A. Sheptulin
Elena Alexandrovna Poluektova, doctor, candidat la științe medicale:
- Acum mesajul „Maastricht-IV. Scheme moderne de eradicare ", Arkady Alexandrovich Sheptulin.
Arkady Alexandrovich Sheptulin, profesor, doctor în științe medicale:
- Bună ziua, dragi colegi. Pentru a ne imagina mai bine ce a adus noua reuniune de conciliere de la Maastricht-IV, să ne amintim foarte pe scurt, principalele prevederi ale consensului anterior de la Maastricht-III.
Consensul Maastricht-III, în primul rând, a definit principalele indicații pentru terapia de eradicare. Îi cunoașteți bine: acesta este un ulcer peptic, acesta este limfom MALT al stomacului, aceasta este gastrită atrofică, aceasta este o afecțiune după rezecția stomacului pentru cancer precoce, acestea sunt cele mai apropiate rude ale pacienților cu cancer de stomac și dorința pacientului în aceste cazuri dacă nu are contraindicații pentru acest lucru. ...
Consensul Maastricht III a abordat trei probleme controversate referitoare la relația dintre helicobacter piloric și boli precum dispepsie funcțională, gastropatia asociată cu utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene și relația helicobacterului piloric cu o gamă largă de boli non-gastroenterologice.
În ceea ce privește dispepsia funcțională, o meta-analiză a unui număr mare de lucrări efectuate cu mult timp în urmă a arătat că eficacitatea eradicării în raport cu eliminarea simptomelor dispepsiei este scăzută. Indicele NNT este de 17: 17 pacienți trebuie tratați pentru ca un pacient să scape de reclamații. Cu toate acestea, despre ce a vorbit Tatyana Lvovna a fost importanța helicobacterului piloric în dezvoltarea cancerului de stomac, precum și faptul că helicobacterul piloric este principalul factor de risc pentru dezvoltarea bolii ulcerului peptic în țările cu contaminare ridicată - și noi, din păcate, pentru astfel de Ne referim la țări - cu dispepsie funcțională, este recomandabil să se determine infecția helicobacterului piloric și, dacă rezultatele sunt pozitive, eradicarea.
În ceea ce privește gastropatia asociată cu AINS, s-a constatat că riscul dezvoltării gastropatiei AINS la pacienții cu H. Pilori-pozitiv este mai mare decât la pacienții cu H. Pilori-negativ, ceea ce reduce riscul de ulcer și eroziune gastrică la pacienții cărora li se administrează AINS. Înainte de a începe să luați AINS, este recomandabil să investigați prezența acestei infecții și, dacă este confirmat, să efectuați eradicarea acesteia. Dar o remarcă foarte importantă este că doar eradicarea helicobacterilor pilorici nu este suficientă pentru a preveni apariția gastropatiei NVID. Prin urmare, dacă pacientul are și factori de risc suplimentari pentru NVPV-gastropatie - bătrânețe, antecedente de ulcer peptic, utilizarea simultană a corticosteroizilor sau anticoagulanților - atunci, pe lângă eradicare, trebuie prescris un capac de inhibitori ai pompei de protoni.
Dacă luăm o gamă largă de boli non-gastroenterologice, atunci doar două forme nosologice sunt asociate cu infecția cu helicobacter piloric: aceasta este trombocitopenia imună - există o cruce de anticorpi împotriva helicobacterilor pilorici și anticorpi împotriva trombocitelor - și anemie cu deficit de fier, dar în cazurile în care examinarea nu a dezvăluit altele cauzele anemiei cu deficit de fier, în special sângerarea.
În ceea ce privește alte boli, în primul rând boala ischemică inimă, în prezent nu există dovezi convingătoare pentru legătura acestor boli cu infecția helicobacterului piloric.
Consensul de la Maastricht-III a definit principalele dispoziții pentru diagnosticul infecției cu helicobacter pyloric. Dacă pacientul nu este supus esofagogastroduodenoscopiei, atunci pentru diagnosticarea acestei infecții este preferabil să se utilizeze un test de respirație cu urează, determinarea antigenului helicobacter piloric în fecale sau o metodă serologică. Cel mai adesea, determinăm prezența helicobacterului piloric în momentul gastroduodenoscopiei: de exemplu, un ulcer sau eroziune se găsește la un pacient. Aici, un test rapid de urează este de obicei folosit pentru diagnostic.
Cel mai bine este să utilizați testul respirației cu urează pentru a monitoriza eradicarea. Dacă este imposibil să-l conduceți, examinați antigenul helicobacter piloric din fecale. Este foarte important ca terapia antisecretorie actuală să reducă rata de detectare a antigenului Helicobacter piloric în fecale și rata rezultatelor pozitive ale testelor de respirație.
Și este important ca definiția tulpinilor de helicobacter pilorice - în special, tulpina cagA, tulpina vacA și altele - să nu joace niciun rol în luarea deciziei cu privire la tratamentul pacienților. Dacă se detectează orice tulpină de helicobacter pilorică, dacă pacientul se află pe lista indicațiilor pentru eradicare, se efectuează.
În ceea ce privește tratamentul, consensul Maastricht III a definit prima linie, a doua linie și terapia de rezervă.
Schema primei linii - terapia standard triplă, pe care Tatiana Lvovna a menționat-o deja - include blocante ale pompei de protoni în doză dublă. Acesta este Rabeprazol, dar obișnuiam să scriem Pariet pentru că nu aveam alte medicamente. Tatyana Lvovna a spus că acum avem deja alți analogi ai Rabeprazolului, în special Ontaym - în combinație cu Claritromicină și Amoxicilină. Acest regim este prescris dacă rezistența la claritromicină în regiunea dată nu depășește 20%.
În ceea ce privește regimul de linia a doua, se utilizează blocante cu pompă de protoni cu doză dublă - preparate de tetraciclină, metronidazol și bismut. S-a subliniat faptul că această schemă este eficientă și în cazul pacienților rezistenți la metronidazol.
De asemenea, consensul Maastricht-III a constatat că eficacitatea pentru un curs de eradicare de 14 zile este în medie cu aproximativ 10% mai mare decât un curs de șapte zile.
În cele din urmă, dacă schemele de linia întâi și a doua sunt ineficiente, există mai multe opțiuni la dispoziția medicului pentru acțiuni ulterioare. Aceasta este creșterea dozei de Amoxicilină la trei grame pe zi în combinație cu o dublare mai mare - aici nu de 4 ori pe zi, ci de patru ori - spuneți, dacă este același Rabeprazol, nu este vorba de 40 de miligrame, ci de 80 de miligrame pe zi timp de 14 zile ...
S-a propus înlocuirea Metronidazolului în schemele de cvadroterapie cu Furazolidonă, utilizarea antibioticelor Rifabutin sau Levofloxacină în combinație cu blocante ale pompei de protoni și Amoxicilină. Cea mai bună opțiune pentru o schemă de rezervă este o selecție individuală de antibiotice după determinarea sensibilității microorganismelor însămânțate.
Care este rolul inhibitorilor pompei de protoni în regimurile de eradicare? În primul rând, au un efect anti-Helicobacter independent: prin reducerea volumului secreției gastrice, cresc concentrația de antibiotice din sucul gastric și, cel mai important, creează un pH optim pentru acțiunea antibioticelor.
Tatyana Lvovna a vorbit deja despre importanța Rabeprazolului. Conform recomandărilor Asociației Gastroenterologice Ruse, în 2000, Rabeprazolul a fost recunoscut ca fiind cel mai preferat pentru tratamentul pacienților cu ulcer peptic. Care sunt avantajele sale: spre deosebire de alți inhibitori ai pompei de protoni, nu interacționează cu sistemul citocromului P450 din ficat și, prin urmare, este posibil efecte secundarelegate de interacțiunile medicamentoase. Efectul Rabeprazolului se dezvoltă mai rapid și este mai pronunțat. Rabeprazolul este mai eficient decât alți inhibitori ai pompei de protoni în inhibarea creșterii Helicobacter pilorice. Și s-a arătat la un moment dat că un curs de eradicare de șapte zile cu Rabeprazol este mai eficient decât un curs de eradicare de zece zile cu Omeprazol.
Se arată aici că Rabeprazolul are cea mai mică concentrație inhibitoare minimă în toate regimurile de eradicare cu Metronidazol, Amoxicilină, Claritromicină, adică este cel mai activ împotriva helicobacterilor pilorici în comparație cu alți inhibitori ai pompei de protoni.
Se arată aici că concentrația minimă inhibitoare a rabeprazolului este de 64 de ori mai mică decât cea a omeprazolului. În plus, Rabeprazolul îmbunătățește producția de mucus și mucină, oferind protecție mucoasă. Și iată diapozitivul pe care l-a arătat deja Tatyana Lvovna: Ontaym este o nouă formă, o nouă variantă, un nou analog al Rabeprazolului - în proprietățile sale farmacodinamice și farmacogenetice este complet analog cu Pariet.
Ce s-a schimbat de-a lungul anilor de la adoptarea consensului Maastricht III? În primul rând, s-au răspândit două noi regimuri de eradicare: terapia secvențială și așa-numita concomitentă (concomitentă). Care este semnificația acestor scheme? Principala provocare este de a depăși rezistența la claritromicină în creștere rapidă. Schema secvențială implică două cursuri de cinci zile: la început cu o combinație de inhibitori ai pompei de protoni și amoxicilină, a doua cinci zile - o combinație de inhibitori ai pompei de protoni cu claritromicină și metronidazol.
La început, rezultatele acestei scheme au fost percepute cu neîncredere de comunitatea gastroenterologică, chiar dacă doar pentru că toată munca venea din Italia, deci nu a existat nicio confirmare. Dar până în 2011, rezultate similare au fost obținute în țările europene, în Statele Unite ale Americii, așa că acum acest sistem este într-adevăr considerat extrem de eficient.
În ceea ce privește regimul de eradicare concomitent, acesta este un regim de cvadroterapie cu un medicament antibacterian suplimentar. Aceasta este cadroterapie fără preparate de bismut. Aceasta este terapia triplă standard, la care se adaugă o alta medicament antibacterian... Cel mai adesea este Metronidazol. Puteți vedea că eficacitatea terapiei concomitente este, de asemenea, ridicată, ajungând la 90%.
Utilizarea schemelor cu Levofloxacină a devenit larg răspândită. La început, a fost utilizată o doză zilnică de 500 miligrame, acum este de 1000 miligrame. Levofloxacina a fost prescrisă în locul claritromicinei în regimurile de terapie standard și secvențială. Este adevărat, rezistența în creștere rapidă la levofloxacină sa dovedit imediat a fi o problemă serioasă.
Deci, care a fost concluzia consensului de la Maastricht IV? Vedeți: 45 de experți din 26 de țări au discutat despre diverse prevederi - indicații pentru eradicare, diagnostic și tratament, prevenire și screening al cancerului. O decizie a fost considerată adoptată dacă peste 70% dintre cei prezenți au votat-o \u200b\u200bși vedeți trei probleme care au fost discutate.
Deci, în ceea ce privește dispepsia funcțională. În general, în raport cu mărturia, nimic nu era probabil nou în comparație cu „Maastricht-III”. În țările cu o prevalență ridicată a infecției pilorice cu helicobacter, pacienților cu dispepsie funcțională li se arată eradicarea. Aici, între paranteze, scriu diagnosticul „gastrită cronică cu simptome clinice”, deoarece în țara noastră majoritatea medicilor, în special medicii generaliști, încă folosesc diagnosticul clinic de „gastrită cronică”.
S-a reafirmat că eradicarea helicobacterilor pilorici nu provoacă GERD, nu exacerbează GERD și nu afectează eficacitatea tratamentului său. Cu toate acestea, s-a observat că există o corelație negativă între infecția cu helicobacter piloric, GERD, esofagul Barrett și dezvoltarea adenocarcinomului esofagian.
În ceea ce privește bolile non-gastroenterologice, eradicarea, așa cum am spus deja, se efectuează la pacienții cu trombocitopenie idiopatică autoimună și anemie cu deficit de fier idiopatic. Eradicarea poate fi eficientă pentru anemia cu deficit de B12, dar nivelul dovezilor este încă scăzut.
La fel ca și consensul Maastricht-III, Maastricht-IV a stabilit că helicobacterul piloric crește riscul de gastropatie AINS, prin urmare, pacienții care primesc aceste medicamente pentru o lungă perioadă de timp au o eradicare. Eradicarea poate reduce severitatea atrofiei în fundul stomacului, ceea ce este foarte important în ceea ce privește prevenirea cancerului, dar nu afectează severitatea metaplaziei intestinale.
Dacă vorbim despre diagnostic, atunci cele două teste principale - testul ureazei și determinarea antigenului în scaun - sunt echivalente în acuratețea lor. În ceea ce privește metoda serologică, aceasta este singura metodă, ale cărei rezultate nu sunt afectate de diseminarea helicobacterului piloric (mă refer la grad), de prezența atrofiei mucoasei, de aportul de medicamente antisecretorii și de antibiotice. Dar s-a subliniat în mod special că, pentru a obține rezultate exacte, este necesar să se determine anticorpi numai din clasa G de imunoglobulină.
Dacă pacientul primește inhibitori ai pompei de protoni, aceștia trebuie întrerupți cu două săptămâni înainte de testare. Dacă inhibitorii pompei de protoni nu pot fi anulați, atunci trebuie utilizată metoda serologică. În ceea ce privește metoda microbiologică, cultura microorganismelor trebuie obținută la pacienții cu tratament ineficient pentru selecția individuală a medicamentelor.
Noul lucru care a fost introdus în diagnostic de poziția Maastricht-IV este introducerea metodelor moleculare în practica clinică. De exemplu, o reacție în lanț diferită în timp real care este utilizată pentru a detecta rezistența la claritromicină.
Consensul Maastricht IV a redus numărul regimurilor de eradicare care pot fi acum aplicate. Ce a rămas în urmă? Acesta este un regim triplu standard (7 sau mai multe zile), acesta este un regim secvențial (10 zile), acesta este un regim de quadroterapie cu preparate de bismut (de asemenea, 10 zile), acesta este un regim concomitent despre care am vorbit (10 zile) și singurul regim de rezervă cu Levofloxacina ( de asemenea, durează cel puțin 10 zile).
Cum se aplică aceste scheme? Utilizarea regimurilor este determinată de indicatorii de rezistență la claritromicină din regiune. Dacă rezistența nu depășește 10%, atunci tripla terapie standard poate fi prescrisă ca regim de primă linie fără testare prealabilă. Dacă indicatorii de rezistență la claritromicină variază de la 10 la 50%, atunci este necesară testarea preliminară a sensibilității la acest antibiotic.
Ce vedem în Europa de Vest? Aceeași sensibilitate în Austria și Ungaria arată că cele două țări au fost odată o singură țară. Dar, în același timp, vedem rate de sustenabilitate foarte scăzute în Irlanda și Germania, să zicem.
În ceea ce privește țara noastră, vedeți: diverse studii efectuate în Sankt Petersburg, Smolensk, Nijni Novgorod și Novosibirsk au arătat că rezistența la claritromicină în țara noastră este mai mică de 10%. Aceasta înseamnă că urmăm instrucțiunile pentru regiunile cu rezistență scăzută la claritromicină. În acest caz, terapia triplă standard rămâne regimul de primă linie. Se poate aplica terapie secvențială sau cvadroterapie cu preparate de bismut. Ca regim de linia a doua, un regim de cvadroterapie cu preparate de bismut sau terapie triplă cu levofloxacină. Și schema de linia a treia se bazează pe testarea individuală a susceptibilității la antibiotice.
Sa confirmat din nou că dublarea dozei de inhibitori ai pompei de protoni poate crește eficiența acesteia cu aproximativ 5%. Pentru prima dată, s-a anunțat oficial că utilizarea împreună cu antibiotice în regimurile de eradicare a probioticelor ca terapie adjuvantă poate crește eficacitatea. Am prescris anterior probiotice pe scară largă, în special Enterol, dar în principal cu scopul de a reduce riscul de efecte secundare, tulburări intestinale. Dar s-a dovedit că este posibil în acest fel să crească eficacitatea eradicării.
Controlul eficienței, ca și până acum, trebuie efectuat la 4 săptămâni după eradicare, utilizând un test de respirație cu uree sau determinarea antigenului scaunului.
În ceea ce privește legătura dintre helicobacterul piloric și cancerul de stomac, Tatyana Lvovna a vorbit despre acest lucru în detaliu, că eradicarea previne dezvoltarea cancerului de stomac și recăderea acestuia după tratamentul chirurgical. Dar cele mai bune rezultate se obțin atunci când eradicarea se efectuează la atrofie severă și metaplazie intestinală.
Tatyana Lvovna a vorbit deja despre recomandările Asociației Gastroenterologice Ruse, făcute pe baza „Maastricht-IV”, ținând cont de specificul țării noastre. Având în vedere că rezistența la claritromicină în Rusia nu depășește 10%, terapia triplă standard rămâne regimul de primă linie. Există măsuri care îi pot îmbunătăți eficacitatea: o creștere a dozei de inhibitori ai pompei de protoni, o creștere a duratei tratamentului și adăugarea de preparate de bismut, în special dicitrat tripotasic.
Ca variantă a schemei de eradicare de primă linie, se poate utiliza terapia clasică în patru direcții. Acest regim poate fi utilizat și ca regim de tratament de a doua linie atunci când terapia standard triplă este ineficientă. Și tripla terapie cu Levofloxacină poate fi prescrisă după o încercare nereușită de eradicare cu tripla terapie standard și cvadroterapie cu dicitrat de bismut tripotasiu.
Deci, rezumând încă o dată că schema de primă linie din țara noastră este terapia triplă standard și cvadroterapia cu preparate de bismut, schema de a doua linie este cadroterapia cu preparate de bismut și terapia triplă cu Levofloxacină, iar schema de linia a treia este selectată individual, luând în considerare rezultatele determinării rezistenței la antibiotice.
Astfel, pentru a rezuma, putem spune că principalele indicații pentru eradicarea infecției pilorice cu helicobacter rămân aceleași. Alegerea schemei de eradicare depinde de nivelul de rezistență a tulpinilor de helicobacter pilorice la Claritromicină. Principalele scheme de eradicare sunt în prezent schema triplă standard, schema cvadroterapiei cu dicitrat de bismut tripotasic. În ceea ce privește terapia secvențială și concomitentă, ați observat că nu le recomandăm încă în recomandările noastre rusești, deoarece nu avem experiență cu privire la eficacitatea acestui sistem în țara noastră. Când vom obține primele rezultate, atunci vom discuta locul acestor scheme.
| (0) |
TEST-TRATAMENT DE STRATEGIE
- O strategie de tratament test poate fi utilizată pentru dispepsie neexaminată la populațiile cu o prevalență ridicată (\u003e 20%). Această abordare se bazează pe un raport local risc / beneficiu și nu se aplică pacienților cu simptome de anxietate, persoanelor în vârstă cu risc crescut de cancer (1a, A).
- Principalele teste neinvazive utilizate pentru strategia de testare-tratament sunt testul ureazei respirației și determinarea antigenilor monoclonali în scaun. Pot fi utilizate și anumite teste serologice validate (2a, B).
Aciditate și dispepsie funcțională
- Eradicarea Helicobacter pylori determină ameliorarea pe termen lung a dispepsiei la 1 din 12 pacienți infectați cu Helicobacter pylori și dispepsie funcțională și este superioară altor tratamente (1a, A).
- Infecția cu Helicobacter pylori poate crește sau reduce secreția în funcție de prevalența inflamației în stomac (2b, B).
Helicobacter pylori și boala de reflux gastroesofagian
- Infecția cu Helicobacter pylori nu afectează severitatea, frecvența simptomelor și eficacitatea terapiei pentru boala de reflux gastroesofagian. Eradicarea Helicobacter pylori nu duce la exacerbarea bolii de reflux gastroesofagian și nu afectează eficacitatea tratamentului (1a, A).
- Studiile epidemiologice demonstrează o relație inversă între prevalența Helicobacter pylori, pe de o parte, severitatea bolii de reflux gastroesofagian și incidența adenocarcinomului esofagian, pe de altă parte (2a, B).
Helicobacter pylori, aspirina și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
- Helicobacter pylori este asociat cu un risc crescut de ulcer gastroduodenal complicat și necomplicat la pacienții care iau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și aspirină cu doze mici (2a, B).
Eradicarea Helicobacter pylori reduce riscul apariției ulcerelor gastroduodenale complicate și necomplicate asociate cu AINS și aspirină cu doze mici (1b, A).
- Eradicarea Helicobacter pylori este utilă înainte de a începe tratamentul cu AINS. Eradicarea este necesară în caz de antecedente de ulcer peptic (1b, A).
Eradicarea Helicobacter pylori în monoterapie nu reduce incidența ulcerelor gastroduodenale la pacienții care primesc deja AINS pe termen lung. În acest caz, este necesară continuarea tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) și eradicarea Helicobacter pylori (1b, A).
- Un test Helicobacter pylori trebuie efectuat la pacienții cu antecedente de ulcer gastroduodenal care iau aspirină. Incidența pe termen lung a sângerării ulcerului este scăzută la pacienții cu eradicare, chiar și în absența tratamentului gastroprotector (2b, B).
Helicobacter pylori și inhibitori ai pompei de protoni
10a. Tratament pe termen lung IPP la pacienții cu Helicobacter pylori sunt asociați cu dezvoltarea gastritei, predominant a corpului stomacului. Procesul de pierdere a glandelor specializate este accelerat, ducând la gastrită atrofică (1c, A).
10b. Eradicarea Helicobacter pylori la pacienții cărora li se administrează PPI pe termen lung duce la vindecarea gastritei și previne progresia gastritei atrofice. Cu toate acestea, nu există dovezi că riscul este redus (1b, A).
Linii directoare de metaplazie intestinală
11a. Se adună dovezi că funcția corpului gastric se îmbunătățește după eradicarea Helicobacter pylori. Cu toate acestea, cât de mult este legat acest lucru de regresia gastritei atrofice rămâne neclar (2a, B).
11b. Nu există dovezi că eradicarea Helicobacter pylori duce la regresia metoplaziei intestinale (2a, B).
Helicobacter pylori și limfom MALT
- Eradicarea Helicobacter pylori este tratamentul de primă linie pentru limfomul limită de nivel scăzut (1b, A).
Reglementările privind bolile extragastrice
- Există dovezi ale rolului etiologic al Helicobacter pylori în deficit inexplicabil de fier, trombocitopenie idiopatică și deficit de vitamina B12. În aceste situații, este necesar să se identifice și să se trateze Helicobacter pylori (pentru anemia feriprivă - 1a, A, pentru trombocitopenia idiopatică - 1b, A, pentru deficitul de vitamina B12 - 3b, B).
Dovezile disponibile nu identifică în mod clar o relație de cauzalitate între Helicobacter pylori și alte boli extragastrice, inclusiv boli cardiovasculare și neurologice.
- S-a dovedit că Helicobacter pylori nu are efect protector împotriva astm bronsic și atopie, obezitate și boli conexe și că eradicarea Helicobacter pylori cauzează sau agravează aceste boli.
- La pacienții cu eradicarea Helicobacter pylori, eradicarea Helicobacter pylori îmbunătățește biodisponibilitatea tiroxinei și L-dopa (2b, B).
TRATAMENTUL INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI
Teste diagnostice neinvazive
- Acuratețea diagnosticului de detectare a antigenelor Helicobacter pylori în fecale, validată printr-un test de laborator monoclonal, este egală cu testul respirației cu urează (1a, A).
- Nu toate testele serologice sunt create egale. Datorită acurateței variabile a diferitelor teste comerciale, ar trebui utilizate doar teste serologice IgG validate (1b, B).
- Testele serologice validate pot fi utilizate cu medicamente antimicrobiene și antisecretorii recente, sângerări ulcerative, atrofie și cancer gastric (1b, B).
- La pacienții tratați cu IPP:
1) dacă este posibil, IPP-urile trebuie întrerupte cu 2 săptămâni înainte de testarea prin cultură, testul rapid al ureazei, testul respirației cu ureasa sau antigenele Helicobacter pylori fecale (1b, A).
2) Dacă acest lucru nu este posibil, se poate efectua un test serologic IgG validat (2b, B). Strategia endoscopică
- 1) Este important să se determine cultura și susceptibilitatea antimicrobiană standard în regiuni sau populații cu rezistență ridicată la claritromicină înainte de a începe terapia de primă linie dacă se utilizează un regim standard care conține claritromicină.
Testele de cultură și de sensibilitate antimicrobiană standard trebuie efectuate în toate regiunile înainte de terapia de linia a doua, din alt motiv sau când terapia de linia a doua a eșuat (5, D).
2) Dacă nu este posibilă testarea standard a susceptibilității, se poate utiliza un test molecular pentru a detecta rezistența la H. pylori și claritromicină și / sau fluorochinolonă pe biopsia gastrică (1b, A).
- 1) Dacă H. pylori este izolat din biopsiile gastrice, un test de susceptibilitate ar trebui să includă metronidazol (1b, A).
2) Dacă sensibilitatea la claritromicină este determinată de un test molecular, nu se justifică determinarea suplimentară a culturii de rezistență la metronidazol (5, D).
- Terapia triplă cu IPP și claritromicină trebuie abandonată fără un studiu preliminar al sensibilității la claritromicină dacă nivelul de rezistență la claritromicină în regiune este mai mare de 15-20% (5, D).
- În regiunile cu rezistență scăzută la claritromicină, schemele de claritromicină sunt recomandate ca primă linie de terapie empirică. O alternativă este numirea cvadroterapiei cu un preparat de bismut (1a, A).
- Prescrierea unei doze mari de IPP (de două ori pe zi) crește eficacitatea terapiei triple (1b, A).
- O creștere a duratei terapiei triple cu IPP și claritromicină de la 7 la 10-14 zile crește rata de eradicare cu succes cu 5% (1a, A).
- Eficacitatea regimurilor PPI + claritromicină + metronidazol și PPI + claritromicină + amoxicilină este aceeași (1a, A).
- Unele pro- și prebiotice prezintă rezultate promițătoare ca terapie adjuvantă care poate reduce efectele secundare (a 5-a).
- Regimurile care conțin PPI-claritromicină nu trebuie adaptate la caracteristicile pacientului, cu excepția dozei (5, d).
Terapia a doua linie
- 1) După un regim ineficient cu IPP și claritromicină, se recomandă prescrierea cvadroterapiei cu bismut sau a terapiei triple cu levofloxacină (1a, A).
Terapia de linia a treia
Zonele cu rezistență ridicată la claritromicină, terapie de primă linie
- În regiunile cu rezistență ridicată la claritromicină, se recomandă terapia cvadruplă cu bismut ca primă linie de terapie empirică. Dacă această schemă nu poate fi implementată, se recomandă terapia secvențială sau cvadroterapia fără prepararea bismutului (1a, A).
Regiuni cu rezistență ridicată la claritromicină, terapie de linia a doua până la a treia
- 1) În regiunile cu rezistență ridicată la claritromicină, după eșecul cvadroterapiei cu bismut, se recomandă prescrierea unei terapii triple cu levofloxacină (a 5-a).
2) Trebuie luat în considerare nivelul crescut de rezistență la levofloxacină (2b, B).
- După o terapie ineficientă de linia a doua, tratamentul trebuie să se bazeze pe teste de susceptibilitate la antibiotice, dacă este posibil (4, A).
Cu penicilină
- La pacienții alergici la penicilină în regiuni cu rezistență scăzută la claritromicină, combinația PPI + claritromicină + metronidazol poate fi prescrisă ca terapie de primă linie.
În regiunile cu rezistență ridicată la claritromicină, este preferată cadroterapia cu bismut (2c, B).
CONTROLUL TERAPIEI
- Testul respirației cu urează și testul monoclonal validat de laborator pentru antigenele Helicobacter pylori în scaun sunt recomandate ca teste neinvazive pentru a evalua succesul terapiei de eradicare. Serologia nu este utilizată (1a, A).
- Pentru a determina eradicarea cu succes a H. pylori, intervalul după terminarea terapiei trebuie să fie de cel puțin 4 săptămâni (2b, B).
- 1) În ulcerul duodenal necomplicat după tratamentul cu Helicobacter pylori, nu se recomandă continuarea tratamentului PPI (1a, A).
2) În caz de ulcer gastric și ulcer duodenal complicat, se recomandă continuarea PPI (1b, A).
- Terapia de eradicare a ulcerelor hemoragice trebuie să înceapă din momentul în care alimentarea este reluată prin gură (1b, A).
PREVENIREA CANCERULUI ȘI ALTE COMPLICAȚII
- Infecția cu Helicobacter pylori este cel mai persistent factor de risc pentru cancerul de stomac. Eliminarea Helicobacter pylori este cea mai promițătoare strategie pentru reducerea incidenței cancerului gastric (1a, A).
- Există dovezi puternice că infecția cu Helicobacter pylori are un efect mutagen direct la modelele animale și la liniile celulare (C).
- Riscul de a dezvolta cancer de stomac este influențat de factori virulenți bacterieni, dar nu există markeri specifici de virulență bacteriană care să poată fi recomandați pentru practica clinică (1a, A).
- Riscul de a dezvolta cancer de stomac este influențat de factorii genetici ai gazdei, dar nu există markeri specifici pentru testarea genetică care să poată fi recomandați pentru practica clinică în prezent (1b, A).
- Influența factorilor de mediu este inferioară influenței infecției cu Helicobacter pylori asupra riscului de cancer de stomac (1a, A).
- Modificările histopatologice la nivel morfologic indică faptul că:
1) cancerul de stomac se dezvoltă rar în absența gastritei cronice;
2) prevalența și severitatea gastritei, împreună cu atrofia, sunt asociate cu dezvoltarea cancerului (2b, A).
- Mecanismele la nivel funcțional indică faptul că:
1) gastrita atrofică a corpului stomacului provoacă hipoclorhidrie;
2) hipoclorhidria promovează creșterea organismelor non-Helicobacter pylori care sunt capabile să producă metaboliți cu potențial cancerigen (2c, A).
- Eradicarea Helicobacter pylori elimină răspunsul inflamator și încetinește și poate opri progresia atrofiei. În unele cazuri, atrofia poate fi redusă (1a, A).
- Există dovezi puternice că eradicarea Helicobacter pylori reduce riscul de cancer gastric (1c, A).
- Riscul de cancer de stomac poate fi redus mai eficient cu terapia de eradicare înainte de apariția unor afecțiuni precanceroase (1a, A).
- Eradicarea Helicobacter pylori pentru prevenirea cancerului gastric este justificată economic în anumite grupuri cu risc ridicat (3, B).
- Eradicarea Helicobacter pylori aduce beneficii clinice și economice suplimentare în plus față de prevenirea cancerului gastric (1a-4 pentru diferite boli).
- Strategia de tratament pentru screeningul Helicobacter pylori trebuie utilizată în grupurile cu risc semnificativ de cancer gastric (2c, A).
- Testele serologice validate pentru Helicobacter pylori și markerii de atrofie (de exemplu, pepsinogeni) sunt cele mai bune teste disponibile pentru identificarea persoanelor cu risc crescut de cancer gastric (1a, B).
- Stratificarea riscului la pacienții cu afecțiuni gastrice precanceroase este utilă și se poate baza pe gravitatea și amploarea leziunii (2b, B).
- Eradicarea Helicobacter pylori pentru prevenirea cancerului de stomac poate fi utilizată în următoarele cazuri:
- rudele de gradul întâi ale membrilor familiei cu cancer de stomac;
- pacienții cu cancer gastric anterior care au fost supuși unui tratament endoscopic sau subtotal;
- pacienți cu pangastrită severă, gastrită în principal a corpului stomacului, atrofie severă;
- pacienți cu gastrită cronică și aciditate scăzută pentru mai mult de 1 an;
- pacienți cu factori de risc severi de mediu pentru cancer la stomac (fumat intens, expunere ridicată la praf, cărbune, cuarț, ciment și / sau care lucrează într-o carieră);
- Pacient Helicobacter pylori-pozitiv cu frică de cancer gastric (1a-4).
- Eradicarea Helicobacter pylori pentru prevenirea cancerului gastric trebuie efectuată la populațiile cu risc crescut (1c, A).
- Factorii care trebuie luați în considerare atunci când se dezvoltă strategii de prevenire ar trebui să includă:
- incidența cancerului gastric la o anumită populație;
- probabilitatea unei modificări a frecvenței cancerului dacă intervenția nu este efectuată;
- disponibilitatea condițiilor în asistența medicală primară și alte servicii logistice;
- probabilitatea de a adera la o anumită populație;
- disponibilitatea resurselor;
- posibilitatea testării și tratării repetate dacă eradicarea este ineficientă (A).
- Combinația de antibiotice este selectată în funcție de caracteristicile locale de rezistență (2b, B).
- Vaccinarea poate fi cea mai bună alegere pentru eliminarea infecției cu Helicobacter pylori la o populație. Sunt necesare eforturi serioase pentru a dezvolta un vaccin (4, A).
21: (a) Condițiile precanceroase cu risc ridicat necesită monitorizare endoscopică.
(b) Sunt necesare studii prospective pentru a evalua intervalul optim de control (2c, A).
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurgLa 3 martie 2016, în cadrul celei de-a 42-a sesiuni științifice a Institutului Central de Cercetare Științifică de Geologie și Cercetare „Principiile medicinii bazate pe dovezi în practica clinică”, masa rotundă „Recomandări ale experților privind diagnosticul și tratamentul bolilor asociate cu Helicobacter pylori și practica clinică reală: este grozav?”
Aceasta este una dintre primele, dacă nu chiar prima, apariție publică în Rusia, cu informații despre conferința conciliantă privind diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori - Maastricht V, desfășurată în octombrie 2015 la Florența (Italia). Materialele conferinței nu au fost încă publicate, astfel încât orice informație despre deciziile luate este extrem de interesantă.
Conferința anterioară de consens „Diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori: Maastricht IV” a avut loc, de asemenea, la Florența în noiembrie 2010, iar textul final al acordului nu a fost publicat decât în \u200b\u200bmai 2012.
Marcis Leja a participat ca expert la ambele conferințe.
Raportul a fost făcut în limba rusă. Textul din diapozitive este prezentat mai jos în cadre.
După cum a menționat Marcis Leja, o serie de dispoziții Maastricht V fac ecou Consensului global de la Kyoto privind gastrita asociată Helicobacter pylori.
|
Stratificarea riscului - Consensul de la Kyoto:
Sugano și colab. Intestin. 2015 |
Marcis Leja spune că a fost creată o nouă asociație europeană Acțiune comună de combatere a cancerului (CanCon) - Acțiune colaborativă pentru controlul cancerului, www .cancercontrol.eu.
Organizațiile rusești nu s-au alăturat încă acestei asociații.
Pe 28 mai 2015, Riga a găzduit CanCon - întâlnirea grupului de lucru pentru screeningul cancerului gastric. Din Rusia, D.S. Bordin. Au fost discutate posibilitățile de monitorizare a cancerului gastric și riscurile asociate cu eradicarea în masă a H. pylori.
Marcis Leja a menționat că, conform rezultatelor întâlnirii de la Riga, sa decis să nu se efectueze monitorizarea în masă a cancerului de stomac și eradicarea în masă a H. pylori în Letonia. Această decizie nu respectă recomandările europene, dar Letonia nu este încă pregătită să urmeze aceste recomandări.
Participanți la conciliereconferințe privind diagnosticul și tratamentul infecției cu Helicobacter pylori - „Maastricht V "(Florența, 2015)
Au trecut doar 30 de ani de la descoperirea Helicobacter pylori în 1982, cu toate acestea, în aceste trei decenii, abordările pentru diagnosticul, terapia și prevenirea unui număr de boli ale tractului gastro-intestinal au fost revizuite fundamental. Trebuie remarcat faptul că studiul utilizării medicamentelor antibiotice și chimioterapice pentru eradicarea H. pylori în ceea ce privește dinamica și drama dezvoltării sale este mult superior celorlalte domenii de aplicare a terapiei antimicrobiene. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că deja la începutul dezvoltării conceptului de eradicare a H. pylori, era clar că un curs relativ simplu și scurt de terapie antimicrobiană ar putea preveni dezvoltarea unei serii de boli gastrointestinale grave. În deceniile următoare, în anii 80-90, arsenalul de medicamente antimicrobiene utilizate pentru eradicare a fost completat cu noi medicamente, iar direcția principală a cercetării a fost dezvoltarea și compararea eficacității diferitelor combinații și regimuri de dozare a antibioticelor în regimurile de eradicare.
Cu toate acestea, începutul noului secol a fost marcat de apariția unei probleme care a fost identificată de mult timp în tratamentul altor infecții - problema dezvoltării rezistenței H. pylori la medicamentele antimicrobiene. Primele studii care descriu prezența rezistenței H. pylori la metronidazol au fost publicate la sfârșitul anilor 1980, dar nu au atras atenția semnificativă a clinicienilor datorită efectului lor mic asupra rezultatelor tratamentului. Primele cazuri izolate de rezistență la macrolide au fost înregistrate la începutul anilor 90 ai secolului al XX-lea și au fost adesea însoțite de ineficacitatea clinică a terapiei de eradicare. De regulă, acestea au fost cazuri de rezistență secundară la H. pylori în timpul terapiei cu azitromicină. Cu toate acestea, la sfârșitul anilor '90, a apărut o problemă care a schimbat radical abordările alegerii regimurilor de eradicare - dezvoltarea rezistenței la unul dintre principalele medicamente incluse în regimurile de eradicare - claritromicina.
În prezent, nivelul de rezistență al populației (frecvența izolării tulpinilor rezistente în populație) este unul dintre criteriile definitorii pentru alegerea unei anumite scheme de eradicare și stă la baza recomandărilor Maastricht din cea de-a 4-a revizuire, publicată în acest număr al Buletinului.
Utilizarea activă a datelor privind rezistența la antibiotice pentru a prezice eficacitatea terapiei cu antibiotice și a optimiza regimurile de tratament este posibilă numai dacă s-au acumulat suficiente date privind corelația dintre nivelul populației de rezistență la antibiotice și o scădere a eficacității terapiei. În domeniul terapiei antihelicobacter, o astfel de corelație a fost bine studiată, atât în \u200b\u200banaliza rezistenței individuale a H. pylori (valoarea MIC a H. pylori la pacienți individuali), cât și în analiza rezistenței populației - nivelul de prevalență a tulpinilor rezistente de H. pylori în populație. Evident, din acest motiv, o parte semnificativă a afirmațiilor referitoare la alegerea regimurilor specifice de eradicare din manualul Maastricht IV, într-un fel sau altul, se bazează pe sau ia în considerare datele privind rezistența la H. pylori la antibiotice (afirmațiile 8, 14, 15, 16, 17, 18).
Ar trebui să se țină seama de faptul că efectul rezistenței la H. pylori asupra eficacității medicamentelor antimicrobiene din diferite grupuri utilizate în regimurile de eradicare se manifestă în grade diferite (Tabelul 1).
Tab. unu. Semnificația clinică rezistența la antibiotice a H. pylori pentru diferite medicamente utilizate în regimurile de eradicare
Cea mai mare cantitate de date despre efectul asupra eficacității terapiei a fost acumulată în raport cu rezistența H. pylori la macrolide, în primul rând la claritromicină. Rezultatele cercetărilor arată că, odată cu creșterea MIC a claritromicinei pentru H. pylori peste 0,5 mg / L, și mai ales\u003e 2-4 mg / L, există o scădere bruscă a frecvenței eradicării (Fig. 1).
Figura: 1. Scăderea frecvenței eradicării în timpul eradicării conform schemei cu trei componente în cazul unei creșteri a MIC H. pylori. Conform diverselor studii
Un model similar a fost găsit pentru fluorochinlone. S-a demonstrat că, odată cu creșterea valorii CMI a levofloxacinei la H. pylori de la 1 mg / ml, frecvența eradicării scade de la 84,1 la 50%, iar când CMI se modifică de la 8 mg / ml, frecvența eradicării scade de la 82,3 la 0% ...
Situația este oarecum diferită cu rezistența H. pylori la metronidazol. În ciuda distribuției destul de largi a tulpinilor rezistente în populație, rezistența H. pylori la metronidazol nu are un efect atât de dramatic asupra frecvenței eradicării, ca în cazul macrolidelor și fluorochinolonelor. Frecvența eradicării în regimurile terapiei cu 3 componente a infecției cauzate de tulpini rezistente la metronidazol este redusă cu nu mai mult de 25%. Mai mult, utilizarea dozelor mari și prelungirea cursului terapiei cu metronidazol permite menținerea unui nivel acceptabil de eficacitate clinică.
În ultimul deceniu, s-a făcut un pas înainte semnificativ în terapia antimicrobiană a infecției cu H. pylori, asociată cu introducerea activă a metodelor de diagnosticare moleculară (PCR, PCR în timp real, secvențierea, hibridizarea ADN etc.). Aceste metode permit identificarea rapidă, în câteva ore, a factorilor determinanți ai rezistenței la antibiotice și ajustarea terapiei. Utilizarea genotipării face posibilă trecerea la „standardul de aur” al terapiei antimicrobiene - alegerea unui regim de terapie pe baza profilului de rezistență la patogeni. S-a stabilit că și acum sensibilitatea metodelor genotipice în prezicerea eficacității eradicării este de aproximativ 90% pentru levofloxacină și 60-70% pentru claritromicină, iar specificitatea pentru ambele clase de antibiotice depășește 97%. Pentru determinarea genotipică a rezistenței la claritromicină, detectarea mutațiilor A21420 sau A21430 în subunitatea 23s a ribozomului H. pylori este cel mai adesea utilizată, în special, de TaqMan în timp real PCR. Când se izolează tulpini în care este prezentă substituția A21420, MIC de H. pylori crește la 32-256 mg / L, iar eficiența schemei de eradicare cu trei componente scade la 57,1%, când se detectează substituția A21430, MIC crește la 4-128 mg / L și eficiența eradicării este redusă la 30,7%.
Astfel, datele privind rezistența fenotipică și (sau) genotipică a H. pylori sunt cel mai important instrument pentru prezicerea eficacității terapiei anti-Helicobacter pylori și alegerea unui regim de eradicare. Ghidul discutat subliniază că principalul motiv pentru scăderea eficacității regimurilor de eradicare este creșterea rezistenței la claritromicină și, prin urmare, este nejustificat să se prescrie un regim cu trei căi, inclusiv claritromicina, în regiunile în care nivelul de rezistență depășește 15-20% (Declarația 7, partea 2). cu toate acestea, în regiunile în care rezistența la claritromicină este scăzută, regimul de claritromicină este terapia empirică de primă linie recomandată (declarația 8, partea 2).
În acest sens, datele obținute în studiile epidemiologice privind monitorizarea rezistenței la H. pylori au o mare importanță în alegerea regimului optim de eradicare. Dintre marile studii multicentrice, datorate în principal poziției lor geografice, este de mare interes studiul III multicentric european privind rezistența la antibiotice a H. pylori, realizat în 2008-2009. ... Studiul a inclus 2204 tulpini din 32 de centre europene din 18 țări ale UE (1 centru la 10 milioane de locuitori), 50-100 tulpini H. pylori au fost prezentate din fiecare centru. Determinarea sensibilității la claritromicină, amoxicilină, levofloxacină, metronidazol, tetraciclină, rifabutină a fost efectuată prin metoda testelor E (Fig. 2).
Figura: 2. Frecvența izolării tulpinilor rezistente de H. pylori. în Europa 2008-2009
După cum se poate observa din figură, nivelul de rezistență al H. pylori la amoxicilină, tetraciclină și rifabutină a fost previzibil de scăzut - aproximativ 1%, nivelul de rezistență la metronidazol a fost, de asemenea, ridicat - 34,9%. Datele privind rezistența H. pylori la claritromicină, care au avut în medie 17,5% în Europa, prezintă cel mai mare interes clinic. Rezistența H. pylori la levofloxacină a fost, de asemenea, destul de mare - 14,1%. Interesant este faptul că studiul a confirmat prezența unor diferențe regionale semnificative în geografia rezistenței la H. pylori, care au fost determinate și în studiile anterioare, și anume, un nivel mai scăzut de rezistență în țările nordice (Norvegia, Danemarca, Germania etc.) în comparație cu „estul” ( Republica Cehă, Ungaria etc.) și „sudică” (Italia, Portugalia, Grecia etc.), pentru claritromicină și levofloxacină: 8%, 20,9%, 24,3% și 6,4%, 12,3%, 14,2%, respectiv (Fig. 3).
Figura: 3. Frecvența izolării tulpinilor rezistente de H. pylori în diferite regiuni ale UE
Evident, atunci când se interpretează datele obținute în Europa, în raport cu Federația Rusă, este justificată utilizarea acelei părți a acestora care descrie stabilitatea în regiunile centrale și estice ale UE. Cu toate acestea, este mai rezonabil să utilizați datele obținute direct în studii interne. În prezent, prevalența tulpinilor rezistente la claritromicină este de cel mai mare interes practic (Tabelul 2).
|
Tab. 2. Frecvența izolării tulpinilor de H. pylori rezistente la claritromicină în Federația Rusă, conform diferiților autori
|
Fără îndoială, numărul și volumul de studii efectuate în Federația Rusă asupra sensibilității H. pylori la medicamentele antimicrobiene sunt încă insuficiente și, probabil, nu reflectă pe deplin imaginea existentă. În același timp, analiza datelor colectate ne permite să tragem două concluzii - 1) Rezistența H. pylori la claritromicină în Federația Rusă, ca și în majoritatea țărilor lumii, a crescut din anii 90 ai secolului trecut;
2) nivelul de rezistență al H. pylori la claritromicină în Federația Rusă este ridicat și se ridică la 25-35%. Acest nivel de rezistență este în concordanță cu datele din studiul european menționat mai sus pentru țările din estul UE.
În contextul discuției despre liniile directoare Maastricht IV, este de interes să se analizeze cauzele potențiale ale creșterii rezistenței populației H. pylori la claritromicină. Într-un studiu recent publicat de F. Megraud și colab. Pentru prima dată, s-a încercat răspunsul la această întrebare utilizând două abordări epidemiologice - compararea datelor privind rezistența populației H. pylori în diferite țări ale UE și datele privind consumul de medicamente antimicrobiene. Interesant, nu s-a găsit nicio corelație între consumul de macrolide cu un timp de înjumătățire scurt (eritromicină) și mediu (claritromicină) și o creștere a rezistenței la H. pylori. În același timp, s-a stabilit o corelație semnificativă între creșterea frecvenței tulpinilor rezistente la macrolide și consumul de macrolide cu un timp de înjumătățire lung (azitromicină).
Astfel, inducerea rezistenței la claritromicină are loc indirect printr-o creștere a consumului de azitromicină, probabil într-o măsură mai mare datorită prescripțiilor pentru infecții respiratorii. În orice caz, ponderea consumului de antibiotice pentru infecțiile respiratorii în UE este de 54,6%, în timp ce pentru infecțiile tractului gastrointestinal - doar 0,9% din cantitatea totală de antibiotice consumate. Trebuie subliniat faptul că situația din Federația Rusă este în mare măsură similară cu UE, iar rata de creștere a consumului de macrolide cu un timp de înjumătățire lung în Federația Rusă este chiar mai mare decât în \u200b\u200bmajoritatea țărilor UE (Fig. 4).
Figura: 4. Dinamica creșterii consumului de macrolide în Federația Rusă. DDD (Doza zilnică definită) la 1000 de populații pe zi. Macrolidele cu t1 / 2 lung - azitromicină, mediu t1 / 2 - roxitromicină, josamicină, claritromicină, cu o scurtă
Cerințele pentru medicamentele antimicrobiene utilizate în eradicarea H. pylori nu se limitează la prezența unei activități ridicate împotriva H. pylori in vitro. La fel de importante sunt capacitatea de a crea concentrații suficient de mari (mai mari decât MIC pentru H. pylori) în mucoasa gastrică, prezența unei forme orale, un profil de siguranță ridicat, o frecvență redusă de administrare și un preț acceptabil.
La alegerea anumitor medicamente pentru includerea în regimurile de eradicare, parametrii farmacocinetici ai medicamentelor antimicrobiene sunt adesea luați în considerare, dar în același timp, se poate întâlni adesea opinia că un antibiotic nu trebuie să creeze concentrații sistemice ridicate pentru a eradica H. pylori - datorită localizării bacterii din mucoasa stomacului. Aceasta este o poziție fundamental incorectă bazată pe o înțelegere insuficientă a farmacocineticii medicamentelor antimicrobiene. Când sunt administrate pe cale orală, medicamentele antimicrobiene se află în lumenul stomacului nu mai mult de 1-1,5 ore, după care sunt absorbite în duoden. La rândul său, concentrațiile sistemice de antibiotice peste MIC de H. pylori sunt menținute, de regulă, pe întreaga perioadă dintre dozele de medicament. Acumularea de medicamente antimicrobiene în mucoasa gastrică are loc în timpul fazei de distribuție din circulația sistemică. În acest sens, concentrația medicamentului antimicrobian în mucoasa gastrică este direct proporțională cu concentrația din serul sanguin, care, la rândul său, depinde de biodisponibilitatea medicamentului. Astfel, în regimurile de eradicare, acele medicamente care au o biodisponibilitate mai mare au un avantaj, de exemplu, amoxicilina este utilizată pentru eradicare și nu ampicilina, care are o activitate similară, dar este mai puțin absorbită din tractul gastro-intestinal. Singura excepție care confirmă regula este preparatele de bismut, care își realizează potențialul anti-Helicobacter în mod similar cu antisepticele - prin contactul direct cu bacteriile, creând concentrații locale foarte ridicate și dezvoltarea rapidă a unui efect bactericid.
Cu particularitățile farmacocineticii antibioticelor, un alt punct important este asociat cu terapia anti-Helicobacter pylori - utilizarea obligatorie a medicamentelor antisecretorii. Utilizarea lor poate îmbunătăți semnificativ acumularea de antibiotice în mucoasa gastrică și crește stabilitatea medicamentelor. Se știe că unele medicamente, cum ar fi claritromicina, pătrund mai rău în mucoasa gastrică cu o creștere a acidității.
Într-un număr de antibiotice (macrolide, fluorochinolone) într-un mediu acid, activitatea împotriva H. pylori scade (Tabelul 3).
|
Tab. 3. Modificarea IPC 90 diferiți antimicrobieni împotriva tulpinilor sălbatice de H. pylori la valori de pH diferite
|
Unele antibiotice, în special claritromicina, prezintă stabilitate mai mică la valori scăzute ale pH-ului. Există dovezi directe și indirecte, discutate în detaliu în ghidurile actualizate de la Maastricht IV, conform cărora inhibitorii pompei de protoni cu doze mari (IPP) cresc rata de succes a infecției cu H. pylori. Astfel, datele de mai sus explică rațiunea utilizării dozelor mari de IPP de două ori pe zi în orientare (Declarația 9, partea 2).
Activitatea naturală in vitro împotriva H. pylori este posedată de un număr semnificativ de medicamente antimicrobiene - multe beta-lactame, macrolide, tetracicline, aminoglicozide, fenicoli, fosfomicină, rifamicine, fluorochinolone, nitroimidazoli, nitrofurani, preparate de bismut. Cu toate acestea, nu toate medicamentele enumerate și clasele de antibiotice și-au găsit aplicarea în regimurile de eradicare a H. pylori. Acest lucru se datorează particularităților farmacocinetice, profilului de siguranță al medicamentelor antimicrobiene și altor motive.
Dintre antibioticele beta-lactamice, singurul medicament care îndeplinește pe deplin cerințele stabilite este amoxicilina. Acest antibiotic are o serie de proprietăți unice care îl fac un medicament de primă linie în regimurile de eradicare. În primul rând, este o activitate ridicată împotriva H. pylori, care se realizează datorită legării de proteinele care leagă penicilina (PSP) și perturbării sintezei peretelui microbian. O caracteristică extrem de importantă a amoxicilinei este absența unei rezistențe semnificative clinic la acest antibiotic în H. \u200b\u200bpylori. Pe întreaga perioadă de observație, au fost publicate rapoarte izolate privind izolarea tulpinilor rezistente, iar prevalența lor în populație nu depășește 1%. Un mecanism mai frecvent de rezistență este modificarea țintei -PSB, de exemplu, datorită mutației Ser-414-AKO; tulpinile care produc beta-lactamaze din familia TEM-1 sunt mai puțin frecvente.
Metronidazolul, un reprezentant al clasei nitroimidazolului, este unul dintre primele medicamente chimioterapice utilizate pentru eradicarea H. pylori. Mecanismul acțiunii antibacteriene a metronidazolului nu este pe deplin înțeles. Se arată că dăunează ADN-ului bacterian. Rezistența se realizează prin mutația genei hexA, care codifică sinteza unei nitroreductaze independente de oxigen, care este responsabilă pentru activarea nitroimidazolilor din interiorul celulei bacteriene. Mai rar, rezistența se dezvoltă datorită mutațiilor genelor frA flavin reductazei și funcționării efluxului To1C. Interesant este faptul că rezistența H. pylori la metronidazol nu are același efect pronunțat asupra rezultatelor tratamentului ca rezistența la macrolide sau fluorochinolone. O creștere a dozei de metronidazol, o creștere a duratei terapiei și o combinație cu preparate de bismut fac posibilă depășirea rezistenței H. pylori la acest medicament.
Tetraciclina inhibă sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea s30 a ARN-ului și are un efect bacteriostatic asupra H. pylori. În ciuda faptului că doxiciclina este un antibiotic mai târziu și mai avansat din multe puncte de vedere, eficacitatea clinică a tetraciclinei în regimurile de eradicare este mult mai mare. Înlocuirea tetraciclinei cu doxiciclina a dus la scăderea eficacității. Frecvența izolării tulpinilor rezistente la tetraciclină este mică și se ridică la
Din grupul de medicamente macrolide, claritromicina este medicamentul anti-Helicobacter de bază. S-a acumulat puțină experiență cu azitromicina, dar eficacitatea sa este semnificativ inferioară claritromicinei. În legătură cu creșterea rezistenței H. pylori la claritromicină și o scădere corespunzătoare a ratei de eradicare cu succes, se încearcă utilizarea altor membri ai clasei macrolide în regimurile de terapie pentru infecția cu H. pylori. Astfel, în studiul realizat de Liu (2000), au fost comparate două scheme de eradicare: prima, incluzând dicitrat tripotasic de bismut, furazolidonă, josamicină și famotidină, și al doilea, dicitrat tripotassic de bismut, claritromicină și furazolidonă. Frecvența eradicării a fost ușor mai mare la grupul de pacienți cărora li s-a administrat josamicină comparativ cu grupul care a primit claritromicină - 95% și 88%, cu toate acestea, diferențele nu au fost semnificative.
În ultimii ani, fluorochinolonele au atras atenția oamenilor de știință și a practicienilor ca medicamente cu activitate anti-Helicobacter. Farmacodinamica fluorochinolonelor se datorează legării medicamentelor la ADN-giraza H. pylori, ceea ce duce la o întrerupere a procesului de tranziții topologice în molecula ADN bacteriană. Toate fluorochinolonele sunt într-o oarecare măsură active împotriva H. pylori, dar medicamentele de generație mai nouă sunt mai active. Activitatea fluorochinolonelor in vitro împotriva H. pylori este distribuită după cum urmează: sitafloxacin\u003e garnofloxacin\u003e levofloxacin ~ moxifloxacin ~ ciprofloxacin. Trebuie remarcat faptul că nu a fost stabilită semnificația clinică a diferitelor activități in vitro ale fluorochinolonelor față de H. pylori. În același timp, odată cu dezvoltarea rezistenței la H. pylori la una dintre fluorochinolone, se remarcă rezistența încrucișată la alte medicamente din acest grup. Mai mult, fluorochinolonele se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a rezistenței la antibiotice atât în \u200b\u200btimpul terapiei, cât și prin răspândirea rezistenței în populație. În regimurile de eradicare, cele mai bine studiate regimuri care conțin levofloxacină. În instrucțiunile de utilizare a fluorochinolonelor din Federația Rusă, în prezent nu există nicio indicație pentru „eradicarea H. pylori”.
Nitrofuranii au o utilizare limitată în regimurile de eradicare a H. pylori. Cel mai studiat medicament este furazolidona. Eficacitatea terapiei cu Helicobacter pylori atunci când acest medicament este inclus în schemele de eradicare este de 78-81%. În Federația Rusă, în instrucțiunile oficiale pentru furazolidonă nu există nicio indicație pentru „eradicarea H. pylori”, cu toate acestea, s-a câștigat experiență în utilizarea unui alt medicament din grupul nitrofuran - nifuratel. Mecanismul de acțiune al nitrofuranilor este asociat cu afectarea respirației celulare a bacteriilor, ciclul Krebs, inhibarea unor enzime bacteriene (piruvat-flavodoxin-oxidoreductază,
1-oxoglutarat reductază). Caracteristica farmacodinamică a nitrofuranilor este un potențial scăzut de inducere a rezistenței.
Preparatele de bismut, datorită particularităților farmacodinamicii și farmacocineticii, ocupă un loc special în regimurile terapiei anti-Helicobacter pylori. Preparatele de bismut sunt folosite în medicină de peste 300 de ani,
|
Tab. 4. Compararea caracteristicilor acțiunii antibioticelor sistemice și a antisepticelor asupra celulelor bacteriene |
prima experiență a utilizării lor pentru dispepsie a fost obținută în 1786. Caracteristicile preparatelor de bismut includ: 1) un mecanism de acțiune multicomponent împotriva H. pylori; 2) practic absența rezistenței la H. pylori; 3) prezența „efectelor non-antibiotice” care au un efect de potențare în bolile stomacului - învăluitoare, citoprotectoare, antiinflamatoare;
1) capacitatea de a potența acțiunea altor medicamente antimicrobiene.
Efectul antibacterian al preparatelor de bismut, spre deosebire de antibiotice, se realizează datorită acțiunii locale „antiseptice”. Când preparatele de bismut vin în contact cu H. pylori, sinteza ATP și a proteinelor peretelui bacterian este suprimată, aderența bacteriană, sinteza proteazei bacteriene, fosfolipaza și ureaza sunt întrerupte, glicocalixul bacterian extracelular este deteriorat. Studii recente au arătat că unul dintre mecanismele afectării H. pylori este modificarea metabolismului fierului și nichelului într-o celulă bacteriană.