Traitement chirurgical de la maladie coronarienne. Bulletin scientifique des étudiants internationaux sur les cardiopathies ischémiques - indications pour le traitement chirurgical

On sait que la cardiopathie ischémique est un processus croissant et irréversible, quels que soient les médicaments avec lesquels elle est traitée. Aujourd'hui, la cardiopathie ischémique est reconnue comme la cause la plus fréquente de mort subite, ainsi que l'une des principales causes de décès dans la population en termes d'indicateurs globaux (30%).

Compte tenu du fait que cette maladie est de plus en plus souvent diagnostiquée chez les citoyens actifs (45-50 ans), le traitement chirurgical de la maladie coronarienne peut être qualifié de méthode véritablement vitale pour restaurer la capacité de travail d'une personne.

Puisqu'il est impossible de restaurer la lumière de l'artère rétrécie par une plaque athéroscléreuse (cholestérol) avec des médicaments, le traitement chirurgical de la maladie coronarienne, en théorie, devrait être recommandé à tous les patients sans exception avec un tel diagnostic.

Cependant, la chirurgie cardiaque nécessite un certain nombre de conditions. Lors de la détermination des indications d'un traitement chirurgical, les principaux facteurs suivants doivent être pris en compte:

• la gravité de l'angine de poitrine et sa résistance (immunité) aux méthodes de traitement médicamenteux, c'est-à-dire le tableau clinique de l'ischémie;
• données anatomiques sur le lit coronaire endommagé - localisation et degré de lésion des artères coronaires, type de leur apport sanguin, nombre de vaisseaux endommagés;
• fonction contractile du muscle cardiaque;
• l'âge du patient.

Parmi ces affections, les 3 dernières sont de la plus grande importance, car la probabilité de risque opérationnel et le pronostic de la maladie sans chirurgie dépendent de ces facteurs. L'évaluation de ces facteurs permet de déterminer la faisabilité ou l'inutilité des méthodes chirurgicales pour le traitement de la maladie coronarienne. Les indications du traitement chirurgical sont:

• dommages multiples aux artères coronaires;
• la présence d'une sténose de la tige dans l'une des artères;
• la présence d'un rétrécissement des ouvertures des artères coronaires droite et gauche.

Le traitement chirurgical de la cardiopathie ischémique n'est pas effectué si les contre-indications suivantes sont présentes:

• moins de 4 mois après une crise cardiaque;
• avec affaiblissement du myocarde avec insuffisance cardiaque sévère;
• avec fonction contractile réduite du muscle cardiaque (avec fractions d'éjection< 0,3);
• avec de multiples lésions diffuses des artères coronaires périphériques.

Examinons plus en détail les méthodes chirurgicales de traitement de la maladie coronarienne.

Indications du traitement chirurgical de la maladie coronarienne

Angioplastie et stenting des artères coronaires

Jusqu'à récemment, l'une des méthodes de traitement chirurgical les plus fréquemment utilisées pour la maladie coronarienne était la technique mini-invasive de l'angioplastie percutanée par ballonnet, qui a perdu de sa pertinence aujourd'hui. La raison en est un effet trop court et instable. Plus tard, cette technique a été complétée par une procédure qui permet pendant de nombreuses années de maintenir l'effet de l'expansion de la lumière du vaisseau - stenting, et est devenue l'un des moyens les plus populaires de restaurer la lumière artérielle.

Description de la méthode

La technique de stenting des artères coronaires est presque identique à l'angioplastie par ballonnet, à la seule différence qu'à l'extrémité du ballon, qui est introduit au patient par une veine, il y a un petit cadre de transformation en treillis métallique, appelé stent.

1. Le patient reçoit d'abord un sédatif ou une anesthésie locale.
2. Ensuite, à travers la veine fémorale du patient, un guide spécial - un cathéter - est inséré à travers lequel un agent de contraste radio-opaque et un stent sont délivrés à l'artère rétrécie.
3. L'ensemble de l'opération est réalisé sous le contrôle d'un équipement à rayons X. Lorsque le stent est devant la plaque athéroscléreuse, il est dilaté avec un ballon gonflable à la taille du vaisseau.
4. La conception du stent repose contre les parois du vaisseau et les maintient dans un état dilaté.

Efficacité

Pour améliorer l'efficacité de la procédure, de plus en plus de types de cadres modernes sont développés à partir de matériaux de haute qualité - acier inoxydable ou alliages spéciaux. Une grande variété de stents est produite aujourd'hui:

• ne nécessitant pas d'expansion du ballon (auto-expansible);
• avec un revêtement polymère spécial, libération de médicament dosée pour la prévention de la resténose (rétrécissement);
• modèles innovants de stents - échafaudages, caractérisés par une solubilité biologique et une faible probabilité de resténose, qui se dissolvent complètement 2 ans après l'opération.

Les derniers types de stents sont un peu plus chers, mais ils sont plus efficaces.

Complications possibles

Le traitement chirurgical par endoprothèse rétablit avec succès un flux sanguin artériel normal dans 90% des cas sans entraîner de complications. Mais dans de rares cas, des conséquences négatives sont encore possibles. Ils peuvent se manifester:

• saignement;
• violation de l'intégrité des parois artérielles (dissection des vaisseaux);
• problèmes de fonction rénale;
• l'apparition d'hématomes au site de ponction;
• thrombose ou resténose de la zone du stent;
• rarement (< 0,05%) - летальным исходом.

Il est extrêmement rare qu'un blocage artériel se produise, à la suite duquel le patient a besoin d'un pontage coronarien urgent (5 cas sur 1000).

Résultat du stent de l'artère coronaire

Pontage coronarien

Comme indiqué ci-dessus, il existe des situations dans lesquelles l'angioplastie et la pose de stent sont impossibles, le plus souvent en raison d'une sténose sévère de l'artère coronaire. Ensuite, le traitement chirurgical de la maladie coronarienne implique une technique qui a été élaborée pendant des décennies - le pontage coronarien (PAC), ou le dépôt au «pontage» de l'artère coronaire.

Description de la méthode

Sans aucun doute, la méthode de pontage coronarien peut être qualifiée de moyen le plus radical pour restaurer la circulation sanguine dans l'artère.

L'essence de la méthode est de créer un "tunnel" supplémentaire sur l'artère endommagée pour le flux sanguin d'un morceau de veine ou d'artère du patient lui-même (anastomose).

Le matériel est prélevé principalement dans la grande veine fémorale ou dans la veine radiale, ainsi que dans l'aorte de l'avant-bras.

Aujourd'hui, 3 types de PAC sont pratiqués:

1. Lors d'un arrêt cardiaque d'un patient avec pontage cardio-pulmonaire.
2. Sur le cœur actif du patient, sans connexion IR. Cette technique réduit le risque de complications, raccourcit la durée de la procédure et, par conséquent, accélère la récupération postopératoire. Cette technique n'est possible que pour les chirurgiens ayant une vaste expérience.
3. Récemment, de plus en plus souvent recours à la technique mini-invasive (avec dissection minimale), utilisée à la fois sur un cœur en activité et sur un cœur arrêté avec une connexion IC. Il se distingue par une perte de sang moindre, une diminution du nombre de complications infectieuses et une réduction de la période de rééducation postopératoire.

Efficacité

Si nous parlons de l'efficacité de ce type de traitement chirurgical de la maladie coronarienne, alors on peut l'appeler la méthode la plus optimale qui peut résoudre le problème de l'approvisionnement en sang à la fois des dommages uniques et multiples aux artères. CABG a les taux les plus élevés de résultats positifs de l'opération et la réalisation d'un résultat durable.

Complications possibles

Toute intervention chirurgicale, particulièrement radicale comme le pontage coronarien, comporte un risque de complications. La greffe de pontage coronarien peut être compliquée par:

• thrombose veineuse profonde;
• saignement;
• développement ou infarctus du myocarde;
• trouble de la circulation cérébrale;
• rétrécissement du shunt (navire de dérivation);
• infection de la plaie, formation de cicatrices chéloïdes;
• douleur systématique au site de l'incision et autres pathologies.

Pour être honnête, il convient de noter que de telles situations ne se produisent pas souvent.

Étapes du pontage coronarien

Méthode de contre-pulsation externe

Dans les situations où aucune des méthodes ci-dessus ne peut être appliquée pour diverses raisons, une thérapie non invasive de la maladie ischémique est proposée sous la forme d'une technique de contre-pulsation externe. Cette technique ne s'applique pas aux types de traitement chirurgical de la maladie coronarienne, mais elle est souvent utilisée en période préopératoire, ainsi que pendant la rééducation postopératoire (après 1 à 2 semaines). Et, bien sûr, comme agent thérapeutique pour les dommages aux petites branches des artères coronaires, qui ne peuvent pas être stentées ou contournées.

Description de la méthode

L'essence de cette méthode consiste en une augmentation forcée de la pression diastolique dans l'aorte et une augmentation de la pression coronarienne de perfusion, suivies d'un déchargement du ventricule gauche au moment de la compression (systole) du myocarde.

L'impact de la contre-pulsation sur le myocarde entraîne une diminution de sa demande en oxygène, une augmentation du débit cardiaque et de la circulation coronarienne en général.

Comment se déroule la procédure?

1. Le patient est placé sur un canapé, les électrodes de l'électrocardiographe sont connectées à la poitrine, dont les données sont affichées sur le moniteur.
2. Les bras, les jambes et les cuisses du patient sont enveloppés de manchons pneumatiques (semblables à un tonomètre).
3. Un capteur est installé sur l'un des doigts pour mesurer le pouls et afficher le débit sanguin dans les artères, et il mesure également le niveau de saturation en oxygène du sang.
4. L'ensemble de ce système fonctionne de manière synchrone avec l'électrocardiogramme - au moment de la diastole (relaxation du myocarde et sa saturation en sang), l'air est pompé séquentiellement dans les brassards. Cela crée une vague de sang dirigée vers le cœur.
5. Au moment de la systole (contraction du myocarde et libération de sang dans l'aorte), les manchettes sont drastiquement libérées de l'air, simplement dégonflées, ce qui contribue à augmenter le flux sanguin dans les vaisseaux et à faciliter le travail du cœur.

De nombreuses études ont montré que cette technique de traitement non chirurgical des cardiopathies ischémiques montre la plus grande efficacité avec une cure thérapeutique de 35 heures (une heure de manipulation par jour pendant 4 à 7 semaines).

Méthode de thérapie par ondes de choc cardiaque

La manipulation associée à la thérapie par ondes de choc cardiaque (CES) fait également référence à la méthode de traitement non invasif, c'est-à-dire non chirurgical de la maladie coronarienne. Mais cette méthode a le droit d'être envisagée dans notre article, puisqu'elle est également utilisée pour traiter les complications de la maladie coronarienne après une intervention chirurgicale. Et de tels cas, selon diverses sources, représentent 10 à 30%.

Aujourd'hui, il est encore difficile de prédire les perspectives à court et à long terme de la chirurgie coronarienne visant la revascularisation directe (restauration du système vasculaire) du myocarde.

Les patients souffrant de diverses formes de troubles de la conduction et du rythme, de dysfonctionnement contractile du myocarde, d'infarctus et d'anévrisme ventriculaire gauche postinfarctus, de cardiosclérose généralisée et d'autres complications doivent recourir à la réopération.

Une autre option est de profiter des opportunités qui condamnent le patient à une existence douloureuse dans l'espace confiné d'une maison ou d'un hôpital.

La technique CUVP peut améliorer considérablement la qualité de vie d'un patient qui a subi un traitement chirurgical de la maladie coronarienne et est considérée comme la méthode la plus prometteuse et la plus dynamique de thérapie conservatrice.

Procédure pour la procédure

La procédure CUVP est indolore, réalisée en ambulatoire et ne nécessite pas le recours à l'anesthésie.

1. Le patient s'allonge sur un canapé, une machine avec un capteur cardio est pressée contre sa poitrine, qui fonctionne sur le principe de l'équipement à ultrasons.
2. Les ondes de choc sont générées dans le récipient rempli d'eau de la tête de thérapie et sont transmises au patient à travers une membrane flexible.
3. L'émission d'ondes de choc est réalisée de manière synchronisée avec l'ECG dans la phase réfractaire du cycle cardiaque avec un effet ciblé sur la zone ischémique.
4. L'impact des ondes de choc acoustiques stimule les facteurs locaux de l'angiogenèse, qui se manifeste par la formation de nouvelles branches vasculaires dans le système de circulation sanguine coronarienne.
5. La durée totale du cours CUVP est d'environ 12 semaines. La fréquence et la durée de chaque procédure sont convenues avec le médecin, généralement de 10 séances de 30 minutes chacune, avec des intervalles de plusieurs jours.

Après la procédure CUVP, le patient rentre chez lui et vaquer à ses occupations habituelles.

Quelle est la meilleure méthode chirurgicale?

Malgré la probabilité de complications, toutes les options de traitement chirurgical de la maladie coronarienne évoquées ci-dessus sont très efficaces et améliorent considérablement la qualité de vie du patient. La méthode la plus radicale et la plus efficace est la greffe de pontage coronarien (PAC).

Pour effectuer une opération particulière, un certain nombre d'indications sont nécessaires, ainsi que l'absence de contre-indications.

Par conséquent, le choix de la méthode de traitement chirurgical de la maladie coronarienne, qu'il s'agisse d'angioplastie, de stent ou de pontage coronarien, doit être effectué en tenant compte des paramètres individuels de chaque patient séparément.

Vidéo utile

Vous pouvez en savoir plus sur les indications de la chirurgie chez les patients atteints de maladie coronarienne, les méthodes d'examen avant la chirurgie et les types d'opérations dans cette vidéo:

Conclusion

1. Les méthodes thérapeutiques modernes pour l'ischémie comprennent le traitement médical et chirurgical de la maladie coronarienne.
2. Les méthodes les plus populaires de traitement chirurgical de l'ischémie à l'heure actuelle sont le stenting et le pontage coronarien.
3. Dans la période intermédiaire (avant ou après la chirurgie), il est conseillé d'utiliser des méthodes non invasives - contre-pulsation externe et thérapie par ondes de choc cardiaque.

Définition de la cardiopathie ischémique.

La cardiopathie ischémique, telle que définie par la Commission de l'OMS, est un dysfonctionnement aigu ou chronique résultant d'une diminution absolue ou relative de l'apport de sang artériel au myocarde. Ce dysfonctionnement est le plus souvent associé à un processus pathologique du système artériel coronaire.

Pour la première fois, le syndrome d'insuffisance coronaire a été décrit en Angleterre par Heberden en 1768, qui l'appelait «angine de poitrine»; 20 ans plus tard, ses compatriotes Jenner et Parry expliquaient la douleur derrière le sternum avec angine de poitrine par «ossification des vaisseaux coronaires». En Russie, V.P. Obraztsov et N.D. Strazhesko \\ 1909 \\ a décrit le tableau clinique de l'infarctus aigu du myocarde. Des observations ultérieures ont montré que l'angine de poitrine et l'infarctus du myocarde sont des stades différents de la même maladie - la cardiopathie ischémique, qui est basée sur une insuffisance coronarienne, le plus souvent due à l'athérosclérose.

Le DHI est maintenant si courant et cause tellement de décès qu'on l'appelle une maladie épidémique. L'athérosclérose des artères coronaires est la principale cause de décès dans la population adulte, en particulier dans les pays très développés. Compte tenu de la tendance au «rajeunissement» de l'athérosclérose, le problème du traitement du DHI acquiert une signification sociale, car cette maladie touche le segment de la population qui assure le progrès scientifique, technique et financier dans la plupart des pays.

Pendant longtemps, le traitement de la cardiopathie ischémique a été considéré comme un problème thérapeutique et, en effet, le développement de nouveaux médicaments qui améliorent considérablement le flux sanguin coronarien et réduisent la demande myocardique en oxygène, qui est à la base des tactiques de traitement conservateur des cardiopathies ischémiques, a amélioré la qualité de vie de nombreux patients. Il convient de noter que le succès du traitement thérapeutique de la maladie coronarienne dépend de la gamme de médicaments utilisés, cependant, ils sont pour la plupart coûteux et le patient doit les prendre constamment pendant de nombreuses années, ce qui devient également un problème économique. Cependant, avec les lésions sténosantes et surtout occlusives des artères coronaires, le traitement conservateur est inefficace. Selon le célèbre réanimateur anglais McIntosh \\ 1976 \\, avec le traitement conservateur de la maladie coronarienne, le taux de survie à sept ans des patients avec sténose d'une artère coronaire était de 78%, sténose de 2 artères coronaires - 51,5%, s'il y a sténose de 2 artères coronaires avec sténose des branches interventriculaires ou circonflexes n'est que de 37,0%.

Le Heart Institute \\ Cleveland, USA \\ a publié en 1985 les statistiques des dépenses du Département américain de la santé pour le traitement conservateur de la maladie coronarienne, en les comparant aux dépenses consacrées au cancer. Les coûts des médicaments, les besoins hospitaliers, les pertes industrielles, les coûts d'invalidité et les frais funéraires étaient inclus. Il s'est avéré que le montant des dépenses pour le traitement de la maladie coronarienne était 3 fois plus élevé que le coût du cancer.

Ainsi, le besoin de soins chirurgicaux chez ces patients est clair.

Étiopathogenèse de la cardiopathie ischémique.

La cause de la maladie coronarienne chez la plupart des patients est l'athérosclérose progressive des artères coronaires, ceci est confirmé par des études de pathomorphologues qui détectent une athérosclérose sténosante des artères coronaires chez 92 à 96,8% des patients décédés d'un infarctus du myocarde.

Cependant, le rôle de l'athérosclérose coronarienne altérée dans la pathogenèse de la maladie coronarienne est ambigu et il doit être considéré comme un processus d'arrière-plan pouvant perturber les capacités fonctionnelles du système coronaire en relation avec son adaptation à l'évolution des modes de travail du cœur / MOS au repos 4-5 l / min., Chez un sprinter à l'arrivée à 40 l / min. Parlant du rôle des facteurs fonctionnels dans la pathogenèse de l'infarctus du myocarde, ils signifient généralement le spasme des artères coronaires, qui altère la régulation du flux sanguin dans le myocarde et conduit à de graves anomalies métaboliques, la production de catécholamines, qui augmentent la demande en oxygène du myocarde. Ainsi, même avec un flux sanguin inchangé dans les vaisseaux coronaires, une hypoxie myocardique aiguë peut survenir.

Facteurs de risque de développement de la maladie coronarienne:

• âge et sexe \\ hommes de plus de 40 ans \\;
• hérédité accablée;
• activité physique limitée;
• maladie hypertonique;
• obésité;
• fumeur;
• infections chroniques;

Le tableau clinique de l'angine de poitrine et de l'infarctus aigu a été examiné en détail dans les départements du profil thérapeutique, nous nous intéresserons aux problèmes d'anatomie, de diagnostic et de directions chirurgicales dans le traitement des cardiopathies ischémiques.

Système d'approvisionnement en sang du cœur.

1. Système des artères coronaires

• artère coronaire droite - a 3 branches ou segments;
• artère coronaire gauche - a 7 branches ou segments;

2. Type d'approvisionnement en sang

• gauche \\ optimal \\;
• droit \\ le plus dangereux \\;
• équilibré \\ modérément dangereux \\;

Lors de leur admission au département d'aviation de pont de l'Air Force Higher Academy - West Point, États-Unis, les officiers subissent une coronarographie pour déterminer l'état des artères coronaires et le type d'approvisionnement en sang. Les pilotes sont admis uniquement avec le type de circulation sanguine gauche, qui assure le meilleur flux sanguin dans le myocarde lors de situations stressantes.

3. Apport sanguin collatéral au cœur

• des petites branches qui irriguent la paroi aortique,

tissu pulmonaire, branches bronchiques;

• des artères du péricarde;
• directement des cavités du cœur;

Ainsi, il est possible d'améliorer l'apport sanguin au cœur uniquement par revascularisation directe des artères coronaires ou en augmentant le flux sanguin collatéral.

Le diagnostic de la cardiopathie ischémique dans une clinique chirurgicale repose principalement sur l'utilisation de méthodes de recherche instrumentale et l'analyse de données cliniques générales.

Méthodes de recherche instrumentale

• Échographie du péricarde et des cavités cardiaques \\ zones d'akinésie, hypertrophie anévrysmale \\

• IRM des cavités cardiaques en association avec le programme vasculaire;
• Angiographie sélective \\ avec réfractarité à conservatrice

méthodes de traitement pour évaluer les troubles de la circulation sanguine; troubles du rythme non associés à une pathologie valvulaire; détermination de la perméabilité des shunts après revascularisation directe; infarctus aigu du myocarde \\

Une compréhension claire de la localisation de la lésion, du degré de rétrécissement et de l'état du lit périphérique des artères coronaires permet de planifier des opérations de revascularisation myocardique.

Traitement chirurgical des cardiopathies ischémiques.

Le manque de méthodes suffisamment efficaces de traitement conservateur de la sclérose coronarienne nécessite le développement de diverses méthodes de traitement chirurgical de cette maladie. L'émergence de la circulation artificielle et de l'angiographie coronarienne a joué un rôle majeur dans le développement de diverses méthodes de revascularisation. À l'heure actuelle, il ne fait aucun doute que le traitement conservateur est inefficace en cas de sténose aiguë et de lésions occlusives des artères. Il est démontré que le traitement chirurgical crée de nouvelles sources de revascularisation myocardique. Toutes les méthodes chirurgicales sont divisées en revascularisation myocardique indirecte et directe.

Méthodes indirectes de revascularisation.

Ils sont apparus à l'aube de la chirurgie coronarienne et étaient associés au manque de circulation artificielle, ce qui pourrait protéger le corps et le myocarde de l'ischémie. Dans le même temps, un certain nombre de techniques sont encore utilisées à l'heure actuelle lorsqu'il est impossible pour quelque raison que ce soit d'effectuer une revascularisation directe ou pour préparer un pontage coronarien planifié. Les premières opérations visaient à éliminer les impulsions douloureuses, à réduire le métabolisme basal ou à fixer les organes et tissus riches en vaisseaux sanguins et collatéraux au myocarde.

Jonesco (1916), Hoffer (1923) et autres - sympathectomie cervicothoracique

Blumgart, Levine (1933) et autres - thyroïdectomie

O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) et d'autres ont suturé l'épiploon, le muscle droit de l'abdomen, le muscle grand pectoral, l'anse jéjunale, l'estomac, le lambeau diaphragmatique, la rate et le tissu pulmonaire au cœur pour améliorer la circulation sanguine circulaire.

Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - ont utilisé des encoches sur le péricarde, sa scarification et l'introduction de talc dans la cavité péricardique pour créer une péricardite artificielle et améliorer indirectement la circulation sanguine.

Fieschi en 1939 a proposé une ligature de l'artère thoracique interne des deux côtés pour augmenter le flux sanguin le long de aa. pericardiophrenica, fournissant le péricarde et le myocarde.

Weinberg recommandait en 1946 un "tunneling" dans l'épaisseur de la paroi gauche et, si possible, du ventricule droit avec implantation dans les tunnels des deux artères thoraciques internes. Cette opération est utilisée depuis longtemps en Europe et aux Etats-Unis comme alternative aux premières tentatives de pontage coronarien \\ Heart Institute, Cleveland 1971 - 3000 opérations ont été réalisées avec 8,5% de mortalité \\.

Souris \\ Tomsk, 1980 \\ - création d'exoendopéricardite artificielle sans thoracotomie et péricardiotomie, fenestration de la poitrine et traitement du médiastin extérieur avec du talc, est utilisée par l'auteur lorsque le pontage coronarien est impossible en raison de lésions diffuses des artères coronaires.

La méthode de fenestration laser du myocarde (1982-1985, Israël) - la création d'un grand nombre de micro-trous \\ diamètre 18-24 mmk \\ dans l'épaisseur du myocarde dans la région de la paroi ventriculaire gauche après cathétérisme du ventricule gauche à travers le septum interventriculaire, puis conduisant la fibre et reliant le laser - flux sanguins directement dans le muscle cardiaque, la méthode est utilisée indépendamment et comme un moyen de se préparer à un pontage coronarien.

Méthodes de revascularisation directe.

Il existe deux principaux types d'opérations actuellement utilisées - il s'agit de l'imposition d'un pontage coronarien avec une autovéine ou d'une prothèse contournant la zone touchée dans des conditions de circulation extracorporelle \\ IC \\ avec cardioplégie et pontage mammaire-coronaire, qui peut être réalisée sans IC.

Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - endartériectomie directe de la bouche des artères coronaires avec plastie autoveineuse ultérieure - ne se sont pas généralisés en raison du taux de mortalité élevé dû à l'infarctus du myocarde peropératoire en raison du manque d'angiographie coronarienne de haute qualité.

Sabiston (1962) - Pontage coronarien avec veine autoveineuse - échec, décès 2 jours après la chirurgie par accident vasculaire cérébral

Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Pontage coronarien avec une prothèse et autovéine avec un succès sous pontage cardio-pulmonaire.

M.D.Knyazev (1971), V.I.Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - le premier pontage coronarien en Russie avec un résultat positif, réalisé à l'I.S. A.N. Bakuleva dans les conditions de l'IR.

V.I.Kolesov (1964) - opération de pontage mammaire-coronaire sous anesthésie endotrachéale dans le 1er LMI nommé d'après V.I. acad. I.P. Pavlova

La mortalité postopératoire après PAC selon les statistiques de synthèse (USA, Allemagne, Pays Baltes, Russie) varie de 2 à 11,2% et dépend de la durée de l'opération, de l'état du myocarde et du nombre de shunts appliqués.

Dans un groupe d'opérations à risque spécial dans le contexte de l'infarctus aigu du myocarde, la mortalité augmente à 32-52% \\ Review of the Heart Institute, Cleveland.1980, VI Burakovsky 1997 \\.

Angioplastie.

En plus des méthodes décrites de revascularisation dans l'IHD, la méthode d'angioplastie ou de dilatation par ballonnet de la lumière de l'artère coronaire est utilisée avec la thrombolyse vasculaire ou la pose d'un stent / l'installation d'une prothèse à ossature métallique à l'intérieur de la lumière du vaisseau (Grunzig, 1977). Cette méthode est utilisée comme méthode de traitement indépendante, ainsi que comme préparation au PAC. L'effet positif est atteint dans 65% des cas.

Toute méthode de traitement chirurgical de la maladie coronarienne est très efficace.

La sévérité de l'essoufflement diminue, l'angine de poitrine diminue ou disparaît complètement. Chaque méthode de traitement chirurgical a ses propres indications et contre-indications.

Pour le traitement de la maladie coronarienne sont utilisés: pontage coronarien et angioplastie coronaire.

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La maladie coronarienne est la principale cause de décès prématuré chez les personnes d'âge moyen.

En 1960, le premier pontage coronarien de l'histoire de la médecine a été pratiqué aux États-Unis par le chirurgien Robert Hans Goetz.

En Russie, le premier pontage a été pratiqué en 1964 par le chirurgien professeur V.I. Kolesov.

L'opération vise à:

• réduction ou élimination des symptômes cliniques chez un patient;
• restauration de la circulation sanguine dans le muscle cardiaque;
• améliorer la qualité de vie.

L'essence de l'opération est qu'un nouveau flux sanguin normal se forme à l'endroit où les artères coronaires sont touchées. Les shunts sont utilisés pour créer de nouvelles artères. Cela aide à prévenir les modifications irréversibles du myocarde et améliore sa contractilité.

Un shunt est une partie d'une artère ou d'une veine saine prélevée sur une autre partie du corps du patient. Le shunt peut être l'artère radiale, les vaisseaux de la poitrine. Une prothèse synthétique est rarement utilisée.

Vous trouverez une liste de médicaments pour le traitement des maladies coronariennes.

Complications

• fermeture soudaine d'un vaisseau élargi pendant la chirurgie ou quelques heures après;
• saignement artériel de l'artère fémorale;
• arrêt cardiaque soudain;
• crise cardiaque aiguë;
• complications infectieuses postopératoires;
• dommages vasculaires par un cathéter pendant la chirurgie;
• le développement d'une insuffisance rénale aiguë.

Les complications ci-dessus sont rares. Cela est dû au fait qu'une préparation minutieuse du patient est effectuée avant le traitement chirurgical. La haute qualification du personnel médical et le matériel chirurgical moderne sont également importants.

Les éléments suivants sont susceptibles de complications possibles:

• les personnes âgées de 65 ans et plus;
• femmes;
• les patients souffrant d'angor instable et ceux qui ont eu un infarctus du myocarde

Le choix de la méthode de traitement chirurgical de la maladie coronarienne

Les méthodes de traitement chirurgical des maladies coronariennes ont trouvé leur place dans la chirurgie cardiaque.

Le pontage coronarien rétablit le flux sanguin normal vers le muscle cardiaque. Le cœur commence à recevoir l'oxygène dont il a besoin. Le risque d'infarctus du myocarde diminue, le patient a une chance de prolonger la vie.

La chirurgie angioplastie donne les mêmes effets thérapeutiques. Mais contrairement à la chirurgie de pontage, il a une méthode plus douce. Aucune grande incision cutanée n'est pratiquée, le sternum ne se sépare pas. Seule l'artère fémorale est perforée.

Mais la méthode d'angioplastie la moins invasive ne garantit pas le rétablissement complet du patient. A de nombreux risques et complications.

Selon les recherches menées par des cardiologues américains, la mortalité après pontage coronarien est inférieure à celle de l'angioplastie.

Il y avait une augmentation de l'espérance de vie chez les patients souffrant d'angine de poitrine instable.

Maladie coronarienne athéroscléreuse conduit au développement d'une insuffisance coronarienne. Un trait caractéristique de la sclérose coronarienne est la présence d'un rétrécissement sténotique dans la partie proximale des artères coronaires principales et de leurs grandes branches. En raison de l'obstacle, le flux sanguin vers le myocarde dans la zone de distribution de l'artère affectée diminue et une ischémie myocardique se produit. En conséquence, un décalage apparaît entre le besoin d'oxygène dans le muscle cardiaque et la capacité de l'apporter au cœur.

Cliniquement cet écart se manifeste par un complexe de symptômes de sténocardite, dont une caractéristique est le syndrome douloureux. La douleur survient pendant l'effort (angor d'effort) ou au repos (angor de repos) et est localisée derrière le sternum ou dans la région du cœur. Les manifestations cliniques de l'insuffisance coronaire sont très diverses et dépendent principalement de la gravité et de la nature de la propagation de la sclérose coronarienne et du degré de rétrécissement des artères coronaires. Actuellement, avec le traitement conservateur de la maladie coronarienne, qui est décrit en détail au cours des maladies internes, les méthodes chirurgicales de traitement de cette maladie sont largement utilisées.
Pour la revascularisation myocardique, des opérations indirectes et directes sont proposées.

Parmi les interventions indirectes Pendant longtemps, l'opération de Weinberg a été généralisée: implantation de l'artère thoracique interne dans le myocarde au niveau de l'artère coronaire touchée. En raison des caractéristiques structurelles du myocarde, un réseau de collatéraux se développe entre les artères implantées et coronaires, à travers lequel le sang s'écoule dans le bassin de l'artère coronaire sténosée, et donc l'ischémie myocardique diminue. Dans les objectifs récents, cette opération a été abandonnée en raison de l'éthique des blessures et d'une efficacité comparativement faible.

Actuellement, le plus répandu est pontage coronarien: Connexion de l'artère coronaire touchée sous le site de rétrécissement à l'aorte ascendante à l'aide d'une greffe vasculaire. Dans le même temps, il y a une restauration immédiate de la circulation coronarienne dans la zone d'ischémie myocardique, les symptômes de l'angine de poitrine disparaissent dans une large mesure, le développement de l'infarctus du myocarde est empêché et, dans de nombreux cas, la capacité de travail des patients est également restaurée. L'indication du pontage coronarien est une angine de poitrine sévère causée par des lésions athérosclérotiques sténosantes isolées d'une ou plusieurs artères coronaires principales avec un rétrécissement de la lumière du vaisseau de 70% ou plus.

Le plus grand effet cette opération donne chez les patients avec un myocarde préservé et viable. L'angiographie coronarienne sélective et la ventriculographie occupent une place particulière dans la sélection des patients à opérer. À l'aide de ces méthodes, l'anatomie de la circulation coronarienne, le degré de propagation de la sclérose coronaire, la nature des dommages aux artères coronaires, la zone de lésion du muscle cardiaque sont étudiés, les voies et mécanismes de compensation de la violation de la circulation coronaire sont déterminés.

Greffe de pontage coronarien réalisée à partir d'une sternotomie longitudinale médiane dans des conditions de circulation extracorporelle et de cardioplégie avec drainage actif de la cavité ventriculaire gauche. Les artères coronaires droites, interventriculaires antérieures, circonflexes gauches, ainsi que leurs plus grosses branches peuvent être shuntées. Jusqu'à quatre artères coronaires sont shuntées en même temps. Lorsque l'insuffisance coronaire est associée à un anévrisme du cœur, un défaut du septum interventriculaire ou une lésion de l'appareil valvulaire du cœur, une opération simultanée de contournement de l'artère coronaire et de correction de la pathologie intracardiaque est effectuée.

En tant que greffe vasculaire dans la plupart des cas, des segments de la grande veine saphène de la cuisse sont utilisés. Avec eux, les artères mammaires internes peuvent être utilisées pour le shunt. Les premières opérations réussies de création d'une anastomose mammaire-cornéenne dans notre pays ont été réalisées en 1964 par V.I.Kolesov. De plus, des segments de l'artère profonde de la cuisse ou de l'artère radiale peuvent servir de greffe vasculaire.

L'adéquation de la restauration de la circulation sanguine dans l'artère coronaire touchée dépend de la quantité de sang circulant dans le shunt. Le débit sanguin moyen à travers le shunt est de 65 ml / min. La restauration de la circulation sanguine dans le myocarde ischémique améliore considérablement sa capacité contractile: la pression diastolique terminale dans le ventricule gauche diminue, le volume diastolique du ventricule gauche diminue et la fraction d'éjection augmente. Après l'opération, les symptômes de l'angine de poitrine disparaissent complètement ou diminuent considérablement chez les patients, la tolérance à l'activité physique augmente, les patients retournent au travail.

Traitement chirurgical de l'insuffisance coronaire aiguë (infarctus du myocarde) vise principalement la restauration rapide du flux sanguin dans une artère coronaire bloquée à l'aide d'un pontage coronarien. L'opération la plus efficace est effectuée dans les 4 à 6 premières heures après le début du développement d'une crise cardiaque. Dans les cas où l'infarctus aigu du myocarde s'accompagne d'un choc cardiogénique, une circulation auxiliaire peut être réalisée à l'aide d'un contre-pulsateur. L'utilisation d'une assistance circulatoire permet de réaliser une coronarographie sélective diagnostique et de déterminer la possibilité d'une intervention chirurgicale, ainsi que de préparer l'opération et l'opération elle-même avec un risque moindre.

Si les symptômes de l'angine de poitrine s'aggravent, la prise de médicaments est inefficace. Il y a un besoin de chirurgie. Mais le traitement médicamenteux moderne est devenu beaucoup plus efficace en raison d'une diminution de la consommation d'oxygène dans le myocarde. L'indication principale de la chirurgie dans un état pathologique est les paramètres anatomiques du patient. Ceux-ci incluent l'emplacement et le nombre de navires affectés.

Méthodes d'intervention

Les méthodes chirurgicales de traitement de la maladie coronarienne visent à restaurer l'état normal de la lumière des artères. Il se rétrécit en raison de dépôts de cholestérol sur la paroi des vaisseaux sanguins. Les médicaments dans ce cas n'aident pas toujours à éliminer le problème. Les indications du traitement chirurgical sont principalement anatomiques.

Les objectifs du traitement chirurgical de l'IHD sont de restaurer la lumière d'une artère (revascularisation) rétrécie par une plaque athéroscléreuse

1. Stenting.
2. Greffe de pontage coronarien.
3. Revascularisation des vaisseaux coronaires.
4. Greffe de pontage myocardique indirect.
5. Transplantation cardiaque.

L'opération pour AVC ischémique est réalisée en fonction des indications à la discrétion du médecin.

Stenting

C'est un moyen unique de normaliser la circulation sanguine vers et depuis le cœur. Normalement, il est alimenté en sang par les artères coronaires qui s'étendent de l'aorte. Près de chaque artère se trouve une veine coronaire, qui assure la circulation sanguine du cœur. Dans la maladie coronarienne, l'artère coronaire est bloquée par une plaque. Il interfère avec la circulation sanguine, mais n'affecte pas les veines. L'essence de l'intervention est de créer un canal entre le vaisseau sanguin coronaire et la lumière rétrécie de l'artère avec un cathéter spécial.

La contre-pulsation intra-aortique par ballonnet est généralement effectuée par l'artère fémorale

L'opération dure 2 heures sans anesthésie. La lumière du vaisseau sanguin qui transporte le sang du muscle cardiaque vers toutes les parties du corps est restaurée par l'introduction d'un stent. C'est un tube en maille métallique. En utilisant la radiographie, l'emplacement du stent en face de la plaque est sélectionné. Le tube se dilate avec un ballon gonflable. Toutes les manipulations sont effectuées à travers la veine fémorale à l'aide d'un cathéter. Une anesthésie locale est utilisée, de sorte que le patient soit conscient de ce qui lui arrive et suit les instructions du médecin. Le succès de l'intervention est lié à la qualité des matériaux des tubes. Il existe des stents qui s'ouvrent d'eux-mêmes et certains, après insertion, libèrent même eux-mêmes des substances médicamenteuses. L'opération restaure la lumière du vaisseau sanguin, normalise le flux sanguin et soulage la douleur. Mais l'athérosclérose ne peut pas être complètement guérie, il est donc impératif d'observer des mesures préventives. Une complication courante après la chirurgie est la réapparition de la plaque. Dans ce cas, l'opération est répétée. Avec une cardiopathie ischémique dans un état stable, un traitement médicamenteux est indiqué au lieu de la chirurgie.

Greffe de pontage coronarien

La cardiopathie ischémique est la principale cause de décès chez les personnes en âge de travailler. L'essence de l'intervention réside dans la normalisation complète du processus d'irrigation sanguine du cœur et du mouvement du sang dans les artères avec une lumière rétrécie. Les artères coronaires et l'artère principale sont reliées par des shunts.

Il s'agit de la chirurgie standard pour les blocages dans les artères coronaires.

Si une cardiopathie ischémique est diagnostiquée, les indications d'intervention sont les suivantes:

• angine de poitrine réfractaire à la pharmacothérapie;
• complications de l'infarctus du myocarde;
• insuffisance cardiaque;
• arythmies ventriculaires;
• l'athérosclérose.

L'intervention chirurgicale est réalisée sur des patients âgés de 30 à 55 ans. Chez les personnes âgées, l'athérosclérose affecte également d'autres artères. Habituellement, le nombre de shunts ne dépasse pas cinq. Un dispositif coeur-poumon artificiel est utilisé.

Une grande veine saphène (GSV) située dans les jambes est utilisée pour la chirurgie de pontage. Sa longueur est de 65 à 75 cm, le médecin le sélectionne et en fait un pansement. Puis il le coupe soigneusement. En raison du pourcentage élevé de fermeture des greffons veineux après la fin des manipulations, les artères (radiales, thoraciques) sont plus souvent utilisées pour le matériel. Les shunts artériels et veineux sont utilisés pour les shunts. L'efficacité de la procédure est augmentée avec l'utilisation de shunts antérieurs. Mais une telle opération doit être réalisée par un spécialiste hautement qualifié et est coûteuse, et la période de récupération prend beaucoup de temps.

Pendant la chirurgie, le cœur est temporairement arrêté et votre corps est connecté à une machine appelée machine cœur-poumon.

Revascularisation des vaisseaux coronaires

L'intervention est réalisée sur le muscle cardiaque en activité. Avec l'aide de médicaments spéciaux, la fréquence cardiaque ralentit. Le médecin impose une anastomose en utilisant les artères internes thoraciques (a.thoracica interna). L'opération est effectuée si une maladie cardiaque prononcée est détectée, en relation avec cette condition, même un léger arrêt du cœur du patient peut provoquer une aggravation de la situation.

Shunt myocardique indirect

Chez 9% des patients, les plaques athéroscléreuses sont localisées dans les petites artères, tandis que leurs lésions multiples sont observées. L'angioplastie par ballonnet ne peut pas être utilisée en raison du grand nombre de vaisseaux. D'autres manipulations sont également inefficaces. Pour ces patients, un pontage myocardique indirect a été créé. À partir du ventricule gauche, des canaux sont créés dans le réseau de capillaires et d'artères dans le cœur. Les canaux sont créés par un laser. Il crée un canal d'un diamètre d'environ 1 mm. Depuis le ventricule gauche (latin ventriculus sinister cordis), le sang transportant l'oxygène pénètre dans le réseau des capillaires cardiaques. Au bout de 3-4 mois, les chaînes sont fermées. Mais le résultat de l'opération dure plus de 2 ans. Un tel traitement chirurgical de la maladie coronarienne n'est pas très courant.

Transplantation cardiaque

Cette méthode est utilisée en dernier recours si le cœur est gravement affecté par le processus pathologique. Et aussi avec une insuffisance cardiovasculaire sévère. Mais vous devez trouver un donneur approprié. Par conséquent, moins de 1% des patients reçoivent une greffe.

Intervention mini-invasive

À l'aide de techniques endoscopiques, le médecin connecte les branches de l'artère coronaire droite (artère coronaire droite) ou gauche (artère coronaire gauche) à un vaisseau sanguin qui transporte le sang du muscle cardiaque à la glande mammaire. Dans ce cas, le traumatisme est réduit et le dispositif «cœur artificiel - poumons» n'est pas nécessaire. La période de récupération prend moins de temps.