masă, cu efort fizic). Atunci când prolapsează în cavitatea toracică a stomacului, sângerarea gastrică este posibilă odată cu dezvoltarea anemiei; opacitatea sunetului de percuție sau timpanită peste câmpul pulmonar; absența sau slăbirea sunetelor de respirație, bubuituri, murmururi peristaltice, zgomot de stropire la auscultarea pieptului	Fluoroscopie și raze X ale pieptului și abdomenului. Conform indicațiilor - cercetările au mers - kish. o cale cu suspensie de bariu. Pneumoperitoneu diagnostic	Depinde de organele care sunt mutate în cavitatea pleurală. Când stomacul este deplasat, poate exista un nivel orizontal mare în cavitatea pleurală, cu nivelul aerului deasupra acestuia. Când intestinul este deplasat, există zone separate de iluminare și întunecare. Este posibil ca contururile diafragmei să nu fie clar definite. Studiul de caz clarifică natura organelor deplasate	Este indicat tratamentul chirurgical
prejudecată	La fel ca și pentru prinderea herniilor ventrale	Durere ascuțită în piept și abdomenul superior; vărsături, dificultăți de respirație, palpitații, adesea șoc; cu încălcare intestinală - semne de obstrucție intestinală. Ulterior - intoxicație în creștere	Radiografie, inclusiv în postopoziție. Examinarea stomacului și a intestinelor cu suspensie de bariu	Semne de hernie și semne de comprimare a organului prolaps în orificiul herniar	Operațiune de urgență. Accesul este determinat de „localizarea herniei, mărimea defectului, starea pacientului
Non-traumatic
hernii congenitale false (malformații congenitale)	Malformația diafragmei, în principal la copii	La majoritatea pacienților, simptomele (cianoză, dificultăți de respirație, vărsături) apar din momentul nașterii. În viitor, se adaugă decalajul fizic. dezvoltare, slăbiciune, apetit slab	Pneumoperitoneu diagnostic	Vezi Hernia diafragmatică traumatică.	Este indicat tratamentul chirurgical
Hernii adevărate ale zonelor slabe ale diafragmei (hernia parasternală, lombocostală a lui Bohdalek)	Decalaje mari congenitale între părțile anatomice ale diafragmei, presiune intraabdominală crescută	Depinde de natura și volumul conținutului herniar. Pentru herniile mici, este posibil ca simptomele să nu fie prezente.	Pentru diagnostic diferențial între o hernie și un țesut gras parasternal, se utilizează pneumoperitoneul și introducerea aerului în țesutul preperitoneal.	La fel ca și pentru herniile diafragmatice traumatice	Este indicat tratamentul chirurgical
Hernia hiatală glisantă (cardiacă, gastrică subtotală și gastrică totală)	Creșterea presiunii intraabdominale și contracția longitudinală a esofagului, precum și slăbiciunea constituțională a țesutului interstițial. Prin deschiderea esofagiană extinsă a diafragmei, cardia cu mai mult sau mai puțin din stomac este deplasată în mediastin	Durere și arsură în epigastru și în spatele sternului, arsuri la stomac, eructații cu aer, insuficiență, uneori disfagie intermitentă. Cele mai pronunțate cu aciditate ridicată și cu scurtarea esofagului. De o mare valoare diagnostică este intensificarea simptomelor după masă, în poziție orizontală, cu îndoirea corpului. Niciodată prejudecată. Vărsături amestecate cu sânge. Anemie	Esofagoscopie (pentru a exclude cancerul esofagului și al stomacului cardiac), esofagomanometria	Dezvăluit prin examinarea prin contrast a esofagului și a stomacului pe un trohoscop	Tratamentul chirurgical este indicat pentru herniile glisante mari cu pană pronunțată, manifestări, ocazional cu hernii cardiace, însoțite de esofagită de reflux severă (în special ulcerativă și stenozantă), rezistentă la terapia conservatoare
Paraesofagian (fundic, antral, intestinal, omental)	Neînchiderea congenitală a recesului embrionar pneumatoentericus. Fundul stomacului, antrul, ansa intestinală sau omentul său, acoperit cu un sac herniar, prolapsează în mediastin lângă esofag, menținând în același timp locația subfrenică a cardiei. Rar	Periodic, există durere ridicată în epigastru. Sângerarea din stomac cu apariția anemiei este posibilă. În caz de încălcare - un atac de durere ascuțită cu dezvoltarea disfagiei datorate comprimării esofagului în orificiul herniar	La fel ca și pentru hernia hiatală	Examinarea prin contrast a esofagului și a stomacului. Hernia fundamentală de cardiaca glisantă se distinge prin localizarea subfrenică a cardiei	Este indicat tratamentul chirurgical
Hernii rare ale deschiderilor naturale ale diafragmei (hernia fisurii trunchiului simpatic; hernia deschiderii venei cave inferioare; hernia deschiderii nervului intercostal)	Mărirea congenitală a găurilor numite. Herniile sunt adevărate. Foarte rar	Nu au simptome specifice. Clarificarea naturii orificiului herniar este posibilă numai în timpul intervenției chirurgicale sau a autopsiei			Este indicat tratamentul chirurgical
Relaxare	Cu relaxare congenitală - subdezvoltare a elementelor musculare ale diafragmei; atunci când este dobândit - atrofia lor din cauza modificărilor inflamatorii sau a deteriorării nervului frenic. Cupola subțiată a diafragmei (sau secțiunea sa) este deplasată în sus, provocând colapsul plămânului, deplasarea mediastinului, mișcarea ascendentă a organelor abdominale, compresia plămânului	Durere în epigastru sau hipocondru, dificultăți de respirație, palpitații, senzație de greutate după masă, eructații, greață, constipație, slăbiciune. Pneumonie recurentă a localizării lobului inferior	Diagnostic pneumoperitoneu	Stare înaltă a uneia dintre cupolele diafragmei sau a unei părți din aceasta. Mișcarea paradoxală a cupolei corespunzătoare („simptom swing”) sau limitarea mobilității în timpul relaxării parțiale. Relaxarea parțială necesită diagnostic diferențial cu tumori (chisturi) ale plămânului, diafragmei, ficatului	Tratamentul chirurgical este prezentat în cap. arr. la relaxare totală cu pană exprimată, manifestări. Cu relaxare parțială, operația este indicată dacă este imposibil să se excludă o tumoare a diafragmei sau a ficatului

Bibliografie: Bairov GA Chirurgie de urgență a copiilor, L., 1973; Doletsky S. Ya. Hernii diafragmatice la copii, M., 1960, bibliogr.; Nesterenko Yu. A., Klim și un anumit IV și Lelekhova NI Rupturi ale cupolei drepte a diafragmei, Chirurgie, nr. 4, p. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N. și Nikolaev N. O. Chirurgia diafragmei, L., 1966, bibliogr.; V. V. Utkin și Apsita BK Herniile deschiderii esofagiene a diafragmei, Riga, 1976; Fekete F., P. și Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Tumori primare ale diafragmei, Torace, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 1 A. C. Hernia diafragmatică traumatică, Ann. torac. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Compilator al tabelului. H. N. Kanshin.

(diafragma, s.m. phrenicus) - un sept muscular-tendinos mobil între piept și cavitățile abdominale. Diafragma are o formă bombată datorită poziției organelor interne și diferenței de presiune în piept și cavități abdominale. Partea convexă a diafragmei este direcționată în cavitatea toracică, partea concavă este direcționată în jos în cavitatea abdominală. Diafragma este principalul mușchi respirator și cel mai important organ abdominal. Fasciculele musculare ale diafragmei sunt situate la periferie, au origine tendinoasă sau musculară pe partea osoasă a coastelor inferioare sau cartilajele costale care înconjoară deschiderea inferioară a pieptului, pe suprafața posterioară a sternului și a vertebrelor lombare. Convergând în sus, spre mijlocul diafragmei, fasciculele musculare trec în centrul tendonului (centrum tendineum). Conform începutului, se disting părțile lombare, costale și sternale ale diafragmei. Fasciculele musculare ale părții lombare (pars lumbalis) ale diafragmei încep pe suprafața anterioară a vertebrelor lombare, formând picioarele dreaptă și stângă (crus dextrum și crus snistrum), precum și pe ligamentele mediale și laterale arcuate. Ligament arcuat medial(lig. arcuatum mediale) întins peste mușchiul lombar mare între suprafața laterală a 1 vertebră lombară și vârful procesului transvers al vertebrei lombare II. Ligament arcuat lateral(lig. arcuatum laterale) rulează transversal în față de-a lungul șoarecelui pătrat al spatelui inferior și leagă vârful procesului transvers al celei de-a 11-a vertebre lombare cu coasta XII.

Piciorul drept al părții lombare a diafragmei este mai dezvoltat și începe pe suprafața anterioară a corpurilor vertebrelor lombare I-IV. Piciorul stâng provine din primele trei vertebre lombare. Picioarele dreaptă și stângă a diafragmei de dedesubt sunt țesute în ligamentul longitudinal anterior al coloanei vertebrale. Deasupra, fasciculele musculare ale acestor picioare se intersectează în fața corpului vertebrei lombare I, limitând deschiderea aortică (hiatus aorticus). Aorta și conducta toracică (limfatică) trec prin această deschidere. Marginile deschiderii aortice a diafragmei sunt limitate de fascicule de fibre fibroase - aceasta este ligament arcuat median(lig. arcuatum medianum). Odată cu contracția fasciculelor musculare ale picioarelor diafragmei, acest ligament protejează aorta de comprimare. Deasupra și în stânga deschiderii aortice, fasciculele musculare ale picioarelor drepte și stângi ale diafragmei se intersectează din nou, iar apoi diverg din nou, formând deschiderea esofagiană (hidtus esophageus). Prin această deschidere, esofagul, împreună cu nervii vagi, trece de la cavitatea toracică la cavitatea abdominală. Între fasciculele musculare ale picioarelor drepte și stângi ale diafragmei trec trunchiul simpatic corespunzător, nervii celiaci mari și mici, precum și vena azygos (dreapta) și vena semi-nepereche (stânga).

Pe fiecare parte, între părțile lombare și costale ale diafragmei, există o secțiune triunghiulară lipsită de fibre musculare - așa-numita triunghi lombar-costal.Aici, cavitatea abdominală este separată de cavitatea toracică numai prin plăci subțiri de fascia intraabdominală și intratoracică și membrane seroase (peritoneu și pleură). În acest triunghi se pot forma hernii diafragmatice.

Partea costală (pars costalis) a diafragmei începe pe suprafața interioară a celor șase până la șapte coaste inferioare cu fascicule musculare separate care se încastrează între dinții mușchiului abdominal transversal.

Partea sternală (pars sternalis) a diafragmei este cea mai îngustă și cea mai slabă, începând de pe suprafața posterioară a sternului.

Există, de asemenea, zone triunghiulare între stern și părțile costale ale diafragmei - triunghiuri sternocostale, unde, după cum sa menționat, fascia toracică și cavitatea abdominală sunt separate unele de altele numai de fascia intratoracică și intraabdominală și membranele seroase (pleură și peritoneu). Aici se pot forma hernii diafragmatice.

În centrul tendonului diafragmei din dreapta, există o deschidere a venei cave inferioare (foramen venae cavae), prin care această venă trece de la cavitatea abdominală la piept.

Funcția diafragmei: atunci când diafragma se contractă, cupola sa se aplatizează, ceea ce duce la o creștere a cavității toracice și la o scădere a cavității abdominale. În timp ce se contractă cu mușchii abdominali, diafragma crește presiunea intraabdominală.

Bolile diafragmei

Deteriorarea diafragmei poate apărea cu răni penetrante ale pieptului și abdomenului și cu o leziune închisă, în principal cu transportul sau catatrauma (căderea de la înălțime). Pe fondul acestei leziuni, deteriorarea diafragmei nu este întotdeauna determinată clinic, dar în toate cazurile de deteriorare a pieptului și a abdomenului, diafragma trebuie examinată fără greș și trebuie amintit că în 90-95% din cazuri de rănire închisă, cupola stângă este deteriorată.

Cea mai frecventă patologie a diafragmei este hernia. Prin localizare, se disting hernia cupolei diafragmei și deschiderea esofagiană. Este extrem de rar că există hernii ale fisurii trunchiului simpatic, ale venei cave inferioare, a deschiderilor nervului intercostal, dar acestea nu dau o clinică și servesc mai des ca o constatare operațională. După origine, herniile sunt împărțite în congenitale și dobândite, cu o ruptură ratată. Manifestările clinice depind de mărimea orificiilor herniei și a țesuturilor care ies prin ele în cavitatea toracică. Cu dimensiuni mici și numai glanda prolapsează manifestari clinice s-ar putea să nu existe o hernie. Cele mai acute sunt herniile strangulate ale cupolei diafragmei (herniile deschiderii esofagiene nu sunt niciodată încălcate): un atac brusc de dureri ascuțite în epigastru și piept, poate exista chiar șoc dureros, palpitații, dificultăți de respirație, vărsături , cu strangularea intestinului - semne de obstrucție intestinală.

Hernia glisantă a cupolei diafragmei, mai des de origine traumatică, dar se poate forma și cu subdezvoltarea diafragmei cu localizare în regiunea triunghiului costo-lombar, de obicei pe stânga (hernia lui Bogdalek), sunt însoțite de două sindroame : sindroame gastrointestinale și cardio-respiratorii sau combinația acestora. Sindromul gastro-intestinal se manifestă prin durere în epigastru și hipocondru (mai des în stânga), în piept, care radiază în sus - în gât, braț, sub scapula, emaciație, vărsături, uneori cu un amestec de sânge, disfagie paradoxală (hrană solidă trece liber, lichidul este întârziat cu vărsături ulterioare). Atunci când prolapsează în cavitatea toracică a stomacului, poate exista sângerare gastrică. Sindromul cardiorespirator se manifestă prin cianoză, dificultăți de respirație, palpitații, care se intensifică după masă, activitate fizică, când se află în poziție de înclinare. La examinarea fizică a pieptului, poate exista o modificare a sunetului de percuție (timpanită sau mat), slăbirea sau absența respirației în lobii inferiori, sufluri intestinale etc.

Herniile deschiderii diafragmatice sunt însoțite de durere și arsură în epigastru și în spatele sternului, arsuri la stomac, eructații cu aer, regurgitare și, uneori, disfagie. Simptomele se intensifică după masă, în poziție orizontală, îndoirea trunchiului. Sindromul Hay se poate forma: o combinație de hernie hiatală, boală de calculi biliari și diverticulită de colon. Rareori, poate să apară relaxarea diafragmei: congenitale, cauzate de subdezvoltarea mușchilor și dobândite, formate atunci când procese inflamatorii în diafragmă, leziuni ale nervului frenic. Acestea sunt însoțite de durere în epigastru și hipocondru, dificultăți de respirație, palpitații, senzație de greutate după masă, eructații, greață, constipație, slăbiciune. Pacienții au pneumonie recurentă frecventă a lobilor inferiori.

Complexul de examinare ar trebui să includă: raze X ale plămânilor și abdomenului, conform indicațiilor, se efectuează un studiu cu contrastul stomacului și intestinelor cu suspensie de bariu și pneumoperitoneu (cu atenție, cu un set gata preparat pentru puncția cavitatea pleurală sau toracocenteza), laparoscopie sau toracoscopie cu pneumotorax artificial, FGS. Scopul studiului nu este doar de a stabili patologia diafragmei, ci și de a conduce diagnostic diferentiat cu tumori ale esofagului, tumori și chisturi în ficat, splină.

Tactică: tratamentul se efectuează cu promptitudine, examinarea este complicată, de aceea pacientul trebuie internat în secția toracică, mai rar în secția de chirurgie abdominală.

Diafragma este o placă în formă de cupă în formă de elipsă în formă de cupolă care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Din punct de vedere scheletic, cupola diafragmei din dreapta corespunde coastei IV, în stânga - V. Se distinge: cea mai mare parte este musculară, partea mai mică este tendinoasă. În secțiunea musculară, există: sternul - începe de la suprafața posterioară a marginii inferioare a procesului xifoid; costal - începe de la suprafața interioară a cartilajului celor șase coaste inferioare; lombare - reprezentate de fascicule musculare puternice care formează trei perechi de picioare.

1. Internul începe cu tendoane lungi de la suprafața anterolaterală a corpurilor vertebrelor lombare I-IV; la nivelul vertebrei toracice XII, fibrele musculare limitează deschiderea pentru partea descendentă a aortei toracice, iar la dreapta și în spatele acesteia - canalul limfatic toracic. La nivelul vertebrei toracice XI, datorită piciorului interior drept, se formează o deschidere pentru esofag, nervii vagi anteriori și posteriori.

2. Picioarele intermediare provin din suprafața laterală a corpurilor vertebrei lombare II și a pliurilor mediale arcuate. Se formează un decalaj intermuscular între picioarele intermediare și interne, care trece în mediastinul posterior din dreapta - v. azygos, în stânga - v. în direcția opusă, nervii interni mari și mici trec prin decalaj.

3. Picioarele laterale pornesc de la suprafețele laterale ale corpurilor vertebrelor lombare II și I și de la ligamentele arcuate laterale. Trunchiul simpatic trece în golul intermuscular format de picioarele intermediare și exterioare în spațiul retroperitoneal.

Toate fasciculele musculare converg în mijlocul diafragmei și formează un centru al tendonului triunghiular, pe partea dreaptă a căruia există o deschidere pentru vena cavă inferioară și ramurile nervului frenic drept.

În secțiunea musculară a diafragmei, există spații triunghiulare orientate spre centrul tendonului, în care nu există fibre musculare.Aceste triunghiuri sunt punctele slabe ale diafragmei. Triunghiul sternocostal (golul lui Larey), situat între stern și părțile costale ale diafragmei din stânga procesului xifoid, prin care trec vasele toracice interne, este mai bine exprimat în stânga. În dreapta procesului xifoid, se distinge un triunghi similar (decalajul lui Morgagni). Între părțile costale și lombare ale diafragmei și marginea superioară a coastei XII există triunghiuri lombo-costale (triunghiurile lui Bohdalik).

Alimentare cu sânge: aa. phrenicae superiores et inferiores (din partea descendentă a aortei); aa. intercostale; aa. thoracica interna. Ieșirea sângelui - în venele diafragmei; cele superioare curg în pieptul interior; inferior - în vena cavă inferioară.

Inervație: nn. phrenici; nn. ntercostale; nn. vagi și simpatici.

Cavitatea toracică include plămânii înconjurați de saci pleurali și mediastinul, care conține pericardul, inima și vasele mari, nervii, timusul, esofagul, traheea, bronhiile principale, canalul limfatic toracic, ganglionii limfatici, formațiunile de celule fasciale. Pleura formează două saci seroși. Între pleura parietală și cea viscerală se află cavitatea pleurală. Există trei părți ale pleurei: costală, diafragmatică, mediastinală. Borduri: anterioară și posterioară - liniile de proiecție ale tranziției pleurei costale la diafragmatică: marginea anterioară a dreptei trece în spatele sternului, ajungând la linia mediană și la nivelul celui de-al șaselea spațiu intercostal trece în cea inferioară. Bordura anterioară a pleurei stângi, ajungând la coasta IV, deviază spre stânga, traversând cartilajul coastei, ajungând la VI, trece în marginea inferioară. Marginile inferioare ale pleurei din cartilajul coastei VI sunt rotite în jos și în exterior și intersectează coasta VII de-a lungul liniei medii claviculare, coasta X de-a lungul liniei axilare medii, coasta XI de-a lungul liniei scapulare și a XII-a coasta de-a lungul liniei paravertebrale. Limita posterioară a pleurei stângi corespunde articulațiilor dintre coaste și vertebre; marginea posterioară a pleurei drepte se extinde până la suprafața anterioară a coloanei vertebrale, înălțimea distanței cupolei pleurei din față este de 2-3 cm deasupra claviculei, în spatele acesteia corespunde nivelului procesului spinos al VII vertebră cervicală sau I toracică.

Sinusurile pleurale:

1) costo-frenic; sinusul atinge înălțimea maximă (6-8 cm) la nivelul liniei axilare medii;

2) mediastinal-frenic;

3) costal-mediastinal.

Anatomia topografică a organelor mediastinale.

Plămânii

În fiecare plămân se disting trei suprafețe: exterioară (costală); inferior (diafragmatic); intern (mediastinal). În suprafața mediastinală a plămânului există o depresiune - poarta plămânului, unde se află rădăcina plămânului (bronhie, artere și vene pulmonare, vase bronșice, nervi, vase limfatice, noduri). Proiecția porții plămânilor pe peretele toracic corespunde vertebrelor toracice V-VIII în spate și coastelor II-IV în față. În plămânul drept există trei lobi: superior, mijlociu, inferior; în stânga - sus și jos. O fantă oblică în plămânul drept separă lobii superiori și mijlocii de cei inferiori (proiectați de-a lungul unei linii trasate din procesul spinos al vertebrei toracice III până la locul unde coasta VI trece în cartilaj) și în plămânul stâng - lobul superior din inferior. În plămânul drept există o fantă orizontală suplimentară (proiecție de-a lungul liniei de la intersecția proiecției canelurii oblice cu linia axilară mijlocie la nivelul coastei IV la atașarea cartilajului său la stern).

Fiecare plămân are un copac bronșic, format din bronhiile principale, lobare și segmentare. Fiecare lob al plămânului este format din segmente bronhopulmonare. În partea de sus a acestuia din urmă se află piciorul inferior, care constă dintr-o bronhie segmentară, o arteră segmentară și o venă centrală.

Segmente bronhopulmonare: 1) plămânul drept:

a) lobul superior (apical, posterior anterior);

b) lobul mediu (lateral, medial);

c) lobul inferior (apical, bazal medial, posterior

bazală).

2) Plămânul stâng:

a) lobul superior (2 stuf apical-posterior, anterior, superior,

stuf inferior);

b) lobul inferior (apical, bazal medial, posterior

bazală).

Rădăcinile plămânilor: la poarta plămânului stâng, artera pulmonară este situată în partea de sus, bronhia principală stângă este dedesubt și posterior. La poarta plămânului drept, bronhia principală dreaptă este situată deasupra, iar artera pulmonară este dedesubt și oarecum în fața ei. Venele pulmonare sunt în poziția anterioară, iar bronhia este posterioară.

Alimentarea cu sânge: este implicat sistemul vaselor pulmonare și bronșice. Primele au funcția respiratorie, al doilea - funcția de hrănire a țesutului pulmonar. Există anastomoze între ele.

Ieșirea venoasă se efectuează în venele pulmonare, venele bronșice care curg în v. azygos sau v. hemiazygos. Inervația este efectuată de ramuri ale nervilor simpatici și vagi, care formează plexurile pulmonare anterioare și posterioare. Și, de asemenea, sunt implicate ramurile nervilor frenici. Vasele limfatice curg în nodurile intrapulmonare situate la locurile de diviziune a bronhiilor și vasele de descărcare - în nodurile rădăcinii pulmonare și apoi în nodurile situate la trahee.

Organele mediastinului anterior includ pericardul și inima.

Pericardul este un sac seros închis ca urmare a atașării frunzei sale parietale de vasele mari ale inimii, unde trece în cel visceral. De sus, epicardul este atașat la aortă, artera pulmonară, vena cavă superioară, de jos - la venele pulmonare, vena cavă inferioară și diafragmă. Ventriculele sunt complet acoperite de pericard și atriile: o mică parte a suprafeței lor posterioare (între gurile venelor) se află în afara cavității pericardice. În față, în cavitatea pericardică, acestea sunt localizate, numărând în ordine de la dreapta la stânga: secțiunea terminală a venei cave superioare, aorta ascendentă, trunchiul pulmonar. Anterior venei cave inferioare și aortei, urechea dreaptă este localizată, iar urechea stângă este adiacentă semicercului stâng al trunchiului pulmonar.

În pericard, există:

1) secțiunea anterioară - sternocostală;

2) lateral - pleural;

3) posterior - secțiunea mediastinală;

4) inferior - secțiunea diafragmatică.

Sinusurile se disting în cavitatea pericardică:

1) Anterior-inferior (la punctul de tranziție al pericardului anterior la diafragmatic).

2) Transversal (delimitat deasupra și în față de suprafața posterioară a aortei ascendente și a trunchiului pulmonar, în spatele - de artera pulmonară dreaptă și de peretele posterior al pericardului, dedesubt - de depresiunea dintre ventriculul stâng al inimii și atrium).

3) Oblic (delimitat în față de suprafața posterioară a atriului stâng, în spate - de peretele posterior al pericardului, în stânga și deasupra - de secțiunile finale ale venelor pulmonare, în dreapta și dedesubt - de partea inferioară vena cava). Alimentarea cu sânge a arterelor pericardico-diafragmatice, intercostale, bronșice și esofagiene; peretele posterior - ramuri ale părții descendente a aortei; frunza viscerală - de arterele coronare ale inimii. Ieșire venoasă - în diafragmatică superioară, simpatică și vagă nepereche.

Inima

Suprafața inimii: sternocostală (anterioară); diafragmatic (inferior); pulmonar (lateral); spate (vertebrale). Cea mai mare parte se află în jumătatea stângă a cavității toracice, mai puțin în dreapta. Axa longitudinală este direcționată oblic: de sus în jos, de la dreapta la stânga și de la spate la față. Suprafața anterioară a inimii este formată: în partea dreaptă - o mică parte a atriului drept și a urechii drepte și secțiunea finală a venei cave superioare, la stânga acesteia - ventriculul drept cu artera pulmonară, apoi - canelura longitudinală a inimii și vasele care trec prin ea (ramura descendentă a arterei coronare stângi și vena mare a inimii), cea mai mare parte a ventriculului stâng cu vârful, urechea stângă. Suprafața posterioară: atriul stâng și o parte a atriului drept și a ventriculului stâng. Suprafața inferioară: ventriculul stâng și o mică parte a atriului drept. Marginea dreaptă a inimii, aparținând venei cave superioare și atriului drept, merge de la marginea superioară a cartilajului costal III până la marginea inferioară a cartilajului costal V, la o distanță de 2-2,5 cm spre exterior de la dreapta linia sternală.

Marginea inferioară, aparținând ventriculului drept și într-o mică parte spre stânga, merge de la marginea inferioară a cartilajului costal V până la al cincilea spațiu intercostal stâng între liniile parasternale și midclaviculare. Marginea stângă, aparținând ventriculului stâng, urechii stângi, arterei pulmonare, urcă de la cea anterioară până la nivelul coastei III, nu atingând 1,5-2 cm până la linia mediană-claviculară stângă. De aici se ridică până la a doua margine intercostală a urechii stângi.

Alimentarea cu sânge: de arterele coronare dreapta și stângă din aorta ascendentă; venele inimii formează un colector - sinusul coronarian, care este situat pe suprafața posterioară a inimii în bulionul coronarian și se deschide în atriul drept.

Inervație: ramuri ale ambilor nervi vagi; ambii trunchiuri ale nervului simpatic, ambii nervi frenici. Toate formează plexul aortic-cardiac, în care se distinge plexul superficial (situat pe suprafața anterioară a arcului aortic), adânc (pe suprafața anterioară a traheei). Drenaj limfatic: ganglionii limfatici regionali ai inimii sunt ganglionii mediafinali superiori bifurnaci și superiori.

Vena cavă superioară.

Formată la confluența ambelor vene de umăr-cap coboară de-a lungul marginii drepte a sternului; înainte de a ajunge la pericard ia v. azygas. În dreapta, vena este adiacentă pleurei mediastinale drepte, în stânga - arcului aortic. Între venă și pleura mediastinală trece nervul frenic drept, în spatele - artera pulmonară dreaptă, deasupra ultimei - bronhia dreaptă.

Aorta ascendentă.

Lungimea sa este de 5-6 cm. Începutul său este acoperit în față și în stânga de artera pulmonară, în față și în dreapta - de urechea dreaptă. În spatele aortei se află artera pulmonară dreaptă, în dreapta este vena cavă superioară.

Arcul aortic

Secțiunea sa inițială este acoperită în față de sacul pleural drept, cea finală - de sacul pleural stâng. Secțiunea mijlocie este acoperită de glanda timus, țesut adipos cu ganglionii limfatici mediastinali anteriori superiori. În spatele arcului se află traheea, esofagul, canalul toracic, cu ganglioni limfatici. În spatele arcului se află traheea, esofagul, canalul toracic, nervul recurent stâng, pe dreapta - segmentul inițial al venei cave superioare. Trecând arcul aortic în față, nervul vag trece, iar anterior și medial din nervul vag la nivelul arcului aortic, se află nervul frenic stâng. Deasupra și în fața arcului aortic se află vena stângă a capului umărului. De jos, artera pulmonară dreaptă și bronhia stângă se învecinează cu arcada, prin care se aruncă arcada, trecând în aorta descendentă.