Diafragmos dalys ir vieta, kur jos prasideda. Diafragma yra kupolinis barjeras tarp krūtinės ir pilvo. Diafragmos topografija. Trikampiai

Apatinė siena krūtinės ertmė atstovaujama raumeninga pertvara-diafragma, kylanti į viršų su kupolu - dešinėje iki IV šonkaulio kremzlės lygio ir kairėje iki V šonkaulio lygio. Kvėpavimo aktų metu diafragma pasislenka 2–3 cm.

Diafragma susideda iš sausgyslės centro - sausgyslės centro ir prie jos susiliejusių raumenų ryšulių (115 pav.).

Paveikslėlis: 115. diafragma.
1 - trigonum sternocostale sinister (Larrey spraga); 2 - krūtinkaulis; 3 - pars sternalis diaphragmatis ir trigonum sternocostale dexter (Morgagni plyšys); 4 - diafragminė perikardo dalis; 5 - v. cava žemesnė; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - stemplė; 10 - v. azygos; 11 - krūtinės ląstos limfinis latakas; 12 - trigonum lumbocostale (Bohdaleko tarpas); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - krūtinės aorta; 16 - diafragmos sausgyslių centras. Diafragmos kojos: I - vidinė; II - vidutinė; III - išorinis; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos ir n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

Pagal fiksacijos testą šie raumenys skirstomi į dalis: krūtinkaulis (pars sternalis), pradedant nuo xiphoido proceso, šonkaulis (pars costalis), pradedant nuo VII-XII šonkaulių, ir juosmeninis (pars lumbalis) nuo juosmens. Dešinė ir kairė diafragmos juosmeninės dalies pusės yra suformuotos į kojas: 1) vidinė (crus mediale), pradedant nuo XII krūtinės ląstos ir pirmųjų 3-4 juosmens slankstelių kūnų, 2) vidurinė arba tarpinė (crus intermedius), einanti iš II-III juosmens kūno. slankstelis ir 3) išorinis (crus laterale), besitęsiantis aukštyn nuo vidinių ir išorinių Galerijos arkų. Vidinės arkos (arcus lumbocostalis medialis) yra ištemptos nuo I ar II juosmens slankstelio kūno iki jo skersinio proceso. Išorinės arkos (arcus lumbocostalis lateralis) tęsiasi nuo skersinio minėto slankstelio proceso iki laisvo XII šonkaulio krašto. Iš po pirmo lanko ateina didelis psoas raumuo (m. Psoas major), iš po antrojo - kvadratinis psoas raumuo (m. Quadratus lumborum).

Diafragma turi keletą skylių. Vidinės jos juosmens dalies kojos, pritvirtintos prie stuburo, sudaro skaičiaus 8 formos kryžių, taip apribodamos dvi skylutes. Stemplė ir ją lydintys vagio nervai praeina per priekinę angą (hiatus oesophageus), per užpakalinę (hiatus aortaus) - aortą su ją supančiu nerviniu rezginiu, o už jos - limfinį lataką. Neporinės (dešinės) ir pusiau neporinės (kairės) venos, dideli ir maži celiakijos nervai (pastarieji gali perverti vidurinę koją) eina į tarpą tarp vidinės ir vidurinės kojos. Simpatinės nervų sistemos ribinis kamienas yra tarp vidurinės ir išorinės kojų. Diafragmos sausgyslių dalyje yra anga apatinei tuščiajai venai (for.venae cavae apatinė). Diafragmoje vis dar yra nedideli tarpai be trikampio formos raumens: 1) tarp krūtinkaulio ir šonkaulio dalies - trigonum sternocostale Morgagni (dešinėje) ir Larrey (kairėje), praeinant a. et v. epigastrica superiores, ir 2) tarp juosmens ir šonkaulių dalių - trigonum lumbocostale of Bochdalek. Per diafragmos skyles galima susidaryti išvaržą ir išplisti infiltratą.

Diafragma tiekiama krauju, kuris ateina iš viršaus iš aortos. phrenicae superiores) šakos iš vidinės krūtinės arterijos: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica ir iš apačios einančios iš aortos aa. phrenicae inferiores ir šakos iš aa. tarpšoninės. Veninis kraujas teka per aa. perikardija-kofrenika ir kt. phrenicae į tuščiavidurius ir tarpšonkaulinius venus. Pagrindiniai limfiniai keliai praleidžia limfą į tarpuplaučio mazgus. Inervaciją atlieka freniniai ir VII-XII tarpšonkauliniai nervai.

Ertmės viduje krūtinė yra du pleuros maišeliai, supantys plaučius, o tarpuplaučio yra tarpas tarp šių maišelių.

Pilvas yra padalintas į regionus, leidžiančius daryti išvadą, kad organai projektuojami ant pilvo sienų šiuose regionuose.

Dešinysis hipochondriumas - kepenys (didžioji dešiniojo skilties dalis), storosios žarnos kepenų kreivumas, dešiniojo inksto dalis.

Pats epigastriumo regionas - kepenys (didžioji kairiosios skilties dalis), tulžies pūslė, skrandis (kūno dalis ir pilorinė sritis), mažesnis omentumas, įskaitant kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščius su bendru tulžies lataku, kepenų arterija, vartų vena, viršutinė 12 žarnos pusių dalis, kasa, inkstų, dubens, antinksčių, aortos, saulės rezginio, perikardo srities dalys.

Kairysis hipochondriumas - skrandis (kardija, dugnas, kūno dalis), kepenys (nereikšminga kairiosios skilties dalis), blužnis, uodegos kasa, storosios žarnos blužnies kreivumas, kairiojo inksto dalis.

Dešinysis šoninis regionas yra kylanti gaubtinė žarna, nereikšminga klubinės žarnos dalis, kairiojo inksto dalis, kairysis šlapimtakis.

Virkšties sritis - didesnis skrandžio, skersinės gaubtinės žarnos, didesnio omentumo, 12 žarnos dalies, tuščiosios ir žarnos žarnos, dešiniojo inksto dalies, aortos, apatinės tuščiosios venos kreivumas.

Kairysis šoninis regionas yra nusileidžianti dvitaškis, djejunum kilpos, kairysis šlapimtakis.

Dešinioji kirkšnies ir klubo sritis yra akloji žarna su stuburo žarnos dalimi.

Suprapubinis regionas - plonosios žarnos, šlapimo pūslės, sigmoidinės storosios žarnos dalies kilpos, pereinančios į tiesiąją žarną, gimda su užpildyta šlapimo pūsle ar tiesiosios žarnos.

Kairysis ilio-kirkšnies regionas - sigmoidinė storoji žarna, plonosios žarnos kilpos.

38. Diafragmos topografija. Trikampiai.

Kupolinės pertvaros formos diafragma (diafragma) atskiria krūtinės ertmę nuo pilvo ertmės ir susideda iš raumenų ir sausgyslių dalių. Iš krūtinės ertmės pusės ją dengia parietalinė pleura, iš pilvo ertmės - parietalinė pilvaplėvė. Dešinysis diafragmos kupolas, pasiekiantis IV šonkaulio lygį, stovi virš kairiosios, kuri siekia V šonkaulį.

Raumeninėje diafragmos dalyje sijos išskiriamos pradedant krūtinkaulio xiphoidiniu procesu (pars sternalis), nuo VII-XII šonkaulių (pars costalis) ir nuo keturių viršutinių juosmens slankstelių (pars lumbalis). Susikaupę radialine kryptimi, diafragmos raumeninės skaidulos pereina į jos sausgyslės dalį (centrum tendineum), kurios dešinėje pusėje yra anga, praeinanti apatinę tuščiąją tuščiąją veną ir dešiniojo freninio nervo šakas.

Juosmeninė diafragmos dalis suformuoja tris kojas iš kiekvienos pusės: medialinę, vidurinę ir šoninę. Medialinės diafragmos kojos (dešinė ir kairė), suformavusios kryžiuką skaičiaus 8 pavidalu, riboja dvi skylutes: 1) aortos plyšys, per kurį eina aorta ir už jo, krūtinės ląstos limfinis latakas ir 2) hiatusas stemplė, esantis virš ir priešais ankstesnį, jis praeina stemplę su vagus nervai. Abi skylės yra kairėje vidurinės linijos. Diafragmos raumenų skaidulos, tiesiogiai supančios stemplę, suformuoja stemplės sfinkterį - m. sfinkterio ezofagai. Nepaisant sfinkterio buvimo, stemplės anga gali tarnauti kaip išėjimo į diafragminių išvaržų užpakalinį tarpuplautį vieta, o jų turinys šiais atvejais dažniausiai yra skrandžio širdies dalis.

Tarpelyje tarp vidinės ir vidurinės diafragmos kojų v praeina. azygos (dešinėje), N. hemiazygos (kairėje) ir nn. splanchnici, o tarp vidurinės ir išorinės kojų - simpatinio nervo pasienio kamienas.

Be serozinių lakštų, dengiančių viršutinį ir apatinį diafragmos paviršius, tiesiai prie jo jungiasi fasciniai lakštai: viršuje - fascia endothoracica (tarp fascijos ir pleuros yra nedidelis poodinio audinio sluoksnis), apačioje - fascia endoabomachis, čia vadinamas fascia diaphragmatica (tarp fascijos ir pilvaplėvės yra maža subperitoninio audinio sluoksnis).

Diafragmoje yra sričių, kuriose nėra raumenų skaidulų, o intratorakalinės ir intraabdominalinės fascijos lakštai liečiasi. Šios „silpnos diafragmos zonos“ kartais tarnauja kaip diafragminių išvaržų išėjimo vietos, o šių fascijų sunaikinimas dėl supūtimo leidžia infekcijai pereiti iš poodinio audinio į poodinį audinį ir nugarą. Tarp krūtinkaulio ir diafragmos šonkaulio dalies, kairėje xiphoido proceso, yra trikampis intervalas - trigonum sternocostale, dar vadinamas Larrey atotrūkiu (čia jie gamina! Perikardo folija Larrey metodu); tarpelyje yra vasa thoracica interna, apsupta skaidulų. Panašus atotrūkis xiphoido proceso dešinėje vadinamas Morgagni spraga. Abiejose pusėse tarp diafragmos šonkaulio dalies ir juosmens dalies išorinės kojos (trigonum lumbocostale) yra dar dvi vietos - jos dažnai vadinamos Bochdaleko plyšiais.

Diafragma yra gausiai aprūpinta krauju ir yra inervuota iš daugybės šaltinių. Arterinį diafragmos tiekimą vykdo abiejų aa šakos. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (pagrindinės diafragmos arterijos), aa. phrenicae superiores, aa. tarpšoninės.

Diafragmos inervaciją atlieka nn. phrenici, nn. tarpšonkauliai, šakos nn. vagi ir sympathici. Dėl diafragmos struktūros, dėl gausios kraujagyslių ir inervacijos diafragma plačiai naudojama (naudojant kojos atvartą) plastinėms operacijoms atliekant stemplės, perikardo, širdies ir kitų organų operacijas (B. V. Petrovsky). Geriausia plastiko medžiaga yra kairiosios diafragmos pusės šonkaulių dalis.

DIAPHRAGMAS (Graikų, diafragma pertvara; sin. vidurinis) yra raumenų ir sausgyslių pertvara, skirianti krūtinės ertmę nuo pilvo ertmės, kuri yra pagrindinis kvėpavimo raumuo.

EMBRIOLOGIJA

D. žymė atliekama trijų savaičių embrione IV-V gimdos kaklelio segmento lygyje, nuo jo iki 4-osios savaitės. išsivysto skersinė His pertvara (septum transversum), kraštai pirminę visumą (žr.) padalija į pilvo ir pleuroperikardo ertmes. Tada iš išorinių pjautuvo klosčių, esančių palei kūno šoninius skyrius, pradeda formuotis pleuroperitoninės membranos (membranae pleuroperitoneales), skirtos daugumai kupolų susidaryti, o juosmeninė D dalis susidaro iš užpakalinių pjautuvo klosčių. Šios dalys auga į priekį iki skersinės pertvaros, yra su ja sujungtos, bet iš abiejų pusių palikite pleuroperitoninį kanalą (ductus pleuroperitonealis), perduodantį pleuros ir pilvo ertmes. Iki 8-osios savaitės. yra visų D. žymių susiliejimas, kraštai šiame 1-ajame etape yra jungiamojo audinio plokštelė, visiškai izoliuojanti krūtinės ertmę nuo pilvo ertmės. Kamieno sienos darinys, antrinė šoninė dalis (pars costalis), dalyvauja formuojant siaurą apvadą išilgai diafragmos krašto. II stadijoje jungiamojo audinio plokštelė transformuojasi į sausgyslės raumens formavimąsi dėl raumenų diferenciacijos vietoje mioblastų, esančių atitinkamuose D. skirtukuose ir sklindančių iš III-V arba IV-V myotomų. Iki 24-osios savaitės. D. nuo naujagimio D. skiriasi tik mažesniu raumenų skaidulų storiu.

Kildamas gimdos kaklelio segmentų lygyje, D. palaipsniui tolsta nuo pradinės žymės vietos, kai vystosi širdis ir plaučiai, stumdami ją žemyn, ir iki 3-iojo mėnesio pabaigos. yra jo įprasto tvirtinimo lygyje.

Pažeidus D. žymes ar jų susiliejimą, atsiranda D. raidos defektų, tokių kaip įgimtas D. nebuvimas ar įgimti jos defektai. Raumenų raidos sutrikimai lemia tai, kad D. lieka jungiamojo audinio vystymosi stadijoje, dėl to susidaro įgimtas D. atsipalaidavimas.

ANATOMIJA

D. yra plokščias plonas raumuo (m. Phrenicus), pjūvio pluoštai, pradedant apatinės krūtinės angos apskritimu, eina į viršų ir, radialiai sueinantys, pereina į sausgyslės pratęsimą, dešinėje ir kairėje suformuodami kupolo formos išsipūtimus su širdies įdubimu. (planum cardiacum). Atitinkamai, D., išskiriama centrinė sausgyslės dalis (pars tendinea) arba sausgyslės centras (centrum tendineum) ir platesnė kraštinė raumens dalis (pars muscularis), kuriose išskiriamos trys dalys: krūtinkaulis, šonkaulis ir juosmeninė.

Sternum (pars sternalis) yra silpnai išreikštas, susideda iš kelių trumpų raumenų ryšulių, besitęsiančių nuo krūtinkaulio xiphoido proceso vidinio paviršiaus. Krūtinkaulį nuo šonkaulio dalies skiria siauras trikampis plyšiu užpildytas plyšys - krūtinkaulio erdvė (spatium sternocostale) - Larrey trikampis.

Paprastoji dalis D. (pars costalis) prasideda nuo vidinio VII-XII šonkaulių kremzlės paviršiaus atskirais ryšuliais, einančiais į sausgyslių centrą. Trikampis plyšys, Bohdaleko trikampis (trigonum lumbocostale) skiria šonkaulinę D. dalį nuo juosmens.

Juosmens (pars lumbalis) susideda iš trijų kojų iš abiejų pusių (tsvetn. 1 pav.): išorinės, tarpinės ir vidinės. Išorinė koja (crus laterale) prasideda nuo išorinio juosmens-šonkaulio lanko (areus lumbocostalis med.), Įsikūrusio tarp XII šonkaulio ir skersinio proceso L 1-2, ir vidinio juosmens-šonkaulio lanko (areus lumbocostalis med.), Kilusio iš vieno iš šie slanksteliai ir pritvirtinti prie jo skersinio proceso. Tarpinė koja (crus intermedium) prasideda nuo kūnų L 2-3 priekinio paviršiaus, eina į viršų ir į išorę, jungdamasi su išorinės kojos pluoštais ir pereina į sausgyslės centrą. Tarp tarpinių ir išorinių kojų praeina simpatiškas kamienas (truncus sympathicus), o tarpinio ir vidinio - celiakijos nervai ir azygos venos dešinėje, o pusiau neporinė - kairėje.

Vidinė koja (crus mediale) prasideda nuo kūnų L 3-4 ir priekinio išilginio stuburo raiščio. Vidinės kojos, jungiančios, pirmiausia suformuoja lanką (lig.arcuatum), ribojančios aortos (hiatus aortaus) angą, per išpjovą praeina ir krūtinės latakas. Už aortos angos riboja stuburas.

D. stemplės anga (hiatus esophageus) susidaro dešinės kojos sąskaita; kairioji koja dalyvauja jos formavime tik 10% atvejų.

Dešinėje kojoje išskiriami trys raumenų ryšuliai, iš kurių dešinė nedalyvauja formuojant stemplės angą, o dalis vidurinio ryšulio pluoštų ir ryšulys pereina į kairė pusė, aplink stemplę suformuokite raumenų kilpą.

Stemplės anga yra kanalas, kurio plotis yra nuo 1,9 iki 3,0 cm, o ilgis nuo 3,5 iki 6 cm. Atstumas tarp stemplės ir aortos angų yra maždaug. 3 cm, labai retai būna bendra stemplės-aortos anga.

Vagusiniai nervai (nn. Vagi) taip pat praeina per stemplės angą D.

D. sausgyslių centre yra trys sekcijos: dvi šoninės ir priekinės (vidurinės), kuriose yra anga apatinei tuščiajai tuščiajai venai (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Iš viršaus D. yra padengta intratorakaline fascija, perikardu planum cardiacum zonoje, taip pat pleuros sąlyčio su plaučiais taške ir sinusų zonoje - diafragminėje-mediastininėje ir freninėje-briaunotoje. Pastarasis yra giliausias ir siekia 9 cm, tačiau niekada nepasiekia D. prisitvirtinimo prie šonkaulių lygio, dėl kurio susidaro siaura 3-4 cm gylio priešdiafragminė erdvė (spatium praediaphragmaticum), kurią riboja viršutinis D. išorinis paviršius, šonkaulių, pleuros vidinis paviršius ir užpildyta laisva. pluoštas.

D. dugnas yra padengtas intraabdominaline fascija, pilvaplėvės nėra tik tarp kepenų vainikinio raiščio lapo, aplink stemplės angas, apatinę tuščiąją tuščiąją veną ir ant viso šonkaulio dalies juosmens ir paskutinio danties. , taip pat inkstai ir antinksčiai, apsupti riebios kapsulės. Kepenys yra greta daugumos dešiniojo kupolo ir vidinio kairiojo kupolo skyriaus, kuriuo taip pat liečiasi skrandžio ir blužnies dugnas. Šie organai yra susiję su D. atitinkamų raiščių pagalba. Freninis-stemplinis raištis (lig. Phrenicoesophageum), apimantis priekinį stemplės paviršių, turi didelę reikšmę D. hiatalio išvaržoms. Apatinė D. riba yra stabili ir atitinka jos tvirtinimo vietą, tuo tarpu kupolų padėtis yra labai kintanti ir priklauso nuo konstitucijos, amžiaus, įvairių patolių, procesų. Paprastai dešiniojo kupolo viršūnė yra IV lygyje, o kairės viršus yra V tarpšonkaulinėje erdvėje. Įkvėpus, D. kupolai nusileidžia 2-3 cm ir išsilygina.

Kraujo atsargos atliekama suporuota raumenų-diafragmos arterija (a. musculophrenica) iš vidinių krūtinės arterijų, viršutinės freninės arterijos (a. phrenica sup.) ir apatinės freninės arterijos (a. phrenica inf.) iš aortos ir šešių apatinių tarpšonkaulinių arterijų (aa. intercostales). Veninio kraujo nutekėjimas vyksta per suporuotas venas, einančias lygiagrečiai arterijoms, ir, be to, išilgai azygos venos dešinėje ir pusiau neporinės - kairėje, taip pat per stemplės venas (spausdinimas. 2 pav.).

Limfa, indai D. forma, pasak įvairių autorių, nuo dviejų (D.A. Zhdanov, 1952) iki trijų (I.N.Matochkin, 1949) ir net penkių tinklų: pleuros, subpleuralinės, intrapleuralinės, subperitoninės, pilvaplėvės (G.M. Iosifovas, 1930; M. S. Ignashkina, 1961). D. limfinės kraujagyslės vaidina svarbų vaidmenį plintant uždegiminiams procesams iš pilvo ertmės į pleuros ertmę ir atvirkščiai, dėka galūnių sistemos, kraujagysles, kurios perveria D. Jie daugiausia yra išilgai stemplės, aortos, apatinės tuščiosios venos ir kitų kraujagyslių bei nervų, einančių per D.

Limfos nutekėjimas iš D. atliekamas iš viršaus per prelateroretroperikardinius ir užpakalinius tarpuplaučio mazgus, iš apačios - per subfreninį: paraortalinį ir paraezofaginį.

Inervacija... Kiekvieną D. pusę inervuoja freninis nervas (n. Phrenicus), šešių apatinių (VII-XII) tarpšonkaulinių nervų šakos ir freninio rezginio (plexus diaphragmaticus) bei saulės rezginio skaidulos.

Vienintelis atitinkamos D. pusės motorinis nervas yra freninis nervas, kuris susidaro daugiausia iš stuburo nervų C3-4 šaknų. Jo sudėtyje yra motorinių ir jutiminių skaidulų, o tai yra svarbu pasireiškiant phrenicus simptomui (žr.). Apatinių tarpšonkaulinių nervų šakos yra tik siauros (iki 1-2 cm) diafragmos periferinės zonos jutiminiai ir vazomotoriniai nervai.

FIZIOLOGIJA

D. atlieka dvi funkcijas: statinę ir dinaminę. Statinė (palaikomoji) funkcija susideda iš normalių krūtinės ir pilvo ertmės organų santykių palaikymo, tai priklauso nuo raumenų tonuso D. Šios funkcijos pažeidimas veda į pilvo organų judėjimą į krūtinę.

Dinaminė (motorinė) funkcija yra susijusi su D. pakaitomis susitraukiančio ir atpalaiduojančio plaučių, širdies ir pilvo organų poveikiu.

Dėl D. judesių atliekamas pagrindinis apatinių plaučių skilčių vėdinimo tūris ir 40–50% ventiliacijos atliekami viršutiniai skilčiai, kraštus teikia daugiausia šonkaulio-krūtinkaulio mechanizmas.

D. įkvėpus sumažina intrapleurinį spaudimą, padeda užpildyti dešinę širdį veniniu krauju, o spaudžiant kepenis, blužnį ir pilvo organus, jis skatina veninio kraujo nutekėjimą iš jų, veikdamas kaip siurblys.

D. įtaką virškinimo sistemai sudaro masažuojantis poveikis skrandžiui ir žarnynui, sumažėjus D. tonusui, padidėja oro kiekis skrandyje ir žarnose.

TYRIMO METODAI

Su mušamaisiais galima nustatyti D. stovėjimo lygio pokytį arba įtarti pilvo organų judėjimą į krūtinę, atsižvelgiant į bukumo ir timpanito zonų atsiradimą virš jos kartu su klausymu šioje žarnyno judrumo ir susilpnėjimo zonoje. kvėpavimo triukšmas.

D. padėties ir funkcijos pokyčius dažnai lydi plaučių kvėpavimo tūrio sumažėjimas (žr. Gyvybinė plaučių talpa) ir funkcinių kvėpavimo tyrimų pokyčiai, o pasikeitus širdies padėčiai - pokyčiai EKG.

Laboratoriniai duomenys diagnozuojant D. ligas neturi savarankiškos reikšmės.

Rentgeno tyrimas yra pagrindinis objektyvus metodas diagnozuoti D. sužalojimus ir ligas. Tiesioginėje projekcijoje D. yra du ištisai išgaubti lankai: dešiniojo viršus yra priekyje esančio V šonkaulio lygyje, kairysis - vienu šonkauliu žemesnis. Atliekant profilio tyrimą, priekinė D. dalis yra aukščiau, tada ji eina įstrižai žemyn. Ramiai kvėpuodami, D. kupolai nusileidžia 1-2 cm (vienas kraštas), o priverčiant įkvėpti ir iškvėpti, D. ekskursija siekia 6 cm. Aukšta abiejų D. kupolų būklė būna nėštumo, ascito ir kartu su judėjimo sutrikimais. su paralyžiuojančiu žarnų nepraeinamumu, difuziniu peritonitu. Aukštas vieno iš kupolų stovis pastebimas paralyžiuojant ir parezuojant, D. atsipalaidavus, dideliems navikams ir cistoms, kepenų abscesams, subfreniniams abscesams.

Žemas D. kupolų stovėjimas (frenoptozė) pastebimas asteninėje konstitucijoje, visceroptozėje, priekinės pilvo sienos defektuose ir plaučių emfizemoje, o pastarųjų atveju jų judumas taip pat yra ribotas.

Paralyžius ir atsipalaidavus D., galima pastebėti paradoksalų kupolo judėjimą, kai jis pakyla įkvėpus, o iškvepiant - krinta. D. judesių pobūdis ir jos funkcinė būklė tiriama naudojant specialų rentgenolį, metodus. Spausdinant paprastai dvi nuotraukos (diplogramos) daromos ant vienos plėvelės, kurios ekspozicija yra 75% įprastos, pirmiausia D. padėties metu, maksimaliai iškvepiant, o po to įkvėpus (žr. Poligrafija).

Rentgeno spindulių chimografija su viena plyšiu, dviguba arba daug plyšių naudojant specialią grotelę leidžia ištirti D. kvėpavimo dantų kryptį, amplitudę ir formą (žr. rentgeno kinematografijoje (žr.). Tiksliniam atskirų D. vietų, ypač su cistomis ir navikais, detalių tyrimams galima naudoti tomografiją (žr.). D. padėtį ir būklę galima netiesiogiai įvertinti atlikus kontrastinį gretimų organų (stemplės, skrandžio, žarnyno) tyrimą.

Diagnostinis pneumoperitoneumas (žr.), Pneumotoraksas (žr. Dirbtinis pneumotoraksas) ir pneumomediastinas (žr. Pneumomediastinografija) padeda izoliuoti D. vaizdą nuo gretimų organų, nesant sąaugų.

PATOLOGIJA

Raidos defektai

Dažniausiai pasitaikantys D. apsigimimai yra pleuroperitoninio kanalo neuždarymas arba atskirų D. anlagijų sujungimo pažeidimas, kai susidaro įgimtos melagingos išvaržos (defektai) D. Labai retai būna, kad visiškai nėra kupolo arba dar rečiau visiems D. Tai dažniausiai nesuderinama su gyvenimu. Kartu su tuo yra įgimtas nepakankamas raumeninio audinio išsivystymas abiejuose ar viename kupole ar kai kuriuose jo skyriuose, vystantis įgimtam visiškam ar daliniam atsipalaidavimui D. Ypač reti vadinamieji atvejai taip pat priklauso raidos defektams. D. nepraleidimas, kai jo pritvirtinimo prie krūtinės sienos ir stuburo vieta yra aukščiau nei įprasta.

Žala

Jie gali būti suskirstyti į atvirus (šaudymas, dūris) ir uždarus (traumuojančius); pastarieji skirstomi į tiesioginius, netiesioginius ir spontaniškus. Visos krūtinės-pilvo žaizdos, pažeistos vidaus organai, lydi D. sužalojimai (žr. Thoracoabdominalinės traumos). Kartais yra pavienių jos žaizdų, nepažeidžiant šalia esančių organų. Uždaro D. sužalojimai įvyksta transporto traumų metu ir krentant iš aukščio. D. atotrūkį dažniausiai lemia staigus pilvo ertmės pilvo slėgio padidėjimas, daug rečiau panašų mechanizmą galima pastebėti sužalojus krūtinę, 90–95% atvejų uždarytos D. traumos metu pažeidžiama jo kairė pusė; abiejų kupolų plyšimas yra labai retas. Paprastai yra kupolo sausgyslės dalies plyšimas arba jo atsiskyrimas nuo raumenų dalies. Rečiau būna juosmens dalies plyšimas, pažeidus stemplės angą arba D. atsiskyrus nuo jos tvirtinimo vietos. Tiesioginiai uždari D. sužalojimai įvyksta ir tada, kai jis lūžta sulaužytu kraštu. Izoliuoti uždari D. sužalojimai taip pat pastebimi retai, dažniausiai jie derinami su dubens kaulų ir pilvo organų pažeidimais.

Per D. plyšimą, turint atvirų ir uždarų sužalojimų, pilvo organai gali iškristi į pleuros ertmę - dažniau skrandis, omentumas, storosios ir plonosios žarnos kilpos. Kartais su didelėmis ašaromis dešinėje kepenys gali iškristi į defektą, o blužnis - kairėje. Prolapsas gali atsirasti tiek iškart po traumos, tiek po tam tikro laiko.

Klinikinis vaizdas paprastai slepia gretutinės traumos apraiškos (pleuropulmoninis šokas, kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių nepakankamumas, hemopneumotoraksas, peritonitas, kraujavimas, kaulų lūžiai). Nepriklausomą diagnostinę vertę turi tik plaučių suspaudimo ir į krūtinę pasislinkusių pilvo organų širdies poslinkio požymiai, ypač suspaudimo ar pažeidimo simptomai. Sunku atpažinti D. žalą. Pagalbinis krūtinės-pilvo sužalojimo požymis atvirų traumų atveju yra žaizdos kanalo kryptis. Patikimą diagnozę galima nustatyti esant atviriems sužalojimams, atsižvelgiant į pilvo organų išplitimą į krūtinės žaizdą arba iš jo ištekėjusias išmatas ir šlapimą, taip pat aptikus tuščiavidurius pilvo organus krūtinėje, prireikus tokiais atvejais, taip pat esant uždaroms traumoms, rentgenolį. , tyrimai.

Hemo- ar pneumotorakso buvimas, pažeidus pilvą, kelia įtarimų dėl galimo D pažeidimo.

Laparotomijos metu dėl pilvo traumos ar torapotomijos, kai pažeidžiami krūtinės ertmės organai, būtina ištirti D., kad būtų išvengta jos plyšimo.

Gydymas. Su diagnozuotu D. plyšimu parodomas paprastas siuvimas (1 pav.) Atskiromis siūlėmis iš nesugeriamos siuvimo medžiagos, nuleidus pilvo organus ir pašalinus negyvybingus diafragmos audinius per tą pačią prieigą, kuri buvo naudojama revizijai (torako- ar laparotomijai). Norint sutvirtinti siūles, galima susidaryti D. dubliavimuisi. Plastinio D. stiprinimo poreikio paprastai nekyla, nes didelius sužalojimus, dėl kurių atsiranda didelis defektas, dažniausiai lydi gretimų organų trauma, nesuderinama su gyvenimu.

Diafragminė išvarža

Diafragminės išvaržos reiškia pilvo organų judėjimą į krūtinės ertmę per defektą arba silpną D zoną. Joms būdinga išvaržos anga, išvaržos maišelis ir išvaržos turinys. Jei nėra išvaržos maišelio, išvarža vadinama klaidinga (hernia diaphragmatica spuria), o jei yra - tiesa (hernia diaphragmatica vera); šiais atvejais išvaržos maišelį būtinai iš apačios dengia parietalinė pilvaplėvė, o iš viršaus - parietalinė pleura.

Visos D. išvaržos yra suskirstytos pagal B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin, N. O. Nikolaev (1966) klasifikaciją į traumines ir netraumines.

Netraumuojanti išvaržasavo ruožtu skirstomi į netikras įgimtas išvaržas (defektus) D., tikras silpnų zonų D. išvaržas, tikras netipinių lokalizacijų išvaržas, D. natūralių angų išvaržas - stemplės angą, retas natūralių D. angų išvaržas.

Iš netrauminių išvaržų įgimtos išvaržos (defektai) D. taip pat yra klaidingos, kurios dažnai neteisingai vadinamos įvykiais, jas taip pat galima pastebėti suaugusiesiems.

Tikrosios silpnų zonų išvaržos apima parasternalines išvaržas (2 pav.), Kurioms taip pat vartojami terminai „priekinė diafragminė išvarža“, „retroxifoidal“, „subsernal“, „subcostal“, „subcostal“, „Morgagni hernia“, „Larreya's išvarža“. ". Parasternalinė išvarža gali būti retrocosternal, besitęsianti per Larrey krūtinkaulio trikampį, ji gali būti vadinama Larrey išvarža ir retrosternali, susijusi su krūtinkaulio dalies D. neišsivystymu. Paprastai parasternalinių išvaržų išvaržos maišelio turinys yra omentum, skersinis storosios žarnos ir parasternalinės gaubtinės žarnos išvarža. , kuriame preperitoninis riebalinis audinys išsikiša per D. išvaržos angą, kaip slenkančioje išvaržoje. Tikroji juosmens ir šonkaulių trikampio išvarža yra labai reta. Tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos yra kazuistinės retenybės, joms dažnai trūksta ryškių išvaržų angų. Tarp natūralių D. angų išvaržų hiatalio išvaržos yra labai paplitusios ir dėl ypatumų anatominė struktūra, klinikos ir gydymas yra speciali diafragminių išvaržų grupė. Aprašomi kai kurie kitų natūralių D. angų retų išvaržų atvejai: simpatinio nervo plyšiai, apatinės tuščiosios tuščiosios angos angos.

Trauminė išvarža atsiranda dėl krūtinės pilvo žaizdų ir D. plyšimų ir yra labai retos išimtys yra klaidingos. Išvaržos vartai gali būti lokalizuoti bet kuriame D. skyriuje, dažniausiai kairiajame kupole. Retai būna trauminė phrenopericardialinė išvarža, dažniausiai su omentumo prolapsu į perikardo ertmę, ir tarpšonkaulinė diafragminė išvarža, kuri atsiranda, kai D. tuo pačiu metu pažeidžiama phrenopericardial sinuso srityje ir krūtinės sienelėje, kai pilvo organai išsikiša į išorę per tarpšonkaulinę erdvę arba pažeisto šonkaulio sritį.

Simptomai. Kai kuriais atvejais (esant plačioms išvaržos angoms, laipsniškam ir nereikšmingam pilvo organų prolapsui) diafragminės išvaržos simptomų gali nebūti ilgą laiką.

Jų išvaizda priklauso nuo plaučių suspaudimo ir į krūtinę įkritusių pilvo organų širdies poslinkio, taip pat nuo iškritusių organų suspaudimo ir lenkimų, šiais atvejais simptomai ryškesni esant siauroms išvaržos angoms. Atitinkamai, širdies ir plaučių, nuėjo. - kiš. ir bendri simptomai... Būdingiausi skundai yra skausmas epigastriniame regione, krūtinėje, hipochondrijoje, dusulys, širdies plakimas, vėmimas, sunkumas epigastriniame regione po valgio. Gurguliavimas ir riaumojimas dažnai pastebimas atitinkamoje krūtinės pusėje.

Su skrandžio volvulu, kuris dažnai pastebimas esant didelėms diafragminėms išvaržoms, kartu su stemplės linksniavimu, pastebima paradoksali disfagija, kai sulaikomas nurytas skystis, o kietas maistas gerai praeina. Ryškus pleištas, vaizdas stebimas su pasmaugtomis diafragminėmis išvaržomis. Yra stiprios skausmo priepuolis ir suspaudimo jausmas atitinkamoje krūtinės ar viršutinės pilvo pusėje, dažnai spinduliuojantis į nugarą, mentę. Iš pradžių atsiranda nenumaldomas vėmimas, o vėliau (su žarnyno pažeidimu), susijęs su žarnyno obstrukcija. Dažnai išsivysto šoko būsena. Su žarnyno pažeidimu išsivysto intoksikacija. Pilvo ertmės tuščiavidurio organo pažeidimas gali lydėti jo nekrozę ir perforaciją, vystantis pyopneumothorax (žr.).

Diagnozė. Numatoma diafragminės išvaržos diagnozė nustatoma remiantis pilvo ir krūtinės traumos indikacijomis (su trauminėmis išvaržomis), pirmiau nurodytais skundais, bukumo ar timpanito nustatymu per atitinkamą krūtinės pusę, keičiant intensyvumą priklausomai nuo skrandžio ir žarnų užpildymo, klausantis žarnyno ūžesių šioje srityje. ... Galutinę diagnozę nustato rentgenolis, tyrimai.

Rentgenol, vaizdas priklauso nuo perkeltų organų pobūdžio ir tūrio. Kai skrandis iškrenta, kairėje krūtinės pusėje galima pastebėti didelį horizontalų lygį (3 pav.) Oro lygis virš jo; su žarnyno prolapsu - atskiros apšvietimo ir tamsėjimo sritys. D. kontūrai gali būti aiškiai neapibrėžti. Kontrastinis skrandžio ir žarnyno tyrimas leidžia mums nustatyti iškritusių organų pobūdį (tuščiavidurį ar parenchimą), išaiškinti išvaržos angos lokalizaciją (4 pav.), Remiantis perkeltų organų suspaudimu D. angos lygyje (išvaržos angos simptomas).

Sunkiausia atskirti išvaržą ir D. atsipalaidavimą. Tačiau yra nemažai rentgenolio, ženklų, leidžiančių tai padaryti.

Gydymas... Nustatyta diafragminės išvaržos diagnozė dėl pažeidimo galimybės yra operacijos indikacija, išskyrus stumdomas hiatal išvaržas D., kurios pažeidimo nėra.

Anestezija - endotrachealinė anestezija naudojant raumenis atpalaiduojančius vaistus (žr.). Prieigos pasirinkimas priklauso nuo pažeidimo pusės, išvaržos angos lokalizacijos ir išvaržos pobūdžio. Esant retai dešiniajai pusei, operacija įmanoma tik per transtorakalinę prieigą prie IV tarpšonkaulinės erdvės. Parasternalinėms išvaržoms, tiek dešinėje, tiek kairėje, geriausia prieiga yra viršutinė vidurinė laparotomija. (cm.). Esant kairiosios pusės išvaržoms, dėl sąaugų su plaučiais galimybės, kurias sunku atskirti laparotomijos metu, VII-VIII tarpšonkaulinėje erdvėje su šonkaulių lanko sankirta rodoma transtorakinė prieiga. Tačiau įgimtų posterolaterinių D. defektų atveju galima sėkmingai pritaikyti prieigą žemiau ir lygiagrečiai šonkaulių lankui. Operacija susideda iš išskyrusių pilvo organų sąaugų su plaučiais ir išvaržos angos srityje. Ypač reikia būti atsargiems, kai blužnis prolapsas, pjūvio pažeidimas dažniausiai priverčia splenektomiją (žr.).

Atskyrus sukibimus ir visiškai išlaisvinus defekto kraštus, nukritę organai nuleidžiami į pilvo ertmę ir defektas susiuvamas. Didžiule dauguma atvejų tai įmanoma įvedant atskirus siūlus, susidarant dubliavimui. Dažnai, esant trauminėms išvaržoms, D. kraštai yra užmaunami ir auga kartu su krūtinės sienele, o tai sukuria visiško D. nebuvimo įspūdį. Defekto kraštų išskyrimas leidžia juos ištiesinti ir siūti. Jei tai nepavyksta, reikia pasinaudoti daugybe būdų, pavyzdžiui, D. mobilizavimu, visų pirma, išardant freninį ir šoninį sinusą. Galima naudoti D. aloplastinį sutvirtinimą audiniu, pagamintu iš polimerų, kuris yra prisiūtas prie D. kaip pleistras iš vidaus ir per jį prisiūti defekto kraštai (5 pav.). Jei tai neįmanoma, pleistras persiūtas per tarpą. Esant šoniniams defektams dėl D. atskyrimo, jo kraštas tvirtinamas prie tarpšonkaulinio tarpinio audinio; dėl didelių defektų jie griebiasi aloplastinio stiprinimo (6 pav.), o audinio čiaupas yra siuvamas taip, kad jis eitų 1,5 cm už D krašto.

Su parasternalinėmis išvaržomis, nuleidus pasislinkusias vidaus organus, išvaržos maišas apverčiamas ir nupjaunamas ties kaklu. Tada D. kraštuose ir pilvo raumenų apvalkalo užpakaliniame lape, taip pat krūtinkaulio ir šonkaulių perioste, dedami siūlai (7 pav.), Paprastai U formos, kurie yra nuosekliai surišti.

Užpakaliniai ir šoniniai defektai yra siuvami transabdominaliai atskiromis siūlėmis, susidarant dubliavimuisi ir paliekant drenažą, įvestą per D.

Sulaikytų diafragminių išvaržų operacijos turi savo ypatybes. Prieiga prie pasmaugtų diafragminių išvaržų, įrengtų prieš operaciją, turėtų būti transtorakinė. Todėl tais atvejais, kai atliekant ūminio pilvo laparotomiją, praėjus nemažam laikotarpiui po pažeidimo, randama suvaržyta diafragmos išvarža, patartina pereiti prie torakotomijos (žr.), Kad būtų išvengta sulaikyto organo plyšimo grėsmės ir neužkrėstų pilvo ertmės. Nesant ryškių nekrozinių pokyčių, iš pradžių išilgai griovelio zondo išpjaunamas sulaikymo žiedas ir tiriama sulaikyto organo pjūvio būsena. Pasitikėdamas savo gyvybingumu, nukritęs organas panardinamas į pilvo ertmę, o defektas susiuvamas D., kuris paprastai nesukelia sunkumų dėl siauros išvaržos angos. Esant negrįžtamiems pokyčiams, paveiktas skyrius rezekuojamas, o tada D. siuvamas, paliekant drenažą pleuros ertmėje.

Diafragmos stemplės angos išvaržos gali būti slenkančios (ašinės) ir paraezofaginės (8 pav.). Stumdomos išvaržos pusę mylios jų vardą, nes kai kardija juda išilgai stemplės ašies virš D., širdies skrandžio dalis dėl mezoperitoninės padėties dalyvauja formuojant išvaržos maišelio sienelę. Stemplės angos stumdomos išvaržos (8, 2, 3, 9–12 pav.) Yra skirstomos į stemplės, širdies, širdies ir užuolaidos bei milžiniškas (tarpinės ir suminės skrandžio išvaržos, kuriose skrandis pasisuka krūtinėje). Stumdoma išvarža gali būti fiksuota ir nefiksuota, įgimta ir įgyta. Be to, atsižvelgiant į anatomijos, klinikos ir gydymo ypatumus, įgytas trumpas I ir II laipsnių stemplė ir įgimtas trumpas stemplė (krūtinės skrandis) yra izoliuoti, susiję su jo išskyrimu į pilvo ertmę embriono laikotarpiu. Kraujo tiekimas krūtinės ląstos skrandžiui šiais atvejais atliekamas iš tarpšonkaulinių arterijų šakų.

Esant paraezofaginei išvaržai, skrandis ar žarnos išstumiami per D. stemplės angą šalia stemplės, o kardija lieka vietoje.

Tai, priešingai nei slenkančios išvaržos, sukelia pažeidimo galimybę. Parazofaginės išvaržos pagal iškritusių organų pobūdį skirstomos į dugno, antralio, žarnyno, virškinamojo trakto, omentalines išvaržas (8 pav., 4–8).

Kuriant įgytą stumdomą D. hiatalio išvaržą, pagrindinė svarba yra stemplės išilginės raumens sumažėjimas dėl dirginimo, skrandžio ir gretimų organų reflekso su tulžies akmenų liga, opomis ir kt. Galimas stemplės angos traumos išvaržos išsivystymas po D. ir skrandžio operacijos.

Kada hiatal išvarža yra išstumtas Jo susidaręs kampas tarp stemplės ir skrandžio dugno, išlyginamas Gubarevo vožtuvas (labialinis gleivinės raukšlė stemplės sandūroje į skrandį) ir atsiranda širdies nepakankamumas su gastroezofaginiu refliuksu (žr.).

Simptomai... Dažniausias simptomas yra deginantis ar bukas skausmas epigastriumo srityje, už krūtinkaulio ir kairėje arba rečiau dešiniajame hipochondrijoje, sklindantis į širdies, mentės ir kairiojo peties sritį. Skausmas sustiprėja pavalgius ir horizontalioje paciento padėtyje, kurį lydi raugėjimas, regurgitacija, rėmuo. Dažnai pastebima disfagija, ypač dėl stemplės susiaurėjimo komplikacijų ir anemijos dėl hrono, kraujavimo. Dažnai pasireiškia refleksinė krūtinės angina (žr.).

Diagnozė... Nurodyti skundai ir pleištas, simptomai leidžia įtarti hiatal išvaržą D. Galutinę diagnozę nustato rentgenolis, tyrimas, kurio metu pastebimas širdies skrandžio raukšlių tęsimasis virš diafragmos (9 pav.), Sutrumpėjus stemplei (arba be jos), išsiplėtus His kampui. ir kontrastinės medžiagos refliuksas iš skrandžio į stemplę. Refliuksas turi būti tikrinamas horizontalioje paciento padėtyje, spaudžiant skrandį.

Su gretutiniu refliuksiniu ezofagitu (žr. Ezofagitas), stemplę galima išplėsti ir sutrumpinti. Rentgenogramai būdinga tai, kad „skrandžiai“ atskiria kardiją) nuo gastroezofaginio prieangio.

Diagnostikai taip pat naudojama ezofagoskopija (žr.), Kuri leidžia ištirti stemplės gleivinės būklę ir nustatyti refliuksinį ezofagitą.

Gydymas... Esant nesudėtingoms stemplės angos išvaržos formoms, parodomas konservatyvus gydymas - tas pats, kaip ir pepsinės opos ligos atveju (žr.). Jei nėra achilijos, maistą reikia vartoti mažomis porcijomis 5-6 kartus per dieną. Po valgio pacientas neturėtų eiti miegoti, paskutinis valgis turėtų būti likus bent 3 valandoms iki miego. Jūs neturėtumėte gerti gausiai, nes tai skatina regurgitaciją (žr.). Venkite ryškių liemens lenkimų ir miegokite su padidėjusia viršutine kūno dalimi. Narkotikų terapija siekiama sumažinti sekreciją (kaip ir pepsinėje opoje), pašalinti vidurių užkietėjimą, įskaitant antacidinių ir raminamųjų vaistų vartojimą.

Nuoroda chirurginis gydymas ilgalaikio pakartotinio konservatyvaus gydymo nesėkmė pacientams, kuriems yra ryškus pleištas, išvaržos apraiškos, taip pat išvaržos komplikacijos dėl peptinės stemplės susiaurėjimo ir kraujavimo. Taikomas trans-pilvo metodas, išskyrus tuos atvejus, kai stemplės apatinio trečdalio pepsinės striktūros yra išplėstos, kai reikalinga transtorakinė prieiga.

Pasiūlyta daug įvairių chirurginių metodų, iš kurių labiausiai paplitusi Nisseno fundoplikacija (10 pav.), Skirta atkurti širdies vožtuvų funkciją.

Mobilizavus pilvo stemplę, skrandžio dugno užpakalinė sienelė atliekama už stemplės ir dvigubos eilės siūle, kuri užfiksuoja stemplės sienelę, prisiūta prie jos priekinės sienos. Susidaro stemplę supa manžetė, dėl kurios atstatomas ūmus Jo kampas. Reikėtų palikti izoliuotą gastropeksiją (žr.), Esophagofundoraphy kaip nepakankamai veiksmingą. Taip pat stemplės angos prisiuvimas yra neveiksmingas, nes tai neatkuria širdies vožtuvo funkcijos, o esant trumpam stemplei, šis metodas paprastai netaikomas.

Trumpinant stemplę, kad būtų pašalintas refliuksas, galima naudoti vožtuvų gastroplikaciją (pagal H. N. Kanshiną). Šiuo atveju fundoplikacija atliekama ne aplink stemplę, o aplink mobilizuotą širdies skrandžio dalį. Nemažai chirurgų naudoja „Collis“ operaciją, kurią sudaro skrandžio, išstumto iš viršaus į apačią išilgai stemplės, išpjovimas lygiagrečiai mažesniam 12–15 cm kreivumui, ilgėjant dėl \u200b\u200bsusiformavusio skrandžio vamzdelio.

Gydant stemplės pepsines striktūras, esant nesėkmingam pakartotiniam išsiplėtimui su specialiais pūsleliais, nurodoma susiaurėjusios srities rezekcija su vožtuvų ezofagogastroanastomoze.

Parazofaginės išvaržos suteikia ryškesnius simptomus, susijusius su išvaržos turinio suspaudimu, o dėl pažeidimo galimybės operacija nurodoma iškart po diagnozės nustatymo. Operacija susideda iš pilvo organų nuvertimo ir D skylės susiuvimo.

Pasmaugtų išvaržų operacija yra tokia pati kaip ir kitų diafragminių išvaržų atveju.

Diafragmos atpalaidavimas - staigus raumens, atimto D., suplonėjimas su jo poslinkiu kartu su greta esančiais pilvo ertmės organais į krūtinę. D. tvirtinimo linija lieka įprastoje vietoje. Paprastai pažeidimo pusėje yra plaučių suspaudimas ir širdies poslinkis priešinga kryptimi (11 pav.), Yra skersinis ir išilginis skrandžio volvulis, todėl kardija ir antrumas yra viename lygyje.

Atsipalaidavimas yra įgimtas (dėl aplazijos, raumens nėra) ir įgytas (dažniausiai dėl freninio nervo pažeidimo; šiuo atveju su D. histologu galima rasti atrofinių raumenų skaidulų likučių).

Atsipalaidavimas yra baigtas (paveiktas visas kupolas, dažniau kairysis) ir ribotas (paveiktas bet koks D. skyrius, dažniau priekinė vidurinė dešinė).

Klinikinis vaizdas. Ribotas dešinės pusės anteromedialinis atsipalaidavimas paprastai yra besimptomis ir yra atsitiktinis rentgenolis, radinys. Atsipalaidavus iš kairės pusės, simptomai yra tokie patys kaip ir diafragminės išvaržos atveju, tačiau, priešingai nei

Pastarojo negalima naikinti dėl išvaržos našlaičių. Palaipsniui išstumiant organus, liga gali būti besimptomė.

Diagnozė nustatoma remiantis pilvo organų poslinkio požymiais atitinkamoje krūtinės ertmės pusėje ir patvirtinama rentgenoliu, tyrimais. Skirtingai nuo išvaržos, labai išsidėsčiusio D. šešėlis paprastai yra aiškiai apibrėžtas per išstumtus pilvo organus, po pjūvio skrandis ir storoji žarna suteikia atvirų kampų simptomą. Turi būti diferencijuotas ribotas dešinės pusės anteromedialinis atsipalaidavimas. su kepenų, perikardo ir plaučių navikais ir cistomis.

Gydymas. Operacija rodoma tik esant ryškiam pleištui, simptomams ir susidaro arba išretėjusio D. dubliavimosi formavimosi, arba dėl plastiko sustiprinimo naudojant aloplastines medžiagas. Tam tikslui tinka ajvalonas (polivinilo alkoholio kempinė), kuris yra prisiūtas specialiu pleistru tarp D. pasikartojančių lapų išilgai jo tvirtinimo linijos (12 pav.).

Diafragminė išvarža vaikams atsiranda dažniau dėl D. apsigimimo, rečiau - dėl traumos, pūlingo-uždegiminio ar infekcinio proceso, todėl dažniausiai jie skirstomi į įgimtus ir įgytus. Įgimtos išvaržos skirstomos į tikrąsias (13 pav., 1-3), turinčias išvaržos maišelį, ir klaidingą (13 pav., 4–6), kai pilvo ertmės organai per per defektą D. tiesiogiai kontaktuoja su plaučiais ir širdimi. Įgimtų D. išvaržų dažnis yra 1 iš 1700 naujagimių (S. Ya. Doletsky, 1976). D. išvaržos derinys su kitomis apsigimimais (įgimtas klubo išnirimas, torticollis, pylorinė stenozė, embriono išvarža, širdies ligos, plaučių arterijos susiaurėjimas ir kt.) Pastebimas 6-8% atvejų.

D. įgytos išvaržos skirstomos į traumines ir netraumines. Trauminių išvaržų priežastys gali būti: D. plyšimai (ūminiai ir lėtiniai) ir D. atsipalaidavimas (dėl freninio nervo pažeidimo). Netrauminės išvaržos gali atsirasti dėl D. trūkumų (dėl absceso, esančio po D. ar virš jo) ir D. atsipalaidavus (po poliomielito ar tuberkuliozės).

Stemplės angos D. išvaržos (13, 7 ir 8 pav.) Vaikams išsivysto dėl sulėtėjusio skrandžio nuleidimo nuo krūtinės ertmės į pilvo ertmę greičio ir dėl to, kad nėra oro ir žarnyno kišenių išnaikinimo, todėl atsiranda išvaržos maišeliai. Įgimtos D. išvaržos, įskaitant jos plyšius primenančius defektus, taip pat frenoperikardo išvaržos (13, 9 ir 10 pav.) Atsiranda anatomiškai „silpnose“ D. dalyse - krūtinkaulio tarpelyje, juosmens trikampyje ir kt. zonų arba per defektus D. atsiranda ankstyvose embriono ir vaisiaus vystymosi stadijose. Trofinių procesų pažeidimas D. raumenų antplūdyje lemia sulėtėjusį D. vystymosi greitį, padidėjusį intraabdominalinį spaudimą, palyginti su intrapleuriniu intraabdominaliniu slėgiu - į pilvo organų įvedimą į krūtinę, kuris įvyksta paskutinėmis intrauterininio gyvenimo savaitėmis. D. postnatalinį vystymąsi lydi jo santykinė atrofija dėl didėjančios tarpšonkaulinių raumenų funkcijos vertės. Krūtinkaulio ir juosmens-šonkaulių trikampiai palaipsniui mažėja, sausgyslių centro plotas padidėja dėl raumenų pjūvių. Sumažina D. svorį, palyginti su viso kūno svoriu.

D. įgytos išvaržos atsiranda dėl atviros ar uždaros traumos. Dažnai D. plyšimas su vėlesne trauminės diafragmos išvaržos atsiradimu įvyksta su dubens lūžiu dėl staigus kilimas pilvo ertmės spaudimas. Tuberkuliozinį bronchadenitą ir nespecifinį uždegiminį procesą tarpuplautyje gali komplikuoti freninio nervo pažeidimas, atsirandantis dėl D. ar jo dalies kupolo atrofijos ir jo atsipalaidavimo. Esant subfreniniam abscesui ar dekubitui, dėl ilgalaikio pleuros ertmės drenažo, susidaryti D. defektas galimas tolesniais pilvo organų judesiais į krūtinę.

Klinikinis vaizdas. Naujagimiams, turintiems į plyšį panašų defektą D. užpakalinėje dalyje (Bochdaleko trikampis), pastebima cianozė, vėmimas, širdies išstūmimas ir scaphoidinis įdubęs pilvas („asfiksija“). Perkėlus nemažą kiekį pilvo organų į krūtinę, atsiranda vaiko vystymosi atsilikimas, dusulys bėgant, krūtinės ląstos deformacija. Esant stemplės angos išvaržai, pastebima mažakraujystė, vėmimas su kraujo priemaiša, skausmas ir erozinis ezofagitas. Kai kuriais atvejais diafragminės išvaržos gali būti besimptomės (arba su neįprastu bendrų simptomų deriniu). Jie nustatomi rentgenolio, krūtinės apžiūros metu, atliekant dėl \u200b\u200bkitos priežasties.

Diafragminės išvaržos pažeidimui būdingas žarnyno obstrukcijos ir kvėpavimo nepakankamumo požymių derinys (žr.).

Diagnozė. Ankstesnė trauma ar randai ant krūtinės odos prisideda prie trauminės diafragmos išvaržos diagnozės. Fiziniai simptomai išvaržos projekcijos vietose (perkusijos garso ar timpanito sutrumpėjimas, žarnyno triukšmas, purslai ir kt.) Suteikia pagrindo įtarti diafragminę išvaržą ir gaminti rentgenolį. tyrimai galutinei diagnozei nustatyti. Rentgenolis, diafragminės išvaržos požymiai yra D. kontūro išnykimas („ribinė linija“), jam būdinga deformacija, individualus plaučių lauko patamsėjimas ir skaidrumas, lygiai ertmėse, „kintamumo simptomas“ yra esminis rentgenolio požymis. paveikslėliai su pakartotiniais tyrimais. Abejotinais atvejais atlikite kontrastinį tyrimą. - kish. kelias.

Naujagimiams diferencinė diagnozė atliekama su D. pareze, susijusia su gimimo trauma. Su pareze D. kupolas po 1 - 2 mėn. yra teisingoje padėtyje. Kai kuriais atvejais dėl širdies pasislinkimo į dešinę ir cianozės nustatoma klaidinga dekstrokardijos ar širdies ligų diagnozė. Rentgenolis turi lemiamą reikšmę diagnostikoje. krūtinės apžiūra.

Gydymas greitas. Išimtis yra ribotas atsipalaidavimas ir visiškas D. atsipalaidavimas, kai jo kupolas yra ne aukščiau už IV šonkaulį ir mažą stemplės angos išvaržą, su sąlyga, kad visais atvejais nėra skundų, patolio, nukrypimų, vystymosi vėlavimo. Esant skausmui, vėmimui, pasikartojančiam žarnų nepraeinamumui, praėjo. kraujavimas, operacija skiriama įstaigoje, kurioje yra patirties atliekant tokias intervencijas vaikams. Neatidėliotina operacija atliekama esant naujagimio asfiksijai, D. plyšus ir D. sulaikius bet kokios lokalizacijos išvaržą.

Operacija dažniau atliekama per transabdominalinę prieigą taikant intubacinę anesteziją (žr. Inhaliacinė anestezija). Esant tikroms D. išvaržoms, išvaržos maišas yra siuvamas surinkimo siūlais arba sukuriant dublikatą. Išvarža išvaržos maišelio nėra būtina. Esant į plyšius panašiems ir reikšmingiems D. defektams, organų sumažėjimui prisideda oro įvedimas į pleuros ertmę per išvaržos angą naudojant metalinį kateterį.

D. defektai susiuvami viena pertrauktų nesugeriamų siūlų eilute. Frenoperikardo išvaržoms ir reikšmingoms išvaržos angoms defektas pakeičiamas aloplastine medžiaga (aivalonu, teflonu, nailonu), privalant pastarąjį atskirti nuo pleuros ar perikardo ertmės su pilvaplėvės lapeliu ant pedalo, fascijos ar omentumo. Išvaržos maišelio iškirpimas su priekine ir parezofagine išvaržomis nėra būtinas; pilvaplėvė išpjaunama išvaržos angos perimetru, kad būtų galima pasiūti apleistą audinį. Operacijos sėkmė siejama su stemplės judėjimu į stemplės angos anterolaterinę dalį, D. kojas susiuvant už stemplės, prieš aortą, sukuriant ūminį stemplės ir skrandžio kampą, pritvirtinant stemplės pilvo segmentą prie skrandžio ir pritvirtinant skrandžio dugną prie natūralios diafragmos sąlyčio. Operacija užbaigiama piloroplastika, kad būtų išvengta nuolatinio vėmimo, kurį sukelia pilorospazmas (žr.) Dėl vagio nervų traumos. Naujagimiams, kurių pilvo ertmėje yra nedidelis tūris, kuriame nėra organų, nuleistų iš pleuros ertmės, pirmiausia reikia sukurti dirbtinę (dirbtinę) pilvo išvaržą, kuri pašalinama per 6 dienas iki 12 mėnesių. po pirmos operacijos. Naujagimių pleuros ertmės drenažas atliekamas pagal Bulau (žr. Bulau drenažas), išvengiant priverstinio plaučių išsiplėtimo ir ūminės emfizematinės pneumonijos atsiradimo. Drenažas gali būti atliekamas po XI-XII šonkauliu transabdominaliai, kad būtų išvengta jo sulenkimo, kai plaučiai išsiplėtę.

Pooperacinės komplikacijos pastebimos daugiau nei 50% operuotų vaikų. Yra bendrų komplikacijų (hipertermija, kvėpavimo centro priespauda, \u200b\u200bsutrikusi vandens ir druskos apykaita), plaučių (atelektazė, edema, pneumonija, pleuritas), pilvo (dinaminė ir mechaninė žarnų obstrukcija), taip pat pernelyg padidėjęs pilvo ertmės pilvo slėgis (žr.), Kartu su apribojimu D. ekskursijos ir apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas (žr. Tuščiavidurės venos). Pasikartojimai dažniausiai pastebimi parezofaginėje išvaržoje.

Vaikų diafragminių išvaržų mirtingumas po operacijos yra 5-8% (naujagimiams - iki 10-12%).

Ligos

D. ligų simptomai siejami su jos padėties pasikeitimu (aukšta padėtis, atsipalaidavimas, navikai) ar pilvo organų judėjimu į krūtinę su diafragminėmis išvaržomis.

Atsižvelgiant į pleišto, apraiškų vyravimą, šiuos simptomus galima suskirstyti į tris pagrindines grupes: bendruosius, kardiopulmoninius, ėjo. - kiš. Šie simptomai nėra specifiniai, juos galima pastebėti sergant kai kuriomis kitomis ligomis ir diagnostinę vertę įgyti tik turint tam tikrų objektyvių duomenų.

Diafragmos uždegimas - diafragmatitas (arba diafragmitai) skirstomas į ūminį ir lėtinį, specifinį ir nespecifinį. Didžiąja dauguma atvejų jie yra antraeiliai. Chronas, diafragmatitas paprastai yra specifinis - tuberkuliozinis, sifilinis ar grybelinis (aktinomikozė) ir nepriklausomas pleištas, nesvarbu, taip pat hronas, nespecifinis diafragmatitas, susijęs su hronu, gretimų organų uždegiminiais procesais.

Ūminis nespecifinis diafragmatitas beveik visada yra antrinis ir tik retai priklauso nuo hematogeninio infekcijos išplitimo iš tolimų pūlingų židinių. Didžiąja dauguma atvejų tai pasireiškia esant ūminiam pleuritui ir apatinės skilties plaučių abscesams arba su subfreniniais abscesais.

Pleištas, ūmaus diafragmatito apraiškos telpa į MM Vickerio aprašytą diafragmos simptomų kompleksą: aštrūs skausmai apatinėse krūtinės dalyse, atitinkantys D. prisitvirtinimo vietą, skausmas šioje zonoje palpuojant, lokalus pilvo raumenų sustingimas. V.I.Sobolevas (1950) mano, kad būdingas ūminio diafragmatito požymis yra aukštas pažeisto D. kupolo stovėjimas, ribojant jo judrumą ir plokščiavimą, sinusų sutrumpėjimą, D. kontūrų sustorėjimą esant pokyčiams iš gretimos plaučių ar subfreninės erdvės. Kadangi toks diafragmatitas yra antrinis, gydymas skirtas pašalinti pagrindinį procesą. Ginčijamas ūminio pirminio diafragmatito buvimas literatūroje, pleištas, jie neturi reikšmės.

Pirminiai D. navikai taip pat reti. Pasak B. V. Petrovsky, N. N. Kanshin ir N. O. Nikolaev (1966), pasaulinėje literatūroje aprašyti 68 pirminiai D. navikai: 37 gerybiniai (lipomos, fibrolipomos, fibromos, leiomiomos) , neurofibromos, limfangiomos) ir 31 piktybinis (iš jų 24 yra sarkomos, o likusieji yra hemangio ir fibroangioendoteliomos, hemangiopericitomos, mezoteliomos, sinoviomos). Vėlesniais metais buvo aprašyti tik keli stebėjimai.

Simptomai tam tikru mastu priklauso nuo cistos ar naviko dydžio ir vietos.

Esant mažiems navikams ir D. cistoms, simptomų praktiškai nėra. Kai navikas yra didelis, gali pasireikšti plaučių suspaudimo ir tarpuplaučio organų poslinkio požymiai, pasireiškiant chrono, hipoksijos (žr.), „Būgnelių“ (žr. Būgno pirštų) simptomams, o esant dideliems dešiniosios pusės cistoms ir navikams, yra simptomų iš krūtinės organų. ląstelių, o kairiosios pusės - daugiausia dėl pilvo organų arba stemplės suspaudimo. Esant antrinėms cistoms ir navikams, dygstantiems D. iš gretimų organų pusės, ir metastazavusiems pažeidimams, yra skausmai ir simptomai, kuriuos lemia pagrindinis patolio procesas.

Pirminių navikų ir D. hl cistų diagnozė. arr. Rentgeno spinduliais ir yra pagrįstas apvalaus šešėlio aptikimu, susiliejančiu su D. šešėliu. diferencijuoti juos su dešiniuoju ribotu D. atsipalaidavimu, navikais ir kepenų cistomis ar panašiomis formacijomis apatinėje plaučių skiltyje.

Šiais atvejais gali būti naudojamas diagnostinis pneumoperitoneumas arba pneumotoraksas.

Kai D. įsiskverbia į piktybinius navikus, nėra aiškios formacijos ribos, yra tik kupolo sustorėjimas ir deformacija, kurią kai kuriais atvejais užmaskuoja pleuros efuzija.

Gydymas. Nustatyta pirminės cistos arba D. naviko diagnozė yra operacijos indikacija, kuri paprastai atliekama transtorakaliai. Operacija susideda iš gerybinės cistos ar D. naviko šveitimo arba jo pašalinimo sveikuose audiniuose (įtariant piktybinį pobūdį), o vėliau D. defektą susiuvant atskiromis šilko siūlėmis. Esant dideliam defektui, susidariusiam pašalinus naviką, galima jį uždaryti vienu ar kitu plastiniu metodu.

Antrinių navikų ir D. cistų pašalinimas atliekamas tais atvejais, kai tai įmanoma, laikantis tų pačių principų, kartu pašalinant pagrindinį dėmesį.

Apibendrinti duomenys apie D. sužalojimus ir pagrindines ligas pateikti lentelėje.

Lentelė. Kai kurių diafragmos sužalojimų ir ligų klasifikacija bei klinikinės ir diagnostinės charakteristikos

Ligos pažeidimas	Etiologija ir patogenezė	Simptomai	Ypatingas tyrimus	Rentgeno nuotrauka simptomai	Gydomasis
Žala
Uždaras (tiesioginis, netiesioginis, spontaniškas)	Dažniausiai - kelio ir darbo traumos, kritimas iš aukščio, suspaudimas; dažnai yra susijusios traumos komponentas. 90–95% skirtumas yra lokalizuotas kairėje. Per atsiradusį defektą pilvo organai išstumiami į krūtinės ertmę, formuojant ūminę diafragminę išvaržą. Organai gali būti išstumti sužalojimo metu arba daug vėliau.	Skausmas viršutinėje pilvo dalyje ir atitinkamoje krūtinės pusėje, sklindantis į supraklavikulinį regioną, kaklą, ranką. Dusulys. Cianozė. Tachikardija. Galimi dalinio žarnų nepraeinamumo reiškiniai. Tarpuplaučio bukumo perkėlimas į sveiką pusę. Timpanitas arba nuobodulys plaučių lauke. Perkusijos ir auskultacijos duomenų kintamumas. Diafragmos plyšimo nustatymas laparotomijos metu pacientui, patyrusiam pilvo traumą (kairėje yra lokalizuotas 90–95% tarpas)	Krūtinės ir pilvo fluoroskopija ir rentgeno nuotrauka. Jei paciento būklė leidžia, reikia atlikti skrandžio ir žarnyno tyrimą su bario suspensija. Jei diagnozuoti sunku - diagnostinis pneumoperitoneumas	Keldamas diafragmos lygį, ribodamas jos judrumą, kartais kupolo deformaciją; skysčio (kraujo) susikaupimas kosodiafragminiame sinuse. Išsiplėtus pilvo organams - tamsėjant plaučių laukui su apšvietimu, kartais esant horizontaliam skysčio lygiui. Kontrastingų skrandžio ar žarnyno kilpų poslinkis į krūtinės ertmę	Gydymas greitas. Prieiga - torakotomija arba laparotomija. Išleidus išstumtus organus į pilvo ertmę, diafragmos plyšimą susiuvant siūlais, pagamintais iš neabsorbuojamos medžiagos
Atviras (dūris, šaudymas)	Privalomas bet kokio krūtinės-pilvo sužalojimo komponentas	Paciento būklės sunkumą lemia bendras krūtinės ir pilvo organų pažeidimas, pneumotoraksas, šokas ir kraujavimas. Yra trys klinikinio pateikimo tipai: 1) vyrauja pilvo organų simptomai (kraujavimas, peritonitas); 2) simptomų vyravimas iš krūtinės ertmės organų (hemotoraksas, pneumotoraksas); 3) krūtinės ir pilvo ertmės organų simptomai yra vienodai išreikšti. Pilvo organų netekimas į žaizdą arba jų turinio nutekėjimas, pneumo- ir hemotoraksas esant pilvo traumoms, hemoperitoneumo ar peritonito su krūtinės žaizdomis simptomai.	Fluoroskopija ir krūtinės ląstos rentgenografija. Torakocentezė arba laparocentezė. Sunkiais atvejais diagnozuojamas pneumoperitoneumas. Skrandžio ir žarnų tyrimas su bario suspensija yra draudžiamas	Pneumo- ir hemotorakso su pilvo traumomis nustatymas, taip pat uždaros diafragmos pažeidimų simptomai	Pilvo organų peržiūra, jų galimo pažeidimo pašalinimas. Diafragmos pažeidimas, hemo- ir pneumotorakso pašalinimas, pleuros ertmės nutekėjimas
Svetimkūniai	Aklos žaizdos (ypač daugybinės skeveldros ir šautos žaizdos)	Specifinės, kaip taisyklė, nėra arba gali atitikti diafragmatito simptomus	Rentgeno rentgenograma, diagnostinis pneumoperitoneumas ir pneumotoraksas	Svetimkūnio šešėlio judėjimas kvėpavimo metu kartu su diafragma, ypač diagnostinio pneumoperitoneumo ir pneumotorakso sąlygomis	Ilgai egzistuojant ir nesant simptomų, chirurginis gydymas nėra? parodyta. Naujai prasiskverbusiems aštriems svetimkūniams (pvz., Adatoms) ir supūliavimo simptomams: šalinimas nurodomas atliekant torapotomiją.
Ūminis diafragmatitas
nespecifinis antrinis	Infekcijos perėjimas į diafragmą su pleuritu, plaučių abscesu, subfreniniu abscesu, kepenų abscesu, peritonitu	Ženklų triada: 1) apatinės krūtinės dalies skausmas, sustiprėjęs įkvėpus, kosint, bet ne judant; 2) spaudžiant tarpšonkaulinėje erdvėje skausmas skausmo plitimo zonoje nedidėja; 3) priekinės pilvo sienos raumenų standumas. Auskultacija gali sukelti pleuros trinties triukšmą. Karščiavimas, apsvaigimas	Radiografija, tomografija, rentgenokimografija. Jei įtariama pleuros empiema, diagnostinė punkcija	Plokšti, aukštai stovintys ir neryškūs paveiktos diafragmos kupolo kontūrai su aštriu mobilumo apribojimu ar stoka (kartais paradoksalūs judesiai). Skysčio kaupimasis kostofreniniuose sinusuose. Jei reikia, apatinės skilties plaučių uždegimas, kepenų absceso požymiai, subfreninis abscesas	Konservatyvus ar chirurginis gydymas: pagrindinė liga
nespecifinis pirminis	Hematogeninis arba limfogogeninis patogeno įsiskverbimas į diafragmos storį	Tas pats kaip ir antriniam diafragmatitui			Paprastai konservatyvus antibakterinis ir priešuždegiminis gydymas
Lėtinis diafragmatitas
nespecifinis	Atidėto ūminio diafragmatito, rečiau pirminio lėtinio pažeidimo, pasekmė	Tas pats kaip ir liekamasis poveikis pleuritas: krūtinės skausmas, kuris sustiprėja įkvėpus, vidutinis dusulys, sausas kosulys		Aukštesnis paveiktos diafragmos zonos stovėjimas suplokštėjus ir deformuojantis, neaiškiais kontūrais, ribotu lipniu procesu, ribotais ir kartais paradoksaliais judesiais	Priešuždegiminis gydymas, fizioterapija
specifinis	Tuberkuliozė, sifilis, grybelinės infekcijos (aktinomikozė)		Tas pats, kas sergant ūminiu diafragmatitu	Tas pats, kaip nespecifiniam diafragmatitui	Specifinis
	Atitinka panašias kitų vietų cistas	Jie yra susiję su ugdymo pobūdžiu, dydžiu, lokalizacija ir daugiausia priklauso nuo gretimų organų suspaudimo. Su didelėmis formacijomis - vietinis nuobodumas, kvėpavimo garsų susilpnėjimas ar nebuvimas. Su echinokokoze - eozinofilija, teigiama Casoni reakcija	Radiografija, tomografija, diagnostinis pneumotoraksas ir pneumoperitoneumas. Ultragarso vieta	Kairiojo diafragmos kupolo cistos matomos dujas turinčių organų (plaučių, skrandžio, storosios žarnos blužnies kampo) fone. Dešinės pusės lokalizacijos metu jie susilieja su kepenų šešėliu	Chirurginis pašalinimas (torakotomija)
Gerybinis	Kilmė ir struktūra atitinka gerybinius kitų lokalizacijų navikus. Reti	Tas pats, kas cistoms
Piktybiniai (pirminiai - sarkomos, sinoviomos; antriniai)	Pirminiai navikai yra reti, antriniai - dažni (plaučių, skrandžio, kepenų ir kt. Vėžio metastazės)	Diafragmatito ir diafragmos cistų simptomų derinys. Su antriniais navikais - pagrindinės ligos simptomai, dažnai pleuros eksudato simptomai	Esant pleuros eksudatui, punkcija ir citolis, punkcinis tyrimas, torakoskopija	Dažni pleuros eksudato simptomai. Kiti simptomai, tokie kaip cistos	Pirminiuose piktybiniuose navikuose - diafragmos kupolo rezekcija kartu atliekant plastinę operaciją. Antriniam - pagrindinės ligos gydymui
Diafragminė išvarža
Trauminė (klaidinga išvarža)
ūminis, lėtinis	Atviros ir uždaros diafragmos pažeidimo pasekmė	Dėl ūminės išvaržos žr. Žala; su hronu išvarža gali būti dviejų tipų: 1) virškinimo trakto (skausmas epigastriumo srityje, hipochondriumas, krūtinė, spinduliuojantis į viršų, išsekimas, vėmimas); 2) širdies ir kvėpavimo sistemos (dusulys, širdies plakimas, pasunkėjęs pavalgius, su fiziniu krūviu). Prolapsus į skrandžio krūtinės ertmę, išsivystžius mažakraujystei, gali būti kraujavimas iš skrandžio; mušamojo garso ar timpanito nuobodumas per plaučių lauką; kvėpavimo garsų nebuvimas arba susilpnėjimas, ūžimas, peristaltinis ūžesys, purslų triukšmas auscultation krūtinėje	Krūtinės ir pilvo fluoroskopija ir rentgeno nuotrauka. Pagal indikacijas - atlikti tyrimai. - kiš. traktas su bario suspensija. Diagnostinis pneumoperitoneumas	Priklauso nuo to, kurie organai perkeliami į pleuros ertmę. Kai skrandis yra pasislinkęs, pleuros ertmėje galima pastebėti didelį horizontalų lygį, virš kurio yra oro lygis. Kai žarnynas išstumtas - atskiros apšvietimo ir tamsėjimo sritys. Diafragmos kontūrai gali būti aiškiai neapibrėžti. Atvejo analizė paaiškina perkeltų organų pobūdį	Nurodomas chirurginis gydymas
santūrus	Tas pats, kas ir dėl pilvo išvaržų įstrigimo	Aštrus skausmas krūtinėje ir viršutinėje pilvo dalyje; vėmimas, dusulys, širdies plakimas, dažnai šokas; su žarnyno pažeidimu - žarnų nepraeinamumo požymiai. Vėliau - augantis apsvaigimas	Radiografija, įskaitant lateropoziją. Skrandžio ir žarnų tyrimas su bario suspensija	Išvaržos požymiai ir išvaržos organo suspaudimo požymiai išvaržos angoje	Avarinė operacija. Prieiga nustatoma pagal „išvaržos lokalizaciją, defekto dydį, paciento būklę
Netraumuojantis
klaidingos įgimtos išvaržos (apsigimimai)	Diafragmos apsigimimai, daugiausia vaikams	Daugumai pacientų simptomai (cianozė, dusulys, vėmimas) pasireiškia nuo pat gimimo. Ateityje pridedamas fizinis atsilikimas. išsivystymas, silpnumas, blogas apetitas	Diagnostinis pneumoperitoneumas	Žr. Trauminė diafragminė išvarža.	Nurodomas chirurginis gydymas
Tikrosios diafragmos sričių išvaržos (Bohdaleko parasternalinė, lumbocostalinė išvarža)	Įgimti dideli tarpai tarp anatominių diafragmos dalių, padidėjęs intraabdominalinis slėgis	Priklauso nuo išvaržos turinio pobūdžio ir apimties. Esant mažoms išvaržoms, simptomų gali nebūti	Diferencinei išvaržos ir parasternalinio riebalinio audinio diagnostikai naudojamas pneumoperitoneumas ir oro įvedimas į preperitoninį audinį.	Tas pats kaip trauminių diafragminių išvaržų atveju	Nurodomas chirurginis gydymas
Stumdoma hiatal išvarža (širdies, tarpinė skrandžio ir viso skrandžio dalis)	Padidėjęs intraabdominalinis slėgis ir išilginis stemplės susitraukimas, taip pat konstitucinis silpnumas tarpuplaučio audinyje. Per padidėjusią stemplės diafragmos angą kardija su didesniu ar mažesniu skrandžio kiekiu išstumiama į tarpuplautį.	Skausmas ir deginimas epigastriume ir už krūtinkaulio, rėmuo, raugėjimas oru, regurgitacija, kartais protarpinė disfagija. Ryškiausiai pasireiškia esant dideliam rūgštingumui ir sutrumpėjus stemplei. Didelę diagnostinę vertę turi simptomų sustiprėjimas po valgio, horizontalioje padėtyje, sulenkus kūną. Niekada išankstinis. Vėmimas sumaišytas su krauju. Mažakraujystė	Ezofagoskopija (išskyrus stemplės ir širdies skrandžio vėžį), ezofagomanometrija	Atskleista atliekant kontrastinį stemplės ir skrandžio tyrimą trochoskopu	Chirurginis gydymas yra skirtas didelėms slenkančioms išvaržoms su ryškiu pleištu, apraiškomis, kartais su širdies išvaržomis, kartu su sunkiu refliuksiniu ezofagitu (ypač opiniu ir stenozuojančiu), atspariu konservatyviai terapijai.
Parazofaginis (dugno, antralinis, žarnyno, omentalinis)	Įgimtas embriono recessus pneumatoentericus neužsidarymas. Išvaržos maišeliu padengtas skrandžio dugnas, jo antrumas, žarnyno kilpa ar omentumas, iškritęs į tarpuplautį, esantį šalia stemplės, išlaikydamas širdies subfreninę vietą. Reti	Periodiškai yra skausmas epigastriume. Galimas kraujavimas iš skrandžio išsivysčius anemijai. Pažeidimo atveju - aštraus skausmo priepuolis su disfagijos išsivystymu dėl stemplės suspaudimo išvaržos angoje.	Tas pats kaip ir hiatal išvaržai	Kontrastinis stemplės ir skrandžio tyrimas. Pagrindinė išvarža nuo slenkančio kardiofundalo išsiskiria subfreninės kardijos vieta	Nurodomas chirurginis gydymas
Retos natūralių diafragmos angų išvaržos (simpatinio kamieno plyšio išvarža; apatinės tuščiosios tuščiosios angos išvarža; tarpšonkaulinio nervo angos išvarža)	Įgimtas įvardytų skylių išsiplėtimas. Išvaržos yra tikros. Labai retas	Jie neturi specifinių simptomų. Išvaržos išvaržos pobūdį paaiškinti galima tik operacijos ar autopsijos metu			Nurodomas chirurginis gydymas
Atsipalaidavimas	Su įgimtu atsipalaidavimu - nepakankamas raumenų diafragmos elementų išsivystymas; kai jie įgyjami - jų atrofija dėl uždegiminių pokyčių ar freninio nervo pažeidimo. Išplonėjęs diafragmos kupolas (ar jo dalis) yra paslinktas aukštai į viršų, dėl ko plaučiai žlunga, tarpuplaučio poslinkis, pilvo organų judėjimas aukštyn, plaučių suspaudimas.	Skausmas epigastriume ar hipochondrijoje, dusulys, širdies plakimas, sunkumo jausmas pavalgius, raugėjimas, pykinimas, vidurių užkietėjimas, silpnumas. Pakartotinė apatinės skilties lokalizacijos pneumonija	Diagnostinis pneumoperitoneum	Aukštas vienos iš diafragmos kupolų ar jos dalies aukštis. Paradoksalūs atitinkamo kupolo judesiai („sūpynės simptomas“) arba judrumo apribojimas dalinio atsipalaidavimo metu. Daliniam atsipalaidavimui reikalinga diferencinė diagnostika su plaučių, diafragmos, kepenų navikais (cistomis)	Chirurginis gydymas parodytas Ch. arr. esant visiškam atsipalaidavimui su išreikštu pleištu, apraiškomis. Dalinai atsipalaidavus, operacija nurodoma, jei neįmanoma pašalinti diafragmos ar kepenų naviko

Bibliografija: Bairov GA Skubi vaikų operacija, L., 1973; Doletsky S. Ya. Vaikų diafragminės išvaržos, M., 1960, bibliogr. Nesterenko Yu. A., Klimas ir tam tikras IV ir Lelechovos NI diafragmos dešiniojo kupolo plyšimas, Chirurgija, Nr. 4, p. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N ir Nikolajevas N. O. Diafragmos chirurgija, L., 1966, bibliogr. V. V. Utkinas diafragmos stemplės angos „Apsitis BK“ išvaržos, Ryga, 1976; Fekete F., C. 1 t P. ir Lortat-Jacob J. L. diafragmos plyšimai, Ann. Chir., T. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959 m. Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Pirminiai diafragmos navikai, Krūtinė, v. 59, p. 568, 1971; Strugas B., Vidurdienis G. P. a. B e a 1 1 A. C. Trauminė diafragminė išvarža, Ann. krūtinės ląstos. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974 m.

B. V. Petrovsky; S. Ya. Doletsky (ped.), Lentelės sudarytojas. H. N. Kanshin.

(diaphragma, s.m. phrenicus) - judama raumenų-sausgyslių pertvara tarp krūtinės ir pilvo ertmių. Diafragma turi kupolinę formą dėl vidaus organų padėties ir krūtinės bei pilvo ertmių slėgio skirtumo. Išgaubta diafragmos pusė nukreipta į krūtinės ertmę, įgaubta - į pilvo ertmę. Diafragma yra pagrindinis kvėpavimo raumuo ir svarbiausias pilvo organas. Diafragmos raumenų ryšuliai yra periferijoje, turi sausgyslę ar raumenis dėl apatinių šonkaulių arba šonkaulių kremzlių kaulinės dalies, supančios apatinę krūtinės angą, ant krūtinkaulio ir juosmens slankstelių užpakalinio paviršiaus. Susilieję į viršų, į diafragmos vidurį, raumenų ryšuliai pereina į sausgyslės centrą (centrum tendineum). Pagal pradžią išskiriama juosmens, šonkaulio ir krūtinkaulio diafragmos dalis. Diafragmos juosmens dalies (pars lumbalis) raumenų ryšuliai prasideda nuo juosmens slankstelių priekinio paviršiaus, formuojant dešinę ir kairę kojas (crus dextrum et crus snistrum), taip pat ant vidurinių ir šoninių lankinių raiščių. Vidutinis lankinis raištis(lig. arcuatum mediale), ištemptas ant didžiojo juosmens raumens tarp 1 juosmens slankstelio šoninio paviršiaus ir II juosmens slankstelio skersinio proceso viršūnės. Šoninis lankinis raištis(lig. arcuatum laterale) eina skersai priešais apatinės nugaros kvadratinę pelę ir jungia 11-os juosmens slankstelio skersinio proceso viršūnę su XII šonkauliu.

Dešinė diafragmos juosmeninės dalies koja yra labiau išsivysčiusi ir prasideda nuo I – IV juosmens slankstelių kūnų priekinio paviršiaus. Kairė koja kilusi iš pirmųjų trijų juosmens slankstelių. Dešiniosios ir kairiosios diafragmos kojos yra įpintos į priekinį išilginį stuburo raištį. Viršuje šių kojų raumenų ryšuliai susikerta prieš I juosmens slankstelio kūną, ribodami aortos angą (hiatus aortaus). Pro šią angą praeina aortos ir krūtinės (limfinis) latakas. Diafragmos aortos angos kraštus riboja pluoštinių pluoštų ryšuliai - taip yra vidurinis lankinis raištis(lig. arcuatum medianum). Susitraukus diafragmos kojų raumenų ryšuliams, šis raištis apsaugo aortą nuo suspaudimo. Virš ir į kairę nuo aortos angos, diafragmos dešinės ir kairės kojų raumenų ryšuliai vėl susikerta, o tada vėl išsiskiria, formuodami stemplės angą (hidtus esophageus). Per šią angą stemplė kartu su makšties nervais praeina iš krūtinės ertmės į pilvo ertmę. Tarp diafragmos dešinės ir kairės kojos raumenų ryšulių praeina atitinkamas simpatinis kamienas, didysis ir mažasis celiakijos nervai, taip pat aziginės venos (dešinėje) ir pusiau neporinės venos (kairėje).

Abiejose pusėse tarp juosmens ir šonkaulių diafragmos dalių yra trikampis pjūvis be raumenų skaidulų, vadinamasis juosmens ir šonkaulių trikampis.Čia pilvo ertmė yra atskirta nuo krūtinės ertmės tik plonomis intraabdominalinės ir intratoracinės fascijos bei serozinių membranų (pilvaplėvės ir pleuros) plokštelėmis. Šiame trikampyje gali susidaryti diafragminės išvaržos.

Diafragmos šoninė dalis (pars costalis) prasideda nuo šešių iki septynių apatinių šonkaulių vidinio paviršiaus su atskirais raumenų ryšuliais, kurie pleišto tarp skersinio pilvo raumens dantų.

Diafragmos krūtinkaulio dalis (pars sternalis) yra siauriausia ir silpniausia, prasideda krūtinkaulio gale.

Tarp krūtinkaulio ir diafragmos šonkaulių dalių yra ir trikampių sričių - krūtinkaulio trikampiai, kur, kaip pažymėta, krūtinės ląstos fasciją ir pilvo ertmę viena nuo kitos skiria tik intratorakalinė ir intraabdomininė fascija bei serozinės membranos (pleura ir pilvaplėvė). Čia taip pat gali susidaryti diafragminės išvaržos.

Dešinėje esančios diafragmos sausgyslių centre yra apatinės tuščiosios tuščiosios angos (foramen venae cavae) anga, per kurią ši vena praeina iš pilvo ertmės į krūtinę.

Diafragmos funkcija: diafragmai susitraukus, jos kupolas išsilygina, dėl to padidėja krūtinės ertmė ir sumažėja pilvo ertmė. Sutraukdama pilvo raumenis, diafragma padidina pilvo ertmės spaudimą.

Diafragmos ligos

Diafragmos pažeidimai gali pasireikšti prasiskverbiančiomis krūtinės ir pilvo žaizdomis ir uždara trauma, daugiausia transportuojant ar katatrumą (krentant iš aukščio). Šios traumos fone diafragmos pažeidimai ne visada nustatomi kliniškai, tačiau visais krūtinės ir pilvo pažeidimų atvejais diafragma turi būti ištirta nesėkmingai ir reikia prisiminti, kad 90–95% uždaro sužalojimo atvejų kairysis kupolas yra pažeistas.

Dažniausia diafragmos patologija yra išvarža. Pagal lokalizaciją išskiriamos diafragmos kupolo ir stemplės angos išvaržos. Itin retai būna simpatinio kamieno plyšio išvaržų, apatinės tuščiosios tuščiosios angos, tarpšonkaulinio nervo angų, tačiau jie nesuteikia klinikos ir dažniau tarnauja kaip operacinis radinys. Pagal kilmę išvaržos skirstomos į įgimtas ir įgytas, praleidus plyšimą. Klinikinės apraiškos priklauso nuo išvaržos angos dydžio ir audinių, kurie per juos išeina į krūtinės ertmę. Mažiems dydžiams ir tik liaukos iškritimas klinikinės apraiškos išvarža gali nebūti. Ūmiausios yra suvaržytos diafragmos kupolo išvaržos (stemplės angos išvaržos niekada nepažeidžiamos): staigus aštrių skausmų priepuolis epigastriume ir krūtinėje, gali būti net skausmingas šokas, širdies plakimas, dusulys, vėmimas, žarnyno pažeidimas - žarnyno obstrukcijos požymiai.

Slenkanti diafragmos kupolo išvarža, dažniausiai trauminės kilmės, tačiau taip pat gali susidaryti nepakankamai išplėtus diafragmą su lokalizacija šonkaulių ir juosmens trikampio regione, dažniausiai kairėje (Bogdaleko išvarža), lydi du sindromai: virškinimo trakto ir širdies bei kvėpavimo takų arba jų derinys. Virškinimo trakto sindromas pasireiškia skausmu epigastriume ir hipochondriume (dažniau kairėje), krūtinėje, sklindančiu į viršų - kakle, rankoje, po mentele, išsekimu, vėmimu, kartais su kraujo priemaiša, paradoksine disfagija (kietas maistas laisvai praeina, skystas maistas vėluoja vėliau vemiant) ). Iškilus į skrandžio krūtinės ertmę, gali atsirasti skrandžio kraujavimas. Kardiorespiracinis sindromas pasireiškia cianoze, dusuliu, širdies plakimu, kurie sustiprėja po valgio, fizinio aktyvumo, kai yra pakreiptoje padėtyje. Fiziškai apžiūrint krūtinę, gali pasikeisti perkusinis garsas (timpanitas ar bukas), susilpnėti arba nebūti kvėpavimo apatinėse skiltyse, žarnyno ūžesiai ir kt.

Diafragmos angos išvaržas lydi skausmas ir deginimas epigastriume ir už krūtinkaulio, rėmuo, raugėjimas oru, regurgitacija ir kartais disfagija. Simptomai padidėja pavalgius, horizontalioje padėtyje, sulenkus liemenį. Gali susiformuoti Seno sindromas: hiatalio išvaržos, tulžies akmenų ligos ir storosios žarnos divertikulito derinys. Retai gali atsirasti diafragmos atsipalaidavimas: įgimtas, atsiradęs dėl nepakankamo raumenų išsivystymo, ir įgytas, susidaręs, kai uždegiminiai procesai diafragmoje - freninio nervo pažeidimas. Juos lydi skausmas epigastriume ir hipochondrijoje, dusulys, širdies plakimas, sunkumo jausmas pavalgius, raugėjimas, pykinimas, vidurių užkietėjimas, silpnumas. Pacientams dažnai pasikartoja apatinių skilčių pneumonija.

Tyrimų kompleksas turėtų apimti: plaučių ir pilvo rentgeno spindulius, atsižvelgiant į indikacijas, atliekamas skrandžio ir žarnų kontrastavimas su bario suspensija ir pneumoperitoneumu (atsargiai, su paruoštu rinkiniu pleuros ertmės punkcijai ar torakocentezei), laparoskopija arba torakoskopija su dirbtiniu pneumotoraksu, FGS. Tyrimo tikslas yra ne tik nustatyti diafragmos patologiją, bet ir atlikti diferencinė diagnozė su stemplės navikais, navikais ir cistomis kepenyse, blužnyje.

Taktika: gydymas atliekamas operatyviai, tyrimas yra komplikuotas, todėl pacientą reikia hospitalizuoti krūtinės ląstos skyriuje, rečiau - pilvo chirurgijos skyriuje.

Diafragma yra sausgyslės raumenų kupolo formos elipsės formos plokštelė, skirianti krūtinės ertmę nuo pilvo ertmės. Skeletotopiškai diafragmos kupolas dešinėje atitinka IV šonkaulį, kairysis - V. Išskiriama: didžioji jo dalis yra raumeninga, mažesnė - sausgyslė. Raumenų srityje yra: krūtinkaulis - prasideda nuo xiphoido proceso apatinio krašto užpakalinio paviršiaus; šonkaulis - prasideda nuo šešių apatinių šonkaulių kremzlės vidinio paviršiaus; juosmens - atstovaujami galingais raumenų ryšuliais, kurie sudaro tris kojų poras.

1. Vidinis prasideda ilgomis sausgyslėmis nuo I-IV juosmens slankstelių kūnų anterolateralinio paviršiaus; XII krūtinės slankstelio lygyje raumenų skaidulos riboja angą nusileidžiančiai krūtinės aortos daliai, o dešinėje ir už jos - krūtinės limfos lataką. XI krūtinės slankstelio lygyje dėl dešinės vidinės kojos susidaro anga stemplės, priekinio ir užpakalinio makšties nervams.

2. Tarpinės kojos kyla iš II juosmens slankstelio kūnų šoninio paviršiaus ir vidurinių lankinių raukšlių. Tarp tarpinės ir vidinės kojų susidaro tarpraumeninis tarpas, kuris pereina į užpakalinę tarpuplaučio dešinę - v. azygos, kairėje - v. Priešinga kryptimi dideli ir maži vidiniai nervai praeina per tarpą.

3. Šoninės kojos prasideda nuo II ir I juosmens slankstelių kūnų šoninių paviršių ir nuo šoninių lankinių raiščių. Simpatiškas kamienas pereina į tarpraumeninį tarpą, kurį sudaro tarpinės ir išorinės kojos, į retroperitoninę erdvę.

Visi raumenų pluoštai susilieja diafragmos viduryje ir suformuoja trikampį sausgyslės centrą, kurio dešinėje pusėje yra anga apatinei tuščiajai tuščiajai venai ir dešiniojo freninio nervo šakoms.

Raumeningoje diafragmos dalyje yra trikampiai tarpai, nukreipti į sausgyslės centrą, kuriuose nėra raumenų skaidulų.Šie trikampiai yra silpnosios diafragmos vietos. Kairėje geriau išreikštas krūtinkaulio trikampis (Larey plyšys), esantis tarp krūtinkaulio ir diafragmos šonkaulių dalių kairėje xiphoido proceso, per kurį praeina vidiniai krūtinės ląstos indai. Iš dešinės nuo xiphoido proceso išskiriamas panašus trikampis (Morgagni spraga). Tarp diafragmos šonkaulių ir juosmens dalių ir XII šonkaulio viršutinio krašto yra juosmens ir šonkaulių trikampiai (Bohdaliko trikampiai).

Kraujo tiekimas: aa. phrenicae superiores et inferiores (iš nusileidžiančios aortos dalies); aa. tarpšonkauliai; aa. thoracica interna. Kraujo nutekėjimas - į diafragmos venas; viršutiniai teka į vidinę krūtinę; žemesnė - į apatinę tuščiąją veną.

Inervacija: nn. phrenici; nn. Ntercostales; nn. vagi et sympatici.

Krūtinės ertmėje yra plaučių, supamų pleuros maišelių, ir tarpuplaučio, kuriame yra perikardas, širdis ir dideli indai, nervai, užkrūčio liauka, stemplė, trachėja, pagrindiniai bronchai, krūtinės ląstos limfinis latakas, limfmazgiai, fascijų ląstelių dariniai. Pleura suformuoja du serozinius maišelius. Tarp parietalinio ir visceralinio pleuros sluoksnių yra pleuros ertmė.Yra trys pleuros dalys: šonkaulis, diafragma, mediastinalas. Ribos: priekinė ir užpakalinė - šonkaulinės pleuros perėjimo į diafragmą projekcijos linijos: priekinė dešinės riba eina už krūtinkaulio, pasiekdama vidurinę liniją ir šeštosios tarpšonkaulinės erdvės lygyje pereina į apatinę. Kairiosios pleuros priekinė riba, pasiekusi IV šonkaulį, nukrypsta į kairę, kirsdama šonkaulių kremzlę, pasiekdama VI, pereina į apatinę sieną. Apatinės pleuros ribos nuo VI šonkaulio kremzlės yra pasuktos žemyn ir į išorę ir kerta VII šonkaulį išilgai vidurinės raktikaulio linijos, X šonkaulį palei vidurinę pažasties liniją, XI šonkaulį palei menties liniją ir XII šonkaulį palei paravertebralinę liniją. Kairiosios pleuros užpakalinė riba atitinka sąnarius tarp šonkaulių ir slankstelių; dešiniojo pleuros užpakalinė riba tęsiasi iki priekinio stuburo paviršiaus, priešais esančios pleuros kupolo atstumo aukštis yra 2–3 cm virš raktikaulio, už jo atitinka VII kaklo arba I krūtinės slankstelio nugarinio proceso lygį.

Pleuros sinusai:

1) kostofreninis; didžiausias aukštis (6–8 cm) sinusą pasiekia vidurinės pažasties linijos lygyje;

2) tarpuplaučio-diafragmos;

3) šonkaulis-mediastinas.

Tarpuplaučio organų topografinė anatomija.

Plaučiai

Kiekviename plaučiame išskiriami trys paviršiai: išorinis (šonkaulis); apatinė (diafragminė); vidinis (tarpuplaučio). Tarpuplaučio plaučių paviršiuje yra įdubimas - plaučių vartai, kuriuose yra plaučių šaknis (bronchas, plaučių arterijos ir venos, bronchų indai, nervai, limfagyslės, mazgai). Plaučių vartų projekcija ant krūtinės sienos atitinka V-VIII krūtinės slankstelius už nugaros ir II-IV šonkaulius priekyje. Dešiniajame plaučyje yra trys skiltys: viršutinė, vidurinė, apatinė; kairėje - viršuje ir apačioje. Dešiniojo plaučio įstrižas plyšys skiria viršutinę ir vidurinę skiltis nuo apatinės (projektuojamos išilgai linijos, nubrėžtos iš III krūtinės slankstelio nugarinio proceso iki vietos, kur VI šonkaulis pereina į kremzlę), o kairiajame plaučiuose - viršutinė skiltis nuo apatinės. Dešiniajame plautyje yra papildomas horizontalus plyšys (projekcija išilgai linijos nuo įstrižo griovelio projekcijos sankirtos su vidurine pažasties linija IV šonkaulio lygyje iki jos kremzlės pritvirtinimo prie krūtinkaulio).

Kiekvienas plaučiai turi bronchų medį, susidedantį iš pagrindinių, lobarinių ir segmentinių bronchų. Kiekviena plaučio skiltis susideda iš bronchopulmoninių segmentų. Pastarosios viršuje yra apatinė koja, susidedanti iš segmentinio broncho, segmentinės arterijos ir centrinės venos.

Bronchopulmoniniai segmentai: 1) dešinysis plautis:

a) viršutinė skiltis (viršūninė, užpakalinė priekinė);

b) vidurinė skiltis (šoninė, medialinė);

c) apatinė skiltis (viršūninė, vidurinė pamatinė, užpakalinė

bazinis).

2) Kairysis plautis:

a) viršutinė skiltis (2 viršūninė-užpakalinė, priekinė, viršutinė nendrė,

žemesnė nendrė);

b) apatinė skiltis (viršūninė, vidurinė pamatinė, užpakalinė

bazinis).

Plaučių šaknys: ties kairiojo plaučio vartais plaučių arterija yra viršuje, kairysis pagrindinis bronchas yra žemiau ir už jo. Ties dešiniojo plaučio vartais dešinysis pagrindinis bronchas yra aukščiau, o plaučių arterija yra žemiau ir šiek tiek priešais jį. Plaučių venos yra priekinėje padėtyje, o bronchas yra užpakalinėje dalyje.

Kraujo tiekimas: dalyvauja plaučių ir bronchų kraujagyslių sistema. Pirmieji atlieka kvėpavimo funkciją, antrieji - plaučių audinio maitinimo funkciją. Tarp jų yra anastomozių.

Venų nutekėjimas atliekamas į plaučių venas, bronchų venos, tekančios į v. azygos arba v. hemiazygos. Inervaciją atlieka simpatinių ir vagų nervų šakos, kurios formuoja priekinį ir užpakalinį plaučių rezginius. Taip pat yra susijusios su nervų nervų šakomis. Limfagyslės teka į intrapulmonalinius mazgus, esančius bronchų dalijimosi vietose, o išleidimo indus - plaučių šaknų mazguose, o vėliau į trachėjos esančius mazgus.

Priekinės tarpuplaučio organai apima perikardą ir širdį.

Perikardas yra uždaras serozinis maišelis, atsiradęs dėl jo parietinio lapo pritvirtinimo prie didžiųjų širdies kraujagyslių, kur jis tampa visceraliniu. Iš viršaus epikardas pritvirtintas prie aortos, plaučių arterijos, viršutinės tuščiosios tuščiosios venos, iš apačios - prie plaučių venų, apatinės tuščiosios tuščiosios venos ir diafragmos. Skilvelius visiškai uždengia perikardas, o prieširdžiai: nedidelė jų užpakalinio paviršiaus dalis (tarp venų burnų) už perikardo ertmės. Priekyje, perikardo ertmėje, jie išsidėstę, skaičiuodami eilės tvarka iš dešinės į kairę: viršutinės tuščiosios venos galinė dalis, kylanti aorta, plaučių kamienas. Priekinės tuščiosios tuščiosios venos ir aortos priekyje yra dešinioji ausis, o kairė - greta kairiojo plaučio kamieno puslankio.

Perikarde yra:

1) priekinė - krūtinkaulio dalis;

2) šoninė - pleuros;

3) užpakalinė - tarpuplaučio dalis;

4) apatinis - diafragminis pjūvis.

Perikardo ertmėje išskiriami sinusai:

1) Priekinė-apatinė (priekinio perikardo perėjimo į diafragmą taške).

2) Skersinis (iš viršaus ir priekio apribotas kylančios aortos ir plaučių kamieno užpakaliniu paviršiumi, už - dešine plaučių arterija ir perikardo užpakaline sienele, žemiau - depresija tarp kairiojo širdies skilvelio ir prieširdžio).

3) Įstrižas (priekyje apribotas kairiojo prieširdžio užpakaliniu paviršiumi, už - perikardo užpakaline sienele, kairėje ir aukščiau - plaučių venų galinėmis dalimis, dešinėje ir apačioje - apatine tuščiaviduriu tuščiaviduriu tuščiaviduriu vena). Kraujo tiekimas perikardo-diafragmos, tarpšonkaulių, bronchų ir stemplės arterijoms; užpakalinė siena - nusileidžiančios aortos dalies šakos; visceralinis lapas - širdies vainikinėmis arterijomis. Venų nutekėjimas - nesuporuotoje, viršutinėje diafragminėje, simpatinėje ir vaginėje.

Širdis

Širdies paviršius: krūtinkaulis (priekinis); diafragminis (apatinis); plaučių (šoninis); nugara (slankstelis). Didžioji jo dalis yra kairėje krūtinės ertmės pusėje, mažiau - dešinėje. Išilginė ašis nukreipta įstrižai: iš viršaus į apačią, iš dešinės į kairę ir iš nugaros į priekį. Susidaro priekinis širdies paviršius: dešinėje - maža dešiniojo prieširdžio ir dešiniojo ausies kaušelio dalis bei viršutinės tuščiosios venos galinė dalis, kairėje - dešinysis skilvelis su plaučių arterija, tada - išilginis širdies ir per ją einančių kraujagyslių griovelis (kairiosios vainikinės arterijos nusileidžianti atšaka ir didžioji širdies gysla). ), didžiausia kairiojo skilvelio dalis su viršūne, kairė ausis. Užpakalinis paviršius: kairysis prieširdis ir dalis dešiniojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio. Apatinis paviršius: kairysis skilvelis ir nedidelė dešiniojo prieširdžio dalis. Dešinioji širdies siena, priklausanti viršutinei tuščiajai venai ir dešiniajam prieširdžiui, eina nuo viršutinio III šonkaulių kremzlės krašto iki apatinio V šonkaulio kremzlės krašto, 2–2,5 cm atstumu į išorę nuo dešinės krūtinkaulio linijos.

Apatinė siena, priklausanti dešiniajam skilveliui ir nedidelėje dalyje kairėje, eina nuo apatinio V šonkaulio kremzlės krašto iki penktosios kairiosios tarpšonkaulinės erdvės tarp parasternalinės ir midclavicular linijos. Kairysis kraštas, priklausantis kairiajam skilveliui, kairiajai ausiai, plaučių arterijai, eina nuo ankstesnio iki III šonkaulio lygio, nepasiekdamas 1,5–2 cm, į kairę vidurinę raktikaulio liniją. Iš čia jis kyla iki antrojo kairiosios ausies tarpšonkaulinio krašto.

Kraujo tiekimas: iš dešinės ir kairės vainikinių arterijų iš kylančios aortos; širdies venos suformuoja kolektorių - koronarinį sinusą, kuris yra širdies užpakaliniame paviršiuje vainikinių kraujagyslių sultinyje ir atsiveria į dešinįjį prieširdį.

Inervacija: abiejų makšties nervų šakos; abu simpatinio nervo kamienai, abu nerviniai nervai. Visi sudaro aortos-širdies rezginį, kuriame išskiriamas paviršinis (esantis ant aortos lanko priekinio paviršiaus), gilus (ant priekinio trachėjos paviršiaus) rezginys. Limfodrenažas: regioniniai širdies limfmazgiai yra dvigubi ir viršutiniai priekiniai tarpuplaučio mazgai.

Viršutinė tuščioji vena.

Susiformavęs abiejų pečių ir galvos venų santakoje eina žemyn dešiniuoju krūtinkaulio kraštu; prieš pasiekdamas perikardą užima v. azygas. Dešinėje vena yra šalia dešiniojo tarpuplaučio pleuros, kairėje - prie aortos lanko. Tarp venos ir tarpuplaučio pleuros praeina dešinysis freninis nervas, už - dešinioji plaučių arterija, virš paskutiniojo - dešinysis bronchas.

Kylanti aorta.

Jo ilgis yra 5-6 cm, jo \u200b\u200bpradžią priekyje ir kairėje dengia plaučių arterija, priekyje ir dešinėje - dešinė ausis. Už aortos yra dešinioji plaučių arterija, dešinėje - viršutinė tuščioji tuščiavidurė tuščiavidurė puta.

Aortos arka

Pradinę jo dalį priešais dengia dešinysis pleuros maišelis, galutinį - kairysis pleuros maišelis. Vidurinė dalis padengta užkrūčio liauka, riebalinis audinys su viršutiniais priekiniais tarpuplaučio limfmazgiais. Už arkos guli trachėja, stemplė, krūtinės latakas, su limfmazgiais. Už arkos guli trachėja, stemplė, krūtinės latakas, kairysis pasikartojantis nervas, dešinėje - pradinis viršutinės tuščiosios venos segmentas. Kertant aortos lanką priešais, vagio nervas praeina, o priekyje ir viduryje nuo klajoklio nervo aortos lanko lygyje yra kairysis nervinis nervas. Virš ir prieš aortos lanką yra kairė peties-galvos vena. Iš apačios dešinė plaučių arterija ir kairysis bronchas jungiasi prie arkos, per kurią arka plinta, pereidama į nusileidžiančią aortą.