Частини діафрагми і місця їх початку. Діафрагма куполообразная перепона між грудної та черевної. Топографія діафрагми. трикутники

Нижня стінка грудної порожнини представлена \u200b\u200bм'язової перегородкой- діафрагмою, яка своїм куполом піднімається вгору - праворуч до рівня хряща IV ребра і зліва до рівня V ребра. При актах дихання діафрагма зміщується на 2-3 см.

Діафрагма складається з сухожильного центру - centrum tendineum і сходяться до нього м'язових пучків (рис. 115).

Рис. 115. Діафрагма.
1 - trigonum sternocostale sinister (щілину Ларрея); 2 - грудина; 3 - pars sternalis diaphragmatis і trigonum sternocostale dexter (щілину Морганьи); 4 - діафрагмальна частина перикарда; 5 - v. cava inferior; 6 - n. phrenicus; 7 - parscostalis diaphragmatis; 8 - nn. vagi; 9 - стравохід; 10 - v. azygos; 11 - грудну лімфатичну протоку; 12 - trigonum lumbocostale (щілину Бохдалека); 13 - pars lumbalis diaphragmatis; 14 - truncus sympathicus; 15 - грудна аорта; 16 - сухожильний центр діафрагми. Ніжки діафрагми: I - внутрішні; II - середні; III - зовнішні; 17 - m. quadratus lumborum; 18 - m. psoas; 19 - azygos і n. splanchnicus; 20 - truncus sympathicus.

За тестом фіксації ці м'язи поділяються на частини: грудиною (pars sternalis), що починається від мечоподібного відростка, реберну (pars costalis), що починається від VII-XII ребер, і поперекову (pars lumbalis) -від поперекового відділу хребта. Права і ліва половини поперекової частини діафрагми формуються в ніжки: 1) внутрішні (crus mediale), що починаються від тел XII грудного і перших 3-4 поперекових хребців, 2) середні, або проміжні (crus intermedius), що прямують від тіла II-III поперекового хребця, і 3) зовнішні (crus laterale), що відходять вгору від внутрішніх і зовнішніх галлеровскіх дуг. Внутрішні дуги (arcus lumbocostalis medialis) натягнуті від тіла I або II поперекового хребця до його поперечного відростка. Зовнішні дуги (arcus lumbocostalis lateralis) йдуть від поперечного відростка згаданого хребця до вільного краю XII ребра. З-під першої дуги виходить велика поперековий м'яз (m. Psoas major), з-під другої - квадратна поперековий м'яз (m. Quadratus lumborum).

Діафрагма має ряд отворів. Внутрішні ніжки її поперекової частини, фіксовані до хребта, утворюють перехрест у вигляді цифри 8, тим самим обмежуючи два отвори. Через передній отвір (hiatus oesophageus) проходять стравохід і супроводжуючі його блукаючі нерви, через заднє (hiatus aorticus) - аорта з навколишнім її нервовим сплетінням, а за нею - лімфатичний проток. В щілину між внутрішньою і середньою ніжками слідують непарна (праворуч) і полунепарную (зліва) вени, великий і малий чреваті нерви (останній може прободает середню ніжку). Між середньою і зовнішньої ніжкою розташований прикордонний стовбур симпатичної нервової системи. Сухожильная частина діафрагми має отвір для нижньої порожнистої вени (for. Venae cavae inferior). У діафрагми є ще невеликі вільні від м'язи трикутної форми простору: 1) між грудиною і реберної частиною - trigonum sternocostale Морганьи (праворуч) і Ларрея (зліва), пропускають a. et v. epigastrica superiores, і 2) між поперекової і реберними частинами - trigonum lumbocostale Бохдалека. Через отвори в діафрагмі можливе утворення грижі і поширення інфільтрату.

Діафрагма кров'ю відповідними зверху від аорти аа. phrenicae superiores) гілками від внутрішньої грудної артерії: аа. musculophrenica, pericardiacophrenica і наступними знизу від аорти аа. phrenicae inferiores і гілками від аа. intercostales. Венозна кров відтікає через аа. pericardia-cophrenicae et vv. phrenicae в порожнисті і міжреберні вени. Основні лімфатичні шляхи відводять лімфу у вузли середостіння. Іннервація здійснюється діафрагмальними і VII-XII міжреберних нервами.

Всередині порожнини грудної клітини розташовано два плевральних мішка, що оточують легені, і середостіння - простір між цими мішками.

Живіт розділений на області, які дозволяють зробити висновок про проекції органів на черевні стінки в межах цих областей.

Правій підреберній область - печінку (велика частина правої частки), печінкова кривизна ободової кишки, частина правої нирки.

Власне надчревная область - печінку (велика частина лівої частки), жовчний міхур, шлунок (частина тіла і пилорический відділ), малий сальник, включаючи печінково-дуоденальної зв'язку із загальним жовчним протокою, печінкової артерією, ворітної веною, верхня половина 12 кишки, панкреас, частини нирок, балії, наднирники, аорта, сонячне сплетіння, ділянку перикарда.

Ліва подреберную область-шлунок (кардіо, дно, частина тіла), печінку (незначна частина лівої частки), селезінка, хвіст панкреас, селезінкова кривизна ободової кишки, частина лівої нирки.

Права бічна область - висхідна ободова кишка, незначна частина ілеум, частина лівої нирки, лівої сечовід.

Пупкова область-велика кривизна шлунка, поперечноободочная кишка, великий сальник, частина 12 кишки, петлі худої і клубової кишок, частина правої нирки, аорта, нижня порожниста вена.

Ліва бічна область - спадна ободова кишка, петлі джеджунум, лівий сечовід.

Права пахово-клубова область - сліпа кишка з апендиксом, кишковий відділ хребетної кишки.

Надлобковая область-петлі тонких кишок, сечовий міхур, частина сигмовидної кишки, що переходить в пряму, матка при наповненому міхурі або ректуме.

Ліва клубово-пахова область-сигмовиднакишка, петлі тонких кишок.

38.Топографія діафрагми. Трикутники.

Діафрагма (diaphragma) у вигляді куполоподібної перегородки відокремлює грудну порожнину від черевної і складається з м'язової і сухожильной частин. З боку грудної порожнини вона покрита парієтальної плеврою, з боку черевної порожнини - парієтальної очеревиною. Правий купол діафрагми, що досягає рівня IV ребра, стоїть вище лівого, який досягає V ребра.

У м'язової частини діафрагми розрізняються пучки, що починаються від мечоподібного відростка грудини (pars sternalis), від VII-XII ребер (pars costalis) і від чотирьох верхніх поперекових хребців (pars lumbalis). Сходячись в радіальному напрямку, м'язові волокна діафрагми переходять в її сухожильну частина (centrum tendineum), в правій половині якої є отвір, що пропускає нижню порожнисту вену і гілки правого діафрагмального нерва.

Поперекова частина діафрагми утворює з кожного боку три ніжки: медіальну, середню і латеральну. Медіальні ніжки діафрагми (права і ліва), утворюючи перехрещення у вигляді цифри 8, обмежують два отвори: 1) hiatus aorticus, через яке проходять аорта і позаду неї грудну лімфатичну протоку, і 2) hiatus oesophageus, розташоване догори і наперед від попереднього, - воно пропускає стравохід з блукаючими нервами. Обидва отвори знаходяться зліва від серединної лінії. М'язові волокна діафрагми, безпосередньо навколишні стравохід, утворюють сфінктер стравоходу - m. sphincter oesophagi. Незважаючи на наявність сфінктера, стравохідний отвір може служити місцем виходу в заднє середостіння діафрагмальних гриж, причому вмістом їх в цих випадках зазвичай є кардіальна частина шлунка.

У щілини між внутрішньою і середньою ніжкою діафрагми проходить v. azygos (праворуч), N. hemiazygos (зліва) і nn. splanchnici, а між середньою і зовнішньою ніжкою - прикордонний стовбур симпатичного нерва.

Крім серозних листків, що покривають верхню і нижню поверхні діафрагми, безпосередньо до неї примикають фасциальні листки: вгорі - fascia endothoracica (між фасцією і плеврою є невеликий шар підплевральні клітковини), знизу - fascia endoabdominalis, звана тут fascia diaphragmatica (між фасцією і очеревиною є невеликий шар подбрюшинной клітковини).

У діафрагмі є ділянки, де відсутні м'язові волокна і стикаються листки внутригрудной і внутрішньочеревної фасцій. Ці "слабкі ділянки" діафрагми служать іноді місцями виходу діафрагмальних гриж, а руйнування названих фасцій в результаті нагноєння обумовлює можливість переходу інфекції з підплевральні клітковини в подбрюшінно-ву і назад. Між грудинной і реберної частиною діафрагми, ліворуч від мечоподібноговідростка, є трикутний проміжок - trigonum sternocostale, званий також щілиною Ларрея (тут виробляють! Фокол перикарда за способом Ларрея); проміжок містить оточені клітковиною vasa thoracica interna. Аналогічний проміжок праворуч від мечоподібного відростка носить назву щілини Морганьи. Ще два проміжку знаходяться з кожного боку між реберної частиною діафрагми і зовнішньої ніжкою її поперекової частини (trigonum lumbocostale) - їх називають часто щілинами Бохдалека.

Діафрагма рясно забезпечується кров'ю і иннервируется з численних джерел. Артеріальний постачання діафрагми здійснюють гілки обох аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основні артерії діафрагми), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Іннервацію діафрагми здійснюють nn. phrenici, nn. intercostales, гілки nn. vagi і sympathici. Будова діафрагми, її рясна васкуля-ризация і іннервація дають підставу до широкого використання діафрагми (за допомогою клаптя на ніжці) для цілей пластики при операціях на стравоході, перикарді, серце і інших органах (Б. В. Петровський). Кращим матеріалом для пластики служить Реброва частина лівої половини діафрагми.

ДІАФРАГМА (Грец, diaphragma перегородка; син. грудобрюшная перешкода) - м'язово-сухожильних перегородка, що відокремлює грудну порожнину від черевної, що виконує функцію головним дихальним м'язи.

ЕМБРІОЛОГІЯ

Закладка Д. здійснюється у тритижневого ембріона на рівні IV-V шийного сегмента, з неї до 4-го тижня. розвивається поперечна перегородка Гіса (septum transversum), к-раю розділяє первинний цілому (див.) на черевну і плевроперікардіальние порожнини. Потім з зовнішніх серповидних складок, розташованих уздовж бічних відділів тулуба, починають формуватися плевроперітонеальной мембрани (membranae pleuroperitoneales), призначені для утворення більшої частини куполів, а з задніх серповидних складок утворюється поперековий частина Д. Ці відділи ростуть вперед до поперечної перегородки, з'єднуються з нею, але залишають з кожного боку плевроперітонеальной канал (ductus pleuroperitonealis), повідомляє плевральну і черевну порожнини. До 8-го тижня. настає зрощення всіх закладок Д., к-раю на цій I стадії є соединительнотканную пластинку, повністю ізолюючу грудну порожнину від черевної. В освіті вузького обідка вздовж краю діафрагми бере участь похідна стінки тулуба - вторинна Реброва частина (pars costalis). У II стадії відбувається перетворення сполучнотканинною пластинки в сухожільномишечное освіту за рахунок диференціювання на місці м'язів з міобластів, розташованих у відповідних закладках Д. і виходять з III-V або IV-V міотомів. До 24-го тижня. Д. відрізняється від Д. новонародженого тільки меншою товщиною м'язових волокон.

З'являючись на рівні шийних сегментів, Д. поступово віддаляється від місця первісної закладки в міру розвитку серця і легенів, відтісняють її донизу, і до кінця 3-го міс. розташовується на рівні свого звичайного прикріплення.

Порушення закладок Д. або їх зрощення веде до пороків розвитку Д., таким як вроджена відсутність Д. або вроджені її дефекти. Порушення розвитку м'язів веде до того, що Д. залишається на сполучнотканинної стадії розвитку, внаслідок чого формується вроджена релаксація Д.

АНАТОМІЯ

Д. є плоскою тонку м'яз (m. Phrenicus), волокна к-рій, починаючись по колу нижньої апертури грудної клітини, йдуть догори і, конвергіруя радіально, переходять в сухожильно розтягнення, утворюючи праворуч і ліворуч куполоподібні опуклості з вдавлення в центрі для серця (planum cardiacum). Відповідно до цього в Д. виділяють центральну сухожильну частина (pars tendinea), або сухожильний центр (centrum tendineum), і більш широку крайову м'язову частину (pars muscularis), в якій виділяють три частини: грудиною, реберну та поперекову.

грудинная частина (Pars sternalis) слабо виражена, складається з декількох коротких м'язових пучків, що відходять від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка грудини. Грудинная частина відділена від реберної вузької трикутної щілиною, заповненої клітковиною - грудинно-реберним простором (spatium sternocostale) - трикутником Ларрея.

Реброва частина Д. (pars costalis) починається від внутрішньої поверхні хрящів VII-XII ребер окремими пучками, що йдуть догори і переходять в сухожильний центр. Трикутна щілину, трикутник Бохдалека (trigonum lumbocostale) відокремлює реберну частину Д. від поперекової.

поперекова частина (Pars lumbalis) складається з кожного боку з трьох ніжок (кольор. Рис. 1): зовнішньої, проміжної і внутрішньої. Зовнішня ніжка (crus laterale) починається від зовнішньої попереково-реберної дуги (areus lumbocostalis med.), Розташованої між XII ребром і поперечним відростком L 1-2, і внутрішньої попереково-реберної дуги (areus lumbocostalis med.), Що йде від тіла одного з цих хребців і прикріплюється до його поперечного відростка. Проміжна ніжка (crus intermedium) починається від передньої поверхні тіл L 2-3, направляється догори і назовні, з'єднуючись з волокнами зовнішньої ніжки, і переходить в сухожильний центр. Між проміжної і зовнішньої ніжками проходить симпатичний стовбур (truncus sympathicus), а між проміжної і внутрішньої - справа чреваті нерви і непарна вена, зліва - полунепарную вена.

Внутрішня ніжка (crus mediale) починається від тіл L 3-4 і передньої поздовжньої зв'язки хребта. Внутрішні ніжки, з'єднуючись, спочатку утворюють дугу (lig. Arcuatum), що обмежує отвір для аорти (hiatus aorticus), через к-рої також проходить грудну протоку. Ззаду аортальний отвір обмежена хребтом.

Стравохідний отвір Д. (hiatus esophageus) утворюється за рахунок правої ніжки; ліва ніжка бере участь в його утворенні тільки в 10% випадків.

У правій ніжці виділяють три м'язових пучка, з яких правий не приймає участі в утворенні стравохідного отвору, а частина волокон середнього пучка і пучка, що переходить на ліву сторону, утворюють навколо стравоходу м'язову петлю.

Стравохідний отвір являє собою канал шириною від 1,9 до 3,0 см і довжиною від 3,5 до 6 см. Відстань між стравохідним і аортальним отворами ок. 3 см, дуже рідко є загальне стравохідно-аортальний отвір.

Через стравоходу отвір Д. проходять також блукаючі нерви (nn. Vagi).

У сухожильно центрі Д. є три відділи: два бічних і передній (середній), в к-ром є отвір для нижньої порожнистої вени (foramen venae cavae s. Quadrilaterum).

Зверху Д. покрита внутригрудной фасцією, перикардом в зоні planum cardiacum, а також плеврою в місці зіткнення з легкими і в зоні синусів - диафрагмально-медиастинального і діафрагмальнореберного. Останній найбільш глибокий і досягає 9 см, але ніколи не доходить до рівня прикріплення Д. до ребер, завдяки чому утворюється вузьке преддиафрагмального простір глибиною 3-4 см (spatium praediaphragmaticum), обмежене верхненаружной поверхнею Д., внутрішньою поверхнею ребер, плеврою і заповнений рихлою клітковиною.

Знизу Д. покрита внутрішньочеревної фасцією, на великій відстані очеревиною, яка відсутня тільки між листком вінцевої зв'язки печінки, навколо отворів стравоходу, нижньої порожнистої вени і на всій поперекової і останньому зубці реберної частини Д. До цієї заочеревинної частини Д. прилягають підшлункова залоза і дванадцятипала кишка , а також оточені жировою капсулою нирки і наднирники. Печінка прилягає до більшої частини правого купола і до внутрішнього відділу лівого купола, з до-рим також стикаються дно шлунка і селезінка. Ці органи з'єднуються з Д. за допомогою відповідних зв'язок. Велике значення при грижах стравохідного отвору Д. має диафрагмально-пищеводная зв'язка (lig. Phrenicoesophageum), що покриває передню поверхню стравоходу. Нижня межа Д. стабільна і відповідає місцю її прикріплення, тоді як положення куполів вельми вариабельно і залежить від конституції, віку, різних Патол, процесів. Зазвичай верхівка правого купола знаходиться на рівні IV, а лівого - V міжреберних проміжків. При вдиху куполи Д. опускаються на 2-3 см і стають більш щільними.

кровопостачання здійснюється парної м'язово-діафрагмальної артерією (a. musculophrenica) з внутрішніх грудних артерій, верхній діафрагмальної артерії (a. phrenica sup.) і нижньої діафрагмальної (a. phrenica inf.) з аорти і шістьма нижніми міжреберними артеріями (аа. intercostales). Відтік венозної крові відбувається по парним венах, що йде паралельно артеріям, і, крім того, по непарній вені праворуч і напівнепарної - зліва, а також по венах стравоходу (кольор. Рис. 2).

Лимф, судини Д. утворюють, за даними різних авторів, від двох (Д. А. Жданов, 1952) до трьох (І. Н. Маточкин, 1949) і навіть п'яти мереж: плевральну, підплевральні, внутриплевральное, подбрюшінно, брюшинную (Г. М. Йосипів, 1930; М.С. Ігнашкіна, 1961). Лімф.сосуди Д. грають роль в поширенні запальних процесів з черевної порожнини в плевральну і навпаки, завдяки системі лимф, судин, прободающих Д. Вони розташовані переважно вздовж стравоходу, аорти, нижньої порожнистої вени і інших судин і нервів, що проходять через Д.

Відтік лімфи від Д. здійснюється зверху через прелатероретроперікардіальние і задні медіастинальні вузли, знизу - через поддіафрагмальние: параортальние і навколостравоходну.

іннервація. Кожна половина Д. інервується діафрагмовим нервом (n. Phrenicus), гілками шести нижніх (VII-XII) міжреберних нервів і волокнами диафрагмального сплетення (plexus diaphragmaticus) і сонячного сплетіння.

Єдиним руховим нервом відповідної половини Д. є діафрагмальнийнерв, що утворюється в основному з С3-4 корінців спинномозкових нервів. Він має в своєму складі рухові і чутливі волокна, що має значення у виникненні френикус-симптому (див.). Гілки нижніх міжреберних нервів є лише чутливими і вазомоторними нервами вузької (до 1-2 см) периферичної зони діафрагми.

ФІЗІОЛОГІЯ

Д. виконує дві функції: статичну і динамічну. Статична (опорна) функція полягає в підтримці нормальних взаємин між органами грудної та черевної порожнин, вона залежить від м'язового тонусу Д. Порушення цієї функції призводить до переміщення черевних органів в грудну клітку.

Динамічна (рухова) функція пов'язана з впливом поперемінно скорочується і розслабляється Д. на легені, серце і органи черевної порожнини.

В результаті рухів Д. здійснюється основний обсяг вентиляції нижніх часток легенів і 40-50% вентиляції - верхніх часткою, к-раю забезпечується в основному реберно-грудини механізмом.

Д. при вдиху зменшує внутрішньоплеврально тиск, сприяючи заповнення венозною кров'ю правих відділів серця, а натискаючи на печінку, селезінку і черевні органи, сприяє відтоку з них венозної крові, діючи за типом насоса.

Вплив Д. на органи травлення складається ц масажує дію на шлунок і кишечник, при зниженому тонусі Д. збільшується кількість повітря в шлунку і кишечнику.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

При перкусії можна виявити зміна рівня стояння Д. або запідозрити переміщення органів черевної порожнини в грудну на підставі появи над нею зон притуплення і тимпаніту в поєднанні з вислуховування в цій зоні перистальтики кишечника і ослаблених дихальних шумів.

Зміна положення і функції Д. часто супроводжується зменшенням дихального обсягу легень (див. Життєва ємність легенів) і зміною функціональних дихальних проб, а при змінах положення серця - змінами ЕКГ.

Лабораторні дані в діагностиці захворювань Д. самостійного значення не мають.

Рентгенологічне дослідження - основний об'єктивний метод діагностики пошкоджень і захворювань Д. В прямій проекції Д. являє собою дві безперервно опуклих дуг: вершина правої знаходиться на рівні V ребра спереду, лівої - на одне ребро нижче. При профільному дослідженні передня частина Д. розташована вище, а потім вона йде назад косо вниз. При спокійному диханні куполи Д. опускаються на 1-2 см (на одне ребро), при форсуванні вдиху і видиху екскурсія Д. досягає 6 см. Високе стояння обох куполів Д. має місце при вагітності, асциті, а в поєднанні з порушеннями рухливості - при паралітичної кишкової непрохідності, дифузному перитоніті. Високе стояння одного з куполів відзначається при паралічі і парези, релаксації Д., великих пухлинах і кістах, абсцесах печінки, поддіафрагмальних абсцесах.

Низьке стояння куполів Д. (френоптоз) відзначається при астенічної конституції, вісцероптоз, дефектах передньої черевної стінки і емфіземи легенів, причому при останньої спостерігається і обмеження їх рухливості.

При паралічі і релаксації Д. може спостерігатися парадоксальний рух купола, коли при вдиху він піднімається, а при видиху - опускається. Характер рухів Д. і її функціональний стан досліджують за допомогою спеціальних рентгенол, методів. При поліграфії виробляють зазвичай два знімка (діплограмма) на одну плівку з експозицією 75% від звичайної, спочатку в положенні Д. на максимальному видиху, а потім на вдиху (см. Поліграфія).

Рентгенокімографія однощілинні, двохщілистими або многощелевой із застосуванням спеціальних грат дозволяє вивчити напрямок, амплітуду і форму дихальних зубців Д. (див. Рентгенокімографія), а рентгеноелектрокімографія (див. Електрокімографія) - отримати запис деталей руху контуру будь-якої ділянки Д. Реєстрація рухів Д. можлива і при рентгенокінематографію (див.). Для прицільного вивчення деталей окремих ділянок Д., особливо при кістах і пухлинах, може бути застосована томографія (див.). Про становище та стан Д. можна побічно судити по контрастному дослідженню прилеглих органів (стравоходу, шлунка, кишечника).

Ізолювати зображення Д. від прилеглих органів при відсутності зрощень допомагають діагностичні пневмоперитонеум (див.), Пневмоторакс (см. Пневмоторакс штучний) і пневмомедиастинум (див. Пневмомедіастінографія).

ПАТОЛОГІЯ

пороки розвитку

Найбільш часто зустрічаються пороки розвитку Д. - незарощення плевроперітонеальной каналу або порушення зрощення окремих закладок Д. з утворенням уроджених хибних гриж (дефектів) Д. Дуже рідко зустрічається повна відсутність купола або ще рідше - всієї Д., зазвичай несумісне з життям. Поряд з цим зустрічається вроджене недорозвинення м'язової тканини в обох або одному куполі або якомусь його відділі з розвитком вродженої повної або часткової релаксації Д. До пороків розвитку також відносяться надзвичайно рідкісні випадки так зв. неопущення Д., коли місце її прикріплення до грудної стінці і хребту розташоване вище звичайного.

пошкодження

Вони можуть бути розділені на відкриті (вогнепальні, колото-різані) і закриті (травматичні); останні поділяються на прямі, непрямі і спонтанні. Все торакоабдомінальної поранення з пошкодженням внутрішніх органів супроводжуються ушкодженнями Д. (див. Торакоабдомінальної пошкодження). Зрідка зустрічаються ізольовані її поранення без пошкодження прилеглих до неї органів. Закриті пошкодження Д. зустрічаються при транспортних травмах і падінні з висоти. Розрив Д. найчастіше обумовлений раптовим підвищенням внутрішньочеревного тиску, значно рідше аналогічний механізм може бути відзначений при травмах грудної клітки, а у 90-95% випадків при закритій травмі Д. уражається ліва її половина; дуже рідко спостерігається розрив обох куполів. Як правило, відбувається розрив сухожильной частини купола або відрив її від м'язового відділу. Рідше спостерігається розрив поперекової частини з пошкодженням стравохідного отвору або відрив Д. від місця її прикріплення. Зустрічаються і прямі закриті ушкодження Д. при її розриві зламаним ребром. Ізольовані закриті ушкодження Д. також спостерігаються рідко, зазвичай вони поєднуються з пошкодженням кісток таза і черевних органів.

Через розрив Д. як при відкритих, так і при закритих пошкодженнях в плевральну порожнину можуть випадати органи черевної порожнини - частіше шлунок, сальник, петлі товстої і тонкої кишок. Зрідка при великих розривах справа в дефект може випадати печінку, а зліва селезінка. Випадання може виникнути як безпосередньо після травми, так і через той чи інший проміжок часу.

клінічна картина зазвичай маскується проявами супутньої травми (плевропульмональний шок, дихальна та серцево-судинна недостатність, гемопневмоторакс, перитоніт, кровотеча, переломи кісток). Самостійне діагностичне значення мають лише ознаки здавлення легені і зміщення серця переміщеними в грудну клітку черевними органами і особливо симптоми їх здавлення або обмеження. Розпізнати пошкодження Д. важко. Допоміжним ознакою торакоабдомінальної поранення при відкритих пошкодженнях служить напрямок ранового каналу. Достовірний діагноз може бути поставлений при відкритих пошкодженнях на підставі випадання в рану грудної клітини черевних органів або виділення з неї калу і сечі, а також виявлення в грудній клітці порожнистих органів черевної порожнини при обов'язковому в подібних випадках, так само як і при закритих пошкодженнях, рентгенол , дослідженні.

Наявність гемо- або пневмотораксу при пошкодженні живота викликає підозру щодо можливого пошкодження Д.

При лапаротомії з приводу травми живота або торапотоміі при пошкодженнях органів грудної порожнини необхідно обов'язково обстежити Д. для виключення її розриву.

Лікування. При діагностованому розриві Д. показано просте її ушивання (рис. 1) окремими швами з нерассасивающіеся шовного матеріалу після зведення черевних органів і висічення нежиттєздатних тканин діафрагми через той же доступ, до-рим користувалися для ревізії (торако- або лапаротомія). Для зміцнення швів можливе утворення дуплікатури Д. Необхідності в пластичному зміцненні Д., як правило, не виникає, оскільки великі ушкодження, що дають великий дефект, зазвичай супроводжуються не сумісною з життям травмою прилеглих органів.

діафрагмальний грижі

Діафрагмальний грижі є переміщення черевних органів в грудну порожнину через дефект або слабку зону Д. Для них характерна наявність грижового воріт, грижового мішка і грижового вмісту. При відсутності грижового мішка грижу називають помилковою (hernia diaphragmatica spuria), а якщо він є - істинної (hernia diaphragmatica vera); в цих випадках грижовий мішок обов'язково покритий знизу парієтальної очеревиною, а зверху - парієтальної плеврою.

Все грижі Д. поділяють, відповідно до класифікації Б. В. Петровського, H. М. Каншин, Н. О. Миколаєва (1966), на травматичні і нетравматичний.

нетравматичні грижі, В свою чергу, діляться на помилкові вроджені грижі (дефекти) Д., істинні грижі слабких зон Д., істинні грижі атипових локалізацій, грижі природних отворів Д.- стравохідного отвору, рідкісні грижі природних отворів Д.

З нетравматичний гриж помилковими є також вроджені грижі (дефекти) Д., які нерідко неправильно називають евентрація, вони можуть спостерігатися також і у дорослих.

До істинним грижам слабких зон відносяться парастернальних грижі (рис. 2), для позначення яких також використовують терміни «передня диафрагмальная грижа», «ретроксіфоідальная», «субстернальная», «субкостостернальная», «субкостальная», «грижа Морганьи», «грижа Ларрея ». Парастернальних грижа може бути ретрокостостернальние, що виходить через грудинно-реберний трикутник Ларрея, її можна назвати грижею Ларрея, і ретростернальной, пов'язаної з недорозвиненням грудинной частини Д. Зазвичай вмістом грижового мішка при парастернальних грижах є сальник і поперечна ободова кишка, але часто зустрічаються і парастернальних ліпоми , при яких через грижові ворота в Д., як при ковзної грижі, випинається предбрюшинная жирова клітковина. Справжні грижі попереково-реберного трикутника зустрічаються дуже рідко. Казуїстичний рідкість представляють справжні грижі атипової локалізації, при них нерідко відсутні виражені грижові ворота. Серед гриж природних отворів Д. грижі стравохідного отвору зустрічаються дуже часто і в зв'язку з особливостями анатомічної будови, Клініки і лікування становлять особливу групу діафрагмальних гриж. Описано окремі випадки рідкісних гриж інших природних отворів Д .: щілини симпатичного нерва, отвори нижньої порожнистої вени.

травматичні грижі виникають внаслідок торакоабдомінальноїпоранень і розривів Д. і за дуже рідкісним винятком є \u200b\u200bпомилковими. Грижові ворота можуть локалізуватися в будь-якому відділі Д., найчастіше в лівому куполі. Рідко зустрічається травматична френоперикардиальной грижа, зазвичай з випаданням сальника в порожнину перикарда, і міжреберна диафрагмальная грижа, що виникає при одночасному пошкодженні Д. в області диафрагмально-реберного синуса і грудної стінки, коли черевні органи через межреберье або область пошкодженого ребра випинаються назовні.

Симптоматика. У ряді випадків (при широких грижових воротах, поступове і незначному випаданні черевних органів) діафрагмальні грижі протягом довгого часу можуть не давати симптомів.

Поява їх залежить від здавлення легені і зміщення серця випали в грудну клітку черевними органами, а також від здавлення і перегинів випали органів, в цих випадках симптоми більш виражені при вузьких грижових воротах. Відповідно до цього зазвичай відзначаються серцево-легеневі, жел.-киш. і загальні симптоми. Найбільш характерні скарги на болі в надчеревній ділянці, грудній клітці, підребер'ї, задишка, серцебиття, блювота, відчуття тяжкості в надчеревній ділянці після їжі. Нерідко відзначається булькання і бурчання в відповідній половині грудної клітини.

При часто наблюдающемся при великих діафрагмальних грижах завороту шлунка, що супроводжується перегином стравоходу, спостерігається парадоксальна дисфагія, коли він був ковтнув рідина затримується, а тверда їжа проходить добре. Виражена клин, картина спостерігається при ущемлених діафрагмальних грижах. Виникає напад резчайшей болю і відчуття здавлення у відповідній половині грудної клітини або верхньому відділі живота, нерідко з іррадіацією в спину, лопатку. З'являється неприборкана блювота, спочатку рефлекторна, а потім (при обмеженні кишечника) пов'язана з кишковою непрохідністю. Часто розвивається шоковий стан. При обмеженні кишечника розвивається інтоксикація. Обмеження полого органу черевної порожнини може супроводжуватися некрозом його і перфорацією з розвитком пиопневмоторакса (див.).

Діагноз. Можливий діагноз діафрагмальної грижі встановлюють на підставі вказівок на травму живота і грудної клітки (при травматичних грижах), зазначених вище скарг, визначення притуплення або тимпаніту над відповідною половиною грудної клітини, змінюють інтенсивність в залежності від наповнення шлунка і кишечника, вислуховування кишкових шумів в цій зоні . Остаточно діагноз встановлюється при рентгенол, дослідженні.

Рентгенол, картина залежить від характеру і обсягу переміщених органів. При випаданні шлунка може спостерігатися великий горизонтальний рівень (рис. 3) в лівій половині грудної клітини з рівнем повітря над ним; при випаданні кишечника - окремі ділянки просвітління і затемнення. Контури Д. можуть чітко не визначатися. Контрастне дослідження шлунка і кишечника дозволяє визначити характер (порожнистий або паренхіматозний) випали органів, уточнити локалізацію грижового воріт (рис. 4) на підставі здавлення переміщених органів на рівні отвору в Д. (симптом грижових воріт).

Найважче диференціювати грижу і релаксацію Д. Однак є ряд рентгенол, ознак, що дозволяють це зробити.

лікування. Встановлений діагноз діафрагмальної грижі у зв'язку з можливістю обмеження є показанням до операції, за винятком ковзних гриж стравохідного отвору Д., при яких обмеження не буває.

Знеболювання - ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів (див.). Вибір доступу залежить від сторони ураження, локалізації грижових воріт і характеру грижі. При рідкісної правобічної локалізації операція можлива тільки через трансторакальний доступ в IV міжребер'ї. При парастернальних грижах як справа, так і зліва кращий доступ - верхня серединна лапаротомія. (Див.). При лівосторонніх грижах, в зв'язку з можливістю зрощень з легким, які важко розділити при лапаротомії, показаний трансторакальний доступ в VII-VIII міжребер'ї з перетином реберної дуги. Однак у випадках вроджених заднебокових дефектів Д. з успіхом може бути застосований доступ нижче і паралельно реберної дузі. Операція полягає в поділі зрощень випали черевних органів з легким і в області грижових воріт. Особливу обережність слід дотримуватися при випаданні селезінки, пошкодження к-рій зазвичай змушує виробляти спленектомію (див.).

Після поділу зрощень і повного звільнення країв дефекту зводять випали органи в черевну порожнину і вшивають дефект. У переважній більшості випадковий це вдається шляхом накладення окремих швів з утворенням дуплікатури. Нерідко при травматичних грижах краю Д. підвертаються і зростаються з грудної стінкою, що створює враження повної відсутності Д. Виділення країв дефекту дозволяє розправити їх і зшити. Якщо це не вдається, доводиться вдаватися до ряду прийомів, напр, мобілізації Д., зокрема за рахунок розсічення диафрагмально-реберного синуса. Можна використовувати аллопластическими зміцнення Д. тканиною з полімерів, доурую підшивають до Д. за типом латки зсередини і над нею зшивають краю дефекту (рис. 5). Якщо і це неможливо, латку пришивають над розривом. При бічних дефектах внаслідок відриву Д. її край фіксують до тканини межреберья; при великих дефектах вдаються до аллопластическими зміцненню (рис. 6), причому кран тканини пришивають з таким розрахунком, щоб він заходив на 1,5 см за край Д.

При парастернальних грижах після зведення переміщених нутрощів грижової мішок вивертають і відтинають у шийки. Потім на краю Д. і задній листок піхви черевних м'язів, а також окістя грудини і ребер накладають шви (рис. 7), зазвичай П-образні, які послідовно зав'язують.

Зад-ньобічні дефекти вшивають трансабдоминально окремими швами з утворенням дуплікатури і залишенням в плевральній порожнині дренажу, введеного через Д.

Операції з приводу ущемлених діафрагмальних гриж мають свої особливості. Доступ при ущемлених діафрагмальних грижах, встановлених до операції, повинен бути Трансторакальна. Тому і в тих випадках, коли ущемлену диафрагмальную грижу виявляють під час лапаротомії з приводу гострого живота, через значний термін після обмеження, доцільно перейти на торакотомию (див.), Щоб уникнути загрози розриву защемленого органу і не інфікувати черевну порожнину. При відсутності виражених некротичних змін спочатку розсікають ущемляє кільце по желобоватий зонду і досліджують стан защемленого відділу органу. При впевненості в його життєздатності випав орган занурюють в черевну порожнину і вшивають дефект в Д., що зазвичай не викликає труднощів у зв'язку з вузькими грижового воротами. При незворотних змінах уражений відділ резецируют, а потім вшивають Д., залишаючи дренаж в плевральній порожнині.

Грижі стравохідного отвору діафрагми можуть бути легкими (аксіальним) і параезофагеальние (рис. 8). Ковзні грижі півмилі свою назву тому, що при переміщенні кардії по осі стравоходу вище Д. кардіальний відділ шлунка в силу мезоперітонеально положення бере участь в утворенні стінки грижового мішка. Ковзні грижі (рис. 8, 2, 3, 9-12) стравохідного отвору Д. поділяють на стравоходу, кардіальні, кардіофундальной і гігантські (субтотальні і тотальні шлункові грижі, при яких відбувається заворот шлунка в грудній клітці). Змінна грижа може бути фіксованою і нефіксованим, вродженої та набутої. Крім того, в зв'язку з особливостями анатомії, клініки і лікування, виділяють набутий короткий стравохід I і II ступеня та вроджений короткий стравохід (грудної шлунок), пов'язаний з недопущенням його в черевну порожнину в ембріональному періоді. Кровопостачання грудного шлунка в цих випадках здійснюється з гілок міжреберних артерій.

При параезофагеальних грижах відбувається зміщення шлунка або кишечника через стравохідний отвір Д. поруч зі стравоходом, в той час як кардіо залишається на місці.

Це, на відміну від ковзних гриж, обумовлює можливість обмеження. Параезофагеальние грижі за характером випали органів поділяють на фундального, антральні, кишкові, шлунково-кишкові, сальникові (рис. 8, 4-8).

У розвитку придбаної ковзної грижі стравохідного отвору Д. основне значення має скорочення поздовжньої мускулатури стравоходу в результаті його роздратування, рефлексу з шлунка і прилеглих органів при жовчнокам'яній хворобі, виразці та ін. Можливий розвиток травматичної грижі стравохідного отвору після операції на Д. і шлунку.

при грижах стравохідного отвору відбувається розпрямлення кута Гіса, що утворюється між стравоходом і дном шлунка, згладжування клапана Губарєва (губовидного складка слизової оболонки в місці переходу стравоходу в шлунок) і виникає недостатність кардії з шлунково-стравохідним рефлюксом (див.).

симптоматика. Найбільш частий симптом - пекуча або тупий біль в надчеревній ділянці, за грудиною і в лівому або рідше в правому підребер'ї з іррадіацією в область серця, лопатку, ліве плече. Біль посилюється після їди і в горизонтальному положенні хворого, супроводжується відрижкою, відрижкою, печією. Нерідко відзначається дисфагія, особливо при ускладненні стриктурою стравоходу, і анемія внаслідок хрон, кровотечі. Часто буває рефлекторна стенокардія (див.).

діагноз. Зазначені скарги і клин, симптоми дозволяють запідозрити грижу стравохідного отвору Д. Остаточний діагноз встановлюють при рентгенол, дослідженні, при к-ром відзначають продовження складок кардіального відділу шлунку вище діафрагми (рис. 9) з укороченням стравоходу (або без нього), розгорнутий кут Гіса і рефлюкс контрастної речовини з шлунку в стравохід. Рефлюкс потрібно обов'язково перевіряти в горизонтальному положенні хворого при натисканні на шлунок.

При супутньому рефлюкс-езофагіті (див. Езофагіт) стравохід може бути розширений і укорочений. На рентгенограмі характерна наявність «зарубок», що відокремлюють кардії) від шлунково-стравохідного передодня.

Для діагностики використовують і езофагоскопію (див.), Що дозволяє досліджувати стан слизової оболонки стравоходу і констатувати наявність реф люкс-езофагіту.

лікування. При неускладнених формах грижі стравохідного отвору Д. показано консервативне лікування - таке ж, як і при виразковій хворобі (див.). При відсутності ахилии їжу слід приймати малими порціями 5-6 разів на день. Після їжі хворий не повинен лягати, останній прийом їжі повинен бути не менше ніж за 3 години до сну. Не слід рясно пити, т. К. Це сприяє регургітації (див.). Слід уникати виражених нахилів тулуба і спати з піднятою верхньою частиною тіла. Лікарська терапія спрямована на зниження секреції (як при виразковій хворобі), на ліквідацію запорів, включає прийом антацидних препаратів і седативних засобів.

Показанням до хірургічного лікування служить безуспішність тривалого повторного консервативного лікування у хворих з вираженими клин, проявами грижі, а також при ускладненні грижі пептичної стриктури стравоходу і кровотечею. Використовують транс -абдомінальний доступ, за винятком випадків протяжних пептичних стриктур нижньої третини стравоходу, коли необхідний трансторакальний доступ.

Запропоновано велику кількість різних оперативних методів, з яких найбільшого поширення набула фундоплікація по Ниссену (рис. 10), спрямована на відновлення клапанної функції кардії.

Після мобілізації абдомінального відділу стравоходу задню стінку фундального відділу шлунка проводять ззаду стравоходу і зшивають з його передньою стінкою дворядним швом, захоплюючим стінку стравоходу. Утворюється манжета, навколишнє стравохід, завдяки чому відновлюється гострий кут Гіса. Ізольована гастропексія (див.), Езофагофундорафія повинні бути залишені як недостатньо ефективні. Також неефективно ушивання стравохідного отвору, оскільки при цьому не відновлюється клапанна функція кардії, а при короткому стравоході цей метод взагалі не застосуємо.

При вкороченні стравоходу для усунення рефлюксу може бути використана клапанна гастроплікація (по H. Н. Каншин). В цьому випадку фундоплікацію виконують не навколо стравоходу, а навколо мобілізованого кардіального відділу шлунку. Ряд хірургів використовує при цьому операцію Колліса, що складається в розтині переміщеного догори шлунка зверху вниз уздовж стравоходу паралельно малій кривизні на 12-15 см з подовженням його за рахунок утворюється шлункової трубки.

При лікуванні пептичних стриктур стравоходу в разі неуспіху повторних дилатацій спеціальними бужами показана резекція звуженої ділянки з клапанним езофагогастроанастомозом.

Параезофагеальние грижі дають більш виражену симптоматику, пов'язану зі здавленням грижового вмісту, а можливість обмеження робить операцію показаної відразу після встановлення діагнозу. Операція полягає в низведении черевних органів і ушивання отвори в Д.

При ущемлених грижах оперують так само, як при інших діафрагмальних грижах.

Релаксація діафрагми - різке стоншення позбавленої м'язів Д. зі зміщенням її разом з прилеглими до неї органами черевної порожнини в грудну. Лінія прикріплення Д. залишається на звичайному місці. Як правило, відбувається здавлення легені на стороні ураження і зміщення серця в протилежну сторону (рис. 11), виникає поперечний і поздовжній заворот шлунка, так що кардіо і антральний відділ виявляються на одному рівні.

Релаксація буває вродженою (на грунті аплазії м'яз відсутній) і придбаної (найчастіше в зв'язку з пошкодженням діафрагмального нерва; в цьому випадку при гістол, дослідженні Д. можуть бути виявлені залишки атрофічних м'язових волокон).

Релаксація буває повною (вражений цілий купол, частіше лівий) і обмеженою (вражений будь-якої відділ Д., частіше передньо медіальний праворуч).

Клінічна картина. Обмежена правобічна переднемедіальних релаксація зазвичай протікає безсимптомно, представляє випадкову рентгенол, знахідку. При лівосторонньої релаксації симптоми ті ж, що і при діафрагмальної грижі, але, на відміну від

Останньою, в зв'язку з відсутністю грижрвих сиріт неможливо обмеження. При поступове зміщення органів захворювання може протікати безсимптомно.

Діагноз ставлять на підставі ознак зсуву органів черевної порожнини в відповідну сторону грудної порожнини і підтверджують при рентгенол, дослідженні. На відміну від грижі, над переміщеними черевними органами зазвичай чітко визначається тінь високо розташованої Д., під к-рій шлунок і товста кишка дають симптом відкритих кутів. Обмежену правостороннім переднемедіальних релаксацію доводиться диференціювати. з пухлинами і кістами печінки, перикарда і легкого.

Лікування. Операція показана тільки при наявності виражених клин, симптомів і складається або в освіті дуплікатури истонченной Д., або в пластичному її зміцненні з використанням аллопластических матеріалів. Для цієї мети придатний айвалон (губка з полівінілалкоголя), який у вигляді спеціальної латки вшивають між листками дуплікатури Д. уздовж лінії її прикріплення (рис. 12).

Діафрагмальний грижі у дітей виникають частіше в результаті пороку розвитку Д., рідше - внаслідок травми, гнійно-запального або інфекційного процесу, тому їх прийнято ділити на вроджені та набуті. Вроджені грижі поділяють на справжні (рис. 13, 1-3), що мають грижової мішок, і помилкові (рис. 13, 4-6), при яких органи черевної порожнини через наскрізний дефект Д. безпосередньо стикаються з легким і серцем. Частота вроджених гриж Д. становить 1 на 1700 новонароджених (С. Я. Долецький, 1976). Поєднання грижі Д. з іншими пороками розвитку (вродженим вивихом стегна, кривошиєю, пілоростенозом, ембріональної грижею, пороком серця, звуженням легеневої артерії та ін.) Спостерігається в 6-8% випадків.

Придбані грижі Д. ділять на травматичні і нетравматичний. Причинами травматичних гриж можуть бути: розриви Д. (гострі і хронічні) і релаксація Д. (внаслідок травми діафрагмального нерва). Нетравматичні грижі можуть виникати при наскрізних дефектах Д. (в результаті абсцесу, розташованого під або над Д.) і при релаксації Д. (після поліомієліту чи туберкульозу).

Грижі стравохідного отвору Д. (рис. 13, 7 і 8) у дітей розвиваються в зв'язку з уповільненням темпу опускання шлунка з грудної порожнини в черевну і відсутністю облітерації повітряно-кишкових кишень, результатом чого є виникнення грижових мішків. Вроджені грижі Д., в т. Ч. При щілиноподібних дефектах її, а також френоперикардиальной грижі (рис. 13, 9 і 10) виникають в анатомічно «слабких» відділах Д.- грудинно-реберном проміжку, поперековому трикутнику і ін. Освіта стоншених зон або наскрізних дефектів Д. відбувається на ранніх стадіях розвитку ембріона і плоду. Порушення трофічних процесів в м'язовій закладці Д. призводить до уповільненого темпу розвитку Д., підвищений в порівнянні з внутрішньоплеврально внутрішньочеревний тиск - до впровадження органів черевної порожнини в грудну, що відбувається в останні тижні внутрішньоутробного життя. Постнатальний розвиток Д. супроводжується її відносної атрофією в зв'язку з наростаючим значенням функції міжреберних м'язів. Прогресивно зменшуються грудинно-реберні і попереково-реберні трикутники, збільшується площа сухожильного центру за рахунок м'язових відділів. Зменшується вага Д. щодо ваги всього тіла.

Придбані грижі Д. виникають в результаті відкритої або закритої травми. Нерідко розрив Д. з подальшим розвитком травматичної діафрагмальної грижі відбувається при переломі тазу внаслідок різкого підвищення внутрішньочеревного тиску. Туберкульозний бронхаденіт і неспецифічний запальний процес в середостінні може ускладнюватися ураженням діафрагмального нерва з атрофією частини або всього купола Д. і розвитком її релаксації. При поддиафрагмальном абсцесі або пролежні, в результаті тривалого дренування плевральної порожнини, можливе утворення дефекту в Д. з подальшим переміщенням органів черевної порожнини в грудну.

Клінічна картина. У новонароджених з щілиноподібні дефектом в задньому відділі Д. (трикутник Бохдалека) спостерігаються ціаноз, блювання, зміщення серця, човноподібний запалий живіт ( «асфіктичному обмеження»). При переміщенні значного обсягу органів черевної порожнини в грудну спостерігається відставання в розвитку дитини, задишка при бігу, деформація грудної клітки. При грижі стравохідного отвору відзначається анемія, блювота з домішкою крові, болі, явища ерозивного езофагіту. У ряді випадків діафрагмальні грижі можуть протікати безсимптомно (або з незвичайним поєднанням звичайних симптомів). Вони виявляються при рентгенол, дослідженні грудної клітини, що проводиться з іншого приводу.

Обмеження діафрагмальної грижі характеризується поєднанням ознак кишкової непрохідності та дихальної недостатності (див.).

Діагноз. Встановленню діагнозу травматичної діафрагмальної грижі сприяє наявність травми в анамнезі або рубці на шкірі грудей. Фізикальні симптоми в зонах проекції грижі (вкорочення перкуторного звуку або тимпаніт, кишкові шуми, плескіт і ін.) Дають підстави запідозрити диафрагмальную грижу і зробити рентгенол. дослідження для встановлення остаточного діагнозу. Рентгенол, ознаками діафрагмальної грижі служать зникнення контура Д. ( «прикордонної лінії»), її характерна деформація, окремі затемнення і просвітлення легеневого поля, рівні в порожнинах, «симптом мінливості» - істотна ознака рентгенол. картини при повторних дослідженнях. У сумнівних випадках проводять контрастне дослідження жел.-киш. тракту.

У новонароджених диференційний діагноз проводять з парезом Д. у зв'язку з родовою травмою. При парезі купол Д. через 1 - 2 міс. займає правильне положення. В окремих випадках у зв'язку зі зміщенням серця вправо і ціанозом ставлять помилковий діагноз декстрокардіі чи вади серця. Вирішальне значення в діагностиці має рентгенол. дослідження грудної клітини.

Лікування оперативне. Виняток становлять обмежені релаксації і повна релаксація Д. при розташуванні її купола не вище IV ребра і невеликі грижі стравохідного отвору за умови, що у всіх випадках відсутні скарги, Патол, відхилення, відставання дитини в розвитку. При наявності болю, блювоти, рецидивуючої кишкової непрохідності, жел.-киш. кровотеч показана операція в установі, де є досвід у втручаннях подібного роду у дітей. Екстрену операцію виконують при асфіктичному обмеженні у новонародженого, при розриві Д. і ущемленої грижі Д. будь-якої локалізації.

Операцію частіше проводять трансабдомінальним доступом під інтубаційної наркозом (див. Інгаляційний наркоз). При істинних грижах Д. грижової мішок вшивають сборящімі швами або зі створенням дуплікатури. Висічення грижового мішка не обов'язково. При щілиновидних і значних дефектах Д. низведению органів сприяє введення повітря в плевральну порожнину через грижові ворота за допомогою металевого катетера.

Дефекти Д. вшивають одним рядом вузлових нерассасивающіхся швів. При френоперикардиальной грижах і значних грижових воротах застосовують заміщення дефекту аллопластическими матеріалом (айвалон, тефлон, нейлон), при обов'язковому відмежуванні останнього від плевральної або перикардіальної порожнини листком очеревини на ніжці, фасції або сальника. Висічення грижового мішка при передніх і параезофагеальних грижах не обов'язково; очеревину розсікають по периметру грижових воріт, щоб зшити десерозірованние тканини. Успіх операції пов'язаний з переміщенням стравоходу в передньо відділ стравохідного отвору, ушиванием ніжок Д. позаду стравоходу, попереду аорти, створенням гострого стравохідно-шлункового кута шляхом фіксації абдомінального відрізка стравоходу до шлунка і фіксації дна шлунка до діафрагми в області їх природного дотику. Операцію завершують пилоропластикой щоб уникнути наполегливої \u200b\u200bблювоти, обумовленої пилороспазмом (див.) В зв'язку з травмою блукаючих нервів. У новонароджених при малому обсязі черевної порожнини, що не вміщає органи, зведені з плевральної порожнини, першим етапом створюють артіфіціальной (штучну) вентральную грижу, доурую усувають в терміни від 6 днів до 12 міс. після першої операції. Дренування плевральної порожнини у новонароджених виробляють по Бюлау (див. Бюлау дренаж), уникаючи форсованого розправленнялегені і виникнення гострої емфізематозних пневмонії. Дренаж можна проводити нижче XI -XII ребра трансабдоминально, щоб уникнути його перегину при расправлении лeгкого.

Послeопераціонние ускладнення спостерігаються більш ніж у 50% оперованих дітей. Розрізняють загальні ускладнення (гіпертермію, пригнічення дихального центру, порушення водно-сольового обміну), легеневі (ателектаз, набряк, пневмонія, плеврит), абдомінальні (динамічна і механічна кишкова непрохідність), а також надмірне підвищення внутрішньочеревного тиску (див.), Що супроводжується обмеженням екскурсій Д. і синдромом здавлення нижньої порожнистої вени (див. Порожні вени). Рецидиви найчастіше спостерігаються при параезофагеальних грижах.

Летальність після операції з приводу діафрагмальних гриж у дітей становить 5-8% (у новонароджених - до 10 - 12%).

захворювання

Симптоми захворювань Д. пов'язані зі зміною її положення (високе стояння, релаксація, пухлини) або переміщенням органів черевної порожнини в грудну клітку при діафрагмальних грижах.

Залежно від переважання клин, проявів ці симптоми можуть бути розділені на три основні групи: загальні, серцево-легеневі, жел.-киш. Ці симптоми не є специфічними, вони можуть спостерігатися і при деяких інших захворюваннях і набувають діагностичне значення лише при певних об'єктивних даних.

Запалення діафрагми - діафрагматіти (або діафрагміти) поділяються на гострі і хронічні, специфічні і неспецифічні. У переважній більшості випадків вони є вторинними. Хрон, діафрагматіти зазвичай специфічні - туберкульозні, сифілітичні або грибкові (актиномікоз) і самостійного клин, значення не мають, так само як і хрон, неспецифічний діафрагматіт, пов'язаний з хрон, запальними процесами прилеглих органів.

Гострий неспецифічний діафрагматіт майже завжди буває вторинним і лише зрідка залежить від гематогенного поширення інфекції з віддалених гнійних вогнищ. У переважній більшості випадків він має місце при гострих плевритах і ніжнедолевие абсцесах легені або при поддіафрагмальних абсцесах.

Клин, прояви гострого діафрагматіта укладаються в діафрагматіческій симптомокомплекс, описаний М. М. Віккері: різкі болі в нижніх відділах грудної клітини, що відповідають місцю прикріплення Д., хворобливість в цій зоні при пальпації, локальна ригідність м'язів живота. Характерною ознакою гострого діафрагматіта В. І. Соболєв (1950) вважає високе стояння ураженого купола Д. з обмеженням його рухливості і уплощением, укороченням синусів, потовщенням контурів Д. при наявності змін з боку прилеглого легкого або поддиафрагмального простору. Оскільки такі діафрагматіти є вторинними, лікування спрямоване на ліквідацію основного процесу. Існування гострих первинних діафрагматітов в літературі оспорюється, клин, значення вони не мають.

Також рідкісні і первинні пухлини Д. За даними Б. В. Петровського, H. М. Каншин і Н. О. Миколаєва (1966), в світовій літературі описано 68 первинних пухлин Д .: 37 доброякісних (ліпоми, фіброліпому, фіброми, лейоміоми , нейрофіброми, лімфангіоми) і 31 злоякісна (з них 24 саркоми, а решта - гемангіо- і фіброангіоендотеліоми, гемангіоперицитоми, мезотеліоми, синовіоми). У наступні роки описані лише поодинокі спостереження.

Симптоми певною мірою залежать від розмірів і локалізації кісти або пухлини.

При невеликих пухлинах і кістах Д. симптоми практично відсутні. При великих розмірах пухлини можуть мати місце ознаки здавлення легені і зміщення органів середостіння з розвитком явищ хрон, гіпоксії (див.), Симптом «барабанних паличок» (див. Барабанні пальці), причому при великих правобічних кістах і пухлинах є симптоми з боку органів грудної клітини, а при лівосторонніх - вони в основному обумовлені здавленням черевних органів або стравоходу. При вторинних кістах і пухлинах, що проростає в Д. з боку прилеглих органів, і при метастатичних ураженнях, є болі і симптоми, що визначаються основним Патол, процесом.

Діагноз первинних пухлин і кіст Д. гл. обр. рентгенологічний і грунтується на виявленні при доброякісних пухлинах округлої тіні, що зливається з тінню Д. Доброякісні пухлини і кісти лівого купола добре видно на тлі легкого, деформованого газового міхура шлунка або селезінкової кута товстої кишки, а при правобічної локалізації вони зливаються з тінню печінки, що змушує диференціювати їх з правобічної обмеженою релаксацією Д., пухлинами і кістами печінки або аналогічними утвореннями в нижній частці легені.

У цих випадках може бути використаний діагностичний пневмоперитонеум або пневмоторакс.

При злоякісних пухлинах, інфільтруючих Д., відсутня чітка очерченность освіти, є лише потовщення і деформація купола, які в ряді випадків маскуються плевральним випотом.

Лікування. Встановлений діагноз первинної кісти або пухлини Д. є показанням до оперативного втручання, проведеного, як правило, трансторакально. Операція полягає в Вилущування доброякісної кісти або пухлини Д. або в висічення її в межах здорових тканин (при підозрі на злоякісний характер) з подальшим ушиванням дефекту Д. окремими шовковими швами. При великих розмірах дефекту, що утворився після видалення пухлини, можуть бути застосовані ті чи інші пластичні методи для його закриття.

Видалення вторинних пухлин і кіст Д. виробляють в тих випадках, коли це можливо, за тими ж принципами одночасно з видаленням основного вогнища.

Зведені дані про пошкодження і основних захворюваннях Д. наведені в таблиці.

Таблиця. Класифікація та клініко-діагностична характеристика деяких пошкоджень і захворювань діафрагми

Пошкодження в захворювання	Етіологія і патогенез	симптоми	спеціальні дослідження	рентгенологічні симптоми	лікувальна
пошкодження
Закриті (прямі, непрямі, спонтанні)	Найбільш часто - дорожня і виробнича травма, падіння з висоти, здавлення; часто є компонентом поєднаної травми. Розрив в 90-95% локалізується зліва. Через дефект, що утворився в грудну порожнину зміщуються черевні органи, утворюючи гостру диафрагмальную грижу. Зсув органів може відбуватися в момент травми або значно пізніше	Біль вгорі живота і відповідній половині грудної клітини з іррадіацією в надключичні область, шию, руку. Задишка. Ціаноз. Тахікардія. Можливі явища часткової кишкової непрохідності. Зсув тупості середостіння в здорову сторону. Тимпаніт або притуплення в межах легеневого поля. Мінливість даних перкусії та аускультації. Виявлення розриву діафрагми при лапаротомії у хворого з травмою живота (розрив в 90-95% локалізується зліва)	Рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини. Якщо дозволяє стан хворого, дослідження шлунка і кишечника з барієвої суспензією. При труднощі діагностики - діагностичний пневмоперитонеум	Підвищення рівня стояння діафрагми, обмеження її рухливості, іноді деформація купола; скупчення рідини (крові) в ребернодіафрагмальном синусе. При пролапсі черевних органів - затемнення легеневого поля з просветлениями, іноді з горизонтальними рівнями рідини. Зсув в грудну порожнину контрастувало шлунка або кишкових петель	Лікування оперативне. Доступ - торакотомия або лапаротомія. Після зведення в черевну порожнину зміщених органів ушивання розриву діафрагми швами з нерассасивающіеся матеріалу
Відкриті (колото-різані, вогнепальні)	Обов'язковий компонент будь-якого торакоабдомінальної поранення	Важкість стану хворого обумовлена \u200b\u200bпоєднаним пошкодженням органів грудей і живота, пневмотораксом, шоком, кровотечею. Розрізняють три типи клінічної картини: 1) переважання симптомів з боку органів живота (кровотеча, перитоніт); 2) переважання симптомів з боку органів грудної порожнини (гемоторакс, пневмоторакс); 3) однаково виражені симптоми з боку органів грудної та черевної порожнини. Випадання в рану органів черевної порожнини або витікання їх вмісту, пневмо- і гемоторакс у поранених в живіт, симптоми гемоперитонеума або перитоніту при пораненнях грудей	Рентгеноскопія і рентгенографія грудної порожнини. Торакоцентез або лапароцентез. У важких випадках - діагностичний пневмоперитонеум. Дослідження шлунка і кишечника з барієвої суспензією протипоказано	Виявлення пневмо- і гемотораксу при пораненнях живота, а також симптоми закритих ушкоджень діафрагми	Ревізія органів черевної порожнини, усунення можливих їх пошкоджень. Ушивання пошкодження діафрагми, ліквідація гемо- та пневмотораксу, дренування плевральної порожнини
сторонні тіла	Сліпі поранення (особливо множинні осколкові і дробові)	Специфічні, як правило, відсутні або можуть відповідати симптомів діафрагматіта	Рентгенокімографія, діагностичні пневмоперитонеум і пневмоторакс	Переміщення тіні стороннього тіла при диханні разом з діафрагмою, особливо в умовах діагностичного пневмоперитонеума і пневмотораксу	При тривалому існуванні і відсутності симптомів оперативне лікування не? показано. При недавно проникли гострих сторонніх тілах (напр., Голки) і при симптомах нагноєння: показано видалення шляхом торапотоміі
гострий діафрагматіт
неспецифічний вторинний	Перехід інфекції на діафрагму при плевриті, абсцес легені, поддиафрагмальном абсцесі, абсцесі печінки, перитоніті	Тріада ознак: 1) біль в нижніх відділах грудної клітки, що посилюється при вдиху, кашлі, але не при рухах; 2) при натисканні в межреберьях хворобливість в зоні поширення болю не посилюється; 3) ригідність м'язів передньої черевної стінки. При аускультації можливий шум тертя плеври. Підвищення температури, інтоксикація	Рентгенографія, томографія, рентгенокімографія. При підозрі на наявність емпієми плеври - діагностична пункція	Сплощення, високе стояння і розмиття контурів ураженої купола діафрагми з різким обмеженням або відсутністю рухливості (іноді парадоксальні руху). Скупчення рідини в реберно-діафрагмальних синусах. У відповідних випадках - нижнедолевая пневмонія, ознаки абсцесу печінки, поддіафрагмальногоабсцесу	Консервативне або оперативне лікування: основного захворювання
неспецифічний первинний	Гематогенне або лимфогенное проникнення збудника в товщу діафрагми	Такі ж, як і при вторинному діафрагматіте			Зазвичай консервативне антибактеріальну та протизапальну лікування
хронічний діафрагматіт
неспецифічний	Слідство перенесеного гострого діафрагматіта, рідше первинно-хронічне ураження	Такі ж, як при залишкових явищах плевриту: біль у грудях, що підсилюється при вдиху, помірна задишка, сухий кашель		Більш високе стояння ураженої ділянки діафрагми з уплощением і деформацією, з нечіткістю контурів, обмеженим спайковимпроцесом, обмеженими, а іноді парадоксальними рухами	Протизапальне лікування, фізіотерапія
специфічний	Туберкульоз, сифіліс, грибкові ураження (актиномікоз)		Такі ж, як і при гострому діафрагматіте	Такі ж, як і при неспецифічному діафрагматіте	специфічне
	Відповідають аналогічним кістам інших локалізацій	Пов'язані з характером, розмірами, локалізацією освіти і залежать в основному від здавлення прилеглих органів. При великих утвореннях - локальне притуплення, ослаблення або відсутність дихальних шумів. При ехінококозі - еозинофілія, позитивна реакція Касоні	Рентгенографія, томографія, діагностичний пневмоторакс і пневмоперитонеум. ультразвукова локація	Кісти лівого купола діафрагми видно на тлі газосодержащіх органів (легені, шлунка, селезінкової кута товстої кишки). При правобічної локалізації вони зливаються з тінню печінки	Оперативне видалення (торакотомия)
доброякісні	Походження та будова відповідають доброякісних пухлин інших локалізацій. зустрічаються рідко	Такі ж, як і при кістах
Злоякісні (первинні - саркоми, синовіоми; вторинні)	Первинні пухлини зустрічаються рідко, вторинні часто (метастази раку легенів, шлунку, печінки і ін.)	Комбінація симптомів діафрагматіта і кісти діафрагми. При вторинних пухлинах - симптоми основного захворювання, часто симптоми наявності плеврального ексудату	При наявності плеврального екссудата- пункція і цітол, дослідження пунктату, торакоскопія	Часто наявність симптомів плеврального ексудату. Інші симптоми, як при кістах	При первинних злоякісних пухлинах - резекція купола діафрагми з одномоментною пластикою. При вторинних - лікування основного захворювання
діафрагмальний грижі
Травматичні (помилкові грижі)
гостра, хронічна	Слідство відкритих і закритих пошкоджень діафрагми	При гострій грижі - см. Пошкодження; при хрон, грижі можуть бути двох типів: 1) гастроінтестинальні (біль в надчеревній ділянці, підребер'ї, грудній клітці, що віддають догори, схуднення, блювота); 2) кардіореспіраторний (задишка, серцебиття, що посилюються після їжі, при фіз. Напрузі). При Пролабування в грудну порожнину шлунка можливі шлункові кровотечі з розвитком анемії; притуплення перкуторного звуку або тимпаніт над легеневим полем; відсутність або ослаблення дихальних шумів, бурчання, перистальтичні шуми, шум плескоту при аускультації грудної клітини	Рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини. За свідченнями - дослідження жел.-киш. тракту з барієвої суспензією. діагностичний пневмоперитонеум	Залежать від того, які органи переміщені в плевральну порожнину. При зміщенні шлунка може спостерігатися великий горизонтальний рівень в плевральній порожнині з рівнем повітря над ним. При зміщенні кишечника - окремі ділянки просвітління і затемнення. Контури діафрагми можуть чітко не визначатися. Конкретне дослідження уточнює характер зміщених органів	Показано оперативне лікування
вражена	Ті ж, що і при обмеженні вентральних гриж	Різкий біль в грудній клітці і верхніх відділах живота; блювота, задишка, серцебиття, часто явища шоку; при обмеженні кишки - ознаки кишкової непрохідності. В подальшому - наростаюча інтоксикація	Рентгенографія, в т. Ч. В латеропозіції. Дослідження шлунка і кишечника з барієвої суспензією	Ознаки грижі і ознаки здавлення пролабує органу в грижових воротах	Екстрена операція. Доступ визначається "локалізацією грижі, розміром дефекту, станом хворого
нетравматичні
помилкові вроджені грижі (вроджені дефекти)	Порок розвитку діафрагми, зустрічається головним чином у дітей	У більшості хворих симптоми (ціаноз, задишка, блювота) виникають з моменту народження. Надалі приєднуються відставання в фіз. розвитку, адинамія, поганий апетит	діагностичний пневмоперитонеум	Див. Травматичні діафрагмальниe грижі	Показано оператівноe лечeніe
Справжні грижі слабких зон діафрагми (парастернальна, люмбокостальная грижа Бохдалека)	Вроджені великі розміри щілин між анатомічними відділами діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску	Залежать від характеру і обсягу грижового вмісту. При невеликих грижах симптоми можуть бути відсутніми	Для диференціальної діагностики між грижею і парастернального жировиком використовують пневмоперитонеум і введення повітря в клітковину	Такі ж, як і при травматичних діафрагмальних грижах	Показано оперативне лікування
Грижі стравохідного отвору ковзаючі (кардіальна, субтотальная шлункова і тотальна шлункова)	Підвищення внутрішньочеревного тиску і поздовжнє скорочення стравоходу, а також конституціональна слабкість проміжній тканині. Через розширене стравоходу отвір діафрагми в середостіння зміщується кардия з більшою або меншою частиною шлунка	Біль і печіння в епігастрії і за грудиною, печія, відрижка повітрям, відрижка, іноді переміжна дисфагія. Найбільш виражені при високій кислотності і при вкороченні стравоходу. Велике діагностичне значення має посилення симптомів після їжі, в горизонтальному положенні, при нахилах тулуба. Ніколи не обмежується. Блювота з домішкою крові. анемія	Езофагоскопія (для виключення раку стравоходу і кардіального відділу шлунку), езофагоманометріі	Виявляється при контрастному дослідженні стравоходу і шлунка на трохоскопе	Оперативне лікування показано при великих ковзних грижах з вираженими клин, проявами, зрідка при кардіологічних грижах, що супроводжуються важким рефлюкс-езофагітом (особливо виразковим і стенозирующим), резистентним до консервативної терапії
Параезофагеальние (фундальна, антральная, кишкова, сальниковая)	Вроджена незарощення ембріонального recessus pneumatoentericus. Дно шлунка, його антральний відділ, кишкова петля або сальник, покриті грижовим мішком, пролабіруют в середостіння поруч зі стравоходом при збереженні поддиафрагмального розташування кардії. зустрічаються рідко	Періодично виникає біль високо в епігастрії. Можливі кровотечі з шлунка з розвитком анемії. При обмеженні - напад різкого болю з розвитком дисфагії через стискання стравоходу в грижових воротах	Такі ж, як і при грижах стравохідного отвору діафрагми	Контрастне дослідження стравоходу і шлунка. Фундального грижу від ковзної кардіофундальной відрізняє поддіафрагмальное розташування кардії	Показано оперативне лікування
Рідкісні грижі природних отворів діафрагми (грижа щілини симпатичного стовбура; грижа отвору нижньої порожнистої вени; грижа отвору міжреберних нервів)	Вроджена розширення названих отворів. Грижі є істинними. Зустрічаються дуже рідко	Чи не мають специфічних симптомів. Уточнення характеру грижових воріт можливо тільки при операції або аутопсії			Показано оперативне лікування
релаксація	При вродженої релаксації - недорозвинення м'язових елементів діафрагми; при придбаної - атрофія їх внаслідок запальних змін або пошкодження діафрагмального нерва. Стоншена купол діафрагми (або його ділянка) зміщується високо вгору, викликаючи спадання легені, зміщення середостіння, переміщення вгору черевних органів, здавлення легені	Біль в епігастрії або підребер'ї, задишка, напади серцебиття, відчуття важкості після їжі, відрижка, нудота, запор, слабкість. Повторні пневмонії нижнедолевой локалізації	діагностичний пневмоперитонеум	Високе стояння одного з куполів діафрагми або частини його. Парадоксальні руху відповідного купола ( «симптом гойдалок») або обмеження рухливості при частковій релаксації. Часткова релаксація вимагає диференціальної діагностики з пухлинами (кістами) легкого, діафрагми, печінки	Оперативне лікування показано гл. обр. при тотальній релаксації з вираженими клин, проявами. При часткової релаксації операція показана в разі неможливості виключити пухлину діафрагми або печінки

Бібліографія: Баїра Г. А. Невідкладна хірургія дітей, Л., 1973; Долецкий С. Я. Діафрагмальні грижі у дітей, М., 1960, бібліогр .; Нестеренко Ю. А., Клим і якийсь І. В. та Лелехова Н. І. Розриви правого купола діафрагми, Хірургія, № 4, с. 106, 1975; Петровський Б. В., Каншин H. Н. і Миколаїв Н. О. Хірургія діафрагми, Л., 1966, бібліогр .; Уткін В.В. і Апсітіс Б. К. Грижі стравохідного отвору діафрагми, Рига, 1976; Fekete F., С 1 про t P. etLortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., T. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., Hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primary tumors of the diaphragm, Chest, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 + 1 A. С. Traumatic diaphragmatic hernia, Ann. thorac. Surg., V. 17, \\ е. 444, 1974.

Б. В. Петровський; С. Я. Долецький (пед.), Упорядник табл. H. Н. Каншин.

(Diaphragma, s.m. phrenicus) - рухлива м'язово-сухожильних перегородка між грудної та черевної порожнин. Діафрагма має куполоподібну форму, обумовлену положенням внутрішніх органів і різницею тисків у грудній і черевній порожнинах. Опуклою стороною діафрагма спрямована в грудну порожнину, увігнутою - вниз, в черевну порожнину. Діафрагма є головним дихальним м'язом і найважливішим органом черевного преса. М'язові пучки діафрагми розташовуються по периферії, мають сухожильну або м'язове початок на кісткової частини нижніх ребер або ребрових хрящах, що оточують нижню апертуру грудної клітини, на задній поверхні грудини і поперекових хребцях. Сходячись догори, до середини діафрагми, м'язові пучки переходять в сухожильний центр (centrum tendineum). Відповідно початку розрізняють поперекову, реберну та грудини частини діафрагми. М'язові пучки поперекової частини (pars lumbalis) діафрагми починаються на передній поверхні поперекових хребців, утворюючи праву і ліву ніжки (crus dextrum et crus snistrum), а також на медіальної і латеральної дугоподібних зв'язках. Медійна дугоподібна зв'язка(Lig. Arcuatum mediale) натягнута над великою поперекової м'язом між латеральної поверхнею 1 поперекового хребця і верхівкою поперечного відростка II поперекового хребця. Латеральна дугоподібна зв'язка(Lig. Arcuatum laterale) проходить поперечно спереду по квадратній миіше попереку і з'єднує верхівку поперечного відростка 11 поперекового хребця з XII ребром.

Права ніжка поперекової частини діафрагми розвинена сильніше і починається на передній поверхні тіл I-IV поперекових хребців. Ліва ніжка бере початок на перших трьох поперекових хребцях. Права і ліва ніжки діафрагми внизу вплітаються в передню поздовжню зв'язку хребта. Вгорі м'язові пучки цих ніжок перехрещуються попереду тіла I поперекового хребця, обмежуючи аортальний отвір (hiatus aorticus). Через цей отвір проходять аорта і грудної (лімфатичний) протока. Краї аортального отвори діафрагми обмежені пучками фіброзних волокон - це серединна дугоподібна зв'язка(Lig. Arcuatum medianum). При скороченні м'язових пучків ніжок діафрагми ця зв'язка оберігає аорту від здавлення. Вище і лівіше аортального отвори м'язові пучки правої і лівої ніжок діафрагми знову перехрещуються, а потім знову розходяться, утворюючи стравоходу отвір (hidtus esophageus). Через цей отвір стравохід разом з блукаючими нервами проходить з грудної порожнини в черевну. Між м'язовими пучками правої і лівої ніжок діафрагми проходять відповідні симпатичний стовбур, великий і малий чреваті нерви, а також непарна вена (праворуч) і полунепарную вена (зліва).

З кожного боку між поперекової і реберної частинами діафрагми є трикутної форми ділянку, позбавлений м'язових волокон, - так званий попереково-реберний трикутник.Тут черевна порожнина відділяється від грудної порожнини лише тонкими пластинками внутрішньочеревної і внутригрудной фасцій і серозними оболонками (очеревиною і плеврою). В межах цього трикутника можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

Реброва частина (pars costalis) діафрагми починається на внутрішній поверхні шести-семи нижніх ребер окремими м'язовими пучками, які вклинюються між зубцями поперечної м'язи живота.

Грудинная частина (pars sternalis) діафрагми найвужча і слабка, починається на задній поверхні грудини.

Між грудиною і реберними частинами діафрагми також є трикутні ділянки - грудино-реберні трикутники, де, як зазначалося, грудна фасція і черевна порожнини відокремлені один від одного лише внутригрудной і внутрішньочеревної фасції і серозними оболонками (плеврою і очеревиною). Тут також можуть утворюватися діафрагмальні грижі.

У сухожильно центрі діафрагми справа є отвір нижньої порожнистої вени (foramen venae cavae), через яке ця вена проходить з черевної порожнини в грудну.

Функція діафрагми: при скороченні діафрагми її купол ущільнюється, що веде до збільшення грудної порожнини і зменшення черевної. При одночасному скороченні з м'язами живота діафрагма сприяє підвищенню внутрішньочеревного тиску.

захворювання діафрагми

Пошкодження діафрагми можуть бути при проникаючих пораненнях грудей і живота і при закритій травмі, в основному при транспортної або кататравмі (падіння з висоти). На тлі цієї травми пошкодження діафрагми не завжди визначаються клінічно, але у всіх випадках ушкоджень грудей і живота діафрагма повинна бути обстежена в обов'язковому порядку, причому потрібно пам'ятати, що в 90-95% випадків закритої травми пошкоджується лівий купол.

Найбільш частою патологією діафрагми є грижі. За локалізацією розрізняють грижі купола діафрагми і стравохідного отвору. Вкрай рідко бувають грижі щілини симпатичного стовбура, нижньої порожнистої вени, отвори міжреберних нервів, але вони не дають клініки і частіше служать операційної знахідкою. За походженням грижі діляться на вроджені та набуті, при пропущеному розриві. Клінічні прояви залежать від величини грижового воріт і тканин, які виходять через них в грудну порожнину. При малих розмірах і Пролабування тільки сальника клінічних проявів грижі може і не бути. Найбільш гостро протікають ущемлені грижі купола діафрагми (грижі стравохідного отвору ніколи не ущемляються): раптовий напад різких болів в епігастрії та грудній клітці, можуть бути навіть больовий шок, серцебиття, задишка, блювота, при обмеженні кишки - ознаки кишкової непрохідності.

Ковзні грижі купола діафрагми, частіше травматичного генезу, але можуть формуватися і при недорозвиненні діафрагми з локалізацією в області реберно-поперекового трикутника, зазвичай зліва (грижа Богдалека), супроводжуються двома синдромами: гастроінтестинальним і кардіо-респіраторних або їх поєднанням. Гастроінтестинальний синдром проявляється болями в епігастрії та підребер'ї (частіше в лівому), грудній клітці, що віддають догори - в шию, руку, під лопатку, схудненням, блювотою, іноді з домішкою крові, парадоксальною дисфагией (вільно проходить тверда їжа, ажідкая затримується з наступною блювотою ). При Пролабування в грудну порожнину шлунка може бути шлункова кровотеча. Кардіореспіраторний синдром проявляється ціанозом, задишкою, серцебиттям, які посилюються після їжі, фізичного навантаження, при положенні в нахил. При фізикальному дослідженні грудної клітини може бути зміна перкуторного звуку (тимпаніт або тупість), ослаблення або відсутність дихання в нижніх частках, можуть виявлятися кишкові шуми і ін.

Грижі диафрагмального отвори супроводжуються болем і палінням в епігастрії і за грудиною, печія, відрижка повітрям, відрижкою, іноді дисфагією. Симптоматика посилюється після їди, в горизонтальному положенні, нахилах тулуба. Може формуватися синдром Сена: поєднання грижі стравохідного отвору, жовчнокам'яної хвороби і дівертікулітов товстої кишки. Рідко може зустрічатися релаксація діафрагми: вроджені, викликані недорозвиненням мускулатури, і придбані, що формуються при запальних процесах в діафрагмі, пошкодженнях діафрагмального нерва. Супроводжуються болями в епігастрії та подреберьях, задишкою, нападами серцебиття, відчуттям важкості після їжі, відрижкою, нудотою, запорами, слабкістю. У хворих часті рецидивирующее пневмонії нижніх часток.

Комплекс обстеження повинен включати: рентгенографію легенів і живота, за показаннями проводять дослідження з контрастуванням шлунка і кишечника барієвої суспензією і пневмоперитонеума (обережно, з готовим набором для пункції плевральної порожнини або торакоцентеза), лапароскопію або торакоскопію зі штучним пневмотораксом, ФГС. Мета дослідження не тільки встановити патологію діафрагми, а й провести диференціальну діагностику з пухлинами стравоходу, пухлинами і кістами в печінки, селезінки.

Тактика: лікування проводять оперативне, обстеження складне, тому пацієнт повинен бути госпіталізований в торакальне відділення, рідше в відділення абдомінальної хірургії.

Діафрагма - сухожильно-м'язова куполообразная елипсовидною форми пластинка, яка відділяє грудну порожнину від черевної. Скелетотопіческі купол діафрагми справа відповідає IV ребру, зліва - V. В ній розрізняють: більшу частину - м'язову, меншу - сухожильну. У м'язовому відділі виділяють: грудиною частина - починається від задньої поверхні нижнього краю мечоподібного отростака; реброву - починається від внутрішньої повехности хрящів шести нижніх ребер; поперекову - представлена \u200b\u200bпотужними м'язовими пучками, які утворюють три пари ніжок.

1. Внутрішні починаються довгими сухожиллями від передньо поверхні тіл I-IV поперекових хребців; на рівні XII грудного хребця м'язові волокна обмежують отвір для низхідній частині грудної аорти, а справа і позаду від неї - грудного лімфатичного протоку. На рівні XI грудного хребця за рахунок правої внутрішньої ніжки утворюється отвір для стравоходу, переднього і заднього блукаючого нервів.

2. Проміжні ніжки беруть початок від бічної поверхні тіл II поперекового хребця і медіальних дугоподібних складок. Між проміжними і внутрішніми ніжками утворюється міжм'язова щілину, яка пропускає в заднє середостіння праворуч - v. azygos, зліва - v. hemiazygos.В зворотному напрямку через щілину проходять великий і малий внутрішній нерви.

3. Латеральні ніжки починаються від бічних поверхонь тіл II і I поперекових хребців і від латеральних дугоподібних зв'язок. У міжм'язову щілину, утворену проміжної і зовнішньої ніжками в заочеревинного простору проходить симпатичний стовбур.

Всі м'язові пучки сходяться в середині діафрагми і утворюють трикутної форми сухожильний центр, в правій частині якого є отвір для нижньої порожнистої вени і гілок правого діафрагмального нерва.

У м'язовому відділі діафрагми є проміжки трикутної форми, звернені вершиною до сухожильно центру, в яких відсутні м'язові волокна, Ці трикутники є слабкими місцями діафрагми. Грудино-реберний трикутник (щілину Ларі), розташований між грудиною і реберної частинами діафрагми зліва від мечоподібного відростка, через яку проходять внутрішні грудні судини, краще виражені зліва. Праворуч від мечоподібного відростка виділяють аналогічний трикутник (щілину Морганьи). Між реберної і поперекової частинами діафрагми і верхнім краєм XII ребра розташовуються попереково-реберні трикутники (трикутники Бохдаліка).

Кровопостачання: aa. phrenicae superiores et inferiores (від низхідній частини аорти); aa. intercostales; aa. thoracica interna. Відтік крові - в вени діафрагми; верхні впадають у внутрішні грудні; нижні - в нижню порожнисту вену.

Іннервація: nn. phrenici; nn. ntercostales; nn. vagi et sympatici.

В грудну порожнину включають легкі, оточені плевральними мішками і середостіння, в якому знаходяться перикард, серце і великі судини, нерви, вилочкова залоза, стравохід, трахея, головні бронхи, грудної лімфатичний проток, лімфатичні вузли, фасциально-картаті освіти. Плевра утворює два серозних мішка. Між паріентальнимі і вісцеральними листками плеври розташована порожнина плеври.Разлічают три відділу плеври: реберну, діафрагмальну, середостіння. Межі: передня і задня - проекційні лінії переходу реберної плеври в діафрагмальну: передня межа правої йде позаду грудини, досягаючи серединної лінії і на рівні шостого міжреберних проміжків переходить в нижню. Передня межа лівої плеври, досягаючи IV ребра, відхиляється вліво, перетинаючи хрящ ребра, досягаючи VI, переходить в нижню межу. Нижні межі плеври від хряща VI ребра повертають вниз і назовні і перетинають по серединно-ключичній лінії VII ребро, по середній пахвовій лінії - X ребро, на лопатки - XI ребро, попаравертебрально - XII ребро. Задня межа лівої плеври відповідає суглобам між ребрами і хребцями; задня межа правої плеври заходить на передню поверхню хребта, Висота відстані купола плеври спереду на 2-3 см. вище ключиці, ззаду - відповідає рівню остистого відростка VII шийного або I грудного хребця.

Плевральні пазухи:

1) реберно-діафрагмальна; максимальної висоти (6-8 см.) пазуха досягає на рівні середньої пахвовій лінії;

2) середостіння-діафрагмальна;

3) реберно-середостіння.

Топографічна анатомія органів середостіння.

легкі

У кожному легкому розрізняють три поверхні: зовнішня (Реброва); нижня (діафрагмальна); внутрішня (середостіння). У середостіння поверхні легкого є поглиблення - ворота легкого, де знаходиться корінь легкого (бронх, легеневі артерії та вени, бронхіальні судини, нерви, лімфатичні судини, вузли). Проекція воріт легенів на грудну стінку відповідає V-VIII грудних хребців ззаду і II-IV ребер спереду. У правій легені три частки: верхня, середня, нижня; в лівому - верхня і нижня. Коса щілина в правій легені відокремлює верхню і середню частки від нижньої (проектується по лінії, проведеної від остистого відростка III грудного хребця до місця переходу VI ребра в хрящ), а в лівій легені - верхню частку від нижньої. У правій легені є додаткова горизонтальна щілину (проекція по лінії від місця перетину проекції косою борозни із середньою пахвовій лінією на рівні IV ребра до прикріплення його хряща до грудини).

Кожне легке має бронхіальне дерево, що складається з головного, часткових і сегментарних бронхів. Кожна частка легкого складається з бронхолегеневих сегментів. На вершині останнього знаходиться його нижня ніжка, що складається з сегментарного бронха, сегментарної артерії і центральної вени.

Бронхолегеневі сегменти: 1) праву легеню:

а) верхня частка (верхівковий, задній передній);

б) середня частка (латеральний, медіальний);

в) нижня частка (верхівковий, медіальний базальний, задній

базальний).

2) ліва легеня:

а) верхня частка (2 верхівкової-задній, передній, верхній язичковий,

нижній язичковий);

б) нижня частка (верхівковий, медіальний базальний, задній

базальний).

Коріння легких: у воротах лівої легені вгорі розташована легенева артерія, лівий головний бронх - нижче і ззаду від неї. У воротах правої легені - правий головний бронх знаходиться вище, а легенева артерія - нижче і трохи попереду від нього. Легеневі вени займають переднє положення, а бронх заднє.

Кровопостачання: беруть участь система легеневих і бронхіальних судин. Перші несуть дихальну фунуція, другі - функцію харчування легеневої тканини. Між ними є анастомози.

Венозний відтік здійснюється в легеневі вени, бронхіальні вени, що впадають в v. azygos або v. hemiazygos. Іннервація здійснюється гілками симпатичного і блукаючого нервів, які утворюють передні і задні легеневі сплетення. А також беруть участь гілки діафрагмальних нервів. Лімфатичні судини впадають у внутрілегочние вузли, розташована в місцях поділу бронхів, а відводять судини - в вузлах кореня легені, а потім в вузли, розташовані у трахеї.

До органів переднього середостіння відносять перикард і серце.

Перикард - замкнутий серозний мішок в результаті прикріплення його париетального листка до великих судинах серця, де він переходить в вісцеральний. Зверху епікардом прикріплюється до аорти, легеневої артерії, верхньої порожнистої вени, з низу - до легеневих вен, нижньої порожнистої вени, діафрагми. Шлуночки повністю покриваються перикардом, і передсердя: невелика частина їх задньої поверхні (між гирлами вен) поза порожниною перикарда. Спереду в порожнині перикарда розташовані, вважаючи по порядку справа наліво: кінцевий відділ верхньої порожнистої вени, висхідна аорта, легеневий стовбур. Наперед від нижньої порожнистої вени і аорти розташований праве вушко, а до лівої півкола легеневого стовбура примикає ліве вушко.

В перикарді виділяють:

1) передній - грудино-реберний відділ;

2) бічні - плевральні;

3) задні - середостіння відділ;

4) нижній - діафрагмальний відділ.

У порожнині перикарда виділяють синуси:

1) передньо-нижній (в місці переходу переднього відділу перикарда в діафрагмальний).

2) Поперечний (обмежений зверху і спереду задньою поверхнею висхідної аорти і легеневого стовбура, ззаду - правою легеневою артерією і задньою стінкою перикарду, знизу - поглибленням між лівим шлуночком серця і передсердям).

3) Косий (обмежений спереду задньою поверхнею лівого передсердя, ззаду - задньою стінкою перикарду, зліва і зверху - кінцевими відділами легеневих вен, праворуч і знизу - нижньої порожнистої веною). Кровопостачання перикарда-діафрагмальними, міжреберних, бронхіальнимизалозами і стравохідними артеріями; задня стінка - гілки низхідній частини аорти; вісцеральний листок - вінцевими артеріями серця. Венозний відтік - в непарну, верхні діафрагмальні, симпатичні і блукаючі.

серце

Поверхні серця: грудинно-Реброва (передня); діафрагмальна (нижня); легенева (бічна); задня (хребетна). Більшою своєю частиною лежить в лівій половині грудної порожнини, меншою - в правій. Поздовжня вісь спрямована косо: зверху вниз, справа наліво і ззаду наперед. Передня поверхня серця утворена: справа - невеликою частиною правого передсердя і правим вушком і кінцевим відділом верхньої порожнистої вени, лівіше його - правим шлуночком з легеневою артерією, далі - поздовжньої борозною серця і проходять в ній судинами (низхідній гілкою лівої вінцевої артерії і великий веною серця ), найбільшою частиною лівого шлуночка з верхівкою, лівим вушком. Задня поверхня: ліве передсердя і частина правого передсердя і лівого шлуночка. Нижня поверхня: лівий шлуночок і невелика чвсть правого передсердя. Права межа серця, що належить верхньої порожнистої вени і правого передсердя, йде від верхнього краю III реберного хряща до нижнього краю V реберного хряща, на відстані 2-2,5 см. Назовні від правої стернальной лінії.

Нижня межа, що належить правого шлуночка і в невеликій частині лівого, йде від нижнього краю V реберного хряща до п'ятого лівому міжреберному проміжку між парастернальной і серединно ключичній лінією. Ліва межа, що належить лівого шлуночка, лівого вушка, легеневої артерії, йде догори від попередньої до рівня III ребра, не доходячи 1,5-2 см. До лівої серединно-ключичній лінії. Звідси піднімається догори до другого міжреберних краю лівого вушка.

Кровопостачання: правою і лівою вінцевими артеріями від висхідної аорти; вени серця утворюють колектор - вінцевий синус, який знаходиться на задній поверхні серця в вінцевої брозде і відкривається в праве передсердя.

Іннервація: гілки обох блукаючих нервів; обох стовбурів симпатичного нерва, обох діафрагмальних нервів. Всі утворюють аортальному-серцеве сплетіння, в якому виділяють поверхневий (знаходиться на передній поверхні дуги аорти), глибоке (на передній поверхні трахеї) сплетення. Лімфооток: регіонарними лімфатичними вузлами серця є біфурнаціоние і верхні передні середостінні вузли.

Верхня порожниста вена.

Утворюється при злитті обох плече-головних вен йде донизу вздовж правого краю грудини; не доходячи до перикарда приймає в себе v. azygas. Справа вена прилягає до правої середостіння плеврі, зліва - до дуги аорти. Між веною і середостіння плеврою проходить правий діафрагмальний нерв, позаду - права легенева артерія, вище останній - правий бронх.

Висхідна аорта.

Довжина її 5-6 см. Початок її прикрите спереду і зліва легеневою артерією, спереду і праворуч - правим вушком. Позаду аорти лежить права легенева артерія, праворуч - верхня порожниста вена.

Дуга аорти

Початковий відділ її прикритий спереду правим плевральним мішком, кінцевий - лівим плевральним мішком. Середній відділ прикритий вилочкової залозою, жирової клітковиною з верхніми передніми середостіння лімфатичних вузлами. Ззаду від дуги лежить трахея, стравохід, грудну протоку, з лімфатичними вузлами. Ззаду від дуги лежить трахея, стравохід, грудну протоку, лівий поворотний нерв, праворуч - початковий відрізок верхньої порожнистої вени. Перетинаючи дугу аорти спереду, проходить блукаючий нерв, а наперед і досередини від блукаючого нерва на рівні дуги аорти йде лівий діафрагмальнийнерв. Зверху і спереду від дуги аорти проходить ліва плече-головний вена. Знизу до дузі примикає права легенева артерія і лівий бронх, через який дуга перекидається, переходячи в спадну аорту.