Жувальна ефективність (Е). Відношення корисної роботи (А) щодо подрібнення тестового продукту при жуванні до витраченої, яка визначається за інтегралом сумарної біоелектричної активності жувальних м'язів та розраховується за формулою: Е = а●А/Σ емг●100%, де а - коефіцієнт поправки, що дорівнює 0,5. Корисну роботу з подрібнення тестового продукту при жуванні визначають як жувальний ефект.
Жувальна ефективність, за Соловйовим з співавт., визначається сумарною енерговитратою жувальних м'язів на стороні жування на одиницю корисної роботи (А), що виконується під час фізіологічної жувальної проби з дозованим навантаженням (горіх фундука 0,8 г). Корисну роботу визначають за ваговими залишками на ситах (набір з 5 сит з діаметрами отворів 2,4; 2,0; 1,6; 1,2; 0,8 мм), обчислюючи на формулі А = К 1 М 1 +До 2 М 2 +КзМз+К 4 М 4 +До 5 М 5 + До 6 М 6 , де М 1 …М 5 - маси харчових залишків у ситах, М 6 - різниця між початковою масою тестової порції (0,8 г) та Σ м 1-5 , а До 1 …До 6 - Коефіцієнти, розраховані математичним шляхом на підставі експериментальних даних:K 1 = 0,043; До 2 = 0,11; До 3 = 0,132; До 4 =0,165; До 5 = 0,22; До 6 =0,33. При цьому чим менше витрачено енергії на м'язові зусилля при виконанні корисної роботи, тим вища жувальна ефективність.
Жувальний ефект за Ряховським визначають за допомогою математичних законів роботи дроблення (Бонда, Ріттенгера, Кіка-Кірпічева). Відповідно до закону Бонда, робота дроблення пропорційна середньому геометричному з обсягу та поверхні шматка. У цьому враховується робота, витрачається деформацію і збільшення поверхні матеріалу, тобто. при використанні тестового матеріалу із середнім ступенем дроблення (найближчим до дроблення їжі). За Ріттенгер, робота дроблення пропорційна величині знову утвореної поверхні. У цьому робота дроблення йде у основному збільшення поверхні матеріалу, тобто. при використанні тестового матеріалу з високим ступенем дроблення. На думкуКіка-Цегла, робота дроблення пропорційна обсягу або масі дробного шматка. При цьому робота дроблення йде переважно на деформацію частинок тестового матеріалу з низьким ступенем дроблення.
Для 2 циліндрів 20% желатини, затвердженої в 4% формаліні, діаметром 16 мм при об'ємі тестового матеріалу 4,2 см 3 величину жувального ефекту розраховують згідно із законом Бонда. Для цього спочатку дізнаються середній діаметр частинок кожного класу крупності роздробленого при жуванні тестового матеріалу, який просівається потоком води через систему сит з отворами з модулем класифікації √2 (діаметр найбільшого – 14 мм, найменшого – 0,25 мм).
Жувальна здатність - це корисна робота з подрібнення продукту при жуванні, досконала за одиницю часу, яка визначається ставленням величини жувального ефекту (А) на час жування(t)і виявляється у відносних одиницях на секунду.
Жувальна проба по Хелкімо оцінює ефективність жування на підставі визначення ступеня подрібнення 2 горіхів смаженого мигдалю протягом 10, 20 та 40 с. Після закінчення відповідного часу жування пацієнта просять виплюнути шматочки мигдалю в систему з 3 сит з отворами 5,6; 4; 2мм. Для підрахунку частинок, що залишилися на ситах, система промивається струменем води. Оцінка ефективності жування проводиться за 5 рівнями (1-й – відмінно, 5-й – дуже погано). Критерієм оцінки є кількість шматочків на ситах: - 1-й рівень - на ситі 5,6 мм порожньо, на ситі 4 мм менше 5 шматочків після 10 з жування; 2-й рівень - на ситі 5,6 мм порожньо, на ситі 4 мм менше 5 шматочків; 3-й рівень - на ситі5,6 мм менше 5 шматочків; 4-й рівень умов 1-3 не виконані, але після 40 з жування на ситі 5,6 мм порожньо; 5-й рівень – на ситі 5,6 мм більше 5 шматочків. Жувальна проба зручна простотою підрахунку.
ВИХІДНІ ДЕФІНІЦІЇ
Ортопедичне лікування пацієнта має на увазі не лише відновлення анатомічної форми коронкових частин зубів, зубних рядів, а й реабілітацію функцій відкушування, жування, ковтання, естетичних норм посмішки, обличчя та дикції.
Під артикуляцією розуміють усі положення нижньої щелепи щодо верхньої, що під час її природних переміщень.
Основними варіантами положень нижньої щелепи, що мають визначальне значення у клініці ортопедичної стоматології називають такі:
а) функціонального спокою;
б) функціональних оклюзій;
в) центрального співвідношення чи центральної оклюзії.
г) ексцентричних оклюзій, ексцентричних співвідношень.
Положенням функціонального спокою нижньої щелепи є те положення, яке вона займає, у тому випадку, коли м'язи, що її піднімають та опускають, перебувають у стані функціонального спокою.
Функціональний спокій - специфічний для жувальних м'язів, стан функціонально-тонічної рівноваги м'язів, що піднімають і опускають нижню щелепу, що виникає після завершення жування - ковтання, розмови.
У стан функціональної рівноваги м'язи, що піднімають і опускають нижню щелепу, повертаються щоразу, після завершення розмови: рахунки вголос.
Цей прийом використовують стоматологи визначення по-перше, стану, по-друге, висоти функціонального спокою нижньої щелепи.
Висотою функціонального спокою називають відстань між двома точками, нанесеними вище та нижче ротової щілини пацієнта у положенні функціонального спокою нижньої щелепи.
Під оклюзією мають на увазі змикання або контакт між зубними рядами або окремими зубами верхньої та нижньої щелеп - варіант артикуляції.
Функціональними оклюзіями називають положення змикання зубів при виконанні функцій відкушування, жування та ковтання.
Центральним співвідношенням – називають положення нижньої щелепи, яке відповідає центральній оклюзії за умови наявності достатньої кількості та відповідного розташування зубів – антагоністів.
Якщо дефекти зубних рядів розташовані так, що немає жодної пари антагоністів, тобто при 3-й групі, або при повній адентії, при 4-й групі дефектів зубних рядів за Бетельманом, коректніше говорити не про центральну оклюзію, а про центральне співвідношення .
Висотою центрального співвідношення або центральної оклюзії називають відстань між альвеолярними відростками або двома точками, розташованими вище і нижче ротової щілини, в положенні центрального співвідношення нижньої щелепи.
Центральною оклюзією називають таке змикання зубів, при якому відзначається максимальна площа контактів між зубами-антагоністами. У цьому положенні відзначається максимальне та рівномірне скорочення м'язів, що піднімають нижню щелепу. Суглобові головки скронево-нижньощелепних суглобів знаходяться у підстав скатів суглобових горбків у про оклюзійних точках.
Виходячи зі згаданого визначення поняття центральної оклюзії Є.І.Гаврилова та виділяють:<зубные>, <мышечные>і<суставные>ознаки центральної оклюзії
Положення центрального співвідношення щелеп у пацієнта в клініці визначають для того, щоб його відтворити між гіпсовими моделями протезних лож і зафіксувати положення в артикуляторі.
Ексцентричними оклюзіями називають всі види оклюзій, крім центральної.
Ексцентричні співвідношення нижньої щелепи - всі положення нижньої щелепи крім центрального і функціонального спокою.
Прикусом називають - тип просторового розташування зубних рядів у центральній оклюзії.
Одним із найважливіших клінічних етапів ортопедичного лікування пацієнта є визначення положення центральної оклюзії (ЦО) нижньої щелепи пацієнта.
Залежно від складності визначення положення ЦЗ
А.І. Бетельман виділив їх чотири варіанти:
При першому варіанті, коли в альвеолярних відростках верхніх і нижніх щелеп знаходяться три і більше пар зубів-антагоністів, розташованих так: як мінімум, одна в передньому, а дві інші, в бічних ділянках, з параметрів положення ЦО, як правило, визначають лише висоту. Гіпсові моделі протезних лож на лабораторному етапі, зіставляють у положенні ЦО за зубними ознаками та фасетками стертих оклюзійних поверхонь зубів-антагоністів або за допомогою оклюзійних відбитків;
Починаючи з другого варіанта складності визначення положення ЦО, коли менше трьох пар антагоністів розташовані в альвеолярних відростках верхніх і нижніх щелеп, необхідно попередньо на лабораторному етапі виготовляти прикусні шаблони і визначати положення ЦО на клінічному етапі.
І лише потім, за допомогою прикусних шаблонів зіставляти моделі протезних лож у положенні центральної оклюзії (центральне співвідношення);
Найбільш складним варіантом визначення положення ЦС щелеп є третій, коли немає жодної пари антагоністів або вони розташовані лише у двох ділянках щелеп) і четверта (при повній адентії) варіанти розташування дефектів зубних рядів.
При другому, третьому та четвертому варіантах розташування дефектів зубних рядів верхніх та нижніх щелеп для визначення положення ЦС необхідно у всіх випадках завжди виготовляти прикусні шаблони (ПШ).
ПШ складається з базису, який може бути виготовлений з базисного воску або пластмаси та валика, який готують із базисного воску або суміші воску з карборундом.
Вимоги до ПШ такі:
Базис ПШ повинен щільно прилягати до робочої поверхні моделі протезного ложа;
Край базису ПШ - не повинен мати гострих країв і розташовуватися відповідно до меж протезного ложа;
Якщо базис ПШ виготовлений із воску, то для верхньої щелепи він повинен бути виконаний з однієї, а для нижньої щелепи із двох пластинок базисного воску
Базиси ПШ виготовлені з воску, вони повинні бути армовані дротом з оральної поверхні;
- валик ПШ необхідно виготовляти монолітним із розплавленого воску;
Валік ПШ слід надійно з'єднуватися з базисом за допомогою киплячого воску;
Середина дуги валика ПШ повинна збігатися з вершиною альвеолярного відростка моделі, крім переднього сегмента верхньої щелепи. У цій ділянці валик ПШ повинен розташовуватися на 1/3 частини вперед від середини альвеолярного відростка;
Висота валика ПШ у передньому сегменті має становити 1,5-2,0 см, у бічних - 0,8-1,0 см;
Валик верхнього ПШ у дистальних сегментах має бути скошений під кутом 45° стосовно його оклюзійної поверхні.
Логічна послідовність клінічних етапів визначення положення центрального співвідношення щелеп при 3-му та 4-му варіанті розташування дефектів зубних рядів за О.І. Бетельману полягає в наступному:
На самому початку визначають висоту положення ЦС;
Послідовність етапів визначення положення ЦС щелеп:
Усаджують пацієнта в стоматологічне крісло у зручному положенні.
Наносять фломастером або ручкою дві точки вище і нижче ротової щілини пацієнта: одну на кінчику носа - другу на частині підборіддя, що виступає.
Приводять м'язи, що піднімають і опускають нижню щелепу в стан функціональної рівноваги. Для цього залучають пацієнта до нетривалої розмови або просять його порахувати вголос і після цього пропонують зімкнути губи без напруги.
Вимірюють відстань між цими точками і, таким чином, визначають висоту функціонального спокою нижньої щелепи. Потім зменшують цю висоту на 2,0 мм, таким чином одержують висоту ЦС.
Моделюють вестибулярну поверхню валика верхнього ПШ;
Визначають розташування рівня протетичної поверхні валика верхнього ПШ;
Моделюють протетичну поверхню валика верхнього ПШ;
Контролюють розташування протетичної поверхні за допомогою двох шпателів або лінійки Сапожнікова, або апарату Ларіна, або апарату Змієва;
Отримують відбиток протетичної поверхні валика верхнього прикусного шаблону на валику нижнього ПШ;
Коригують висоту валика нижнього ПШ під контролем висоти положення ЦС;
Моделюють вестибулярну поверхню валика нижнього ПШ;
Визначають та фіксують положення ЦС щелеп за допомогою
ПШ;
Визначають та креслять на вестибулярних поверхнях валиків ПШ ліній: косметичного центру обличчя, посмішки, іклів;
Підбирають матеріал, колір, фасон зубів для знімних пластинкових протезів або колір облицювання незнімної конструкції.
Перш ніж приступити до вивчення питання про методи вимірювання жувальної ефективності, необхідно розібратися в чотирьох поняттях, які часто змішують: жувальна сила, жувальна ефективність, жувальний тиск та жувальна потужність. Жувальною силою називається у фізіології сила, яка може бути розвинена всією жувальною мускулатурою, що піднімає нижню щелепу. Вона дорівнює, згідно з даними Вебера, в середньому 390-400 кг [фізіологічний діаметр усіх трьох пар м'язів піднімачів нижньої щелепи дорівнює 39 см 2 (m. temporalis = 8 см 2 , m. masseter = 7,5 см 2 , m. pterygoideus medialis = 4 см2, а 1 см2 площі фізіологічного поперечника м'яза може розвинути силу в 10 кг;
Стоматологів, однак, цікавить не абсолютна, не потенційна сила, яка може бути розвинена жувальною мускулатурою, а сила, яку розвивають жувальні м'язи під час виконання функції жування. Жувальна цінність зубощелепної системи не може бути виміряна в кілограмах. Вона може бути визначена у порівняльних величинах за ступенем подрібнення їжі. Ступінь подрібнення, до якої їжа доводиться зубощелепною системою, під час виконання нею функції жування називається жувальною ефективністю. С. Є. Гельман застосовує замість терміна «Жувальна ефективність»термін «жувальна потужність». Але потужністю в механіці називається робота, яка виробляється в одиницю часу, вона вимірюється в кілограмометрах. Робота ж жувального апарату може бути виміряна над абсолютних одиницях, а відносних - за рівнем подрібнення їжі у порожнини рота у відсотках. Тому результат роботи жувального апарату в одиницю часу у відсотках не може бути названий жувальною потужністю; правильніше його буде назвати жувальною ефективністю. Жувальна ефективність вимірюється у відсотках порівняно з інтактною зубощелепною системою, жувальна ефективність якої приймається за 100%.
У стоматології (за пропозицією проф. С. Є. Гельмана) застосовується термін «жувальний тиск». Жувальним тиском С. Є. Гельман називає ту частину жувальної сили, яка може бути реалізована тільки на одній ділянці зубощелепної системи. Жувальний тиск вимірюється в кілограмах за допомогою гнатодинамометра.
Гнатодинамометрія
Вимірюванням жувальної сили займалися ще XVII столітті. У 1679 р. Бореллі писав про такий спосіб виміру жувальної сили. Він клав на нижній моляр мотузку, зав'язуючи її кінці, і підвішував до неї гирі, долаючи таким чином опір жувальної мускулатури. Вага гир, що відтягують нижню щелепу вниз, дорівнювала 180-200 кг. Такий спосіб вимірювання жувальної сили дуже недосконалий, тому що при цьому не враховувалося, що в утриманні вантажу брали участь не тільки жувальна, а й мускулатура шийна. Блек, М. С. Тіссенбаум запропонували для вимірювання жувального тиску гнатодинамометр (рис. 47). Цей апарат зазвичай нагадує роторозширювач: він забезпечений двома щічками, що розсуваються пружиною. Пружина відсуває стрілку за шкалою з розподілами залежно від сили змикання зубних рядів; стрілка показує більший чи менший жувальний тиск. Останнім часом розроблено електронний гнатодинамометр (рис. 48).
Гнатодинамометрія має той недолік, що вона робить вимірювання тільки вертикального тиску, а не горизонтального, за допомогою якого людина роздавлює і розмелює їжу. Крім того, апарат не дає точних результатів вимірювання, оскільки пружина швидко псується. Деякі прихильники гнатодинамометрії встановили шляхом численних вимірювань середні цифри жувального тиску зубів верхньої та нижньої щелепи (табл. 4).
Однак ці числа так само, як і інші, одержувані при гнатометрії, не можуть бути використані як типові показники, так як величина жувального тиску, виражена в кілограмах, залежить від психосоматичного стану хворого під час випробування, а цей стан по-різному у різних осіб і навіть в тих самих осіб у різний час. Крім того, гнатодинамометр має ще й інші недоліки. Отже, наведені величини не постійні, а змінні, чим пояснюється різке розбіжність результатів вимірювання жувального тиску за даними різних авторів.
Статичні методи визначення жувальної ефективності за Н.І. Агапову та І.М. Оксману
В силу сказаного багато авторів почали працювати над встановленням постійних величин для визначення жувального тиску зубів. Автори з цією метою застосовували порівняльну методику вимірювання жувального тиску. Прийнявши жувальний тиск найслабшого зуба, тобто бічного різця, за одиницю виміру, вони порівнювали з ним жувальний тиск інших зубів. При цьому вийшли величини, які можуть бути названі константами, оскільки є постійними. Автори зі своїм методом керувалися анатомо-топографічними особливостями даного зуба - величиною жувальної або ріжучої поверхні, кількістю коренів, товщиною і довжиною цього коріння, кількістю пагорбів, поперечним перерізом шийки, відстанню розташування зубів від кута нижньої щелепи, анатомо-фізіологічними особливостями пародонту. буд.
Н. І. Агапов прийняв жувальну ефективність всього жувального апарату за 100% і обчислював жувальний тиск кожного зуба у відсотках, отримавши жувальну ефективність шляхом складання жувальних коефіцієнтів зубів, що залишилися (табл. 5).
Для отримання уявлення про порушення жувального апарату зазвичай підраховують кількість зубів. Ця методика неправильна, оскільки справа у кількості зубів, а й у їх жувальної цінності, у тому значенні для жувальної функції. Таблиця жувальних коефіцієнтів зубів дає можливість при врахуванні втрати жувальної ефективності отримати уявлення не тільки про кількість, а й до певної міри про жувальний коефіцієнт зубів. Однак дана методика потребує виправлення. Ця поправка і зроблено М. І. Агаповим. При обчисленні жувальної ефективності порушеної зубощелепної системи повинні бути взяті до уваги лише зуби, які мають антагоністів. Зуби, які мають антагоністів, майже позбавлені значення як органи жування. Тому підрахунок має бути не за кількістю зубів, а за кількістю пар зубів, що артикулюють (табл. 6).
Зазначена поправка дуже суттєва і користування цією поправкою дає зовсім інші цифри, ніж визначення жувальної ефективності без цієї поправки. Приклад-зубна формула:
Без поправки жувальна ефективність становить 50%, тим часом при користуванні поправкою Н. І. Агапова жувальна ефективність дорівнює 0, бо хворий не має жодної пари зубів, що антагонують. І. М. Оксман пропонує наступні жувальні коефіцієнти для загублених зубів верхньої та нижньої щелеп (табл. 7).
І. М. Оксман вважає за необхідне, крім функціональної цінності загублених зубів, враховувати ще функціональний стан зубів, що залишилися. Функціональний стан слід оцінювати рухливістю зуба. Зуби з патологічною рухливістю першого ступеня вважаються нормальними, другого ступеня - як зуби, що мають лише 50% жувальної цінності, зуби з патологічною рухливістю третього ступеня, а також багатокореневі зуби з гострим періодонтитом рахувати як відсутні. Зуби, уражені карієсом, які можуть бути запломбовані, слід вважати повноцінними.
За М. І. Агапову, відсутність зуба однією щелепи розцінюється як відсутність двох зубів (вказаний зуб і однойменний антагоніст). З огляду на це, І. М. Оксман пропонує вести запис у вигляді дробу: у чисельнику пишеться цифра, що означає втрату жувальної ефективності на верхній щелепі, а в знаменнику - цифра, що означає втрату жувальної ефективності на нижній щелепі. Таке позначення функціональної цінності дає правильне уявлення про прогноз та результат протезування. Обчислення жувальної ефективності за І. М. Оксманом безсумнівно доцільніше, ніж за М. І. Агапову, оскільки за цією схемою лікар отримує більш повне уявлення про стан зубощелепної системи.
Пародонтограма ао В.Ю. Курляндському
Курляндський запропонував статичний метод визначення функціонального стану опорного апарату зубів, який він назвав пародонтограмою. Пародонтограма виходить шляхом занесення відомостей про кожен зуб і про витривалість його опорного апарату (табл. 8) до спеціального креслення умовними позначеннями.
Креслення складається з п'яти рядків. У третій рядок заносяться позначення кожного зуба (зубна формула) арабськими цифрами. Два ряди клітин над зубною формулою призначені для запису стану опорного апарату кожного зуба верхньої щелепи, а два ряди клітин під зубною формулою - для запису стану опорного апарату зубів нижньої щелепи (табл. 9).
Пародонтограма має на меті дати лікарю можливість порівняти функціональну цінність різних груп зубів верхньої щелепи з відповідними групами зубів нижньої щелепи. Але цієї мети, на жаль, автором пародонтограми не досягається. По-перше, сам автор пише: «В акті відкушування їжі можуть не брати участь усі фронтальні зуби верхньої та нижньої щелепи, внаслідок чого всі наведені розрахунки не відображатимуть справжніх силових співвідношень між антагонуючими групами зубів при відкушуванні їжі». По-друге, «в одному випадку фронтальні зуби використовуються для розжовування їжі (за відсутності жувальних зубів або їх болісності), а в іншому – жувальні зуби, головним чином премоляри, використовуються для відкушування їжі». Отже, вже, за визнанням самого автора, пародонтограма є незадовільною.
Крім того, для визначення працездатності кожного зуба автор використовує таблицю Габер, складену на підставі даних гнатодинамометрії. Тим часом гнатодинамометрія є порочним методом з таких міркувань:
1. Гнатодинамометрія дає уявлення тільки про жувальний тиск у вертикальному напрямку і не враховує тиску в інших напрямках, а також не враховує дії інших компонентів, що впливають на жувальну ефективність, а саме кількість і якість слини, нейрозалізистий апарат ротової порожнини, жувальна і мімічна мускулатура, анатомо-фізіологічні особливості мови та ін.
2. При користуванні гнатодинамометрією вимірюється жувальний тиск кожного зуба окремо, тим часом зубний ряд "є не суму зубів, а зубну систему, в якій існує тісна взаємозалежність як між окремими елементами її, так і між кожним елементом і всією системою в цілому.
3. Гнатодинамометрія не враховує індивідуальних особливостей зубної системи у різних хворих, а є стандартним методом, що суперечить установкам радянської медицини.
4. Що стосується, зокрема, даних по Габеру, то це найгірший гнатодинамометричний метод, бо отримані ним дані міфічні (1408 кг) і жодною мірою не відповідають навіть середнім цифрам жувальної ефективності зубів. Таким чином, гнатодинамометрія не може дати правильне уявлення про стан інтактних зубів.
5. Ще гірша справа при визначенні за методом В. Ю. Курляндського стану опорного апарату зубів, уражених пародонтозом. Він пропонує вимірювати глибину яснової кишені, але глибина ясенної кишені визначається шляхом вимірювання найглибшого місця кишені. Тим часом відомо, що глибина патологічної кишені нерівномірна і загальний стан усієї кишені не може бути визначено цим шляхом. Крім того, відомо, що для встановлення характеру атрофії має не менше значення та розширення періодонтальної щілини, а про останній вимір глибини кишені не дає жодного уявлення.
6. До того ж слід додати, що атрофія кісткової тканини та глибина ясенної кишені характеризують морфологічні особливості патологічного процесу. Тим часом на сучасному рівні медичної науки необхідно у питанні діагностики враховувати не лише морфологічні розлади, а й функціональний стан тканин.
Таким чином, незадовільність методу використання жувальних коефіцієнтів по Габеру посилюється застосуванням неповноцінного способу вимірювання глибини кишені, і дані, отримані при користуванні пародонтограмою, не відповідають дійсності.
Динамічний метод визначення жувальної ефективності
Для правильного судження про функціональну здатність жувального апарату необхідний динамічний метод, тобто потрібен облік всіх рухів нижньої щелепи та стану всіх елементів жувального апарату, що "беруть участь в акті жування: нейрорефлекторні зв'язки, залозистий і руховий апарати порожнини рота, м'які тканини. і т. д. Крім того, у правильній оцінці стану жувального апарату відіграють роль особливості зубощелепної системи: співвідношення зубних рядів, співвідношення щелеп, інтенсивність жування, що залежить від кількості жувальних рухів і сили жувального тиску.
Акт подрібнення їжі складається, як відомо, із трьох моментів: з розрізування, роздавлювання та розмелювання їжі. Вся ця робота супроводжується рясним виділенням слини. Повноцінність механічної обробки залежить від кількості артикулюючих зубів під час руху зубного ряду. При великій кількості зубів, що артикулюють, подрібнення їжі покращується. Тим часом ступінь подрібнення їжі залежно від кількості артикулюючих зубів та інших зазначених факторів, що мають значення для функціонального стану зубощелепної системи, може бути виявлено лише під час жування. Тому найбільш цінним методом вимірювання жувальної ефективності при інтактній зубощелепній системі є метод функціональної діагностики жувального апарату. Цей метод може бути здійснений за допомогою функціональної жувальної проби, мастикаціографії, мастикаціодинамометрії, міографії та міотонометрії. Опишемо лише два перші способи визначення жувальної ефективності.
Функціональна жувальна проба за С.Є. Гельману
С. Є. Гельман, який вивчав і модифікував метод жувальної функціональної проби за Христіансеном, встановив, що особи з повноцінним жувальним апаратом, що володіють стовідсотковою жувальною ефективністю, добре пережовують 5 г мигдалю протягом 50 секунд, подрібнюючи їх за цей час до того, що маса після висушування вільно проходить через сито з отворами діаметр яких дорівнює 2,4 мм. За наявності дефектів у зубощелепній системі мигдаль протягом 50 секунд подрібнюється не повністю і через сито проходить лише частина пережованої маси. У зв'язку з цим С. Є. Гельман пропонує наступний метод функціональної жувальної проби. Хворому пропонують жувати 5 г мигдалю протягом 50 секунд, потім хворий випльовує всю масу (її висушують і просіюють через сито з отворами 2,4 мм). Якщо маса пережованого мигдалю просіюється, це означає, що жувальна ефективність дорівнює 100%; якщо просіюється лише частина, можна обчислити відсоток втрати жувальної ефективності, приймаючи 1 г непросіянного мигдалю за 20% втрати жувальної ефективності (див. «Визначення функціональної жувальної проби»). Для вивчення ефективності санації порожнини рота або протезування, а також ефективності будь-якої конструкції протеза метод функціональної діагностики у вигляді жувальної проби є майже незамінним і має бути широко впроваджений у практику.
Дача жувальної проби.Відважують 5 г мигдалю чи зерен урюка. Доцільно заздалегідь приготувати пакетики зі зваженими порціями. Досліджуваний сідає за стіл, на якому стоїть невелика порцелянова чашка та склянка кип'яченої води кімнатної температури (14-16 °). Йому пропонують взяти в рот усі 5 г зерен і розпочати розжовування за сигналом. Після слова "почніть" досліджуваний починає розжовувати зерна. Початок жування відзначається на секундомірі. Через 50 секунд дають сигнал, за яким досліджуваний перестає жувати і випльовує всю масу чашку, потім він прополіскує рот і випльовує воду в цю ж чашку. Якщо у хворого знімні протези, їх виймають з рота і споліскують над тією ж чашкою. У чашку наливають 5-10 крапель 5% розчину сулеми для дезінфекції. Дуже важливо, щоб під час дослідження у лабораторії була спокійна ситуація. Досліджуваний повинен сидіти спокійно, не поспішати, не нервувати. Для цього необхідно коротко повідомити йому про мету проби та її тривалість.
Обробка одержаної проби.Розжовану масу проціджують через марлю. Для цього скляну або металеву вирву середніх розмірів (8-10 см у діаметрі) вставляють у скляний порожнистий циліндр або у звичайну пляшку. Марлевий квадратик розміром 15 X 15 см змочують водою і накладають на вирву так, щоб марля провисла, а її вільні краї спускалися над краєм вирви. Лівою рукою марлю притискають до краю вирви, а правою виливають вміст чашки на марлю. Якщо на дні чашки залишився осад, треба налити трохи води, збовтнути і швидко вилити на марлю. Край марлі під час проціджування не повинен спускатися всередину лійки, оскільки частина маси може проскочити в нижню посудину. Якщо це станеться, то слід розправити краї марлі, фіксувати її до краю вирви, переставити воронку в іншу запасну посудину і вилити в неї вміст першого судини. Враховуючи можливість таких випадків, кожну жувальну пробу необхідно відціджувати над чистою посудиною.
Після проціджування марлю з масою, що залишилася, кладуть у фарфорову чашку середніх розмірів або на чайне блюдце. Для висушування маси чашку з марлею переносять на відповідних розмірів водяну баню, а через відсутність такої - в каструлю або глибоку металеву чашку, наповнену водою, чашку ставлять на вогонь. Сушіння в шафі; більш копітка; крім того, при цьому немає гарантії від пересушування та обвуглювання маси, що може призвести до зміни форми та ваги частинок. Коли вся маса висохне, чашку з марлею знімають з водяної лазні, ставлять на стіл і відокремлюють марлю з масою, що знаходиться на її поверхні, від дна чашки, після чого легкими рухами рук вільно знімають всю масу з марлі в чашку. Останню знову ставлять на деякий час на лазню для остаточного доведення проби до сухого стану. Перед закінченням сушіння масу треба кілька разів перемішати порцеляновим або металевим шпателем. Цим самим шпателем слід очистити масу з дна чашки. Маса вважається остаточно висушеною, якщо вона при розминанні між пальцями не склеюється в грудку, а легко розсипається. Під час сушіння необхідно стежити, щоб у водяній бані не википіла вода, так як це може повести до пересушування або навіть обвуглювання маси.
Для просіювання висушеної маси є металеве сито з круглими отворами діаметром 2,4 мм. Такі отвори однакового діаметра у всіх напрямках є більш точними вимірниками, ніж квадратні отвори сіт Христіансена. Сито може бути приготоване з будь-якої алюмінієвої або бляшаної чашки невеликих розмірів, в дні якої просвердлюють отвори круглим бором діаметром 2,4 мм. Сито ставлять над якоюсь сухою чашкою, висипають усю масу в сито, злегка і, струшуючи, відсівають усю дрібно розжовану масу. На ситі залишаються тільки частинки, діаметр яких більший за діаметр отворів. Відсіювання треба проводити ретельно, часто помішуючи масу, найкраще дерев'яною паличкою, щоб через отвори пройшли всі подрібнені шматочки. Частину маси, що залишилася на ситі, акуратно пересипають на годинникове скельце і зважують з точністю до сотої частки грама. Для полегшення та прискорення роботи треба мати в запасі кілька попередньо зважених вартових скель. Отриману вагу переводять у відсоткове ставлення до всієї стандартної маси (5 г), користуючись простою формулою.
Фізіологічна проба з І.С. Рубінову
І. С. Рубінов розробив такі фізіологічні спроби врахування ефективності акту жування. Випробуваному пропонують жувати одне ядро горіха вагою 800 мг (середня вага горіха) на певній стороні, доки не з'явиться рефлекс ковтання. Розжовану масу хворий випльовує в чашку, рот прополіскує водою і випльовує в ту ж чашку. Надалі масу обробляють Гельманом, т. е. промивають, висушують і просіюють через сито з круглими отворами 2,4 мм, отриманий залишок зважують. З цією ж метою він застосовував сухар (500 мг) і шматочок м'якого хліба вагою 1 г, рівні обсягу ядра горіха, причому враховувався час Жування до ковтання цих шматків. Дані дослідження показали, що в міру погіршення стану жувального апарату подовжується час жування до ковтання і збільшуються розміри часток, що проковтуються. Наприклад, у дорослих з повноцінним жувальним апаратом тривалість жування одного ядра горіха до ковтання дорівнює в середньому 14 секунд, а залишок у ситі дорівнює 0. За відсутності 2-3 зубів на одній стороні час жування до ковтання одного ядра горіха дорівнює 22 секунд, а залишок у ситі дорівнює 150 мг. При незадовільних повних протезах час жування одного ядра горіха до ковтання дорівнює 50 секунд, а залишок у ситі дорівнює 350 мг. Різниця показників найяскравіше виявляється при жуванні горіха, слабше - при жуванні сухаря і ще слабше - при жуванні м'якого хліба.
І. С. Рубінов вказує, що проба з жуванням одного ядра горіха до ковтання в порівнянні з 5 г, що складаються з декількох ядер, ближче до нормального природного харчового подразнення і дозволяє врахувати ефективність жування на різних ділянках зубних рядів та окремих груп зубів, що артикулюють. Пробу з одним ядром можна успішно використовувати для оцінки жувального ефекту у відсотках. Відсоток обчислюється як у пробі за С. Є. Гельманом, тобто вага ядра горіха відноситься до залишку в ситі, як 100: х.
Якщо хворий не може розжувати ядро горіха, то можна застосувати пробу з сухарем. Критерієм для судження про ефективність жування служить тривалість жування до ковтання (термін жування сухаря до ковтання дорівнює в середньому 8 секунд). При жуванні сухаря виходить складний комплекс рефлексів рухового та секреторного порядку. Ці рефлекси діють з моменту потрапляння шматка їжі до рота. При цьому руховий рефлекс пов'язаний з дробленням сухаря, а секреторний - з виділенням слини, якою змочуються і змащуються шорсткі частки сухаря перед ковтанням.
Сприяючи подрібненню харчових речовин, жувальні рухи збільшують дію слини та сприяють найшвидшому формуванню грудки та її проковтуванню. Спостереження І. С. Рубінова показали, що з появою сухості в роті після прийняття атропіну час жування до ковтання подовжується, а розміри шматків, що проковтуються, збільшуються.
Мастикаціографія з І.С. Рубінову
І. С. Рубінов, вивчаючи механізм рефлексів, що здійснюються в ротовій порожнині, розробив графічний метод обліку рухової функції жувального апарату. За допомогою спеціальних апаратів (мастикаціограф) записуються всілякі рухи нижньої щелепи на стрічці кімографа або осцилографа. По кривим можна будувати висновки про характер жувальних рухів нижньої щелепи. Цей метод названо автором мастикаціографією (запис жування).
Сутність цього методу полягає в тому, що за допомогою мастикаціографа, що складається з гумового балона і пластмасового футляра, шляхом повітряної передачі через маріївську капсулу записуються на стрічкі кимографа, що обертається, всілякі рухи нижньої щелепи (рис. 49).
Графічно в нормі прийняття одного шматка їжі до моменту ковтання характеризується п'ятьма фазами (рис. 50). На мастикаціограм кожна фаза має свою характерну графічну картину.
I фаза- фаза спокою – до введення їжі в рот. При цьому нижня щелепа нерухома, мускулатура знаходиться в мінімальному тонусі, нижній зубний ряд віддалений від верхнього на відстані 2-3 мм. На мастикаціограмі ця фаза позначається у вигляді прямої лінії (I) на початку жувального періоду на рівні між основою та вершиною хвилеподібної кривої.
II фаза-Фаза введення їжі в рот. Ця фаза відповідає моменту введення шматка їжі до рота. Графічно цій фазі відповідає перше висхідне коліно кривої (II), яке починається відразу з лінії спокою. Розмах цього коліна максимально виражений, а крутість його вказує на швидкість введення їжі до рота.
III фаза-фаза початку жувальної функції, або орієнтовна фаза Починається ця фаза з вершини висхідного коліна і відповідає процесу пристосування до розжовування шматка їжі та подальшої його механічної обробки. Залежно від фізико-механічних властивостей їжі відбуваються зміни у ритмі та розмаху кривої даної фази. При першому дробленні цілого шматка їжі одним рухом (прийомом) крива цієї фази має виражену плоску вершину (плато), що переходить у пологе низхідне коліно до рівня лінії спокою. При початковому дробленні та стисканні окремого шматка їжі в кілька прийомів (рухів) шляхом пошуку кращого місця та положення для стиснення та дроблення відбуваються відповідні зміни в характері кривої. На тлі плоского плато (вершини) є ряд коротких додаткових хвилеподібних підйомів, що розташовані вище рівня лінії спокою.
IV фаза- фаза основної жувальної функції. Графічно ця фаза характеризується правильним чергуванням періодичних жувальних хвиль. Характер та тривалість цих хвиль у нормальному жувальному апараті залежать від консистенції та величини шматка їжі. При жуванні м'якої їжі відзначаються часті рівномірні підйоми та спуски жувальних хвиль. При жуванні твердої їжі на початку фази основної жувальної функції відзначаються більш рідкісні спуски жувальної хвилі. Чим їжа твердіша і чинить більший опір, уповільнюючи момент підняття нижньої щелепи, тим низхідне коліно більш відлоге. Потім, послідовно підйоми та спуски жувальних хвиль частішають. Інтервали між окремими хвилями (0) відповідають паузам при зупинці нижньої щелепи під час змикання. Розмір цих інтервалів вказує на тривалість перебування зубних рядів у стадії змикання. Змикання може бути при контакті жувальних поверхонь без контакту. Про це можна судити за рівнем розташування лінії інтервалів або петель змикання, як вони будуть іменуватися нижче. Розташування «петель змикання» вище за рівень лінії спокою вказує на відсутність контакту між зубними рядами. Якщо ж «петлі змикання» розташовані нижче за лінію спокою, то це означає, що жувальні поверхні зубів в контакті або близькі до контакту.
Ширина петлі, утвореної низхідним коліном однієї жувальної хвилі і низхідним коліном інший, вказує на швидкість переходу від змикання до розмикання зубних рядів. Гострий кут петлі говорить про те, що їжа зазнала короткочасного стиску. Збільшення цього кута свідчить про велику тривалість стиснення їжі між зубами. Прямий майданчик цієї петлі свідчить про відповідну зупинку нижньої щелепи в процесі роздавлювання їжі. "Петля змикання" з хвилеподібним підйомом посередині (0) говорить про розтирання їжі при ковзаючих рухах нижньої щелепи. Описана вище графічна картина кривої основної фази жувальної функції дає уявлення про те, як відбувається послідовне стиснення та дроблення їжі та її розтирання.
V фаза- фаза формування грудки з наступним ковтанням його. Графічно ця фаза відзначається хвилеподібною кривою з деяким зменшенням висоти розмахів цих хвиль. Акт формування грудки та підготовки його до ковтання залежить від властивостей їжі. При м'якій їжі грудку формується в один прийом; при твердій розсипчастій їжі він формується і проковтується в декілька прийомів. Відповідно до цих рухів записуються криві на стрічці кимографа, що обертається. Після проковтування харчової грудки встановлюється новий стан спокою жувального апарату. Графічно цей стан спокою представляється як горизонтальної лінії (1). Вона є першою фазою наступного жувального періоду.
Співвідношення тривалості окремих фаз жувального періоду та характер ділянок кривої змінюються в залежності від розмірів харчового грудка, консистенції їжі, апетиту, віку, індивідуальних особливостей, стану нервово-рефлекторних зв'язків жувального апарату та центральної нервової системи. При користуванні методом мастикаціографії слід правильно застосовувати відповідний реєструючий апарат, а аналіз кривих повинен базуватися на точних знаннях фізіологічних основ жувального апарату.
2. Медод Оксмана:в основі визначення жувальної ефективності лежить анатомо-фізіологічний принцип. Оцінка дається кожному зубу, включаючи зуб мудрості. При цьому враховується площа жувальної або ріжучої поверхні, кількість пагорбів, коренів, особливості пародонту зуба та місце останнього у зубному ряду. Нижні та верхні бічні різці як слабші у функціональному відношенні прийняті за одиницю. І.М. Оксман рекомендує враховувати функціональну цінність зуба у зв'язку з ураженням пародонту. Тому при рухливості першого ступеня зуби слід враховувати як нормальні, за другого ступеня - відсоткове значення знижується наполовину, при рухливості третього ступеня вважати їх відсутніми. Як відсутні оцінюються однокореневі зуби з вираженими симптомами верхівкового хронічного або гострого періодонтиту. Каріозні зуби, що підлягають пломбуванню, відносять до повноцінних, а з зруйнованою коронкою – до відсутніх. Позитивні моменти: враховується функціональна цінність кожного зуба не лише відповідно до його анатомо-топографічних даних, а й функціональних можливостей.
Жувальні коефіцієнти зубів з і.М. Оксману
3. В.Ю. Курляндськимзапропоновано статичну систему обліку стану опорного стану зубів, названу ним народограмою.
Пародонтограма виходить шляхом занесення запису даних про кожен зуб у спеціальне креслення. Кожному зубу зі здоровим пародонтом надано умовний коефіцієнт на підставі гнатодинамометричних даних Габера. Чим вираженіша атрофія, тим більше знижується витривалість пародонту. Тому в пародонтограмі зниження витривалості пародонту прямо пропорційно зменшили лунки зуба. Відповідно, встановлені коефіцієнти витривалості пародонту до жувального тиску при різному ступені атрофії лунки. Ступінь атрофії лунки визначається рентгенологічними та клінічними дослідженнями. Оскільки атрофія часто є нерівномірною, враховують найбільш виражені зміни. Вирізняють такі ступеня атрофії лунки: 1 ступінь - атрофія на 1/4 довжини лунки, II ступінь - на 1/2, III ступінь - на 3/4, IV ступінь - зуб підлягає видаленню.
Недолік методу: дані Габера враховують лише витривалість пародонту до вертикального навантаження, коефіцієнти витривалості мають значну варіабельність, зниження витривалості не є прямо пропорційним ступеню атрофії лунки, здатність пародонту до сприйняття жувального тиску на різних рівнях кореня неоднакова.
Функціональні методи дозволяють отримати найбільш правильне уявлення про порушення функції жування та відновлення її після протезування.
Гельманв 1932 р. взяв за харчовий подразник кілька зерен мигдалю вагою 5 р. і, пропонував хворому жувати протягом 50 секунд залишок просіювали через сит. Останнє сито мало круглі отвори діаметром 24 мм. Маса, що залишилася, ретельно зважувалася. Пропорцією розраховувалася справжня втрата жування. Наприклад, 5 г – 100%; 2,5 г - Х% (залишок у ситі).
Втрата ефективності жування 50%. Отже ефективність жування 50%.
Ру6інів(1956) для проведення проби пропонує пацієнту розжувати лісовий горіх масою 800 мг до рефлексу ковтання.
Методика визначення залишку та розрахунку відсотка втрати жувальної ефективності така сама, як у Гельмана. Слід при розрахунку враховувати вагу залишку та час жування. Дослідження показали, що при ортогнатичному прикусі та інтактних зубних рядах ядро горіха повністю пережовується. за 14 секунд. У міру втрати зубів жування подовжується; одночасно збільшується залишок у ситі.
4. Функціональні проби при захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба та патології прикусу.
5. Дослідження жувального тиску – гнатодинамометрія.
6. Графічні методи вивчення жувальних рухів нижньої щелепи (мастикаціографія).
7. Дослідження функції жувальних м'язів (міотонометрія, електроміографія та ін.).
8. Загальноклінічні аналізи (крові, сечі, слини, кров на цукор та ін.).
9. Алергологічні методи включають:
1) алергологічний анамнез;
2) шкірні алергологічні проби;
3) лабораторні методи специфічної алергодіагностики.
10. Морфологічні, цитологічні, бактеріологічні та імунобіологічні методи дослідження.
Постановка попереднього та остаточного діагнозу.
Поставлений діагноз відображає сутність захворювання, і включає наступні розділи:
1) морфологічні зміни (класифікація дефектів зубного ряду, щелеп, типу слизової оболонки тощо);
2) функціональна частина (жувальна ефективність у %);
3) ускладнення, що виникли в результаті морфологічних змін (зниження висоти нижньої третини особи, глибоке різцеве перекриття, усунення середньої лінії, локальна форма патологічної стираності, заїди, гінгівіт тощо);
4) супутні захворювання ті, що впливатимуть на стоматологічний статус: алергічний фон, ендокринна патологія, захворювання опорно-рухового апарату тощо).
План лікування.
1. Підготовка порожнини рота до протезування:
Общесанационные заходи є обов'язковими всім пацієнтів: зняття зубних відкладень; видалення коренів зубів, за винятком тих, які можуть використовуватись у подальшому протезуванні; видалення зубів, що не підлягають лікуванню, є осередками хроніосепсису; з рухливістю ПІступеня - всі зуби, Пступеня – на верхній щелепі. На нижній щелепі зуби зі Пступенем рухливості можна залишити;
Спеціальна терапевтична – депульпування зубів, заміна металевих пломб;
Хірургічна - видалення екстостів, резекція гіпертрофованого альвеолярного відростка, усунення піднебінного торуса, усунення рубцевих тяжів слизової оболонки, пластика вуздечок, поглиблення присінка порожнини рота, резекція верхівки кореня зуба, видалення зубів, що значно висунулися, імплант;
Ортопедичне усунення вторинних деформацій оклюзійної поверхні шляхом зішліфування, перебудова міотатичного рефлексу тощо;
Ортодонтична підготовка ротової порожнини – усунення вторинних деформацій за допомогою спеціальних апаратів.
2. Вид протезування:
Формулу ортопедичної конструкції;
Лікувальні заходи.
Щоденник ортопедичного лікування.
Записують усі відвідування хворого із зазначенням дати та докладним описом клінічних процедур при повторних відвідуваннях після накладання протезу описують скарги, дані об'єктивного обстеження, характер наданої допомоги та особливості звикання пацієнта до протезу, дається оцінка найближчих результатів протезування.
Епікриз та прогноз ортопедичного лікування.
1. Вказується П.І.Б., вік, скарги пацієнта в день звернення до клініки. Попередній діагноз. Початок та кінець лікування. Конструкція протезу. Описується стан хворого внаслідок лікування та вказується прогноз.
Термін контрольного огляду пацієнта (через 30-40 днів) з метою перевірки віддалених результатів лікування.
2. Амбулаторна карта є обов'язковим юридичним та лікарським документом, до якого заносять дані обстеження, діагноз, план ортопедичного лікування та рекомендації, їх виконання. Усі дані мають бути записані послідовно та в повному обсязі. Амбулаторна карта є юридичним документом і відіграє важливу роль при вирішенні конфліктних різних ситуацій і в слідчій практиці.
3. Деонтологія (від грец. Deon, deontos - обов'язок, належне, logos - вчення) є наукою про професійний обов'язок медичних працівників. Близько до медичної деонтології примикає медична етика, що вивчає моральні аспекти медицини. Успіх лікування багато в чому залежить від психологічного стану та настрою пацієнта. Клінічні дії лікаря повинні відповідати лікарській заповіді: «Не зашкодь». Душевні потрясіння запам'ятовуються хворим набагато сильніше, ніж непрофесіоналізм лікаря. Негативні враження про лікаря та медицину в цілому залишаються у пацієнта на довгі роки, і часом буває дуже складно боротися з цими упередженнями. Позитивні результати лікування багато в чому визначаються сприятливим ставленням хворого до лікаря, його впевненістю у правильності обраного лікування. Існують загальноприйняті норми поведінки медичного працівника у клініці:
1) ввічливе та поважне ставлення до колег та пацієнтів. Максимум уваги, доброзичливості, терпіння та обережності при розмові з пацієнтами;
2) збереження лікарської таємниці;
3) певні вимоги до зовнішнього вигляду: чистий, випрасуваний білий халат, змінне взуття;
4) скромність у макіяжі, зачісці, помірне використання парфумерних засобів, прикрас;
5) дотримання певних санітарно-гігієнічних норм (зміна склянки у присутності пацієнта, миття рук після посадки пацієнта в крісло).
При прийомі хворого у його присутності забороняються всі розмови на сторонні теми з колегами та персоналом. При розмові з хворим слід привернути його до себе, вселити в нього впевненість в успіху та усунути почуття тривоги та страху. Розмовляти з пацієнтом потрібно впевнено, але делікатно, направляючи розмову в потрібне русло і акцентуючи на питання, що цікавлять. Необхідно враховувати особливості особистості кожного хворого, тип нервової вищої діяльності та індивідуальні поведінкові реакції. Хороший лікар завжди хороший психоаналітик та актор. Бажано, щоб пацієнт починав та закінчував лікування в одного лікаря, заміна лікаря проводиться лише за потребою (хвороба, звільнення).
Пацієнт повинен почуватися комфортно. Необхідна звукоізоляція приміщення для очікування.
У процесі діяльності медичних працівників можуть зустрічатися медичні помилки, які виникають в результаті помилки і є найчастіше наслідком недостатнього медичного досвіду або зумовлені нетиповим перебігом захворювання. Від них необхідно відрізняти медичні правопорушення, які пов'язані з неналежним (найчастіше халатним, недбалим) виконанням обов'язків, ненаданням допомоги хворому без поважної причини, отримання незаконної винагороди, порушення зберігання та обліку сильнодіючих, отруйних та наркотичних засобів, розголошення лікарської таємниці, собою моральні та фізичні страждання пацієнта.
Діагноз– є логічним висновком, синтезом отриманих суб'єктивних та об'єктивних даних дослідження. Діагноз у ортопедичної стоматологіїповинен відображати величину та топографію дефектів твердих тканин зубів, зубних рядів, стан слизової оболонки порожнини рота, а також супутні захворювання зубощелепної системи та ускладнення.
Наприклад: 1) дефект твердих тканин зуба(обов'язкового якого?), каріозного, некаріозного чи травматичного походження (до некаріозних захворювань належать: гіпоплазіяемалі, клиноподібні дефекти, флюороз, кислотний некроз та патологічна стираність; травма-гостра та хронічна), обов'язково вказується ступінь руйнування коронкової частини зуба. 2) часткова адентія(який щелепи?) по Кеннеді: двосторонній кінцевий (I кл.), односторонній кінцевий (П кл.), включений у ділянці бічних зубів (Ш кл.), ізольований включений у передній області (1У кл.). Ускладнення: травматична оклюзія, прикус, що знижується, вторинна деформація(Феномен Годона-Попова). .3) повна адентія: ступінь атрофії за І.М.Оксманом, податливість слизової оболонки за Суппле.
План підготовки ротової порожнини до протезування: санація порожнини рота (зняття зубних відкладень, лікування зубів, видалення зубів або коренів); спеціальна підготовка ( депульпуваннязубів, усунення оклюзійних порушень, ортодонтичнапідготовка, альвеолотомія, висічення рубців, тяжів слизової оболонки, поглиблення передвіра або дна ротової порожнини).
Вкладка, вінірз якого матеріалу та на який зуб;
Штифтоваконструкція (однокоренева, розбірна, яким способом виготовлена, тимчасова, постійна) на опорний зуб;
Поодинока коронка (з якого матеріалу) на опорний зуб;
Містоподібний протезз якого матеріалу, з опорами на які зуби;
Частково знімний пластинковий протез на в/ч, н/ч, з якими зубами (пластмасові, керамічні, фарфорові), кламерами на які зуби;
Бюгельний протез(Шинюючий бюгельний протез) із зазначенням системи фіксації ( литікламери, вид атачменів, телескопічні короноки) та на яких зубах;
Можливі інші види конструкцій із зазначенням виду матеріалів, способу виготовлення та опорних зубів.
Щоденник– відображає дату прийому пацієнтів, обсяг виконаної роботи та обов'язково засвідчується підписом безпосереднього керівника.
Диспансерне спостереження:при необхідності відзначається дату огляду (рік, місяць) наступного відвідування при наступних захворюваннях: патологічної стираності, захворювання тканин пародонту, повної адентії та ін.
Епікриз:описується обсяг ортопедичного лікування (естетика, анатомічна форма зубів, цілісність зубних рядів, висота нижньої третини особи, рухливість зубів), вказується в якому обсязі відновлено жувальну ефективність (за І.М, Оксманом). даються рекомендації щодо догляду за порожниною рота та користування протезами.
Рольова гра "Ведення амбулаторної карти стоматологічного хворого"
П. І.Б.Іванов В.П.
Рік народження. 1991.
Скарги зараз:порушення жуванняестетики.
Анамнез захворювання:Добу тому відбувся відлам коронки центрального зуба верхньої щелепи при їді. Зуб лікували три роки тому з приводу ускладнень карієсу.
Загальний стан:шкідливі звички – курить; супутні захворювання – ні; гепатит, туберкульоз, сифіліс, ВІЛ- Заперечує; алергологічний анамнез- Необтяжений, анестезіїраніше проводились, ефективні, без патологій.
Зовнішній огляд:колір шкірних покривів – чистий; обличчя – симетрично; тип особи – конічний; висота нижньої третини особи – не зміна; підборіддя не виступає; губи стуляються - без напруги; носогубні та підборіддя складки – помірно виражені; відкривання рота - вільне, безболісне; руху нижньої щелепи – плавний, зміщення під час руху – немає.
Дослідження СНЩС: наявність хрускоту, клацання, шумів у СНЩС при русі нижньої щелепи не реєструються, жувальні м'язи при пальпації – безболісні, піднижньощелепні лімфатичні вузли при пальпаціїбезболісні, не збільшені.
Об'єктивні дані
| П | R | П | П | ||||||||||||
| П | П | П | |||||||||||||
Огляд СОПР: слизова блідо рожевого кольору, помірної вологості, ясенові сосочки - в нормі.
Обстеження зубів та зубних рядів:
Інтактні зуби без патології, не рухливі, перкусія, зондування безболісні, температурна реакція негативна, пародонтальні кишені – 0,1 мм.
- пломби у задовільному стані, відповідають прикусу, крайове старанність – щільне.
Зуби не рухливі, перкусіязондування- Безболісні, температурна реакція негативна. ІРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 - 0,5.
Вид прикусу: фіксований, прямий.
Стан зубних рядів:форма зубних рядів – еліпсиподібна на верхній щелепі, параболічна на нижній щелепі. Вторинні деформації – ні.
Мова:нормального розміру, овальної форми, вуздечка – в нормі.
Додаткові методи обстеження:
Від 5.07.2010. на внутрішньоротовій рентгенограмі, в періапікальних тканинах 21 зуба без патологічних змін, канал запломбований до фізіологічного апексу на всьому протязі.
Або з І.М. Оксману
| зуби | всього | ||||||||
| В/Ч | 25% | ||||||||
| Н/год | 25% |
Втрата жувальної ефективності – 3% за І.М. Оксман.
Діагноз– дефекттвердих тканин зуба в результаті карису, руйнування коронки 21 на 1\2 поверхні, ІРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 - 0,5; втрата жувальної ефективності 3% за І.М. Оксман.
План підготовки порожнини рота до протезуванняне проводили.
План ортопедичного лікування:культева штифтоваконструкція на 21 зуб; одиночна металокерамічна коронка на 21 зуб.
ЩОДЕННИК
| Дата | Обсяг виконаної роботи | Підпис керівника |
| 5.07.2010 | обстеження, оформлення документації. Підготовка кореня 21 зуба під культову штифтову конструкцію, моделювання штифтової конструкції в ротовій порожнині воском «Лавакс», накладання тимчасової пломби – дентин пастою. | |
| 6.07.2010 | перевірка та припасування металевої культової штифтової конструкції на корінь 21 зуба. Мед. обробка кореня та каналу 21 зуба 3% перекисом водню та рідиною для знежирення каналів, повітрям; металевої культової штифтової конструкції - 95% спиртом, повітрям. Фіксація металевої культової штифтової конструкції в корінь 21 зуба на Fuji. | |
| 7.07.2010 | під аплікаційною анестезією спреєм «Людоксор» введення ретракціоної нитки в зубодесневу борозну 21 зуба, препарування 21 зуба під металокерамічну коронку. Зняття подвійного відбитку з верхньої щелепи «Spidex», з нижньої щелепи – альгінатного відтиску «Hydrogum soft | |
| 8.07.2010 | визначення та фіксація центральної оклюзії. | |
| 10.07.2010 | перевірка та приповнення литого каркасу металокерамічної коронки на 21 зуб. Визначення кольору керамічного облицювання: Ivoclar – 4А. | |
| 12.07.2010 | перевірка та припасування металокерамічної коронки на 21 зуб. Мед. обробка кукси 21 зуба 3% перекисом водню, повітрям; металокерамічної коронки - 95% спиртом, повітрям. Фіксація металокерамічної коронки на 21 зуб на Fuji. Дано пораду та рекомендації щодо догляду за порожниною рота та протезів. |
Диспансерне спостереження:пацієнт не потребує, рекомендований профілактичнийогляд ротової порожнини раз на пів року.
Епікриз:в результаті ортопедичноголікування дефектутвердих тканин 21 зуба відновлено анатомічна форма, естетика, цілісність зубного ряду верхньої щелепи, жувальна ефективність у повному обсязі (100%).
Пацієнту В.П. Іванову 1991 року народження, дано необхідні рекомендації щодо догляду за порожниною рота та металокерамічною коронкою на 21 зубі.
Домашнє завдання для визначення теми заняття.
Запитання для самопідготовки:
Що входить у поняття «медична документація»?
Що входить у поняття історія хвороби?
Порядок ведення амбулаторної картки?
Особливості збирання скарг, анамнезу, вивчення загального соматичного стану?
Особливості проведення зовнішнього огляду?
Особливості проведення огляду власне ротової порожнини?
Особливості додаткових методів обстеження?
Діагноз, особливості його постановки?
Тестові завдання:
Початковий тестовий контроль знань
Варіант 1
1. СИСТЕМУ, ОБЛІКОВО-ЗВІТНИХ ДОКУМЕНТІВ, ПРИЗНАЧЕНИХ ДЛЯ ЗАПИСУ ТА АНАЛІЗУ ДАНИХ, ЩО ХАРАКТЕРИЗУЮТЬ СТАН ЗДОРОВ'Я ОСОБЛИВОСТІ І ГРУП НАСЕЛЕННЯ, ГРУП НАСЕЛЕННЯ, ГРУП НАСЕЛЕННЯ, ВАЄМОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, А ТАКОЖ ДІЯЛЬНІСТЬ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ УСТАНОВ, НАЗИВАЮТЬ:
1) ортопедичною стоматологією;
2) профілактикою;
3) медичною статистикою;
медичною документацією.
2. У КЛІНІЦІ ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ ПАЦІЄНТИ ПРЕДЯВЛЯЮТЬ СКАРГИ НА:
1) наявність порожнини у зубі;
2) біль у зубі під коронкою;
3) біль у зубі при прийомі солодкого;
Нічний біль у зубі.
3. ПРИ З'ЯСНЕННІ ЗАГАЛЬНОГО СТАНУ ОРГАНІЗМУ ВІДЗНАЧАЮТЬ:
1) скарги пацієнта;
2) із чим пацієнт пов'язує розвиток захворювання;
3) алергологічний анамнез;