Відомо, що ішемічна хвороба серця є процесом наростаючим і незворотнім, якими б медикаментозними засобами вона не лікувалася. Сьогодні ІХС визнана найчастішою причиною раптових смертей, а також однією з лідируючих причин смертності населення за загальними показниками (30%).
З огляду на той факт, що це захворювання все частіше діагностується у працюючих громадян (45-50 років), хірургічне лікування ІХС можна назвати по-справжньому рятівним методом відновлення працездатності людини.
Оскільки відновити звужений атеросклеротичної (холестеринової) бляшкою просвіт артерії лікарськими засобами неможливо, хірургічне лікування ІХС, по ідеї, повинно рекомендуватися всім без винятку пацієнтам з таким діагнозом.
Однак для проведення хірургічної операції на серці потрібна наявність цілого ряду умов. При визначенні показань до хірургічного лікування необхідно враховувати такі основні фактори:
- вираженість стенокардії та її резистентність (несприйнятливість) до медикаментозним методам лікування, тобто клінічну картину ішемії;
- анатомічні дані про пошкоджений коронарном руслі - локалізації і ступеня пошкодження коронарних артерій, типі їх кровопостачання, кількості пошкоджених судин;
- скоротливу функцію серцевого м'яза;
- вік пацієнта.
Серед цих умов найбільшу важливість представляють останні 3, оскільки саме від цих чинників залежать ймовірність операційного ризику і прогноз захворювання без хірургічного втручання. Оцінка цих факторів дозволяє визначити доцільність або марність хірургічних методів лікування ІХС. Показаннями для хірургічного лікування вважаються:
- численні ушкодження коронарних артерій;
- наявність в одній з артерій стволового стенозу;
- наявність звуження гирл правої і лівої коронарних артерій.
Не проводиться хірургічне лікування ІХС при наявності наступних протипоказань:
- по закінченні менше 4 місяців після інфаркту;
- при ослабленні міокарда тяжкою серцевою недостатністю;
- при зниженій скорочувальної функції серцевого м'яза (при фракціях викиду< 0,3);
- при численних дифузних пошкодженнях периферичних коронарних артерій.
Розглянемо хірургічні методи лікування ІХС докладніше.
Показання до хірургічного лікування ІХС
Ангіопластика і стентування коронарних артерій
До недавнього часу одним з найбільш часто вживаних методів хірургічного лікування ІХС була малоінвазивна методика черезшкірної балонної ангіопластики, яка на сьогодні втратила свою актуальність. Причина - занадто короткостроковий, нестійкий ефект. Пізніше ця методика була доповнена процедурою, що дозволяє на довгі роки зберігати ефект розширення просвіту судини, - стентуванням, і стала одним з найбільш популярних способів відновлення артеріального просвіту.
опис методу
Методика стентування коронарних артерій майже ідентична балонної ангіопластики, з тією лише різницею, що на кінці балончика, що вводиться пацієнтові через вену, вмонтований невеликий трансформується каркас з металевої сітки, званий стентів.
- Спочатку пацієнт отримує седативний препарат або ж місцеву анестезію.
- Потім через стегнову вену пацієнта вводиться спеціальний провідник - катетер - через який до звуженої артерії доставляються рентгеноконтрастное речовина і стент.
- Вся операція здійснюється під контролем рентгенівського обладнання. Коли стент виявляється навпаки атеросклеротичної бляшки, його починають розширювати за допомогою надувного балончика до розмірів судини.
- Конструкція стента впирається в стінки судини і утримує їх у розширеному стані.
ефективність
Для посилення ефективності процедури розробляються все більш сучасні різновиди каркасів з високоякісних матеріалів - нержавіючої сталі або спеціальних сплавів. Сьогодні виробляються найрізноманітніші стенти:
- що не потребують балонному розширенні (самораскривающіеся);
- зі спеціальним полімерним покриттям, дозовано виділяють лікарський препарат для профілактики рестенозу (повторного звуження);
- інноваційні моделі стентів - скаффолди, що відрізняються біологічної розчинність і низькою ймовірністю рестеноза, які через 2 роки після операції розсмоктуються повністю.
Останні різновиди стентів трохи дорожче за ціною, але відрізняється більшою ефективністю.
можливі ускладнення
Хірургічне лікування методом стентування в 90% випадків успішно відновлює нормальний артеріальний кровотік, не викликаючи жодних ускладнень. Але в рідкісних випадках негативні наслідки все-таки можливі. Вони можуть проявлятися:
- кровотечею;
- порушенням цілісності артеріальних стінок (діссекціей судини);
- проблемами з діяльністю нирок;
- виникненням гематом в місці пункції;
- тромбірованіем або рестенозірованія зони стентування;
- рідко (< 0,05%) - летальным исходом.
Вкрай рідко може виникнути закупорка артерії, внаслідок чого пацієнтові потрібна термінова операція по аорто-коронарного шунтування (5 випадків на 1000).
Результат стентування коронарних артерій
Шунтування коронарних артерій
Як вже зазначалося вище, бувають ситуації, коли проведення ангіопластики і стентування неможливо, найчастіше - внаслідок найсильнішого стенозу коронарної артерії. Тоді хірургічне лікування ІХС передбачає відпрацьовану протягом десятиліть методику - аортокоронарне шунтування (АКШ), або підшивку до коронарної артерії «обхідного шляху».
опис методу
Без сумніву, метод шунтування коронарних артерій можна назвати самим радикальним способом відновлення кровообігу в артерії.
Суть методу полягає в створенні на пошкодженій артерії додаткового «тунелю» для кровотоку з шматочка вени або артерії самого пацієнта (анастомоз).
Матеріал береться, в основному, з великої стегнової вени або з променевою, а також з аорти передпліччя.
Сьогодні практикуються 3 різновиди АКШ:
- На зупиненому серці пацієнта з підключенням штучного кровообігу.
- На діючому серце пацієнта, без підключення ІК. Така методика дозволяє знизити ризик ускладнень, скоротити тривалість процедури і, як наслідок, прискорити післяопераційне відновлення. Така методика під силу тільки хірургам з великим досвідом.
- Останнім часом все частіше вдаються до малоінвазивної (з мінімальним розтином) методикою, яка застосовується як на працюючому, так і на зупиненому серці з підключенням ІК. Вона відрізняється меншими кровопотерями, зниженням кількості ускладнень інфекційного плану, скороченням періоду післяопераційної реабілітації.
ефективність
Якщо говорити про ефективність цього виду хірургічного лікування ІХС, то його можна назвати найбільш оптимальним методом, здатним вирішити проблему кровопостачання як при одиничному, так і при множині пошкодженні артерій. У АКШ відзначаються найбільш високі показники позитивних результатів операції і досягнення стійкого результату.
можливі ускладнення
Будь-яке хірургічне втручання, особливо таке радикальне, як шунтування коронарної артерії, має на увазі ризик виникнення ускладнень. Аортокоронарне шунтування може ускладнюватися:
- тромбозом глибоких вен;
- кровотечею;
- розвитком або інфаркту міокарда;
- розладом мозкового кровообігу;
- звуженням шунта (обхідного судини);
- інфікуванням рани, утворенням келоїдних рубців;
- систематичними больовими відчуттями в місці розрізу і іншими патологіями.
Справедливості заради варто відзначити, що подібні ситуації трапляються нечасто.
Етапи проведення коронарного шунтування
Метод зовнішньої контрпульсації
При ситуаціях, коли жоден з вищезазначених методів не може бути застосований в силу різних причин, пропонується неінвазивна терапія ішемічної хвороби у вигляді методики зовнішньої контрпульсації. Ця методика не відноситься до видів хірургічного лікування ІХС, але її часто застосовують і в передопераційний період, а також під час післяопераційної реабілітації (через 1-2 тижні). І, звичайно, як терапевтичний засіб при пошкодженнях дрібних відгалужень коронарних артерій, які не можуть бути стентоване або шунтовані.
опис методу
Суть цього способу полягає в примусовому підвищенні діастолічного тиску в аорті і збільшенні перфузійного коронарного тиску з подальшою розвантаженням лівого шлуночка в момент стиснення (систоли) міокарда.
Вплив контрпульсації на міокард призводить до зменшення його потреби в кисні, посилення серцевого викиду і коронарного кровообігу в цілому.
Як проводиться процедура?
- Пацієнта укладають на кушетку, до грудної клітки приєднуються електроди електрокардіографа, дані якого виведені на монітор.
- Руки, гомілки і стегна пацієнта обертають пневматичними манжетами (по типу тонометра).
- На один з пальців встановлюється датчик для вимірювання пульсу і відображення кровотоку в артеріях, їм же змиритися рівень насиченості крові киснем.
- Вся ця система працює синхронно з електрокардіограмою - в момент діастоли (розслаблення міокарда і його насичення кров'ю) здійснюється послідовне нагнітання повітря в манжети. Завдяки цьому формується спрямована до серця хвиля крові.
- У момент систоли (скорочення міокарда і викиду крові в аорту) манжети різко звільняються від повітря, просто - здуваються, що сприяє збільшення кровотоку в судинах і полегшення роботи серця.
Численні дослідження показали, що найбільшу ефективність ця методика не хірургічного лікування ІХС показує при терапевтичному курсі в 35 годин (по одній годинний маніпуляції в день протягом 4-7 тижнів).
Метод кардіологічної ударно-хвильової терапії
Маніпуляції, пов'язані з кардіологічної ударно-хвильової терапії (КУВП), також відносяться до методики неінвазивного, тобто не хірургічного лікування ішемічної хвороби серця. Але цей спосіб має право бути розглянутим в нашій статті, оскільки застосовується і для лікування ускладнень ішемічної хвороби після хірургії. А таких випадків, за даними різних джерел, налічується 10-30%.
Сьогодні все ще важко прогнозувати найближчу і віддалену перспективи хірургії ІХС, націленої на пряму реваскуляризацію (відновлення судинної системи) міокарда.
Пацієнти, які страждають різними формами порушень провідності і ритму, скорочувальної дисфункцією міокарда, інфарктом та постінфарктної аневризмою лівого шлуночка, поширеним кардиосклерозом і іншими ускладненнями, змушені вдаватися до повторної операції.
Інший варіант - користуватися можливостями, що прирікає хворого на болісне існування в обмеженому просторі будинку або лікарні.
Методика КУВП дозволяє значно поліпшити якість життя пацієнта, який переніс хірургічне лікування ІХС, і вважається найбільш перспективним і динамічним методом консервативної терапії.
Порядок проведення процедури
Процедура КУВП безболісна, проводиться в амбулаторних умовах і не вимагає застосування анестезії.
- Пацієнт вкладається на кушетку, до його грудей притискається апарат з кардіо-датчиком, що працює за принципом обладнання для УЗД.
- Генерування ударних хвиль відбувається в ємності терапевтичної головки, заповненої водою, вони передаються пацієнту за допомогою гнучкої мембрани.
- Випускання ударних хвиль відбувається синхронізовано з ЕКГ в рефракторная фазу серцевого циклу з цілеспрямованим впливом на область ішемії.
- Вплив ударних акустичних хвиль сприяє стимуляції місцевих факторів ангіогенезу, що проявляється утворенням нових судинних відгалужень в системі коронарного кровотоку.
- Загальна тривалість курсу КУВП становить близько 12 тижнів. Частота і тривалість кожної процедури узгоджується з лікарем, зазвичай це 10 сеансів по 30 хвилин з перервами в кілька днів.
Після проведення процедури КУВП пацієнт відправляється додому і займається своїми звичними справами.
Який з хірургічних методів найбільш оптимальний?
Незважаючи на ймовірність розвитку ускладнень, все розглянуті вище варіанти хірургічного лікування ішемічної хвороби серця відрізняються високою результативністю і суттєво покращують якість життя пацієнта. Найрадикальнішим і результативним методом вважається шунтування коронарних артерій (АКШ).
Для проведення тієї чи іншої операції необхідна наявність ряду показань, а також - відсутність протипоказань.
Тому вибір методики хірургічного лікування ІХС, будь то ангіопластика, стентування або шунтування коронарних артерій, повинен здійснюватися з урахуванням індивідуальних показників кожного пацієнта окремо.
Корисне відео
Детальніше про показання до операції у хворих на ішемічну хворобу серця, методах обстеження перед оперативним лікуванням і видах операцій ви можете дізнатися з цього відео:
висновок
- Сучасні терапевтичні методи при ішемії включають медикаментозне і хірургічне лікування ІХС.
- Найбільш популярними методами хірургічного лікування ішемії в даний час є стентування і шунтування коронарних артерій.
- У проміжний період (до або після операції) доцільно застосування неінвазивних методів - зовнішньої контрпульсації і кардіологічної ударно-хвильової терапії.
Визначення ІХС.
Ішемічна хвороба серця, за визначенням комісії ВООЗ, являє собою гостру або хронічну дисфункцію, що виникає в результаті абсолютного або відносного зменшення постачання міокарда артеріальною кров'ю. Така дисфункція найчастіше пов'язана з патологічним процесом в системі коронарних артерій.
Вперше синдром коронарної недостатності був описаний в Англії Heberden в 1768 р, який назвав його "angina pectoris", через 20 років його співвітчизники Jenner end Parry пояснювали біль за грудиною при грудній жабі "окостенінням коронарних судин". У Росії В.П. Зразків і Н.Д. Стражеско \\ 1909 \\ описали клінічну картину гострого інфаркту міокарда. Подальші спостереження показали, що стенокардія та інфаркт міокарда є різними етапами одного і того ж захворювання - ішемічної хвороби серця, в основі якої лежить недостатність коронарних артерій, найчастіше обумовлена \u200b\u200bатеросклерозом.
ІХС в даний час настільки поширена і викликає так багато смертей, що іменується епідемічним захворюванням. Атеросклероз коронарних артерій є основною причиною смертності у дорослого населення, особливо у високорозвинених країнах. З огляду на тенденцію до "омолодження" атеросклерозу, проблема лікування ІХС набуває соціального значення, так як це захворювання вражає той прошарок населення, який забезпечує науково-технічний і фінансовий прогрес більшості країн.
Тривалий час лікування ІХС вважалося терапевтичної проблемою і справді, розробка нових препаратів, істотно поліпшують коронарний кровотік і зменшують потребу міокарда в кисні, що є основою тактики консервативного лікування ІХС, дозволило поліпшити якість життя багатьом пацієнтам. Слід зазначити, що успіх терапевтичного лікування ішемічної хвороби серця залежить від асортименту застосовуваних препаратів, проте вони в більшості дорогі, а пацієнт їх змушений приймати постійно протягом багатьох років і це стає ще і економічною проблемою. Однак при стенозуючих, і особливо оклюзійних ураженнях коронарних артерій, консервативне лікування виявляється малоефективним. За даними відомого англійського реаніматолога Макінтоша \\ 1976р. \\, При консервативному лікуванні ІХС семирічна виживаність хворих зі стенозом 1 коронарної артерії склала 78%, стенозом 2 коронарних артерій - 51,5%, якщо є стеноз 2 коронарних артерій зі стенозом міжшлуночкової або огинаючої гілки виживаність становить лише 37,0%.
Інститут серця \\ Клівленд, США \\ в 1985 році опублікував статистику витрат міністерства охорони здоров'я США на консервативне лікування ІХС, порівнявши до статей витрат по раку. Були враховані витрати на ліки, лікарняні потреби, збитки для промисловості, витрати на оплату інвалідності і похорон. Вийшло, що сума витрат на лікування ІХС у 3 рази перевищила витрати по раку.
Таким чином, необхідність допомоги цим пацієнтам з хірургічної точки зору очевидна.
Етіопатогенез ІХС.
Причиною ІХС у більшості хворих є прогресуючий атеросклероз вінцевих артерій, це підтверджується дослідженнями патоморфології, що виявляють стенозирующий атеросклероз коронарних артерій у 92 - 96,8% хворих померлих від інфаркту міокарда.
Однак роль порушення коронарного атеросклерозу в патогенезі ІХС неоднозначна і її треба розглядати як фоновий процес, який може порушити функціональні можливості коронарної системи щодо пристосування її до мінливих режимам роботи серця \\ МОС в спокої 4 - 5 л \\ хв., У спринтера на фініші до 40 л \\ хв .. Говорячи про роль функціональних факторів в патогенезі інфаркту міокарда, зазвичай мають на увазі спазм коронарних артерій, що змінює можливості регуляції кровотоку в міокарді і приводить до виражених метаболічних відхилень, виробленню катехоламінів, що збільшують потребу міокарда в кисні. Таким чином, навіть при незмінному кровотоці в коронарних судинах може виникнути гостра гіпоксія міокарда.
Фактори ризику для розвитку ІХС:
- вік і стать \\ чоловіки старше 40 років \\;
- обтяжена спадковість;
- обмежена фізична активність;
- гіпертонічна хвороба;
- ожиріння;
- куріння;
- хронічні інфекції;
Клінічна картина стенокардії та гострого інфаркту детально розбиралася на кафедрах терапевтичного профілю, нас будуть цікавити проблеми анатомії, діагностики та хірургічних напрямків при лікуванні ІХС.
Система кровопостачання серця.
1. Система коронарних артерій
- права коронарна артерія - має 3 гілки або сегмента;
- ліва коронарна артерія - має 7 гілок або сегментів;
2. Тип кровопостачання
- лівий \\ оптимальний \\;
- правий \\ найбільш небезпечний \\;
- збалансований \\ помірно небезпечний \\;
При прийомі на відділення палубної авіації в вищу академію ВПС - Вест-Пойнт, США офіцери проходять коронарографію для виявлення стану коронарних артерій і типу кровопостачання. Приймаються льотчики тільки з лівим типом кровообігу, що забезпечує найкращий кровотік в міокарді в період стресових ситуацій.
3. Колатеральне кровопостачання серця
- з дрібних гілок, які живлять стінку аорти,
тканину легкого, бронхіальні гілки;
- з артерій перикарда;
- безпосередньо з камер серця;
Таким чином, поліпшити кровопостачання серця можна тільки за рахунок прямої реваскуляризації коронарних артерій або збільшення колатерального кровотоку.
Діагностика ІХС в хірургічній клініці будується в основному на застосуванні інструментальних методів дослідження і аналізі загальноклінічних даних.
Інструментальні методи дослідження
- УЗД перикарда і камер серця \\ зони акинезии, аневризматичних розширень \\
- ЯМРТ камер серця в поєднанні з судинної програмою;
- Селективна ангіографія \\ при рефрактерності до консервативних
методам лікування з метою оцінки порушень кровотоку; порушення ритму, не пов'язані з патологією клапанів; визначення прохідності шунтів після прямої реваскуляризації; гострий інфаркт міокарда \\
Чітке уявлення про локалізацію ураження, ступеня звуження і стану периферичного русла коронарних артерій дозволяють планувати операції з реваскуляризації міокарда.
Хірургічне лікування ІХС.
Відсутність достатньо ефективних методів консервативного лікування коронаросклероза викликає необхідність розробки різних методів хірургічного лікування даного захворювання. Велику роль в розробці різних методів реваскуляризації зіграла поява штучного кровообігу і коронарографія. В даний час не викликає сумніву той факт, що при різких стенозирующих і оклюзійних ураженнях артерій консервативна терапія неефективна. Показано хірургічне лікування з метою створення нових джерел реваскуляризації міокарда. Всі хірургічні методи діляться на непряму і пряму реваскуляризацію міокарда.
Непрямі методи реваскуляризації.
Виникли на зорі коронарної хірургії і були пов'язані з відсутністю штучного кровообігу, здатного захистити організм і міокард від ішемії. Разом з тим, ряд методик застосовуються і в даний час при неможливості з яких-небудь причин здійснити пряму реваскуляризацію або з метою підготовки до планового аортокоронарного шунтування. Перші операції були спрямовані на ліквідацію больових імпульсів, зниження основного обміну або фіксації до міокарда органів і тканин, багатих кровоносними судинами і колатералями.
Jonesco (1916), Hoffer (1923) та ін. - шийно-грудний симпатектомія
Blumgart, Levine (1933) та ін. - тиреоїдектомія
O. Shaugnessi (1936), П.І. Тофіло (1955), Кей (1954) та інші підшивали до серця для посилення обхідного кровообігу сальник, прямий м'яз живота, великий грудний м'яз, петлю тонкої кишки, шлунок, діафрагмальний клапоть, тканину селезінки і легкого.
Хадсон (1932), Бек (1935), Томпсон (1935) - використовували насічки на перикарді, його скарифікацію і введення тальку в порожнину перикарда для створення штучного перикардиту і опосередкованого поліпшення кровообігу.
Фієскі в 1939 році запропонував перев'язку внутрішньої грудної артерії з обох сторін для збільшення кровотоку по aа. pericardiophrenica, які живлять перикард і міокард.
Вейнберг в 1946 році рекомендував виробляти "туннелизация" в товщі стінки лівого і, при можливості, правого шлуночка з імплантацією в тунелі обох внутрішніх грудних артерій. Дана операція досить довго застосовувалася в Європі і США як альтернатива першим спробам аортокоронарного шунтування \\ Інститут серця, Клівленд 1971 г. - виконано 3000 операцій з 8,5% летальності \\.
Миш \\ Томськ, 1980 г. \\ - створення штучного екзоендоперікардіта без торакотомії і перикардиотомии, фенестрація грудної клітини та обробка середостіння зовні тальком, застосовується автором при неможливості аортокоронарного шунтування через дифузного ураження коронарних артерій.
Спосіб лазерної фенестраціі міокарда (1982 - 1985 р Ізраїль) - створення величезної кількості \\ мікроотворів \\ діаметр 18 - 24 ммк \\ в товщі міокарда в області стінки лівого шлуночка після катетеризації лівого шлуночка через міжшлуночкової перегородки, потім проведення світловода і підключення лазера - кров надходить безпосередньо в серцевий м'яз, метод використовується самостійно і як спосіб підготовки до аортокоронарного шунтування.
Прямі методи реваскуляризації.
Існує два основних типи операцій, що застосовуються в даний час - це накладення аортокоронарного шунта аутовеной або протезом в обхід ураженої ділянки в умовах штучного кровообігу \\ ІК \\ с кардіоплегії і маммарокоронарного шунтування, яке може бути виконане без ІК.
Бейлі (1957р.), Сеннінг (1962р.), Еффлер (1964 г.) - пряма ендартеректомія з гирла коронарних артерій з подальшою аутовенозного пластикою - не отримала широкого поширення через високу летальності в зв'язку з інтраопераціоннимі інфарктами міокарда внаслідок відсутності якісної коронарографії.
Сабістон (1962 р) - Аортокоронарне шунтування аутовеной - невдало, смерть на 2 добу після операції через ГПМК
Майкл де Беккі (1964 г.), Фаволоро (1967) - Аортокоронарне шунтування протезом і аутовеной з вдалим результатом в умовах ІК.
М.Д.Князев (1971), В.І.Бураковскій, А.В.Покровскій (1971) - перші в Росії аортокоронарного шунтування з успішним результатом, виконані в ІССХ ім. А. Н. Бакулева в умовах ІК.
В.І.Колесов (1964р.) - операція маммарокоронарного шунтування під ендотрахеальним наркозом в I ЛМІ ім. акад. І. П. Павлова
Післяопераційна летальність після виконання АКШ за зведеними статистикам (США, Німеччина, країни Прибалтики, Росія) коливається від 2 до 11,2% і залежить від тривалості операції, стану міокарда та кількості накладених шунтів.
У групі особливого ризику - операції на тлі гострого інфаркту міокарда летальність підвищується до 32 - 52% \\ Огляд Інституту серця, Клівленд.1980 р, В.І.Бураковскій 1997 р \\.
Ангіопластика.
Крім описаних методів реваскуляризації при ІХС застосовується метод ангіопластики або балонної дилатації просвіту коронарної артерії з проведенням судинного тромболізису або стентування \\ установки металевого каркаса-протеза всередину просвіту судини (Grunzig, 1977 г.). Даний спосіб застосовується як самостійний спосіб лікування, так і як підготовка до АКШ. Позитивний ефект досягається в 65% випадків.
Будь-який спосіб хірургічного лікування ішемічної хвороби високоефективний.
Знижується ступінь вираженості задишки, зменшується або повністю зникає стенокардія. У кожного способу оперативного лікування є свої показання і протипоказання.
Для лікування ІХС використовуються: аортокоронарне шунтування і коронароангіопластікі.
- Вся інформація на сайті носить ознайомчий характер і НЕ Є керівництвом до дії!
- Поставити ТОЧНИЙ ДІАГНОЗ Вам може тільки ЛІКАР!
- Переконливо просимо Вас НЕ ЗАЙМАТИСЯ самолікуванням, а записатися до фахівця!
- Здоров'я Вам і Вашим близьким!
Ішемічна хвороба серця - основна причина передчасної смерті у людей середнього віку.
У 1960 році в США була проведена перша в історії медицини операція коронарного шунтування лікарем-хірургом Робертом Ханс Гёцем.
У Росії перше шунтування було проведено в 1964 році лікарем-хірургом професором Колесовим В. І.
Операція спрямована на:
- зниження або усунення клінічних симптомів у хворого;
- відновлення кровообігу в серцевому м'язі;
- підвищення якості життя.
Сенс операції в тому, що формується новий нормальний кровотік в місці, де вражені коронарні артерії. Для створення нових артерій використовують шунти. Це сприяє запобіганню незворотних змін в міокарді, і покращує його скоротливість.
Шунт являє собою частину здорової артерії або вени, яка береться з іншої частини тіла самого хворого. Шунтом може бути променева артерія, судини грудної клітини. Рідко використовується синтетичний протез.
Список препаратів для лікування ішемічної хвороби серця ви знайдете.
ускладнення
- раптове закриття розширеного судини під час операції або через кілька годин після її проведення;
- артеріальна кровотеча з стегнової артерії;
- раптова зупинка серця;
- гострий інфаркт;
- післяопераційні інфекційні ускладнення;
- пошкодження судин катетером під час операції;
- розвиток гострої ниркової недостатності.
Перераховані вище ускладнення виникають досить рідко. Це пов'язано з тим, що перед оперативним лікуванням проводиться ретельна підготовка пацієнта. Також важлива висока кваліфікація медичного персоналу, сучасне хірургічне обладнання.
До можливих ускладнень схильні до:
- люди у віці 65 років і вище;
- жінки;
- хворі нестабільною стенокардією і перенесли інфаркт міокарда.
Вибір методу хірургічного лікування ІХС
Методи хірургічного лікування ішемічної хвороби серця знайшли своє місце в кардіохірургії.
Аортокоронарне шунтування відновлює нормальний кровотік в серцевому м'язі. Серце починає отримувати необхідний кисень. Знижується ризик інфаркту міокарда, у хворого з'являється шанс продовжити життя.
Ті ж лікувальні ефекти дає і операція ангіопластики. Але на відміну від шунтування, має більш щадний спосіб. Чи не робиться великих шкірних розрізів, що не роз'єднується грудина. Всього лише виробляється прокол стегнової артерії.
Але менш інвазивний спосіб ангіопластики не дає гарантій повної виліковності хворого. Має багато ускладнень і ризиків.
Згідно з дослідженнями американських кардіологів, смертність після аортокоронарного шунтування менше, в порівнянні з ангіопластикою.
Відзначалося збільшення тривалості життя у пацієнтів з нестабільною стенокардією.
Атеросклеротичнеураження коронарних артерій веде до розвитку коронарної недостатності. Характерною рисою коронаросклероза є наявність стенотического звуження в проксимальному відділі магістральних коронарних артерій н їх великих гілок. Внаслідок перешкоди зменшується приплив крові до міокарда в зоні поширення ураженої артерії і настає ішемія міокарда. В результаті виникає невідповідність між потребою серцевого м'яза в кисні і можливістю його доставки до серця.
клінічно це невідповідність проявляється стенокардитического симптомокомплексом, характерною ознакою якого є больовий синдром. Болі виникають при фізичному навантаженні (стенокардія напруги) або в спокої (стенокардія спокою) і локалізуються за грудиною або в області серця. Клінічні прояви коронарної недостатності дуже різноманітні і в основному залежать від тяжкості і характеру поширення коронаросклероза і ступеня звуження коронарних артерій. В даний час поряд з консервативною терапією ішемічної хвороби серця, докладно описаної в курсі внутрішніх хвороб, широко застосовуються і хірургічні методи лікування цього захворювання.
Для реваскуляризації міокарда запропоновані непрямі і прямі операції.
Серед непрямих втручань довгий час була поширена операція Вайнберга: імплантація внутрішньої грудної артерії в міокард в області поширення ураженої коронарної артерії. Внаслідок особливостей будови міокарда між імплантованою і коронарної артеріями розвивається мережа колатералей, за якими здійснюється приплив крові в басейн стенозірованной коронарної артерії, і таким чином зменшується ішемія міокарда. В останні голи ця операція була залишена через травми етичності і порівняно малої ефективності.
В даний час найбільшого поширення набула операція аортокоронарного шунтування: З'єднання ураженої коронарної артерії нижче місця звуження з висхідною аортою за допомогою судинного трансплантата. При цьому відбувається негайне відновлення коронарного кровообігу в зоні ішемії міокарда, в значній мірі зникають симптоми стенокардії, попереджається розвиток інфаркту міокарда, у багатьох випадках відновлюється і працездатність хворих. Показанням до операції аортокоронарного шунтування є важкий стенокардіческій синдром, обумовлений ізольованим стенозирующим атеросклеротичним ураженням однієї або декількох магістральних коронарних артерій при звуженні просвіту судини па 70% і більше.
найбільший ефект ця операція дає у хворих зі збереженим і життєздатним міокардом. Особливе місце у відборі хворих для операції займають селективна коронарографія і вентрикулографія. За допомогою цих методів вивчають анатомію коронарного кровообігу, ступінь поширення коронаросклероза, характер ураження коронарних артерій, зону ураження серцевого м'яза, визначають шляхи і механізми компенсації порушення коронарного кровообігу.
Операцію аортокоронарного шунтування виконують з серединної поздовжньої стернотоміі умовах екстракорпорального кровообігу і кардіоплегії з активним дренуванням порожнини лівого шлуночка. Шунтування можуть підлягати права коронарна, передня міжшлуночкової, ліва огинає артерії, а також їх найбільші гілки. Одночасно шунтируют до чотирьох коронарних артерій. При поєднанні коронарної недостатності з аневризмою серця, дефектом міжшлуночкової перегородки або поразкою клапанного апарату серця виконують одномоментну операцію шунтування коронарної артерії і корекцію внутрисердечной патології.
Як судинного трансплантата в більшості випадків використовують сегменти великої підшкірної вени стегна. Поряд з ними для шунтування можуть бути використані внутрішні грудні артерії. Перші успішні операції створення маммаровенечного анастомозу в нашій країні були виконані в 1964 р В. І. Колесовим. Крім того, судинним трансплантатом можуть служити сегменти глибокої артерії стегна або променева артерія.
Адекватність відновлення кровообігу в ураженій коронарної артерії залежить від величини кровотоку по шунту. Середній обсяг кровотоку по Шунут становить 65 мл / хв. Відновлення кровообігу в ишемизированном міокарді значно покращує скоротливу його здатність: знижується кінцевий діастолічний тиск в лівому шлуночку, зменшується діастолічний об'єм лівого шлуночка, збільшується фракція викиду. Після операції у хворих повністю зникають або значно зменшуються симптоми стенокардії, зростає толерантність до фізичного навантаження, хворі повертаються до праці.
Хірургічне лікування гострої коронарної недостатності (Інфаркту міокарда) спрямоване насамперед на якнайшвидше відновлення кровотоку в закупореній коронарної артерії за допомогою операції аортокоронарного шунтування. Найбільш ефективна операція, виконана в перші 4-6 годин після початку розвитку інфаркту. У випадках, коли гострий інфаркт міокарда супроводжується кардіогенний шок, може бути здійснено допоміжне кровообіг за допомогою контрпульсатора. Застосування допоміжного кровообігу дозволяє виконати діагностичну селективну коронарографію та визначити можливість хірургічного втручання, а також провести підготовку до операції і саму операцію з меншим ступенем ризику.
При погіршенні симптомів стенокардії прийом лікарських препаратів неефективний. Виникає необхідність проведення хірургії. Але сучасне медикаментозне лікування стало набагато ефективніше через зменшення споживання міокардом кисню. Основним показанням до операції при патологічному стані є анатомічні показники хворого. До них відносяться розташування і кількість уражених судин.
способи втручання
Хірургічні методи лікування ІХС спрямовані на відновлення нормального стану просвіту артерій. Він звужується через відкладення холестерину на стінці кровоносної судини. Ліки в цьому випадку не завжди допомагають усунути проблему. Показання до хірургічного лікування в основному анатомічні.
Цілями хірургічного лікування при ІХС є відновлення просвіту артерії (реваскуляризація), звуженого атеросклеротичної бляшкою
- Стентування.
- Аортокоронарне шунтування.
- Реваскуляризація коронарних судин.
- Непряме шунтування міокарда.
- Пересадка серця.
Операція при ішемічному інсульті здійснюється в залежності від показань на розсуд лікаря.
стентування
Є унікальним способом нормалізація циркуляції крові до серця і від нього. У нормальному стані воно забезпечується кров'ю з коронарних артерій, що відходять від аорти. Недалеко від кожної артерії розташовується коронарна вена, що забезпечує відтік крові від серця. При ІХС коронарна артерія перекривається бляшкою. Вона перешкоджає потоку крові, але не вражає вени. Суть втручання полягає в створенні каналу між коронарним кровоносною судиною і звуженим просвітом артерії спеціальним катетером.
Внутрішньоаортальної балонну контрапульсації зазвичай здійснюють через стегнову артерію
Операція триває 2 години без наркозу. Просвіт кровоносної судини, яка проводить кров від серцевого м'яза до всіх частин тіла, відновлюється введенням стента. Це сітчаста трубка з металу. За допомогою рентгена вибирається розташування стента навпаки бляшки. Надувним балоном трубка розширюється. Всі маніпуляції здійснюються через стегнову вену із застосуванням катетера. Використовується місцевий наркоз, тому хворий усвідомлює, що з ним відбувається і виконує команди доктора. Успіх втручання пов'язаний з якістю матеріалів трубки. Є стенти, які розкриваються самостійно, а деякі після введення навіть самі виділяють лікарські речовини. Операція відновлює просвіт кровоносної судини, нормалізує кровотік і усуває біль. Але повністю вилікувати атеросклероз можна, тому обов'язково дотримання профілактичних заходів. Поширеним ускладненням після втручання вважається повторна поява бляшки. В такому випадку операцію повторюють. При ІХС в стабільному стані замість операції показана медикаментозна терапія.
Аортокоронарне шунтування
Ішемічна хвороба серця - основна причина летального результату людей в працездатному віці. Суть втручання полягає в повній нормалізації процесу кровопостачання серця і пересування крові по артеріях з звуженим просвітом. Коронарні артерії і головна артерія з'єднуються шунтами.
Це стандартна операція при закупорках коронарних артерій
Якщо діагностовано ІХС, показання до втручання полягають в наступному:
- не піддається медикаментозної терапії стенокардія;
- ускладнення від інфаркту міокарда;
- серцева недостатність;
- шлуночкові аритмії;
- атеросклероз.
Оперативне втручання проводиться хворим у віці від 30 до 55 років. У людей в літньому віці атеросклероз вражає і інші артерії. Зазвичай кількість шунтів не перевищує п'яти. Використовується пристрій «штучне серце - легені».
Для шунтування застосовують велику підшкірну вену (БПВ), розташовану в ногах. Її довжина становить від 65 до 75 см. Лікар виділяє її і виробляє перев'язування. Потім акуратно відрізає. Через великий відсоток закриття венозних шунтів після закінчення маніпуляцій, для матеріалу частіше використовують артерії (променеві, грудні). Для шунтування використовуються артеріальні і венозні шунти. Ефективність процедури збільшується при застосуванні антеріальних шунтів. Але така операція повинна проводитися висококваліфікованим фахівцем і є дорогою, а відновлювальний період займає багато часу.
Під час хірургічної операції, серце на час зупиняють, а ваш організм підключають до машини, яка називається апаратом штучного кровообігу
Реваскуляризація коронарних судин
Втручання проводиться на працюючій серцевому м'язі. За допомогою спеціальних медикаментів відбувається уповільнення ритму серця. Лікар накладає анастомоз, використовуючи грудні внутрішні артерії (а. Thoracica interna). Операція проводиться, якщо виявлено виражене ураження серця, в зв'язку з цим станом навіть невелика зупинка в роботі серця у пацієнта може спровокувати погіршення ситуації.
Непряме шунтування міокарда
У 9% хворих атеросклеротичні бляшки локалізуються в дрібних артеріях, при цьому спостерігається їх множинне ураження. Балонна ангіопластика не може застосовуватися через великої кількості судин. Інші маніпуляції також малоефективні. Для таких пацієнтів створено непряме шунтування міокарда. З лівого шлуночка створюються канали в мережу капілярів і артерій в товщу серця. Канали створюються лазером. З його допомогою створюється канал діаметром близько 1 мм. З лівого шлуночка (лат. Ventriculus sinister cordis) кров, що переносить кисень, проникає в мережу серцевих капілярів. Після закінчення 3-4 місяців відбувається закриття каналів. Але результат від операції зберігається більше 2 років. Таке хірургічне лікування ішемічної хвороби серця не дуже поширене.
пересадка серця
До цього способу вдаються в крайньому випадку, якщо серце сильно уражена патологічним процесом. А також при вираженій серцево-судинної недостатності. Але необхідно знайти відповідного донора. Тому пересадку отримують менше 1% пацієнтів.
Міні-інвазивне втручання
За допомогою ендоскопічної техніки лікар з'єднує гілки правої (right coronary artery) або лівої (left coronary artery) коронарної артерії з кровоносною судиною, які проводять кров від серцевого м'яза до молочної залози. При цьому травматизація зменшується, а пристрій «штучне серце - легені» не потрібно. Відновлювальний період займає менше часу.