Časti bránice a miesto, kde začínajú. Membrána je klenutá bariéra medzi hrudníkom a brušnou dutinou. Topografia bránice. Trojuholníky

Spodná stena hrudná dutina predstavovaná svalovou priehradkou-bránicou, ktorá sa dómom dvíha nahor - vpravo do úrovne chrupavky IV rebra a vľavo do úrovne V rebra. Pri dýchacích akciách sa bránica posúva o 2-3 cm.

Membrána sa skladá z centra šľachy - centra tendineum a svalových zväzkov, ktoré sa k nej zbiehajú (obr. 115).

Obrázok: 115. Clona.
1 - trigonum sternocostale sinister (Larreyova medzera); 2 - hrudná kosť; 3 - pars sternalis diaphragmatis a trigonum sternocostale dexter (rázporok Morgagni); 4 - bránicová časť perikardu; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - pažerák; 10 - v. azygos; 11 - hrudný lymfatický kanál; 12 - trigonum lumbocostale (Bohdalekova medzera); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - hrudná aorta; 16 - stred šľachy bránice. Nohy bránice: I - vnútorné; II - stredná; III - vonkajšie; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos a n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

Podľa fixačného testu sú tieto svaly rozdelené na časti: hrudná kosť (pars sternalis) vychádzajúca z xiphoidného procesu, krížová kosť (pars costalis) vychádzajúca z rebier VII-XII a drieková časť (pars lumbalis) z driekovej chrbtice. Pravá a ľavá polovica bedrovej časti bránice sú formované do nôh: 1) vnútorná (crus mediale), počínajúc od telies hrudnej kosti XII a prvých 3-4 bedrových stavcov, 2) stredná alebo stredná (crus intermedius), vychádzajúca z tela lumbálnej časti II-III stavec a 3) vonkajšie (crus laterale), siahajúce smerom nahor od vnútorného a vonkajšieho galeriánskeho oblúka. Vnútorné oblúky (arcus lumbocostalis medialis) sa tiahnu od tela bedrového stavca I alebo II po jeho priečny proces. Vonkajšie klenby (arcus lumbocostalis lateralis) vyplývajú z priečneho výbehu spomínaného stavca po voľný okraj rebra XII. Spod prvého oblúka vychádza veľký sval psoas (m. Psoas major), spod druhého - štvorcový sval psoas (m. Quadratus lumborum).

Membrána má sériu otvorov. Vnútorné nohy jej driekovej časti, pripevnené k chrbtici, tvoria kríž v tvare čísla 8, čím obmedzujú dva otvory. Pažerák a jeho sprievodné nervy vagus prechádzajú predným otvorom (hiatus oesophageus), zadným (hiatus aorticus) - aortou s okolitým nervovým plexom a za ním - lymfatickým vývodom. Nepárové (pravé) a polopárové (ľavé) žily, veľký a malý celiakálny nerv (tieto môžu prepichnúť strednú nohu) nasledujú do medzery medzi vnútornou a strednou nohou. Hraničný kmeň sympatického nervového systému sa nachádza medzi strednými a vonkajšími nohami. Šľachová časť bránice má otvor pre dolnú dutú žilu (pre. Venae cavae inferior). Membrána má stále malé medzery voľné od svalu trojuholníkového tvaru: 1) medzi hrudnou kosťou a pobrežnou časťou - trigonum sternocostale Morgagni (vpravo) a Larrey (vľavo), prechádzajúc a. et v. epigastrica superiores a 2) medzi bedrovou a pobrežnou časťou - trigonum lumbocostale z Bochdaleku. Prostredníctvom otvorov v bránici je možné vytvorenie kýly a šírenie infiltrátu.

Membrána je zásobovaná krvou prichádzajúcou zhora z aorty aa. phrenicae superiores) vetvy z vnútornej hrudnej tepny: aa. musculophrenica, pericardiacophrenica a nasledujúce zdola z aorty aa. phrenicae inferiores a konáre z aa. intercostales. Venózna krv preteká aa. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae do dutých a medzirebrových žíl. Hlavné lymfatické cesty odvádzajú lymfu do mediastinálnych uzlín. Inervácia sa vykonáva pomocou frenických a interkostálnych nervov VII-XII.

Vo vnútri dutiny hrudník pľúca obklopujú dva pleurálne vaky a medzi týmito vakmi je mediastíno.

Brucho je rozdelené na oblasti, ktoré nám umožňujú dospieť k záveru, že orgány sú premietnuté na brušné steny v týchto oblastiach.

Správne hypochondrium - pečeň (väčšina pravého laloku), pečeňové zakrivenie hrubého čreva, časť pravej obličky.

Samotná epigastrická oblasť - pečeň (väčšina ľavého laloku), žlčník, žalúdok (časť tela a oblasť pyloru), menšie omentum vrátane hepaticko-duodenálneho väzu so spoločným žlčovodom, pečeňová artéria, portálna žila, horná polovica 12 čreva, pankreas, časti obličiek, panvy, nadobličiek, aorty, solar plexus, perikardiálna oblasť.

Ľavé hypochondrium - žalúdok (kardia, fundus, časť tela), pečeň (nepodstatná časť ľavého laloku), slezina, chvost pankreasu, slezinové zakrivenie hrubého čreva, časť ľavej obličky.

Pravá bočná oblasť je vzostupné hrubé črevo, nevýznamná časť ilea, časť ľavej obličky a ľavý močovod.

Pupočná oblasť - väčšie zakrivenie žalúdka, priečne hrubé črevo, väčšie omentum, časť 12. čreva, slučky jejuna a ilea, časť pravej obličky, aorta, dolná dutá žila.

Ľavá bočná oblasť je zostupné hrubé črevo, slučky djejunum, ľavý močovod.

Pravá inguinálno-iliakálna oblasť je slepé črevo so slepým črevom, črevným vertebrálnym hrubým črevom.

Suprapubická oblasť - slučky tenkého čreva, močového mechúra, časť sigmoidného hrubého čreva, prechádzajúce do konečníka, maternica s naplneným močovým mechúrom alebo konečníkom.

Ľavá ilio-inguinálna oblasť - sigmoidné hrubé črevo, slučky tenkého čreva.

38. Topografia bránice. Trojuholníky.

Membrána (bránica) vo forme kupolovitého septa oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny a skladá sa zo svalových a šľachových častí. Zo strany hrudnej dutiny je pokrytá temennou pleurou, zo strany brušnej dutiny - parietálnym pobrušnicou. Pravá kupola bránice, dosahujúca úroveň IV rebra, stojí nad ľavou, ktorá siaha po V rebro.

V svalovej časti bránice sa lúče rozlišujú od xiphoidného vývodu hrudnej kosti (pars sternalis), od rebier VII-XII (pars costalis) a od štyroch horných bedrových stavcov (pars lumbalis). Konvergujúce v radiálnom smere prechádzajú svalové vlákna bránice do jej šľachovej časti (centrum tendineum), v pravej polovici ktorej je otvor, ktorý prechádza dolnou dutou žilou a vetvami pravého bránicového nervu.

Bedrová časť bránice tvorí na každej strane tri nohy: strednú, strednú a bočnú. Mediálne nohy bránice (pravé a ľavé), tvoriace kríž vo forme čísla 8, obmedzujú dva otvory: 1) hiatus aorticus, cez ktorý prechádza aorta a za ňou, hrudný lymfatický kanál, a 2) hiatus oesophageus, ktorý sa nachádza nad a pred predchádzajúcim, - prechádza pažerákom s blúdivé nervy. Oba otvory sú naľavo od stredovej čiary. Svalové vlákna bránice, priamo obklopujúce pažerák, tvoria zvierač pažeráka - m. zvierač pažeráka. Napriek prítomnosti zvierača môže pažerákový otvor slúžiť ako miesto výstupu do zadného mediastína diafragmatických hernií a ich obsahom je v týchto prípadoch zvyčajne srdcová časť žalúdka.

V medzere medzi vnútornými a strednými ramenami bránice prechádza v. azygos (vpravo), N. hemiazygos (vľavo) a nn. splanchnici a medzi strednými a vonkajšími nohami - hraničný kmeň sympatického nervu.

Okrem seróznych vrstiev pokrývajúcich horný a spodný povrch bránice k nim priamo susedia fasciálne pláty: na vrchu - fascia endothoracica (medzi fasciou a pleurou je malá vrstva subpleurálneho tkaniva), dole - fascia endoabdominalis, tu nazývaná fascia diaphragmatica (medzi fasciou a pobrušnicou je malá vrstva podperitoneálneho tkaniva).

V oblasti bránice sú oblasti, kde nie sú žiadne svalové vlákna a vrstvy vnútrohrudnej a intraabdominálnej fascie sú v kontakte. Tieto „slabé oblasti“ bránice niekedy slúžia ako miesta pre výstup z bránicových hernií a zničenie týchto fascií v dôsledku hnisania umožňuje, aby infekcia prechádzala z subpleurálneho tkaniva do subperitoneálneho tkaniva a späť. Medzi hrudnou kosťou a pobrežnou časťou bránice je naľavo od xiphoidného výbežku trojuholníková medzera - trigonum sternocostale, nazývaná aj Larreyova medzera (tu vytvárajú! Perikardiálna dutina podľa Larreyovej metódy); medzera obsahuje vasa thoracica interna obklopená vláknom. Podobná medzera napravo od xiphoidného procesu sa nazýva Morgagniho medzera. Na každej strane medzi pobrežnou časťou bránice a vonkajšou časťou jej bedrovej časti (trigonum lumbocostale) sú umiestnené ďalšie dve medzery - často sa im hovorí Bochdalekove štrbiny.

Membrána je hojne zásobovaná krvou a je inervovaná z mnohých zdrojov. Arteriálne zásobenie bránice sa vykonáva vetvami oboch aa. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (hlavné tepny bránice), aa. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Inerváciu bránice vykonáva nn. phrenici, nn. intercostales, pobočky nn. vagi a sympatici. Štruktúra bránice, jej bohatá vaskularizácia a inervácia vedú k rozšírenému použitiu bránice (pomocou chlopne na nohe) na plastickú chirurgiu pri operáciách pažeráka, perikardu, srdca a ďalších orgánov (B.V. Petrovský). Najlepším materiálom pre plast je rebrová časť ľavej polovice bránice.

DIAPHRAGM (Grécky, bránica priečka; syn. bránica) je svalovo-šľachová priehradka oddeľujúca hrudnú dutinu od brušnej dutiny, ktorá slúži ako hlavný dýchací sval.

EMBRYOLÓGIA

Značka D. sa vykonáva v trojtýždňovom embryu na úrovni cervikálneho segmentu IV-V, z toho do 4. týždňa. vzniká priečna priehradka His (septum transversum), hrany rozdeľujú primárny celok (pozri) na brušnú a pleuroperikardiálnu dutinu. Potom sa z vonkajších kosáčikovitých záhybov umiestnených pozdĺž bočných častí tela začnú formovať pleuroperitoneálne membrány (membranae pleuroperitoneales) určené na tvorbu väčšiny kupol a bedrová časť D sa tvorí zo zadných kosáčikovitých záhybov. Tieto časti vyrastajú dopredu do priečnej septa, sú s ňou spojené, ale na každej strane nechajte pleuroperitoneálny kanál (ductus pleuroperitonealis), ktorý komunikuje pleurálnu a brušnú dutinu. Do 8. týždňa. došlo k fúzii všetkých záložiek D., hrany v tomto štádiu I sú platnička spojivového tkaniva, ktorá úplne izoluje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Derivát steny kufra, sekundárna pobrežná časť (pars costalis), sa podieľa na vytvorení úzkeho okraja pozdĺž okraja bránice. V štádiu II sa platnička spojivového tkaniva transformuje na formáciu šľachového svalu v dôsledku diferenciácie svalov od myoblastov nachádzajúcich sa v zodpovedajúcich D. jazýčkoch a vychádzajúcich z myotómov III-V alebo IV-V. Do 24. týždňa. D. sa líši od D. novorodenca iba menšou hrúbkou svalových vlákien.

Stúpajúc na úroveň cervikálnych segmentov sa D. postupne ako sa vyvíjajú srdce a pľúca, postupne vzďaľuje od miesta pôvodnej záložky, tlačí ju dole a do konca 3. mesiaca. sa nachádza na úrovni jeho obvyklého pripevnenia.

Porušenie záložiek D. alebo ich fúzia vedie k vývojovým chybám D., ako je vrodená absencia D. alebo jeho vrodené chyby. Porucha vývoja svalov vedie k tomu, že D. zostáva v štádiu vývoja spojivového tkaniva, v dôsledku čoho sa vytvára vrodená relaxácia D.

ANATÓMIA

D. je plochý tenký sval (m. Phrenicus), vlákna rezu, začínajúce po obvode dolného otvoru hrudníka, stúpajú hore a radiálne sa zbiehajú, prechádzajú do predĺženia šľachy a vytvárajú pravou a ľavou kupolou vydutie s priehlbinou v strede srdca (planum cardiacum). Podľa toho sa v D. rozlišuje centrálna časť šľachy (pars tendinea) alebo centrum šľachy (centrum tendineum) a rozsiahlejšia okrajová svalová časť (pars muscularis), v ktorej sa rozlišujú tri časti: hrudná kosť, krížová a bedrová kosť.

Hrudná kosť (pars sternalis) je slabo vyjadrený, pozostáva z niekoľkých krátkych svalových zväzkov vybiehajúcich z vnútorného povrchu xiphoidného výbežku hrudnej kosti. Hrudná kosť je oddelená od priehlavku úzkou trojuholníkovou štrbinou vyplnenou vláknom - sternokostálny priestor (spatium sternocostale) - Larreyovým trojuholníkom.

Pobrežná časť D. (pars costalis) vychádza z vnútorného povrchu chrupavky rebier VII-XII v samostatných zväzkoch, ktoré stúpajú nahor a prechádzajú do stredu šľachy. Trojuholníková štrbina, Bohdalekov trojuholník (trigonum lumbocostale) oddeľuje pobrežnú časť D. od bedrovej časti.

Bedrový (pars lumbalis) pozostáva z troch nôh na každej strane (tsvetn. obr. 1): vonkajšej, strednej a vnútornej. Vonkajšia noha (crus laterale) vychádza z vonkajšieho bedrového-oblúkového oblúka (areus lumbocostalis med.), Ktorý sa nachádza medzi rebrom XII a priečnym výbežkom L 1-2 a vnútorného bedrového-oblúkového oblúka (areus lumbocostalis med.), Vychádzajúci z tela jedného z tieto stavce a pripojené k jeho priečnemu procesu. Stredná noha (crus intermedium) začína od predného povrchu tiel L 2-3, ide hore a von, spája sa s vláknami vonkajšej nohy a prechádza do stredu šľachy. Medzi stredným a vonkajším ramenom prechádza sympatický kmeň (truncus sympathicus) a medzi stredným a vnútorným - celiakálne nervy a azygosová žila vpravo a polopárová žila vľavo.

Vnútorná noha (crus mediale) vychádza z tiel L 3-4 a predného pozdĺžneho väzu chrbtice. Vnútorné nohy, spájajúce, najskôr tvoria oblúk (lig.arcuatum), ktorý obmedzuje otvor pre aortu (hiatus aorticus), rezom prechádza aj hrudný kanál. Za aortálnym otvorom je obmedzená chrbtica.

D. pažerákový otvor (hiatus esophageus) sa vytvára na úkor pravej nohy; ľavá noha sa podieľa na jej formovaní iba v 10% prípadov.

Na pravej nohe sa rozlišujú tri svalové zväzky, z ktorých sa pravý nepodieľa na tvorbe pažeráckeho otvoru, a časť vlákien stredného zväzku a zväzok prechádzajúci do ľavá strana, vytvorte svalovú slučku okolo pažeráka.

Otvorom pažeráka je kanál so šírkou 1,9 až 3,0 cm a dĺžkou 3,5 až 6 cm. Vzdialenosť medzi otvormi pažeráka a aorty je cca. 3 cm, veľmi zriedka sa vyskytuje spoločný pažerákovo-aortálny otvor.

Vagusové nervy (n. Vagi) tiež prechádzajú pažerákovým otvorom D.

V strede šľachy D. sú tri časti: dve bočné a predné (stredné), v ktorých je otvor pre dolnú dutú žilu (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Zhora je D. pokryté vnútrohrudnou fasciou, perikardom v zóne planum cardiacum a tiež pleurou v mieste kontaktu s pľúcami a v zóne prínosových dutín - bránicovo-mediastinálne a frenárne rebrovo. Posledný menovaný je najhlbší a dosahuje 9 cm, ale nikdy nedosahuje úroveň D. pripevnenia k rebrám, vďaka čomu sa vytvorí úzky prediafragmatický priestor hlboký 3-4 cm (spatium praediaphragmaticum), obmedzený horným vonkajším povrchom D., vnútorným povrchom rebier, pleurou a vyplnený voľnými vlákno.

Dno D. je pokryté vnútrobrušnou fasciou, vo veľkej miere pobrušnicou, ktorá chýba iba medzi listom koronárneho väzu pečene, okolo otvorov pažeráka, dolnej dutej žily a na celom bedrovom a poslednom zube pobrežnej časti D. K tejto retroperitoneálnej časti D. susedia pankreas a dvanástnik. , ako aj obličky a nadobličky obklopené mastnou kapsulou. Pečeň susedí s väčšinou pravej kupoly a s vnútornou časťou ľavej kupoly, s ktorou sa dotýka aj fundus žalúdka a sleziny. Tieto orgány sú spojené s D. pomocou zodpovedajúcich väzov. Frenicko-pažerákový väz (lig. Phrenicoesophageum), ktorý pokrýva predný povrch pažeráka, má pre hiátové hernie D. veľký význam. Dolná hranica D. je stabilná a zodpovedá miestu jej pripevnenia, zatiaľ čo poloha kupol je veľmi variabilná a závisí od konštitúcie, veku, rôznych patol, procesov. Vrchol pravej kupoly je zvyčajne na úrovni IV a horná časť ľavej strany je v interkostálnom priestore V. Pri vdýchnutí klesnú kopule D. o 2–3 cm a vyrovnajú sa.

Prívod krvi sa uskutočňuje spárovanou svalovo-bránicovou tepnou (a. musculophrenica) z vnútorných hrudných tepien, hornou bránicovou tepnou (a. phrenica sup.) a dolnou bránicovou tepnou (a. phrenica inf.) z aorty a šiestimi dolnými medzirebrovými tepnami (aa. intercostales). K odtoku venóznej krvi dochádza cez spárované žily prebiehajúce rovnobežne s tepnami a navyše cez azygovú žilu vpravo a čiastočne nespárovanú - vľavo, ako aj cez žily pažeráka (farba. Obr. 2).

Lymfa, cievy D. forma, podľa rôznych autorov, od dvoch (D.A. Zhdanov, 1952) po tri (I.N. Matochkin, 1949) a dokonca päť sietí: pleurálna, subpleurálna, intrapleurálna, subperitoneálna, peritoneálna (G.M. Iosifov, 1930; M.S. Ignashkina, 1961). Lymfatické cievy D. hrajú úlohu pri šírení zápalových procesov z brušnej dutiny do pohrudničnej dutiny a naopak, vďaka systému končatín prepichujú cievy D. Sú umiestnené hlavne pozdĺž pažeráka, aorty, dolnej dutej žily a ďalších ciev a nervov prechádzajúcich cez D.

Výtok lymfy z D. sa vykonáva zhora cez prelateroretroperikardiálne a zadné mediastinálne uzliny, zdola - cez subfrenické: paraortálne a paraezofageálne.

Inervácia... Každá polovica D. je inervovaná bránicovým nervom (n. Phrenicus), vetvami šiestich dolných (VII-XII) medzirebrových nervov a vláknami bránicového plexu (plexus diaphragmaticus) a solar plexu.

Jediným motorickým nervom zodpovedajúcej polovice D. je bránicový nerv, ktorý je tvorený hlavne z koreňov miechových nervov C3-4. Obsahuje motorické a senzorické vlákna, čo je dôležité pri výskyte symptómu phrenicus (pozri). Vetvy dolných medzirebrových nervov sú iba senzorické a vazomotorické nervy úzkej (do 1 - 2 cm) okrajovej zóny bránice.

FYZIOLÓGIA

D. plní dve funkcie: statickú a dynamickú. Statická (podporná) funkcia spočíva v udržiavaní normálnych vzťahov medzi orgánmi hrudníka a brušných dutín, závisí to od svalového tonusu D. Porušenie tejto funkcie vedie k pohybu brušných orgánov do hrudníka.

Dynamická (motorická) funkcia je spojená s účinkom striedavého sťahovania a relaxácie D. na pľúcach, srdci a brušných orgánoch.

V dôsledku pohybov D. sa vykonáva hlavný objem ventilácie dolných lalokov pľúc a 40 - 50% ventilácie - horných lalokov, okraje sú zabezpečené hlavne mechanizmom pobrežnej kosti.

D. počas inhalácie znižuje intrapleurálny tlak, pomáha naplniť pravé srdce venóznou krvou a stlačením na pečeň, slezinu a brušné orgány podporuje odtok venóznej krvi z nich, pôsobí ako pumpa.

Vplyv D. na tráviaci systém spočíva v masážnom účinku na žalúdok a črevá, pri zníženom tóne D. sa zvyšuje množstvo vzduchu v žalúdku a črevách.

VÝSKUMNÉ METÓDY

Pomocou perkusie je možné zistiť zmenu úrovne státia D. alebo podozrenie na pohyb brušných orgánov do hrudníka na základe výskytu zón tuposti a tympanitídy nad ním, v kombinácii s počúvaním v tejto zóne črevnej peristaltiky a oslabenými respiračnými zvukmi.

Zmeny polohy a funkcie D. sú často sprevádzané znížením respiračného objemu pľúc (pozri. Životná kapacita pľúc) a zmenou funkčných respiračných testov a so zmenami polohy srdca - zmeny na EKG.

Laboratórne údaje pri diagnostike D. chorôb nemajú nezávislý význam.

Röntgenové vyšetrenie je hlavnou objektívnou metódou na diagnostiku poranení a chorôb D. V priamej projekcii D. sú dva kontinuálne konvexné oblúky: pravý horný okraj je v úrovni V rebra vpredu, ľavý je o jedno rebro nižšie. V profilovej štúdii je predná časť D. umiestnená vyššie a potom smeruje dozadu šikmo nadol. Pri pokojnom dýchaní klesajú kopule D. o 1–2 cm (jeden okraj), pri nútení nadýchnuť sa a vydychovať dosahuje D. vykročenie 6 cm. Vysoké postavenie oboch kopulí D. sa vyskytuje počas tehotenstva, ascitu a v kombinácii s poruchami pohyblivosti - s paralytickou črevnou obštrukciou, difúznou peritonitídou. Vysoký stav jednej z kupol je zaznamenaný s paralýzou a parézou, relaxáciou D., veľkými nádormi a cystami, abscesmi pečene, subfrenickými abscesmi.

Nízke postavenie kopúl D. (phrenoptosis) je možné pozorovať pri astenickej konštitúcii, visceroptóze, poruchách prednej brušnej steny a emfyzéme pľúc, pri ktorých sa pozoruje aj obmedzenie ich mobility.

Pri ochrnutí a relaxácii D. možno pozorovať paradoxný pohyb kupoly, keď pri nádychu stúpa a pri výdychu klesá. Povaha pohybov D. a jej funkčný stav sa skúmajú pomocou špeciálnych rentgenolov, metód. Pri tlači sa zvyčajne na jeden film vytvoria dve fotografie (diplogram) s expozíciou 75% obvyklej, najskôr v polohe D. pri maximálnom výdychu a potom počas inhalácie (pozri Polygrafia).

Rentgenová kymografia s jednou štrbinou, s dvoma štrbinami alebo s viacerými štrbinami s použitím špeciálnej mriežky umožňuje študovať smer, amplitúdu a tvar dýchacích zubov D. (pozri. v röntgenovej kinematografii (pozri). Na cielené štúdium podrobností o jednotlivých lokalitách D., najmä cyst a nádorov, sa môže použiť tomografia (pozri). Pozíciu a stav D. možno nepriamo posúdiť pomocou kontrastnej štúdie susedných orgánov (pažerák, žalúdok, črevá).

Diagnostické pneumoperitoneum (pozri), pneumotorax (pozri. Umelý pneumotorax) a pneumomediastinum (pozri. Pneumomediastinografia) pomáhajú izolovať obraz D. od susedných orgánov v neprítomnosti adhézií.

PATOLÓGIA

Vývojové chyby

Najbežnejšími malformáciami D. sú neuzatvorenie pleuroperitoneálneho kanála alebo narušená fúzia jednotlivých D análov s tvorbou vrodených falošných hernií (defektov) D. Je veľmi zriedkavé, že existuje úplná absencia kupoly, alebo ešte menej často u všetkých D., ktorá je zvyčajne nezlučiteľná so životom. Spolu s tým dochádza aj k vrodenému nedostatočnému rozvoju svalového tkaniva v jednej alebo v jednej kupole alebo v niektorých jej častiach s vývojom vrodenej úplnej alebo čiastočnej relaxácie D. K malformáciám patria aj mimoriadne zriedkavé prípady tzv. nevynechanie D., keď je miesto jeho pripevnenia k hrudnej stene a chrbtici umiestnené vyššie ako obvykle.

Poškodenie

Môžu byť rozdelené na otvorené (strelné, bodné) a uzavreté (traumatické); posledné sa delia na priame, nepriame a spontánne. Všetky torakoabdominálne rany s poškodením vnútorných orgánov sprevádzajú poranenia D. (pozri Poranenia torakoabdominálu). Príležitostne sú jej izolované rany bez poškodenia susedných orgánov. K zraneniam uzavretého D. dochádza pri dopravných zraneniach a páde z výšky. Ruptúra \u200b\u200bD. je najčastejšie spôsobená náhlym zvýšením vnútrobrušného tlaku, oveľa menej často možno podobný mechanizmus zaznamenať pri poraneniach hrudníka, V 90-95% prípadov so zatvoreným poranením D. je postihnutá jeho ľavá polovica; prasknutie oboch kupol je veľmi zriedkavé. Spravidla dochádza k pretrhnutiu šľachovej časti dómu alebo k jeho oddeleniu od svalového úseku. Menej často dochádza k prasknutiu bedrovej časti s poškodením otvoru pažeráka alebo D. oddelením od miesta jeho pripevnenia. Priamo uzavreté poranenia D. sa vyskytujú aj pri zlomení so zlomeným rebrom. Izolovane uzavreté D. poranenia sa tiež pozorujú zriedka, zvyčajne sa kombinujú s poškodením panvových kostí a brušných orgánov.

Pri pretrhnutí D. pri otvorených aj uzavretých poraneniach môžu brušné orgány vypadnúť do pleurálnej dutiny - častejšie do žalúdka, omenta, slučiek hrubého a tenkého čreva. Príležitostne, s veľkými medzerami vpravo, môže pečeň vypadnúť do defektu a slezina vľavo. K prolapsu môže dôjsť tak bezprostredne po úraze, ako aj po určitej dobe.

Klinický obraz zvyčajne maskované prejavmi sprievodnej traumy (pleuropulmonálny šok, respiračné a kardiovaskulárne zlyhanie, hemopneumotorax, peritonitída, krvácanie, zlomeniny kostí). Nezávislú diagnostickú hodnotu majú iba príznaky stlačenia pľúc a posunu srdca brušnými orgánmi posunutými do hrudníka. Najmä príznaky stlačenia alebo porušenia. Je ťažké rozpoznať poškodenie D. Pomocným znakom poranenia hrudnej kosti pri otvorených poraneniach je smer kanála rany. Spoľahlivú diagnózu je možné urobiť pri otvorených poraneniach na základe prolapsu brušných orgánov do rany na hrudníku alebo odtoku výkalov a moču z nich, ako aj na základe zistenia dutých brušných orgánov v hrudníku, ak je to v takýchto prípadoch potrebné, ako aj pri uzavretých poraneniach, rentgenolu , výskum.

Prítomnosť hemo- alebo pneumotoraxu s poškodením brucha vzbudzuje podozrenie na možné poškodenie D.

Pri laparotómii na brušné traumy alebo torapotómii v prípade poškodenia orgánov hrudnej dutiny je potrebné vyšetrenie D. vylúčiť jeho prasknutie.

Liečba. Pri diagnostikovanej ruptúre D. je znázornené jej jednoduché šitie (obr. 1) so samostatnými švami z nevstrebateľného materiálu na šitie po znížení brušných orgánov a excízii neživotaschopných tkanív bránice rovnakým prístupom, ktorý sa použil pri revízii (torako alebo laparotómia). Na posilnenie švov je možné vytvorenie duplikátu D. Potreba plastického spevnenia D. spravidla nevzniká, pretože rozsiahle poranenia, ktoré spôsobujú veľkú chybu, sú obvykle sprevádzané traumou susedných orgánov nezlučiteľných so životom.

Diafragmatická kýla

Diafragmatické hernie predstavujú pohyb brušných orgánov do hrudnej dutiny cez defekt alebo slabú zónu D. Vyznačujú sa prítomnosťou herniálneho otvoru, herniálneho vaku a herniálneho obsahu. Pri absencii herniálneho vaku sa kýla nazýva falošná (hernia diaphragmatica spuria), a ak existuje jedna - pravda (hernia diaphragmatica vera); v týchto prípadoch je herniálny vak nevyhnutne pokrytý zdola parietálnym pobrušnicou a zhora temennou pleurou.

Všetky kýly D. sú rozdelené podľa klasifikácie B. V. Petrovského, N. N. Kanshina, N. O. Nikolaeva (1966) na traumatické a netraumatické.

Netraumatická kýla, sa zas delia na falošné vrodené hernie (defekty) D., pravé hernie slabých zón D., pravé hernie atypických lokalizácií, hernie prirodzených otvorov D. - otvor pažeráka, zriedkavé hernie prirodzených otvorov D.

Z netraumatických hernií sú falošné aj vrodené hernie (chyby) D., ktoré sa často nesprávne nazývajú eventrácie, dajú sa pozorovať aj u dospelých.

Medzi pravé hernie slabých zón patria parasternálne hernie (obr. 2), pre ktoré sa používajú aj výrazy „predná bránicová hernia“, „retroxifoidná“, „subernálna“, „subkostálna“, „subkostálna“, „Morgagniho kýla“, „Larreyaova kýla“. „. Parasternálna kýla môže byť retrokosternálna, prechádzajúca cez sternokostálny trojuholník Larreyho, možno ju nazývať Larreyova kýla, a retrosternálna, ktorá súvisí s nedostatočným rozvojom hrudnej časti D. Obsah herniálneho vaku v parasternálnych herniách je zvyčajne omentum a priečny tračník a trasternálny tračník. , v ktorom cez herniálnu bránu v D., rovnako ako pri kĺzavej hernii, vyčnieva preperitoneálne tukové tkanivo. Skutočná kýla bedrového a trojuholníka je veľmi zriedkavá. Pravé kýly atypickej lokalizácie sú kazuistické vzácnosti; často im chýbajú výrazné herniálne otvory. Spomedzi hernií prirodzených otvorov D. sú hiatálne hernie veľmi časté a kvôli zvláštnostiam anatomická štruktúra, kliniky a liečby predstavujú osobitnú skupinu bránicových hernií. Sú opísané niektoré prípady zriedkavých hernií iných prírodných otvorov D.: štrbiny sympatického nervu, otvory dolnej dutej žily.

Traumatická kýla vznikajú v dôsledku torakoabdominálnych rán a prasknutí D. a až na veľmi zriedkavé výnimky sú nepravdivé. Herniálna brána môže byť lokalizovaná v ktoromkoľvek oddelení D., najčastejšie v ľavej kupole. Zriedkavo sa jedná o traumatickú frenoperikardiálnu herniu, zvyčajne s prolapsom omenta do perikardiálnej dutiny, a interkostálnu diafragmatickú herniu, ku ktorej dochádza vtedy, keď je D. súčasne poškodený v oblasti phrenopericardial sinus a hrudnej steny, keď brušné orgány prechádzajú cez medzirebrový priestor alebo oblasť poškodeného rebra smerom von.

Príznaky. V niektorých prípadoch (so širokými kýlovými otvormi, postupným a nevýznamným prolapsom brušných orgánov), bráničné kýly nemusia dlho vykazovať príznaky.

Ich vzhľad závisí od stlačenia pľúc a posunu srdca brušnými orgánmi, ktoré spadli do hrudníka, ako aj od stlačenia a ohybov vypadnutých orgánov, v týchto prípadoch sú príznaky výraznejšie pri úzkych herniálnych bránach. V súlade s tým, kardiopulmonálne, šiel. - Kish. a všeobecné príznaky. Najtypickejšími ťažkosťami sú bolesť v epigastrickej oblasti, hrudník, hypochondrium, dýchavičnosť, búšenie srdca, zvracanie, pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti po jedle. V zodpovedajúcej polovici hrudníka je často zaznamenané grganie a dunenie.

S volvulusom žalúdka, ktorý sa často pozoruje u veľkých bránicových hernií, sprevádzaný inflexiou pažeráka, sa pozoruje paradoxná dysfágia, keď sa zadržiava prehltnutá tekutina a dobre prechádzajú pevné látky. Výrazný klin, obraz sa pozoruje pri uškrtených bránicových herniách. Existuje záchvat silnej bolesti a pocit stlačenia v zodpovedajúcej polovici hrudníka alebo hornej časti brucha, často vyžarujúci do chrbta, lopatky. Objaví sa nezlomné zvracanie, najskôr reflexné, a potom (s porušením čriev) spojené s intestinálnou obštrukciou. Často sa vyvíja šokový stav. Pri porušení čreva sa vyvíja intoxikácia. Porušenie dutého orgánu brušnej dutiny môže byť sprevádzané jeho nekrózou a perforáciou s vývojom pyopneumotoraxu (pozri).

Diagnóza. Predpokladaná diagnóza diafragmatickej hernie je stanovená na základe indikácií traumy brucha a hrudníka (s traumatickými herniami), vyššie uvedených ťažkostí, stanovenia tuposti alebo tympanitídy nad zodpovedajúcou polovicou hrudníka, zmeny intenzity v závislosti od plnenia žalúdka a čriev, počúvania črevných šelestov v tejto oblasti ... Konečná diagnóza je stanovená rentgenolom, výskumom.

Rentgenol, obraz závisí od povahy a objemu posunutých orgánov. Ak je žalúdok prolapsový, v ľavej polovici hrudníka môže byť veľká vodorovná úroveň (obr. 3), nad ktorou je hladina vzduchu; s prolapsom čreva - samostatné oblasti osvietenia a stmavnutia. Obrysy D. nemusia byť jasne definované. Kontrastná štúdia žalúdka a čriev nám umožňuje určiť povahu (dutú alebo parenchymálnu) vypadnutých orgánov, objasniť lokalizáciu herniálneho otvoru (obr. 4) na základe stlačenia posunutých orgánov na úrovni otvoru v D. (príznak herniálneho otvoru).

Najťažšie je odlíšiť kýlu a relaxáciu D. Existuje však množstvo rentgenolu, znakov, ktoré to umožňujú.

Liečba... Stanovená diagnóza bránicovej hernie z dôvodu možnosti porušenia je indikáciou pre chirurgický zákrok, s výnimkou posuvných hiátových hernií D., pri ktorých nedochádza k porušeniu.

Anestézia - endotracheálna anestézia s použitím svalových relaxancií (pozri). Voľba prístupu závisí od strany lézie, lokalizácie herniálneho otvoru a povahy hernie. Pri zriedkavej pravostrannej lokalizácii je operácia možná iba prostredníctvom transtorakálneho prístupu do interkostálneho priestoru IV. Pri parasternálnych herniách vpravo aj vľavo je najlepším prístupom horná stredná laparotómia. (cm.). U ľavostranných hernií je kvôli možnosti zrastov s pľúcami, ktoré sa počas laparotómie ťažko oddelia, transtorakálny prístup znázornený v medzikostálnom priestore VII-VIII s priesečníkom pobrežného oblúka. Avšak v prípade vrodených posterolaterálnych defektov D. je možné úspešne použiť prístup dole a paralelne k rebrovému oblúku. Operácia spočíva v oddelení zrastov prolapsových brušných orgánov pľúcami a v oblasti herniálneho otvoru. Zvláštnu pozornosť treba venovať pri prolapsu sleziny, poškodenie rezu si zvyčajne vynúti splenektómiu (pozri).

Po oddelení zrastov a úplnom uvoľnení okrajov defektu sa padlé orgány uvedú dole do brušnej dutiny a defekt sa zašije. V drvivej väčšine prípadov je to možné zavedením samostatných stehov s vytvorením duplikácie. Často s traumatickými herniami sú okraje D. vtiahnuté a rastú spolu s hrudnou stenou, čo vytvára dojem úplnej absencie D. Izolácia okrajov defektu umožňuje ich narovnanie a zošitie. Ak sa to nepodarí, treba sa uchýliť k mnohým technikám, napríklad mobilizácii D., najmä disekciou bránice-kostnej dutiny. Môžete použiť aloplastické spevnenie D. látkou vyrobenou z polymérov, ktorá je k D. prišitá ako záplata z vnútornej strany a cez ňu sú prešité okraje defektu (obr. 5). Ak to nie je možné, náplasť sa prešije cez medzeru. Pri bočných defektoch spôsobených oddelením D. je jeho okraj pripevnený k tkanine medzikostálneho priestoru; pri veľkých chybách sa uchýlia k aloplastickému spevneniu (obr. 6) a klepnutie textílie je šité tak, aby presahovalo 1,5 cm za okraj D.

Pri parasternálnych herniách je herniálny vak po znížení posunutých vnútorností obrátený a pri krku odrezaný. Potom sa na okraje D. a zadný list puzdra brušných svalov, ako aj periostum hrudnej kosti a rebier, aplikujú stehy (obr. 7), zvyčajne v tvare písmena U, ktoré sa postupne uväzujú.

Zadné-bočné chyby sú zošité transabdominálne samostatnými stehmi s vytvorením duplikácie a ponechaním drenáže zavedenej cez D.

Operácie uškrtených bránicových hernií majú svoje vlastné charakteristiky. Prístup k obmedzeným bránicovým kýlam, inštalovaným pred chirurgickým zákrokom, by mal byť transthorakálny. Preto v prípadoch, keď sa pri laparotómii pre akútne brucho zistí zdržanlivá bránicová kýla, je potrebné po prechode od porušenia zásadne prejsť na torakotómiu (pozri), aby sa zabránilo riziku prasknutia obmedzeného orgánu a nedošlo k infikovaniu brušnej dutiny. Pri absencii výrazných nekrotických zmien sa zadržiavací krúžok najskôr rozrezá pozdĺž drážkovanej sondy a preskúma sa stav zadržaného orgánového úseku. S dôverou v svoju životaschopnosť je padlý orgán ponorený do brušnej dutiny a defekt je zašitý v D., čo obvykle kvôli úzkemu herniálnemu otvoru nespôsobuje ťažkosti. V prípade nezvratných zmien sa postihnuté oddelenie resekuje a potom sa D. zošije a drenáž zostane v pleurálnej dutine.

Hernia pažeráckeho otvoru bránice môže byť posuvná (axiálna) a paraezofageálna (obr. 8). Posuvné kýly pol míle ich meno, pretože keď sa kardia pohybuje pozdĺž osi pažeráka nad D., kardiálna časť žalúdka sa v dôsledku mezoperitoneálnej polohy podieľa na tvorbe steny herniálneho vaku. Kĺzavé kýly (obr. 8, 2, 3, 9-12) otvoru pažeráka sú rozdelené na pažerákové, srdcové, kardiofundálne a obrovské (medzisúčetové a celkové žalúdočné kýly, pri ktorých sa žalúdok otáča v hrudníku). Posuvná kýla môže byť pevná a nefixovaná, vrodená a získaná. Okrem toho sú kvôli zvláštnostiam anatómie, kliniky a liečby izolované izolované pažeráky I. a II. Stupňa a vrodený krátky pažerák (prsný žalúdok) spojené s jeho vylúčením do brušnej dutiny počas embryonálneho obdobia. Prívod krvi do hrudného žalúdka sa v týchto prípadoch uskutočňuje z vetiev medzirebrových tepien.

Pri paraezofageálnych herniách sa žalúdok alebo črevá vytláčajú cez pažerákový otvor D. vedľa pažeráka, zatiaľ čo kardia zostáva na svojom mieste.

To na rozdiel od posuvných hernií vedie k možnosti porušenia. Parezofageálne hernie sa delia na fundické, antrálne, intestinálne, gastrointestinálne a omentálne hernie podľa povahy orgánov, ktoré vypadli (obr. 8, 4 - 8).

Pri vývoji získanej posuvnej hiátovej hernie D. je hlavným významom zníženie pozdĺžnej svaloviny pažeráka v dôsledku jeho podráždenia, reflexu zo žalúdka a priľahlých orgánov s ochorením žlčových kameňov, vredov atď. Po operácii D. a žalúdka je možné vyvinúť traumatickú herniu hiatálneho otvoru.

Kedy hiatálna kýla dôjde k vyrovnaniu jeho uhla, vytvoreného medzi pažerákom a fundusom žalúdka, vyhladeniu Gubarevovej chlopne (záhyb sliznice v tvare pier na styku pažeráka so žalúdkom) a srdcovej nedostatočnosti s gastroezofageálnym refluxom (pozri).

Príznaky... Najbežnejším príznakom je pálivá alebo tupá bolesť v epigastrickej oblasti, za hrudnou kosťou a v ľavom alebo menej často v pravom hypochondriu, ktorá vyžaruje do oblasti srdca, lopatky a ľavého ramena. Bolesť sa zosilňuje po jedle a v horizontálnej polohe pacienta, sprevádzaná grganím, regurgitáciou, pálením záhy. Často sa zaznamenáva dysfágia, najmä pri komplikáciách zúženia pažeráka a chudokrvnosti v dôsledku hrona, krvácania. Často sa vyskytuje reflexná angina pectoris (pozri).

Diagnóza... Uvedené ťažkosti a klin, príznaky umožňujú podozrenie na hiátovú herniu D. Konečnú diagnózu stanovuje štúdia rentgenol, v ktorej je zaznamenané pokračovanie záhybov srdcového žalúdka nad membránou (obr. 9) so skrátením pažeráka (alebo bez neho), zväčšený uhol Jeho. a reflux kontrastnej látky zo žalúdka do pažeráka. Reflux sa musí kontrolovať vo vodorovnej polohe pacienta s tlakom na žalúdok.

Pri súčasnej refluxnej ezofagitíde (pozri Ezofagitída) je možné pažerák zväčšiť a skrátiť. Roentgenogram je charakterizovaný prítomnosťou „zárezov“ oddeľujúcich kardiu) od gastroezofageálneho vestibulu.

Na diagnostiku sa používa aj ezofagoskopia (pozri), ktorá umožňuje preskúmať stav sliznice pažeráka a zistiť prítomnosť refluxnej ezofagitídy.

Liečba... Pri nekomplikovaných formách hernie otvoru pažeráka je znázornená konzervatívna liečba - rovnaká ako pri peptickom vredovom ochorení (pozri). Pri absencii achílie by sa jedlo malo užívať v malých dávkach 5-6 krát denne. Po jedle by pacient nemal ísť spať, posledné jedlo by malo byť najmenej 3 hodiny pred spaním. Nemali by ste hojne piť, pretože podporuje regurgitáciu (pozri). Vyvarujte sa výrazných ohybov trupu a spite so zvýšenou hornou časťou tela. Lieková terapia je zameraná na zníženie sekrécie (ako pri peptickom vredu), na odstránenie zápchy, vrátane užívania antacidových a sedatívnych liekov.

Indikácia pre chirurgická liečba slúži zlyhanie dlhodobej opakovanej konzervatívnej liečby u pacientov s výrazným klinom, prejavmi hernie, ako aj komplikáciami hernie peptickým zúžením pažeráka a krvácaním. Používa sa transabdominálny prístup, s výnimkou prípadov rozšírených peptických striktúr dolnej tretiny pažeráka, keď je potrebný transtorakálny prístup.

Bolo navrhnutých veľké množstvo rôznych chirurgických metód, z ktorých je najrozšírenejšia Nissenova fundoplikácia (obr. 10) zameraná na obnovenie chlopňovej funkcie kardie.

Po mobilizácii brušného pažeráka sa zadná stena fundického žalúdka uskutoční za pažerákom a prišije sa k jeho prednej stene dvojradovým stehom, ktorý zachytáva stenu pažeráka. Vytvorí sa manžeta, ktorá obklopuje pažerák, vďaka čomu sa obnoví jeho ostrý uhol. Izolovaná gastropexia (pozri), ezofagofundorafia by sa mala ponechať ako nedostatočne účinná. Tiež šitie pažeráka je neúčinné, pretože to neobnovuje funkciu chlopne v srdci a pri krátkom pažeráku nie je táto metóda všeobecne použiteľná.

Pri skracovaní pažeráka na elimináciu refluxu je možné použiť ventilovú gastroplikáciu (podľa H.N. Kanshina). V tomto prípade sa fundoplikácia uskutočňuje nie okolo pažeráka, ale okolo mobilizovanej srdcovej časti žalúdka. Mnoho chirurgov používa operáciu Collis, ktorá spočíva v disekcii žalúdka posunutého smerom zhora nadol pozdĺž pažeráka rovnobežne s menším zakrivením o 12 - 15 cm s predĺžením v dôsledku vytvorenej žalúdočnej trubice.

Pri liečbe peptických striktúr pažeráka je v prípade zlyhania opakovaných dilatácií so špeciálnymi bougiami indikovaná resekcia zúženého miesta chlopňovou ezofagogastroanastomózou.

Parezofageálne hernie poskytujú výraznejšie príznaky spojené so stláčaním herniálneho obsahu a možnosť porušenia robí operáciu indikovanou ihneď po stanovení diagnózy. Operácia spočíva v stiahnutí brušných orgánov a zašití otvoru v D.

Pri uškrtených herniách je operácia rovnaká ako pri iných bránicových herniách.

Relaxácia bránice je prudké zriedenie D. bez svalov, ktoré sa posúva spolu s brušnými orgánmi susediacimi s ním do hrudníka. Prípojná čiara D. zostáva na obvyklom mieste. Spravidla existuje stlačenie pľúc na strane lézie a posunutie srdca v opačnom smere (obr. 11), existuje priečny a pozdĺžny volvulus žalúdka, takže kardia a antra sú na rovnakej úrovni.

Relaxácia je vrodená (v dôsledku aplázie absentuje sval) a získaná (najčastejšie v dôsledku poškodenia bránicového nervu; v tomto prípade s histolom, D. štúdiou, možno nájsť zvyšky atrofických svalových vlákien).

Relaxácia je úplná (je ovplyvnená celá kupola, častejšie ľavá) a obmedzená (ovplyvnené je ktorékoľvek oddelenie D., častejšie predná stredná strana vpravo).

Klinický obraz. Obmedzená pravostranná anteromediálna relaxácia je zvyčajne asymptomatická a je náhodným nálezom rentgenolu. Pri ľavostrannej relaxácii sú príznaky rovnaké ako pri bránicovej hernií, ale na rozdiel od

Z dôvodu absencie herniálnych sirôt nie je možné porušiť zákon. S postupným vytesňovaním orgánov môže byť choroba asymptomatická.

Diagnóza sa stanovuje na základe znakov posunutia brušných orgánov na zodpovedajúcej strane hrudnej dutiny a potvrdzuje ju rentgenol, výskum. Na rozdiel od hernie, nad posunutými brušnými orgánmi, je tieň vysoko umiestneného D. obvykle jasne definovaný, pod rezom dáva žalúdok a hrubé črevo príznak otvorených rohov. Je potrebné rozlišovať obmedzenú pravostrannú anteromediálnu relaxáciu. s nádormi a cystami pečene, perikardu a pľúc.

Liečba. Operácia sa ukazuje iba za prítomnosti výrazného klinového prejavu, príznakov a spočíva buď vo vytvorení duplikácie zriedenej D., alebo v jej plastickom spevnení pomocou aloplastických materiálov. Na tento účel je vhodný ayvalon (špongia vyrobená z polyvinylalkoholu), ktorá je šitá vo forme špeciálnej náplasti medzi listami D. duplikácie pozdĺž línie jej pripevnenia (obr. 12).

Diafragmatická kýla u detí vyskytujú sa častejšie v dôsledku malformácie D., menej často - v dôsledku traumy, purulentno-zápalového alebo infekčného procesu, preto sa zvyčajne delia na vrodené a získané. Vrodené kýly sa delia na pravé (obr. 13, 1-3), ktoré majú herniálny vak, a na falošné (obr. 13, 4-6), pri ktorých orgány brušnej dutiny prostredníctvom defektu D. priamo prichádzajú do styku s pľúcami a srdcom. Frekvencia vrodených hernií D. je 1 z 1700 novorodencov (S. Ya. Doletsky, 1976). Kombinácia kýly D. s inými malformáciami (vrodená dislokácia bedra, torticollis, pylorická stenóza, embryonálna kýla, srdcové choroby, zúženie pľúcnej tepny atď.) Sa pozoruje v 6 - 8% prípadov.

Získané kýly D. sa delia na traumatické a netraumatické. Príčiny traumatických hernií môžu byť: ruptúry D. (akútne a chronické) a D. relaxácia (v dôsledku poranenia bránicového nervu). K netraumatickým herniám môže dôjsť v dôsledku defektov v D. (ako dôsledok abscesu umiestneného pod alebo nad D.) a počas relaxácie D. (po poliomyelitíde alebo tuberkulóze).

Kýly otvoru pažeráka D. (obr. 13, 7 a 8) u detí sa vyvíjajú v dôsledku spomalenia rýchlosti znižovania žalúdka z hrudnej dutiny do brušnej dutiny a absencie obliterácie vzduchovo-črevných vreciek, čo vedie k výskytu herniálnych vakov. Vrodené kýly D. vrátane ich štrbinovitých defektov, ako aj frenoperikardiálne kýly (obrázky 13, 9 a 10) vznikajú v anatomicky „slabých“ častiach D. - sternokostálna medzera, bedrový trojuholník atď. Tvorba stenčenia zóny alebo prostredníctvom defektov D. sa vyskytuje v počiatočných štádiách vývoja embrya a plodu. Porušenie trofických procesov v svalovom anlage D. vedie k pomalšiemu tempu vývoja D., zvýšenému intraabdominálnemu tlaku v porovnaní s intrapleurálnym intraabdominálnym tlakom - k zavedeniu brušných orgánov do hrudníka, ku ktorému dochádza v posledných týždňoch intrauterinného života. Postnatálny vývoj D. sprevádza jeho relatívna atrofia v súvislosti so zvyšujúcou sa hodnotou funkcie medzirebrových svalov. Sternokostálne a bedrovo-kostrové trojuholníky sa postupne zmenšujú, plocha centra šliach sa zväčšuje v dôsledku svalových častí. Znižuje váhu D. v porovnaní s hmotnosťou celého tela.

Získané kýly D. vznikajú v dôsledku otvorenej alebo uzavretej traumy. Ruptúra \u200b\u200bD. s následným vývojom traumatickej bránicovej hernie sa často vyskytuje so zlomeninou panvy v dôsledku prudký nárast vnútrobrušný tlak. Tuberkulózna bronchadenitída a nešpecifický zápalový proces v mediastíne môžu byť komplikované poškodením bránicového nervu s atrofiou časti alebo celej kupoly D. a rozvojom jeho relaxácie. Pri subfrenickom abscese alebo dekubite v dôsledku dlhodobého odtoku pleurálnej dutiny môže dôjsť k defektu v D. s následným pohybom brušných orgánov do hrudníka.

Klinický obraz. U novorodencov so štrbinovým defektom v zadnej časti D. (Bochdalekov trojuholník) sa pozoruje cyanóza, zvracanie, vytesnenie srdca a vnorené bruško („asfyxia“). Keď sa významný objem brušných orgánov presunie na hrudník, dôjde k oneskoreniu vo vývoji dieťaťa, dýchavičnosti pri behu, deformácii hrudníka. Pri kýle otvoru pažeráka sa zaznamenáva anémia, zvracanie s prímesou krvi, bolesť a erozívna ezofagitída. V niektorých prípadoch môžu byť bráničné hernie asymptomatické (alebo s neobvyklou kombináciou bežných príznakov). Detegujú sa pri rentgenole, vyšetrení hrudníka a z iného dôvodu.

Porušenie bránicovej hernie je charakterizované kombináciou príznakov črevnej obštrukcie a respiračného zlyhania (pozri).

Diagnóza. Anamnéza traumy alebo jaziev na koži prsníka prispieva k diagnostike traumatickej bránicovej hernie. Fyzické príznaky v oblasti projekcie hernie (skrátenie perkusného zvuku alebo tympanitídy, črevné zvuky, špliechanie atď.) Sú dôvodné na podozrenie na bránicovú herniu a tvorbu rentgenolu. výskumu na stanovenie definitívnej diagnózy. Rentgenol, znakmi bránicovej hernie je zmiznutie obrysu D. („hraničná čiara“), jeho charakteristická deformácia, individuálne stmavnutie a objasnenie pľúcneho poľa, hladiny v dutinách, „príznak variability“ je podstatným znakom rentgenolu. obrázky s opakovanými štúdiami. V pochybných prípadoch vykonajte štúdiu kontrastu. - kiš. cesta.

U novorodencov sa diferenciálna diagnostika vykonáva pomocou D. parézy v súvislosti s pôrodným poranením. S parézou bola D. kupola po 1 - 2 mesiacoch. je v správnej polohe. V niektorých prípadoch sa stanoví nesprávna diagnóza dextrokardie alebo srdcových chorôb v dôsledku posunu srdca doprava a cyanózy. Rentgenol má v diagnostike rozhodujúci význam. vyšetrenie hrudníka.

Liečba je rýchla. Výnimkou je obmedzená relaxácia a úplná relaxácia D., keď jeho kupola nie je vyššia ako IV rebro a malá kýla otvoru pažeráka, za predpokladu, že vo všetkých prípadoch nie sú žiadne sťažnosti, patol, odchýlky, vývojové zaostávanie dieťaťa. V prípade bolesti, zvracania, opakujúcich sa črevných obštrukcií, išlo - kiš. krvácanie, chirurgický zákrok je indikovaný v ústave, kde sú skúsenosti s takýmito zákrokmi u detí. Núdzová operácia sa vykonáva v prípade asfyxie u novorodenca, v prípade prasknutia D. a obmedzenej kýly D. akejkoľvek lokalizácie.

Operácia sa častejšie vykonáva transabdominálnym prístupom v intubačnej anestézii (pozri. Inhalačná anestézia). V herniách skutočnej D. je herniálny vak zošitý zhromažďovaním stehov alebo vytvorením duplikácie. Vyrezanie herniálneho vaku nie je potrebné. V prípade štrbinových a významných defektov D., zavedenie vzduchu do pleurálnej dutiny cez herniálny otvor pomocou kovového katétra pomáha znižovať činnosť orgánov.

Poruchy D. sú zošité jedným radom prerušených nevstrebateľných stehov. V prípade frenoperikardiálnych hernií a významných herniálnych otvorov sa chyba nahradí aloplastickým materiálom (aivalon, teflón, nylon) s povinným ohraničením posledného z pleurálnej alebo perikardiálnej dutiny listom pobrušnice na pedikule, fascii alebo omente. Excízia herniálneho vaku s prednou a pažerákovou herniou nie je potrebná; pobrušnica sa rozrezáva pozdĺž obvodu herniálneho otvoru, aby sa opustené tkanivo zošilo. Úspešnosť operácie je spojená s pohybom pažeráka do anterolaterálnej časti otvoru pažeráka, zošitím nôh D. za pažerákom pred aortou, vytvorením akútneho pažerákovo-žalúdočného uhla pripevnením brušného segmentu pažeráka k žalúdku a zafixovaním fundusu žalúdka k bránici v oblasti ich prirodzeného kontaktu. Operácia je ukončená pyloroplastikou, aby sa zabránilo pretrvávajúcemu zvracaniu spôsobenému pylorospazmom (pozri) v dôsledku traumy vagových nervov. U novorodencov s malým objemom brušnej dutiny, ktorý neobsahuje orgány stiahnuté z pleurálnej dutiny, je prvou fázou vytvorenie umelej (umelej) ventrálnej hernie, ktorá sa eliminuje v priebehu 6 dní až 12 mesiacov. po prvej operácii. Drenáž pleurálnej dutiny u novorodencov sa vykonáva podľa Bulau (pozri Bulauova drenáž), aby sa zabránilo nútenej expanzii pľúc a výskytu akútnej emfyzémovej pneumónie. Drenáž sa môže vykonať pod rebrom XI-XII transabdominálne, aby sa zabránilo zalomeniu, keď sa pľúca zväčšia.

Pooperačné komplikácie sa pozorujú u viac ako 50% operovaných detí. Existujú všeobecné komplikácie (hypertermia, útlak dýchacieho centra, porucha metabolizmu vody a solí), pľúcne (atelektáza, edém, pneumónia, pleuréza), brušné (dynamická a mechanická črevná obštrukcia), ako aj nadmerné zvýšenie intraabdominálneho tlaku (pozri) sprevádzané obmedzením Výlety D. a syndróm kompresie dolnej dutej žily (pozri. Duté žily). Recidívy sa najčastejšie vyskytujú u paraezofageálnych hernií.

Úmrtnosť po operácii bránicových hernií u detí je 5-8% (u novorodencov - až 10-12%).

Choroby

Príznaky D. chorôb sú spojené so zmenou jej polohy (vysoké státie, relaxácia, nádory) alebo s pohybom brušných orgánov do hrudníka s bránicovými kýlami.

V závislosti na prevahe klin, prejavy, možno tieto príznaky rozdeliť do troch hlavných skupín: všeobecné, kardiopulmonálne, prešiel. - kish. Tieto príznaky nie sú konkrétne, dajú sa pozorovať u niektorých ďalších chorôb a diagnostickú hodnotu získavajú iba na základe určitých objektívnych údajov.

Zápal bránice - diafragmatitída (alebo bránice) sa delia na akútne a chronické, špecifické a nešpecifické. V drvivej väčšine prípadov sú druhoradé. Chronická, diafragmatitída je zvyčajne špecifická - tuberkulózna, syfilitická alebo plesňová (aktinomykóza) a nezávislý klin, na tom nezáleží, rovnako ako hron, nešpecifická diafragmatitída spojená s hronom, zápalové procesy susedných orgánov.

Akútna nešpecifická diafragmatitída je takmer vždy sekundárna a len zriedka závisí od hematogénneho šírenia infekcie zo vzdialených hnisavých ložísk. V drvivej väčšine prípadov sa vyskytuje pri akútnych pleurézach a abscesoch dolných lalokov pľúc alebo pri subfrenických abscesoch.

Klin, prejavy akútnej diafragmatitídy zapadajú do komplexu bránicových symptómov, ktorý opísal MM Vicker: ostré bolesti v dolných častiach hrudníka, zodpovedajúce miestu pripevnenia D., bolesť v tejto oblasti pri palpácii, lokálne stuhnutie brušných svalov. V.I.Sobolev (1950) považuje za charakteristický znak akútnej diafragmatitídy vysoké postavenie postihnutej kupoly D. s obmedzenou pohyblivosťou a sploštením, skrátením dutín, zhrubnutím kontúr D. za prítomnosti zmien zo susedného pľúcneho alebo subfrenického priestoru. Pretože takáto diafragmatitída je sekundárna, liečba je zameraná na elimináciu hlavného procesu. Existencia akútnej primárnej diafragmatitídy v literatúre je sporná, klin, je to jedno.

Primárne tumory D. sú tiež zriedkavé. Podľa B. V. Petrovského, N. N. Kanshina a N. O. Nikolaeva (1966) je vo svetovej literatúre opísaných 68 primárnych tumorov D.: 37 benígnych (lipómy, fibrolipómy, fibrómy, leiomyómy) , neurofibrómy, lymfangiómy) a 31 malígnych (z toho 24 sarkómov a zvyšok sú hemangio- a fibroangioendoteliómy, hemangiopericytómy, mezoteliómy, synoviómy). V nasledujúcich rokoch bolo opísaných iba niekoľko pozorovaní.

Príznaky závisia do istej miery od veľkosti a umiestnenia cysty alebo nádoru.

Pri malých nádoroch a D. cystách príznaky prakticky chýbajú. Keď je nádor veľký, môžu sa vyskytnúť príznaky stlačenia pľúc a posunutie mediastinálnych orgánov s vývojom fenoménu hron, hypoxia (pozri), príznak „paličiek“ (pozri prsty na bubne) a pri veľkých cystách a nádoroch na pravej strane sú príznaky z hrudných orgánov bunky, a s ľavostrannými - sú to hlavne dôsledok stlačenia brušných orgánov alebo pažeráka. Pri sekundárnych cystách a nádoroch klíčiacich v D. zo strany susedných orgánov a pri metastatických léziách sú prítomné bolesti a príznaky určené hlavným patolom, procesom.

Diagnóza primárnych nádorov a D. cyst hl. prírastok Röntgenový a je založený na detekcii okrúhleho tieňa, splývajúceho s tieňom D. odlíšiť ich od pravostranne obmedzenej relaxácie D., nádorov a cýst pečene alebo podobných útvarov v dolnom laloku pľúc.

V týchto prípadoch sa môže použiť diagnostické pneumoperitoneum alebo pneumotorax.

Pri malígnych nádoroch infiltrujúcich do D. nedochádza k jasnému vymedzeniu formácie, iba k zhrubnutiu a deformácii kupoly, ktoré sú v niektorých prípadoch maskované pleurálnym výpotkom.

Liečba. Stanovená diagnóza primárnej cysty alebo D-tumoru je indikáciou chirurgického zákroku, ktorý sa spravidla vykonáva transthorakálne. Operácia spočíva v exfoliácii benígnej cysty alebo D. tumoru alebo v jeho excízii v zdravých tkanivách (s podozrením na malígny charakter) s následným zašitím defektu D. samostatnými hodvábnymi stehmi. S veľkým defektom vytvoreným po odstránení nádoru sa môže použiť jedna alebo iná plastická metóda na jeho uzavretie.

Odstránenie sekundárnych nádorov a cyst D. sa vykonáva v prípadoch, keď je to možné, podľa rovnakých zásad súčasne s odstránením hlavného zamerania.

Súhrnné údaje o úrazoch D. a základných chorobách sú uvedené v tabuľke.

Tabuľka. Klasifikácia a klinické a diagnostické vlastnosti niektorých poranení a chorôb bránice

Poškodenie chorôb	Etiológia a patogenéza	Príznaky	Špeciálne výskum	Röntgen príznaky	Terapeutické
Poškodenie
Uzavreté (priame, nepriame, spontánne)	Najčastejšie - cestné a pracovné úrazy, pád z výšky, stlačenie; je často súčasťou pridruženej traumy. Vľavo je medzera 90 - 95%. Prostredníctvom výsledného defektu sa brušné orgány posunú do hrudnej dutiny a vytvorí sa akútna bránicová kýla. K posunu orgánov môže dôjsť v čase poranenia alebo oveľa neskôr.	Bolesť v hornej časti brucha a zodpovedajúca polovica hrudníka vyžarujúca do supraklavikulárnej oblasti, krku, ruky. Dýchavičnosť. Cyanóza. Tachykardia. Môžu sa vyskytnúť javy čiastočnej intestinálnej obštrukcie. Posunutie otupenia mediastína na zdravú stranu. Tympanitída alebo tuposť v pľúcnom poli. Variabilita údajov o perkusiách a auskultácii. Detekcia prasknutia bránice počas laparotómie u pacienta s brušnou traumou (medzera 90-95% je lokalizovaná vľavo).	Fluoroskopia a röntgenové vyšetrenie hrudníka a brucha. Pokiaľ to stav pacienta umožňuje, vyšetrenie žalúdka a čriev suspenziou bária. Ak je diagnóza ťažká - diagnostický pneumoperitoneum	Zvýšenie úrovne bránice, obmedzenie jej pohyblivosti, niekedy deformácia kupoly; akumulácia tekutiny (krvi) v costo-diaphragmatic sinus. S prolapsom brušných orgánov - stmavnutie pľúcneho poľa s osvetlením, niekedy s horizontálnymi hladinami tekutín. Posunutie do hrudnej dutiny kontrastných žalúdočných alebo črevných slučiek	Liečba je rýchla. Prístup - torakotómia alebo laparotómia. Po uvoľnení posunutých orgánov do brušnej dutiny zošitie prietrže bránice stehmi z nevstrebateľného materiálu
Otvorený (bodný zásah, výstrel)	Povinná súčasť každého poranenia hrudníka	Závažnosť stavu pacienta je spôsobená kombinovaným poškodením orgánov hrudníka a brucha, pneumotoraxom, šokom, krvácaním. Existujú tri typy klinických prejavov: 1) prevaha príznakov z brušných orgánov (krvácanie, zápal pobrušnice); 2) prevaha príznakov z orgánov hrudnej dutiny (hemotorax, pneumotorax); 3) rovnako vyjadrené príznaky z orgánov hrudníka a brušnej dutiny. Prolaps brušných orgánov do rany alebo vypršanie ich obsahu, pneumo- a hemotorax u ranených v bruchu, príznaky hemoperitonea alebo zápal pobrušnice s ranami na hrudníku.	Fluoroskopia a röntgenové vyšetrenie hrudníka. Torakocentéza alebo laparocentéza. V zložitých prípadoch diagnostické pneumoperitoneum. Vyšetrenie žalúdka a čriev suspenziou bária je kontraindikované	Detekcia pneumo- a hemotoraxu s poraneniami brucha, ako aj príznaky poranenia uzavretej bránice	Revízia brušných orgánov, vylúčenie ich možného poškodenia. Šitie poranenia bránice, eliminácia hemo- a pneumotoraxu, drenáž pleurálnej dutiny
Cudzie telesá	Slepé rany (najmä viacnásobné šrapnelové a poranené rany)	Špecifické spravidla chýbajú alebo môžu zodpovedať symptómom diafragmatitídy	Röntgenová kymografia, diagnostické pneumoperitoneum a pneumotorax	Pohyb tieňa cudzieho telesa počas dýchania spolu s bránicou, najmä v podmienkach diagnostického pneumoperitonea a pneumotoraxu	Pri dlhodobej existencii a absencii príznakov nie je chirurgická liečba? zobrazené. Pre nedávno preniknuté ostré cudzie telieska (napr. Ihly) a pre príznaky hnisania: je indikované odstránenie pomocou thorapotómie
Akútna diafragmatitída
nešpecifické sekundárne	Prechod infekcie do bránice s pleurézou, abscesom pľúc, subfrenickým abscesom, abscesom pečene, peritonitídou	Triáda znakov: 1) bolesť v dolných častiach hrudníka, zhoršená vdýchnutím, kašľom, ale nie pohybom; 2) pri stlačení v medzirebrovom priestore sa bolesť v zóne distribúcie bolesti nezvyšuje; 3) stuhnutosť svalov prednej brušnej steny. Pri auskultácii je možný hluk pleurálneho trenia. Horúčka, intoxikácia	Rádiografia, tomografia, rentgenokymografia. Ak existuje podozrenie na pleurálny empyém, diagnostická punkcia	Sploštenie, vysoké postavenie a rozmazanie kontúr postihnutej kupoly bránice s ostrým obmedzením alebo nedostatkom pohyblivosti (niekedy paradoxné pohyby). Akumulácia tekutiny v kostofrenických dutinách. Ak je to vhodné, zápal dolných lalokov, príznaky abscesu pečene, subfrenický absces	Konzervatívna alebo chirurgická liečba: základného ochorenia
nešpecifický primárny	Hematogénny alebo lymfogénny prienik patogénu do hrúbky bránice	Rovnaké ako pri sekundárnej diafragmatitíde			Zvyčajne konzervatívna antibakteriálna a protizápalová liečba
Chronické diafragmatitída
nešpecifické	Dôsledok odloženej akútnej diafragmatitídy, menej často primárnej chronickej lézie	To isté ako pri zvyškovej pleuréze: bolesť na hrudníku, zhoršená pri vdýchnutí, mierna dýchavičnosť, suchý kašeľ.		Vyššie postavenie postihnutej oblasti bránice so sploštením a deformáciou, s nevýraznými kontúrami, obmedzený proces lepenia, obmedzené a niekedy paradoxné pohyby	Protizápalová liečba, fyzioterapia
konkrétne	Tuberkulóza, syfilis, plesňové infekcie (aktinomykóza)		Rovnaké ako pri akútnej diafragmatitíde	Rovnaké ako pri nešpecifickej diafragmatitíde	Konkrétne
	Zodpovedá podobným cystám iných stránok	Sú spojené s povahou, veľkosťou, lokalizáciou vzdelávania a závisia hlavne od stlačenia susedných orgánov. S veľkými formáciami - lokálna tuposť, oslabenie alebo absencia respiračných zvukov. S echinokokózou - eozinofíliou, pozitívna Casoniho reakcia	Rádiografia, tomografia, diagnostický pneumotorax a pneumoperitoneum. Ultrazvukové umiestnenie	Cysty ľavej kupoly bránice sú viditeľné na pozadí orgánov obsahujúcich plyn (pľúca, žalúdok, slezinový uhol hrubého čreva). Pri pravostrannej lokalizácii splývajú s tieňom pečene	Chirurgické odstránenie (torakotómia)
Láskavý	Pôvod a štruktúra zodpovedajú benígnym nádorom iných lokalizácií. Zriedkavé	Rovnaké ako pri cystách
Malígne (primárne - sarkómy, synoviómy; sekundárne)	Primárne nádory sú zriedkavé, sekundárne sú časté (metastázy rakoviny pľúc, žalúdka, pečene atď.)	Kombinácia príznakov diafragmatitídy a cysty bránice. U sekundárnych nádorov príznaky základnej choroby, často príznaky pleurálneho exsudátu	V prítomnosti pleurálneho exsudátu - punkcia a cytol, bodové vyšetrenie, torakoskopia	Príznaky pleurálneho exsudátu sú bežné. Ďalšie príznaky ako cysty	Pri primárnych malígnych nádoroch - resekcia kupoly bránice so súčasnou plastickou chirurgiou. Na sekundárnu liečbu základnej choroby
Diafragmatická kýla
Traumatická (falošná kýla)
akútne, chronické	Dôsledok otvoreného a zatvoreného poškodenia bránice	Akútna kýla, pozri Poškodenie; s hronom môže byť kýla dvoch typov: 1) gastrointestinálne (bolesť v epigastrickej oblasti, hypochondrium, hrudník, vyžarujúce nahor, vychudnutie, zvracanie); 2) kardiorespiračné (dýchavičnosť, búšenie srdca, zhoršené po jedle, s fyzickou námahou). Pri prolapsu do hrudnej dutiny žalúdka je možné žalúdočné krvácanie s rozvojom anémie; tuposť perkusného zvuku alebo tympanitída nad pľúcnym poľom; neprítomnosť alebo oslabenie dychových zvukov, dunenie, peristaltické šelesty, špliechanie pri auskultácii hrudníka	Fluoroskopia a röntgenové vyšetrenie hrudníka a brucha. Podľa indikácií - výskum išiel. - kiš. trakt so suspenziou bária. Diagnostický pneumoperitoneum	Závisí to od toho, ktoré orgány sa presunú do pleurálnej dutiny. Keď je žalúdok posunutý, v pleurálnej dutine môže byť veľká vodorovná úroveň, nad ktorou je vzduch. Keď je črevo posunuté, existujú samostatné oblasti osvietenia a stmavnutia. Obrysy bránice nemusia byť jasne definované. Prípadová štúdia objasňuje povahu vysídlených orgánov	Je indikovaná chirurgická liečba
zdržanlivý	To isté ako pri zachytení ventrálnych hernií	Ostrá bolesť v hrudníku a hornej časti brucha; vracanie, dýchavičnosť, búšenie srdca, často šok; s intestinálnym porušením - príznaky intestinálnej obštrukcie. Následne - rastúca intoxikácia	Rádiografia, aj v neskoršej pozícií. Vyšetrenie žalúdka a čriev suspenziou bária	Známky hernie a príznaky stlačenia prolapsového orgánu v herniálnom otvore	Núdzová prevádzka. Prístup je určený „lokalizáciou hernie, veľkosťou defektu, stavom pacienta
Netraumatické
falošné vrodené kýly (vrodené chyby)	Malformácia bránice, hlavne u detí	U väčšiny pacientov sa príznaky (cyanóza, dýchavičnosť, zvracanie) vyskytujú od okamihu narodenia. V budúcnosti sa pridá fyzické zaostávanie. vývoj, slabosť, zlá chuť do jedla	Diagnostický pneumoperitoneum	Pozri Traumatická bránicová kýla.	Je indikovaná chirurgická liečba
Pravá kýla slabých oblastí bránice (parasternálna, lumbokostálna kýla Bohdaleka)	Vrodené veľké medzery medzi anatomickými časťami bránice, zvýšený intraabdominálny tlak	Závisí to od povahy a objemu herniálneho obsahu. U malých hernií môžu príznaky chýbať	Na diferenciálnu diagnostiku medzi herniou a parasternálnym tukovým tkanivom sa používa pneumoperitoneum a zavedenie vzduchu do preperitoneálneho tkaniva.	Rovnaké ako u traumatických bránicových hernií	Je indikovaná chirurgická liečba
Posuvná hiátová kýla (srdcová, medzisúčet žalúdka a celkový žalúdok)	Zvýšený intraabdominálny tlak a pozdĺžna kontrakcia pažeráka, ako aj ústavná slabosť intersticiálneho tkaniva. Cez zväčšený pažerákový otvor bránice je kardia s väčším alebo menším počtom žalúdka vytlačená do mediastína	Bolesť a pálenie v epigastriu a za hrudnou kosťou, pálenie záhy, grganie vzduchom, regurgitácia, niekedy prerušovaná dysfágia. Najvýraznejšie s vysokou kyslosťou a so skrátením pažeráka. Veľkou diagnostickou hodnotou je zintenzívnenie príznakov po jedle, vo vodorovnej polohe s ohnutím tela. Nikdy predsudky. Zvracanie zmiešané s krvou. Anémia	Ezofagoskopia (na vylúčenie rakoviny pažeráka a srdcového žalúdka), ezofagomanometria	Odhalené kontrastným vyšetrením pažeráka a žalúdka na trochoskopu	Chirurgická liečba je indikovaná u veľkých kĺzavých hernií s výrazným klinom, prejavmi, príležitostne u srdcových hernií, sprevádzaných ťažkou refluxnou ezofagitídou (najmä ulceróznou a stenóznou), rezistentnou na konzervatívnu liečbu
Parezofageálny (fundický, antrálny, intestinálny, omentálny)	Vrodené neuzavretie embryonálneho recessus pneumatoentericus. Fundus žalúdka, jeho antra, črevnej slučky alebo omenta pokrytý herniálnym vakom sa prolapsuje do mediastína vedľa pažeráka pri zachovaní subfrenickej polohy kardie. Zriedkavé	Pravidelne sa v epigastriu vyskytujú bolesti. Je možné krvácanie zo žalúdka s rozvojom anémie. V prípade porušenia - útok ostrej bolesti s rozvojom dysfágie v dôsledku stlačenia pažeráka v herniálnom otvore	Rovnaké ako u hiátovej hernie	Kontrastné vyšetrenie pažeráka a žalúdka. Základná kýla sa líši od posuvnej kardiofundálnej hernie v subfrenickom umiestnení kardie	Je indikovaná chirurgická liečba
Zriedkavé kýly prirodzených otvorov bránice (kýla štrbiny sympatického kmeňa; kýla otvoru dolnej dutej žily; kýla otvoru medzirebrového nervu)	Vrodené zväčšenie pomenovaných dier. Kýly sú pravdivé. Veľmi ojedinelý	Nemajú žiadne špecifické príznaky. Objasnenie povahy herniálneho otvoru je možné iba počas chirurgického zákroku alebo pitvy			Je indikovaná chirurgická liečba
Relaxácia	S vrodenou relaxáciou - nedostatočný rozvoj svalových prvkov bránice; keď sú získané - ich atrofia v dôsledku zápalových zmien alebo poškodenia bránicového nervu. Stenčená kupola bránice (alebo jej časti) je posunutá vysoko nahor, čo spôsobí zrútenie pľúc, posun mediastína, pohyb brušných orgánov nahor, stlačenie pľúc.	Bolesť v epigastriu alebo hypochondriu, dýchavičnosť, búšenie srdca, pocit ťažkosti po jedle, grganie, nevoľnosť, zápcha, slabosť. Recidivujúca pneumónia lokalizácie dolných lalokov	Diagnostické pneumoperitoneum	Vysoké postavenie jedného z kupolov bránice alebo jej časti. Paradoxné pohyby zodpovedajúcej kupoly („príznak hojdania“) alebo obmedzenie pohyblivosti počas čiastočnej relaxácie. Čiastočná relaxácia vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s nádormi (cystami) pľúc, bránice, pečene	Chirurgická liečba je uvedená v Ch. prírastok pri totálnej relaxácii s prejaveným klinom, prejavmi. Pri čiastočnej relaxácii je operácia indikovaná, ak nie je možné vylúčiť nádor bránice alebo pečene

Bibliografia: Bairov GA Pohotovostná chirurgia detí, L., 1973; Doletsky S. Ya. Diafragmatické hernie u detí, M., 1960, bibliogr .; Nesterenko Yu. A., Klim a niektoré IV a Lelekhova NI Ruptúry pravej kupoly bránice, Chirurgia, č. 4, s. 106, 1975; Petrovsky BV, Kanshin H. N a Nikolaev N. O. Surgery of diaphragm, L., 1966, bibliogr.; V. V. Utkin a Apsitis BK Hernias of the pažerákový otvor bránice, Riga, 1976; Fekete F., P. a Lortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, s. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primárne nádory bránice, Chest, v. 59, s. 568, 1971; Strug B., poludnie G. P. a. B e a 1 1 A. C. Traumatická bránicová kýla, Ann. hrudník. Surg., V. 17, \\ e. 444, 1974.

B. V. Petrovský; S. Ya. Doletsky (ped.), Kompilátor tabuľky. H. N. Kanshin.

(bránica, s.m. phrenicus) - pohyblivá septum svalovej šľachy medzi hrudníkom a brušnými dutinami. Membrána má kupolovitý tvar v dôsledku polohy vnútorných orgánov a tlakového rozdielu v hrudnej a brušnej dutine. Konvexná strana bránice smeruje do hrudnej dutiny, konkávna strana smeruje dole do brušnej dutiny. Membrána je hlavný dýchací sval a najdôležitejší brušný orgán. Svalové zväzky bránice sú umiestnené na periférii, majú šľachový alebo svalový pôvod na kostnej časti dolných rebier alebo na pobrežných chrupavkách obklopujúcich dolný otvor hrudníka, na zadnej ploche hrudnej kosti a bedrových stavcov. Sbiehajúce nahor, do stredu bránice, svalové zväzky prechádzajú do stredu šľachy (centrum tendineum). Podľa začiatku sa rozlišujú bedrové, pobrežné a hrudné časti bránice. Svalové zväzky bedrovej časti (pars lumbalis) bránice začínajú na prednej ploche bedrových stavcov a tvoria pravú a ľavú nohu (crus dextrum et crus snistrum), ako aj na mediálnych a laterálnych oblúkových väzoch. Mediálne oblúkové väzivo(lig. arcuatum mediale) sa tiahla cez veľký sval psoas medzi bočnú plochu 1 bedrového stavca a vrchol priečneho výbežku II bedrového stavca. Bočné oblúkové väzivo(lig. arcuatum laterale) prebieha priečne pred štvorcovou myšou dolnej časti chrbta a spája vrchol priečneho výbežku 11. bedrového stavca s rebrom XII.

Pravá noha bedrovej časti bránice je vyvinutejšia a začína na prednej ploche tiel bedrových stavcov I-IV. Ľavá noha pochádza z prvých troch bedrových stavcov. Pravé a ľavé nohy bránice dole sú tkané do predného pozdĺžneho väzu chrbtice. Na vrchu sa svalové zväzky týchto nôh pretínajú pred telom bedrového stavca, čím obmedzujú aortálny otvor (hiatus aorticus). Týmto otvorom prechádza aorta a hrudný (lymfatický) kanál. Okraje aortálneho otvoru bránice sú obmedzené zväzkami vláknitých vlákien - to je stredný oblúkový väz(lig. arcuatum medianum). Pri kontrakcii svalových zväzkov nôh bránice toto väzivo chráni aortu pred stláčaním. Nad a naľavo od aortálneho otvoru sa svalové zväzky pravých a ľavých nôh bránice opäť pretínajú a potom sa opäť rozchádzajú a vytvárajú pažerákový otvor (hidtus esophageus). Týmto otvorom prechádza pažerák spolu s nervami vagus z hrudnej dutiny do brušnej dutiny. Medzi svalovými zväzkami pravej a ľavej nohy bránice prechádza zodpovedajúci sympatický kmeň, veľký a malý celiakálny nerv, ako aj žila azygos (vpravo) a polopárová žila (vľavo).

Na každej strane je medzi bedrovou a pobrežnou časťou bránice trojuholníkový úsek zbavený svalových vlákien - tzv. bedrovo-pobrežný trojuholník.Tu je brušná dutina oddelená od hrudnej dutiny iba tenkými platničkami vnútrobrušnej a vnútrohrudnej fascie a seróznymi membránami (pobrušnica a pohrudnica). V tomto trojuholníku sa môžu tvoriť bránice.

Nábrežná časť (pars costalis) bránice začína na vnútornom povrchu šiestich až siedmich dolných rebier samostatnými svalovými zväzkami, ktoré sa klinujú medzi zubami priečneho brušného svalu.

Sterná časť (pars sternalis) bránice je najužšia a najslabšia, začínajúc od zadného povrchu hrudnej kosti.

Medzi hrudnou kosťou a pobrežnými časťami bránice sú tiež trojuholníkové oblasti - sternokostálne trojuholníky, kde, ako je uvedené, hrudná fascia a brušná dutina sú od seba oddelené iba vnútrohrudnou a intraabdominálnou fasciou a seróznymi membránami (pleura a pobrušnica). Môžu sa tu vytvárať aj bránice.

V strede šľachy bránice vpravo je otvor dolnej dutej žily (foramen venae cavae), ktorým táto žila prechádza z brušnej dutiny do hrudníka.

Funkcia bránice: keď sa bránica stiahne, jej kupola sa vyrovná, čo vedie k zväčšeniu hrudnej dutiny a zmenšeniu brušnej dutiny. Pri kontrakcii s brušnými svalmi membrána zvyšuje intraabdominálny tlak.

Choroby bránice

Poškodenie bránice môže nastať pri prenikajúcich ranách na hrudníku a bruchu a pri uzavretom poranení, hlavne pri transporte alebo katatraume (páde z výšky). Na pozadí tohto poranenia nie je poškodenie membrány vždy stanovené klinicky, ale vo všetkých prípadoch poškodenia hrudníka a brucha musí byť membrána bezvýhradne skontrolovaná a treba pamätať na to, že v 90 - 95% prípadov uzavretého poranenia je poškodená ľavá kupola.

Najbežnejšou patológiou bránice je kýla. Lokalizáciou sa rozlišujú hernie kupoly bránice a otvoru pažeráka. Je veľmi zriedkavé mať kýly rázštepu sympatického kmeňa, dolnej dutej žily, otvory medzirebrového nervu, ale neposkytujú kliniku a častejšie slúžia ako operačný nález. Podľa pôvodu sa kýly delia na vrodené a získané, s vynechaním prietrže. Klinické prejavy závisia od veľkosti herniálneho otvoru a tkanív, ktoré nimi vystupujú do hrudnej dutiny. Pre malé veľkosti a iba prolaps žľazy klinické prejavy nemusí byť kýla. Najakútnejšie sú zdržanlivé hernie kupoly bránice (kýly otvoru pažeráka nie sú porušené): náhly záchvat ostrých bolestí v epigastriu a hrudníku, môže dôjsť dokonca k bolestivému šoku, búšeniu srdca, dýchavičnosti, zvracaniu, s porušením čreva - príznaky črevnej obštrukcie.

Kĺzavá kýla kupoly bránice, ktorá je častejšie traumatického pôvodu, sa však môže vytvoriť aj pri nedostatočnom vývoji bránice s lokalizáciou v oblasti pobrežno-bedrového trojuholníka, zvyčajne vľavo (Bogdalekova kýla), sprevádzaná dvoma syndrómami: gastrointestinálnym a kardio-respiračným alebo ich kombináciou. Gastrointestinálny syndróm sa prejavuje bolesťami v epigastriu a hypochondriu (častejšie vľavo), hrudníku, vyžarujúcimi nahor - do krku, paže, pod lopatku, vychudnutosťou, zvracaním, niekedy s prímesou krvi, paradoxnou dysfágiou (tuhá potrava prechádza voľne, tekutá strava sa oneskoruje s následným zvracaním ). Pri prolapse do hrudnej dutiny žalúdka môže dôjsť k žalúdočnému krvácaniu. Kardiorespiračný syndróm sa prejavuje cyanózou, dýchavičnosťou, palpitáciami, ktoré sa zintenzívňujú po jedle, fyzickej aktivite, keď sú v naklonenej polohe. Pri fyzickom vyšetrení hrudníka môže dôjsť k zmene perkusného zvuku (tympanitída alebo tuposť), oslabeniu alebo absencii dýchania v dolných lalokoch, črevným šelestom atď.

Kýly bránice sú sprevádzané bolesťou a pálením v epigastriu a za hrudnou kosťou, pálenie záhy, grganie vzduchom, regurgitácia a niekedy dysfágia. Príznaky sa zvyšujú po jedle, v horizontálnej polohe, ohýbanie trupu. Môže sa vyskytnúť Senov syndróm: kombinácia hiátovej hernie, ochorenia žlčových kameňov a divertikulitídy hrubého čreva. Zriedkavo sa môže vyskytnúť relaxácia bránice: vrodená, spôsobená nedostatočným vývojom svalov, a získaná, vzniknutá pri zápalových procesoch v bránici, poškodením bránicového nervu. Sú sprevádzané bolesťami v epigastriu a hypochondriu, dýchavičnosťou, búšením srdca, pocitom ťažkosti po jedle, grganím, nevoľnosťou, zápchou, slabosťou. Pacienti majú častý opakovaný zápal pľúc dolných lalokov.

Komplex vyšetrenia by mal obsahovať: röntgenové vyšetrenie pľúc a brucha, podľa indikácií sa uskutočňuje štúdia kontrastujúca so žalúdkom a črevami s báriovou suspenziou a pneumoperitoneom (opatrne, s hotovou súpravou na punkciu pleurálnej dutiny alebo torakocentézou), laparoskopiu alebo torakoskopiu s umelým pneumotoraxom, FGS. Účelom štúdie je nielen zistiť patológiu bránice, ale aj vykonať odlišná diagnóza s nádormi pažeráka, nádormi a cystami v pečeni, slezine.

Taktika: liečba sa vykonáva operatívne, vyšetrenie je komplikované, preto musí byť pacient hospitalizovaný na hrudnom oddelení, menej často na oddelení brušnej chirurgie.

Membrána je šľachovo-svalová kupolovitá elipsovitá platnička, ktorá oddeľuje hrudnú dutinu od brušnej dutiny. Skeletotopicky kupola bránice vpravo zodpovedá IV rebru, vľavo - V. Rozlišuje sa: väčšina je svalnatá, menšia časť je šľacha. Vo svalovej časti sú: hrudná kosť - začína od zadného povrchu spodného okraja xiphoidného procesu; pobrežná - začína od vnútorného povrchu chrupavky šiestich dolných rebier; bedrový - predstavovaný silnými svalovými zväzkami, ktoré tvoria tri páry nôh.

1. Vnútorné začínajú dlhými šľachami od anterolaterálneho povrchu tiel bedrových stavcov I-IV; na úrovni XII hrudného stavca svalové vlákna obmedzujú otvor pre zostupnú časť hrudnej aorty a vpravo a za ním - hrudný lymfatický kanál. Na úrovni XI hrudného stavca sa kvôli pravej vnútornej nohe vytvára otvor pre pažerák, predný a zadný nerv vagus.

2. Stredné končatiny pochádzajú z bočnej plochy tiel II bedrového stavca a stredných oblúkových záhybov. Medzi medziľahlými a vnútornými nohami sa vytvára intermuskulárna medzera, ktorá prechádza do zadného mediastína vpravo - v. azygos, vľavo - v. hemiazygos.V opačnom smere cez medzeru prechádzajú veľké a malé vnútorné nervy.

3. Bočné nohy vychádzajú z bočných plôch tiel bedrových stavcov II a I a z bočných oblúkových väzov. Sympatický kmeň prechádza do intermuskulárnej medzery tvorenej prostrednými a vonkajšími nohami do retroperitoneálneho priestoru.

Všetky svalové zväzky sa zbiehajú do stredu bránice a tvoria trojuholníkový stred šľachy, na pravej strane ktorého je otvor pre dolnú dutú žilu a vetvy pravého bránicového nervu.

Vo svalovej časti bránice sú smerom k stredu šľachy trojuholníkové medzery, v ktorých nie sú žiadne svalové vlákna. Tieto trojuholníky sú slabými miestami bránice. Sternokostálny trojuholník (Lareyova medzera), ktorý sa nachádza medzi hrudnou kosťou a pobrežnými časťami bránice vľavo od xiphoidného procesu, cez ktorý prechádzajú vnútorné hrudné cievy, je lepšie vyjadrený vľavo. Napravo od xiphoidného procesu sa rozlišuje podobný trojuholník (Morgagniho medzera). Medzi pobrežnou a bedrovou časťou bránice a horným okrajom rebra XII sú bedrovo-pobrežné trojuholníky (Bohdalikove trojuholníky).

Krvné zásobenie: aa. phrenicae superiores et inferiores (zo zostupnej časti aorty); aa. intercostales; aa. thoracica interna. Výtok krvi - do žíl bránice; horné prúdia do vnútorného hrudníka; nižšie - do dolnej dutej žily.

Inervácia: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.

Dutina hrudníka zahŕňa pľúca obklopené pleurálnymi vakmi a mediastínom, ktoré obsahuje perikard, srdce a veľké cievy, nervy, týmus, pažerák, priedušnicu, hlavné priedušky, hrudný lymfatický vývod, lymfatické uzliny, formácie fasciálnych buniek. Pleura tvorí dva serózne vaky. Medzi parietálnou a viscerálnou pleurálnou vrstvou je pleurálna dutina.Existujú tri časti pleury: pobrežná, bránicová, mediastinálna. Hranice: predná a zadná - projekčné čiary prechodu pobrežnej pleury do bránice: predná hranica pravice ide za hrudnú kosť, dosahuje strednú čiaru a na úrovni šiesteho medzikostálneho priestoru prechádza do dolnej. Predná hranica ľavej pleury, dosahujúca IV rebro, sa odchyľuje vľavo, prechádza cez rebrovú chrupavku, dosahuje VI, prechádza do dolnej hranice. Dolné hranice pleury od chrupavky VI rebra sú otočené nadol a smerom von a pretínajú rebro VII pozdĺž strednej klavikulárnej línie, rebro X pozdĺž strednej axilárnej línie, rebro XI pozdĺž lopatkovej línie a rebro XII pozdĺž paravertebrálnej línie. Zadná hranica ľavej pleury zodpovedá kĺbom medzi rebrami a stavcami; zadná hranica pravého pohrudnice sa tiahne k prednej ploche chrbtice, výška vzdialenosti kupoly pohrudnice vpredu je 2 - 3 cm nad klavikulou, za ňou zodpovedá úrovni tŕňového výbežku VII krčného alebo I hrudného stavca.

Pleurálne dutiny:

1) costo-phrenic; maximálna výška (6-8 cm) sínus dosahuje na úrovni strednej axilárnej čiary;

2) mediastinálne-bránicové;

3) costal-mediastinal.

Topografická anatómia mediastinálnych orgánov.

Pľúca

V každej pľúcach sa rozlišujú tri povrchy: vonkajší (pobrežný); dolná (bránicová); interné (mediastinálne). V mediastinálnom povrchu pľúc sa nachádza priehlbina - brána pľúc, kde sa nachádza koreň pľúc (priedušky, pľúcne tepny a žily, prieduškové cievy, nervy, lymfatické cievy, uzliny). Projekcia pľúcnej brány na hrudnú stenu zodpovedá hrudným stavcom V-VIII za sebou a II-IV rebrám vpredu. V pravej pľúca sú tri laloky: horný, stredný, dolný; vľavo - hore a dole. Šikmá štrbina v pravých pľúcach oddeľuje horný a stredný lalok od dolného (premietaný pozdĺž čiary vedenej od tŕňového výbežku III hrudného stavca k miestu, kde VI rebro prechádza do chrupavky) a v ľavej pľúca - horný lalok od dolného. V pravej pľúcach je ďalšia vodorovná štrbina (výstupok pozdĺž čiary od priesečníka priemetu šikmej drážky so strednou axilárnou čiarou v úrovni IV rebra po pripevnenie jeho chrupavky k hrudnej kosti).

Každá pľúca má prieduškový strom, ktorý sa skladá z hlavných, lobárnych a segmentových priedušiek. Každý lalok pľúc pozostáva z bronchopulmonálnych segmentov. Na vrchole druhého je jeho dolná časť nohy, pozostávajúca zo segmentového bronchu, segmentovej artérie a centrálnej žily.

Bronchopulmonárne segmenty: 1) pravá pľúca:

a) horný lalok (apikálny, zadný predný);

b) stredný lalok (bočný, stredný);

c) dolný lalok (apikálny, stredný bazálny, zadný)

bazálny).

2) Ľavé pľúca:

a) horný lalok (2 apikálno-zadný, predný, horný tŕstie,

spodná trstina);

b) dolný lalok (apikálny, stredný bazálny, zadný)

bazálny).

Korene pľúc: pri bráne ľavých pľúc je pľúcna tepna umiestnená na vrchu, ľavý hlavný bronchus je dole a zozadu. V bráne pravých pľúc je pravý hlavný bronchus umiestnený zhora a pľúcna tepna dole a trochu pred ním. Pľúcne žily sú v prednej polohe a prieduška je zozadu.

Krvné zásobenie: je zapojený systém pľúcnych a prieduškových ciev. Prvé nesú funkciu dýchania, druhé - funkciu kŕmenia pľúcneho tkaniva. Medzi nimi sú anastomózy.

Venózny odtok sa vykonáva do pľúcnych žíl, bronchiálne žily ústiace do v. azygos alebo v. hemiazygos. Inervácia sa vykonáva vetvami sympatických a vagusových nervov, ktoré tvoria predný a zadný pľúcny plexus. A tiež sú zapojené vetvy bránicových nervov. Lymfatické cievy prúdia do intrapulmonálnych uzlín umiestnených v miestach rozdelenia priedušiek a výtokové cievy - v uzloch koreňa pľúc a potom do uzlov umiestnených v priedušnici.

Orgány predného mediastína zahŕňajú perikard a srdce.

Perikard je uzavretý serózny vak v dôsledku pripojenia jeho temenného listu k veľkým cievam srdca, kde sa stáva viscerálnym. Zhora je epikard pripevnený k aorte, pľúcnej tepne, hornej dutej žile, zdola - k pľúcnym žilám, dolnej dutej žile a bránici. Komory sú úplne pokryté perikardom a predsiene: malá časť ich zadného povrchu (medzi otvormi žíl) mimo perikardiálnej dutiny. Vpredu, v perikardiálnej dutine, sú umiestnené, počítajúc v poradí zľava: koncová časť hornej dutej žily, stúpajúca aorta, pľúcny kmeň. Pred prednou dolnou dutou žilou a aortou je umiestnené pravé ucho a ľavé ucho susedí s ľavým polkruhom pľúcneho kmeňa.

Perikard obsahuje:

1) predná - sternocostalická časť;

2) bočné - pleurálne;

3) zadný - mediastinálny rez;

4) dolný - bránicový úsek.

Sinusy sa rozlišujú v perikardiálnej dutine:

1) Predný-dolný (v mieste prechodu predného perikardu do bránice).

2) Priečne (ohraničené zhora a spredu zadným povrchom stúpajúcej aorty a pľúcneho kmeňa, zozadu - pravou pľúcnou tepnou a zadnou stenou perikardu, zdola - priehlbinou medzi ľavou srdcovou komorou a predsieňou).

3) Šikmé (ohraničené vpredu zadným povrchom ľavej predsiene, za - zadnou stenou perikardu, vľavo a zhora - koncovými časťami pľúcnych žíl, vpravo a dole - dolnou dutou žilou). Krvné zásobenie perikardiálno-bránicových, medzirebrových, prieduškových a pažerákových tepien; zadná stena - vetvy zostupnej časti aorty; viscerálny list - srdcovými tepnami. Venózny odtok - nepárový, horný bránicový, sympatický a vagusový.

Srdce

Povrch srdca: sternocostal (predný); bránicový (dolný); pľúcne (bočné); chrbát (vertebrálny). Väčšina z nich leží v ľavej polovici hrudnej dutiny, menej v pravej. Pozdĺžna os je smerovaná šikmo: zhora nadol, sprava doľava a zozadu spredu. Predná plocha srdca je vytvorená: vpravo - malá časť pravého predsiene a pravého ušnice a koncová časť hornej dutej žily, vľavo od nej - pravá komora s pľúcnou tepnou, potom - pozdĺžna drážka srdca a cievy, ktoré ňou prechádzajú (zostupná vetva ľavej srdcovej tepny a veľká žila srdca ), najväčšia časť ľavej komory s vrcholom, ľavé ucho. Zadný povrch: ľavá predsieň a časť pravej predsiene a ľavej komory. Dolný povrch: ľavá komora a malá časť pravej predsiene. Pravá hranica srdca, patriaca k hornej dutej žile a pravej predsieni, vedie od horného okraja III. Pobrežnej chrupavky k dolnému okraju V-chvostovej chrupavky. Je vzdialená 2-2,5 cm od pravej sternej čiary.

Dolná hranica patriaca do pravej komory a na malej časti doľava vedie od spodného okraja V-pobrežnej chrupavky k piatemu ľavému medzikostálnemu priestoru medzi parasternálnou a midklavikulárnou líniou. Ľavá hranica patriaca do ľavej komory, ľavého ucha, pľúcnej tepny, stúpa z predchádzajúcej do úrovne III rebra a nedosahuje 1,5 - 2 cm k ľavej strednej klavikulárnej línii. Odtiaľto stúpa až k druhému medzirebrovému okraju ľavého ucha.

Krvné zásobenie: pravou a ľavou srdcovou tepnou zo stúpajúcej aorty; žily srdca tvoria kolektor - koronárny sínus, ktorý sa nachádza na zadnej ploche srdca v koronárnom prúde a ústi do pravej predsiene.

Inervácia: vetvy oboch vagusových nervov; oba kmene sympatického nervu, oba phrenické nervy. Všetky tvoria aortálno-srdcový plexus, v ktorom sa rozlišuje povrchový (umiestnený na prednom povrchu aortálneho oblúka), hlboký (na prednom povrchu priedušnice) plexus. Lymfodrenáž: regionálne lymfatické uzliny srdca sú bifurnárne a lepšie predné mediastinálne uzliny.

Horná dutá žila.

Tvorí sa na sútoku oboch žíl hlavy a ramena klesá pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti; pred dosiahnutím perikardu trvá v. azygas. Vpravo susedí žila s pravou mediastinálnou pleurou, vľavo - s aortálnym oblúkom. Medzi žilou a mediastinálnou pleurou prechádza pravý bránicový nerv, za - pravá pľúcna tepna, nad posledným - pravý bronchus.

Vzostupná aorta.

Jeho dĺžka je 5-6 cm. Jeho začiatok je zakrytý vpredu a vľavo pľúcnou tepnou, vpredu a vpravo - pravým uchom. Za aortou je pravá pľúcna tepna, vpravo horná dutá žila.

Aortálny oblúk

Jeho počiatočná časť je vpredu zakrytá pravým pleurálnym vakom, konečná - ľavým pleurálnym vakom. Strednú časť pokrýva týmusová žľaza, tukové tkanivo s hornými prednými mediastinálnymi lymfatickými uzlinami. Za oblúkom leží priedušnica, pažerák, hrudný kanál, s lymfatickými uzlinami. Za oblúkom leží priedušnica, pažerák, hrudný kanál, ľavý opakujúci sa nerv, vpravo - počiatočný segment hornej dutej žily. Krížom aortálneho oblúka vpredu prechádza blúdivý nerv a predne a mediálne od blúdivého nervu na úrovni aortálneho oblúka je ľavý bránicový nerv. Nad a pred aortálnym oblúkom prechádza ľavá žila ramennej hlavy. Zospodu susedí s oblúkom pravá pľúcna tepna a ľavý bronchus, cez ktorý je oblúk vrhaný, prechádzajúci do klesajúcej aorty.