Se știe că boala cardiacă ischemică este un proces în creștere și ireversibil, indiferent cu ce medicamente este tratată. Astăzi IHD este recunoscut ca fiind cel mai mare motiv comun decese subite, precum și una dintre principalele cauze de mortalitate în populație în ceea ce privește indicatorii generali (30%).
Având în vedere faptul că această boală este tot mai des diagnosticată la cetățenii care lucrează (45-50 de ani), tratamentul chirurgical al bolii coronariene poate fi numit o metodă cu adevărat salvatoare de vieți pentru a restabili capacitatea de lucru a unei persoane.
Din moment ce pentru a restabili lumenul arterei îngustat de o placă aterosclerotică (colesterol) medicamente este imposibil, tratamentul chirurgical al bolilor cardiace ischemice, în teorie, ar trebui recomandat tuturor pacienților fără excepție, cu un astfel de diagnostic.
Cu toate acestea, chirurgia cardiacă necesită o varietate de afecțiuni. La stabilirea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical, trebuie luați în considerare următorii factori principali:
- severitatea anginei pectorale și rezistența acesteia (imunitatea) la tratamentul medicamentos, adică tabloul clinic al ischemiei;
- date anatomice privind patul coronarian deteriorat - localizarea și gradul de deteriorare a arterelor coronare, tipul de alimentare cu sânge a acestora, numărul de vase deteriorate;
- funcția contractilă a mușchiului cardiac;
- vârsta pacientului.
Dintre aceste condiții, ultimele 3 sunt de cea mai mare importanță, deoarece probabilitatea riscului operațional și prognosticul bolii fără intervenție chirurgicală depind de acești factori. Evaluarea acestor factori face posibilă determinarea fezabilității sau inutilității metodelor chirurgicale pentru tratarea bolilor coronariene. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt:
- afectarea multiplă a arterelor coronare;
- prezența stenozei stem într-una din artere;
- prezența îngustării deschiderilor arterelor coronare dreapta și stângă.
Tratamentul chirurgical al bolii cardiace ischemice nu se efectuează dacă sunt prezente următoarele contraindicații:
- mai puțin de 4 luni după un atac de cord;
- cu slăbirea miocardului cu insuficiență cardiacă severă;
- cu funcție contractilă redusă a mușchiului cardiac (cu fracțiuni de ejecție< 0,3);
- cu afectare difuză multiplă a arterelor coronare periferice.
Să luăm în considerare metodele chirurgicale de tratament al bolii coronariene în detaliu.
Indicații pentru tratamentul chirurgical al bolii coronariene
Angioplastia și stentarea arterelor coronare
Până de curând, una dintre cele mai frecvent utilizate metode de tratament chirurgical pentru boala coronariană a fost tehnica minim invazivă a angioplastiei percutanate cu balon, care și-a pierdut relevanța astăzi. Motivul este un efect instabil, pe termen scurt. Mai târziu, această tehnică a fost completată cu o procedură care permite timp de mulți ani să mențină efectul de extindere a lumenului vasului - stenting și a devenit una dintre cele mai populare modalități de a restabili lumenul arterial.
Descrierea metodei
Tehnica stentării arterelor coronare este aproape identică cu angioplastia cu balon, cu singura diferență că la sfârșitul balonului, care este introdus pacientului printr-o venă, există un mic cadru transformator realizat din plasă metalică, numit stent.
- Pacientului i se administrează mai întâi un sedativ sau un anestezic local.
- Apoi, se introduce un ghid special prin vena femurală a pacientului - un cateter - prin care o substanță radiopacă și un stent sunt livrate în artera îngustată.
- Întreaga operațiune se desfășoară sub controlul echipamentelor cu raze X. Când stentul se află în fața plăcii aterosclerotice, acesta este extins cu un balon gonflabil la dimensiunea vasului.
- Designul stentului se sprijină pe pereții vasului și îi menține într-o stare extinsă.
Eficienţă
Pentru a spori eficiența procedurii, sunt dezvoltate din ce în ce mai multe tipuri moderne de cadre din materiale de înaltă calitate - oțel inoxidabil sau aliaje speciale. O gamă largă de stenturi sunt produse astăzi:
- nu necesită expansiunea balonului (auto-expansiune);
- cu un strat special de polimer, eliberare de medicament dozată pentru prevenirea restenozei (restrângere);
- modele inovatoare de stenturi - schele, caracterizate prin solubilitate biologică și o probabilitate redusă de restenoză, care se dizolvă complet la 2 ani după operație.
Cele mai recente tipuri de stenturi sunt ceva mai scumpe ca preț, dar sunt mai eficiente.
Posibile complicații
Tratamentul chirurgical prin stentare restabilește cu succes fluxul normal de sânge arterial în 90% din cazuri, fără a provoca complicații. Dar, în cazuri rare, consecințele negative sunt încă posibile. Se pot manifesta:
- sângerare;
- încălcarea integrității pereților arteriali (disecția vaselor);
- probleme cu funcția renală;
- apariția hematoamelor la locul puncției;
- tromboză sau restenoză a zonei stentului;
- rareori (< 0,05%) - летальным исходом.
Este extrem de rar să apară un blocaj al arterei, ca urmare a căruia pacientul are nevoie de altoire urgentă de bypass al arterei coronare (5 cazuri la 1000).
Rezultatul stentării arterei coronare
Operația de by-pass a arterei coronare
După cum sa menționat mai sus, există situații în care angioplastia și stentarea sunt imposibile, cel mai adesea datorită stenozei severe a arterei coronare. Apoi, tratamentul chirurgical al bolii coronariene implică o tehnică care a fost elaborată de zeci de ani - grefa de bypass a arterelor coronare (CABG) sau depunerea în „bypass” a arterei coronare.
Descrierea metodei
Fără îndoială, metoda de altoire a bypass-ului coronarian poate fi numită cea mai radicală modalitate de restabilire a circulației sângelui în arteră.
Esența metodei este crearea unui "tunel" suplimentar pe artera deteriorată pentru fluxul de sânge dintr-o bucată de venă sau arteră a pacientului însuși (anastomoză).
Materialul este preluat în principal din vena femurală mare sau din vena radială, precum și din aorta antebrațului.
Astăzi se practică 3 tipuri de CABG:
- La un stop cardiac al unui pacient cu bypass cardiopulmonar.
- Pe inima activă a pacientului, fără conexiune IR. Această tehnică vă permite să reduceți riscul de complicații, să scurtați durata procedurii și, ca urmare, să accelerați recuperarea postoperatorie. Această tehnică este posibilă numai pentru chirurgii cu experiență extinsă.
- Recent, din ce în ce mai des recurg la tehnica minim invazivă (cu disecție minimă) utilizată atât pe o inimă de lucru, cât și pe o inimă oprită cu o conexiune IC. Se distinge prin mai puține pierderi de sânge, o scădere a numărului de complicații infecțioase și o reducere a perioadei de reabilitare postoperatorie.
Eficienţă
Dacă vorbim despre eficiența acestui tip de tratament chirurgical al bolilor coronariene, atunci acesta poate fi numit cea mai optimă metodă care poate rezolva problema alimentării cu sânge atât a afectării unice, cât și multiple a arterelor. CABG are cele mai mari rate de rezultate pozitive ale operațiunii și obținerea unui rezultat durabil.
Posibile complicații
Orice intervenție chirurgicală, în special radicală, cum ar fi altoirea bypass-ului coronarian, prezintă riscul de complicații. Grefarea bypass-ului arterei coronare poate fi complicată prin:
- tromboză venoasă profundă;
- sângerare;
- dezvoltare sau infarct miocardic;
- tulburarea circulației cerebrale;
- îngustarea șuntului (vas de ocolire);
- infecția plăgii, formarea de cicatrici cheloide;
- sistematic senzații dureroase la locul inciziei și a altor patologii.
În mod corect, trebuie remarcat faptul că astfel de situații nu se întâmplă des.
Etapele grefei de bypass a arterei coronare
Metoda contrapulsării externe
În situațiile în care niciuna dintre metodele de mai sus nu poate fi aplicată din diverse motive, terapia neinvazivă a bolii ischemice este propusă sub forma unei tehnici de contrapulsare externă. Această tehnică nu se aplică tipurilor de tratament chirurgical al bolii coronariene, dar este adesea utilizată în perioada preoperatorie, precum și în timpul reabilitării postoperatorii (după 1-2 săptămâni). Și, desigur, ca agent terapeutic pentru deteriorarea ramurilor mici ale arterelor coronare care nu pot fi stent sau bypass.
Descrierea metodei
Esența acestei metode constă într-o creștere forțată a presiunii diastolice în aortă și o creștere a presiunii coronare de perfuzie, urmată de descărcarea ventriculului stâng în momentul comprimării (sistolei) miocardului.
Impactul contrapulsării asupra miocardului duce la o scădere a cererii sale de oxigen, creșterea debitului cardiac și a circulației coronare în general.
Cum se efectuează procedura?
- Pacientul este așezat pe o canapea, electrozii unui electrocardiograf sunt conectați la piept, ale căror date sunt afișate pe monitor.
- Brațele, picioarele și coapsele pacientului sunt înfășurate cu manșete pneumatice (similar cu un tonometru).
- Un senzor este instalat pe unul dintre degete pentru a măsura pulsul și a afișa fluxul sanguin în artere și, de asemenea, măsoară nivelul de saturație a oxigenului din sânge.
- Întregul sistem funcționează sincron cu electrocardiograma - în momentul diastolei (relaxarea miocardului și saturația acestuia cu sânge), aerul este injectat secvențial în manșete. Acest lucru creează un val de sânge îndreptat spre inimă.
- În momentul sistolei (contracția miocardului și eliberarea sângelui în aortă), manșetele sunt eliberate drastic din aer, pur și simplu dezumflate, ceea ce crește fluxul de sânge în vase și facilitează munca inimii.
Numeroase studii au arătat că această tehnică de tratament non-chirurgical al bolilor cardiace ischemice prezintă cea mai mare eficiență cu un curs terapeutic de 35 de ore (o oră de manipulare pe zi timp de 4-7 săptămâni).
Metoda terapiei cu unde de șoc cardiac
Manipularea asociată cu terapia cu unde de șoc cardiac (CES) se referă, de asemenea, la metoda neinvazivă, adică a tratamentului non-chirurgical al bolilor coronariene. Dar această metodă are dreptul să fie luată în considerare în articolul nostru, deoarece este utilizată și pentru tratarea complicațiilor bolii coronariene după intervenția chirurgicală. Și astfel de cazuri, potrivit diverselor surse, reprezintă 10-30%.
Astăzi este încă dificil de prezis perspectivele imediate și pe termen lung ale intervenției chirurgicale a bolii coronariene care vizează revascularizarea directă (restaurarea sistemului vascular) a miocardului.
Pacienții care suferă de diferite forme de conducere și tulburări de ritm, disfuncție contractilă miocardică, infarct și postinfarct anevrism ventricular stâng, cardioscleroză larg răspândită și alte complicații sunt obligați să recurgă la reintervenție.
O altă opțiune este de a profita de oportunitățile care îl condamnă pe pacient la o existență dureroasă în spațiul limitat al unei case sau spitale.
Tehnica CUVP poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții unui pacient care a suferit un tratament chirurgical al bolii coronariene și este considerată cea mai promițătoare și mai dinamică metodă de terapie conservatoare.
Procedura procedurii
Procedura CUVP este nedureroasă, efectuată în ambulator și nu necesită anestezie.
- Pacientul este așezat pe o canapea, un aparat cu senzor cardio este apăsat pe piept, care funcționează pe principiul unui echipament cu ultrasunete.
- Undele de șoc sunt generate în recipientul plin cu apă al capului de terapie și sunt transmise pacientului printr-o membrană flexibilă.
- Emisia undelor de șoc se realizează sincronizată cu ECG în faza refractară a ciclului cardiac cu efect vizat asupra zonei ischemice.
- Impactul undelor de șoc acustice stimulează factorii locali de angiogeneză, care se manifestă prin formarea de noi ramuri vasculare în sistemul de flux sanguin coronarian.
- Durata totală a cursului CUVP este de aproximativ 12 săptămâni. Frecvența și durata fiecărei proceduri sunt convenite cu medicul, de obicei 10 ședințe, câte 30 de minute fiecare, cu pauze de câteva zile.
După procedura CUVP, pacientul pleacă acasă și își desfășoară activitatea obișnuită.
Care este cea mai bună metodă chirurgicală?
În ciuda probabilității de complicații, toate opțiunile pentru tratamentul chirurgical al bolilor coronariene discutate mai sus sunt extrem de eficiente și îmbunătățesc semnificativ calitatea vieții pacientului. Cea mai radicală și eficientă metodă este considerată a fi grefa de bypass a arterei coronare (CABG).
Pentru a efectua o anumită operație, sunt necesare mai multe indicații, precum și absența contraindicațiilor.
Prin urmare, alegerea metodei de tratament chirurgical al bolii coronariene, fie că este vorba de angioplastie, stentare sau grefă bypass coronariană, trebuie efectuată ținând cont de parametrii individuali ai fiecărui pacient separat.
Video util
Puteți afla mai multe despre indicațiile pentru intervenția chirurgicală la pacienții cu boală coronariană, metodele de examinare înainte de operație și tipurile de operații în acest videoclip:
Concluzie
- Metodele terapeutice moderne pentru ischemie includ tratamentul medical și chirurgical al bolilor cardiace ischemice.
- Cele mai populare metode de tratament chirurgical al ischemiei în prezent sunt stentarea și grefa de by-pass a coronarului.
- În perioada intermediară (înainte sau după operație), se recomandă utilizarea metodelor neinvazive - contrapulsarea externă și terapia cu unde de șoc cardiac.
Definiția bolii cardiace ischemice.
Boala cardiacă ischemică, definită de Comisia OMS, este o disfuncție acută sau cronică rezultată dintr-o scădere absolută sau relativă a aportului de sânge arterial către miocard. Această disfuncție este cel mai adesea asociată cu un proces patologic în sistemul arterelor coronare.
Pentru prima dată, sindromul insuficienței coronariene a fost descris în Anglia de Heberden în 1768, care a numit-o „angina pectorală”; 20 de ani mai târziu, compatrioții săi Jenner end Parry au explicat durerea din spatele sternului cu angina pectorală prin „osificarea vaselor coronare”. În Rusia V.P. Obraztsov și N.D. Strazhesko \\ 1909 \\ a descris tabloul clinic al infarctului miocardic acut. Observațiile ulterioare au arătat că angina pectorală și infarctul miocardic sunt diferite etape ale aceleiași boli - boala coronariană, care se bazează pe insuficiența arterelor coronare, cel mai adesea datorită aterosclerozei.
IHD este acum atât de frecventă și provoacă atât de multe decese încât este numită boală epidemică. Ateroscleroza arterelor coronare este principala cauză de deces la populația adultă, în special în țările foarte dezvoltate. Luând în considerare tendința spre „întinerire” a aterosclerozei, problema tratamentului cu IHD capătă semnificație socială, deoarece această boală afectează segmentul populației care asigură progresul științific, tehnic și financiar în majoritatea țărilor.
Pentru o lungă perioadă de timp, tratamentul bolilor cardiace ischemice a fost considerat o problemă terapeutică și, într-adevăr, dezvoltarea de noi medicamente care îmbunătățesc semnificativ fluxul sanguin coronarian și reduc cererea de oxigen miocardic, care stă la baza tacticii tratamentului conservator al bolilor cardiace ischemice, a îmbunătățit calitatea vieții pentru mulți pacienți. Trebuie remarcat faptul că succesul tratamentului terapeutic al bolilor coronariene depinde de gama de medicamente utilizate, cu toate acestea, acestea sunt în mare parte scumpe, iar pacientul trebuie să le ia constant timp de mulți ani, iar aceasta devine, de asemenea, o problemă economică. Cu toate acestea, cu leziuni stenozante, și mai ales ocluzive ale arterelor coronare, tratamentul conservator este ineficient. Conform cunoscutului resuscitator englez McIntosh \\ 1976 \\, cu tratamentul conservator al bolii coronariene, rata de supraviețuire pe șapte ani a pacienților cu stenoză de 1 arteră coronariană a fost de 78%, stenoză a 2 artere coronare - 51,5%, dacă există stenoză a 2 artere coronare cu stenoză a ramurilor interventriculare sau circumflexe, rata de supraviețuire este doar 37,0%.
Heart Institute \\ Cleveland, SUA \\, în 1985, a publicat statisticile cheltuielilor Departamentului de Sănătate din SUA pentru tratamentul conservator al bolilor coronariene, comparând cu cheltuielile pentru cancer. Au fost incluse costurile pentru medicamente, necesitățile spitalului, pierderile industriale, costurile cu dizabilitățile și costurile înmormântării. S-a dovedit că suma cheltuielilor pentru tratamentul bolii coronariene a fost de 3 ori mai mare decât cea pentru cancer.
Astfel, nevoia de îngrijire chirurgicală la acești pacienți este clară.
Etiopatogenia bolilor cardiace ischemice.
Cauza bolii arterelor coronare la majoritatea pacienților este ateroscleroza progresivă a arterelor coronare, lucru confirmat de studiile efectuate de patomorfologi care detectează ateroscleroza stenozantă a arterelor coronare la 92 - 96,8% dintre pacienții care au murit din cauza infarctului miocardic.
Cu toate acestea, rolul afectării aterosclerozei coronariene în patogeneza bolii coronariene este ambiguu și ar trebui considerat ca un proces de fond care poate perturba capacitățile funcționale ale sistemului coronarian în raport cu adaptarea sa la schimbarea modurilor de lucru ale inimii / MOS în repaus 4 - 5 l / min. 40 l / min. Vorbind despre rolul factorilor funcționali în patogeneza infarctului miocardic, aceștia înseamnă de obicei spasmul arterelor coronare, care modifică reglarea fluxului sanguin în miocard și duce la anomalii metabolice severe, la producerea de catecolamine, care măresc cererea de oxigen miocardic. Astfel, chiar și cu fluxul sanguin neschimbat în vasele coronare, poate apărea hipoxie miocardică acută.
Factorii de risc pentru dezvoltarea bolii coronariene:
- vârstă și sex \\ bărbați peste 40 de ani \\;
- ereditatea împovărată;
- activitate fizică limitată;
- boala hipertonică;
- obezitate;
- fumat;
- infecții cronice;
Tabloul clinic al anginei pectorale și al infarctului acut a fost examinat în detaliu la departamentele profilului terapeutic, ne vor interesa problemele de anatomie, diagnostic și direcții chirurgicale în tratamentul bolii coronariene.
Sistemul de alimentare cu sânge al inimii.
1. Sistemul arterelor coronare
- artera coronară dreaptă - are 3 ramuri sau segmente;
- artera coronară stângă - are 7 ramuri sau segmente;
2. Tipul de alimentare cu sânge
- stânga \\ optim \\;
- dreapta \\ cel mai periculos \\;
- echilibrat \\ moderat periculos \\;
La admiterea la Departamentul Aviației Transportator la Academia Forțelor Aeriene Superioare - West Point, SUA, ofițerii sunt supuși unei angiografii coronare pentru a determina starea arterelor coronare și tipul de alimentare cu sânge. Piloții sunt admiși doar cu tipul stâng de circulație a sângelui, care asigură cel mai bun flux sanguin în miocard în timpul situațiilor stresante.
3. Alimentarea colaterală a sângelui către inimă
- de la ramuri mici care furnizează sânge peretelui aortic,
țesut pulmonar, ramuri bronșice;
- din arterele pericardului;
- direct din camerele inimii;
Astfel, este posibilă îmbunătățirea alimentării cu sânge a inimii doar prin revascularizarea directă a arterelor coronare sau prin creșterea fluxului sanguin colateral.
Diagnosticul bolilor cardiace ischemice într-o clinică chirurgicală se bazează în principal pe utilizarea metodelor de cercetare instrumentală și analiza datelor clinice generale.
Metode instrumentale de cercetare
- Ecografie a pericardului și a camerelor cardiace \\ zone de akinezie, măriri anevrismale \\
- RMN al camerelor cardiace în combinație cu programul vascular;
- Angiografie selectivă \\ cu refractare la conservator
metode de tratament pentru evaluarea tulburărilor fluxului sanguin; tulburări de ritm care nu sunt asociate cu patologia valvei; determinarea permeabilității șunturilor după revascularizare directă; infarct miocardic acut \\
O înțelegere clară a localizării leziunii, a gradului de îngustare și a stării patului periferic al arterelor coronare permit planificarea operațiilor de revascularizare miocardică.
Tratamentul chirurgical al bolilor cardiace ischemice.
Lipsa unor metode suficient de eficiente de tratament conservator al sclerozei coronare necesită dezvoltarea diferitelor metode de tratament chirurgical această boală... Un rol important în dezvoltarea diferitelor metode de revascularizare l-a avut apariția circulației artificiale și a angiografiei coronare. În prezent, nu există nicio îndoială că terapia conservatoare este ineficientă în cazul leziunilor ascuțite stenozante și ocluzive ale arterelor. Se arată că tratamentul chirurgical creează noi surse de revascularizare miocardică. Toate metodele chirurgicale sunt împărțite în revascularizare miocardică indirectă și directă.
Metode indirecte de revascularizare.
Au apărut în zorii intervenției chirurgicale coronariene și au fost asociate cu lipsa circulației artificiale, care ar putea proteja organismul și miocardul de ischemie. În același timp, o serie de tehnici sunt încă utilizate în prezent, atunci când este imposibil, din orice motiv, să se efectueze revascularizarea directă sau pentru a se pregăti pentru altoirea planificată a by-pass-ului coronarian. Primele operații au vizat eliminarea impulsurilor de durere, reducerea metabolismului bazal sau fixarea organelor și țesuturilor bogate în vase de sânge și colaterale în miocard.
Jonesco (1916), Hoffer (1923) și alții - simpatectomia cervicotoracică
Blumgart, Levine (1933) și alții - tiroidectomie
O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) și alții au suturat omentul, mușchiul rectus abdominis, mare mușchiul pectoral, ansa jejunală, stomac, lambou diafragmatic, splină și țesut pulmonar.
Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - au folosit crestături pe pericard, scarificarea acestuia și introducerea talcului în cavitatea pericardică pentru a crea pericardită artificială și pentru a îmbunătăți indirect circulația sângelui.
Fieschi în 1939 a propus ligarea arterei toracice interne pe ambele părți pentru a crește fluxul sanguin de-a lungul aa. pericardiofrenică, furnizând pericard și miocard.
Weinberg în 1946 a recomandat „tunelarea” în grosimea peretelui stâng și, dacă este posibil, în ventriculul drept cu implantare în tunelurile ambelor artere toracice interne. Această operație a fost folosită mult timp în Europa și SUA ca alternativă la primele încercări de altoire a bypass-ului arterelor coronare \\ Heart Institute, Cleveland 1971 - Au fost efectuate 3000 de operații cu mortalitate de 8,5% \\.
Mouse \\ Tomsk, 1980 \\ - crearea exoendopericarditei artificiale fără toracotomie și pericardiotomie, fenestrație cufăr iar tratamentul mediastinului exterior cu talc este utilizat de autor când grefarea bypass-ului coronarian este imposibilă din cauza leziunilor difuze ale arterelor coronare.
Metoda de fenestrare cu laser a miocardului (1982 - 1985, Israel) - crearea unui număr imens de micro-găuri \\ diametru 18 - 24 mmk \\ în grosimea miocardului în regiunea peretelui ventricular stâng după cateterizarea ventriculului stâng prin septul interventricular, conducând apoi ghidul luminii și conectând laserul - fluxurile de sânge direct în mușchiul inimii, metoda este utilizată în mod independent și ca o modalitate de pregătire pentru altoirea bypass-ului coronarian.
Metode de revascularizare directă.
Există două tipuri principale de operații care sunt utilizate în prezent - aceasta este impunerea unei grefe de bypass a arterei coronare cu o autoveină sau o proteză care ocolește zona afectată în condiții de circulație extracorporală \\ IC \\ cu cardioplegie și bypass mamar-coronarian, care poate fi efectuată fără IC.
Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - endarterectomia directă din orificiul arterelor coronare cu plastia autovenosă ulterioară - nu s-a răspândit din cauza mortalității ridicate datorită infarctului miocardic intraoperator din cauza lipsei de angiografie coronariană de înaltă calitate.
Sabiston (1962) - Bypassul arterei coronare grefează cu venă autovenă - fără succes, moarte la 2 zile după operație din cauza accidentului vascular cerebral
Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Bypassul arterei coronare grefează cu o proteză și autoveină cu un rezultat reușit sub bypass cardiopulmonar.
M.D.Knyazev (1971), V. I. Burakovsky, A.V. Pokrovsky (1971) - primele grefe de ocolire a arterei coronare din Rusia cu un rezultat reușit, efectuate la I.S. A. N. Bakulev în condițiile IR.
V.I. Kolesov (1964) - operația de bypass mamar-coronarian altoit sub anestezie endotraheală în primul LMI numit după V.I. acad. I.P. Pavlova
Mortalitatea postoperatorie după CABG conform statisticilor sumare (SUA, Germania, statele baltice, Rusia) variază de la 2 la 11,2% și depinde de durata operației, de starea miocardului și de numărul de șunturi aplicate.
Într-un grup de riscuri speciale - operații pe fondul infarctului miocardic acut, mortalitatea crește la 32 - 52% \\ Review of the Heart Institute, Cleveland. 1980, VI Burakovsky 1997 \\.
Angioplastie.
În plus față de metodele descrise de revascularizare în IHD, se utilizează metoda angioplastiei sau dilatării cu balon a lumenului arterei coronare cu tromboliză vasculară sau stentare / instalarea unui cadru metalic-proteză în lumenul vasului (Grunzig, 1977). Această metodă este utilizată ca metodă independentă de tratament și ca preparat pentru CABG. Efectul pozitiv se realizează în 65% din cazuri.
Orice metodă de tratament chirurgical al bolii coronariene este extrem de eficientă.
Severitatea dificultății de respirație scade, angina pectorală scade sau dispare complet. Fiecare metodă de tratament chirurgical are propriile sale indicații și contraindicații.
Pentru tratamentul bolilor coronariene se folosesc: altoirea bypass-ului coronarian și angioplastia coronariană.
- Toate informațiile de pe site au doar scop informativ și NU ESTE un ghid de acțiune!
- Oferiți un DIAGNOSTIC EXACT pe care îl puteți doar DOCTOR!
- Vă cerem cu sinceritate să nu vă auto-medicați, ci stabiliți o întâlnire cu un specialist!
- Sănătate pentru tine și cei dragi!
Boala ischemică a inimii este principala cauză de deces prematur la persoanele de vârstă mijlocie.
În 1960, prima intervenție chirurgicală de bypass coronarian din istoria medicinei a fost efectuată în Statele Unite de către chirurgul Robert Hans Goetz.
În Rusia, prima intervenție chirurgicală de bypass a fost efectuată în 1964 de către chirurgul profesorul V.I. Kolesov.
Operațiunea vizează:
- reducerea sau eliminarea simptomelor clinice la un pacient;
- refacerea circulației sângelui în mușchiul inimii;
- îmbunătățirea calității vieții.
Esența operației este că un nou flux normal de sânge se formează în locul în care sunt afectate arterele coronare. Șunturile sunt folosite pentru a crea noi artere. Acest lucru ajută la prevenirea modificărilor ireversibile ale miocardului și îmbunătățește contractilitatea acestuia.
Un șunt este o parte a unei artere sau vene sănătoase care este preluată dintr-o altă parte a corpului pacientului. Shuntul poate fi artera radială, vasele pieptului. O proteză sintetică este rar utilizată.
Veți găsi o listă de medicamente pentru tratamentul bolilor coronariene.
Complicații
- închiderea bruscă a unui vas mărit în timpul intervenției chirurgicale sau la câteva ore după aceasta;
- sângerări arteriale din artera femurală;
- stop cardiac brusc;
- atac de cord acut;
- complicații infecțioase postoperatorii;
- leziuni vasculare de către un cateter în timpul intervenției chirurgicale;
- dezvoltarea insuficienței renale acute.
Complicațiile de mai sus sunt rare. Acest lucru se datorează faptului că o pregătire temeinică a pacientului se efectuează înainte de tratamentul chirurgical. Calificarea înaltă a personalului medical și echipamentul chirurgical modern sunt, de asemenea, importante.
Următoarele sunt susceptibile la posibile complicații:
- persoane în vârstă de 65 de ani și peste;
- femei;
- pacienți cu angină pectorală instabilă și infarct miocardic.
Alegerea metodei de tratament chirurgical al bolii coronariene
Metodele de tratament chirurgical al bolilor coronariene și-au găsit locul în chirurgia cardiacă.
Grefa de bypass a arterei coronare restabilește fluxul normal de sânge către mușchiul inimii. Inima începe să primească oxigenul de care are nevoie. Riscul de infarct miocardic este redus, pacientul are șansa de a prelungi viața.
La fel efecte de vindecare oferă și operația angioplastiei. Dar, spre deosebire de operația de bypass, are o metodă mai blândă. Nu se fac incizii mari ale pielii, sternul nu se desface. Doar artera femurală este perforată.
Dar metoda mai puțin invazivă de angioplastie nu garantează recuperarea completă a pacientului. Are multe complicații și riscuri.
Potrivit cercetărilor efectuate de cardiologii americani, mortalitatea după altoirea bypass-ului coronarian este mai mică decât cea a angioplastiei.
A existat o creștere a speranței de viață la pacienții cu angină pectorală instabilă.
Boala arterosclerotică coronariană duce la dezvoltarea insuficienței coronariene. O trăsătură caracteristică a sclerozei coronare este prezența îngustării stenotice în partea proximală a arterelor coronare principale și a ramurilor lor mari. Ca urmare a obstacolului, fluxul de sânge către miocard în zona de distribuție a arterei afectate scade și apare ischemia miocardică. Ca rezultat, apare o nepotrivire între nevoia de oxigen din mușchiul inimii și capacitatea de a-l administra în inimă.
Clinic această discrepanță se manifestă printr-un complex de simptome de stenocardită, a cărui trăsătură caracteristică este sindromul durerii. Durerea apare în timpul exercițiului (angina de efort) sau în repaus (angina de odihnă) și este localizată în spatele sternului sau în regiunea inimii. Manifestari clinice insuficiența coronariană este foarte diversă și depinde în principal de severitatea și natura răspândirii sclerozei coronare și de gradul de îngustare a arterelor coronare. În prezent, împreună cu terapia conservatoare pentru bolile coronariene, care este descrisă în detaliu în cursul bolilor interne, metodele chirurgicale de tratare a acestei boli sunt utilizate pe scară largă.
Pentru revascularizarea miocardică sunt propuse operații indirecte și directe.
Printre intervențiile indirecte Mult timp, operația Weinberg a fost larg răspândită: implantarea arterei toracice interne în miocard în zona arterei coronare afectate. Datorită caracteristicilor structurale ale miocardului, se dezvoltă o rețea de colaterale între arterele implantate și coronare, prin care sângele curge în bazinul arterei coronare stenozate și astfel scade ischemia miocardică. În obiectivele recente, această operațiune a fost abandonată din cauza eticii prejudiciului și a eficienței relativ scăzute.
În prezent, cel mai răspândit este chirurgie de bypass a arterei coronare: Conectarea arterei coronare afectate sub locul îngustării la aorta ascendentă folosind o grefă vasculară. În același timp, există o refacere imediată a circulației coronariene în zona ischemiei miocardice, simptomele anginei pectorale dispar într-o mare măsură, dezvoltarea infarctului miocardic este prevenită și, în multe cazuri, capacitatea de lucru a pacienților este, de asemenea, restabilită. Indicația pentru intervenția chirurgicală de bypass arterial coronarian este angina pectorală severă cauzată de leziuni aterosclerotice stenozante izolate ale uneia sau mai multor artere coronare principale cu o îngustare a lumenului vasului cu 70% sau mai mult.
Cel mai mare efect această operație dă la pacienții cu miocard conservat și viabil. Angiografia coronariană selectivă și ventriculografia ocupă un loc special în selectarea pacienților pentru operație. Cu ajutorul acestor metode, se studiază anatomia circulației coronare, gradul de răspândire a sclerozei coronare, natura deteriorării arterelor coronare, zona de afectare a mușchiului cardiac, se determină modalitățile și mecanismele de compensare pentru încălcarea circulației coronare.
Grefa de bypass a arterei coronare efectuată dintr-o sternotomie longitudinală mediană în condiții de circulație extracorporală și cardioplegia cu drenaj activ al cavității ventriculare stângi. Artera coronariană dreaptă, interventriculară anterioară, arterele circumflex stângi, precum și ramurile lor cele mai mari pot fi manevrate. Până la patru artere coronare sunt manevrate în același timp. Când insuficiența coronariană este combinată cu un anevrism al inimii, un defect al septului interventricular sau o leziune a aparatului valvular al inimii, se efectuează o operație simultană de ocolire a arterei coronare și corectarea patologiei intracardiace.
Ca grefă vasculară în majoritatea cazurilor, se utilizează segmente ale venei safene mari a coapsei. Împreună cu acestea, arterele mamare interne pot fi utilizate pentru manevră. Primele operații de succes de creare a unei anastomoze mamare-corneene în țara noastră au fost efectuate în 1964 de V.I. Kolesov. În plus, segmente ale arterei profunde ale coapsei sau ale arterei radiale pot servi ca grefă vasculară.
Adecvarea refacerii circulației sanguine în artera coronară afectată depinde de cantitatea de flux de sânge prin șunt. Fluxul mediu de sânge prin șunt este de 65 ml / min. Restabilirea circulației sângelui în miocardul ischemic îmbunătățește semnificativ capacitatea sa contracțională: presiunea diastolică finală în ventriculul stâng scade, volumul diastolic al ventriculului stâng scade și fracția de ejecție crește. După operație, simptomele anginei pectorale dispar complet sau scad semnificativ la pacienți, toleranța la activitatea fizică crește, pacienții se întorc la muncă.
Tratamentul chirurgical al insuficienței coronariene acute (infarct miocardic) vizează în primul rând restabilirea rapidă a fluxului sanguin într-o arteră coronariană blocată utilizând grefa de by-pass de arteră coronară. Cea mai eficientă operație se efectuează în primele 4-6 ore de la debutul apariției unui infarct. În cazurile în care infarctul miocardic acut este însoțit de șoc cardiogen, se poate efectua o circulație auxiliară folosind un contrapulsator. Utilizarea suportului circulator permite efectuarea diagnosticului de angiografie coronariană selectivă și determinarea posibilității intervenției chirurgicale, precum și pregătirea pentru operație și operația în sine cu un grad mai mic de risc.
Dacă simptomele anginei pectorale se înrăutățesc, luați droguri ineficient. Este nevoie de o intervenție chirurgicală. Dar modern tratament medicamentos a devenit mult mai eficient datorită scăderii consumului de oxigen de către miocard. Principala indicație pentru intervenția chirurgicală într-o stare patologică este parametrii anatomici ai pacientului. Acestea includ locația și numărul navelor afectate.
Metode de intervenție
Metode chirurgicale tratamentele pentru bolile coronariene au ca scop restabilirea stării normale a lumenului arterelor Se restrânge datorită depunerilor de colesterol pe peretele vaselor de sânge. Medicamentele în acest caz nu ajută întotdeauna la eliminarea problemei. Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sunt în principal anatomice.
Scopul tratamentului chirurgical în IHD este de a restabili lumenul unei artere (revascularizare) îngustat de o placă aterosclerotică
- Stenting.
- Grefa de bypass a arterei coronare.
- Revascularizarea vaselor coronare.
- Grefa de bypass miocardic indirect.
- Transplant de inimă.
Operația pentru accident vascular cerebral ischemic se efectuează în funcție de indicațiile la latitudinea medicului.
Stenting
Este un mod unic de a normaliza circulația sângelui către și din inimă. În mod normal, este alimentat cu sânge din arterele coronare care se extind din aortă. Lângă fiecare arteră se află o venă coronariană, care asigură fluxul de sânge din inimă. În boala coronariană, artera coronară este blocată de o placă. Interferă cu fluxul de sânge, dar nu afectează venele. Esența intervenției este crearea unui canal între vasul de sânge coronarian și lumenul îngust al arterei cu un cateter special.
Contraimpulsia cu balon intra-aortic se efectuează de obicei prin artera femurală
Operația durează 2 ore fără anestezie. Lumenul vasului de sânge care transportă sângele din mușchiul inimii către toate părțile corpului este restaurat prin introducerea unui stent. Este un tub cu plasă metalică. Folosind raze X, este selectată locația stentului opus plăcii. Tubul se extinde cu un balon gonflabil. Toate manipulările sunt efectuate prin vena femurală folosind un cateter. Se folosește anestezie locală, astfel încât pacientul este conștient de ceea ce i se întâmplă și urmează poruncile medicului. Succesul intervenției este legat de calitatea materialelor tubului. Există stenturi care se deschid singure, iar unele, după inserție, chiar eliberează ele însele substanțe medicinale. Operația restabilește lumenul vasului de sânge, normalizează fluxul sanguin și ameliorează durerea. Dar ateroscleroza nu poate fi vindecată complet, deci respectarea măsuri preventive... O complicație obișnuită după operație este reapariția plăcii. În acest caz, operația se repetă. În caz de boală cardiacă ischemică într-o stare stabilă, terapia medicamentoasă este indicată în locul intervenției chirurgicale.
Grefa de bypass a arterei coronare
Boala cardiacă ischemică este principala cauză de deces la persoanele în vârstă de muncă. Esența intervenției constă în normalizarea completă a procesului de alimentare cu sânge a inimii și a mișcării sângelui prin artere cu un lumen îngust. Arterele coronare și artera principală sunt conectate prin șunturi.
Aceasta este o intervenție chirurgicală standard pentru blocajele arterelor coronare.
Dacă este diagnosticată boala cardiacă ischemică, indicațiile pentru intervenție sunt următoarele:
- angină pectorală refractară la terapia medicamentoasă;
- complicații din infarctul miocardic;
- insuficienta cardiaca;
- aritmii ventriculare;
- ateroscleroza.
Intervenția chirurgicală se efectuează la pacienții cu vârsta cuprinsă între 30 și 55 de ani. La persoanele în vârstă, ateroscleroza afectează și alte artere. De obicei, numărul de șunturi nu depășește cinci. Se utilizează un dispozitiv artificial inimă-plămâni.
O venă safenă mare (GSV) localizată în picioare este utilizată pentru operația de bypass. Lungimea sa este de la 65 la 75 cm. Medicul o selectează și face un pansament. Apoi îl întrerupe cu atenție. Datorită procentului ridicat de închidere a grefelor venoase după sfârșitul manipulărilor, arterele (radiale, toracice) sunt mai des utilizate pentru material. Șunturile arteriale și venoase sunt utilizate pentru manevră. Eficacitatea procedurii este crescută odată cu utilizarea șunturilor anterioare. Dar o astfel de operațiune trebuie efectuată de un specialist cu înaltă calificare și este costisitoare, iar perioada de recuperare durează mult.
În timpul operației, inima este oprită temporar și corpul tău este conectat la o mașină numită mașină inimă-plămâni.
Revascularizarea vaselor coronare
Intervenția se efectuează asupra mușchiului inimii care lucrează. Cu ajutorul unor medicamente speciale, ritmul cardiac încetinește. Medicul impune o anastomoză folosind arterele interne toracice (a.thoracica interna). Operația se efectuează dacă se detectează o boală cardiacă pronunțată, în legătură cu această afecțiune, chiar și o ușoară oprire în inima pacientului poate provoca o agravare a situației.
Manevrare miocardică indirectă
La 9% dintre pacienți, plăcile aterosclerotice sunt localizate în artere mici, în timp ce leziunile lor multiple sunt observate. Angioplastia cu balon nu poate fi utilizată din cauza numărului mare de vase. Alte manipulări sunt, de asemenea, ineficiente. Pentru astfel de pacienți, a fost creată altoirea indirectă a by-passului miocardic. Din ventriculul stâng, se creează canale în rețeaua capilarelor și arterelor din inimă. Canalele sunt create de un laser. Se creează un canal cu un diametru de aproximativ 1 mm. Din ventriculul stâng (latin ventriculus sinister cordis), sângele purtător de oxigen intră în rețeaua capilarelor cardiace. La sfârșitul a 3-4 luni, canalele sunt închise. Dar rezultatul operației durează mai mult de 2 ani. Un astfel de tratament chirurgical al bolii coronariene nu este foarte frecvent.
Transplant de inimă
Această metodă este recursă în ultimă instanță dacă inima este grav afectată de procesul patologic. Și, de asemenea, cu insuficiență cardiovasculară severă. Dar trebuie să găsiți un donator potrivit. Prin urmare, mai puțin de 1% dintre pacienți primesc un transplant.
Intervenție mini-invazivă
Folosind tehnici endoscopice, medicul conectează ramurile arterei coronare dreapta (artera coronară dreaptă) sau stângă (artera coronară stângă) cu un vas de sânge care transportă sângele de la mușchiul inimii la glanda mamară. În același timp, trauma este redusă, iar dispozitivul „inimă artificială - plămâni” nu este necesar. Perioada de recuperare durează mai puțin.