Синдром, описаний F. N. Сільверманом і пізніше доповнений Коррелом, відомий у медичній літературі під назвою «синдром Де Сільвермана» або «синдром побитих дітей».
Він являє собою клінічну картину, що встановилася у маленьких дітей, внаслідок жорстокого поводження з ними сім'ї або осіб, що їх оточують. Він проявляється наявністю слідів ударів, ран, опіків, яких додаються зміни психічного поведінки.
Етіопатогенез синдрому Сільвермана або «синдрому побитої дитини».
Усі клінічні прояви викликані грубим поводженням з дитиною малого віку, а також жорстким повторним прийомам, яким піддається організм дитини.
У більшості випадків батьки є відповідальними, внаслідок морального та психічного занепаду за жорстоке поводження зі своїми дітьми.
Симптоматологія синдрому Сільвермана або «синдрому побитої дитини».
Внаслідок постійного жорстокого поводження після деякого часу дитина виявляє значні соматичні та психічні зміни.
Кістково-суглобові прояви:
- множинні переломи кісток черепа і кінцівок, як правило, різного терміну походження, частіше метафізарні, що супроводжуються значним періостальним відшаруванням;
- гематома під твердою оболонкою мозку, що клінічно виражається в зростанні об'єму черепа і появою блювоти. Часто наявність гематоми клінічно виявляється лише проявом конвульсій;
- деформація та укорочення кісткового скелета;
- нижні кінцівки часто у положенні cubitus valgus, genu valgum або coxa vara;
- ніс плескать «як у боксера» внаслідок часткового або повного руйнування кісткової перегородки носа;
- патологічна форма піднебіння;
- множинна відсутність зубів унаслідок травм;
Кістково-слизові прояви:
- гематоми або синці, локалізовані особливо на обличчі та кінцівках;
- шрами на шкірі після травм та опіків;
- ерозії ніздрів та атрофія слизової носа;
- пухлини кінцівок, що супроводжуються повним функціональним безсиллям (у разі поєднання переломів) або тільки частковим (без переломів);
- опіки покривів і слизових, розташовані по-різному і різних ступенів.
Очні прояви:
- периферичні ушкодження сітківки, катаракти, разом із іридоциклітом, дистрофічні кератити.
Психічні прояви:
- зміна нормальної поведінки;
- сором'язливість;
- анорексія;
- нервовий стан;
- байдужість до оточуючих;
- іноді, навпаки – агресивність;
- порушення сну.
Загальні прояви:
- відсталість у наборі ваги (гіпотрофічний вигляд);
- явний занепад харчування;
- рахіт;
- гіпохромна анемія.
Діагностика синдрому Сільвермана або «синдрому побитої дитини».
Рентгенологічне обстеження є обов'язковим для правильної постановки діагнозу. Він виявляє асоціації метафізарних та діафізарних поразок. Іноді метафізарне ураження супроводжується епіфізарним відшаруванням. Зазвичай кісткові ушкодження (переломи) множинні і тому необхідно провести систематичне обстеження всього кісткового скелета.
Перебіг та прогноз синдрому Сільвермана або «синдрому побитої дитини».
Течія та прогноз важкі, через повторні агресії з боку батьків. Якщо вчасно не станеться втручання для виведення дитини з цього порочного середовища, з кожним агресивним нападом, з'являються інші кістково-м'язові та шкірні ушкодження або психічні травми, що впливають на психічну поведінку дитини.
Лікування синдрому Сільвермана або «синдрому побитої дитини».
Цільове: усунення травм та порушення роботи органів та систем.
Профілактичне: щоб уникнути постійного грубого поводження батьків з дітьми, рекомендується соціальний захист, застосування судових заходів проти тих, хто завдає тілесних ушкоджень та загрожує психічній цілісності дітей.
Дитячий травматизм стає справжньою епідемією. Причому з вини дорослих. У 2001 р. тільки до московських травмопунктів надійшли 194 тисячі дітей. Майже 20 тисяч госпіталізовано до лікарень із тяжкими травмами, з них 7 тисяч із черепно-мозковими. 194 тисячі - це ті, що первинно звернулися, адже багатьом з них знадобилося тривале лікування. Цифри лякають, але, на жаль, це не межа. Число дитячих травм зростає з кожним роком. Тут все: від "посковзнувся-упав-гіпс" до дітей, жорстоко побитих дорослими. І в будь-якому разі дорослі могли передбачити та запобігти трагедії, упевнений дитячий хірург-травматолог, професор Вахтанг Панкратович НЕМСАДЗЕ. Про проблему дитячого травматизму наша розмова.
Синдром побитої дитини
Іноді до лікарні потрапляють діти, побиті дорослими. Таких небагато лише незначний відсоток із загальної кількості маленьких пацієнтів відділення травматології. Здебільшого це діти із соціально неблагополучних сімей. Б'ють вітчима, опікуни та матері. Іноді дуже жорстоко. У медицині є спеціальний термін - "жорстоке поводження з дітьми", або "синдром побитої дитини". Їм позначають травми дітей, побитих батьками, родичами, опікунами або травми, отримані в лікувальному закладі. Наприклад, принесли до поліклініки немовля, яке перебуває на штучному вигодовуванні. Щоб визначити, скільки молока він висмоктує за одне годування, його зважують із певною кількістю пелюшок до і після годування на спеціальних дитячих терезах. Але якщо медсестра або лікар хоч ненадовго залишать дитину без нагляду, вона може впасти з хиткіх терезів і отримати черепно-мозкову травму. Хоча падає він із невеликої висоти, не більше 80 см, але завжди важкою головкою вниз – маленька дитина не може координувати свої рухи, захищатись при падінні. У будинках дитини, де живуть діти, які страждають на ураження центральної нервової системи, теж бувають випадки травматизму. Хоча там дітей ніхто не б'є. Справа в тому, що у дитини, яка веде малорухливий спосіб життя, поступово вимиваються солі кальцію з кісток. Вони стають крихкими, при необережному поводженні велика ймовірність перелому. Тому коли дитину починають перекладати чи переодягати, а вона плаче, пручається, і сестра трохи застосує силу, то може зламати кістки.
Найчастіше до нас надходять діти, жорстоко побиті чоловіками, переважно вітчимами. Б'ють телевізійним шнуром, – розповідає Вахтанг Панкратович. – А знаєте чому? Тому що він гнучкий і водночас важкий. Буває, у дитини прямо викреслена смугами вся спина, сідниці. У нас лікувалася 11-річна дівчинка, яку побив опікун. Конфлікт стався тому, що вона нібито забрала в нього гроші. Опікун у нетверезому стані жорстоко її побив. Практично голу затяг на горище (а вони жили на останньому поверсі. На щастя, було літо), прив'язав до стільця руки та ноги та пішов. Там вона провела всю ніч, перетягнута джгутами. Вранці, протверезівши, опікун піднявся на горище, побачив, що дівчинка жива, відв'язав її і залишив, а сам спустився вниз. Дівчинка підповзла до краю люка, слабким голосом намагалася покликати на допомогу, але її ніхто не почув. Зрештою вона переважилася з люка, впала на бетонну плиту і знепритомніла. Скільки лежала, вона не знає. Її виявила сусідка та покликала бабусю, з якою жила дівчинка. Разом вони викликали "швидку", і дитину привезли до нас. На ній не було живого місця – суцільний синець. Спочатку вона була у тяжкому стані, кілька днів провела в реанімації. А потім поступово прийшла до тями, стала активною. Вона розповіла, що з нею сталося. Мати в неї померла. Батько сидів у в'язниці і два роки тому втік. Виховує її хвора бабуся, яка практично не виходить. Мешкають на одну пенсію. І, крім того, опікунство взяла ось ця людина, яка її й побила з виховною метою. Інформацію про опікуна ми передали до міліції. Що було потім, чи позбавили його опікунства, я не знаю.
Інший випадок, теж із моєї лікарської практики. Батько зґвалтував свого дворічного сина, причому факт насильства було абсолютно доведено. Мама, тато та син жили у комунальній квартирі. Сусідка – пенсіонерка, лікар-педіатр. Вона й прибігла на крики. Прочинила двері і в лужок побачила, що чоловік у раковині миє свої статеві органи. Бабуся дуже боялася цієї людини, тому не стала заходити одна, а побігла вниз по допомогу. Сусіди піднялися нагору, увійшли до квартири та почули писк дитини під ліжком. Батько, після того, як зґвалтував дитину, протягнув її через дерев'яні прути ліжка і накрив кожухом. Він вирішив, що хлопчик там загине, та й годі. Дитину витягли, викликали "швидку". Одразу ж приїхала міліція, та батька заарештували. Коли хлопчика привезли до нас, він був у непритомному стані. У нього були обдерті вуха, величезна гематома голови. Але на болючі уколи реагував. Під час огляду виявили у нього в задньому проході розриви та лобкове волосся. Дали інформацію до міліції. За кілька годин приїхав сам черговий містом, полковник. Я передав йому вилучене лобкове волосся як речовий доказ. Дитина тривалий час перебувала у критичному стані – маленька, два роки, два місяці. Коли він прийшов до тями, я його питаю: "Хто тобі зробив бо-бо?" Він каже: "Тато!" Зрештою хлопчик видужав, гематома розсмокталася, рубці і надриви загоїлися. Приходила бабуся і приходила мама. Мати, знаючи, що я приймав дитину і вона лежить у мене в палаті, з усіх боків підходила до мене обережно. Пропонувала гроші, щоби я підтримав її версію. Нібито вона прийшла додому і побачила на столі розпиту пляшку горілки та дві чарки. Вона стверджувала, що над дитиною поглумився хтось інший, а не її чоловік: "Мій Сашенька таких речей зробити не міг. Він у мене такий велелюбний, вірші пише". П'ять разів мене викликали до суду, де я виступав як свідок. Щоразу питали, звідки я витягнув волосся, що сказала дитина, за яких обставин усе це було. Я повторював те саме. Бачив я цього відморозку, як тепер їх називають. Молодий хлопець. Йому загрожувало від 8 до 12 років. Його, звісно, посадили.
Про всі випадки, коли є підозри на насильство, лікарі повідомляють міліцію. Але що ж потім? Дитина знову повертається до тієї самої родини. І все може знову повторитися. Тут лікарі безсилі. Методи твердої батьківської руки або "їжакових рукавиць" не така вже екзотика. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, багато батьків використовують фізичне покарання як один із основних принципів виховання. Але зрозуміло, що до лікарні ці діти потрапляють лише у крайньому випадку. А з невеликими синцями та саднами до лікаря ніхто й не піде – вдома заживе.
Травми в колясці та інші
Жорстоке поводження з дитиною, тим більше, фізичне насильство – кримінал. За це винні несуть кримінальну відповідальність. Але левову частку становлять некримінальні травми, які трапляються вдома чи на вулиці. Побутових травм найбільше - приблизно 59-60 відсотків.Вуличні травми складають 10 відсотків(з них 0,5 відсотка – транспортні), шкільні – 10, спортивні - 10. Професор Немсадзе з колегами проаналізував усі дитячі травми, з якими мають справу лікарі. Нарахували 150 небезпечних ситуацій. І кожен варіант передбачуваний.
У грудному віці, від народження до 12 місяців, на першому місці падіння - з рук батьків, з пеленального столу, з журнального столика, з ліжечка, з дивана, коляски і т. д. Не можна класти дитину вздовж дивана, тільки впоперек. Потрібно пам'ятати, що стіл для сповивання з відкритими бортами дуже небезпечний. Як запобігти травмам, молодих мам навчає педіатр. Проте залишають немовля у сусідній кімнаті, а самі займаються своїми справами. А в 9-10 місяців малюк уже активний, цікавий, йому не хочеться лежати на місці. Він прокидається, підходить до краю, намагається вибратися з ліжечка, падає головкою вниз і отримує черепно-мозкову травму. Навіть легкі черепно-мозкові травми у маленьких дітей можуть призвести згодом до головного болю, зниження слуху чи зору.
Нещасний випадок з дитиною може статися будь-де, навіть у колясці. Спускаючись з дитиною в ліфті або сходами, обов'язково візьміть її на руки. Може виявитися несправним ліфт, ви можете послизнутися або спіткнутися на сходах і випустіть візок з рук – краще не випробовувати долю. На вулиці не ставте коляску близько до стіни будинку - зверху може щось упасти. Хочете викотити коляску на балкон, перевірте, чи закритий козирок, під яким лежатиме дитина. Зверху можуть викинути недопалок. Раптом його занесе вітром у візок? Дитина отримає опік. Це не страшилка. Саме так зазнають тяжких травм, а то й гинуть 2-3 дитини в Москві щороку.
Ви купаєте малюка. Несподівано задзвонив телефон. Якщо хочете відійти, виймайте дитину з ванни, закутуйте в рушник і беріть із собою. Здавалося б, води всього по пупочек налито, хай собі хлюпається. Але достатньо на одну-дві хвилини залишити дитину, і вона може захлинутися. Як не жахливо це звучить, але діти тонуть у домашніх ваннах. За даними організації, що займається порятунком на водах, із 3500 дітей, які тонуть у Росії щорічно, кожна десята дитина гине у ванні.
У віці 2-3 років приблизно рівне співвідношення опіків та падінь. З падіннями зрозуміло: дитина ще нестійко тримається на ногах, може впасти, вдаритися. А ось опіки у двох-трирічних дітей є типовими.
Найчастіше страждають обличчя, шия, груди та ручки, – пояснює Вахтанг Панкратович. - Типова ситуація. Дорослі сіли пити чай і посадили до себе на руки дитинку. А маленька дитина любить все тягнути на себе. Потягне скатертину або ручкою вдарить по столу - все перекинеться на нього. І тим більше не ставте на краю столу гарячий чайник чи кавник. Діти отримують опіки, коли сідають у посудину з гарячою рідиною, залишену дорослими на підлозі. Варіантів багато.
Відчинені навстіж вікна небезпечні не тільки для немовлят.
У нас зовсім недавно лікувався хлопчик, якому викинута з вікна пляшка потрапила в голову, – каже Вахтанг Панкратович. - Із п'ятирічною дівчинкою стався схожий випадок. Вона сиділа у батька на плечах. Хтось викинув із восьмого поверху цебро з-під цементу. На щастя, цебро зачепило по дотичній. Ну, ідіоти є такі!
Небезпека для нетямущих та цікавих тануть різні електроприлади.
Останнім часом було кілька випадків, коли безглузді батьки працювали з електричною м'ясорубкою і просили, щоб маленька дитина допомогла їм, - розповідає Вахтанг Панкратович. - Ось один нещодавно виписався. Допомагав. Мама, щоправда, каже "не допомагав, а одразу крутився". Засунув у м'ясорубку руку, перемололо три пальці. Привезли у такому стані, розібрали м'ясорубку, витягли пальці, довелося ампутувати. Залишився великий і мізинець. І це типова ситуація. А буває, батьки самі просять дітей допомогти: давай підкидай шматки м'яса до м'ясорубки – так цікаво. І зрештою в диск, що обертається, потрапляє рука.
Батьки, не губіть голову!
ЯКЩО все-таки нещастя сталося, потрібно зуміти надати першу допомогу. Іноді батьки не знають елементарних речей – як зупинити кровотечу, зробити штучне дихання. Або побачивши рани втрачають голову настільки, що забувають абеткові істини.
У нас був випадок, коли при тяжкому пораненні кисті батьки розгубилися і привезли до нас знекровлену дитину. Руку перев'язали, але кровотечу із артерії не зупинили. Треба було накласти джгут. У лікарні зробили переливання, дитину врятували. Батьки повинні знати: при пошкодженні артерії кров світла, отже, потрібно накладати джгут, при пошкодженні вени - темна, тому достатньо накласти пов'язку, що давить. Але для зупинки кровотечі з великої вени пов'язка не допоможе, потрібен джгут.
Необхідно вміти правильно робити штучне дихання, масаж серця. Метод Сільвестра, який пропагувався 20 років тому, нікуди годиться. Він полягає в тому, що кладуть хворого на твердий ґрунт і починають розводити руки вгору, потім униз, натискаючи на грудну клітку. Це пустий номер. Найкраще – дихання ротом у рот. Маленькій дитині можна вдихати повітря в рот і носа одночасно. Старшим дітям, наприклад, п'яти-семи років, треба зробити 4 серцеві удари по грудній клітці і один глибокий вдих. І продовжувати доти, доки дитина не роздихається або поки не приїдуть лікарі.
Обов'язок батьків – уберегти дитину від нещастя. У дітей знижено відчуття небезпеки. Якщо дорослий потрапляє у небезпечну ситуацію, може вчасно зорієнтуватися, захиститися. У дитини немає такого досвіду. Тому, якщо батьки не навчили дитину, як вести себе в тій чи іншій ситуації, не розповіли, де криється небезпека, у нещастя, що сталося, винні завжди дорослі. Зменшити кількість дитячих травм та страждань можна лише одним способом – навчати та виховувати батьків, вважає професор Немсадзе.
М. Мумджієв
Синдром „битої дитини" був описаний в 1961 р. і включав переломи та інші травматичні ушкодження у дітей, схильних до фізичних катування. дитині (зганьблена дитина).
Частота. Діти, як правило, об'єкт уваги, турботи та любові, джерело радості п надії сім'ї. На жаль, як у минулому, так і в наш час, особливо в капіталістичних країнах, трапляються випадки, коли до дітей виявляють недбале або навіть жорстоке ставлення до наслідків, відокремлених у спеціальний синдром. Невипадково цей синдром привертає увагу лікарів, передусім, у США. За даними Schmidt та Кетрі, недбалому та жорстокому ставленню в США піддається 1% дітей, внаслідок чого помирає близько 2000 дітей на рік. Найчастіше жертвою стають діти до трирічного віку.
Форми синдрому. Існують різні форми недбалого та жорстокого ставлення до дітей:
1. Фізичне катування. Це травми, які навмисно завдаються зазвичай дорослою людиною, на якій лежить обов'язок піклуватися про дитину. Травми в цих випадках є наслідком такого побиття, яке далеко переходить межі звичайного покарання, що додається з виховною метою, і виражаються синцями, подряпинами, переломами, опіками та ін.
2. Емоційне катування. Це, мабуть, найпоширеніша, але важко доведена форма жорстокого ставлення до дитини. Зазвичай емоційне катування супроводжується фізичним, але буває самостійним і складається з постійних загроз, ізоляції у темних приміщеннях та інших.
3. Сексуальний знущання, якому піддаються переважно маленькі дівчинки.
4. "Умисне отруєння великими або невідповідними для дитячого віку дозами ліків або іншими отрутами (алкоголь) - рідкісніша, але теж має місце форма жорстокого ставлення до дитини.
5. Навмисне мука голодом. Позбавлення дітей їжі з метою муки чи вбивства - одна з форм жорстокого ставлення, яка частіше застосовується по відношенню до хворих дітей та каліків з метою позбутися їх. Описано випадки, коли дитину залишали на холоді.
6. Недостатня турбота про безпеку дитини. Діти до двох років потребують постійного нагляду, щоб уникнути нещасних випадків. Безвідповідальне залишення маленьких дітей одних або під опікою інших малолітніх дітей може мати небезпечні наслідки.
7. Недбалість і безвідповідальність при лікуванні хворих дітей зустрічається досить часто, хоча тут дуже важко провести кордон між навмисною жорстокістю, мета якої посягнути на здоров'я або навіть на життя дитини, і низькою культурою батьків, що не дозволяє їм правильно оцінити стан дитини та передбачати можливі шкідливі наслідки при відмови від лікування чи госпіталізації дитини. Якщо батьки відмовляються від медичної допомоги дітям із хронічними захворюваннями та каліками, можна думати про зловмисність.
Причини. Зазвичай недбале ставлення до дитини спостерігається з боку матері, тому що безпосередня турбота про дитину лежить на ній. В інших випадках жорстокість по відношенню до дитини виявляє батько, що часто спостерігається в капіталістичних країнах, де за зростанням безробіття батьки проводять вдома більшу частину часу. Іноді жорстокість до дитини виявляє близький друг матері або людина, якій доручили дбати про дитину, рідше за старших дітей сім'ї.
Фізичне та емоційне катування дитини психічно нормальними дорослими відбувається при збігу низки обставин: особливий характер батька - це зазвичай замкнуті, нещасні, злі та дратівливі індивіди з нещасним дитинством; незвичайне поведінка дитини - примхи, плач, впертість, вільне чи мимовільне провинення, і критична ситуація - невдачі у роботі, втрата роботи, незадоволені амбіції, сімейні непорозуміння, розлучення, алкоголізм, психічні захворювання та інших.
В інших випадках недбалість і жорстокість є навмисними, цілеспрямованими та нерідко систематичними діями, якими намагаються підірвати здоров'я дитини або позбавити її життя.
Клінічна картини. У більшості випадків при недбалому і жорстокому ставленні до дитини є неймовірні, анамнестичні дані, причому одні батьки докладно розповідають про те, що сталося нещастя, інші заявляють, що нічого не знають. Часто у показаннях батьків можна вловити різницю. Іноді неважко встановити невідповідність між вигаданим поясненням механізму травми та можливістю отримання такої травми дітьми цього віку. Так, наприклад, важко повірити, що нещасний випадок трапився з вини шестимісячної дитини. Також дуже обережно слід ставитись до версії про самопоранення дітей старшого віку. При навмисному нанесенні травм батьки, як правило, звертаються за медичною допомогою пізно, наступного дня або пізніше, а при дійсно непередбачених нещасних випадках дітей негайно несуть до лікаря. При сексуальних знущаннях постраждалі дівчата самі можуть розповісти про те, що трапилося, якщо їх схилити і докладно розпитати. Анамнестичні дані про кількість та якість їжі, яка давалася дитині, найчастіше невірні і підтвердити припущення про навмисне позбавлення їжі дуже важко.
При об'єктивному дослідженні привертають увагу синці, подряпини, рубці, що свідчать про фізичне насильство. Синяки в сідничній та поперековій областях важко пояснити випадковими травмами, але треба пам'ятати про так зв. "вроджених синіх плямах", які спостерігаються в цій галузі. Відбитки пальців на шкірі рук і ніг свідчать про грубе поводження або про сильне здавлення при спробі дитини звільнитися. Ударена з силою ляпас залишає на шкірі обличчя відбитки пальців. на верхній губі і язику залишаються після насильницького закривання рота, з тим щоб заглушити плач.Сліди людських укусів дуже характерні.Побої тупим предметом (палиця) залишають на шкірі сліди відповідної форми. дитини можуть супроводжуватися фрактурами, іноді множинними.Один з найважчих наслідків катування дитини - субдуральна гематома, яка може стати безпосередньою причиною смерті або викликати важкі ускладнення.Класична форма субдуральної гематоми характеризується поєднанням її з переломами черепних кісток, але нерідко переломи відсутні. енергійному насильницькому трусі голови може статися розрив мозкових вен. Субдуральні гематоми часто поєднуються з крововиливами у сітківку. Друга за частотою причина смерті дітей, що зазнавали побоїв, ушкодження органів черевної порожнини.
Іноді як фізичне катування використовують опіки, як правило, сигаретою, що залишає на шкірі однакові круглі ранки.
У дітей, які піддавалися фізичним та емоційним катуванням, розвиваються серйозні психічні відхилення. За постійних загроз і страху вони стають пригніченими і замкнутими, втрачають характерну для дітей життєрадісність.
При сексуальних знущаннях існують відповідні зміни та крововиливи в генітоанальній ділянці.
Якщо дітей навмисне позбавляють їжі, розвивається важка гіпотрофія та кахексія, але зростання таких дітей залишається нормальним, оскільки худнуть вони за порівняно короткий час.
Параклінічнідослідження, необхідні при синдромі недбалого та жорстокого ставлення до дитини, зводяться, перш за все, до ретельного рентгенологічного дослідження скелета щодо переломів, до перевірки згортання крові для виключення геморагічного діатезу. Якщо гіпотрофію та кахексію у дитини пов'язують із позбавленням їжі, то для виняткиІнші причини гіпотрофії досліджують сечу, картину крові, випорожнення, вміст електролітів, проводять туберкулінові проби.
Діагноз фізичного катування ставиться виходячи з анамнестичних даних. Діти віком від 3-4 років самі дають відомості, якщо їх уважно розпитати. Характер поранень має діагностичне значення. При емоційних катування батьки зазвичай відмовляються від консультації з психіатром. Про сексуальне насильство можуть свідчити анамнестичні дані.ввіченийз генітоанальної області, венеричні захворювання або вагітність. При навмисному піддаванні дітей голоду характерно швидке відновлення маси. Такі діти при відповідній дієті додають масою по 50-60 г на день.
Диференціальний діагноз. Синдром недбалого та жорстокого ставлення до дитини дуже важкий у диференційно-діагностичному відношенні. Лікарю в цих випадках потрібні такт і терпіння. Звинувачення на адресу батьків, які є природною реакцією не лише лікаря, а й будь-якої нормальної людини, нічого не дають для з'ясування діагнозу.
У всіх випадках слід уважно обговорити можливості випадкового поранення. Диференціальний діагноз повинен передбачати численні невротичні прояви: полохливість, сором'язливість, агресивність та ін. Не слід забувати, що фізичні та емоційні катування викликають такі зміни психіки, які надалі виявляються агресивністю та жорстокістю по відношенню до власних дітей.
Якщо з'являються сумніви в умисному позбавленні дитини їжі, слід виключити інші причини дистрофії, що швидко розвивається: хронічні проноси, діабет, туберкульоз та ін.
У разі сексуального насильства слід виключити прояви пубертатного періоду, що передчасно настає.
При підозрі на навмисне отруєння ліками слід виключити випадкові інциденти, викликані неувагою. В останньому випадку батьки негайно звертаються за медичною допомогою. Вони розтривожені та схильні до самозвинувачення.
Поведінка щодо дітей, які постраждали від недбалого та жорстокого ставлення. Постраждалу дитину негайно госпіталізують, з'ясовують розміри та характер завданих травм та призначають необхідне лікування. Якщо батьки відмовляються від медичної допомоги та госпіталізації, вдаються до сприяння міліції та прокуратури. Повідомляють про те, що сталося, відповідним органам для огляду інших дітей цієї сім'ї. Після одужання дитини вирішується питання про можливість її повернення до сім'ї чи направлення на виховання до відповідного дитячого закладу.
Профілактика. Хоча й рідко зустрічаються батьки, які не хочуть піклуватися про своїх дітей. Це переважно сім'ї алкоголіків або з іншими протигромадськими проявами, сім'ї, де не існує нормальних стосунків та взаємної поваги між батьками, або сім'ї, де діти страждають на хронічні захворювання чи інші форми неповноцінності. Діти таких сімей повинні вважатися ризиковим контингентом та перебувати під постійним наглядом. Як правило, такі діти нерегулярно відвідують дитячу консультацію, їх матері зневажливо ставляться до порад медичних працівників, неправильно годують дітей, не дотримуються елементарних правил гігієни під час догляду за ними. Такі діти повинні бути під особливим наглядом. При перших ознаках недбалого та жорстокого ставлення дитини необхідно вилучити з цієї обстановки з метою збереження її здоров'я та життя.
Клінічна педіатріяЗа редакцією проф.Бр. Братінова
Синдром жорстокого поводження з дитиною – велика та поліпрофесійна проблема. Ранні виявлення жорстокого поводження з дітьми залежать не тільки від педіатрів, хірургів, травматологів та лікарів інших дитячих спеціальностей, а й дуже залежить від шкільних вчителів, вихователів дошкільних закладів. І все-таки роль медичних працівників (особливо дільничних педіатрів та медсестер, лікарів загальної практики, патронажних медсестер, фельдшерів) у розпізнаванні синдрому жорстокого поводження з дитиною – провідна. Часто саме вони першими зустрічаються з дітьми та підлітками, які постраждали від поганого поводження.
Синдром жорстокого поводження з дитиною (СЖО) - будь-яка форма поганого поводження з дитиною віком до 18 років, яка допускається батьками, опікунами, вихователями чи іншими людьми, відповідальними за добробут дитини, або людиною, яка мешкає в тій же квартирі, або коханцем одного з батьків, і здатна призвести (або приводить) до фактичної шкоди здоров'ю дитини, її виживання, розвитку чи гідності.
Таким чином, не всі випадки насильства чи побиття дитини є СЖО. Так, якщо діти побиті випадковими перехожими та однолітками, знайомими батьків та людьми, які не несуть відповідальності за благополуччя дитини, то СЖО не реєструється. Очевидно, що найбільш уразливою групою дітей є немовлята першого року життя, оскільки їх благополуччя повністю залежить від батьків, вихователів та нянь (у віковій структурі СЖО, за даними психологічних консультацій, частка дітей першого року життя не перевищує 1%, тоді як серед дітей, що померли від СЖО, 1/3 – діти до одного року).
Проблема жорстокого поводження з дітьми має глибоке історичне коріння. Фізичні покарання протягом століть вважалися ефективним способом виховання дітей. Аж до IV століття н. дітовбивство не вважалося порушенням правових та моральних норм, а ще на початку ХХ століття звичайною практикою вважалося залякування, виховання дітей не власними батьками, а годувальницями та вихователями. При цьому дорослі, які карають дитину, не соромилися у засобах. Ремінь та «кут» були далеко не найсильнішими «педагогічними прийомами». Дітей били палицею, батогом, лінійкою тощо. У Росії її фізичні покарання у навчальних закладах були офіційно заборонені лише законом від 17 квітня 1863 р.
Вперше СЖО було виділено в самостійну причину насильства над дитиною в 1962 американським педіатром C. Henry Kempe і мав на увазі, в першу чергу, фізичну жорстокість. Слід звернути увагу на те, що в даний час до жорстокого поводження з дитиною відносять не тільки фізичне (у т.ч. синдром «струснутої дитини») shaken baby syndrome), сексуальне ( ! згода дитини на сексуальний контакт не дозволяє вважати її ненасильницькою), психічне та емоційне насильство, а й зневага основними потребами дитини або недбале ставлення до потреб дитини (в т.ч. численні види занедбаності).
В останні кілька років у деяких країнах з'явився ще один його вид - СЖО перинатального періоду, коли вагітна жінка курить, вживає алкоголь або наркотики і тим самим свідомо завдає серйозної шкоди здоров'ю дитини, яка ще не народилася.
Найбільш поширене психологічне насильство, або дії дорослих, що принижують гідність дитини (підлітка) та створюють несприятливий емоційний мікроклімат. Такі дії часто мають самостійний характер, не поєднуючись ні з іншими видами насильства, ні з зневагою. Наступна можлива складова феномена жорстокого поводження - це фізичне насильство, тобто навмисне завдання тілесних ушкоджень різного ступеня тяжкості. Найрідше зустрічається сексуальне насильство, або використання неповнолітнього дорослою людиною для отримання останнім сексуального задоволення.
За даними дослідників, частота застосування тілесних покарань у російських сім'ях коливається від 50 до 95%. Не менше 5% дітей постійно зазнають фізичних образ - отримують ляпаси, тички, потиличники. У Росії, за повідомленнями Комітету Держдуми у справах жінок, сім'ї та молоді, щороку приблизно 2 млн. дітей віком до 14 років систематично зазнають побиття в сім'ї. Для великої кількості цих нещасних дітей катування закінчуються втечею з дому, смертю чи самогубством.
Виділяють такі основні причини СЖО з дітьми: безробіття і низька матеріальна забезпеченість батьків, алкоголізм і наркоманія одного або обох батьків, самотність або шлюб, що розпався, озлобленість батьків і розчарування в житті, фізична або психічна перевтома батьків або опікунів, моральна «незрілість» батьків, батьків та прагнення до розваг, відсутність прихильності до дитини, небажаний шлюб (привід або примус до укладення шлюбу), позашлюбна дитина, дитина з фізичними вадами.
Проведені дослідження батьків, серед яких виявлено випадки жорстокого поводження зі своїми дітьми, показали, що вони мають такі психологічні, поведінкові чи особистісні особливості: низька самооцінка, нестриманість, незрілість, схильність до диктату, агресивність, відгородженість від сім'ї та друзів. При цьому було зазначено, що жорстоке поводження з дітьми є набагато складнішим явищем, ніж просто наслідок патологічного розвитку окремо взятої особистості.
Багато авторів виділяють низку факторів, що визначають розвиток СЖО, такі як особливості взаємовідносин батька та дитини, сформований сімейний уклад і проблеми всередині сім'ї, стреси, зумовлені соціально-економічним середовищем, в якому проживає сім'я, та, у ширшому значенні слова, суспільними умовами. З них більшістю дослідників виділено найбільш значущі. Це психологічні порушення, соціально-економічні фактори, культурні традиції, порушення структури та функції сім'ї (в т.ч. сімейна «естафета жорстокості»: низький «еталон» внутрішньосімейних відносин провокує жорстокість дорослих по відношенню один до одного і до дітей; агресія, що передається з покоління до покоління, накладається на сімейний розбрат, і тоді для дитини підвищується ризик зазнати жорстокого поводження).
Результатом насильства або зневаги основними потребами дітей є наслідки, які можна визначити як їхню травматизацію. У цьому сенсі поняття травми, що застосовується до жорстокого поводження з дітьми, включає викликані діями батьків або осіб, які їх замінюють, порушення психологічного, емоційного, когнітивного та соціального функціонування дитини.
Серед найпоширеніших і суттєвих наслідків жорстокого поводження з дітьми автори виділяють такі: проблеми у створенні власної сім'ї, налагодженні подружніх відносин, вирішенні побутових проблем; утруднена соціалізація, нездатність досягти успіху у професійній кар'єрі; розлади гендерної ідентичності; зловживання алкоголем, залучення у вживання наркотиків, заняття проституцією (розбещеність у поведінці може бути пов'язана з перенесеним сексуальним насильством у дитинстві – дівчинка не соромиться власного тіла).
Особливостями дітей, які відчувають дефіцит турботи, є постійний голод і спрага, невміння грати, пошук уваги/участі, невмотивовані перепустки шкільних занять. Дитина може красти їжу, ритися у покидьках, вкрай інфантильна або грає роль дорослого і веде себе в псевдодорослій манері, агресивна, замкнена, апатична. Відзначаються неохайність, затримка мови та психічного розвитку, схильність до мастурбації, жорстокість до тварин; у таких дітей відсутні щеплення тощо.
Особливості поведінки дітей, які зазнають емоційного (психологічного) насильства з боку дорослих: низька самооцінка; емоційна агресія (навернена навіть проти себе); пригнічений стан; надмірна потреба у увазі; депресія; спроби суїциду; невміння спілкуватися з однолітками (запобігання, надмірна поступливість чи агресивність); девіантна поведінка (асоціальні вчинки); нервово-психічні та психосоматичні захворювання (енурез, енокопрез, тики, розлади сну, ожиріння, бронхіальна астма); погана успішність та ін.
Найважливішими ознаками перенесеного сексуального насильства ставляться: ворожість чи відчуженість, цинізм, емоційна нестійкість, сексуалізоване поведінка, низька самооцінка, суїцидальні загрози чи спроби, вживання психоактивних речовин. [Під час тренінгів] такі підлітки можуть поводитися демонстративно по-дорослому, проявляти особливий інтерес і гостре емоційне реагування під час обговорення проблеми сексуального зловживання чи, навпаки, уникати участі у обговоренні. До інформаційних індикаторів перенесеного сексуального насильства відносяться також вживання нецензурних виразів, специфічний гумор.
Необхідно звернути увагу на групу дітей, переважно молодшого віку, які отримали пошкодження або скривджені з вини батьків або родичів, до яких не було достатньо уваги або внаслідок необережних дій. У зв'язку з цим пропонується для клінічного використання термін «Синдром необережного поводження з дітьми», що зустрічається частіше у благополучних сім'ях (діти, які отримали ушкодження або скривджені з вини батьків чи родичів внаслідок необережних дій або недостатньої уваги). До цієї групи хворих слід віднести отруєння різними речовинами (в т.ч. лікарськими), що використовуються в побуті, термічні опіки, відмороження та електроопіки.
У практичній роботі досить часто зустрічаються значні труднощі на відміну жорстокого (навмисного) ушкодження від нещасного випадку. Основними орієнтирами відмінностей є: невідповідність тяжкості травми обставинам, за яких її було отримано; невідповідність часу отримання травми та її зовнішніх чи рентгенологічних проявів; пізнє звернення по медичну допомогу, наявність слідів травм, отриманих у час; відсутність чітких пояснень обставин отримання травми дитиною та батьками. Усі клінічні ознаки СЖО слід розділяти на 2 групи – прямі та непрямі.
На невипадковий характер травм вказують множинність ушкоджень, різний ступінь давності крововиливів, специфічний характер травм (відбитки предметів, пальців), поява травм у дитини після вихідних та святкових днів та ін, а також особливості поведінки дорослих. Пояснення, які вони дають з приводу травми у дитини, завжди суперечливі та плутанні. У травмі можуть звинувачувати саму дитину. Також характерні (як було зазначено вище) пізнє звернення за медичною допомогою або ігнорування цієї можливості, неспровокована агресія по відношенню до медичного персоналу, відсутність емоційної підтримки, ласки у спілкуванні з дитиною, більше уваги приділяється власним проблемам, ніж ушкоджень, що є у дитини.
При розпізнаванні сексуального насильства над дитиною звертають увагу на характер травм та захворювань - пошкодження генітальної, анальної областей, порушення цілісності незайманої плеври, «зіяння» ануса, сліди сперми, наявність захворювань, що передаються статевим шляхом, вагітність, енкопрез та енурез, нервово-психічні розлади . Як показує практика, у 80% випадків сексуальне насильство над дитиною відбувається її родичем чи знайомим.
У сучасній медичній літературі досить чітко окреслені непрямі ознаки, що дозволяють запідозрити жорстоке поводження з дитиною. Їх ділять на 3 групи: (1) повторні травми чи отруєння; (2) травми, не характерні для віку дитини, – забій голови у дитини, яка не може стояти або ходити, синці на спині у дитини, яка не вміє повзати, незвичайні опіки та ін.; (3) сліди від побоїв та насильства – лінійні синці після ударів ціпком; синці у вигляді петлі від ударів дротом або ременем; сліди зв'язування, стягування мотузкою та ін; опіки від цигарок, опіки окропом; гвинтоподібні переломи стегна; крововиливи в сітківку ока від сильного струсу (shaken baby syndrome); субдуральні гематоми та ін.
Давність синців: 0 - 1 день - від червоного до синього; 1 - 5 днів - від синього до пурпурового; 5 – 7 днів – від зеленого до жовтого; 8 – 10 днів – від жовтого до коричневого; 1,5 - 4 тижні - зникнення слідів синця.
Оглядаючи побиту дитину, медичний працівник повинен відповісти щонайменше на такі питання: (1) чи погоджуються обставини травми, описані батьками, з результатами огляду дитини; (2) наскільки переконливим є пояснення механізму пошкодження, враховуючи вік дитини та її функціональні можливості; чи отримувала раніше дитина травматичні ушкодження; (3) чи своєчасно батьки звернулися за медичною допомогою?
Обов'язок медичних працівників - лікарів та медичних сестер, усіх, хто працює з дітьми, - виявлення ознак насильства та повідомлення про це у встановленому порядку (передбачено ФЗ №120-ФЗ «Про основи системи профілактики бездоглядності та правопорушень неповнолітніх» від 13.10.2009) органам (за підозри на СЖО медичні працівники передають цю інформацію керівнику лікувально-профілактичної установи та до органів внутрішніх справ).
Жорстоке поводження з дітьми в Росії незмінно тягне за собою настання відповідальності - кримінальної, цивільно-правової або адміністративної. Так, відповідно до статті 156 КК РФ («Відповідальність за невиконання обов'язків з виховання дитини»), батькам або особам, покликаним замінювати їх з закону, за застосування насильства до дитини загрожує покарання у вигляді позбавлення волі на строк до 3 років або сплата великого штрафу.
Ця норма однаково поширюється також на педагогів, вихователів чи співробітників установ, які здійснюють нагляд за дітьми, які залишилися без піклування батьків (дитячі будинки, будинки дитини, притулки тощо).
Важливо: при заподіянні дитині тілесних ушкоджень, допущенні щодо неї розпусних дій, сексуальних домагань або статевого насильства винним особам, крім статті 156, зазнають також інші злочини. Наприклад, якщо в результаті жорстокого поводження здоров'ю дитини було заподіяно шкоду середньої тяжкості, дії батька (іншої особи), який застосовував насильство, підлягають кваліфікації за статтями 156 та 112 («Відповідальність за шкоду здоров'ю середньої тяжкості») КК РФ.
На додачу до судимості недобросовісні батьки ризикують піддатися куди жорсткішої санкції - позбавлення батьківських прав, що недвозначно свідчить стаття 69 Сімейного кодексу РФ. Цей захід може бути незворотним: з появою в Росії елементів ювенальної юстиції процедура відновлення в батьківських правах стала набагато складнішою, ніж процедура їх позбавлення.
Всупереч поширеній думці довести застосування насильства до дитини цілком можливо, навіть якщо останній це заперечує: плановий медичний огляд, поява в дитячому закладі з явними слідами побоїв, свідчення сусідів - цього більш ніж достатньо для притягнення батьків до відповідальності. Складнішими є справи з доведенням насильства психологічного характеру, однак і в цьому випадку способи є: патологічні зміни емоційного стану дитини є безперечною підставою для проведення перевірки з боку представників органів опіки та піклування.
Зазвичай розрізняють 3 рівня профілактики жорстокого поводження з дітьми. Первинна профілактика: своєчасне встановлення факту жорстокого поводження з дитиною, для чого слід розпізнати сам факт жорстокого поводження, повідомити про це відповідні інстанції, за необхідності госпіталізувати дитину, вжити заходів до припинення насильства. Вторинна профілактика: залучення до цієї діяльності спеціальних служб, які визначають групу високого ризику та заходи профілактики насильства. У зв'язку з соціальної значимістю профілактики дитячої бездоглядності у Росії спонсорується створення мережі спеціалізованих установ для неповнолітніх, які опинилися кризової ситуації і потребують соціальної реабілітації. Третинна профілактика: робота спеціальних служб, які займаються соціально неблагополучними сім'ями, у яких відсутня належний догляд дітей або допускається насильство з них.