Principala funcție vitală a sistemului respirator este de a furniza țesuturilor oxigen și de a elimina dioxidul de carbon.
Organele respiratorii constau din căi respiratorii (respiratorii) și organe respiratorii pereche - plămâni. Căile respiratorii sunt împărțite în superior (de la deschiderea nasului până la corzile vocale) și inferior (laringe, trahee, lobare și bronhii segmentare, inclusiv ramuri intrapulmonare ale bronhiilor). Până la nașterea copilului, structura lor morfologică este încă imperfectă, cu care sunt asociate și caracteristicile funcționale ale respirației.
Creșterea intensă și diferențierea organelor respiratorii continuă în primele luni și ani de viață. Formarea organelor respiratorii se încheie în medie până la vârsta de 7 ani și mai târziu crește doar dimensiunile acestora.
Caracteristici anatomice și fiziologice. Toate căile respiratorii la un copil sunt semnificativ mai mici și mai înguste decât la un adult.
Caracteristicile structurii lor morfologice la copiii din primii ani de viață sunt după cum urmează:
1) membrană mucoasă uscată subțire, delicată, ușor rănită, cu dezvoltare insuficientă a glandelor, scăderea producției de imunoglobulină secretorie A (SIg A) și deficit de surfactant;
2) vascularizație bogată sub stratul mucos, reprezentată în principal de fibre libere și conținând puține elemente de țesut elastic și conjunctiv;
3) moliciunea și flexibilitatea cadrului cartilaginos al tractului respirator inferior, absența țesutului elastic în acestea și în plămâni.
Acest lucru reduce funcția de barieră a membranei mucoase, facilitează penetrarea mai ușoară a agentului infecțios în fluxul sanguin și creează, de asemenea, condițiile prealabile pentru îngustarea căilor respiratorii datorită edemului care apare rapid sau a comprimării căilor respiratorii flexibile din exterior (glanda timus, vase situate anormal, ganglioni limfatici traheobronșici).
Nasul și spațiul nazofaringian. La copii vârstă fragedă nasul și spațiul nazofaringian sunt mici, cavitatea nazală este scăzută și îngustă din cauza dezvoltării insuficiente a scheletului facial. Cojile sunt groase, pasajele nazale sunt înguste, cea inferioară se formează numai până la vârsta de 4 ani. Chiar și o hiperemie ușoară și umflarea membranei mucoase cu nasul curgător fac căile nazale impracticabile, provoacă dificultăți de respirație și îngreunează suptul pe sân. Țesutul cavernos se dezvoltă până la vârsta de 8-9 ani, prin urmare, sângerările nazale la copiii mici sunt rare și cauzate de condiții patologice. Sunt mai frecvente în timpul pubertății.
Sinusurile paranasale (paranasale). Până la nașterea copilului, se formează doar sinusurile maxilare (maxilare); frontalul și etmoidul sunt proeminențe nedeschise ale membranei mucoase, luând forma cavităților abia după 2 ani, sinusul principal este absent. Complet toate sinusurile paranasale se dezvoltă până la vârsta de 12-15 ani, dar sinuzita se poate dezvolta și la copiii din primii doi ani de viață.
Canalul nasolacrimal. Scurt, valvele sale sunt subdezvoltate, orificiul de evacuare este situat aproape de colțul pleoapelor, ceea ce facilitează răspândirea infecției de la nas până la sacul conjunctival.
Faringe.
La copiii mici, faringele este relativ larg, amigdalele palatine sunt clar vizibile la naștere, dar nu ies din cauza arcadelor bine dezvoltate. Criptele și vasele de sânge ale acestora sunt slab dezvoltate, ceea ce explică într-o oarecare măsură bolile rare ale anginei din primul an de viață. Până la sfârșitul primului an, țesutul limfoid al amigdalelor, inclusiv nazofaringianul (adenoizi), este adesea hiperplazic, în special la copiii cu diateză. Funcția lor de barieră la această vârstă este scăzută, ca la ganglionii limfatici. Țesutul limfoid crescut este colonizat de viruși și microorganisme, se formează focare de infecție - adenoidită și amigdalită cronică. În acest caz, se constată amigdalită frecventă, infecții virale respiratorii acute, respirația nazală este adesea perturbată, scheletul feței se schimbă și se formează o „față adenoidă”.
Epiglotă.
Strâns legat de rădăcina limbii. La nou-născuți, este relativ scurt și larg. Poziția și moliciunea incorecte ale cartilajului său pot provoca îngustarea funcțională a intrării în laringe și apariția respirației zgomotoase (stridor).
Laringe. La copii, laringele este mai mare decât la adulți, scade odată cu vârsta și este foarte mobil. Poziția sa este instabilă, chiar și la același pacient. Are o formă în formă de pâlnie, cu o îngustare distinctă în spațiul subglotic, delimitată de un cartilaj cricoid rigid. Diametrul laringelui în acest loc la un nou-născut este de numai 4 mm și crește încet (6-7 mm la 5-7 ani, 1 cm cu 14 ani), expansiunea sa este imposibilă. Un lumen îngust, o abundență de receptori nervoși în spațiul subglotic, cu ușurință edem al stratului submucosal poate provoca tulburări respiratorii severe chiar și cu manifestări mici infectie respiratorie (sindromul crupului).
Cartilajul tiroidian la copii mici formează un colț rotund obtuz, care devine mai acut la băieți după 3 ani. De la vârsta de 10 ani, se formează deja un laringe masculin caracteristic. Corzile vocale adevărate la copii sunt mai scurte decât la adulți, ceea ce explică tonul și timbrul vocii unui copil.
Trahee.
La copiii din primele luni de viață, traheea este adesea în formă de pâlnie; la o vârstă mai înaintată, predomină formele cilindrice și conice. Capătul său superior este localizat la nou-născuți mult mai mare decât la adulți (la nivelul vertebrelor cervicale IV și respectiv VI) și scade treptat, la fel ca nivelul de bifurcație traheală (de la vertebra toracică III la un nou-născut până la V-VI la 12-14 ani). Cadrul traheal este format din 14-16 semicercuri cartilaginoase, conectate în spate printr-o membrană fibroasă (în loc de o placă de capăt elastică la adulți). Membrana conține multe fibre musculare, a căror contracție sau relaxare schimbă lumenul organului.
Traheea copilului este foarte mobilă, ceea ce, alături de lumenul în schimbare și moliciunea cartilajului, duce uneori la o colapsare asemănătoare unei fante la expirare (colaps) și este cauza respirației scurte a expirației sau a respirației aspre a sforăitului (stridorul congenital). Simptomele stridorului dispar de obicei până la vârsta de 2 ani, când cartilajul devine mai dens.
Arborele bronșic.
Până la naștere, se formează arborele bronșic. Pe măsură ce copilul crește, numărul ramurilor și distribuția lor în țesutul pulmonar nu se schimbă. Mărimea bronhiilor crește intens în primul an de viață și în pubertate. Ele se bazează și pe semicercuri cartilaginoase, care în copilăria timpurie nu au o placă elastică de închidere, conectată printr-o membrană fibroasă care conține fibre musculare. Cartilajul bronhiilor este foarte elastic, moale, elastic și ușor de deplasat. Bronhia principală dreaptă este de obicei o continuare aproape directă a traheei, de aceea este în ea aceea corpuri străine.
Bronhiile, ca și traheea, sunt căptușite cu epiteliu columnar pe mai multe rânduri, al cărui aparat ciliate se formează după nașterea copilului. Hiperemia și edemul mucoasei bronșice, umflarea sa inflamatorie îngustează semnificativ lumenul bronhiilor, până la obstrucția completă a acestora. Deci, cu o creștere a grosimii stratului mucos și a membranei mucoase cu 1 mm, aria totală a lumenului bronhiilor unui nou-născut scade cu 75% (la un adult - cu 19%). Motilitatea activă a bronhiilor este insuficientă din cauza dezvoltării slabe a mușchilor și a epiteliului ciliate.
Mielinizarea incompletă a nervului vag și subdezvoltarea mușchilor respiratori contribuie la slăbiciunea impulsului de tuse la un copil mic; Mucusul infectat care se acumulează în arborele bronșic înfundă lumenii bronhiilor mici, contribuie la atelectazie și infecția țesutului pulmonar. Astfel, principala caracteristică funcțională a arborelui bronșic al unui copil mic este performanța insuficientă a funcției de drenaj, de curățare.
Plămânii.
La un copil, ca și la adulți, plămânii au o structură segmentară. Segmentele sunt separate una de cealaltă prin caneluri înguste și straturi intermediare ale țesutului conjunctiv (plămânul lobular). Unitatea structurală principală este acinusul, dar bronhiolele sale terminale nu se termină într-o grămadă de alveole, ca la un adult, ci într-un sac (sacculus). Din marginile „din dantelă” ale acestuia din urmă, se formează treptat noi alveole, al căror număr la un nou-născut este de 3 ori mai mic decât la un adult. Diametrul fiecărei alveole crește, de asemenea (0,05 mm la un nou-născut, 0,12 mm la 4-5 ani, 0,17 mm cu 15 ani). În același timp, crește capacitatea vitală a plămânilor.
Țesutul interstițial din plămânul copilului este slăbit, bogat în vase de sânge, fibre, conține foarte puține țesut conjunctiv și fibre elastice. În acest sens, plămânii unui copil din primii ani de viață sunt mai sângeroși și mai puțin aerisiți decât cei ai unui adult. Subdezvoltarea cadrului elastic al plămânilor contribuie atât la apariția emfizemului, cât și la atelectazia țesutului pulmonar. Atelectazia apare mai ales în părțile inferioare posterioare ale plămânilor, unde hipoventilația și stagnarea sângelui sunt observate în mod constant datorită poziției orizontale forțate a unui copil mic (în principal pe spate).
Tendința de atelectazie este sporită de un deficit de surfactant, un film care reglează tensiunea alveolară de suprafață și este produs de macrofage alveolare. Acest deficit duce la expansiunea insuficientă a plămânilor la sugarii prematuri după naștere (atelectazie fiziologică) și stă la baza sindromului de detresă respiratorie, care se manifestă clinic prin insuficiență respiratorie severă.
Cavitatea pleurala. Copilul este ușor de întins datorită atașării slabe a foilor parietale. Pleura viscerală, în special la nou-născuți, este relativ groasă, slăbită, pliată, conține vilozități, excrescențe, cele mai pronunțate în sinusuri, caneluri interlobare. În aceste zone, există condiții pentru o apariție mai rapidă a focarelor infecțioase.
Radacina pulmonara.
Se compune din bronhii mari, vase și ganglioni limfatici (traheobronșic, bifurcație, bronhopulmonară și în jurul vaselor mari). Structura și funcția lor sunt similare cu cele ale ganglionilor limfatici periferici. Reacționează cu ușurință la introducerea infecției - se creează o imagine atât a bronhoadenitei nespecifice, cât și a celor specifice (tuberculoase). Rădăcina pulmonară este o parte integrantă a mediastinului.
Acesta din urmă se caracterizează printr-o ușoară deplasare și este adesea locul dezvoltării focarelor inflamatorii, de unde procesul infecțios se răspândește către bronhii și plămâni. O glandă de furcă (timus) este plasată, de asemenea, în mediastin, care este mare la naștere și, în mod normal, scade treptat în primii doi ani de viață. O glandă timus mărită poate provoca compresia traheei și a vaselor mari, perturba respirația și circulația sângelui.
Diafragmă.
Datorită particularităților cufăr diafragma joacă un rol important în mecanismul de respirație la un copil mic, asigurând adâncimea inhalării. Slăbiciunea contracțiilor sale se datorează parțial respirației extrem de superficiale a nou-născutului. Orice procese care împiedică mișcarea diafragmei (formarea unei bule de gaz în stomac, flatulență, pareză intestinală, creșterea organelor parenchimatoase, intoxicație etc.), reduc ventilația pulmonară (insuficiență respiratorie restrictivă).
Principalele caracteristici fiziologice funcționale ale sistemului respirator sunt următoarele:
1) profunzimea respirației, volumele absolute și relative ale unui act respirator la un copil sunt mult mai mici decât la un adult. Acești indicatori cresc treptat odată cu vârsta. Când plângeți, volumul respirației crește de 2-5 ori. Valoarea absolută a volumului mic de respirație este mai mică decât cea a unui adult, iar valoarea relativă (per 1 kg de greutate corporală) este mult mai mare;
2) cu cât copilul este mai mic, cu atât frecvența respiratorie este mai mare. Compensează volumul mic al fiecărui act respirator și furnizează oxigen corpului copilului. Instabilitatea ritmului și stopurile respiratorii (apnee) scurte (3-5 minute) la nou-născuți și sugari prematuri sunt asociate cu diferențierea incompletă a centrului respirator și a hipoxiei acestuia. Inhalarea oxigenului elimină de obicei aritmiile respiratorii la acești copii;
3) schimbul de gaze la copii se realizează mai energic decât la adulți, datorită vascularizației bogate a plămânilor, a fluxului sanguin, a capacității mari de difuzie. În același timp, funcția respirația externă la un copil mic este deranjat foarte repede din cauza excursiilor insuficiente ale plămânilor și a expansiunii alveolelor.
Edemul epiteliului alveolelor sau interstitiului plămânilor, oprind chiar și o mică zonă a țesutului pulmonar din actul respirației (atelectazie, stagnare în părțile inferioare posterioare ale plămânilor, pneumonie focală, modificări restrictive) reduc ventilația pulmonară, provoacă hipoxemie și acumularea de dioxid de carbon în sânge, adică dezvoltarea insuficienței respiratorii, precum și a acidozei respiratorii. Respirația țesuturilor se efectuează la un copil cu o cheltuială de energie mai mare decât la adulți și este ușor de perturbat odată cu formarea acidozei metabolice datorită instabilității sistemelor enzimatice inerente copilăriei timpurii.
Metodologia de cercetare.
La evaluarea stării sistemului respirator, se utilizează interogarea (de obicei a mamei) și metodele obiective - examinarea și numărarea numărului de mișcări respiratorii, palpare, percuție, auscultare, precum și studii de laborator și instrumentale.
Anchetă. Mama este întrebată cum a evoluat perioada perinatală și nașterea, cum a fost bolnav copilul, inclusiv cu puțin înainte de boala actuală, ce simptome au fost observate la debutul bolii. Acordați o atenție deosebită scurgerilor nazale și dificultăților de respirație nazală, naturii tusei (intermitentă, paroxistică, lătrând etc.) și respirației (răgușit, șuierător, audibil la distanță etc.), precum și contactelor cu pacienții cu căi respiratorii sau alte infecții acute sau cronice.
Inspectie vizuala. Examinarea feței, gâtului, pieptului, extremităților oferă mai multe informații, cu atât copilul este mai mic. Acordați atenție strigătului, vocii și tusei copilului. Examinarea ajută la identificarea, în primul rând, a semnelor de hipoxemie și insuficiență respiratorie - cianoză și dificultăți de respirație.
Cianoza poate fi pronunțată în unele zone (triunghi nazolabial, degete) și poate fi comună. Cu tulburări avansate de microcirculație, se observă un model aspru cianotic (marmură) pe piele. Cianoza poate apărea cu țipete, înfășurări, hrănire sau persistente.
Extinderea rețelei capilare superficiale în zona VII a vertebrei cervicale (simptomul lui Frank) poate indica o creștere a ganglionilor limfatici traheobronșici. O vasculatură pronunțată pe pielea pieptului este uneori un simptom suplimentar de hipertensiune în sistemul arterelor pulmonare.
Dispneea este adesea însoțită de implicarea mușchilor accesori și retragerea regiunilor conforme ale pieptului.
Dispneea inspirațională cu inspirație dificilă, sonoră, uneori șuierătoare, se observă în sindromul crupului și în orice obstrucție a căilor respiratorii superioare.
Dispneea expiratorie cu dificultate și prelungirea expirației este caracteristică bronșitei obstructive, astmului bronșic, bronșiolitei, infecției virale respiratorii sincițiale și creșterii semnificative a ganglionilor limfatici traheobronșici.
Dispneea mixtă se observă cu pneumonie, pleurezie, tulburări circulatorii, insuficiență respiratorie restrictivă (flatulență severă, ascită). Dispneea umflată de natură mixtă se observă la rahitismul sever.
Umflarea și strângerea aripilor nasului indică dificultăți de respirație și este echivalentă cu dificultăți de respirație la nou-născuți și copii în primele luni de viață.
De asemenea, ar trebui să acordați atenție scurgerilor nazale și naturii sale. Secreția sacrală, în special unilaterală, poate fi observată cu un corp străin în pasajele nazale sau difteria nazală. Spuma roz care iese din nas și gură este unul dintre simptomele pneumoniei acute la nou-născuți.
Vocea copilului vă permite să judecați starea căilor respiratorii superioare. O voce răgușită, joasă sau afonie plină este caracteristică laringitei și a sindromului crupului. O voce aspră și joasă este caracteristică hipotiroidismului. O nuanță urâtă, nazală capătă o voce cu rinită cronică, adenoide, pareza cortinei palatine (cu traume la naștere, poliomielită, difterie), tumori și abcese ale faringelui, defecte congenitale în dezvoltarea maxilarului superior.
Strigătul unui copil sănătos pe termen lung este puternic, sonor, favorizează expansiunea țesutului pulmonar și dispariția atelectaziei. Un copil prematur și debilitat are un strigăt slab. Plânsul după hrănire, înainte de defecare, în timpul urinării necesită eliminarea hipo-galaxiilor, fisurilor anale, fimoza, vulvita și, respectiv, uretrita. Un strigăt periodic periodic este adesea observat cu otita medie, meningita, durerea abdominală, un strigăt monoton inexpresiv „cerebral” - cu leziuni organice ale sistemului nervos central.
Tuseeste o caracteristică de diagnostic foarte valoroasă. Pentru a induce în mod artificial o tuse, puteți apăsa pe cartilajul traheei, rădăcina limbii, iritați faringele. O tuse latră și dură care își pierde treptat sonoritatea este caracteristică sindromului crup. O tuse paroxistică, prelungită, constând din șocuri succesive ale tusei, însoțită de o dificultate sonoră de respirație (repetări) și care se termină cu vărsături, se observă cu tuse convulsivă.
Tusea bitonală este caracteristică măririi ganglionilor limfatici traheobronșici și bifurcaționali. O tuse scurtă și dureroasă, cu o expirație șuierătoare, apare adesea cu pleuropneumonie; uscat, dureros - cu faringită, traheită, pleurezie; umed - cu bronșită, bronșiolită. Trebuie amintit că umflarea mucoasei nazofaringiene, mărirea adenoidelor, formarea excesivă de mucus pot provoca tuse persistentă, mai ales la schimbarea poziției și fără a afecta căile respiratorii subiacente.
Numărarea numărului de mișcări respiratorii trebuie făcută la începutul examinării în repaus (sau somn), deoarece copilul dezvoltă cu ușurință tahipnee cu orice impact, inclusiv emoțional. Bradi-pnea la copii este rară (cu meningită și alte leziuni cerebrale, uremie). În caz de intoxicație severă, se observă uneori respirația „animalului condus” - frecventă și profundă. Numărarea se face într-un minut, mai bine la copiii care dorm și prin zgomote respiratorii, printr-un fonendoscop adus la nas. La copiii mai mari, numărarea se face cu o mână așezată simultan pe piept și abdomen (pe arcada costală), deoarece copiii tind să aibă modele de respirație abdominală sau mixte. Rata respiratorie a unui nou-născut este de 40-60 la 1 minut, un an - 30-35, 5-6 ani - 20-25,10 ani - 1Ya-20, un adult -15-16 la 1 min.
Palpare.
Palparea relevă deformări toracice (congenitale, asociate cu rahitismul sau alte defecte de formare osoasă). În plus, grosimea pliului pielii este determinată simetric pe ambele părți ale pieptului și umflarea sau retracția spațiilor intercostale, întârzierea unei jumătăți a pieptului în timpul respirației. Edemul țesutului, o pli mai groasă pe o parte, umflarea spațiilor intercostale sunt caracteristice pleureziei exudative. Retragerea spațiilor intercostale poate fi observată cu atelectazie și procese de adeziune în cavitatea pleurei și pericardului.
Percuţie.
La copii, percuția are o serie de caracteristici:
1) poziția corpului copilului trebuie să asigure simetria maximă a ambelor jumătăți ale pieptului. Prin urmare, spatele este percutat atunci când copilul stă în picioare sau stă cu picioarele încrucișate sau întinse, suprafețele laterale ale pieptului - în poziție în picioare sau așezat cu mâinile pe spatele capului sau întinse înainte, iar pieptul - culcat;
2) percuția trebuie să fie liniștită - deget pe deget sau directă, deoarece pieptul copilului rezonează mult mai mult decât cel al unui adult;
3) degetul-pesimetru este situat perpendicular pe coaste, ceea ce creează condiții pentru o formare mai uniformă a tonului de percuție.
Tonul de percuție la un copil sănătos din primii ani de viață este de obicei ridicat, clar, cu o nuanță ușor cutiată. Când țipă, se poate schimba - dintr-o timpanită distinctă la inhalare maximă și scurtare la expirație.
Orice modificare stabilă a naturii tonului de percuție ar trebui să alerteze medicul. În bronșite, bronșiolite, sindrom astmatic și astm și, adesea, bronhopneumonie cu focare mici de compactare a țesutului pulmonar și emfizem viciu, poate apărea un sunet timpanic boxat sau acut. Cu pneumonia, în special prelungită și cronică, este posibil un sunet „pestriț” - alternând secțiuni de scurtare a tonului și sunet timpanic de percuție. O scurtare semnificativă locală sau totală a tonului indică pneumonie masivă (lobară, segmentară) sau pleurezie. Mărirea ganglionilor limfatici traheobronșici este detectată cu percuție directă de-a lungul proceselor spinoase ale vertebrelor, începând din regiunile toracice inferioare.
Scurtarea sunetului sub vertebra toracică II indică o posibilă bronhoadenită (un simptom al Corany de la Campa).
Limitele plămânilor sunt determinate pe aceeași linie ca la adulți, în medie cu 1 cm mai mare datorită stării superioare a diafragmei (la copiii de vârstă timpurie și preșcolară). Mobilitatea marginii pulmonare este determinată de respirația liberă a copilului.
Auscultația. Caracteristici ale tehnicii: 1) poziția strict simetrică a ambelor jumătăți ale pieptului, similară cu cea a percuției; 2) utilizarea unui stetoscop special pentru copii - cu tuburi lungi și un diametru mic, deoarece membrana poate distorsiona sunetul.
Sunetele respiratorii normale auzite depind de vârstă: până la 6 luni la un copil sănătos, respirația veziculară slăbită datorită naturii sale superficiale; la vârsta de 6 luni - 7 ani, se aude respirația pueridă (bebeluș), cu o inhalare mai distinctă și o expirație relativ mai puternică și mai lungă. La copii și adolescenți de vârstă școlară, respirația este aceeași ca și la adulți - veziculară (raportul dintre durata inhalării și expirației este de 3: 1). Când un copil țipă, efectuarea auscultației nu este mai puțin valoroasă decât în \u200b\u200brepaus. Când plânge, adâncimea inhalării crește, bronhofonia este bine definită, ceea ce se intensifică peste zonele de compactare a țesutului pulmonar, se aud diferite respirații șuierătoare.
Sunetele de respirație patologice includ următoarele tipuri de respirație:
1) bronșică (raportul dintre durata inhalării și expirației 1: 1), observată în timpul infiltrării țesutului pulmonar și peste zona plămânului comprimată de fluid sau aer, în timp ce expirația extinsă indică bronhospasm;
2) veziculara slabita la copiii de peste un an cu pleurezie, infiltratie tuberculoasa a tesutului pulmonar, inhalare dureroasa (cu fractura coastei, miozita, apendicita, peritonita), obstructie bronsica severa, corp strain;
3) amforic, auzit peste bule (cu pneumonie distructivă) și alte cavități din plămâni.
Sibilurile se aud în timpul diferitelor procese patologice din bronhii și plămâni, cel mai adesea la adâncimea inspirației. Raliuri uscate de natură cablată (grosiere, sonore, fluierate) se aud cu laringită, faringită, traheită, bronșită astmatică, un corp străin, un atac de astm bronșic. În acest din urmă caz, pot fi auzite de la distanță. Rale umede - mari și medii cu bule - indică înfrângerea bronhiilor; mici, exprimate se formează în bronșiole, crepitante - în alveole.
Prevalența și stabilitatea respirației șuierătoare au valoare diagnostică: respirația șuierătoare mică și crepitantă, determinată local mult timp, indică mai degrabă un focar pneumonic. Ralurile umede difuze, intermitente, pestrițe sunt mai caracteristice bronșitei sau bronșiolitei.
Pentru bronhoadenită, simptomul D „Espina” este caracteristic - o ascultare clară a vorbirii în șoaptă peste procesele spinoase de sub vertebra toracică I. Zgomotul de frecare pleurală este determinat în pleurezie și se caracterizează la copii prin instabilitate, natura tranzitorie.
Orofaringele este examinat ultima dată la copil. Capul și mâinile pacientului sunt fixate în siguranță de mamă sau de o asistentă, cu ajutorul unei spatule, examinează mai întâi membrana mucoasă a obrajilor, gingiilor, dinților, limbii, palatului dur și moale. Apoi, cu o spatulă, apăsați în jos pe rădăcina limbii și examinați amigdalele palatine, arcadele și peretele faringian posterior. La copii mici, epiglota poate fi adesea examinată. Principalele semne ale leziunilor orofaringelui, care au o valoare diagnostică, vezi Organele digestive și abdominale.
Cercetări de laborator și instrumentale.
Următoarele studii au cea mai mare valoare diagnostică:
1) radiografie;
2) bronhologic;
3) determinarea compoziției gazelor, a pH-ului sanguin, a echilibrului acido-bazic;
4) funcțiile respirației externe;
5) analiza secrețiilor bronșice.
Caracteristicile cercetării instrumentale de laborator în practica pediatrică sunt următoarele:
1) dificultăți tehnice ale cercetării bronhologice asociate cu dimensiunea redusă a căilor respiratorii;
2) utilizarea anesteziei generale, în special la copii mici, pentru bronhoscopie și bronhografie;
3) participarea obligatorie la examenul bronhologic al specialiștilor - pediatru, bronhopulmonolog pediatru, anestezist;
4) imposibilitatea utilizării celei mai frecvente determinări spirografice a funcției respirației externe la copii sub 5-6 ani și utilizarea pneumografiei și a pletismografiei generale la acest contingent de pacienți;
5) dificultăți în efectuarea de studii analitice de gaze la nou-născuți și copii cu vârsta sub 3 ani din cauza respirației rapide și a atitudinii negative față de metodele utilizate.
Până la sfârșitul celui de-al 3-lea - la începutul celei de-a 4-a săptămâni de dezvoltare embrionară, apare o proeminență a peretelui intestinului anterior, din care se formează laringele, traheea, bronhiile și plămânii. Această proeminență crește rapid, apare o expansiune bulbică la capătul caudal, care se împarte în părțile dreaptă și stângă în a 4-a săptămână (viitorul plămân drept și stâng). Fiecare parte este împărțită în continuare în ramuri mai mici (acțiuni viitoare). Proeminențele rezultate cresc în mezenchimul înconjurător, continuând să se împartă și formând din nou extensii sferice la capetele lor - rudimentele bronhiilor de calibru tot mai mic. În a șasea săptămână, bronhiile lobare, pe 8-10 - bronhiile segmentare. Formarea începe din a 16-a săptămână bronhiole respiratorii. Astfel, până în a 16-a săptămână, arborele bronșic se formează în principal. Acesta este așa-numitul stadiu glandular al dezvoltării pulmonare. Din a 16-a săptămână, începe formarea unui lumen în bronhii (etapa de recanalizare), iar din 24 - formarea viitorilor acini (stadiul alveolar),nu se termină înainte de naștere, formarea alveolelor continuă în perioada postnatală. Până la naștere, există aproximativ 70 de milioane de alveole primare în plămânii fătului. Formarea cadrului cartilaginos al traheei și bronhiilor începe din a 10-a săptămână, din a 13-a săptămână începe formarea glandelor în bronhii, care contribuie la formarea unui lumen. Vase de sânge sunt formate din mezenchim la săptămâna a 20-a și neuroni motorii - din săptămâna 15. Vascularizația plămânilor are loc mai ales rapid la 26-28 săptămâni. Vase limfaticese formează în săptămâna 9-10, mai întâi în zona rădăcinii pulmonare. Ele sunt complet formate la naștere.
Formarea acini, care a început din a 24-a săptămână, nu se termină la naștere, iar formarea lor continuă în perioada postnatală.
Până la nașterea bebelușului, căile respiratorii (laringele, traheea, bronhiile și acinii) sunt umplute cu lichid, care este un produs de secreție al celulelor căilor respiratorii. Conține o cantitate mică de proteine \u200b\u200bși are o vâscozitate scăzută, ceea ce facilitează absorbția sa rapidă imediat după naștere, din momentul în care se stabilește respirația.
Surfactantul, al cărui strat (0,1-0,3 microni) acoperă alveolele, începe să fie sintetizat la sfârșitul dezvoltării intrauterine. Metilul și fosfocolina transferaza sunt implicate în sinteza surfactantului. Metiltransferaza începe să se formeze din 22-24 săptămâni de dezvoltare intrauterină, iar activitatea sa crește progresiv către naștere. Fosfocolina transferază se maturizează de obicei numai cu 35 de săptămâni de gestație. O deficiență a sistemului tensioactiv stă la baza sindromului de detresă respiratorie, care este mai frecventă la sugarii prematuri, care se manifestă clinic ca insuficiență respiratorie severă.
Informațiile furnizate despre embriogeneză sugerează că stenoza congenitală a traheei și agenezia plămânului sunt rezultatul tulburărilor de dezvoltare în stadii foarte timpurii ale embriogenezei. Chisturile congenitale ale plămânilor sunt, de asemenea, o consecință a unei malformații a bronhiilor și a acumulării de secreții în alveole.
Partea intestinului anterior, din care provin plămânii, se transformă ulterior în esofag. Dacă procesul corect de embriogeneză este perturbat, rămâne un mesaj între tubul intestinal primar (esofag) și proeminența canelată (traheea) - fistule esofag-traheale.Deși această afecțiune patologică la nou-născuți este rară, totuși, dacă este prezentă, soarta lor depinde de momentul diagnosticului și de viteza de acordare a îngrijirilor medicale necesare. Un nou-născut cu un astfel de defect de dezvoltare în primele ore arată destul de normal și respiră liber. Cu toate acestea, la prima încercare de hrănire, datorită pătrunderii laptelui din esofag în trahee, apare asfixia - copilul devine albastru, se aude un număr mare de respirații șuierătoare în plămâni, iar infecția se alătură rapid. Tratamentul unei astfel de malformații este doar operativ și trebuie efectuat imediat după diagnosticul. O întârziere a tratamentului determină modificări organice severe, uneori ireversibile, în țesutul pulmonar datorită pătrunderii constante a conținutului alimentar și gastric în trahee.
Se obișnuiește să distingem superior (nas, gât), in medie (laringe, trahee, lobare, bronhii segmentare) și inferior (bronșiole și alveole) căi respiratorii. Cunoașterea structurii și funcției diferitelor părți ale sistemului respirator este de o mare importanță pentru înțelegerea caracteristicilor înfrângerii sistemului respirator la copii.
Căile respiratorii superioare.Nas nou-născutul este relativ mic, cavitățile sale sunt slab dezvoltate, pasajele nazale sunt înguste (până la 1 mm). Pasajul nazal inferior este absent. Cartilajul nasului este foarte moale. Membrana mucoasă a nasului este fragedă, bogată în sânge și vase limfatice... Până la vârsta de 4 ani se formează pasajul nazal inferior. Pe măsură ce oasele feței (maxilarul superior) cresc și dinții erup, lungimea și lățimea pasajelor nazale cresc. La nou-născuți, partea cavernoasă a țesutului submucos al nasului este insuficient dezvoltată, care se dezvoltă doar până la vârsta de 8-9 ani. Acest lucru explică raritatea relativă a sângerărilor nazale la copiii cu vârsta de 1 an. Datorită dezvoltării insuficiente a țesutului cavernos la copiii mici, aerul inhalat este slab încălzit, în acest sens, copiii nu pot fi luați în exterior la temperaturi sub -10 ° C. Un canal nazolacrimal larg cu valve subdezvoltate favorizează tranziția inflamației de la nas la membrana mucoasă a ochilor. Datorită îngustității pasajelor nazale și a aportului abundent de sânge la membrana mucoasă, apariția chiar și a unei ușoare inflamații a mucoasei nazale provoacă dificultăți de respirație prin nas la copiii mici. Respirația prin gură la copiii din prima jumătate a vieții este aproape imposibilă, deoarece limba mare împinge epiglota înapoi.
Deși sinusurile paranasale încep să se formeze în perioada prenatală, acestea sunt insuficient dezvoltate la naștere (Tabelul 1).
tabelul 1
Dezvoltarea sinusurilor paranasale (sinusurilor) nasului
|
Numele sinusului |
Termenul de dezvoltare intrauterină, masă |
Dimensiune până la naștere, mm |
Cea mai rapidă perioadă de dezvoltare |
Timp de detectare cu raze X. |
|
Zăbrele |
Până la vârsta de 7-12 ani | |||
|
Maxilar |
2-7 ani | |||
|
Frontal |
Încet până la 7 ani, complet dezvoltat de 15-20 de ani | |||
|
În formă de pană |
Încet până la vârsta de 7 ani, complet dezvoltat până la vârsta de 15 ani |
Aceste caracteristici explică raritatea bolilor precum sinuzita, sinuzita frontală, etmoidita, polinezinita (o boală a tuturor sinusurilor) în copilăria timpurie. Când respirați prin nas, aerul trece cu o rezistență mai mare decât atunci când respirați prin gură, prin urmare, când respirați prin nas, munca mușchilor respiratori crește și respirația devine mai profundă. Aerul atmosferic, care trece prin nas, este încălzit, umidificat și purificat. Încălzirea aerului este cu atât mai mare, cu cât temperatura exterioară este mai scăzută. De exemplu, temperatura aerului la trecerea prin nas la nivelul laringelui este cu doar 2 ... 3 ° C mai mică decât temperatura corpului. În nas, aerul inhalat este purificat, iar corpurile străine mai mari de 5-6 microni sunt capturate în cavitatea nazală (particulele mai mici pătrund în secțiunile subiacente). În cavitatea nazală, se eliberează 0,5-1 l de mucus pe zi, care se deplasează în spatele 2/3 al cavității nazale cu o viteză de 8-10 mm / min, iar în treimea anterioară - 1-2 mm / min. La fiecare 10 minute trece un nou strat de mucus care conține substanțe bactericide (lizozimă, complement etc.), imunoglobulină secretorie A.
Faringe nou-născutul este îngust și mic. Inelul limfofaringian este slab dezvoltat. Ambele amigdale palatine la nou-născuți nu se extind în mod normal datorită arcadelor palatului moale în cavitatea faringelui. În al doilea an de viață, se observă hiperplazia țesutului limfoid, iar amigdalele ies din spatele arcurilor anterioare. Criptele din amigdale sunt slab dezvoltate, prin urmare, deși există dureri în gât la copiii sub un an, acestea sunt mai puțin frecvente decât la copiii mai mari. Până la vârsta de 4-10, amigdalele sunt deja bine dezvoltate și pot hipertrofia cu ușurință. Amigdalele sunt similare ca structură și funcție cu ganglionii limfatici.
Amigdalele sunt ca un filtru pentru microorganisme, dar cu procese inflamatorii frecvente, se poate forma un focar de infecție cronică în ele. În același timp, acestea cresc treptat, se dezvoltă hipertrofie - amigdalită cronică, care poate continua cu intoxicația generală și poate provoca sensibilizarea corpului.
Amigdalele nazofaringiene se pot mări - acestea sunt așa-numitele vegetații adenoide, care perturbă respirația nazală normală și, de asemenea, fiind un câmp receptor semnificativ, pot provoca alergii, intoxicații ale corpului etc. Copiii cu adenoizi sunt neatenți, ceea ce afectează studiile lor la școală. În plus, adenoizii contribuie la formarea unei malocluzii.
Dintre leziunile căilor respiratorii superioare la copii, rinita și amigdalita sunt observate cel mai adesea.
Căile respiratorii medii și inferioare.Laringe până la nașterea unui copil are o formă în formă de pâlnie, cartilajul său este fraged și flexibil. Glota este îngustă și este situată înalt - la nivelul vertebrei cervicale IV (la adulți - la nivelul vertebrei cervicale VII). Aria secțiunii transversale a căilor respiratorii sub pliurile vocale este în medie de 25 mm, iar lungimea pliurilor vocale este de 4-4,5 mm. Membrana mucoasă este fragedă, bogată în sânge și vase limfatice. Țesutul elastic este slab dezvoltat. Până la vârsta de 3 ani, forma laringelui este aceeași la băieți și fete. După 3 ani, unghiul de legătură al plăcilor tiroidiene la băieți se înrăutățește, ceea ce devine deosebit de vizibil până la vârsta de 7 ani; până la vârsta de 10 ani la băieți, laringele este similar cu laringele unui bărbat adult.
Glotis rămâne îngust până la 6-7 ani. Adevăratele pliuri vocale la copii mici sunt mai scurte decât la copiii mai mari (de aceea au o voce înaltă); de la vârsta de 12 ani, pliurile vocale la băieți devin mai lungi decât la fete. Particularitatea structurii laringelui la copii mici explică, de asemenea, frecvența înfrângerii sale. (laringită), în plus, sunt adesea însoțite de dificultăți de respirație - crupă.
Trahee până la nașterea unui copil este aproape complet format. Are o formă de pâlnie. Marginea sa superioară este situată la nivelul IV al vertebrei cervicale (la un adult la nivelul VII). Bifurcația traheei este mai mare decât cea a unui adult. Poate fi definit aproximativ ca intersecția liniilor trasate din spinae scapule până la coloana vertebrală. Membrana mucoasă a traheei este fragedă și bogată în vase de sânge. Țesutul elastic este slab dezvoltat, iar cadrul său cartilaginos este moale și îngustează cu ușurință lumenul. Odată cu înaintarea în vârstă, traheea crește atât în \u200b\u200blungime cât și în diametru, totuși, în comparație cu creșterea corpului, rata de creștere a traheei rămâne în urmă și numai din perioada pubertății, creșterea dimensiunii sale este accelerată.
Diametrul traheei se modifică în timpul ciclului respirator. Lumenul traheei se schimbă în mod semnificativ în mod semnificativ în timpul tusei - dimensiunile longitudinale și transversale scad cu 1/3. Există multe glande în membrana mucoasă a traheei - aproximativ o glandă la 1 mm 2 de suprafață. Datorită secreției glandelor, suprafața traheei este acoperită cu un strat de mucus gros de 5 microni, viteza mișcării mucusului este de 10-15 mm / min, care este asigurată de mișcarea cililor epiteliului ciliate (10-35 cilii la 1 micron 2).
Trăsăturile structurale ale traheei la copii determină leziunile sale izolate frecvente. (traheita), în combinație cu deteriorarea laringelui (laringotraheită) sau bronhii (traheobronșită).
Bronhiile până la naștere, acestea sunt bine formate. Membrana mucoasă are un aport bogat de sânge, este acoperită cu un strat subțire de mucus, care se deplasează cu o viteză de 0,25-1 cm / min. În bronșiole, mișcarea mucusului este mai lentă (0,15-0,3 cm / min). Bronhia dreaptă este, ca să zicem, o continuare a traheei, este mai scurtă și ceva mai largă decât stânga.
Fibrele musculare și elastice la copiii din primul an de viață sunt încă slab dezvoltate. Cu vârsta, atât lungimea cât și lumenul bronhiilor cresc. Bronhiile cresc cu precădere rapid în primul an de viață, apoi creșterea lor încetinește. În timpul debutului pubertății, rata de creștere a acestora crește din nou. Până la vârsta de 12-13 ani, lungimea bronhiilor principale se dublează, odată cu vârsta, crește rezistența la prăbușirea bronhiilor. La copii, bronșita acută este o manifestare a căilor respiratorii infectie virala... Mai rar, bronșita astmatică este observată în cazul alergiilor respiratorii. Sensibilitatea structurii membranei mucoase a bronhiilor, îngustimea lumenului lor explică, de asemenea, apariția relativ frecventă la copiii mici bronșiolită cu sindrom de obstrucție completă sau parțială.
Masa pulmonară la naștere este de 50-60 g, ceea ce reprezintă 1/50 din greutatea corporală. În viitor, crește rapid și mai ales intens în primele 2 luni de viață și în timpul pubertății. Se dublează cu 6 luni, se triplează cu un an de viață, crește de aproape 6 ori cu 4-5 ani, de 10 ori cu 12-13 ani și de 20 de ori cu 20 de ani.
La nou-născuți, țesutul pulmonar este mai puțin aerisit și se caracterizează prin dezvoltarea abundentă a vaselor de sânge și a țesutului conjunctiv slăbit în septurile acinilor. Țesutul elastic nu este suficient dezvoltat, ceea ce explică apariția relativ ușoară a emfizemului în diferite boli pulmonare. Astfel, raportul dintre elastină și colagen în plămâni (țesut uscat) la copiii cu vârsta sub 8 luni este de 1: 3,8, în timp ce la un adult este de 1: 1,7. Până la nașterea bebelușului, partea respiratorie reală a plămânilor (acinus, unde are loc schimbul de gaze între aer și sânge) nu este suficient dezvoltată.
Alveolele încep să se formeze din a 4-a până la a 6-a săptămână de viață, iar numărul lor crește foarte rapid în primul an, crescând până la 8 ani, după care creșterea plămânilor are loc datorită dimensiunii liniare a alveolelor.
În consecință, creșterea numărului de alveole crește suprafața respiratorie, în special semnificativ - în primul an.
Aceasta corespunde cererii mai mari de oxigen a copiilor. Prin naștere, lumenul bronhiolelor terminale este mai mic de 0,1 mm, cu 2 ani se dublează, cu 4 se triplează și cu 18 ani crește de 5 ori.
Ingustimea bronhiolelor explica aparitia frecventa a atelectaziei plamanilor la copiii mici. AI Strukov a identificat 4 perioade în dezvoltarea plămânilor la copii.
În perioada I (de la naștere până la 2 ani) există o dezvoltare deosebit de intensă a alveolelor.
În perioada II (de la 2 la 5 ani) țesutul elastic, bronhiile musculare cu țesut peribronșic și limfoid inclus în acesta se dezvoltă intens. Probabil, acest lucru explică creșterea numărului de cazuri de pneumonie cu un curs prelungit și începutul formării pneumoniei cronice la copiii mici.
LAIII perioada (5-7 ani) apare maturarea finală a structurii acinoase, ceea ce explică evoluția mai benignă a pneumoniei lacopii de vârstă preșcolară și școlară.
În perioada IV (7-12 ani) se observă o creștere a masei țesutului pulmonar matur.
După cum știți, plămânul drept este format din trei lobi: superior, mijlociu și inferior, iar stânga - din doi: superior și inferior. Lobul mijlociu al plămânului drept corespunde lobului lingual din plămânul stâng. Dezvoltarea lobilor individuali ai plămânului este inegală. La copiii de 1 an de viață, lobul superior al plămânului stâng este mai puțin dezvoltat, iar lobii superiori și mijlocii ai plămânului drept au aproape aceeași dimensiune. Doar până la vârsta de 2 ani, dimensiunile lobilor individuali ai plămânului corespund între ele, ca la adulți.
Împreună cu împărțirea plămânilor în lobi în ultimii ani, cunoașterea structurii segmentare a plămânilor a devenit de o mare importanță, întrucât explică particularitățile localizării leziunilor și este întotdeauna luat în considerare în intervențiile chirurgicale la plămâni.
După cum sa menționat, formarea structurii pulmonare are loc în funcție de dezvoltarea bronhiilor. După împărțirea traheei în bronhii drepte și stângi, fiecare dintre ele este împărțită în lobare, care sunt potrivite pentru fiecare lob al plămânului. Apoi bronhiile lobare sunt împărțite în segmentare. Fiecare segment arată ca un con sau o piramidă cu vârful îndreptat spre rădăcina plămânului.
Caracteristicile anatomice și funcționale ale segmentului sunt determinate de prezența autoventilației, a arterei terminale și a septurilor intersegmentare din țesut conjunctiv elastic. Bronhia segmentară cu vasele de sânge corespunzătoare ocupă o zonă specifică din lobul pulmonar. Structura segmentară a plămânilor este bine exprimată deja la nou-născuți. În plămânul drept se disting 10 segmente, în plămânul stâng - 9 (Fig. 1).
Figura: 1. Structura segmentară a plămânilor
Lobi superiori stânga și dreapta împărțit în 3 segmente: apical superior (1), superior-posterior (2) și partea superioară frontală (3). Uneori este menționat un alt segment suplimentar - axilar, care nu este considerat independent.
Lobul drept mijlociu împărțit în 2 segmente: interior (4) situat medial și exterior (5), situat lateral. În plămânul stângponderea medie corespunde stuf, format, de asemenea, din 2 segmente - lingual superior (4) și lingual inferior (5).
Lobul inferior al plămânului drept este împărțit în 5 segmente: bazal-apical (6), bazal-medial (7), bazal-anterior (8), bazal-lateral (9) și bazal-posterior (10).
Lobul inferior al plămânului stâng este împărțit în 4 segmente: bazal-apical (6), bazal-anterior (8), bazal-lateral (9) și bazal-posterior (10).
La copii, procesul pneumonic este cel mai adesea localizat în anumite segmente, ceea ce este asociat cu particularitățile aerării lor, cu funcția de drenaj a bronhiilor lor, cu evacuarea secrețiilor din ele și cu posibilitatea infecției. Cel mai adesea, pneumonia este localizată în lobul inferior, și anume în segmentul bazal-apical (6). Acest segment este într-o anumită măsură izolat de celelalte segmente ale lobului inferior. Bronhia sa segmentară se extinde deasupra celorlalte bronhii segmentare și se îndreaptă direct în unghi drept. Acest lucru creează condiții pentru un drenaj slab, deoarece copiii mici sunt, de obicei, în decubit dorsal mult timp. Odată cu înfrângerea celui de-al 6-lea segment, pneumonia este adesea localizată și în segmentul superior-posterior (2) al lobului superior și în segmentul bazal-posterior (10) al lobului inferior. Aceasta explică forma frecventă a așa-numitei pneumonii paravertebrale. Un loc special îl ocupă înfrângerea lobului mediu - cu această localizare, pneumonia este acută. Există chiar și un termen „Sindromul lobului mediu”.
Bronhiile segmentare mid-laterale (4) și mid-anterioare (5) sunt situate în regiunea ganglionilor limfatici bronhopulmonari; au un lumen relativ îngust, o lungime considerabilă și se retrag în unghi drept. Drept urmare, bronhiile sunt ușor comprimate de ganglioni limfatici măriți, ceea ce duce brusc la oprirea unei suprafețe respiratorii semnificative și este cauza dezvoltării insuficienței respiratorii severe.
|
|
Căile respiratorii sunt un întreg complex de formațiuni, ale căror funcții cele mai importante sunt distribuirea aerului pentru schimbul de gaze, livrarea de oxigen și îndepărtarea dioxidului de carbon. Dezvoltarea respiratorie începe la a 3-a săptămână de dezvoltare embrionară și continuă mult timp după nașterea copilului. Până la vârsta de 7 ani, formarea organelor respiratorii se termină și atunci are loc doar o creștere a dimensiunii lor. Tractul respirator superior include cavitatea nazală, faringele și laringele, iar cel inferior - traheea și bronhiile. Organele respiratorii la copii sunt relativ mai mici și se caracterizează printr-o dezvoltare anatomică și histologică incompletă. |
Figura: 4. Diagrama structurii sistemului respirator.
Nas un copil mic este relativ mic, pasajele nazale sunt înguste, pasajul nazal inferior este absent. Mucoasa nazală este fragedă, relativ uscată, bogată în vase de sânge. Datorită îngustității căilor nazale și a aportului abundent de sânge la membranele mucoase ale acestora, chiar și inflamații minore provoacă dificultăți de respirație prin nas la copiii mici. Respirația prin gură la copiii din primele șase luni de viață este imposibilă, deoarece limba mare împinge epiglota înapoi. Deosebit de îngust la copiii mici este ieșirea din nas - canane, care este adesea cauza tulburărilor pe termen lung ale respirației nazale.
Sinusuri paranazale la copiii mici, aceștia sunt foarte slab dezvoltați sau complet absenți. Pe măsură ce oasele feței (maxilarul superior) cresc în dimensiune și erupția dinților, lungimea și lățimea pasajelor nazale și volumul sinusurilor paranasale cresc. Până la vârsta de 2 ani apare sinusul frontal, cavitatea maxilară crește în volum. Până la vârsta de 4 ani apare pasajul nazal inferior. Aceste caracteristici explică raritatea bolilor precum sinuzita, sinuzita frontală, etmoidita, în copilăria timpurie. Datorită dezvoltării insuficiente a țesutului cavernos la copiii mici, aerul inhalat este slab încălzit, în acest sens, copiii nu trebuie scoși afară la temperaturi sub -10 ° C. Țesutul cavernos se dezvoltă bine până la vârsta de 8-9 ani, ceea ce explică raritatea relativă a sângerărilor nazale. la copii de 1 an de viață. Un canal nazolacrimal larg cu valve subdezvoltate promovează tranziția inflamației de la nas la membrana mucoasă a ochilor. Trecând prin nas, aerul atmosferic este încălzit, umidificat și purificat. În cavitatea nazală, 0,5 - 1 litru de mucus este eliberat pe zi. La fiecare 10 minute, un nou strat de mucus trece prin nazofaringe, care conține substanțe bactericide (lizozimă, complement etc.), imunoglobulină secretorie A.
Faringe la copii este relativ îngust și are o direcție mai verticală decât la adulți. Inel limfofaringian la nou-născuți este slab dezvoltat. Amigdalele faringiene devin vizibile abia la sfârșitul primului an de viață. Prin urmare, durerile de gât la copiii sub 1 an sunt mai puțin frecvente decât la copiii mai mari. Până la vârsta de 4-10 ani, amigdalele sunt deja bine dezvoltate, iar hipertrofia lor poate apărea cu ușurință. La pubertate, amigdalele încep să sufere o dezvoltare inversă. Amigdalele sunt ca un filtru pentru microbi, dar cu procese inflamatorii frecvente, se poate forma un focar de infecție cronică în ele, provocând intoxicație generală și sensibilizare a corpului. Proliferarea adenoidelor (amigdalele nazofaringiene) este mai pronunțată la copiii cu anomalii constituționale, în special în cazul diatezei limfatico-hipoplazice. Cu o creștere semnificativă a adenoizilor - 1,5 - gradul 2 - acestea sunt îndepărtate, deoarece respirația nazală este perturbată la copii (copiii respiră cu gura deschisă - aerul nu este curățat și nu este încălzit de nas și, prin urmare, se îmbolnăvesc adesea), forma feței se schimbă (fața adenoidă), copiii devin absenți (respirația gurii distrage atenția), performanța lor academică se deteriorează. Când respirați prin gură, postura este, de asemenea, perturbată, adenoizii contribuind la formarea unei mușcături incorecte.
Trompele Eustachian la copiii mici, acestea sunt largi, iar atunci când copilul este într-o poziție orizontală, procesul patologic de la nazofaringe se răspândește ușor la urechea medie, provocând dezvoltarea otitei medii.
Laringe la copiii mici, are o formă în formă de pâlnie (ulterior - cilindrică) și este localizată puțin mai sus decât la adulți (la nivelul celei de-a 4-a vertebre cervicale la un copil și a 6-a vertebră cervicală la un adult). Laringele este relativ mai lung și mai îngust decât la adulți, cartilajul său este foarte maleabil. Corzile vocale false și membrana mucoasă sunt delicate, bogate în sânge și vase limfatice, țesutul elastic este slab dezvoltat.
Glotis la copii este îngust. Corzi vocalecopiii mici sunt mai mici decât copiii mai mari, deci au o voce puternică. De la vârsta de 12 ani, corzile vocale ale băieților devin mai lungi decât ale fetelor. Aceste caracteristici ale laringelui explică dezvoltarea ușoară a fenomenelor stenotice la copii, chiar și cu modificări inflamatorii moderate ale membranei mucoase a laringelui. Excitabilitatea neuromusculară crescută a unui copil mic are, de asemenea, o mare importanță. Răgușeala vocii, adesea observată la copiii mici după țipat, depinde adesea nu de inflamație, ci de slăbiciunea mușchilor ușor obosiți ai corzilor vocale.
Trahee la nou-născuți, în formă de pâlnie, lumenul său este îngust, zidul din spate are o parte fibroasă mai largă, pereții sunt mai flexibili, cartilajul este moale, ușor de comprimat. Membrana sa mucoasă este delicată, bogată în vase de sânge și destul de uscată din cauza dezvoltării insuficiente a glandelor mucoase, țesutul elastic este slab dezvoltat. Secreția glandelor asigură un strat de mucus pe suprafața traheei cu o grosime de 5 microni, a cărui rată de avans este de 10 - 15 mm / min (asigurată de cilii - 10 - 30 cilii la 1 micron 2). Creșterea traheei are loc în paralel cu creșterea corpului, cel mai intens - în primul an de viață și în pubertate. Caracteristicile structurale ale traheei la copii duc la apariția ușoară a fenomenelor stenotice în timpul proceselor inflamatorii, frecvent izolate (traheită), combinate cu afectarea laringelui (laringotraheită) sau a bronhiilor (traheobronșita). În plus, datorită mobilității traheei, deplasarea acesteia poate avea loc în timpul unui proces unilateral (exudat, tumoră).
Bronhiile suficient de bine format la naștere. Creșterea bronhiilor este intensă în primul an de viață și în pubertate. Membrana mucoasă a acestora este bogat vascularizată, acoperită cu un strat de mucus, care avansează cu o viteză de 3 - 10 mm / min, în bronșiole mai lent - 2 - 3 mm / min. Bronhia dreaptă este ca o continuare a traheei, este mai scurtă și mai lată decât stânga. Aceasta explică pătrunderea frecventă a unui corp străin în bronhia principală dreaptă. Bronhiile sunt înguste, cartilajele lor sunt moi. Fibrele musculare și elastice la copiii din primul an de viață nu sunt încă suficient de dezvoltate. Sensibilitatea membranei mucoase a bronhiilor, îngustimea lumenului lor explică apariția frecventă a bronșiolitei la copii mici cu sindrom de obstrucție completă sau parțială.
Plămânii nou-născuții cântăresc aproximativ 50 g, cu 6 luni. masa lor se dublează, se triplează până la an, crește de 10 ori până la vârsta de 12 ani și de 20 de ori până la vârsta de 20 de ani. Fantei pulmonare sunt slab exprimate. La nou-născuți, țesutul pulmonar este mai puțin aerisit, cu dezvoltare abundentă a vaselor de sânge și a țesutului conjunctiv în septurile acinilor și cantitate insuficientă de țesut elastic. Această din urmă circumstanță explică apariția relativ ușoară a emfizemului în diferite boli pulmonare. Dezvoltarea slabă a țesutului elastic se datorează parțial tendinței copiilor mici la atelectazie, care este facilitată și de o excursie toracică insuficientă, îngustimea bronhiilor. Acest lucru este facilitat și de producția insuficientă de surfactant, în primul rând la copiii prematuri. Atelectazia este deosebit de ușoară în părțile inferioare posterioare ale plămânilor, deoarece aceste părți sunt deosebit de slab ventilate datorită faptului că copilul se află pe spate aproape tot timpul și stagnarea sângelui apare cu ușurință. Acini nu sunt suficient diferențiați. În procesul de dezvoltare postnatală, se formează pasaje alveolare cu alveole tipice. Numărul acestora crește rapid în decurs de 1 an și continuă să crească până la 8 ani. Acest lucru duce la o creștere a suprafeței respiratorii. Numărul de alveole la nou-născuți (24 milioane) este de 10 până la 12 ori, iar diametrul lor (0,05 mm) este de 3 până la 4 ori mai mic decât la adulți (0,2 până la 0,25 mm). Cantitatea de sânge care curge prin plămâni pe unitate de timp este mai mare la copii decât la adulți, ceea ce creează cele mai favorabile condiții pentru schimbul de gaze la aceștia.
Formarea structurii pulmonare are loc în funcție de dezvoltarea bronhiilor. După împărțirea traheei în bronhii principale dreapta și stângă, fiecare dintre ele este împărțită în bronhii lobare, care sunt potrivite pentru fiecare lob al plămânului. Apoi bronhiile lobare sunt împărțite în segmentare. Fiecare segment are ventilație independentă, arteră finală și septuri intersegmentale ale țesutului conjunctiv elastic. Structura segmentară a plămânilor este deja bine pronunțată la nou-născuți. În plămânul drept se disting 10 segmente, în stânga - 9. Lobii superiori stâng și dreapta sunt împărțiți în trei segmente - 1, 2 și 3, lobul mijlociu drept - în două segmente - al 4-lea și al 5-lea. În plămânul stâng, lobul mijlociu corespunde stufului, format tot din două segmente - al 4-lea și al 5-lea. Lobul inferior al plămânului drept este împărțit în cinci segmente - 6, 7, 8, 9 și 10, plămânul stâng - în patru segmente - 6, 8, 9 și 10. La copii, procesul pneumonic este cel mai adesea localizat în anumite segmente (6, 2, 10, 4, 5), care este asociat cu particularitățile aerisirii, funcției de drenaj a bronhiilor, evacuării secrețiilor din acestea și posibila infecție.
Respirația externă, adică schimbul de gaze între aerul atmosferic și sângele capilarelor plămânilor se realizează prin simpla difuzie a gazelor prin membrana alveolar-capilară datorită diferenței de presiune parțială a oxigenului din aerul inhalat și a sângelui venos care curge prin artera pulmonară în plămâni din ventriculul drept. În comparație cu adulții, copiii mici au diferențe pronunțate în respirația externă datorită dezvoltării acinilor, numeroase anastomoze între arterele bronșice și pulmonare, capilare.
Caracteristici funcționale.
Adâncimea respirației la copii este mult mai puțin decât la adulți. Acest lucru se datorează masei mici a plămânilor și caracteristicilor structurale ale pieptului. Cușca toracică la copiii din primul an de viață se află, ca să spunem așa, într-o stare de inhalare datorită faptului că dimensiunea sa anteroposterioră este aproximativ egală cu cea laterală, coastele din coloana vertebrală se îndepărtează aproape în unghi drept. Acest lucru determină natura diafragmatică a respirației la această vârstă. Distensia intestinală și stomacul supraaglomerat limitează mobilitatea pieptului. Odată cu vârsta, trece treptat de la o poziție inspiratorie la una normală, ceea ce este o condiție prealabilă pentru dezvoltarea respirației toracice.
Rata de respiratie cu cât copilul este mai mic:
nou-născut - 40-60 pe minut;
copilărie - 30-35 pe minut;
vârsta mai mare - 15-20 pe minut.
Tipul respirației modificări odată cu vârsta:
până la un an - abdominal;
1-7 ani - mixt;
De la 7 ani - la băieți, abdominal, la fete, piept.
Cererea de oxigen la copii este mult mai mare decât la adulți. Deci, la copiii din primul an de viață, cererea de oxigen pe 1 kg de greutate corporală este de aproximativ 8 ml / min, la adulți - 4,5 ml / min. Natura superficială a respirației la copii este compensată de o frecvență respiratorie ridicată. Datorită frecvenței mai mari, volumul mic de respirație la 1 kg de greutate corporală este de două ori mai mare la copiii mici decât la adulți. Capacitatea vitală a plămânilor (VC), adică cantitatea de aer (în mililitri) expirată maxim după inhalare maximă, la copii este semnificativ mai mică decât la adulți. VC crește în paralel cu creșterea volumului alveolelor.
Astfel, caracteristicile anatomice și funcționale ale sistemului respirator la copii creează condițiile prealabile pentru tulburări respiratorii mai ușoare decât la adulți.
Sistemul respirator al unui nou-născut, la fel ca toate celelalte sisteme ale unui nou-născut, este încă imperfect. Pasajul nazal inferior nu este dezvoltat, glota este mult mai îngustă decât la adulți, faringele este subdezvoltat, bronhiile sunt mai înguste, iar traheea are un lumen prea îngust. Toate organele respiratorii ale nou-născuților nu au fost încă formate în cele din urmă și, până când acest lucru se întâmplă, părinții ar trebui să fie extrem de atenți.
Caracteristicile anatomice și fiziologice ale sistemului respirator al unui nou-născut
În perioada prenatală, plămânii sunt într-o stare prăbușită. În momentul nașterii, copilul face prima mișcare de respirație, despre care aflăm datorită primei expirații - un strigăt. Respirația devine posibilă datorită unei substanțe speciale - un agent tensioactiv care acoperă pereții alveolelor deja în perioada prenatală. Surfactantul previne prăbușirea alveolelor și dezvoltarea tulburărilor respiratorii în perioada neonatală.
Tractul respirator superior la un sugar are o serie de caracteristici: nasul este larg și scurt, pasajul nazal inferior nu este dezvoltat, membrana mucoasă este delicată și ușor de rănit. Bebelușul poate avea dificultăți de respirație din cauza blocării pasajelor nazale în timpul procesului inflamator, ceea ce îl face să respire prin gură.
O altă caracteristică anatomică și fiziologică a sistemului respirator al unui nou-născut este subdezvoltarea canelurii frontale și principale, acestea încep să se maturizeze abia după primul an de viață.
Faringele bebelușului este îngust, glandele limfatice care formează un inel în acesta sunt subdezvoltate, amigdalele sunt mici. În acest sens, copiii din primul an de viață nu au dureri de gât.
Organul respirator al unui nou-născut, cum ar fi laringele, are o formă în formă de pâlnie. Corzile vocale sunt scurte, glota mai îngustă decât la adulți. Membrana mucoasă a laringelui este delicată, bine alimentată cu vase de sânge și țesut limfoid. Datorită acestor caracteristici, bebelușii dezvoltă adesea stenoză laringiană. Copiii au o voce clară datorită corzilor vocale scurte. La vârsta de 3 ani, dimensiunea și forma laringelui la băieți și fete sunt aceleași. Diferențele sexuale sunt formate de perioada pubertății și sunt asociate cu faptul că la băieți unghiul de intersecție al cartilajului tiroidian devine mai ascuțit, corzile vocale sunt prelungite.
Traheea are o formă aproape în formă de pâlnie și un lumen îngust, cartilajul său este foarte flexibil și ușor deplasabil. Numărul de glande mucoase este mic. Această caracteristică anatomică și fiziologică sistemul respirator nou-născuții contribuie la dezvoltarea în acesta procese inflamatorii și apariția stenozei.
Bronhiile sunt înguste, cartilajul din ele este moale. O particularitate este că o bronhie - cea dreaptă - ocupă o poziție verticală, fiind o continuare a traheei, cea stângă se îndepărtează într-un unghi față de trahee. Corpurile străine cad mai des în bronhia dreaptă. Există puține glande mucoase în membrana mucoasă a organului, dar este bogat în sânge. Toate aceste caracteristici ale organelor respiratorii ale copiilor mici contribuie la apariția ușoară a proceselor inflamatorii și a complicațiilor stenotice.
Plămânii bebelușului sunt în continuă dezvoltare. În perioada neonatală, acestea sunt mai puțin aerisite, alimentate abundent cu vase de sânge, țesutul lor elastic nu este suficient dezvoltat. După naștere, numărul de alveole din sistemul respirator al unui nou-născut crește și continuă să crească până la 8 ani.
Caracteristicile sistemului respirator al copiilor mici: frecvența respiratorie
În primele luni de viață, respirația este schimbătoare, se poate observa o creștere a ritmului acesteia. În copilărie, respirația este superficială, ceea ce este asociat cu poziția orizontală a coastelor, contracția slabă a diafragmei și dimensiunea relativ mare a ficatului. Toate acestea contribuie.
Frecvența respiratorie scade odată cu vârsta: la un nou-născut este de 75-48 pe minut, în primul an de viață este de 45-35. Raportul dintre respirație și ritmul cardiac la nou-născuți este de 1: 3, ulterior - 1: 3,5-4.
Numărarea respirației la copii se efectuează cu o mână așezată pe piept sau stomac, la copii neliniștiți - prin ochi.
La sugarii din primele luni de viață, respirația este numărată printr-un stetoscop atașat la nasul bebelușului. La copii pot apărea tulburări de respirație:
- cu edem inflamator al mucoasei bronșice ca urmare a scăderii lumenului lor;
- cu acumularea de spută în căile respiratorii;
- cu spasm al mușchilor bronhiilor, ducând la insuficiență respiratorie;
- prin inhalarea corpurilor străine;
- cu compresia căilor respiratorii;
- pe fondul bolilor tractului respirator. Tulburările respiratorii necesită utilizarea unor măsuri de urgență.
Caracteristicile anatomice, fiziologice și funcționale ale sistemului respirator la nou-născuți explică incidența semnificativă a bolilor, în special a pneumoniei, și evoluția lor mai severă în copilărie.
Articol citit de 2.122 ori (a).
Toate căile respiratorii la un copil sunt semnificativ mai mici și mai înguste decât la un adult. Caracteristicile structurale ale copiilor din primii ani de viață sunt următoarele: 1) membrană mucoasă uscată subțire, ușor rănită, cu subdezvoltare a glandelor, producție redusă de imunoglobulină A și deficit de surfactant; 2) vascularizație bogată a stratului submucos, care este reprezentat de țesut liber și conține puține elemente elastice; 3) moliciunea și flexibilitatea cadrului cartilaginos al căilor respiratorii inferioare, absența țesutului elastic în acestea.
Nasul și spațiul nazofaringian de dimensiuni mici, cavitatea nazală este scăzută și îngustă din cauza dezvoltării insuficiente a scheletului feței. Cojile sunt groase, pasajele nazale sunt înguste, cea inferioară este formată doar de vârsta de 4 ani. Țesutul cavernos se dezvoltă până la vârsta de 8-9 ani, prin urmare, sângerările nazale la copii mici sunt rare și cauzate de afecțiuni patologice.
Sinusuri paranazalese formează numai sinusurile maxilare; frontalul și etmoidul sunt proeminențe deschise ale membranei mucoase, care iau forma sub formă de cavități abia după 2 ani, sinusul principal este absent. Complet toate sinusurile paranasale se dezvoltă până la vârsta de 12-15 ani, cu toate acestea, sinuzita se poate dezvolta la copiii din primii doi ani de viață.
Canalul nasolacrimal. Scurt, supapele sale sunt subdezvoltate, orificiul de evacuare este situat aproape de colțul pleoapelor.
Faringe relativ largi, amigdalele palatine sunt clar vizibile la naștere, criptele și vasele de sânge ale acestora sunt slab dezvoltate, ceea ce explică bolile rare ale anginei din primul an de viață. Până la sfârșitul primului an, țesutul limfoid al amigdalelor este adesea hiperplazic, în special la copiii cu diateză. Funcția lor de barieră la această vârstă este scăzută, ca la ganglionii limfatici.
Epiglotă. La nou-născuți, este relativ scurt și larg. Poziția și moliciunea incorecte a cartilajului său pot provoca îngustarea funcțională a intrării în laringe și apariția respirației zgomotoase (stridor).
Laringe este mai mare decât la adulți, se scufundă odată cu vârsta, este foarte mobil. Poziția sa este instabilă, chiar și la același pacient. Are o formă în formă de pâlnie, cu o îngustare distinctă în spațiul subglotic, delimitată de un cartilaj cricoid rigid. Diametrul laringelui în acest loc la un nou-născut este de numai 4 mm și crește încet (6 - 7 mm la 5 - 7 ani, 1 cm la 14 ani), expansiunea sa este imposibilă. Cartilajul tiroidian la copiii mici formează un unghi obtuz, care devine mai acut la băieți după 3 ani. De la vârsta de 10 ani se formează laringele masculin. Corzile vocale adevărate la copii sunt mai scurte, ceea ce explică tonul și timbrul vocii copilului.
Trahee. La copiii din primele luni de viață, traheea este adesea în formă de pâlnie, la o vârstă mai înaintată predomină formele cilindrice și conice. Capătul său superior este localizat la nou-născuți mult mai mare decât la adulți (la nivelul vertebrelor cervicale IV și respectiv VI) și coboară treptat, ca și nivelul de bifurcație traheală (de la vertebra toracică III la un nou-născut până la V-VI la 12-14 ani). Cadrul traheal este format din 14-16 semicercuri cartilaginoase, conectate în spate printr-o membrană fibroasă (în locul unei plăci de capăt elastice la adulți). Traheea copilului este foarte mobilă, ceea ce, împreună cu lumenul în schimbare și moliciunea cartilajului, uneori duce la o prăbușire asemănătoare unei fante după expirare (prăbușire) și este cauza respirației scurte a expirației sau a respirației aspre a sforăitului (stridorul congenital). Simptomele stridorului dispar de obicei până la vârsta de 2 ani, când cartilajul devine mai dens.
Arborele bronșic la se formează nașterea. Numărul de ramuri nu se schimbă odată cu creșterea. Acestea se bazează pe semicercuri cartilaginoase, care nu au o placă elastică de închidere, conectate printr-o membrană fibroasă. Cartilajul bronhiilor este foarte elastic, moale, elastic și ușor de deplasat. Bronhia principală dreaptă este de obicei o continuare aproape directă a traheei, prin urmare, în ea se găsesc mai des corpuri străine. Bronhiile și traheea sunt căptușite cu epiteliu cilindric, al cărui aparat ciliat se formează după nașterea copilului. Motilitatea bronșică este insuficientă din cauza subdezvoltării mușchilor și a epiteliului ciliate. Mielinizarea incompletă a nervului vag și subdezvoltarea mușchilor respiratori contribuie la slăbiciunea impulsului de tuse la un copil mic.
Plămânii au o structură segmentară. Unitatea structurală este acinusul, dar bronșiolele terminale nu se termină într-un grup de alveole, ca la un adult, ci într-un sac. Din marginile „din dantelă” ale acestuia din urmă, se formează treptat noi alveole, al căror număr la un nou-născut este de 3 ori mai mic decât la un adult. Diametrul fiecărei alveole crește, de asemenea (0,05 mm la nou-născut, 0,12 mm la 4-5 ani, 0,17 mm cu 15 ani). În același timp, crește capacitatea vitală a plămânilor. Țesutul interstițial din plămânul copilului este slăbit, bogat în vase de sânge, fibre, conține foarte puține țesut conjunctiv și fibre elastice. În acest sens, plămânii unui copil din primii ani de viață sunt mai sângeroși și mai puțin aerisiți decât cei ai unui adult. Subdezvoltarea cadrului elastic al plămânilor contribuie atât la apariția emfizemului, cât și la atelectazia țesutului pulmonar. Tendința către atelectazie este sporită de deficiența de surfactant. Acest deficit duce la expansiunea insuficientă a plămânilor la sugarii prematuri după naștere (atelectazie fiziologică) și stă la baza sindromului de detresă respiratorie, care se manifestă clinic prin DN sever.
Cavitatea pleurala ușor extensibil datorită atașării slabe a frunzelor parietale. Pleura viscerală, în special relativ groasă, slăbită, pliată, conține vilozități, cele mai pronunțate în sinusuri și caneluri interlobare. În aceste zone există condiții pentru apariția mai rapidă a focarelor infecțioase.
Radacina pulmonara. Se compune din bronhii mari, vase de sânge și ganglioni limfatici. Rădăcina este o parte integrantă a mediastinului. Acesta din urmă se caracterizează printr-o ușoară deplasare și este adesea locul dezvoltării focarelor inflamatorii.
Diafragmă. Datorită particularităților pieptului, diafragma joacă un rol important în mecanismul de respirație la un copil mic, oferind o profunzime de inspirație. Slăbiciunea contracțiilor sale explică respirația superficială a nou-născutului.
Principalele caracteristici funcționale:1) profunzimea respirației, volumele absolute și relative ale actului respirator sunt semnificativ mai mici decât la un adult. Când plângeți, volumul respirației crește de 2 - 5 ori. Valoarea absolută a volumului mic de respirație este mai mică decât cea a unui adult, iar valoarea relativă (per 1 kg de greutate corporală) este mult mai mare;
2) rata respiratorie este mai mare, cu atât copilul este mai mic. Compensează volumul mic al actului respirator. Instabilitatea ritmului și apneea scurtă la nou-născuți sunt asociate cu diferențierea incompletă a centrului respirator;
3) schimbul de gaze se efectuează mai energic decât la adulți, datorită vascularizației bogate a plămânilor, a fluxului sanguin, a capacității mari de difuzie. În același timp, funcția respirației externe este perturbată foarte repede din cauza excursiilor insuficiente ale plămânilor și a expansiunii alveolelor. Respirația tisulară se efectuează la o cheltuială de energie mai mare decât la adulți și este ușor de perturbat odată cu formarea acidozei metabolice datorită instabilității sistemelor enzimatice.