Анатомо-фізіологічні особливості дихальних шляхів. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей. клінічне значення

Основний життєво важливою функцією органів дихання є забезпечення тканин киснем і виведення вуглекислого газу.

Органи дихання складаються з воздухопроводящих (дихальних) шляхів і парних дихальних органів - легенів. Дихальні шляхи діляться на верхній (від отвори носа до голосових зв'язок) і нижній (гортань, трахея, часткові і сегментарні бронхи, включаючи внутрілегочние розгалуження бронхів). До моменту народження дитини морфологічний їх будова ще недосконало, з чим пов'язані і функціональні особливості дихання.

Інтенсивне зростання і диференціювання дихальних органів тривають протягом перших місяців і років життя. Формування органів дихання закінчується в середньому до 7 років і в подальшому збільшуються лише їх розміри.

Анатомо-фізіологічні особливості. Всі дихальні шляхи у дитини мають значно менші розміри і більш вузькі просвіти, ніж у дорослого.

Особливостями їх морфологічної будови у дітей перших років життя є наступні:

1) тонка, ніжна, вразлива суха слизова оболонка з недостатнім розвитком залоз, зниженою продукцією секреторного імуноглобуліну A (SIg А) і недостатністю сурфактанту;

2) багата васкуляризація під слизового шару, представленого переважно рихлою клітковиною і містить мало еластичних і сполучнотканинних елементів;

3) м'якість і податливість хрящового каркаса нижніх відділів дихальних шляхів, відсутність в них і легких еластичної тканини.

Це знижує бар'єрну функцію слизової оболонки, сприяє більш легкому проникненню інфекційного агента в кровоносне русло, а також створює передумови до звуження дихальних шляхів внаслідок швидко виникає набряку або здавлення м'яких дихальних трубок ззовні (вилочкової залозою, аномально розташованими судинами, збільшеними ТРАХЕОБРОНХІАЛЬНА лімфатичними вузлами).

Ніс і носоглоточное простір. У дітей раннього віку ніс і носоглоточное простір малих розмірів, порожнина носа низька і вузька через недостатнє розвитку лицьового скелета. Раковини товсті, носові ходи вузькі, нижній формується тільки до 4 років. Навіть невеликі гіперемія і набряк слизової оболонки при нежиті роблять носові ходи непрохідними, викликають задишку, ускладнюють смоктання грудей. Пещеристая тканину розвивається до 8-9 років, тому носові кровотечі у маленьких дітей рідкісні і обумовлені патологічними станами. У період статевого дозрівання вони спостерігаються частіше.

Навколоносових (додаткові) пазухи. До народження дитини сформовані лише верхньощелепні (гайморові) пазухи; лобова і решітчаста представляють собою незамкнуті випинання слизової оболонки, що оформляються у вигляді порожнин тільки після 2 років, основна пазуха відсутня. Повністю все навколоносових пазух носа розвиваються до 12-15 років, однак гайморит може розвинутися і у дітей перших двох років життя.
Носослізний протоку. Короткий, клапани його недорозвинені, вихідний отвір розташовано близько від кута століття, що полегшує поширення інфекції з носа в кон'юнктивальний мішок.

Ковтка.
У дітей раннього віку глотка щодо широка, мигдалики при народженні чітко видно, але не виступають з-за добре розвинених дужок. Їх крипти і судини розвинені слабко, що в якійсь мірі пояснює рідкісні захворювання на ангіну на першому році життя. До кінця першого року лімфоїдна тканина мигдаликів, в тому числі носоглоточной (аденоїди), нерідко гіперплазіруются, особливо у дітей з діатезами. Бар'єрна їх функція в цьому віці низька, як у лімфатичних вузлів. Розрослася лімфоїдна тканина заселяється вірусами і мікроорганізмами, утворюються осередки інфекції - аденоїдит і хронічний тонзиліт. При цьому відзначаються часті ангіни, ГРВІ, нерідко порушується носове дихання, змінюється лицьовій скелет і формується «аденоїдне особа».

Надгортанник.
Тісно пов'язаний з коренем мови. У новонароджених він відносно короткий і широкий. Неправильність положення і м'якість його хряща можуть бути причиною функціонального звуження входу в гортань і появи галасливого (стридорозне) дихання.

Гортань. У дітей гортань знаходиться вище, ніж у дорослих, з віком опускається, дуже рухлива. Положення її не постійно навіть у одного і того ж хворого. Вона має воронкоподібну форму з виразним звуженням в області подсвязочного простору, обмеженого ригідні персневидним хрящем. Діаметр гортані в цьому місці у новонародженого всього 4 мм і збільшується повільно (6-7 мм в 5-7 років, 1 см до 14 років), розширення її неможливо. Вузький просвіт, велика кількість нервових рецепторів в подсвязочном просторі, легко виникає набряк підслизового шару можуть викликати важкі порушення дихання навіть при невеликих проявах респіраторної інфекції (Синдром крупа).

Щитовидні хрящі утворюють у маленьких дітей тупий закруглений кут, який після 3 років стає у хлопчиків більш гострим. С10 років формується вже характерна чоловіча гортань. Справжні голосові зв'язки у дітей коротше, ніж у дорослих, чим і пояснюються висота і тембр дитячого голосу.

Трахея.
У дітей перших місяців життя трахея частіше воронкообразная, в більш старшому віці переважають циліндрична і конічна форми. Верхній кінець її розташований у новонароджених значно вище, ніж у дорослих (на рівні IV і VI шийних хребців відповідно), і поступово опускається, як і рівень біфуркації трахеї (від III грудного хребця у новонародженого до V-VI ст 12-14 років). Каркас трахеї складається з 14-16 хрящових півкілець, з'єднаних ззаду фіброзної перетинкою (замість еластичної замикає пластини у дорослих). У перетинки міститься багато м'язових волокон, скорочення або розслаблення яких змінює просвіт органу.

Трахея дитини дуже рухлива, що поряд з мінливим просвітом і м'якістю хрящів іноді призводить до щелевидная спадению її на видиху (колапс) і є причиною експіраторной задишки або грубого хропе дихання (вроджений стридор). Симптоми стридора зазвичай зникають до 2 років, коли хрящі стають більш щільними.

Бронхіальне дерево.
До моменту народження бронхіальне дерево сформоване. З ростом дитини число гілок і їх розподіл в легеневої тканини не змінюються. Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на першому році життя і в пубертатному періоді. Їх основу також складають хрящові півкільця, в ранньому дитинстві не мають замикає еластичної пластинки, з'єднані фіброзною перетинкою, що містить м'язові волокна. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, пружинять і легко зміщуються. Правий головний бронх є зазвичай майже прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому частіше виявляються сторонні тіла.

Бронхи, як і трахея, вистелені багаторядним циліндричним епітелієм, миготливий апарат якого формується вже після народження дитини. Гіперемія і набряк слизової оболонки бронхів, запальне її набухання значно звужують просвіт бронхів, аж до повної їх обтурації. Так, при збільшенні товщини під слизового шару і слизової оболонки на 1 мм сумарна площа просвіту бронхів новонародженого зменшується на 75% (у дорослого - на 19%). Активна моторика бронхів недостатня через слабке розвитку м'язів і миготливого епітелію.

Незакінчена миелинизация блукаючого нерва і недорозвинення дихальної мускулатури сприяють слабкості кашльового поштовху у маленької дитини; накопичується в бронхіальному дереві інфікований слиз закупорює просвіти дрібних бронхів, сприяє ателектазірованіі і інфікування легеневої тканини. Таким чином, основний функціональною особливістю бронхіального дерева маленьку дитину є недостатнє виконання дренажної, очисної функції.

Легкі.
У дитини, як і у дорослих, легкі мають сегментарну будову. Сегменти відокремлені один від одного вузькими борозенками і прошарками сполучної тканини (дольчатое легке). Основною структурною одиницею є ацинус, але термінальні його бронхіоли закінчуються не гроном альвеол, як у дорослого, а мішечком (sacculus). З «мереживних» країв останнього поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонародженого в 3 рази менше, ніж у дорослого. Збільшується і діаметр кожної альвеоли (0,05 мм у новонародженого, 0,12 мм в 4-5 років, 0,17 мм до 15 років). Паралельно наростає життєва ємкість легень.

Проміжна тканина в легкому дитини пухка, багата судинами, клітковиною, містить дуже мало сполучнотканинних і еластичних волокон. У зв'язку з цим легені дитини перших років життя більш повнокровні і менш повітряні, ніж у дорослого. Недорозвинення еластичного каркаса легких сприяє як виникненню емфіземи, так і ателектазірованіі легеневої тканини. Ателектази особливо часто виникають в задненіжніх відділах легких, де постійно спостерігаються гіповентиляція і застій крові через вимушений горизонтального положення маленької дитини (переважно на спині).

Схильність до ателектазу посилюється через дефіцит сурфактанту, плівки, регулюючої поверхневе альвеолярне натяг і вироблюваної альвеолярними макрофагами. Саме цей дефіцит призводить до недостатнього расправлению легких у недоношених після народження (фізіологічний ателектаз), а також лежить в основі респіраторного дистрес-синдрому, клінічно проявляється тяжкою дихальною недостатністю.
Плевральна порожнина. У дитини легко розтягується в зв'язку зі слабким прикріпленням парієтальних листків. Вісцелярна плевра, особливо у новонароджених, щодо товста, пухка, складчаста, містить ворсинки, вирости, найбільш виражені в синусах, междолевих борознах. У цих ділянках є умови для більш швидкого виникнення інфекційних вогнищ.

Корінь легені.
Складається з великих бронхів, судин і лімфатичних вузлів (трахеобронхіальних, біфуркаційних, бронхопульмональних і навколо великих судин). Будова і функція їх аналогічні периферичних лімфатичних вузлів. Вони легко реагують на впровадження інфекції - створюється картина як неспецифічного, так і специфічного (туберкульозного) бронхоаденита. Корінь легені є складовою частиною середостіння.

Останнє характеризується легкої смещаемостью і нерідко є місцем розвитку запальних вогнищ, звідки інфекційний процес поширюється на бронхи і легені. У середостінні поміщається також вил очкова залоза (тимус), яка при народженні має великі розміри і в нормі поступово зменшується протягом перших двох років життя. Збільшена вилочкова залоза може викликати здавлення трахеї і великих судин, порушити дихання і кровообіг.

Діафрагма.
У зв'язку з особливостями грудної клітини діафрагма грає у маленької дитини велику роль в механізмі дихання, забезпечуючи глибину вдиху. Слабкістю її скорочень частково пояснюється вкрай поверхневе дихання новонародженого. Будь-які процеси, що ускладнюють руху діафрагми (освіта газового міхура в шлунку, метеоризм, парез кишечника, збільшення паренхіматозних органів, інтоксикації і ін.), Зменшують вентиляцію легенів (рестриктивна дихальна недостатність).

Основними функціональними фізіологічними особливостями органів дихання є наступні:

1) глибина дихання, абсолютний і відносний обсяги одного дихального акту у дитини значно менше, ніж у дорослого. З віком ці показники поступово збільшуються. При крику обсяг дихання збільшується в 2 5 разів. Абсолютна величина хвилинного об'єму дихання менше, ніж у дорослого, а відносна (на 1 кг маси тіла) - значно більше;

2) частота дихання тим більше, чим молодша дитина. Вона компенсує малий об'єм кожного дихального акту і забезпечує киснем організм дитини. Нестійкість ритму і короткі (на 3-5 хв) зупинки дихання (апное) у новонароджених і недоношених пов'язані з незакінченою диференціювання ровкой дихального центру і гіпоксією його. Інгаляції кисню зазвичай ліквідують дихальну аритмію у цих дітей;

3) газообмін у дітей здійснюється більш енергійно, ніж у дорослих, завдяки багатій васкуляризації легенів, швидкості кровотоку, високоїдифузійного здатності. У той же час функція зовнішнього дихання у маленької дитини порушується дуже швидко через недостатні екскурсій легенів і розправлення альвеол.

Набряк епітелію альвеол або интерстиция легких, вимикання навіть невеликої ділянки легеневої тканини з акту дихання (ателектаз, застій в задненіжніх відділах легких, вогнищева пневмонія, Рестриктивні зміни) знижують легеневу вентиляцію, викликають гипоксемию і накопичення вуглекислого газу в крові, т. Е. Розвиток дихальної недостатності, а також респіраторного ацидозу. Тканинне дихання здійснюється у дитини при більш високих витратах енергії, ніж у дорослих, і легко порушується з формуванням метаболічного ацидозу через нестабільність ферментних систем, властивої раннього дитячого віку.

Методика дослідження.
При оцінці стану органів дихання використовуються розпитування (зазвичай матері) і об'єктивні методи - огляд і підрахунок числа дихальних рухів, пальпація, перкусія, аускультація, а також лабораторно-інструментальні дослідження.

Розпитування. У матері уточнюють, як протікали перинатальний період і пологи, ніж дитина хворіла, в тому числі незадовго до справжнього захворювання, які симптоми спостерігалися на початку хвороби. Звертають особливу увагу на виділення з носа і утруднення носового дихання, характер кашлю (періодичний, нападоподібний, гавкаючий і т. Д.) І дихання (хрипке, свистяче, чутне на відстані і т. Д.), А також контакти з хворими з респіраторною або іншої гострої або хронічної інфекцією.

Зовнішній огляд. Огляд особи, шиї, грудної клітки, кінцівок дає тим більше відомостей, чим молодша дитина. Звертають увагу на крик, голос і кашель дитини. Огляд допомагає виявити, перш за все, ознаки гіпоксемії і дихальної недостатності - ціаноз і задишку.
Ціаноз може бути вираженим на окремих ділянках (носогубний трикутник, пальці) і бути поширеним. При далеко зайшли розладах мікроциркуляції спостерігається грубий ціанотичний (мармуровий) малюнок на шкірі. Ціаноз може з'являтися при крику, пеленании, годуванні або бути постійним.

Розширення поверхневої капілярної мережі в зоні VII шийного хребця (симптом Франка) може вказувати на збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів. Виражена судинна мережа на шкірі грудей іноді є додатковим симптомом гіпертензії в системі легеневої артерії.
Задишка часто супроводжується участю допоміжної мускулатури і втягнення поступливим місць грудної клітини.
Струс задишка з утрудненим, гучним, іноді свистячим вдихом спостерігається при синдромі крупа і будь-який обструкції верхніх дихальних шляхів.

Експіраторнаязадишка з утрудненням і подовженням видиху характерна для обструктивного бронхіту, бронхіальної астми, бронхіоліту, вірусної респіраторно-сінтіціальний інфекції, значного збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів.

Змішана задишка спостерігається при пневмонії, плевриті, порушеннях кровообігу, рестриктивной дихальної недостатності (виражений метеоризм, асцит). Пихкаюче задишка змішаного характеру відзначається при важкому рахіті.

Роздування і напруга крил носа свідчать про утруднення дихання і є еквівалентом задишки у новонароджених і дітей перших місяців життя.

Необхідно також звертати увагу на виділення з носа і їх характер. Сукровичні, особливо односторонні виділення можуть спостерігатися при чужорідне тіло в носових ходах або дифтерії носа. Рожева піна, що виділяється з носа і рота - один із симптомів гострої пневмонії у новонароджених.

Голос дитини дозволяє судити про стан верхніх дихальних шляхів. Сиплий, малозвучние голос або повна афонія властиві ларингіту та синдрому крупа. Грубий низький голос характерний для гіпотиреозу. Гугнявий, носовоївідтінок набуває голос при хронічному нежиті, аденоїди, парезі піднебінної фіранки (при родової травми, поліомієліті, дифтерії), пухлинах і абсцесах глотки, вроджених дефектах розвитку верхньої щелепи.
Крик здорового доношеної дитини гучний, звучний, сприяє расправлению легеневої тканини і зникнення ателектазов. Недоношеній і ослабленому дитині властивий слабкий крик. Плач після годування, перед дефекацією, під час сечовипускання вимагає відповідно виключення гіпо- ГАЛАКТА, тріщин заднього проходу, фімозу, вульвита і уретриту. Періодичний гучний крик часто спостерігається при отиті, менінгіті, болях в животі, монотонний невиразний «мозковий» крик - при органічному ураженні центральної нервової системи.

кашель- дуже цінний діагностична ознака. Для штучного викликання кашлю можна натискати на хрящі трахеї, корінь язика, дратувати зів. Гавкаючий, грубий, поступово втрачає милозвучність кашель характерний для синдрому крупа. Нападоподібний, тривалий, що складається з наступних один за одним кашельних поштовхів кашель, що супроводжується гучним утрудненим вдихом (реприз) і закінчується блювотою, спостерігається при кашлюку.

Бітональний кашель характерний для збільшення трахеобронхіальних і біфуркаційних внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Короткий болючий кашель з охающім видихом часто має місце при плевропневмонії; сухий, болісний - при фарингіті, трахеїті, плевриті; вологий - при бронхіті, бронхіоліті. Необхідно пам'ятати, що набряк слизової оболонки носоглотки, збільшення аденоїдів, надмірне слизеобразование можуть бути причиною наполегливої \u200b\u200bкашлю, особливо при зміні положення і без поразки нижчих дихальних шляхів.

Підрахунок числа дихальних рухів повинен бути проведений на початку огляду в стані спокою (або сну), так як у дитини легко виникає тахіпное при будь-якому впливі, в тому числі емоційному. Браді-пное у дітей буває рідко (при менінгіті та інших ураженнях мозку, уремії). При важких інтоксикаціях спостерігається іноді подих «загнаного звіра» - часте і глибоке. Підрахунок проводиться протягом хвилини, краще у сплячих дітей і по дихальних шумів, через фонендоскоп, піднесений до носа. У більш старших дітей підрахунок виробляють за допомогою руки, покладеної на груди і живіт одночасно (на реберну дугу), так як дітям властивий черевної або змішаний типи дихання. Частота дихання дитини новонародженого - 40-60 в 1 хв, однорічного - 30-35, 5-6 років - 20-25,10 років - 1Ш-20, дорослого -15- 16 в 1 хв.

Пальпація.
При пальпації виявляють деформації грудної клітки (вроджені, пов'язані з рахітом або іншими дефектами костеобразования). Крім того, визначають товщину шкірної складки симетрично з двох сторін грудної клітини і вибухне або западання міжреберних проміжків, відставання однієї половини грудної клітки при диханні. Набряклість клітковини, більш товста складка на одній стороні, вибухне міжреберних проміжків характерні для ексудативного плевриту. Захід ення міжреберних проміжків може спостерігатися при ателектазі і слипчивого процесах в порожнині плеври і перикарда.

Перкусія.
У дітей перкусія має ряд особливостей:

1) положення тіла дитини має забезпечувати максимальну симетричність обох половин грудної клітки. Тому спина перкутируют в положенні дитини стоячи або сидячи зі схрещеними або витягнутими ногами, бічні поверхні грудної клітки - в положенні стоячи або сидячи з руками на потилиці або витягнутими вперед, а груди - лежачи;

2) перкусія повинна бути тихою - пальцем по пальцю або безпосередній, так як грудна клітка у дитини резонує значно більше, ніж у дорослого;

3) палець-плессіметр розташовується перпендикулярно ребрам, що створює умови для більш рівномірного освіти перкуторного тону.

Перкуторний тон у здорової дитини перших років життя, як правило, високий, ясний, зі злегка коробочним відтінком. При крику він може змінюватися - від виразного тимпаніту на максимальному вдиху і укорочення на видиху.

Будь-яке стабільне зміна характеру перкуторного тону повинно насторожувати лікаря. При бронхіті, бронхіоліті, астматичному синдромі і астмі, а часто і бронхопневмонії з невеликими за розміром вогнищами ущільнення легеневої тканини і викарной емфіземою може мати місце коробковий або високий тимпанічний звук. При пневмоніях, особливо затяжних і хронічних, можливий «строкатий» звук - чергування ділянок укорочення тону і перкуторного тимпанічний звуку. Значне локальне або тотальне скорочення тони свідчить про масивну (лобарной, сегментарної) пневмонії або плевриті. Збільшення трахеобронхіальних лімфатичних вузлів виявляється при безпосередній перкусії по остистих відростках хребців, починаючи з нижніх грудних відділів.

Скорочення звуку нижче II грудного хребця свідчить про можливе бронхоаденіте (симптом Корані-де-ла-Кампа).

Межі легень визначають за тими ж лініями, що й у дорослих, в середньому на 1 см вище через більш високого стояння діафрагми (у дітей раннього та дошкільного віку). Рухливість легеневого краю визначається при вільному диханні дитини.

Аускультація. Особливості методики: 1) строго симетричне положення обох половин грудної клітки, аналогічне такому при перкусії; 2) застосування спеціального дитячого стетоскопа - з довгими трубками і малим діаметром, так як мембрана може спотворювати звук.

Вислуховуємо нормальні дихальні шуми залежать від віку: до 6 міс у здорової дитини дихання ослаблене везикулярне в зв'язку з його поверхневим характером; у віці 6 міс - 7 років вислуховується пуерідьное (дитяче) дихання, з більш виразним вдихом і щодо більш гучним і подовженим видихом. У дітей шкільного віку та підлітків дихання таке ж, як у дорослих - везикулярне (співвідношення тривалості вдиху і видиху 3: 1). При крику дитини проведення аускультації не менше цінно, ніж в стані спокою. При крику збільшується глибина вдиху, добре визначається бронхофония, що підсилюється над ділянками ущільнення легеневої тканини, вислуховуються різні хрипи.

До патологічних дихальних шумах відносяться такі види дихання:

1) бронхіальне (співвідношення тривалості вдиху і видиху 1: 1), що спостерігається при інфільтрації легеневої тканини і над зоною підгорнутого рідиною або повітрям легені, при цьому подовжений видих свідчить про бронхоспазме;

2) ослаблене везикулярне у дітей старше року при плевритах, туберкульозної інфільтрації легеневої тканини, хворобливому вдиху (при переломі ребра, міозиті, апендициті, перитоніті), важкого ступеня обструкції бронхів, чужорідне тіло;

3) амфорическое, вислуховувати над бульозні (при деструктивної пневмонії) і іншими порожнинами в легких.

Хрипи прослуховуються при різних патологічних процесах в бронхах і легенях, частіше за все на глибині вдиху. Сухі хрипи проводового характеру (грубі, звучні, свистячі) вислуховуються при ларингіті, фарингіті, трахеїті, астматичному бронхіті, чужорідне тіло, нападі бронхіальної астми. В останньому випадку вони можуть бути чутні на відстані. Вологі хрипи - крупно-і среднепузирчатие - свідчать про поразку бронхів; дрібні, дзвінкі утворюються в бронхіолах, крепитирующие - в альвеолах.

Діагностичне значення мають поширеність і стабільність вислуховування хрипів: локально визначаються протягом тривалого часу дрібні і крепитирующие хрипи швидше свідчать про пневмонічного вогнища. Дифузні, непостійні, різнокаліберні вологі хрипи більш характерні для бронхіту або бронхіоліту.

Для бронхоаденита характерний симптом Д "Еспіна - чітке вислуховування шепітної мови над остистими відростками нижче I грудного хребця. Шум тертя плеври визначається при плевриті і характеризується у дітей нестійкістю, минущим характером.
Ротоглотка досліджується у дитини в останню чергу. Голова і руки пацієнта надійно фіксуються матір'ю або санітаркою, за допомогою шпателя оглядають спочатку слизову оболонку щік, ясен, зуби, язик, тверде і м'яке піднебіння. Потім шпателем натискають на корінь язика вниз і оглядають мигдалики, дужки, задню стінку глотки. У маленьких дітей нерідко можна оглянути і надгортанник. Основні ознаки ураження ротоглотки, що мають діагностичне значення, див. Органи травлення та черевної порожнини.
Лабораторно-інструментальні дослідження.

Найбільше діагностичне значення мають наступні дослідження:
1) рентгенологічне;
2) бронхологіческое;
3) визначення газового складу, рН крові, кислотно-лужної рівноваги;
4) функції зовнішнього дихання;
5) аналіз секрету.

Особливостями інструментально-лабораторних досліджень в дитячій практиці є наступні:
1) технічні труднощі бронхологіческого дослідження, пов'язані з малими розмірами дихальних шляхів;
2) використання загальної анестезії, особливо у дітей раннього віку, для проведення бронхоскопії і бронхографії;
3) обов'язкова участь в бронхологіческое дослідженні фахівців - педіатра, дитячого бронхопульмонологіі, анестезіолога;
4) неможливість застосування найбільш поширеного спирографических визначення функції зовнішнього дихання у дітей до 5-6 років і використання пневмографа і загальної плетизмографии у цього контингенту хворих;
5) труднощі у проведенні газоаналитических досліджень у новонароджених і дітей до 3 років через прискореного дихання і негативного ставлення до використовуваних методик.

До кінця 3-го - на початку 4-го тижня ембріонального розвитку з'являється випинання стінки передньої кишки, з якого формуються гортань, трахея, бронхи і легені. Це випинання швидко зростає, на каудальному кінці з'являється колбовідних розширення, яке на 4-му тижні ділиться на праву і ліву частини (Майбутні праве і ліве легкі). Кожна частина надалі ділиться на менші гілки (Майбутні частки). Утворилися випинання вростають в навколишнє мезенхіми, продовжуючи ділитися і знову утворюючи на своїх кінцях кулясті розширення - зачатки бронхів все більш дрібного калібру. На 6-му тижні формуються часткові бронхи, на 8-10-й - сегментарні бронхи. З 16-го тижня починається формування респіраторних бронхіол. Таким чином, до 16-му тижні в основному формується бронхіальне дерево. Це так звана залозиста стадія розвитку легенів. З 16-го тижня починається утворення просвіту в бронхах (Стадія реканалізації), а з 24-ї - формування майбутніх ацинусів (Альвеолярна стадія),до народження не закінчується, освіта альвеол триває і в постнатальному періоді. До моменту народження в легенях плода налічується близько 70 млн. Первинних альвеол. Формування хрящового каркаса трахеї і бронхів починається з 10-го тижня, з 13-го тижня починається утворення залоз в бронхах, що сприяють утворенню просвіту. Кровоносні судини утворюються з мезенхіми на 20-му тижні, а моторні нейрони - з 15-го тижня. Особливо швидко васкуляризация легких відбувається на 26-28-му тижні. лімфатичні судиниутворюються на 9-10-му тижні, спочатку в області кореня легені. До народження вони формуються повністю.

Формування ацинусів, почалося з 24-го тижня, до народження не закінчується, і їх освіту триває в постнатальному періоді.

До народження дитини дихальні шляхи (гортань, трахея, бронхи і ацинуси) заповнені рідиною, яка представляє собою продукт секреції клітин дихальних шляхів. Вона містить незначну кількість білка і має низьку в'язкість, що полегшує її швидке всмоктування відразу ж після народження, з моменту встановлення дихання.

Сурфактант, шар якого (0,1-0,3 мкм) покриває альвеоли, починає синтезуватися в кінці внутрішньоутробного розвитку. У синтезі сурфактанту беруть участь метил і фосфохолінтрансфераза. Метилтрансфераза починає утворюватися з 22-24-го тижня внутрішньоутробного розвитку, і її активність прогресивно збільшується до народження. Фосфохолінтрансфераза зазвичай дозріває лише до 35-му тижні гестації. Недолік системи сурфактанту лежить в основі респіраторного дистрес-синдрому, який частіше спостерігається у недоношених дітей, клінічно проявляючись тяжкою дихальною недостатністю.

Наведені відомості по ембріогенезу дозволяють вважати, що вроджені стеноз трахеї і агенезія легені є результатом порушення розвитку на дуже ранніх стадіях ембріогенезу. Вроджені кісти легенів - також наслідок пороку розвитку бронхів і накопичення секрету в альвеолах.

Частина передньої кишки, з якої походять легкі, в подальшому перетворюється в стравохід. При порушенні правильного процесу ембріогенезу залишається сполучення між первинної кишкової трубкою (стравоходом) і желобоватий випинанням (трахеєю) - стравохідно-трахеальних свищі.Хоча це патологічний стан у новонароджених зустрічається рідко, все ж при його наявності їх доля залежить від часу встановлення діагнозу і швидкості надання необхідної медичної допомоги. Новонароджений з таким дефектом розвитку в перші години виглядає цілком нормальним і вільно дихає. Однак при першій же спробі годування в зв'язку з попаданням молока з стравоходу в трахею виникає асфіксія - дитина синіє, в легенях вислуховується велика кількість хрипів, швидко приєднується інфекція. Лікування такого пороку розвитку тільки оперативне і має здійснюватися відразу ж після встановлення діагнозу. Затримка лікування викликає важкі, часом незворотні, органічні зміни легеневої тканини внаслідок постійного потрапляння в трахею їжі і шлункового вмісту.

прийнято розрізняти верхні (Ніс, глотка), середні (Гортань, трахея, часткові, сегментарні бронхи) і нижні (Бронхіоли і альвеоли) дихальні шляхи. Знання будови і функції різних відділів органів дихання має велике значення для розуміння особливостей ураження органів дихання у дітей.

Верхні дихальні шляхи.ніс у новонародженого відносно малий, порожнини його розвинені погано, носові ходи вузькі (до 1 мм). Нижній носовий хід відсутній. Хрящі носа дуже м'які. Слизова оболонка носа ніжна, багата кровоносних і лімфатичних судинах. До 4 років формується нижній носовий хід. У міру збільшення лицьових кісток (верхня щелепа) і прорізування зубів збільшуються довжина і ширина носових ходів. У новонароджених недостатньо розвинена пещеристая частина підслизової тканини носа, яка розвивається лише до 8-9 років. Цим пояснюється відносна рідкість кровотеч з носа у дітей 1 року. Через недостатній розвиток печеристих тканини у дітей раннього віку слабо зігрівається вдихаємо повітря, в зв'язку з цим дітей не можна виносити на вулицю при температурі нижче -10 ° С. Широкий носослізний протоку з недорозвиненими клапанами сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей. Внаслідок вузькості носових ходів і рясного кровопостачання слизової оболонки поява навіть незначного запалення слизової оболонки носа викликає у маленьких дітей утруднення дихання через ніс. Дихання ж через рот у дітей першого півріччя життя майже неможливо, так як великий язик відтісняє надгортанник вкінці.

Хоча додаткові пазухи носа починають формуватися у внутрішньоутробному періоді, до народження вони розвинені недостатньо (табл. 1).

Таблиця 1

Розвиток придаткових пазух (синусів) носа

Назва синуса	Термін внутрішньоутробного розвитку, мес	Розмір до народження, мм	Термін найбільш швидкого розвитку	Термін виявлення при рентгенологічному дослідженні
решітчастий			До 7-12 років
верхньощелепної			Від 2 до 7 років
лобовий			Повільно до 7 років, повністю розвивається до 15-20 років
клиноподібний			Повільно до 7 років, повністю розвивається до 15 років

Цими особливостями пояснюється рідкість таких захворювань, як гайморит, фронтит, етмоїдит, полісінусіт (захворювання всіх пазух) в ранньому дитячому віці. При диханні через ніс повітря проходить з великим опором, ніж при диханні через рот, тому при носовому диханні робота дихальних м'язів зростає і дихання стає більш глибоким. Атмосферне повітря, проходячи через ніс, зігрівається, зволожується і очищається. Зігрівання повітря тим більше, чим нижче зовнішня температура. Так, наприклад, температура повітря при проходженні через ніс на рівні гортані лише на 2 ... 3 ° С нижче температури тіла. У носі відбувається очищення вдихуваного повітря, причому в порожнині носа захоплюються чужорідні тіла розміром більше 5-6 мкм (більш дрібні частинки проникають в нижележащие відділи). У порожнину носа виділяється 0,5-1 л слизу в добу, яка рухається в задніх 2/3 носової порожнини зі швидкістю 8-10 мм / хв, а в передній третини - 1-2 мм / хв. Кожні 10 хв проходить новий шар слизу, яка містить бактерицидні речовини (лізоцим, комплемент і ін.), Секреторний імуноглобулін А.

глотка у новонародженого вузька і мала. Лімфоглоткового кільце розвинене слабо. Обидві мигдалики у новонароджених в нормі не виходять з-за дужок м'якого піднебіння в порожнину зіва. На другому році життя спостерігається гіперплазія лімфоїдної тканини, і мигдалини виходять з-за передніх дужок. Крипти в мигдалинах розвинені слабко, тому ангіни у дітей до року хоча і бувають, але рідше, ніж у більш старших дітей. До 4-10 років мигдалини вже розвинені добре і можуть легко гипертрофироваться. Мигдалини за своєю будовою і функції близькі до лімфатичних вузлів.

Мигдалини є як би фільтром для мікроорганізмів, але при частих запальних процесах в них може формуватися вогнище хронічної інфекції. При цьому вони поступово збільшуються, гіпертрофуються - розвивається хронічний тонзиліт, який може протікати із загальною інтоксикацією і викликати сенсибілізацію організму.

Носоглоткові мигдалини можуть збільшуватися - це так звані аденоїдні вегетації, які порушують нормальне носове дихання, а також, будучи значним рецепторних полем, можуть викликати аллергизацию, інтоксикацію організму і т. Д. Діти з аденоїдами відрізняються неуважністю, що відбивається на їх навчанні в школі. Крім того, аденоїди сприяють формуванню неправильного прикусу.

Серед уражень верхніх дихальних шляхів у дітей найбільш часто спостерігаються риніти і ангіни.

Середні і нижні дихальні шляхи.гортань до народження дитини має воронкоподібну форму, хрящі її ніжні і податливі. Голосова щілина вузька і розташована високо - на рівні IV шийного хребця (у дорослих - на рівні VII шийного хребця). Площа поперечного перерізу повітряного шляху під голосовими складками дорівнює в середньому 25 мм, а довжина голосових складок - 4-4,5 мм. Слизова оболонка ніжна, багата кровоносних і лімфатичних судинах. Еластична тканина розвинена слабо. До 3 років форма гортані однакова у хлопчиків і дівчаток. Після 3 років кут з'єднання щитовидних пластинок у хлопчиків загострюється, що стає особливо помітним до 7 років; до 10 років у хлопчиків гортань схожа на гортань дорослого чоловіка.

Голосова щілина залишається вузькою до 6-7 років. Справжні голосові складки у маленьких дітей коротше, ніж у старших (від цього у них і високий голос); з 12 років голосові складки у хлопчиків стають довшими, ніж у дівчаток. Особливість будови гортані у дітей раннього віку пояснює і частоту її поразки (Ларингіти), причому нерідко вони супроводжуються утрудненням дихання - крупом.

трахея до народження дитини майже повністю сформована. Вона має воронкоподібну форму. Її верхній край розташовується на рівні IV шийного (у дорослого на рівні VII) хребця. Біфуркація трахеї лежить вище, ніж у дорослого. Її орієнтовно можна визначити як місце перетину ліній, проведених від spinae scapulae до хребта. Слизова оболонка трахеї ніжна і багата кровоносними судинами. Еластична тканина розвинена слабо, а хрящової її каркас м'який і легко звужує просвіт. З віком відбувається збільшення трахеї як в довжину, так і в поперечнику, однак, у порівнянні з ростом тіла, швидкість збільшення трахеї відстає, і лише з періоду статевого дозрівання збільшення її розмірів прискорюється.

Діаметр трахеї змінюється протягом дихального циклу. Особливо значно змінюється просвіт трахеї під час кашлю - поздовжній і поперечний розміри зменшуються на 1/3. У слизовій оболонці трахеї багато залоз - приблизно по одній залозі на 1 мм 2 поверхні. Завдяки секреції залоз поверхню трахеї покривається шаром слизу товщиною 5 мкм, швидкість руху слизу 10-15 мм / хв, що забезпечується рухом війок миготливого епітелію (10-35 війок на 1 мкм 2).

Особливості будови трахеї у дітей визначають її часті ізольовані ураження (Трахеїти), у вигляді комбінації з ураженням гортані (Ларинготрахеїт) або бронхів (Трахеобронхіт).

бронхи до моменту народження сформовані досить добре. Слизова оболонка має багате кровопостачання, покрита тонким шаром слизу, яка рухається зі швидкістю 0,25-1 см / хв. У бронхіолах рух слизу більш повільне (0,15-0,3 см / хв). Правий бронх є ніби продовженням трахеї, він коротший і трохи ширше лівого.

М'язові та еластичні волокна у дітей першого року життя розвинені ще слабо. З віком збільшуються як довжина, так і просвіт бронхів. Особливо швидко зростають бронхи на першому році життя, потім їх зростання сповільнюється. У період початку статевого дозрівання темп їх зростання знову зростає. До 12-13 років довжина головних бронхів подвоюється, з віком збільшується опір до спадання бронхів. У дітей гострий бронхіт є проявом респіраторної вірусної інфекції. Рідше спостерігається астматичний бронхіт при респіраторної алергії. Ніжністю будови слизової оболонки бронхів, вузькістю їх просвіту пояснюють також відносно часте виникнення у дітей раннього віку бронхиолитов з синдромом повної або часткової обструкції.

маса легенів при народженні дорівнює 50-60 г, що становить 1/50 маси тіла. Надалі вона швидко збільшується, причому особливо інтенсивно протягом перших 2 міс життя і в пубертатний період. Вона подвоюється до 6 міс, потроюється - до року життя, збільшується майже в 6 разів до 4-5 років, в 10 разів - до 12-13 років і в 20 разів - до 20 років.

У новонароджених легенева тканина менш повітряна і відрізняється рясним розвитком кровоносних судин і пухкої сполучної тканини в перегородках ацинусів. Еластична тканина розвинена недостатньо, що і пояснює відносно легке виникнення емфіземи при різних легеневих захворюваннях. Так, співвідношення еластину і колагену в легенях (суха тканина) у дітей до 8 міс становить 1: 3,8, в той час як у дорослого - 1: 1,7. До народження дитини власне дихальна частина легких (ацинус, де відбувається газообмін між повітрям і кров'ю) розвинена недостатньо.

Альвеоли починають формуватися з 4-6-го тижня життя, і їх кількість дуже швидко збільшується протягом першого року, наростаючи до 8 років, після чого збільшення легких відбувається за рахунок лінійного розміру альвеол.

Відповідно збільшення числа альвеол зростає і дихальна поверхню, особливо значно - протягом першого року.

Це відповідає більшій потребі в кисні дітей. До народження просвіт термінальних бронхіол менше 0,1 мм, до 2 років він подвоюється, до 4 - потроюється і до 18 років збільшується в 5 разів.

Вузькістю бронхіол пояснюється часте виникнення ателектазів легенів у дітей раннього віку. А. І. Струков виділив 4 періоди в розвитку легенів у дітей.

У I періоді (від народження до 2 років) відбувається особливо інтенсивний розвиток альвеол.

У II періоді (від 2 до 5 років) інтенсивно розвиваються еластична тканина, м'язові бронхи з перибронхиальной і включеної в неї лімфоїдної тканиною. Ймовірно, цим пояснюються зростання числа випадків пневмонії із затяжним перебігом і початок формування хронічних пневмоній у дітей в дошкільному віці.

ВIII періоді (5-7 років) відбувається остаточне дозрівання структури ацинуса, чим пояснюється більш доброякісний перебіг пневмоній удітей дошкільного та шкільного віку.

У IV періоді (7-12 років) відбувається збільшення маси дозрілої тканини легені.

Як відомо, праву легеню складається з трьох частин: верхньої, середньої іНіжнего, а ліве - з двох: верхньої і нижньої. Середній частці правої легені відповідає язичкова частка в лівій легені. Розвиток окремих часток легені йде нерівномірно. У дітей 1-го року життя гірше розвинена верхня частка лівої легені, а верхня і середня частки правої легені мають майже однакові розміри. Лише до 2 років розміри окремих частин легкого відповідають один одному, як у дорослих.

Поряд з розподілом легких на частки в останні роки велике значення набуває знання сегментарного будови легенів, так як воно пояснює особливості локалізації поразок і завжди враховується при оперативних втручаннях на легенях.

Як було сказано, формування структури легких відбувається в залежності від розвитку бронхів. Після поділу трахеї на правий і лівий бронхи кожен з них ділиться на часткові, які підходять до кожної частці легені. Потім часткові бронхи діляться на сегментарні. Кожен сегмент має вигляд конуса або піраміди з вершиною, спрямованої до кореня легені.

Анатомічна і функціональна особливості сегмента визначаються наявністю самостійної вентиляції, кінцевий артерією і межсегментарних перегородками з еластичної сполучної тканини. Сегментарний бронх з відповідними кровоносними судинами займає певну ділянку в частці легені. Сегментарна будова легень добре виражено вже у новонароджених. У правій легені розрізняють 10 сегментів, в лівій легені - 9 (рис. 1).

Рис. 1. Сегментарна будова легень

Верхні ліва і права частки діляться на 3 сегмента: верхневерхушечний (1), верхнезадней (2) і верхнепередній (3). Іноді згадують ще один додатковий сегмент - пахвовий, яка не вважається самостійним.

Середня права частка ділиться на 2 сегменти: внутрішній (4), розташований медіально, і зовнішній (5), розташований латерально. У лівій легенісередній частці відповідає язичкова, також складається з 2 сегментів - верхнеязичкового (4) і ніжнеязичкового (5).

Нижня частка правої легені ділиться на 5 сегментів: базально-верхівковий (6), базально-медіальний (7), базально-передній (8), базально-бічний (9) і базально-задній (10).

Нижня частка лівої легені ділиться на 4 сегменти: базально-верхівковий (6), базально-передній (8), базально-бічний (9) і базально-задній (10).

У дітей пневмонічний процес найбільш часто локалізується в певних сегментах, що пов'язано з особливостями їх аерації, дренажною функцією їх бронхів, евакуацією з них секрету і можливістю потрапляння інфекції. Найбільш часто пневмонія локалізується в нижній частці, а саме в базально-верхушечном сегменті (6). Цей сегмент до певної міри ізольований від інших сегментів нижньої частки. Його сегментарний бронх відходить вище інших сегментарних бронхів і йде під прямим кутом прямо назад. Це створює умови для поганого дренування, так як діти раннього віку зазвичай довго знаходяться в положенні лежачи. Поряд з ураженням 6-го сегмента пневмонія також часто локалізується в верхнезадней (2) сегменті верхньої частки і базально-задньому (10) сегменті нижньої частки. Саме цим і пояснюється часта форма так званих паравертебральних пневмоній. Особливе місце займає ураження середньої частки - при цій локалізації пневмонія протікає гостро. Є навіть термін «Среднедолевого синдром».

Среднебоковой (4) і среднепередній (5) сегментарні бронхи розташовані в області бронхопульмональних лімфатичних вузлів; вони мають відносно вузький просвіт, значну довжину і відходять під прямим кутом. Внаслідок цього бронхи легко стискаються збільшеними лімфатичними вузлами, що раптово призводить до вимикання значної дихальної поверхні і є причиною розвитку важкої дихальної недостатності.

Респіраторний тракт являє собою цілий комплекс утворень, найважливішими функціями яких є розподіл повітря для обміну газів, доставка кисню і виведення вуглекислого газу. Розвиток органів дихання починається на 3-му тижні ембріонального розвитку і триває протягом тривалого часу після народження дитини. До 7 років формування органів дихання закінчується і надалі відбувається тільки збільшення їх розмірів. До верхніх дихальних шляхів відносяться порожнину носа, глотка і гортань, до нижніх - трахея і бронхи. Органи дихання у дітей мають відносно менші розміри і відрізняються незакінченістю анатомо-гістологічного розвитку.

Рис. 4. Схема будови органів дихання.

ніс дитини раннього віку відносно малий, носові ходи вузькі, нижній носовий хід відсутній. Слизова оболонка носа ніжна, відносно суха, багата кровоносними судинами. Внаслідок вузькості носових ходів і рясного кровопостачання їх слизової оболонки навіть незначне запалення викликає у маленьких дітей утруднення дихання через ніс. Дихання ж через рот у дітей першого півріччя життя неможливо, так як великий язик відтісняє надгортанник вкінці. Особливо вузьким у дітей раннього віку є вихід з носа - хоани, що часто є причиною тривалого порушення у них носового дихання.

Додаткові пазухи носа у дітей раннього віку розвинені дуже слабо або зовсім відсутні. У міру того як збільшуються в розмірах лицьові кістки (верхня щелепа) і прорізуються зуби, зростають довжина і ширина носових ходів, обсяг придаткових пазух носа. До 2 років з'являється лобова пазуха, збільшується в об'ємі гайморова порожнину. До 4 років з'являється нижній носовий хід. Цими особливостями пояснюється рідкість таких захворювань, як гайморит, фронтит, етмоїдит, в ранньому дитячому віці. Через недостатній розвиток печеристих тканини у дітей раннього віку слабо зігрівається вдихаємо повітря, в зв'язку з цим дітей не можна виносити на вулицю при температурі нижче -10 ° С. Пещеристая тканину добре розвивається до 8 - 9 років, цим пояснюється відносна рідкість кровотеч з носа у дітей 1-го року життя. Широкий носослізний протоку з недорозвиненими клапанами сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей. Проходячи через ніс, атмосферне повітря зігрівається, зволожується і очищається. У порожнину носа виділяється 0,5 - 1 л слизу в добу. Кожні 10 хв носоглотку проходить новий шар слизу, яка містить бактерицидні речовини (лізоцим, комплемент і ін.), Секреторний імуноглобулін А.

глотка у дітей відносно вузька і має більш вертикальний напрямок, ніж у дорослих. лімфоглоткового кільце у новонароджених розвинене слабо. Глоткові мигдалини стають видимими лише до кінця 1-го року життя. Тому ангіни у дітей до 1 року бувають рідше, ніж у більш старших дітей. До 4 - 10 років мигдалини вже розвинені добре, і може легко виникати їх гіпертрофія. В пубертатному періоді мигдалини починають зазнавати зворотного розвитку. Мигдалини є як би фільтром для мікробів, але при частих запальних процесах в них може формуватися вогнище хронічної інфекції, що викликає загальну інтоксикацію і сенсибілізацію організму. Розростання аденоїдів (носоглоткової мигдалини) найбільш виражено у дітей з аномаліями конституції, зокрема з лімфатико-гіпопластичним діатезом. При значному збільшенні аденоїдів - 1,5 - 2-го ступеня - їх видаляють, так як у дітей порушується носове дихання (діти дихають відкритим ротом - повітря не очищається і не зігрівається носом, і тому вони часто хворіють на простудні захворювання), змінюється форма обличчя (аденоїдне особа), діти стають неуважними (дихання ротом відволікає увагу), погіршується їх успішність. При диханні ротом порушується також постава, аденоїди сприяють формуванню неправильного прикусу.

євстахієві труби у дітей раннього віку широкі, і при горизонтальному положенні дитини патологічний процес з носоглотки легко поширюється на середнє вухо, викликаючи розвиток середнього отиту.

гортань у дітей раннього віку має воронкоподібну форму (пізніше - циліндричну) і розташована трохи вище, ніж у дорослих (на рівні 4-го шийного хребця у дитини і 6-го шийного хребця - у дорослого). Гортань відносно довше і вже, ніж у дорослих, хрящі її дуже податливі. Помилкові голосові зв'язки і слизова оболонка ніжні, багаті кровоносних і лімфатичних судинах, еластична тканина розвинена слабо.

Голосова щілина у дітей вузька. Голосові зв'язкиу дітей раннього віку коротше, ніж у старших, тому у них високий голос. З 12 років голосові зв'язки у хлопчиків стають довшими, ніж у дівчаток. Зазначені особливості гортані пояснюють легкий розвиток у дітей стенотичних явищ навіть при помірних запальних змінах слизової оболонки гортані. Велике значення має також підвищена нервово-м'язова збудливість маленької дитини. Осиплість голосу, що відзначається часто у маленьких дітей після крику, частіше залежить не від запальних явищ, а від слабкості легко втомлює м'язи голосових зв'язок.

трахея у новонароджених лійкоподібної форми, просвіт її вузький, задня стінка має більш широку фіброзну частина, стінки більш податливі, хрящі м'які, легко стискаються. Слизова оболонка її ніжна, багата кровоносними судинами і суха внаслідок недостатнього розвитку слизових залоз, еластична тканина розвинена слабо. Секреція залоз забезпечує шар слизу на поверхні трахеї товщиною 5 мкм, швидкість просування якого - 10 - 15 мм / хв (забезпечується віями - 10 - 30 війок на 1 мкм 2). Зростання трахеї відбувається паралельно з ростом тулуба, найбільш інтенсивно - на 1-му році життя і в пубертатному періоді. Особливості будови трахеї у дітей призводять при запальних процесах до легкого виникнення стенотичних явищ, визначають часті ізольовані (трахеїти), комбіновані з ураженням гортані (ларинготрахеїти) або бронхів (трахеобронхіти) поразки. Крім того, в зв'язку з рухливістю трахеї може відбуватися її зсув при односторонньому процесі (ексудат, пухлина).

бронхи до народження досить добре сформовані. Зростання бронхів інтенсивний на 1-му році життя і в пубертатному періоді. Слизова оболонка їх багато васкуляризована, покрита шаром слизу, яка просувається зі швидкістю 3 - 10 мм / хв, в бронхіолах повільніше - 2 - 3 мм / хв. Правий бронх є ніби продовженням трахеї, він коротше і ширше лівого. Цим пояснюється часте потрапляння стороннього тіла в правий головний бронх. Бронхи вузькі, хрящі їх м'які. М'язові та еластичні волокна у дітей 1-го року життя розвинені ще недостатньо. Ніжність слизової оболонки бронхів, вузькість їх просвіту пояснюють часту появу в дітей раннього віку бронхиолитов з синдромом повної або часткової обструкції.

легкі у новонароджених важать близько 50 г, до 6 міс. маса їх подвоюється, до року потроюється, до 12 років збільшується в 10 разів, до 20 років - в 20 разів. Легеневі щілини виражені слабо. У новонароджених легенева тканина менш повітряна, з рясним розвитком кровоносних судин і сполучної тканини в перегородках ацинусів і недостатньою кількістю еластичної тканини. Остання обставина пояснює відносно легке виникнення емфіземи при різних легеневих захворюваннях. Слабким розвитком еластичної тканини частково пояснюється схильність дітей раннього віку до ателектазів, чому сприяють також недостатня екскурсія грудної клітки, вузькість бронхів. Цьому ж сприяє недостатня продукція сурфактанта, насамперед у недоношених дітей. Особливо легко виникають ателектази в задненіжніх відділах легких, так як ці відділи особливо погано вентилюються в зв'язку з тим, що дитина майже весь час лежить на спині, і легко виникає застій крові. Ацинуси недостатньо диференційовані. В процесі постнатального розвитку утворюються альвеолярні ходи з типовими альвеолами. Їх кількість швидко збільшується протягом 1-го року і продовжує наростати до 8 років. Це призводить до збільшення дихальної поверхні. Кількість альвеол у новонароджених (24 млн.) В 10 - 12 разів, а їх діаметр (0,05 мм) - в 3 - 4 рази менше, ніж у дорослих (0,2 - 0,25 мм). Кількість крові, що протікає через легені в одиницю часу, у дітей більше, ніж у дорослих, що створює у них найбільш сприятливі умови для газообміну.

Формування структури легких відбувається в залежності від розвитку бронхів. Після поділу трахеї на правий і лівий головні бронхи кожен з них ділиться на часткові бронхи, які підходять до кожної частці легені. Потім часткові бронхи діляться на сегментарні. Кожен сегмент має самостійну вентиляцію, кінцеву артерію і межсегментарних перегородки з еластичної сполучної тканини. Сегментарна будова легень вже добре виражено у новонароджених. У правій легені розрізняються 10 сегментів, в лівому - 9. Верхні ліва і права частки діляться на три сегменти - 1, 2 і 3-й, середня права частка - на два сегменти - 4-й і 5-й. У лівій легені середній частці відповідає язичкова, також складається з двох сегментів - 4-го і 5-го. Нижня частка правої легені ділиться на п'ять сегментів - 6, 7, 8, 9 і 10-й, лівої легені - на чотири сегменти - 6, 8, 9 і 10-й. У дітей пневмонічний процес найбільш часто локалізується в певних сегментах (6, 2, 10, 4, 5-м), що пов'язано з особливостями аерації, дренажною функцією бронхів, евакуацією з них секрету і можливого попадання інфекції.

Зовнішнє дихання, Тобто обмін газів між атмосферним повітрям і кров'ю капілярів легень, здійснюється за допомогою простої дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану внаслідок різниці парціального тиску кисню у вдихуваному повітрі і венозної крові, що притікає по легеневої артерії в легені з правого шлуночка. У порівнянні з дорослими у дітей раннього віку є виражені відмінності зовнішнього дихання в зв'язку з розвитком ацинусів, численними анастомозами між бронхіальнимизалозами і пульмональний артеріями, капілярами.

Функціональні особливості.

глибина дихання у дітей значно менше, ніж у дорослих. Це пояснюється невеликою масою легких і особливостями будови грудної клітини. Грудна клітка у дітей 1-го року життя як би знаходиться в стані вдиху в зв'язку з тим, що переднезадний її розмір приблизно дорівнює бічному, ребра від хребта відходять майже під прямим кутом. Це обумовлює діафрагмальний характер дихання в цьому віці. Переповнений шлунок, здуття кишечника обмежують рухливість грудної клітини. З віком вона з инспираторного положення поступово переходить в нормальний, що є передумовою для розвитку грудного типу дихання.

частота дихання тим більше, чим молодша дитина:

новонароджений - 40-60 в хв .;

грудної вік - 30-35 в хв .;

старший вік - 15-20 в хв.

Тип дихання змінюється з віком:

до року - черевної;

1-7 років - змішаний;

З 7 років - у хлопчиків черевної, у дівчаток грудної.

Потреба в кисні у дітей значно вище, ніж у дорослих. Так, у дітей 1-го року життя потреба в кисні на 1 кг маси тіла становить близько 8 мл / хв, у дорослих - 4,5 мл / хв. Поверхневий характер дихання у дітей компенсується великою частотою дихання. Завдяки більшій частоті хвилинний обсяг дихання на 1 кг маси в два рази вище у дітей раннього віку, ніж у дорослих. Життєва ємність легенів (ЖЕЛ), тобто кількість повітря (в мілілітрах), максимально видихається після максимального вдиху, у дітей значно нижче в порівнянні з дорослими. ЖЕЛ збільшується паралельно зростанню обсягу альвеол.

Таким чином, анатомічні та функціональні особливості системи органів дихання у дітей створюють передумови до більш легкому порушення дихання, ніж у дорослих.

Дихальна система новонародженого, як і всі інші системи тільки що з'явився на світ малюка, ще недосконала. Чи не розвинений нижній носовий хід, голосова щілина набагато вужче, ніж у дорослих, глотка недорозвинена, бронхи більш вузькі, а трахея має занадто вузький просвіт. Всім органам дихання новонароджених тільки належить остаточно сформуватися, а поки цього не сталося, батьки повинні бути гранично уважні.

Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання новонародженої дитини

У внутрішньоутробному періоді легені знаходяться в спав стані. У момент народження дитина робить перше дихальне рух, про що ми дізнаємося завдяки першому видиху - крику. Дихання стає можливим завдяки спеціальному вещетва - сурфактанту, що покриває стінки альвеол вже у внутрішньоутробному періоді. Сурфактант запобігає спадання альвеол і розвиток дихальних розладів у період новонародженості.

Верхні дихальні шляхи у немовляти мають ряд особливостей: ніс широкий і короткий, нижній носовий хід не розвинений, слизова оболонка ніжна, вразлива. У малюка може виникнути утруднення дихання через закупорку носових ходів при запальному процесі, це змушує його дихати ротом.

Ще одна анатомо-фізіологічна особливість органів дихання новонародженого - недорозвиненість лобової і основний пазу, вони починають дозрівати тільки після 1-го року життя.

Глотка у немовляти вузька, лімфатичні залози, що утворюють в ній кільце, недорозвинені, мигдалини невеликого розміру. У зв'язку з цим у дітей першого року життя не буває ангін.

Такий орган дихання новонародженого, як гортань, має воронкоподібну форму. Голосові зв'язки короткі, голосова щілина вже, ніж у дорослих. Слизова оболонка гортані ніжна, добре забезпечена кровоносними судинами і лімфоїдної тканиною. В силу цих особливостей у малюків часто розвивається стеноз гортані. У дітей через коротких голосових зв'язок голос дзвінкий. У 3-річному віці величина і форма гортані у хлопчиків і дівчаток однакові. Статеві відмінності формуються на період статевого дозрівання і пов'язані з тим, що у хлопчиків кут перетину щитовидного хряща робиться більш гострим, голосові зв'язки подовжуються.

Трахея має майже воронкоподібну форму і вузький просвіт, її хрящі дуже податливі і легко зміщуються. Кількість слизових залоз невелика. Ця анатомо-фізіологічна особливість дихальної системи новонароджених сприяє розвитку в ній запальних процесів і виникнення стенозу.

Бронхи вузькі, хрящі в них м'які. Особливістю є те, що один бронх - правий - займає вертикальне положення, будучи продовженням трахеї, лівий відходить під кутом від трахеї. Сторонні тіла потрапляють частіше саме в правий бронх. Слизових залоз у слизовій оболонці органу мало, зате вона багата кров'ю. Всі ці особливості органів дихання дітей раннього віку сприяє легкому виникненню запальних процесів і стенотичних ускладнень.

Легкі дитини знаходяться в постійному розвитку. В період новонародженості вони менш повітряні, рясно забезпечені кровоносними судинами, їх еластична тканина недостатньо розвинена. Після появи на світло кількість альвеол в дихальній системі новонародженої дитини збільшується і продовжує наростати до 8 років.

Особливості органів дихання дітей раннього віку: частота дихання

Протягом перших місяців життя дихання мінливе, може спостерігатися почастішання його ритму. У грудному віці дихання поверхневе, що пов'язано з горизонтальним положенням ребер, слабким скороченням діафрагми, відносно великими розмірами печінки. Все це сприяє.

Частота дихання з віком знижується: у новонародженого вона дорівнює 75-48 в 1 хвилину, на першому році життя становить 45-35. Співвідношення між диханням і серцевими скороченнями у новонароджених - 1: 3, пізніше-1: 3,5-4.

Підрахунок дихання у дітей проводиться рукою, покладеної на груди або живіт, у неспокійних дітей - на око.

У немовлят перших місяців життя дихання підраховується через стетоскоп, прикладений до носа дитини. Порушення дихання у дітей можуть виникати:

• при запальному набряку слизової оболонки бронхів в результаті зниження їх просвіту;
• при скупченні мокротиння в дихальних шляхах;
• при спазмі мускулатури бронхів, що приводить до порушення дихання;
• при вдиханні чужорідних тіл;
• приздавленні дихальних шляхів;
• на тлі захворювань дихальних шляхів. Порушення дихання вимагають застосування екстрених заходів.

Анатомічні, фізіологічні та функціональні особливості дихальної системи у новонароджених дітей пояснюють значну частоту виникнення захворювань, особливо пневмонії, і більш важке їх протягом в грудному віці.

Стаття прочитана 2 122 раз (a).

Всі дихальні шляхи у дитини мають значно менші розміри і більш вузькі просвіти, ніж у дорослого. Особливостями будови у дітей перших років життя є наступні: 1) тонка, вразлива суха слизова з недорозвиненням залоз, зниженою продукцією імуноглобуліну A і недостатністю сурфактанту; 2) багата васкуляризація підслизового шару, представленого пухкої клітковиною і містить мало еластичних елементів; 3) м'якість і податливість хрящового каркаса нижніх відділів дихальних шляхів, відсутність в них і еластичної тканини.

Ніс і носоглоточное простір малих розмірів, порожнина носа низька і вузька через недостатнє розвитку лицьового скелета. Раковини товсті, носові ходи вузькі, нижній формується тільки до 4 років. Пещеристая тканину розвивається до 8 - 9 років, тому носові кровотечі у маленьких дітей рідкісні і обумовлені патологічними станами.

додаткові пазухисформовані лише гайморові пазухи; лобова і решітчаста представляють собою незамкнуті випинання слизової, що оформляються у вигляді порожнин тільки після 2 років, основна пазуха відсутня. Повністю все навколоносових пазух носа розвиваються до 12 - 15 років, однак гайморит може розвинутися і у дітей перших двох років життя.

Носослізний протоку. Короткий, клапани його недорозвинені, вихідний отвір розташовано близько від кута століття.

глотка відносно широка, мигдалики при народженні чітко видно, їх крипти і судини розвинені слабко, що пояснює рідкісні захворювання на ангіну на першому році життя. До кінця першого року лімфоїдна тканина мигдаликів нерідко гіперплазіруются, особливо у дітей з діатезами. Бар'єрна їх функція в цьому віці низька, як у лімфатичних вузлів.

Надгортанник. У новонароджених він відносно короткий і широкий. Неправильність положення і м'якість його хряща можуть бути причиною функціонального звуження входу в гортань і появи галасливого (стридорозне) дихання.

гортань знаходиться вище, ніж у дорослих, з віком опускається, дуже рухлива. Положення її не постійно навіть у одного і того ж хворого. Вона має воронкоподібну форму з виразним звуженням в області подсвязочного простору, обмеженого ригідні персневидним хрящем. Діаметр гортані в цьому місці у новонародженого всього 4 мм і збільшується повільно (6 - 7 мм в 5 - 7 років, 1 см до 14 років), розширення її неможливо. Щитовидні хрящі утворюють у маленьких дітей тупий кут, який після 3 років стає у хлопчиків більш гострим. З 10 років формується чоловіча гортань. Справжні голосові зв'язки у дітей коротше, чим і пояснюються висота і тембр дитячого голосу.

Трахея. У дітей перших місяців життя трахея частіше воронкообразная, в більш старшому віці переважають циліндрична і конічна форми. Верхній кінець її розташований у новонароджених значно вище, ніж у дорослих (на рівні IV і VI шийних хребців відповідно), і поступово опускається, як і рівень біфуркації трахеї (від III грудного хребця у новонародженого до V-VI ст 12 - 14 років). Каркас трахеї складається з 14-16 хрящових півкілець, з'єднаних ззаду фіброзної перетинкою (замість еластичної замикає пластини у дорослих). Трахея дитини дуже рухлива, що поряд з мінливим просвітом і м'якістю хрящів іноді призводить до щелевидная спадению її на видиху (колапс) і є причиною експіраторной задишки або грубого хропе дихання (вроджений стридор). Симптоми стридора зазвичай зникають до 2 років, коли хрящі стають більш щільними.

Бронхіальне дерево до народженню сформовано. З ростом числа гілок не змінюється. Їх основу складають хрящові півкільця, що не мають замикає еластичної пластинки, з'єднані фіброзною перетинкою. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, пружинять і легко зміщуються. Правий головний бронх є зазвичай майже прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому частіше виявляються сторонні тіла. Бронхи і трахея, вистелені циліндричним епітелієм, миготливий апарат якого формується вже після народження дитини. Моторика бронхів недостатня через недорозвинення м'язів і миготливого епітелію. Незакінчена миелинизация блукаючого нерва і недорозвинення дихальної мускулатури сприяють слабкості кашльового поштовху у маленької дитини.

легкі мають сегментарну будову. Структурною одиницею є ацинус, але термінальні бронхіоли закінчуються не гроном альвеол, як у дорослого, а мішечком. З «мереживних» країв останнього поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонародженого в 3 рази менше, ніж у дорослого. Збільшується і діаметр кожної альвеоли (0,05 мм у новонародженого, 0,12 мм в 4 - 5 років, 0,17 мм до 15 років). Паралельно наростає життєва ємкість легень. Проміжна тканина в легкому дитини пухка, багата судинами, клітковиною, містить дуже мало сполучнотканинних і еластичних волокон. У зв'язку з цим легені дитини перших років життя більш повнокровні і менш повітряні, ніж у дорослого. Недорозвинення еластичного каркаса легких сприяє як виникненню емфіземи, так і ателектазірованіі легеневої тканини. Схильність до ателектазу посилюється через дефіцит сурфактанту. Саме цей дефіцит призводить до недостатнього расправлению легких у недоношених після народження (фізіологічний ателектаз), а також лежить в основі респіраторного дистрес-синдрому, клінічно проявляється важкою ДН.

плевральна порожнина легко розтягується в зв'язку зі слабким прикріпленням парієтальних листків. Вісцелярна плевра, особливо щодо товста, пухка, складчаста, містить ворсинки, найбільш виражені в синусах і междолевих борознах. У цих ділянках є умови для більш швидкого виникнення інфекційних вогнищ.

Корінь легені. Складається з великих бронхів, судин і лімфатичних вузлів. Корінь є складовою частиною середостіння. Останнє характеризується легкої смещаемостью і нерідко є місцем розвитку запальних вогнищ.

Діафрагма. У зв'язку з особливостями грудної клітини діафрагма грає у маленької дитини велику роль в механізмі дихання, забезпечуючи глибину вдиху. Слабкістю її скорочень пояснюється поверхневе дихання новонародженого.

Основні функціональні особливості:1) глибина дихання, абсолютний і відносний обсяги дихального акту у значно менше, ніж у дорослого. При крику обсяг дихання збільшується в 2 - 5 разів. Абсолютна величина хвилинного об'єму дихання менше, ніж у дорослого, а відносна (на 1 кг маси тіла) - значно більше;

2) частота дихання тим більше, чим молодша дитина. Вона компенсує малий об'єм дихального акту. Нестійкість ритму і короткі апное у новонароджених пов'язані з незакінченою дифференцировкой дихального центру;

3) газообмін здійснюється більш енергійно, ніж у дорослих, завдяки багатій васкуляризації легенів, швидкості кровотоку, високоїдифузійного здатності. У той же час функція зовнішнього дихання порушується дуже швидко через недостатні екскурсій легенів і розправлення альвеол. Тканинне дихання здійснюється за більш високих витратах енергії, ніж у дорослих, і легко порушується з формуванням метаболічного ацидозу через нестабільність ферментних систем.