Chirurgische Behandlung von koronaren Herzerkrankungen. Wissenschaftliches Bulletin internationaler Studenten für ischämische Herzerkrankungen - Indikationen für eine chirurgische Behandlung

Es ist bekannt, dass ischämische Herzerkrankungen ein wachsender und irreversibler Prozess sind, unabhängig davon, mit welchen Medikamenten sie behandelt werden. Heutzutage gilt die ischämische Herzkrankheit als häufigste Ursache für plötzliche Todesfälle sowie als eine der häufigsten Todesursachen in der Bevölkerung, gemessen an der Gesamtrate (30%).

Angesichts der Tatsache, dass diese Krankheit bei arbeitenden Bürgern (45-50 Jahre) immer häufiger diagnostiziert wird, kann die chirurgische Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße als eine wirklich lebensrettende Methode zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einer Person bezeichnet werden.

Da es unmöglich ist, das durch eine atherosklerotische (Cholesterin) Plaque verengte Lumen der Arterie mit Medikamenten wiederherzustellen, sollte theoretisch allen Patienten ausnahmslos eine chirurgische Behandlung der Erkrankung der Koronararterien mit einer solchen Diagnose empfohlen werden.

Eine Herzoperation erfordert jedoch eine Reihe von Bedingungen. Bei der Bestimmung der Indikationen für eine chirurgische Behandlung müssen folgende Hauptfaktoren berücksichtigt werden:

• die Schwere der Angina pectoris und ihre Resistenz (Immunität) gegen medikamentöse Behandlungsmethoden, dh das klinische Bild der Ischämie;
• anatomische Daten zum beschädigten Koronarbett - Lokalisation und Grad der Schädigung der Koronararterien, Art ihrer Blutversorgung, Anzahl der beschädigten Gefäße;
• kontraktile Funktion des Herzmuskels;
• das Alter des Patienten.

Unter diesen Zuständen sind die letzten 3 von größter Bedeutung, da die Wahrscheinlichkeit eines operationellen Risikos und die Prognose der Krankheit ohne Operation von diesen Faktoren abhängen. Die Bewertung dieser Faktoren ermöglicht es, die Durchführbarkeit oder Nutzlosigkeit chirurgischer Methoden zur Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße zu bestimmen. Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind:

• mehrfache Schädigung der Koronararterien;
• das Vorhandensein einer Stammstenose in einer der Arterien;
• das Vorhandensein einer Verengung der Öffnungen der rechten und linken Koronararterien.

Eine chirurgische Behandlung der ischämischen Herzkrankheit wird nicht durchgeführt, wenn die folgenden Kontraindikationen vorliegen:

• weniger als 4 Monate nach einem Herzinfarkt;
• mit Schwächung des Myokards bei schwerer Herzinsuffizienz;
• mit verminderter kontraktiler Funktion des Herzmuskels (mit Ejektionsfraktionen< 0,3);
• mit mehrfacher diffuser Schädigung der peripheren Koronararterien.

Betrachten wir die chirurgischen Methoden zur Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße genauer.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße

Angioplastie und Stenting der Koronararterien

Bis vor kurzem war eine der am häufigsten verwendeten Methoden zur chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße die minimalinvasive Technik der perkutanen Ballonangioplastie, die heute an Relevanz verloren hat. Der Grund ist eine zu kurzfristige, instabile Wirkung. Später wurde diese Technik durch ein Verfahren ergänzt, das es über viele Jahre ermöglicht, den Effekt der Erweiterung des Lumens des Gefäßstents aufrechtzuerhalten - und ist zu einer der beliebtesten Methoden zur Wiederherstellung des arteriellen Lumens geworden.

Methodenbeschreibung

Die Technik des Stenting von Koronararterien ist fast identisch mit der Ballonangioplastie, mit dem einzigen Unterschied, dass am Ende des Ballons, der über eine Vene in den Patienten eingeführt wird, ein kleiner Transformationsrahmen aus Metallgitter, ein sogenannter Stent, montiert ist.

1. Der Patient erhält zuerst ein Beruhigungsmittel oder ein Lokalanästhetikum.
2. Dann wird durch die Oberschenkelvene des Patienten eine spezielle Führung - ein Katheter - eingeführt, durch die ein röntgendichtes Kontrastmittel und ein Stent an die verengte Arterie abgegeben werden.
3. Der gesamte Vorgang wird unter der Kontrolle von Röntgengeräten durchgeführt. Wenn sich der Stent vor der atherosklerotischen Plaque befindet, wird er mit einem aufblasbaren Ballon auf die Größe des Gefäßes erweitert.
4. Das Design des Stents liegt an den Wänden des Gefäßes an und hält sie in einem erweiterten Zustand.

Effizienz

Um die Effektivität des Verfahrens zu verbessern, werden immer modernere Rahmentypen aus hochwertigen Materialien entwickelt - Edelstahl oder Speziallegierungen. Heute wird eine Vielzahl von Stents hergestellt:

• keine Ballonexpansion erforderlich (selbstexpandierend);
• mit einer speziellen Polymerbeschichtung, dosierte Arzneimittelfreisetzung zur Verhinderung von Restenose (erneute Verengung);
• innovative Modelle von Stents - Gerüsten, die sich durch biologische Löslichkeit und eine geringe Wahrscheinlichkeit einer Restenose auszeichnen und sich 2 Jahre nach der Operation vollständig auflösen.

Die neuesten Arten von Stents sind im Preis etwas teurer, aber effektiver.

Mögliche Komplikationen

Die chirurgische Behandlung durch Stenting stellt in 90% der Fälle den normalen arteriellen Blutfluss erfolgreich wieder her, ohne dass Komplikationen auftreten. In seltenen Fällen sind jedoch immer noch negative Folgen möglich. Sie können sich manifestieren:

• blutung;
• verletzung der Integrität der Arterienwände (Gefäßsektion);
• probleme mit der Nierenfunktion;
• das Auftreten von Hämatomen an der Punktionsstelle;
• thrombose oder Restenose des Stentbereichs;
• selten (< 0,05%) - летальным исходом.

Es ist äußerst selten, dass eine Arterienblockade auftritt, aufgrund derer der Patient dringend eine Bypass-Transplantation der Koronararterien benötigt (5 Fälle pro 1000).

Stenting der Koronararterie

Bypass-Operation der Koronararterien

Wie oben erwähnt, gibt es Situationen, in denen Angioplastie und Stenting unmöglich sind, meist aufgrund einer schweren Stenose der Koronararterie. Dann beinhaltet die chirurgische Behandlung von Erkrankungen der Koronararterien eine seit Jahrzehnten erarbeitete Technik - die Bypass-Transplantation der Koronararterien (CABG) oder die Abgabe an den "Bypass" der Koronararterien.

Methodenbeschreibung

Ohne Zweifel kann die Bypass-Transplantationsmethode der Koronararterien als die radikalste Methode zur Wiederherstellung der Durchblutung der Arterie bezeichnet werden.

Das Wesentliche der Methode ist die Schaffung eines zusätzlichen "Tunnels" an der beschädigten Arterie für den Blutfluss aus einem Stück einer Vene oder Arterie des Patienten selbst (Anastomose).

Das Material wird hauptsächlich aus der großen Oberschenkelvene oder der Radialvene sowie aus der Aorta des Unterarms entnommen.

Heute werden 3 Arten von CABG praktiziert:

1. Bei einem Herzstillstand eines Patienten mit kardiopulmonalem Bypass.
2. Am aktiven Herzen des Patienten ohne IR-Verbindung. Diese Technik reduziert das Risiko von Komplikationen, verkürzt die Dauer des Eingriffs und beschleunigt dadurch die postoperative Genesung. Diese Technik ist nur für Chirurgen mit umfangreicher Erfahrung möglich.
3. In letzter Zeit greifen sie immer häufiger auf minimalinvasive Techniken (mit minimaler Dissektion) zurück, die sowohl bei arbeitenden als auch bei gestoppten Herzen mit IC-Verbindung angewendet werden. Es zeichnet sich durch einen geringeren Blutverlust, eine Verringerung der Anzahl infektiöser Komplikationen und eine Verkürzung der postoperativen Rehabilitationsdauer aus.

Effizienz

Wenn wir über die Wirksamkeit dieser Art der chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße sprechen, kann dies als die optimalste Methode bezeichnet werden, mit der das Problem der Blutversorgung sowohl bei Einzel- als auch bei Mehrfachschäden der Arterien gelöst werden kann. CABG hat die höchsten Raten an positiven Ergebnissen der Operation und die Erzielung nachhaltiger Ergebnisse.

Mögliche Komplikationen

Jeder chirurgische Eingriff, insbesondere radikaler Eingriffe wie die Bypass-Transplantation der Koronararterien, birgt das Risiko von Komplikationen. Die Bypass-Transplantation der Koronararterien kann kompliziert sein durch:

• tiefe Venenthrombose;
• blutung;
• entwicklung oder Myokardinfarkt;
• störung des Gehirnkreislaufs;
• verengung des Shunts (Bypassschiff);
• wundinfektion, Bildung von Keloidnarben;
• systematischer Schmerz an der Stelle der Inzision und andere Pathologien.

Fairerweise sollte beachtet werden, dass solche Situationen nicht oft vorkommen.

Stadien der Bypass-Transplantation der Koronararterien

Externe Gegenpulsationsmethode

In Situationen, in denen keines der oben genannten Verfahren aus verschiedenen Gründen angewendet werden kann, wird eine nicht-invasive Therapie der ischämischen Erkrankung in Form einer externen Gegenpulsationstechnik vorgeschlagen. Diese Technik gilt nicht für die chirurgische Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße, wird jedoch häufig in der präoperativen Phase sowie während der postoperativen Rehabilitation (nach 1–2 Wochen) angewendet. Und natürlich als Therapeutikum zur Schädigung kleiner Äste der Koronararterien, die nicht stentiert oder umgangen werden können.

Methodenbeschreibung

Die Essenz dieser Methode besteht in einem erzwungenen Anstieg des diastolischen Drucks in der Aorta und einem Anstieg des Perfusionskoronardrucks, gefolgt von einer Entlastung des linken Ventrikels zum Zeitpunkt der Kompression (Systole) des Myokards.

Der Einfluss der Gegenpulsation auf das Myokard führt zu einer Verringerung des Sauerstoffbedarfs, einer Erhöhung des Herzzeitvolumens und der Koronardurchblutung im Allgemeinen.

Wie wird das Verfahren durchgeführt?

1. Der Patient wird auf eine Couch gelegt, Elektroden eines Elektrokardiographen werden an die Brust angeschlossen, deren Daten auf dem Monitor angezeigt werden.
2. Die Arme, Beine und Oberschenkel des Patienten sind mit pneumatischen Manschetten (ähnlich einem Tonometer) umwickelt.
3. An einem der Finger ist ein Sensor installiert, der den Puls misst und den Blutfluss in den Arterien anzeigt. Er misst auch den Grad der Sauerstoffsättigung im Blut.
4. Dieses gesamte System arbeitet synchron mit dem Elektrokardiogramm - zum Zeitpunkt der Diastole (Entspannung des Myokards und dessen Sättigung mit Blut) wird nacheinander Luft in die Manschetten gepumpt. Dies erzeugt eine Blutwelle, die auf das Herz gerichtet ist.
5. Zum Zeitpunkt der Systole (Kontraktion des Myokards und Freisetzung von Blut in die Aorta) werden die Manschetten drastisch aus der Luft freigesetzt, einfach entleert, was dazu beiträgt, den Blutfluss in den Gefäßen zu erhöhen und die Arbeit des Herzens zu erleichtern.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass diese Technik der nicht-chirurgischen Behandlung von ischämischen Herzerkrankungen mit einem therapeutischen Verlauf von 35 Stunden (eine Stunde Manipulation pro Tag für 4-7 Wochen) die größte Effizienz zeigt.

Methode der Herzschockwellentherapie

Die mit der Herzschockwellentherapie (CES) verbundene Manipulation bezieht sich auch auf die Methode der nicht-invasiven, dh nicht-chirurgischen Behandlung von koronaren Herzerkrankungen. Diese Methode hat jedoch das Recht, in unserem Artikel berücksichtigt zu werden, da sie auch zur Behandlung von Komplikationen einer Erkrankung der Herzkranzgefäße nach der Operation verwendet wird. Und solche Fälle machen nach verschiedenen Quellen 10-30% aus.

Noch heute ist es schwierig, die unmittelbaren und langfristigen Aussichten einer Operation der Koronararterienerkrankung vorherzusagen, die auf eine direkte Revaskularisierung (Wiederherstellung des Gefäßsystems) des Myokards abzielt.

Patienten, die an verschiedenen Formen von Leitungs- und Rhythmusstörungen, kontraktiler Myokardfunktionsstörung, Infarkt und postinfarktem linksventrikulärem Aneurysma, weit verbreiteter Kardiosklerose und anderen Komplikationen leiden, müssen auf eine Reoperation zurückgreifen.

Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Möglichkeiten zu nutzen, die den Patienten auf engstem Raum eines Hauses oder Krankenhauses zu einer schmerzhaften Existenz verurteilen.

Die CUVP-Technik kann die Lebensqualität eines Patienten, der sich einer chirurgischen Behandlung einer Erkrankung der Herzkranzgefäße unterzogen hat, erheblich verbessern und gilt als die vielversprechendste und sich dynamisch entwickelnde Methode der konservativen Therapie.

Verfahren für das Verfahren

Das CUVP-Verfahren ist schmerzfrei, wird ambulant durchgeführt und erfordert keine Anästhesie.

1. Der Patient wird auf eine Couch gelegt, ein Gerät mit einem Cardio-Sensor wird gegen seine Brust gedrückt, was nach dem Prinzip eines Ultraschallgeräts funktioniert.
2. Die Stoßwellen werden im wassergefüllten Behälter des Therapiekopfes erzeugt und über eine flexible Membran auf den Patienten übertragen.
3. Die Emission von Stoßwellen erfolgt synchron zum EKG in der Refraktärphase des Herzzyklus mit gezielter Wirkung auf den ischämischen Bereich.
4. Der Einfluss akustischer Stoßwellen stimuliert lokale Faktoren der Angiogenese, die sich in der Bildung neuer Gefäßäste im koronaren Blutflusssystem manifestieren.
5. Die Gesamtdauer des CUVP-Kurses beträgt ca. 12 Wochen. Die Häufigkeit und Dauer jedes Eingriffs wird mit dem Arzt vereinbart. In der Regel sind es 10 Sitzungen à 30 Minuten im Abstand von mehreren Tagen.

Nach dem CUVP-Verfahren geht der Patient nach Hause und geht seinem gewohnten Geschäft nach.

Was ist die beste chirurgische Methode?

Trotz der Wahrscheinlichkeit von Komplikationen sind alle oben diskutierten Optionen für die chirurgische Behandlung von koronaren Herzerkrankungen hochwirksam und verbessern die Lebensqualität des Patienten erheblich. Die radikalste und effektivste Methode ist die Bypass-Transplantation der Koronararterien (CABG).

Um eine bestimmte Operation durchzuführen, sind eine Reihe von Indikationen sowie das Fehlen von Kontraindikationen erforderlich.

Daher sollte die Wahl der Methode zur chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Koronararterien, sei es Angioplastie, Stenting oder Bypass-Transplantation der Koronararterien, unter Berücksichtigung der individuellen Parameter jedes Patienten separat durchgeführt werden.

Nützliches Video

In diesem Video erfahren Sie mehr über die Indikationen für eine Operation bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, die Untersuchungsmethoden vor der Operation und die Art der Operationen:

Fazit

1. Moderne therapeutische Methoden für Ischämie umfassen die medizinische und chirurgische Behandlung von ischämischen Herzerkrankungen.
2. Die beliebtesten chirurgischen Methoden zur Behandlung von Ischämie sind derzeit Stenting und Bypass-Transplantation der Koronararterien.
3. In der Zwischenzeit (vor oder nach der Operation) ist es ratsam, nicht-invasive Methoden anzuwenden - externe Gegenpulsation und Herzschockwellentherapie.

Definition der ischämischen Herzkrankheit.

Eine ischämische Herzkrankheit im Sinne der WHO-Kommission ist eine akute oder chronische Funktionsstörung, die auf eine absolute oder relative Abnahme der Versorgung des Myokards mit arteriellem Blut zurückzuführen ist. Diese Funktionsstörung ist meist mit einem pathologischen Prozess im Koronararteriensystem verbunden.

Zum ersten Mal wurde das Syndrom der Koronarinsuffizienz in England 1768 von Heberden beschrieben, der es „Angina pectoris“ nannte. 20 Jahre später erklärten seine Landsleute Jenner und Parry die Schmerzen hinter dem Brustbein mit Angina pectoris durch „Ossifikation der Herzkranzgefäße“. In Russland V.P. Obraztsov und N.D. Strazhesko \\ 1909 \\ beschrieb das klinische Bild eines akuten Myokardinfarkts. Nachfolgende Beobachtungen zeigten, dass Angina pectoris und Myokardinfarkt verschiedene Stadien derselben Krankheit sind - koronare Herzkrankheit, die auf einer Insuffizienz der Koronararterien beruht, meistens aufgrund von Atherosklerose.

IHD ist heute so häufig und verursacht so viele Todesfälle, dass es als epidemische Krankheit bezeichnet wird. Atherosklerose der Koronararterien ist die häufigste Todesursache in der erwachsenen Bevölkerung, insbesondere in hoch entwickelten Ländern. Angesichts der Tendenz zur „Verjüngung“ der Atherosklerose gewinnt das Problem der IHD-Behandlung an sozialer Bedeutung, da diese Krankheit das Bevölkerungssegment betrifft, das in den meisten Ländern wissenschaftliche, technische und finanzielle Fortschritte erzielt.

Die Behandlung von ischämischen Herzerkrankungen wurde lange Zeit als therapeutisches Problem angesehen, und die Entwicklung neuer Medikamente, die den koronaren Blutfluss signifikant verbessern und den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels senken, was die Grundlage für die konservative Behandlung ischämischer Herzerkrankungen bildet, hat die Lebensqualität vieler Patienten verbessert. Es sollte beachtet werden, dass der Erfolg der therapeutischen Behandlung von koronaren Herzkrankheiten von der Palette der verwendeten Medikamente abhängt, diese jedoch meist teuer sind und der Patient sie viele Jahre lang ständig einnehmen muss, was ebenfalls zu einem wirtschaftlichen Problem wird. Bei stenosierenden und insbesondere okklusiven Läsionen der Koronararterien ist eine konservative Behandlung jedoch unwirksam. Nach Angaben des bekannten englischen Wiederbelebers McIntosh \\ 1976 \\ betrug die siebenjährige Überlebensrate von Patienten mit Stenose von 1 Koronararterie bei konservativer Behandlung von Erkrankungen der Koronararterien 78%, Stenose von 2 Koronararterien - 51,5%, wenn eine Stenose von 2 Koronararterien mit Stenose der interventrikulären oder zirkumflexen Zweige vorliegt beträgt nur 37,0%.

Das Heart Institute \\ Cleveland, USA \\ veröffentlichte 1985 die Statistiken der Ausgaben des US-Gesundheitsministeriums für die konservative Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße im Vergleich zu den Ausgaben für Krebs. Aufwendungen für Medikamente, Krankenhauskosten, Industrieverluste, Invaliditätskosten und Bestattungskosten waren enthalten. Es stellte sich heraus, dass die Kosten für die Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße dreimal höher waren als die Kosten für Krebs.

Somit ist der Bedarf an chirurgischer Versorgung bei diesen Patienten klar.

Ätiopathogenese der ischämischen Herzkrankheit.

Die Ursache für eine Erkrankung der Koronararterien bei den meisten Patienten ist eine fortschreitende Atherosklerose der Koronararterien. Dies wird durch Studien von Pathomorphologen bestätigt, die bei 92 - 96,8% der an einem Myokardinfarkt verstorbenen Patienten eine stenosierende Atherosklerose der Koronararterien nachweisen.

Die Rolle einer beeinträchtigten koronaren Atherosklerose bei der Pathogenese ischämischer Herzerkrankungen ist jedoch nicht eindeutig und sollte als Hintergrundprozess betrachtet werden, der die Funktionsfähigkeit des Koronarsystems in Bezug auf seine Anpassung an sich ändernde Arbeitsweisen des Herzens / MOS in Ruhe 4 - 5 l / min stören kann. Für einen Sprinter im Ziel bis 40 l / min. In Bezug auf die Rolle funktioneller Faktoren bei der Pathogenese des Myokardinfarkts meinen sie normalerweise den Krampf der Koronararterien, der die Regulierung des Blutflusses im Myokard verändert und zu schweren Stoffwechselstörungen führt, der Produktion von Katecholaminen, die den Sauerstoffbedarf des Myokards erhöhen. Selbst bei unverändertem Blutfluss in den Herzkranzgefäßen kann es daher zu einer akuten Myokardhypoxie kommen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Erkrankung der Herzkranzgefäße:

• alter und Geschlecht \\ Männer über 40 Jahre \\;
• belastete Vererbung;
• begrenzte körperliche Aktivität;
• hypertonische Erkrankung;
• fettleibigkeit;
• rauchen;
• chronische Infektionen;

Das klinische Bild von Angina pectoris und akutem Infarkt wurde in den Abteilungen des therapeutischen Profils eingehend untersucht. Wir werden uns für die Probleme der Anatomie, Diagnose und chirurgischen Anweisungen bei der Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße interessieren.

Das Blutversorgungssystem des Herzens.

1. System der Koronararterien

• rechte Koronararterie - hat 3 Äste oder Segmente;
• linke Koronararterie - hat 7 Äste oder Segmente;

2. Art der Blutversorgung

• links \\ optimal \\;
• richtig \\ am gefährlichsten \\;
• ausgeglichen \\ mäßig gefährlich \\;

Bei der Aufnahme in das Department of Carrier-Based Aviation der Higher Air Force Academy in West Point, USA, werden die Beamten einer Koronarangiographie unterzogen, um den Zustand der Koronararterien und die Art der Blutversorgung zu bestimmen. Piloten werden nur mit der linken Art der Durchblutung zugelassen, die in Stresssituationen den besten Blutfluss im Myokard gewährleistet.

3. Kollaterale Blutversorgung des Herzens

• von kleinen Ästen, die die Aortenwand mit Blut versorgen,

lungengewebe, Bronchialäste;

• aus den Arterien des Perikards;
• direkt aus den Kammern des Herzens;

Somit ist es möglich, die Blutversorgung des Herzens nur durch direkte Revaskularisierung der Koronararterien oder durch Erhöhung des kollateralen Blutflusses zu verbessern.

Die Diagnose einer ischämischen Herzerkrankung in einer chirurgischen Klinik basiert hauptsächlich auf der Verwendung instrumenteller Forschungsmethoden und der Analyse allgemeiner klinischer Daten.

Instrumentelle Forschungsmethoden

• Ultraschall des Perikards und der Herzkammern \\ Akinesiezonen, aneurysmatische Vergrößerungen \\

• MRT der Herzkammern in Kombination mit dem Gefäßprogramm;
• Selektive Angiographie mit Feuerfestigkeit gegenüber konservativ

behandlungsmethoden zur Beurteilung von Blutflussstörungen; Rhythmusstörungen, die nicht mit einer Klappenpathologie verbunden sind; Bestimmung der Durchgängigkeit von Shunts nach direkter Revaskularisation; akuter Myokardinfarkt

Ein klares Verständnis der Lokalisation der Läsion, des Verengungsgrades und des Zustands des peripheren Bettes der Koronararterien ermöglicht die Planung von Operationen zur Revaskularisation des Myokards.

Chirurgische Behandlung von ischämischen Herzerkrankungen.

Das Fehlen ausreichend wirksamer Methoden zur konservativen Behandlung von Koronarsklerose erfordert die Entwicklung verschiedener Methoden zur chirurgischen Behandlung dieser Krankheit. Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung verschiedener Revaskularisierungsmethoden spielte die Entstehung des künstlichen Kreislaufs und der Koronarangiographie. Derzeit besteht kein Zweifel daran, dass eine konservative Therapie bei scharfen stenosierenden und okklusiven Läsionen der Arterien unwirksam ist. Es wird gezeigt, dass eine chirurgische Behandlung neue Quellen für eine Myokardrevaskularisation schafft. Alle chirurgischen Methoden sind in indirekte und direkte Myokardrevaskularisation unterteilt.

Indirekte Revaskularisierungsmethoden.

Sie traten zu Beginn der Koronaroperation auf und waren mit einem Mangel an künstlicher Durchblutung verbunden, die den Körper und das Myokard vor Ischämie schützen könnte. Gleichzeitig wird derzeit noch eine Reihe von Techniken angewendet, wenn es aus irgendeinem Grund unmöglich ist, eine direkte Revaskularisierung durchzuführen oder sich auf eine geplante Bypass-Transplantation der Koronararterien vorzubereiten. Die ersten Operationen zielten darauf ab, Schmerzimpulse zu eliminieren, den Grundstoffwechsel zu reduzieren oder Organe und Gewebe, die reich an Blutgefäßen und Kollateralen sind, am Myokard zu fixieren.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) und andere - zervikothorakale Sympathektomie

Blumgart, Levine (1933) und andere - Thyreoidektomie

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) und andere nähten das Omentum, den Musculus rectus abdominis, den Musculus pectoralis major, die Jejunalschleife, den Magen, den Zwerchfelllappen, die Milz und das Lungengewebe an das Herz, um die Durchblutung des Kreisverkehrs zu verbessern.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - verwendeten Kerben am Perikard, dessen Skarifizierung und das Einbringen von Talk in die Perikardhöhle, um eine künstliche Perikarditis zu erzeugen und indirekt die Blutzirkulation zu verbessern.

Fieschi schlug 1939 die beidseitige Ligation der inneren Brustarterie vor, um den Blutfluss entlang aa zu erhöhen. Perikardiophrenika, die das Perikard und das Myokard versorgen.

Weinberg empfahl 1946 das "Tunneln" in der Dicke der Wand des linken und wenn möglich des rechten Ventrikels mit Implantation in die Tunnel beider innerer Brustarterien. Diese Operation wird seit langem in Europa und den USA als Alternative zu den ersten Versuchen einer Bypass-Transplantation der Koronararterien eingesetzt. \\ Heart Institute, Cleveland 1971 - 3000 Operationen wurden mit 8,5% Mortalität durchgeführt.

Mouse \\ Tomsk, 1980 \\ - Die Entstehung einer künstlichen Exoendoperikarditis ohne Thorakotomie und Perikardiotomie, Brustfensterung und Behandlung des Mediastinums außerhalb mit Talk wird vom Autor verwendet, wenn eine Bypass-Transplantation der Koronararterien aufgrund einer diffusen Erkrankung der Koronararterien nicht möglich ist.

Die Methode der Laserfenestration des Myokards (1982 - 1985, Israel) - die Erzeugung einer großen Anzahl von \\ Mikrolöchern \\ Durchmesser 18 - 24 mmk \\ in der Dicke des Myokards im Bereich der linken Ventrikelwand nach Katheterisierung des linken Ventrikels durch das interventrikuläre Septum, dann Leitung der Faser und Verbindung des Laser - Blutflusses Direkt in den Herzmuskel wird die Methode unabhängig und zur Vorbereitung der Bypass-Transplantation der Koronararterien eingesetzt.

Direkte Revaskularisierungsmethoden.

Gegenwärtig werden zwei Haupttypen von Operationen angewendet - dies ist die Auferlegung eines Bypass-Transplantats für die Koronararterie mit einem Autovein oder einer Prothese, die den betroffenen Bereich unter extrakorporaler Zirkulation \\ IC \\ mit Kardioplegie und Brust-Koronar-Bypass umgeht und ohne IC durchgeführt werden kann.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - direkte Endarteriektomie aus dem Mund der Koronararterien mit anschließender autovenöser Plastizität - war aufgrund der hohen Sterblichkeitsrate aufgrund eines intraoperativen Myokardinfarkts aufgrund des Fehlens einer qualitativ hochwertigen Koronarangiographie nicht weit verbreitet.

Sabiston (1962) - Bypass-Transplantation der Koronararterien mit Autovein - erfolglos, Tod 2 Tage nach der Operation aufgrund eines Schlaganfalls

Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Bypass-Transplantation der Koronararterien mit einer Prothese und Autovein mit erfolgreichem Ergebnis unter kardiopulmonalem Bypass.

M.D.Knyazev (1971), V.I.Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - die ersten Bypass-Transplantate für Koronararterien in Russland mit erfolgreichem Ergebnis, durchgeführt am I.S. A. N. Bakuleva unter den Bedingungen der IR.

V.I.Kolesov (1964) - Operation der Brust-Koronar-Bypass-Transplantation unter Endotrachealanästhesie im 1. LMI, benannt nach V.I. acad. I. P. Pavlova

Die postoperative Mortalität nach CABG liegt laut zusammenfassender Statistik (USA, Deutschland, baltische Staaten, Russland) zwischen 2 und 11,2% und hängt von der Operationsdauer, dem Zustand des Myokards und der Anzahl der angewendeten Shunts ab.

In der Gruppe der Operationen mit besonderem Risiko vor dem Hintergrund eines akuten Myokardinfarkts steigt die Mortalität auf 32 - 52%. Review of the Heart Institute, Cleveland. 1980, VI Burakovsky 1997.

Angioplastie.

Zusätzlich zu den beschriebenen Methoden der Revaskularisation bei IHD wird die Methode der Angioplastie oder Ballondilatation des Lumens der Koronararterie mit Gefäßthrombolyse oder Stenting / Installation einer Metallrahmenprothese im Lumen des Gefäßes verwendet (Grunzig, 1977). Diese Methode wird als unabhängige Behandlungsmethode und als Vorbereitung für CABG verwendet. Der positive Effekt wird in 65% der Fälle erreicht.

Jede Methode zur chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße ist hochwirksam.

Die Schwere der Atemnot nimmt ab, die Angina pectoris nimmt ab oder verschwindet vollständig. Jede chirurgische Behandlungsmethode hat ihre eigenen Indikationen und Kontraindikationen.

Zur Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße werden eingesetzt: Bypass-Transplantation der Herzkranzgefäße und Koronarangioplastie.

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Koronare Herzkrankheit ist die häufigste Ursache für vorzeitigen Tod bei Menschen mittleren Alters.

1960 wurde in den USA die erste koronare Bypass-Operation in der Geschichte der Medizin vom Chirurgen Robert Hans Goetz durchgeführt.

In Russland wurde die erste Bypass-Operation 1964 vom Chirurgen Professor V. I. Kolesov durchgeführt.

Die Operation zielt ab auf:

• reduktion oder Beseitigung klinischer Symptome bei einem Patienten;
• wiederherstellung der Durchblutung des Herzmuskels;
• verbesserung der Lebensqualität.

Das Wesentliche der Operation ist, dass an der Stelle, an der die Koronararterien betroffen sind, ein neuer normaler Blutfluss gebildet wird. Shunts werden verwendet, um neue Arterien zu erstellen. Dies hilft, irreversible Veränderungen des Myokards zu verhindern und dessen Kontraktilität zu verbessern.

Ein Shunt ist ein Teil einer gesunden Arterie oder Vene, die einem anderen Körperteil des Patienten entnommen wird. Der Shunt kann die Arteria radialis sein, die Gefäße der Brust. Eine synthetische Prothese wird selten verwendet.

Sie finden eine Liste von Medikamenten zur Behandlung von koronaren Herzerkrankungen.

Komplikationen

• plötzliches Schließen eines vergrößerten Gefäßes während der Operation oder einige Stunden danach;
• arterielle Blutung aus der Oberschenkelarterie;
• plötzlichen Herzstillstand;
• akuter Herzinfarkt;
• postoperative infektiöse Komplikationen;
• gefäßschaden durch einen Katheter während der Operation;
• die Entwicklung eines akuten Nierenversagens.

Die oben genannten Komplikationen sind selten. Dies liegt daran, dass vor der chirurgischen Behandlung eine gründliche Vorbereitung des Patienten durchgeführt wird. Eine hohe Qualifikation des medizinischen Personals und moderne chirurgische Geräte sind ebenfalls wichtig.

Folgendes ist anfällig für mögliche Komplikationen:

• personen ab 65 Jahren;
• frauen;
• patienten mit instabiler Angina und Myokardinfarkt.

Die Wahl der Methode zur chirurgischen Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße

Methoden der chirurgischen Behandlung von koronaren Herzerkrankungen haben ihren Platz in der Herzchirurgie gefunden.

Die Bypass-Transplantation der Koronararterien stellt den normalen Blutfluss zum Herzmuskel wieder her. Das Herz beginnt, den Sauerstoff zu erhalten, den es benötigt. Das Risiko eines Myokardinfarkts nimmt ab, der Patient hat die Chance, das Leben zu verlängern.

Angioplastie-Operationen haben die gleichen therapeutischen Wirkungen. Im Gegensatz zur Bypass-Operation ist die Methode jedoch schonender. Es werden keine großen Hautschnitte gemacht, das Brustbein zerfällt nicht. Nur die Oberschenkelarterie wird punktiert.

Die weniger invasive Methode der Angioplastie garantiert jedoch nicht die vollständige Genesung des Patienten. Hat viele Komplikationen und Risiken.

Nach Untersuchungen amerikanischer Kardiologen ist die Mortalität nach Bypass-Transplantation der Koronararterien im Vergleich zur Angioplastie geringer.

Bei Patienten mit instabiler Angina pectoris war eine erhöhte Lebenserwartung zu verzeichnen.

Atherosklerotische Koronararterienerkrankung führt zur Entwicklung einer Koronarinsuffizienz. Ein charakteristisches Merkmal der Koronarsklerose ist das Vorhandensein einer stenotischen Verengung im proximalen Teil der Hauptkoronararterien und ihrer großen Äste. Infolge des Hindernisses nimmt der Blutfluss zum Myokard im Verteilungsbereich der betroffenen Arterie ab und es kommt zu einer Myokardischämie. Das Ergebnis ist eine Nichtübereinstimmung zwischen dem Sauerstoffbedarf des Herzmuskels und der Fähigkeit, ihn an das Herz abzugeben.

Klinisch Diese Diskrepanz äußert sich in einem Stenokarditis-Symptomkomplex, dessen charakteristisches Merkmal das Schmerzsyndrom ist. Schmerzen treten während des Trainings (Belastungsangina) oder in Ruhe (Ruheangina) auf und sind hinter dem Brustbein oder im Bereich des Herzens lokalisiert. Die klinischen Manifestationen einer Koronarinsuffizienz sind sehr unterschiedlich und hängen hauptsächlich von der Schwere und Art der Ausbreitung der Koronarsklerose und dem Grad der Verengung der Koronararterien ab. Derzeit werden neben der konservativen Therapie der koronaren Herzkrankheit, die im Verlauf innerer Erkrankungen ausführlich beschrieben wird, häufig chirurgische Methoden zur Behandlung dieser Krankheit eingesetzt.
Für die Myokardrevaskularisation werden indirekte und direkte Operationen vorgeschlagen.

Unter indirekten Interventionen Weinbergs Operation war lange Zeit weit verbreitet: Implantation der inneren Brustarterie in das Myokard im Bereich der betroffenen Koronararterie. Aufgrund der strukturellen Merkmale des Myokards entsteht zwischen den implantierten und den Koronararterien ein Netzwerk von Kollateralen, durch das Blut in den Pool der stenosierten Koronararterie fließt und somit die Myokardischämie abnimmt. In jüngster Zeit wurde diese Operation aufgrund der Verletzungsethik und der vergleichsweise geringen Effizienz abgebrochen.

Derzeit ist die am weitesten verbreitete bypass-Operation der Koronararterien: Verbinden der betroffenen Koronararterie unterhalb der Verengungsstelle mit der aufsteigenden Aorta mit einem Gefäßtransplantat. Gleichzeitig erfolgt eine sofortige Wiederherstellung des Herzkreislaufs in der Zone der Myokardischämie, die Symptome der Angina pectoris verschwinden weitgehend, die Entwicklung eines Myokardinfarkts wird verhindert und in vielen Fällen wird auch die Arbeitsfähigkeit der Patienten wiederhergestellt. Die Indikation für eine Bypass-Operation der Koronararterien ist eine schwere Angina pectoris, die durch isolierte stenosierende atherosklerotische Läsionen einer oder mehrerer Hauptkoronararterien mit einer Verengung des Gefäßlumens um 70% oder mehr verursacht wird.

Größter Effekt Diese Operation ergibt bei Patienten mit konserviertem und lebensfähigem Myokard. Die selektive Koronarangiographie und Ventrikulographie nehmen bei der Auswahl der Patienten für die Operation einen besonderen Platz ein. Mit Hilfe dieser Methoden werden die Anatomie des Koronarkreislaufs, der Grad der Ausbreitung der Koronarsklerose, die Art der Schädigung der Koronararterien, die Schadenszone des Herzmuskels sowie die Möglichkeiten und Mechanismen der Kompensation der Verletzung des Koronarkreislaufs untersucht.

Bypass-Transplantation der Koronararterien durchgeführt von einer medianen longitudinalen Sternotomie unter Bedingungen der extrakorporalen Zirkulation und Kardioplegie mit aktiver Drainage der linksventrikulären Höhle. Die rechten Koronar-, anterioren interventrikulären und linken Zirkumflexarterien sowie ihre größten Äste können überbrückt werden. Bis zu vier Koronararterien werden gleichzeitig überbrückt. Wenn eine Koronarinsuffizienz mit einem Aneurysma des Herzens, einem Defekt des interventrikulären Septums oder einer Läsion des Herzklappenapparates kombiniert wird, wird eine gleichzeitige Operation zur Umgehung der Koronararterie und zur Korrektur der intrakardialen Pathologie durchgeführt.

Als Gefäßtransplantat In den meisten Fällen werden Segmente der V. saphena magna des Oberschenkels verwendet. Zusammen mit ihnen können die inneren Brustarterien zum Rangieren verwendet werden. Die ersten erfolgreichen Operationen zur Entstehung einer Brust-Hornhaut-Anastomose in unserem Land wurden 1964 von V.I.Kolesov durchgeführt. Zusätzlich können Segmente der tiefen Arterie des Femurs oder der Arteria radialis als Gefäßtransplantat dienen.

Die Angemessenheit der Wiederherstellung der Durchblutung in der betroffenen Koronararterie hängt von der Menge des Blutflusses durch den Shunt ab. Der mittlere Blutfluss durch den Shunt beträgt 65 ml / min. Die Wiederherstellung der Durchblutung im ischämischen Myokard verbessert seine Kontraktionsfähigkeit erheblich: Der enddiastolische Druck im linken Ventrikel nimmt ab, das diastolische Volumen des linken Ventrikels nimmt ab und die Ejektionsfraktion nimmt zu. Nach der Operation verschwinden die Symptome der Angina pectoris vollständig oder nehmen bei den Patienten signifikant ab, die Toleranz gegenüber körperlicher Aktivität nimmt zu, die Patienten kehren zur Arbeit zurück.

Chirurgische Behandlung der akuten Koronarinsuffizienz (Myokardinfarkt) zielt in erster Linie auf die schnelle Wiederherstellung des Blutflusses in einer blockierten Koronararterie mittels Bypass-Transplantation der Koronararterien ab. Die effektivste Operation wird in den ersten 4 bis 6 Stunden nach Beginn der Entwicklung eines Herzinfarkts durchgeführt. In Fällen, in denen ein akuter Myokardinfarkt mit einem kardiogenen Schock einhergeht, kann mit einem Gegenpulsator eine Hilfszirkulation durchgeführt werden. Die Verwendung von Kreislaufunterstützung ermöglicht es, eine diagnostische selektive Koronarangiographie durchzuführen und die Möglichkeit eines chirurgischen Eingriffs zu bestimmen sowie sich auf die Operation und die Operation selbst mit einem geringeren Risiko vorzubereiten.

Wenn sich die Symptome der Angina pectoris verschlimmern, ist die Einnahme von Medikamenten unwirksam. Es besteht Operationsbedarf. Die moderne medikamentöse Behandlung ist jedoch aufgrund eines geringeren Sauerstoffverbrauchs des Herzmuskels viel wirksamer geworden. Die Hauptindikation für eine Operation in einem pathologischen Zustand sind die anatomischen Parameter des Patienten. Dazu gehören der Standort und die Anzahl der betroffenen Schiffe.

Interventionsmethoden

Chirurgische Methoden zur Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße zielen darauf ab, den normalen Zustand des Lumens der Arterien wiederherzustellen. Es verengt sich aufgrund von Cholesterinablagerungen an der Blutgefäßwand. Medikamente helfen in diesem Fall nicht immer, das Problem zu beseitigen. Die Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind hauptsächlich anatomisch.

Das Ziel der chirurgischen Behandlung bei IHD ist die Wiederherstellung des Lumens einer Arterie (Revaskularisation), die durch eine atherosklerotische Plaque verengt wird

1. Stenting.
2. Bypass-Transplantation der Koronararterien.
3. Revaskularisation der Herzkranzgefäße.
4. Indirekte myokardiale Bypass-Transplantation.
5. Herz Transplantation.

Die Operation bei ischämischem Schlaganfall wird in Abhängigkeit von den Indikationen nach Ermessen des Arztes durchgeführt.

Stenting

Es ist eine einzigartige Möglichkeit, die Durchblutung zum und vom Herzen zu normalisieren. Normalerweise wird es mit Blut aus den Koronararterien versorgt, die sich von der Aorta aus erstrecken. In der Nähe jeder Arterie befindet sich eine Koronarvene, die den Blutfluss vom Herzen gewährleistet. Bei einer Erkrankung der Koronararterien wird die Koronararterie durch eine Plaque blockiert. Es stört den Blutfluss, beeinträchtigt aber nicht die Venen. Die Essenz des Eingriffs besteht darin, mit einem speziellen Katheter einen Kanal zwischen dem Koronarblutgefäß und dem verengten Lumen der Arterie zu schaffen.

Die intraportale Ballongegenpulsation wird normalerweise über die Oberschenkelarterie durchgeführt

Die Operation dauert 2 Stunden ohne Betäubung. Das Lumen des Blutgefäßes, das Blut vom Herzmuskel zu allen Körperteilen transportiert, wird durch die Einführung eines Stents wiederhergestellt. Es ist ein Metallgitterrohr. Mit Röntgenstrahlen wird die Position des Stents gegenüber der Plaque ausgewählt. Das Rohr dehnt sich mit einem aufblasbaren Ballon aus. Alle Manipulationen werden mit einem Katheter durch die Oberschenkelvene durchgeführt. Lokalanästhesie wird angewendet, damit der Patient weiß, was mit ihm passiert, und den Anweisungen des Arztes folgt. Der Erfolg des Eingriffs hängt von der Qualität der Rohrmaterialien ab. Es gibt Stents, die sich von selbst öffnen, und einige setzen nach dem Einsetzen sogar selbst medizinische Substanzen frei. Die Operation stellt das Lumen des Blutgefäßes wieder her, normalisiert den Blutfluss und lindert Schmerzen. Es ist jedoch unmöglich, Arteriosklerose vollständig zu heilen, daher ist es unbedingt erforderlich, vorbeugende Maßnahmen zu beachten. Eine häufige Komplikation nach der Operation ist das Wiederauftreten von Plaque. In diesem Fall wird der Vorgang wiederholt. Bei einer ischämischen Herzerkrankung in einem stabilen Zustand ist eine medikamentöse Therapie anstelle einer Operation angezeigt.

Bypass-Transplantation der Koronararterien

Ischämische Herzkrankheiten sind die Haupttodesursache bei Menschen im erwerbsfähigen Alter. Das Wesentliche der Intervention liegt in der vollständigen Normalisierung des Prozesses der Blutversorgung des Herzens und der Bewegung des Blutes durch die Arterien mit einem verengten Lumen. Die Koronararterien und die Hauptarterie sind durch Shunts verbunden.

Dies ist die Standardoperation für Blockaden in den Koronararterien.

Wenn eine ischämische Herzerkrankung diagnostiziert wird, sind die Indikationen für eine Intervention wie folgt:

• angina pectoris resistent gegen medikamentöse Therapie;
• komplikationen durch Myokardinfarkt;
• herzinsuffizienz;
• ventrikuläre Arrhythmien;
• atherosklerose.

Chirurgische Eingriffe werden bei Patienten im Alter von 30 bis 55 Jahren durchgeführt. Bei älteren Menschen betrifft Atherosklerose auch andere Arterien. Normalerweise überschreitet die Anzahl der Shunts nicht fünf. Ein künstliches Herz-Lungen-Gerät wird verwendet.

Eine große Vena saphena (GSV) in den Beinen wird für die Bypass-Operation verwendet. Seine Länge beträgt 65 bis 75 cm. Der Arzt wählt es aus und macht einen Verband. Dann schneidet er es vorsichtig ab. Aufgrund des hohen Prozentsatzes des Verschlusses venöser Transplantate nach dem Ende der Manipulationen werden Arterien (radial, thorakal) häufiger für das Material verwendet. Arterielle und venöse Shunts werden zum Rangieren verwendet. Die Wirksamkeit des Verfahrens wird durch die Verwendung von anterioren Shunts erhöht. Eine solche Operation muss jedoch von einem hochqualifizierten Spezialisten durchgeführt werden und ist teuer, und die Erholungszeit dauert lange.

Während der Operation wird das Herz vorübergehend gestoppt und Ihr Körper wird an eine Maschine angeschlossen, die als Herz-Lungen-Maschine bezeichnet wird.

Revaskularisation der Herzkranzgefäße

Der Eingriff wird am arbeitenden Herzmuskel durchgeführt. Mit Hilfe spezieller Medikamente verlangsamt sich die Herzfrequenz. Der Arzt legt eine Anastomose unter Verwendung der inneren Brustarterien (a.thoracica interna) fest. Die Operation wird durchgeführt, wenn im Zusammenhang mit dieser Erkrankung eine ausgeprägte Herzerkrankung festgestellt wird. Selbst ein geringfügiger Herzstillstand des Patienten kann zu einer Verschlechterung der Situation führen.

Indirekter Myokard-Shunt

Bei 9% der Patienten sind atherosklerotische Plaques in kleinen Arterien lokalisiert, während ihre multiplen Läsionen beobachtet werden. Die Ballonangioplastie kann aufgrund der großen Anzahl von Gefäßen nicht angewendet werden. Andere Manipulationen sind ebenfalls unwirksam. Für solche Patienten wurde eine indirekte Bypass-Transplantation des Myokards erstellt. Vom linken Ventrikel werden Kanäle in das Netzwerk von Kapillaren und Arterien in das Herz erzeugt. Die Kanäle werden von einem Laser erzeugt. Es entsteht ein Kanal mit einem Durchmesser von ca. 1 mm. Vom linken Ventrikel (Latin ventriculus sinister cordis) gelangt das sauerstofftragende Blut in das Netzwerk der Herzkapillaren. Nach 3-4 Monaten sind die Kanäle geschlossen. Das Ergebnis der Operation dauert jedoch mehr als 2 Jahre. Eine solche chirurgische Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße ist nicht sehr häufig.

Herz Transplantation

Diese Methode wird als letztes Mittel eingesetzt, wenn das Herz stark vom pathologischen Prozess betroffen ist. Und auch bei schwerem Herz-Kreislaufversagen. Sie müssen jedoch einen geeigneten Spender finden. Daher erhalten weniger als 1% der Patienten eine Transplantation.

Mini-invasive Intervention

Mit endoskopischen Techniken verbindet der Arzt die Äste der rechten (rechte Koronararterie) oder linken (linke Koronararterie) Koronararterie mit einem Blutgefäß, das Blut vom Herzmuskel zur Brustdrüse leitet. Gleichzeitig wird das Trauma reduziert und ein künstliches Herz-Lungen-Gerät wird nicht benötigt. Die Erholungsphase dauert weniger lange.