Емоційно компульсивний розлад. Способи лікування окр. Обсесивно-компульсивний розлад: методи лікування

Згідно зі статистиками Всесвітньої організації охорони здоров'я, в останні десятиліття неухильно зростає кількість людей, які страждають на ДКР. Обсесивно-компульсивний розлад, хоч і виявляється дуже часто, для більшості людей, далеких від психіатрії та медицини в цілому, є загадкою. Одні пов'язують захворювання з порушеннями у психічній діяльності, інші перебувають у впевненості, що воно відноситься до нервових недуг.

Подібна непоінформованість найчастіше стає причиною того, що люди запускають хворобу, не звертаються до лікарів і не отримують своєчасного лікування. Тому мати уявлення про недугу необхідно, адже хтось із близьких чи знайомих цілком може від нього страждати.

Що це таке?

ОКР (обсесивно-компульсивний розлад) є неврозом, для якого характерна поява та прогресуючий розвиток нав'язливих думок, образів, ідей. Відповідно, захворювання має безпосереднє відношення до психіки людини, до процесів, що відбуваються в головному мозку. Іншими словами, воно відноситься до психічних розладів.

Назва патології походить від поєднання двох латинських слів:

• obsessio - одержимість думкою, облога, перехоплення;
• compulsio – примус.

Вперше повний опис клінічної картини даного неврозу склав Фелікс Платер, швейцарський лікар, дослідник і письменник. Сталося це у XVII столітті. Тоді не виділялося в окрему, самостійну патологію ОКР. Симптоми цього захворювання вважалися частиною клінічної картини, характерною для меланхолії.

У XIX столітті з'явився термін «невроз», яким позначався цілий ряд різних за своєю суттю та природою походження патологій. ОКР теж стали відносити до неврозів, до них його зараховують і донині.

Патологія є замкнутий цикл, у якому чергуються нав'язливі думки, ідеї, образи, звані обсесіями, і захисні протидії їм, звані компульсіями.

Наскільки серйозним є це захворювання?

Обсесивно-компульсивний розлад – що це простими словами? Фобія? Манія? Одержимість? Приблизно так міркують люди, далекі від психіатрії, які намагаються зрозуміти, чим це захворювання і наскільки воно серйозне.

Фактично ця хвороба знаходиться на стику фобій, маній та одержимості. Відповідно, цей психічний розлад є дуже серйозною патологією, впоратися з якою самостійно, без участі та допомоги з боку фахівців неможливо.

У низці країн люди з обсесивно-компульсивним розладом зараховуються до непрацездатної категорії громадян та отримують соціальну допомогу, пенсію за станом здоров'я. Зрозуміло, недуга лікується і діагноз «ОКР» не є вироком або «клеймом».

Чим характеризується патологія? Опис основних проявів хвороби

Обсесивно-компульсивний розлад психотерапія зараховує до найскладніших особистісних патологій. Це означає, що прояви неврозу є однаковими в різних людей. Але, попри різноманіття приватних, індивідуальних симптомів, є й загальні всім хворих ознаки захворювання.

Головна відмінна риса цієї патології - недовірливість, що наближається до абсолютної. Тобто хворі в усьому навколо бачать підтекст, прихований зміст, потаємні знаки. Навіть у звичайному привітанні той, хто страждає від цього розладу, почує масу натяків. Друга риса, характерна людей із цим захворюванням, - це скритність. Вони майже ніколи не говорять про те, про що думають насправді.

Обсесивно-компульсивний розлад, лікування якого утруднене скритністю і недовірливістю, не обмежується лише наявністю цих особистісних якостей у гіпертрофованому вигляді. Для хворих також властиві:

• навмисне-спокійне домінування, тобто істерик такі люди публічно не влаштовують і в бійки не вступають, вони демонструють свою силу переважно мовчки;
• звичка до крайнощів у рішеннях, вживаних заходах, способі мислення, вчинках;
• максимальна рішучість, навіть фанатизм за будь-якої дії;
• наявність у свідомості стереотипів, шаблонів, нав'язливих ідей та думок, образів, бажань, що тяжіють людину та потребують виходу.

Перелік загальних, характерних для хвороб ознак нагадує «психологічні портрети» маніяків-інтелектуалів із західних фільмів. У зв'язку з цим очевидною подібністю виникають питання про те, з яких причин з'являється і розвивається обсесивно-компульсивний розлад, лікування його приносить результати і чи небезпечні хворі для оточуючих. Адже кожен маніяк, що з'являється на кіноекрані, має в анамнезі страхітливі психологічні травми і потрясіння, а терапія персонажам фільмів зовсім не допомагає, більше того, вони й самі нерідко працюють на медичній ниві.

На щастя, схожість між героями фільмів і справжніми людьми, які страждають від ДКР, закінчується на зовні помітних, специфічних рисах поведінки.

Чому виникає ця хвороба? Як вона розвивається?

Цей психічний розлад розвивається дуже повільно. Період, протягом якого немає жодних ознак патології, помітних оточуючим людям, може тривати близько десяти років. У цей час людина, як правило, повністю усвідомлює ірраціональність думок і образів, що з'являються у свідомості, але ретельно їх приховує від інших людей. За відсутності лікування захворювання прогресує і людина втрачає контроль над своїм розумом. У цей момент відхилення в його психіці стають очевидними, і їх помічають не лише близькі люди, а й навколо.

Чому з'являється обсесивно-компульсивний розлад? Причини зародження та розвитку цієї патології психіатрам точно не відомі. Це означає, що лікарі досі не змогли виявити непорушні взаємозв'язки між хворобою та обставинами життя, перенесеними недугами, типом особистості людей, які страждають на ДКР. Серед можливих причин медики називають спадкову схильність, різні порушення у функціональності нервової системи, патології внутрішніх органів, особливості способу життя та психічного розвитку людини.

Що сприяє виникненню та розвитку патології?

Чинники, які б виникненню цього розладу, прийнято ділити на дві групи:

• біологічні;
• соціально-психологічні.

До біологічних факторів належить таке:

• черепно-мозкові травми;
• специфічні захворювання, такі як енцефаліт, менінгіт;
• патології нервової системи;
• порушення у гормональному балансі;
• збої у процесах метаболізму.

До соціально-психологічних факторів належать:

• умови, в яких зростала і виховувалась дитина, що прищеплюються їй моральні та етичні норми;
• спосіб життя людини, її соціальний статус та розмір доходів;
• наявність стресу, тяжких емоційних потрясінь;
• соціальна активність, ступінь адаптації у суспільстві;
• навколишня дійсність, специфічні умови, реалії.

Психіатри вважають, що через специфічні умови, в яких перебуває людина, може розвинутися обсесивно-компульсивний розлад. Армія, в'язниця, літній табір, лікарня, навіть дитячий садок цілком можуть стати тим самим чинником, який запустить механізм розвитку психічного захворювання.

Що стосується соціального статусу та рівня доходів, то ні для кого не є секретом, що саме заможні та успішні люди найчастіше стають пацієнтами психотерапевтів.

Що ж до виховання дітей, то факторами, що сприяють появі ДКР, є:

• пуританство;
• лицемірство;
• надмірна строгість;
• маніакальна прихильність до будь-яких традицій і підвалин;
• відмова від усього нового або суперечить прийнятому способу життя.

Людям, які мають складнощі при контактах з іншими, як і тим, хто пережив серйозні емоційні потрясіння, потрібно бути особливо уважними до себе. Постійний стрес також здатний спровокувати розвиток ДКР. Як правило, у цьому випадку перші ознаки хвороби люди сприймають прояви депресії і намагаються з нею впоратися. Зрозуміло, що цим вони лише погіршують власний стан.

Про що думають хворі люди? Основні теми нав'язливих ідей, страхів, образів та думок при ДКР

Нав'язливі стани, без сумніву, у кожної людини свої, особисті та неповторні. Проте тим, хто хворий ОКР, властивий певний перелік напрямів, тематик, у яких прогресує дана психічна патологія.

Людям притаманні непрохідні страхи, що впливають на їхню поведінку, сприйняття навколишнього світу та спілкування з іншими. Найчастіше хворі бояться:

• зараження інфекцією, невідомою науці недугою;
• забруднення води, повітря, продуктів харчування, себе;
• заподіяння болю, фізичної шкоди як собі, і іншим;
• втрати потрібних предметів чи неможливості їх придбати.

Найбільш типовим страхом при ДКР є страх забруднитися, зіткнутися з чимось брудним. Наприклад, людина торкнулася якоїсь речі в магазині, після чого в його голові з'являються думки про те, скільки на предметі бруду, мікробів, нечистот, і він з жахом біжить до найближчого туалету, щоб вимити руки.

Саме надчасте миття рук є найпоширенішою і типовою ознакою ДКР. Спочатку ця звичка сприймається як звичайна бридливість або надмірна охайність. Тому симптом нерідко залишають поза увагою, до тих пір поки миття рук не набуде гіпертрофованої форми.

Нав'язливі стани виявляються у вигляді страхів. Уява хворої людини нерідко малює образи, «картинки». Як правило, вони присвячені наступним тематикам:

• жорстокість та насильство;
• неприйнятні збочення;
• нестандартний секс.

Збочення, що виникають перед думкою, можуть бути будь-якими. Наприклад, людина може пристрасно бажати пообідати сирим мозком алігатора, приправленим брусничним джемом. Однак ці «картинки» завжди суперечать прийнятим у суспільстві підвалинам, традиціям та звичайному способу життя та поведінки.

Нав'язливі ідеї – це прояв одержимості, фанатизму. Вони можуть бути пов'язані з релігійними доктринами, з планами у бізнесі, зі станом довкілля. Поєднує ці ідеї «високе моральне значення». Тобто людина діє не просто так, не тому, що їй хочеться досягти певного становища чи чогось досягти. Його діями керує якась «вища мета», в ім'я якої він здатний будь-який вчинок.

Що ж до нав'язливих думок, властивих розуму хворої людини, всі вони завжди чіпляються одна одною. Це прояв недовірливості, яку спочатку приймають за скрупульозність, підвищену увагу, інколи ж і за аналітичний склад розуму. Хворий ДКР може половину дня розмірковувати про те, чому при вітанні товариш по службі простяг йому руку на кілька секунд пізніше, ніж зазвичай. Висновки, до яких прийде людина, яка страждає від психічного розладу, можуть бути будь-якими, але вони обов'язково виявляться негативними, тяжкими.

У якому віці виникає це захворювання?

Жорстких вікових рамок цієї патології немає. Невроз може зародитись як у маленької дитини, так і у пенсіонера. Визначення віку, у якому найчастіше виникає даний невроз, суттєво утруднено тривалим безсимптомним періодом. Самі ж хворі, зрозуміло, не в змозі згадати, коли вперше задумалися про те, що вода, речі та продукти можуть бути брудними, а люди кажуть не те, що насправді мають на увазі.

Обсесивно-компульсивний розлад у дітей діагностується часто. За даними медичних статистик, хворий на цей невроз 1 з 200-500 обстежуваних дітей та підлітків. Серед дорослих людей від патології страждає 1 особа із 300.

Згідно з усередненими, узагальненими статистичними даними, найчастіше захворювання виявляється у людей віком 25-35 років. Проте набагато раніше з'являється ДКР, симптоми стають очевидними у цьому віці, їх вже неможливо контролювати та приховувати, тому люди йдуть до лікарів. Середнім віком, у якому починається невроз, вважається період від 10 до 30 років.

Як діагностується ця патологія?

Зрозуміло, основою виявлення даного розлади є симптоми, що описуються пацієнтом у розмові з лікарем. Також задіяні методики диференціальної діагностики та тестування.

Тест за шкалою Йеля-Брауна є сьогодні найпростішим і найточнішим способом, що дозволяє діагностувати обсесивно-компульсивний розлад. Тест складається з 10 питань, до кожного з яких додаються 4 варіанти відповідей. Оціночні бали відповідають порядковому номеру вибраних людиною фраз. Результати тестування показують як наявність патології чи її відсутність, а й ступінь тяжкості стану хворого.

Як лікується це захворювання?

Якщо діагностовано обсесивно-компульсивний розлад, лікування потрібно проводити як? Чи потрібно відвідувати психотерапевта? Чи потрібні візити до кабінету невролога? Чи можна впоратися з патологією самотужки, без допомоги медиків? Чи знадобиться приймати ліки? Ці та багато інших питань надзвичайно актуальні для людей, які підозрюють у себе обсесивно-компульсивний розлад.

Лікування цієї хвороби включає:

• психотерапевтичні сеанси;
• прийом медикаментів

В окремих випадках задіяні процедури біо- та фізіотерапії.

Основою психотерапевтичних сеансів є програма «чотирьох кроків», складена американським лікарем та публіцистом Джеффрі Шварцем. Її суть у тому, щоб пацієнт усвідомив свій стан, відокремив патологічні думки від звичайних та навчився чинити опір циклічності захворювання.

Крім цієї програми, психіатри задіють методику експозиції з попередженням. Це досить цікавий спосіб терапії, при якому пацієнта «занурюють» у його обсесії та не дають здійснити «ритуал» компульсії. Це руйнує стереотипи, розриває цикл, властивий неврозу. Зрозуміло, людина самостійно чинить опір потребі замикання циклу, ніхто його фізично не утримує від миття рук або будь-якого іншого ритуалу.

Що ж до медикаментозної складової терапії, то ліки виписуються індивідуально. При призначенні лікар враховує стан психіки та фізіологічного здоров'я конкретної людини.

У лікуванні використовуються препарати з наступних груп:

• антидепресанти;
• транквілізатори;
• антипсихотики;
• нейролептики;
• бензодіазепіни;
• нормотиміки.

Різновидів препаратів, що належать до цих груп, неймовірно багато. Намагатися вибрати з них потрібні без допомоги лікаря не слід, оскільки кожне з ліків має не тільки корисний вплив, а й побічні дії.

Чи можна впоратися із захворюванням самостійно? Профілактика ДКР

Різні думки бувають людей, які запідозрили у себе обсесивно-компульсивний розлад. «Як позбутися самостійно неврозу?» - це перше і найпоширеніше питання, що виникає у таких ситуаціях. Причому характерний він для росіян та мешканців інших країн пострадянського простору. Жодному європейцю чи американцю і на думку не спаде думка про те, що вилікувати тяжкий психічний розлад можна без допомоги кваліфікованого фахівця.

Вилікувати цю патологію без допомоги лікарів та прийому ліків неможливо. Звичайно ж, можна спробувати контролювати свої думки, пригнічувати нав'язливі образи та страхи, боротися з бажанням провести «ритуали, що очищають». Але це призведе тільки до пригнічення симптоматики, проблему ці зусилля не вирішать.

Самостійно людина може займатися профілактикою захворювання. Зменшити ризик розвитку неврозу допоможе наступне:

• запобігання стресовим та травмуючим ситуаціям, вміння уникати їх;
• вміння без істерик та агресії вирішувати сімейні суперечки та конфлікти;
• відсутність звички зловживати спиртним;
• повноцінне та правильне харчування, без переїдання або дотримання жорстких дієт;
• повноцінний сон;
• активний спосіб життя;
• чергування періодів зайнятості та відпочинку;
• розвиток комунікативних навичок.

Не можна забувати про те, що кожна доросла людина несе відповідальність не лише за власний психічний стан, а й за здоров'я своїх дітей. ДКР можна запобігти, якщо при вихованні малюка дотримуватися наступних принципів:

• доброта, спокій та відкритість;
• відсутність звички вселяти дитині будь-які стереотипи;
• утримання від завищення чи зниження дитячої самооцінки.

Важливо вибудувати довірчі відносини з дитиною, а не навіяти йому страх, домагаючись повного послуху та ігноруючи його інтереси, смаки, уподобання.

Багато термінів з галузі психіатрії та неврології зрозумілі далеко не кожній людині. До цієї категорії можна віднести таке поняття, як обсесивно-компульсивний розлад (ГКР). Тим часом, ДКР – це захворювання, яке нерідко можна зустріти в оточуючих людей. Наскільки небезпечний цей синдром, і чи можна його вилікувати?

Хвороба OCD

Захворювання в Міжнародному класифікаторі хвороб (МКЛ) позначено як OCD (Obsessive-compulsive disorder). Код хвороби у МКХ-11 – 6В20. Також у межах старої термінології хвороба часто називалася «неврозом нав'язливих станів». Патологія була описана ще античними та середньовічними лікарями.

Обсесивно-компульсивний синдром: що це таке

Обсесіями в психіатрії називаються нав'язливі, зазвичай, неприємні, лякаючі чи дратівливі думки, а компульсіями – нав'язливі дії, створені задля їх усунення. Також існують і окремі синдроми – обсесивний та компульсивний, за яких ці явища спостерігаються окремо.

Хвороба може мати хронічний характер або траплятися епізодично. У важкій формі ДКР негативно впливає попри всі боку життя – відносини з людьми, сімейне життя, професійну діяльність.

ДКР розвивається протягом багатьох років. Перші симптоми захворювання починають виявлятися між 10 та 30 роками. У дитинстві розвиток синдрому також не виключено. У віці до 65 років більшість хворих – чоловіки, серед людей похилого віку хвороба частіше спостерігається у жінок. У середньому хвороба виникає у кожної сотої людини.

Причини ДКР

Причин синдрому точно не встановлено. Найбільш поширена нейромедіаторна теорія. Вона стверджує, що за ДКР спостерігається порушення зворотного захоплення серотоніну в нервових ланцюгах, і навіть розвиток залежності від «гормону радості» – , який виробляється у процесі позбавлення нав'язливих думок. Також, безперечно, при розвитку захворювання свою роль відіграють генетичні, психологічні та соціальні фактори. Виділено низку генів, які сприяють розвитку захворювання. Є і гіпотеза, що передбачає виникнення мозкових ушкоджень, пов'язаних з розвитком хвороби, внаслідок стрептококової інфекції у дитинстві.

Провокують ДКР фактори:

• соматична хвороба,
• насильство,
• втрата близьких,
• зміна місця проживання,
• стреси на роботі,
• конфлікти у ній.

Несприятливі зовнішні обставини життя відповідальні більш ніж половину випадків ДКР. У багатьох хворих безпосередньо перед виникненням синдрому спостерігалися якісь життєві ситуації, що травмують.

Також деяке значення мають неправильні психологічні установки, закладені у дитинстві.

ДКР - це психічне захворювання?

Вченими ДКР належить до порушень психіки. Тому лікувати стан мають лікарі-психіатри, психотерапевти та психологи. Не варто сподіватися, що стан пройде сам собою, такі випадки дуже рідкісні.

Однак тут необхідно мати на увазі, що далеко не завжди обсесії чи компульсії є свідченням ДКР. Нав'язливі думки вважаються ознакою захворювання лише в тому випадку, коли вони з'являються дуже часто, викликаючи занепокоєння у хворого та завдаючи йому страждань. Епізодичні нав'язливі думки, страхи можуть виникати і у здорових людей, а також у тих, хто страждає іншими розладами психіки (наприклад, ананкастним розладом). Те саме стосується і компульсій. Окремі ритуальні чи нав'язливі дії можуть відбуватися і здоровими людьми. Епізодичні обсесії або компульсії можуть спостерігатися приблизно у 30% людей.

При ДКР обсесії та компульсії забирають у пацієнта значний час (не менше години на день) або завдають незручності у повсякденній діяльності.

Симптоми та ознаки у дорослих

Головною ознакою ОКР, що характеризує, є одночасна присутність у хворого обсесій і компульсій. До обсесій відносяться:

• страх зараження,
• страх забруднення,
• страх втрати речей,
• страх заподіяння шкоди (іншим чи собі),
• забобони,
• сексуальні думки та образи,
• релігійні думки,
• хвороблива пристрасть до порядку та симетрії.

Найчастіше (у 45%) у хворих на даний психічний розлад спостерігається страх зараження ( , мікробами) або забруднення (екскрементами, хімікатами і т.д.).

Обсесивні думки відрізняються нав'язливістю та супроводжуються тривогою. Хворий практично завжди перебільшує загрозу, якій присвячені його думки.

Другий елемент симптоматики ДКР – нав'язливі дії, спрямовані на позбавлення тривоги. Дії нерідко немає логічного обгрунтування і мають ритуальний характер. При страху зараження чи забруднення зустрічаються дії, створені задля запобігання цих подій. Наприклад, хворий протягом цілого дня може мити руки чи тіло. Характерно, що припиняються дані дії не після того, як руки стануть чистими, а лише після того, як хворий відчує полегшення, позбавившись нав'язливих думок.

Компульсії можуть бути у вигляді як фізичних, а й ментальних дій. Наприклад, до компульсіям можуть бути віднесені змови, що постійно повторюються, заклинання.

В одних випадках обсесії можуть переважати компульсії, в інших спостерігається переважання дій над нав'язливими думками.

У хворих на обсесивно-компульсивний розлад також нерідко спостерігається переконаність у матеріальності думок, надмірно розвинені почуття небезпеки та прагнення до досконалості.

ОКР: що це таке в психології та психіатрії?

Діагноз ставить психіатр після розмови та тестування пацієнта. Найчастіше застосовується шкала Єля-Брауна. При заповненні тесту слід враховувати лише симптоми, які виявляли протягом тижня. При діагностиці необхідно відокремити ДКР від ананкастного та тривожного розладів, .

Лікування ДКР має бути комплексним. Для терапії застосовуються лікарські препарати та методи психотерапії. Серед лікарських засобів найчастіше використовуються антидепресанти, насамперед кломіпрамін. Також застосовуються препарати групи СІЗЗС (сертралін, флуоксетин). Призначаються також ноотропні речовини, вітаміни та мікроелементи для покращення роботи нервової системи.

Серед психотерапевтичних методів найбільший ефект демонструють:

• когнітивно-поведінкова терапія,
• аверсивна терапія,
• групова терапія,
• сімейна психотерапія,
• психоаналіз,
• гіпнозу.

Найбільшого поширення набула когнітивна поведінкова методика. У її арсеналі є різні способи взаємодії між лікарем і пацієнтом. Наприклад, пацієнт може піддаватися штучному. Це сприяє навчанню (за допомогою психіатра) подолання стресів та фобій. Аверсивний метод заснований на позбавленні нав'язливих дій шляхом створення у пацієнта дискомфорту при їх виконанні. Сімейна психотерапія найчастіше застосовується під час лікування дітей.

Терапія зазвичай спрямована на полегшення та усунення симптомів. Тим не менш, при легкому ступені захворювання можливе повне лікування.

Помітну роль серед психічних захворювань відіграють синдроми (комплекси симптомів), об'єднані в групу обсесивно-компульсивного розладу (ОКР), який отримав назву від латинських термінів obsessio і compulsio.

Обсесія (лат. obsessio - оподаткування, облога, блокада).

Компульсії (лат. compello - примушую). 1. Нав'язливі потяги, різновид нав'язливих явищ (обсесій). Характерні непереборні потяги, що виникають всупереч розуму, волі, почуттям. Нерідко вони виявляються неприйнятними для хворого, що суперечать його морально-етичним властивостям. На відміну від імпульсних потягів компульсії не реалізуються. Ці потяги усвідомлюються хворим як неправильні і тяжко ним переживаються, тим більше, що саме виникнення їх через свою незрозумілість часто породжує у хворого почуття страху 2. Термін компульсії використовується і в ширшому сенсі для позначення будь-яких нав'язливостей у руховій сфері, у тому числі і нав'язливих ритуалів.

В даний час практично всі нав'язливі стани об'єднані в Міжнародній класифікації хвороб під поняттям «обсесивно-компульсивного розладу».

Концепції ДКР зазнали протягом останніх 15 років фундаментальної переоцінки. За цей час повністю переглянуто клінічне та епідеміологічне значення ДКР. Якщо раніше вважалося, що це - стан, що рідко спостерігається, що спостерігається у невеликої кількості людей, то тепер відомо: ОКР зустрічається часто і дає великий відсоток захворюваності, що вимагає термінового привернення уваги психіаторів у всьому світі. Паралельно з цим розширилися наші уявлення про етіологію ДКР: нечітко сформульоване психоаналітичне визначення двох минулих десятиліть змінилося нейрохімічною парадигмою, що досліджує нейротрансмітерні порушення, що лежать в основі ДКР. І, що найважливіше, фармакологічне втручання, спрямоване специфічно на серотонинергическую нейротрансмісію, справило революцію у перспективах одужання мільйонів хворих, які страждають на ОКР, у світі.

Відкриття, що інтенсивне пригнічення зворотного захоплення серотоніну (ІОЗС) є ключем до ефективного лікування ОКР, було першим етапом революції та стимулювало клінічні дослідження, які показали ефективність таких виборчих інгібіторів.

Згідно з описом, даним в МКБ-10, основними рисами ДКР є нав'язливі (обсесивні) думки і компульсивні дії (ритуали), що повторюються.

У широкому значенні ядром ДКР є синдром нав'язливості, який є станом з переважанням у клінічній картині почуттів, думок, страхів, спогадів, що виникають крім бажання хворих, але при усвідомленні їх хворобливості та критичному ставленні до них. Незважаючи на розуміння неприродності, алогічності нав'язливих ідей та станів, хворі безсилі у своїх спробах подолати їх. Обсесивні спонукання чи ідеї визнаються чужими особистості, але начебто йдуть зсередини. Нав'язливі дії можуть бути виконанням ритуалів, призначених для полегшення тривоги, наприклад, миття рук для боротьби із «забрудненням» і з метою запобігання «зараженню». Спроби відігнати непрохані думки чи спонукання можуть призвести до важкої внутрішньої боротьби, що супроводжується напруженою тривогою.

Нав'язливості у МКБ-10 входять до групи невротичних розладів.

Поширеність ДКР у населенні досить висока. За деякими даними, вона визначається показником 1,5% (маються на увазі «свіжі» випадки захворювань) або 2—3 %, якщо враховуються епізоди загострень, що спостерігалися протягом усього життя. Які страждають на обсесивно-компульсивний розлад становлять 1 % від усіх хворих, які отримують лікування в психіатричних установах. Вважається, що чоловіки та жінки уражаються приблизно однаково.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Проблема нав'язливих станів привертала увагу клініцистів на початку XVII в. Вперше вони були описані Платтером 1617 р. У 1621 р. Є. Бартоном було описано нав'язливий страх смерті. Згадки про нав'язливості зустрічаються у працях Ф. Пінеля (1829). І. Балінський запропонував термін «нав'язливі уявлення», що укорінився в російській психіатричній літературі. У 1871 р. Вестфаль запровадив термін «агорафобія», що позначав страх перебування у громадських місцях. М. Легран де Соль, аналізуючи особливості динаміки ДКР у формі «божевілля сумнівів з маренням дотику, вказує на поступово ускладнюється клінічну картину - нав'язливі сумніви змінюються безглуздими страхами «дотику» до навколишніх предметів, приєднуються рухові ритуали. Однак лише на рубежі XIX-XX ст. дослідникам вдалося більш менш чітко описати клінічну картину і дати синдромальну характеристику обсесивно-компульсивних розладів. Початок захворювання, як правило, припадає на підлітковий та юнацький вік. Максимум клінічно окреслених проявів обсесивно-компульсивного розладу відзначається у віковому інтервалі 10 – 25 років.

Основні клінічні прояви ДКР:

Обсесивні думки - тяжкі, що виникають без волі, але визнані хворим як свої власні, ідеї, переконання, образи, які у стереотипній формі насильно вторгаються у свідомість хворого і яким він намагається якимось чином протистояти. Саме це поєднання внутрішнього почуття компульсивного спонукання і зусиль чинити опір йому характеризує обсесивні симптоми, але з цих двох складових більш мінлива ступінь зусиль, що додаються. Обсесивні думки можуть набувати форми окремих слів, фраз чи віршованих рядків; зазвичай вони неприємні для хворого і можуть бути непристойними, блюзнірськими або навіть шокуючими.

Обсесивні образи - це жваві сцени, що часто мають характер насильства або викликають огиду, включаючи, наприклад, сексуальні збочення.

Обсесивні імпульси - це спонукання зробити дії, зазвичай руйнівні, небезпечні чи здатні зганьбити; наприклад, вискочити на дорогу перед автомобілем, що рухається, поранити дитину або вигукнути, перебуваючи в суспільстві, непристойні слова.

Обсесивні ритуали включають як психічну діяльність (наприклад, повторюваний рахунок якимось особливим чином, або повторення певних слів), так і повторювані, але безглузді вчинки (наприклад, миття рук по двадцять і більше разів на день). Деякі з них мають зрозумілий зв'язок з нав'язливими думками, що передували їм, наприклад, повторне миття рук - з думками про зараження. Інші ритуали (наприклад, регулярне розкладання одягу за якоюсь складною системою перед тим, як одягнути його) такого зв'язку не мають. Деякі хворі відчувають непереборне спонукання повторювати такі дії кілька разів; якщо це не виходить, вони змушені починати все спочатку. Хворі незмінно усвідомлюють, що й ритуали нелогічні, і зазвичай намагаються приховати їх. Деякі бояться, що такі симптоми є ознакою божевілля, що починається. Як обсесивні думки, і ритуали неминуче призводять до проблем у повсякденній діяльності.

Нав'язливі роздуми («розумова жуйка») – це внутрішні дебати, за яких нескінченно переглядаються аргументи за і проти навіть найпростіших повсякденних дій. Деякі нав'язливі сумніви стосуються дій, які могли бути неправильно виконані або не завершені, такі як вимкнення крана газової плити або замикання дверей; інші стосуються дій, які могли б завдати шкоди іншим людям (наприклад, можливість, проїжджаючи на автомобілі повз велосипедиста, збити його). Іноді сумніви пов'язані з можливим порушенням релігійних розпоряджень та обрядів – «докори совісті».

Компульсивні дії - стереотипні вчинки, що повторюються, іноді набувають характеру захисних ритуалів. Останні мають на меті запобігання будь-яким об'єктивно малоймовірним подіям, небезпечним для хворого або його близьких.

Крім вищеописаних, у ряді обсесивно-компульсивних розладів виділяється ціла низка окреслених симптомокомплексів і серед них нав'язливі сумніви, контрастні нав'язливості, нав'язливі страхи – фобії (від грец. phobos).

Обсесивні думки та компульсивні ритуали можуть за певних ситуацій посилитися; наприклад, обсесивні думки про заподіяння шкоди іншим людям часто стають наполегливішими в кухні або якомусь іншому місці, де зберігаються ножі. Так як хворі часто уникають таких ситуацій, може спостерігатися поверхнева схожість із характерною моделлю уникнення, що виявляється при тривожно-фобічному розладі. Тривога є важливим компонентом обсесивно-компульсивних розладів. Деякі ритуали послаблюють тривогу, тоді як після інших вона зростає. Обсесії часто розвиваються у межах депресії. У деяких хворих це виглядає як психологічно зрозуміла реакція на обсесивно-компульсивні симптоми, але в інших пацієнтів спостерігаються повторювані епізоди депресивного настрою, які виникають незалежно.

Нав'язливості (обсесії) поділяють на образні, або чуттєві, що супроводжуються розвитком афекту (нерідко тяжкого) та нав'язливості афективно нейтрального змісту.

До чуттєвих нав'язливостей ставляться нав'язливі сумніви, спогади, уявлення, потяги, дії, страхи, нав'язливе почуття антипатії, нав'язливе побоювання щодо звичних вчинків.

Нав'язливі сумніви — настирливо виникає всупереч логіці і розуму невпевненість у правильності скоєних і скоєних дій. Зміст сумнівів різний: нав'язливі побутові побоювання (чи замкнені двері, чи досить щільно зачинені вікна або водопровідні крани, чи вимкнені газ, електрика), сумніви, пов'язані зі службовою діяльністю (чи правильно написаний той чи інший документ, чи не переплутані адреси на ділових паперах , чи не вказані неточні цифри, чи правильно сформульовані або виконані розпорядження) та ін Незважаючи на неодноразову перевірку вчиненої дії, сумніви, як правило, не зникають, викликаючи психологічний дискомфорт у такого обсесії, що страждає.

До нав'язливих спогадів відносяться завзяті, непереборні тяжкі спогади будь-яких сумних, неприємних або ганебних для хворого подій, що супроводжуються почуттям сорому, каяття. Вони домінують у свідомості хворого, незважаючи на зусилля та старання не думати про них.

Нав'язливі потяги — спонукання до вчинення тієї чи іншої жорсткої чи вкрай небезпечної дії, що супроводжуються почуттям жаху, страху, сум'яття з неможливістю звільнитися від нього. Хворого охоплює, наприклад, бажання кинутися під поїзд, що проходить, або штовхнути під нього близьку людину, убити вкрай жорстоким чином дружину або дитину. Пацієнти при цьому болісно побоюються, що та чи інша дія буде реалізована.

Прояви нав'язливих уявлень можуть бути різними. В одних випадках це яскраве "бачення" результатів нав'язливих потягів, коли хворі представляють результат досконалого жорстокого вчинку. В інших випадках нав'язливі уявлення, іменовані нерідко опановують, виступають у вигляді неправдоподібних, часом абсурдних ситуацій, які хворі сприймають як дійсні. Прикладом нав'язливих уявлень може бути й переконаність хворого, що похований родич був живим, причому хворий болісно уявляє і переживає страждання померлого в могилі. На висоті нав'язливих уявлень свідомість їхньої безглуздості, неправдоподібності зникає і, навпаки, з'являється впевненість у їхній реальності. В результаті нав'язливості набувають характеру надцінних утворень (домінуючих ідей, що не відповідають їх істинному значенню), а іноді й марення.

Нав'язливе почуття антипатії (а також нав'язливі хулісні та блюзнірські думки) — нічим не виправдана, відганяється хворим від себе антипатія до певної, часто близької людини, цинічні, недостойні думки та уявлення щодо шанованих людей, у релігійних осіб щодо святих чи служителів церкви .

Нав'язливі дії — вчинки, які здійснюються проти бажання хворих, незважаючи на зусилля, що докладаються для їх стримування. Одні з нав'язливих дій обтяжують хворих до того часу, доки вони не будуть реалізовані, інші не помічаються самими хворими. Нав'язливі дії болючі для хворих особливо в тих випадках, коли вони стають об'єктом уваги оточуючих.

До нав'язливих страхів, або фобій, відносяться нав'язливий і безглуздий страх висоти, великих вулиць, відкритих або обмежених просторів, великих скупчень народу, страх настання раптової смерті, страх захворіти на ту чи іншу невиліковну хворобу. У деяких хворих можуть виникати найрізноманітніші фобії, що іноді набувають характеру боязні всього (панфобії). І, нарешті, можливий нав'язливий страх виникнення страхів (фобофобії).

Іпохондричні фобії (нозофобії) - нав'язливий страх будь-якого тяжкого захворювання. Найчастіше спостерігаються кардіо-, інсульто-, сифіло- та СНІДофобії, а також хвороба розвитку злоякісних пухлин. На піку тривоги хворі іноді втрачають критичне ставлення до свого стану - звертаються до лікарів відповідного профілю, вимагають обстеження та лікування. Реалізація іпохондричних фобій відбувається як у зв'язку з психо- та соматогенними (загальні непсихічні захворювання) провокаціями, так і спонтанно. Як правило, в результаті розвивається іпохондричний невроз, що супроводжується частими відвідуваннями лікарів та необґрунтованим прийомом ліків.

Специфічні (ізольовані) фобії – нав'язливі страхи, обмежені строго певною ситуацією – страх висоти, нудоти, грози, свійських тварин, лікування у зубного лікаря тощо. Оскільки зіткнення з ситуаціями, що викликають страх, супроводжується інтенсивною тривогою, характерним є прагнення хворих до їх уникнення.

Нав'язливі страхи нерідко супроводжуються розвитком ритуалів - дій, що мають значення «магічних» заклинань, які проводяться, незважаючи на критичне ставлення хворого до обсесії, з метою захисту від того чи іншого уявного нещастя: перед початком якоїсь важливої ​​справи хворий має зробити якесь певну дію, щоб унеможливити неуспіх. Ритуали можуть, наприклад, виражатися у клацання пальцями, відтворенні хворим будь-якої мелодії або у повторенні певних словосполучень тощо. У цих випадках навіть близькі не здогадуються про існування таких розладів. Ритуали у поєднанні з нав'язливими є досить стабільну систему, яка існує зазвичай багато років і навіть десятиліття.

Нав'язливості афективно-нейтрального змісту — нав'язливе мудрування, нав'язливий рахунок, згадка нейтральних подій, термінів, формулювань та ін.

Контрастні нав'язливості («агресивні обсесії») — зневажливі, блюзнірські думки, страх заподіяння шкоди собі та оточуючим. Психопатологічні освіти цієї групи відносяться переважно до образних нав'язливостей з яскраво вираженою афективною насиченістю та оволодіють свідомістю хворих уявленнями. Їх відрізняють відчуття чужості, абсолютна невмотивованість змісту, а також тісне поєднання з нав'язливими потягами та діями. Хворі з контрастними нав'язливостями і скаржаться на непереборне прагнення додати до щойно почутих репліків закінчення, що надають сказаному неприємного чи загрозливого сенсу, повторювати за оточуючими, але вже з відтінком іронії чи злості, фрази релігійного змісту, вигукувати цинічні, , вони можуть відчувати страх втрати контролю над собою та можливого вчинення небезпечних чи безглуздих дій, нанесення каліцтва собі чи своїм близьким. В останніх випадках нав'язливості нерідко поєднуються з фобіями предметів (страх гострих предметів - ножів, виделок, сокир та ін.). До групи контрастних частково відносяться і нав'язливості сексуального змісту (нав'язливості на кшталт заборонених уявлень про перекручені сексуальні акти, об'єктом яких стають діти, представники тієї ж статі, тварини).

Нав'язливі ідеї забруднення (мізофобії). До цієї групи обсесій відносяться як страх забруднення (землею, пилом, сечею, калом та іншими нечистотами), так і страх проникнення в організм шкідливих і отруйних речовин (цементу, добрив, токсичних відходів), дрібних предметів (уламків скла, голок, специфічних видів) пилу), мікроорганізмів. У ряді випадків страх забруднення може мати обмежений характер, залишатися протягом багатьох років на доклінічному рівні, виявляючись лише в деяких особливостях особистої гігієни (часта зміна білизни, багаторазове миття рук) або в порядку ведення домашнього господарства (ретельна обробка продуктів харчування, щоденне миття підлог , "табу" на свійських тварин). Такі монофобії істотно не впливають на якість життя і оцінюються оточуючими як звички (утрирована охайність, надмірна бридливість). Клінічно проявляються варіанти мізофобії належать до групи важких нав'язливостей. На перший план у цих випадках виступають захисні ритуали, що поступово ускладнюються: уникнення джерел забруднення і дотиків до «нечистих» предметів, обробка речей, на які могла потрапити бруд, певна послідовність у використанні миючих засобів і рушників, що дозволяє зберегти «стерильність» у ванній кімнаті. Перебування за межами квартири також обставляється серією захисних заходів: вихід на вулицю в спеціальному одягу, що максимально закриває тіло, особлива обробка носильних речей після повернення додому. На пізніх етапах захворювання пацієнти, уникаючи забруднення, не тільки не виходять на вулицю, але не залишають межі власної кімнати. Щоб уникнути небезпечних у плані забруднення контактів і дотиків, пацієнти не підпускають до себе навіть найближчих родичів. До мізофобії примикає також страх зараження будь-якою хворобою, який не відноситься до категорій іпохондричних фобій, оскільки не визначається побоюваннями наявності у хворого на ОКР того чи іншого захворювання. На першому плані — страх загрози ззовні: страх проникнення в організм хвороботворних бактерій. Звідси й вироблення відповідних захисних процесів.

Особливе місце у ряді обсесій займають нав'язливі дії у вигляді ізольованих, моносимптомних рухових розладів. Серед них, особливо в дитячому віці, переважають тики, які, на відміну від органічно обумовлених мимовільних рухів, є набагато складнішими руховими актами, що втратили свій первісний зміст. Тікі іноді справляють враження перебільшених фізіологічних рухів. Це своєрідна карикатура на певні рухові акти, природні жести. Хворі, які страждають на тики, можуть трясти головою (ніби перевіряючи, чи добре сидить капелюх), виробляти рухи рукою (ніби відкидаючи волосся, що заважає), моргати очима (ніби позбавляючись від смітника). Поряд з нав'язливими тиками нерідко спостерігаються патологічні звичні дії (покусування губ, скрегіт зубами, сплювування і т. п.), що відрізняються від нав'язливих дій відсутністю суб'єктивно тяжкого почуття невідв'язності і переживання їх як чужих, хворобливих. Невротичні стани, що характеризуються лише нав'язливими тиками, зазвичай мають сприятливий прогноз. З'являючись найчастіше в дошкільному та молодшому шкільному віці, тики зазвичай згасають до кінця періоду статевого дозрівання. Однак такі розлади можуть виявитися і стійкішими, зберігатися протягом багатьох років і лише частково видозмінюватись за проявами.

Перебіг обсесивно-компульсивного розладу.

На жаль, як найбільш характерна тенденція в динаміці ДКР необхідно вказати хроніфікацію. Випадки епізодичних проявів хвороби та повного одужання трапляються порівняно рідко. Однак у багатьох хворих, особливо при розвитку та збереженні одного типу проявів (агорафобія, нав'язливий рахунок, ритуальне миття рук і т.д.), можлива тривала стабілізація стану. У цих випадках відзначаються поступове (зазвичай у другій половині життя) пом'якшення психопатологічної симптоматики та соціальна реадаптація. Наприклад, хворі, які відчували страх поїздок на певних видах транспорту, чи публічних виступів, перестають почуватися неповноцінними та працюють поряд зі здоровими. При легких формах ДКР хвороба, зазвичай, протікає сприятливо (на амбулаторному рівні). Зворотний розвиток симптоматики відбувається через 1 рік – 5 років з моменту маніфестації.

Більш важкі і складні ДКР, такі, як фобії зараження, забруднення, гострих предметів, контрастні уявлення, численні ритуали, навпаки, можуть стати стійкими, резистентними до лікування, або виявити тенденцію до рецидиву з розладами, що зберігаються, незважаючи на активну терапію. Подальша негативна динаміка цих станів свідчить про поступове ускладнення клінічної картини хвороби загалом.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Необхідно відрізняти ОКР від інших захворювань, за яких виникають нав'язливості та ритуали. У ряді випадків обсесивно-компульсивний розлад необхідно диференціювати з шизофренією, особливо коли обсесивні думки незвичайні за змістом (наприклад, змішані сексуальні та блюзнірські теми) або ритуали виключно ексцентричні. Розвиток млявого шизофренічного процесу не можна виключити і при наростанні ритуальних утворень, їх стійкості, виникненні антагоністичних тенденцій у психічній діяльності (непослідовності мислення та вчинків), одноманітності емоційних проявів. Затяжні обсесивні стани складної структури необхідно відмежовувати від проявів нападоподібної шизофренії. На відміну від невротичних нав'язливих станів вони зазвичай супроводжуються різко наростаючою тривогою, значним розширенням і систематизацією кола нав'язливих асоціацій, що набувають характеру нав'язливостей «особливого значення»: раніше індиферентні предмети, події, випадкові зауваження оточуючих нагадують хворим про зміст фобій, про зміст фобій, у тому поданні особливе, загрозливе значення. У таких випадках необхідно звернутися до лікаря-психіатра з метою виключення шизофренії. Певні труднощі може також становити диференціація ДКР та станів з переважанням генералізованих розладів, відомих під назвою синдрому Жиля де ля Туретта. Тики у разі локалізуються у сфері обличчя, шиї, верхніх і нижніх кінцівок і супроводжуються гримасами, відкриванням рота, висовуванням мови, інтенсивної жестикуляцией. Виключити у випадках даний синдром допомагають характерні нею грубість рухових розладів і складніші структурою і тяжкі психічні порушення.

Генетичні фактори

Говорячи про спадкову схильність до ДКР, слід зазначити, що обсесивно-компульсивні розлади виявлені приблизно у 5-7% батьків хворих на такі розлади. Хоча цей показник і низький, він вищий, ніж у загальній популяції населення. Якщо докази спадкової схильності до ДКР поки що невизначені, то риси психастенічної особистості можна пояснити генетичними факторами.

Приблизно у двох третинах випадків поліпшення при ДКР настає протягом року, частіше до кінця цього періоду. Якщо захворювання триває понад рік, протягом спостерігаються коливання - періоди загострень перемежовуються з періодами поліпшення стану здоров'я, що тривають від кількох місяців до кількох років. Прогноз гірший, якщо йдеться про психостенічну особистість з тяжкими симптомами захворювання, або якщо в житті хворого присутні безперервні стресові події. Тяжкі випадки можуть бути надзвичайно стійкими; наприклад, в результаті дослідження госпіталізованих хворих з ДКР виявлено, що у трьох чвертей із них симптоматика залишилася без змін і через 13-20 років.

ЛІКУВАННЯ: ОСНОВНІ МЕТОДИ І ПІДХОДИ

Незважаючи на те, що ДКР є складною групою симптомокомплексів, принципи лікування для них єдині. Найнадійнішим і найефективнішим методом лікування ОКР вважається медикаментозна терапія, при проведенні якої повинен проявлятися індивідуальний підхід до кожного пацієнта з урахуванням особливостей прояву ОКР, віку, статі, наявності обтяженості іншими захворюваннями. У зв'язку з цим ми повинні застерегти хворих та їхніх родичів від самолікування. При появі будь-яких розладів, схожих на психічні, необхідно передусім звернутися до фахівців психоневрологічного диспансеру за місцем проживання або інших лікувальних закладів психіатричного профілю для встановлення правильного діагнозу та призначення грамотного адекватного лікування. При цьому слід пам'ятати, що в даний час візит до психіатра не загрожує жодними негативними наслідками - сумнозвісний «облік» скасовано більше 10 років тому і замінений поняттями консультативно-лікувальних та диспансерних спостережень.

При лікуванні необхідно пам'ятати, що обсесивно-компульсивные розлади часто мають флюктуюючий характер перебігу з тривалими періодами ремісій (покращення стану). Очевидні страждання хворого часто ніби вимагають енергійного дієвого лікування, але слід пам'ятати про природний перебіг цього стану, щоб уникнути типової помилки, що полягає в надмірно інтенсивній терапії. Важливо також враховувати, що ДКР часто супроводжується депресією, ефективне лікування якої нерідко призводить до пом'якшення обсесивних симптомів.

Лікування ДКР починають з роз'яснення хворому симптомів і при необхідності - з зневіри в тому, що вони є початковим проявом божевілля (звичайний привід для занепокоєння хворих з нав'язливістю). Ті, що страждають на ті чи інші нав'язливості, часто залучають інших членів сім'ї у свої ритуали, тому родичам необхідно ставитися до хворого твердо, але співчутливо, пом'якшуючи по можливості симптоматику, а не посилюючи її надмірним потуранням хворобливим фантазіям хворих.

Лікарська терапія

Стосовно виділених нині типів ДКР існують такі терапевтичні підходи. З фармакологічних препаратів при ОКР найчастіше використовуються серотонінергічні антидепресанти, анксіолітики (головним чином бензодіазепінового ряду), бета-блокатори (для усунення вегетативних проявів), інгібітори МАО (оборотні) і триазолові бензодіазепіни (праза). Анксіолітичні препарати дають деяке короткочасне полегшення симптомів, але їх не можна призначати на кілька тижнів поспіль. Якщо лікування анксіолітиками потрібно на період більше одного-двох місяців, іноді допомагають невеликі дози трициклічних антидепресантів або малі нейролептики. Основною ланкою в схемі лікування ОКР, що перекриваються з негативною симптоматикою або з ритуалізованими обсесіями, є атипові нейролептики - рисперидон, оланзапін, кветіапін, у поєднанні або з антидепресантами класу СІОЗС, або з антидепресантами інших рядів - моклобеміді азепіну ( альпразолам, клоназепам, бромазепам).

Будь-який супутній депресивний розлад лікують антидепресантами в адекватній дозі. Є дані, що один із трициклічних антидепресантів, кломіпрамін, має специфічну дію на обсесивні симптоми, але результати контрольованого клінічного випробування показали, що ефект застосування цього препарату незначний і проявляється тільки у хворих з виразними депресивними симптомами.

У випадках, коли обсесивно-фобічні симптоми спостерігаються в рамках шизофренії, найбільший ефект має інтенсивна психофармакотерапія з пропорційним використанням високих доз серотонінергічних антидепресантів (флуоксетин, флувоксамін, сертралін, пароксетин, циталопрам). У ряді випадків доцільним є підключення традиційних нейролептиків (малих доз галоперидолу, трифлуоперазину, флюанксолу) та парентеральне введення похідних бензодіазепіну.

Психотерапія

Поведінкова психотерапія

Одним із головних завдань спеціаліста при лікуванні ДКР є встановлення плідної співпраці з хворим. Необхідно навіяти пацієнтові віру у можливість одужання, подолати його упередження проти «шкоди», яку завдають психотропні засоби, передати свою переконаність в ефективності лікування за умови систематичного дотримання призначених призначень. Віру хворого на можливість лікування потрібно всіляко підтримувати і родичам страждає на ОКР. За наявності у хворого на ритуали необхідно пам'ятати, що поліпшення зазвичай настає при використанні поєднання методу запобігання реакції з поміщенням хворого на умови, що посилюють ці ритуали. Значного, але повного поліпшення очікується приблизно в двох третин хворих з помірно важкими ритуалами. Якщо внаслідок такого лікування знижується виразність ритуалів, то зазвичай відступають і супутні нав'язливі думки. При панфобіях використовуються переважно поведінкові методики, спрямовані на зниження чутливості до фобічних стимулів, що доповнюються елементами емоційно-підтримуючої психотерапії. У випадках переважання ритуалізованих фобій поряд з десенсибілізацією активно використовується поведінковий тренінг, що сприяє подоланню поведінки, що уникає. Поведінкова терапія значно менш ефективна щодо нав'язливих думок, що не супроводжуються ритуалами. Деякі фахівці протягом багатьох років застосовують метод «зупинення думок», але його специфічний ефект переконливо не доведений.

Соціальна реабілітація

Ми вже зазначали, що обсесивно-компульсивний розлад має флюктуюючу течію, що вагається, і з часом стан хворого може поліпшитися незалежно від того, які саме методи лікування застосовувалися. До одужання хворим можуть принести користь підтримуючі бесіди, що забезпечують постійну надію на одужання. Психотерапія в комплексі лікувально-реабілітаційних заходів у хворих на ОКР спрямована як на корекцію поведінки, що уникає, так і на зниження чутливості до фобічних ситуацій (поведінкова терапія), а також сімейна психотерапія з метою корекції порушень поведінки та покращення внутрішньосімейних відносин. Якщо подружні проблеми посилюють симптоми, показані спільні співбесіди з чоловіком (дружиною). Пацієнти з панфобіями (на етапі активного перебігу захворювання) через інтенсивність та патологічну стійкість симптоматики потребують як медичної, так і соціально-трудової реабілітації. У цьому важливою є визначення адекватних термінів лікування - тривала (щонайменше 2-х місяців) терапія у стаціонарі з наступним продовженням курсу в амбулаторних умовах, і навіть проведення заходів із відновлення соціальних зв'язків, професійних навичок, внутрішньосімейних взаємин. Соціальна реабілітація є комплексом програм навчання хворих ОКР методам раціонального поведінки як і побуті, і умовах стаціонару. Реабілітація спрямована на навчання соціальним навичкам правильної взаємодії з іншими людьми, професійне навчання, а також навичкам, необхідним у повсякденному житті. Психотерапія допомагає хворим, що особливо відчувають почуття власної неповноцінності, краще і правильно ставитися до себе, опановувати способи вирішення повсякденних проблем, набувати віри у свої сили.

Всі ці методи при розумному використанні можуть підвищити ефективність лікарської терапії, але не здатні повністю замінити препарати. Слід зазначити, що методика психотерапії, що роз'яснює, допомагає не завжди, а у деяких хворих з ДКР навіть спостерігається погіршення, оскільки такі процедури спонукають їх до хворобливих і непродуктивних роздумів про предмети, що обговорюються в процесі лікування. На жаль, досі науці не відомі способи раз і назавжди виліковувати душевні недуги. Нерідко ДКР мають схильність до рецидиву, що потребує тривалого профілактичного прийому ліків.

Кожна людина хоча б раз у своєму житті переживала «відвідування» неприємних думок, які лякали її, доводячи до жахливого стану. На щастя, здебільшого людина може не концентрувати свою увагу на них і, з легкістю відмахнувшись, жити далі, радіючи життю. Але, на жаль, є люди, які цього робити не можуть. Вони не можуть відпустити неприємну думку, а починають копатися та шукати причину для появи подібних думок та страхів. Такі люди вигадують собі конкретні дії, виконуючи які можуть заспокоїтися тимчасово. Це явище отримало назву ДКР.

І в сьогоднішній статті ми поговоримо про такий особистісний розлад, як ОКР (Обсесивно-компульсивний розлад).

Обсесії – це думки, образи і навіть імпульси, які лякають хворого та не відпускають його. Компульсії - це вже конкретні дії, які робить людина для того, щоб усунути ці думки та заспокоїтися.

У хворого такий стан може прогресувати і в цьому випадку людині доводиться робити більше компульсії, щоб заспокоїтися.

Сам ДКР може бути хронічним або епізодичним. Важливіше те, що цей стан завдає реальних незручностей людині, відбиваючись на всі сфери її життя.

Топ частих нав'язливих думок

На рахунок цього питання було проведено чимало досліджень, які допомогли виявити якісь обсесивні думки найчастіше зустрічаються у людей.

Звичайно, насправді обсесій дуже багато, різних людей, які страждають від цього розладу, відвідують різні думки і страхи. Але вище ми перерахували найпоширеніші на сьогоднішній день.

Як проявляється хвороба

Найхарактернішим для цього захворювання є такі симптоми:

• Коли з'являється думка у хворого, він сприймається не як голос іншого ззовні, бо як власний.
• Сам хворий розуміє, що це не нормально і робить зусилля, щоб чинити опір їм: бореться з цими думками, намагається переключити свою увагу на інші речі, але все безрезультатно.
• Людина весь час відчуває почуття провини та страху, через те, що його фантазії, думки можуть втілитись у життя.
• Обсесії мають постійний характері і можуть часто повторюватися.
• Адже ця напруга призводить людину до втрати сил, а згодом людина стає неактивною і боязкою, закривається від зовнішнього світу.

На жаль, не знаючи чи не до кінця розуміючи всю складність даного розладу, оточуючі не розуміють, що людина має реальну проблему. У багатьох людей, які не знають про обсесивно-компульсивний розлад, ці симптоми можуть викликати тільки сміх або непорозуміння. Проте, ДКР є серйозним особистісним розладом, який, вражаючи людину, впливає попри всі сфери життя.

Чистий ДКР

У цьому розладі буває переважання або компульсії, або обсесії. Однак, може й траплятися чистий ДКР. У цьому випадку людина розуміє, що вона має цей розлад. Розуміє, що бувають нав'язливі думки, які не відповідають своїм цінностям та переконанням. Але вони впевнені, що не мають компульсивних проявів, іншими словами, не роблять жодних ритуалів для звільнення від лякаючих думок.

Насправді це не зовсім так, адже в цьому варіанті ДКР людина може і не стукати по дереву, може не смикати ручки і таке інше, але в той же час може довгий час, іноді годинами переконувати самого себе, що не треба звертати увагу на ці думки чи страхи.

Та й самі вони роблять певні дії. Ці дії можуть бути не видно для оточуючих, але все ж таки навіть у цьому виді обсесивно-компульсивного розладу людини позбавляється емоційної напруги завдяки певним діям: це може бути тиха молитва, рахунок до 10-ї, струшування голови, переступ з однієї ноги на інше і тому подібніше.

Все це може бути непоміченим для інших та й для самих хворих теж. Однак, яким би не був вигляд ОКР, все одно його супроводжують якісь компульсії: не важливо, ці дії свідомі або несвідомі.

Від чого виникає ОКР?

Як і будь-яка інша проблема, хвороба чи розлади. і ОКР є причини прояву. І для розуміння повної картини проблем слід починати з вивчення саме причин.

На сьогоднішній день дослідники цієї проблеми дійшли висновку, що до обсесивно-компулсивного розладу наводять поєднання відразу трьох факторів: соціальні, психологічні та біологічні.

Завдяки новітнім технологіям вчені вже можуть вивчати анатомію та фізіологію людського мозку. І дослідження головного мозку хворих на ДКР показали, що є деякі суттєві відмінності в роботі мозку у цих людей. В основному, є відмінності в різних відділах, таких як передня частина лобової частки, таламус та смугастим тілом передньої поясної кори.

Дослідження також показали, що у хворих є деякі аномалії, які пов'язані з нервовими імпульсами між синапс нейронів.

До того ж була виявлена ​​мутація генів, які відповідають за перенесення серотоніну та глутамату. Всі ці аномалії призводять до того, що в людини переробка нейромедіаторів відбувається перш, ніж зуміє передати імпульс наступному нейрону.

Більшість учених, говорячи про причини ДКР, наполягають на генетиці. Тому що більше ніж у 90% хворих на цей розлад є і хворі родичі. Хоча це може бути і спірним, тому що в цих випадках дитина, живучи з мамою, у якої ОКР, просто може прийняти цей розлад як щось само собою зрозуміле і застосовувати у своєму житті.

Як причини можна навести і стрептококову інфекцію Групи А.

А щодо психологічних причин, то фахівці даної сфери запевняють, що у людей, які схильні до ДКР, спостерігається особливість у мисленні:

• Надконтроль — такі люди вірять, що мають силу контролювати всі, в тому числі й власні думки.
• Надвідповідальність – такі люди впевнені, що кожна людина несе відповідальність не лише за свої вчинки, а й за думки.
• Матеріальність думок – вся психологія таких людей побудована на вірі у те, що думка матеріальна. Вони свято вірять у те, що якщо людина може собі щось уявити, це буде. Саме з цієї причини вони вірять, що здатні накликати на себе лихо.
• Перфекціоністи – володарі ДКР є найзапеклішими представниками перфекціонізму, вони впевнені, що людина не повинна помилятися і в усьому має бути ідеальною.

Цей розлад часто зустрічається у тих людей, які виховувалися у суворих сім'ях, де батьки контролювали всі кроки дитини, ставили завищені планки та цілі. І дитина марно хоче відповідати цим вимогам.

І в цьому випадку: тобто якщо в людини є особливості мислення (зазначені вище) та надконтроль батьків у дитинстві, поява обсесивно-компульсивного розладу – справа лише часу. І всього один, найменший поштовх, стресова ситуація (розлучення, смерть близького, переїзд, втрата роботи тощо), стомлення, тривала напруга або застосування великих кількостей психотропних речовин можуть стати причиною появи ОКР.

Природа розладу

Цей розлад здебільшого має циклічний характер, та й самі дії хворого відбуваються циклами. На початку у людини з'являється думка, яка його лякає. Потім, з наростанням цієї думки у нього з'являються сором, почуття провини, тривога. Після людина, не бажаючи цього, дедалі більше концентрує свою увагу на лякає його думки. І весь цей час у нього наростає напруга, тривога та почуття страху.

Природно, що у умовах психіка людини неспроможна довго залишатися у безпорадному стані й у остаточному підсумку знаходить як заспокоїтися: роблячи певні дії, ритуали. Після виконання стереотипних процесів в людини настає полегшення на деякий час.

Але це лише ненадовго, тому що людина розуміє, що з нею щось не так і ці відчуття змушують повертатися до дивних і лякаючих думок знову і знову. І тоді весь цикл починає повторюватися наново.

Багато людей наївно вважають, що ці ритуальні дії хворих невинні, проте насправді у хворого згодом починається залежність від цих дій. Це нагадує наркотики, чим більше пробуєш, тим важче від них відмовитись. Насправді, ритуальні дії все більше вкорінюють цей розлад і призводять до того, щоб людина уникала тих чи інших ситуацій, які викликають обсесію.

У результаті виходить, що людина уникає небезпечних моментів і починає себе переконувати, що не має проблем. А це призводить до того, що він не вживає заходів для лікування, що в результаті ще більше посилює ситуацію.

А тим часом проблема посилюється, оскільки з боку рідних хворий чує закиди, його вважають за божевільного і починають забороняти робити звичні та заспокійливі хворого ритуали. У цих випадках хворий не може заспокоїтись і все це призводить людину до різних складних ситуацій.

Хоча, в деяких випадках буває і так, що рідні заохочують ці ритуали, що зрештою призводить до того, що хворий починає вірити в їхню необхідність.

Як поставити діагноз і лікувати цю хворобу?

Діагностувати у людини ДКР є важким завданням для фахівця, тому що його симптоми дуже схожі із симптоматикою шизофренії.

Саме з цієї причини в більшості випадків для діагнозу проводяться диференціальний діагноз (особливо в тих випадках, коли обсесивні думки у пацієнта занадто незвичайні, а прояви компульсії явно ексцентричні).
Для діагностики важливим є і розуміння того, як хворий сприймає думки, що приходять: як свої власні або як нав'язані ззовні.

Потрібно пам'ятати ще один важливий нюанс: депресія сама по собі нерідко супроводжується ДКР-ом.
А для того, щоб фахівець зміг визначити рівень виразності даного розладу використовується тест на виявлення ОКР або шкалу Йеля-Брауна. Шкала має дві частини, у кожному з них із 5 питань. Перша частина питань допомагає зрозуміти частоту появи нав'язливих думок і визначає, чи вони відповідають до ДКР, а друга частина питань дає можливість аналізувати компульсії пацієнта.

У тих випадках, коли цей розлад не так вже й сильно виражений, людина може сама впоратися з хворобою. Для цього достатньо не зациклюватись на цих думках і звернути свою увагу на інші речі. Можна, наприклад, починати читання, або подивитися гарний та цікавий фільм, зателефонувати другу тощо.

Якщо у вас виникає бажання, необхідність виконувати ритуальну дію, спробуйте відкласти її вчинення на 5 хвилин, а потім поступово збільшуйте час і дедалі більше скорочуйте виконання цих дій. Це дасть можливість зрозуміти, що ви можете заспокоїтися без будь-яких стереотипних дій.

А в тих випадках, коли у людини цей розлад знаходиться в середній тяжкості і вище, тоді необхідна допомога фахівця: психіатра, психолога або психотерапевта.

У найсильніших випадках психіатр призначає медикаментозне лікування. Але, на жаль, медикаменти не завжди сприяють лікуванню розладу, та й ефект від них не постійний. Отже, після того, як курс препаратів закінчується, розлад знову повертається.

Саме з цієї причини велике поширення набула психотерапія. Завдяки їй на сьогоднішній день одужали близько 75% хворих на ОКР. Інструментами психотерапевта можуть бути різними: когнітивно-поведінкова психотерапія, експозиція або гіпноз. Найважливіше те, що всі вони надають хорошу допомогу та допомагають досягти хороших результатів.

Найкращі результати дає техніка експозиції. Її суть у тому, що хворого змушують зіштовхнутися зі своїми страхами в ситуаціях, де він контролює ситуацію. Наприклад, людину, яка боїться мікробів «примушують» тицьнути пальцем кнопку ліфта і не бігти одразу мити руки. І так з кожним разом ускладнюють вимоги, а в результаті людина розуміє, що це не так вже й небезпечно і для неї стає звичним робити речі, які раніше лякали її.

Дещо насамкінець

Важливо зрозуміти та прийняти той факт, що ДКР є таким самим серйозним особистісним розладом, як і всі інші розлади. Саме тому дуже важливе для хворих ставлення та розуміння рідних та близьких. Адже в іншому випадку, чуючи глузування, лайки і не отримуючи розуміння, людина може закритися ще більше, а це призведе до наростання напруги, що принесе купу нових проблем.

Для цього порадимо звертатися за допомогою до психолога не поодинці. Сімейна терапія допоможе членам сім'ї зрозуміти не лише хворого, а й усвідомити причини цього захворювання. Завдяки цій терапії рідні зрозуміють як потрібно правильно поводитися з хворим і як допомогти їм.

Також важливо для кожної людини розуміння того, що для того, щоб запобігти обсесивно-компульсивному синдрому, потрібно слідувати простим профілактичним порадам:

• Не перевтомлюватись:
• Не забувати про відпочинок;
• Застосовувати техніки у боротьбі зі стресом;
• Своєчасно вирішити внутрішньоособистісні конфлікти.

Пам'ятайте, ДКР це не психічна хвороба, а невротичний розлад і не призводить людини до особистісних змін. Найголовніше те, що вона оборотна і при правильному підході можна легко перебороти ОКР. Будьте здорові та насолоджуйтесь життям.

Обсесивно-компульсивний розлад (ОКР) - поширений психічний розлад, що характеризується нав'язливими думками, спогадами, рухами та діями, а також різноманітними патологічними страхами (фобіями), які потребують певних зусиль для боротьби з ними та викликають дистрес чи порушення якості життя пацієнта.

Нині інформація про поширеність обсесивно-компульсивних розладів украй суперечлива. Це пов'язано з використанням різних методологічних підходів, діагностичних критеріїв при проведенні досліджень, дисимуляції та гіпердіагностики. Поширеність ДКР у дорослих становить приблизно 1-3: 100, у дітей та підлітків – 1: 200-500. Клінічно розпізнані випадки ДКР трапляються рідше та варіюють у межах 1-3%. Це зумовлено тим, що у багатьох осіб цей розлад не діагностують через стигматизацію. ДКР спостерігають у пацієнтів будь-якого віку незалежно від раси, соціально-економічного статусу чи релігії.

Захворюваність має два піки з різними гендерними поділами: перший пік посідає дитинство, симптоми переважно виникають у віці від 7 до 12 років, переважно у хлопчиків. Другий пік спостерігається в ранньому дорослому віці, в середньому 21 рік, з незначною перевагою у жінок. Для діагностики ДКР у дітей використовують діагностичні критерії для дорослих, проте недавні дослідження показують, що перебіг розладу у дітей та підлітків відрізняється клінічно та етіологічно гетерогенними ознаками. Деякі експерти ДКР із ранньою маніфестацією кваліфікують як окрему діагностичну категорію.

Довгий час у дітей та підлітків вважали рідкісною патологією, поки дослідження, опубліковане у 1988 році в США, не продемонструвало його значної поширеності – 0,7%. Невдовзі за підсумками обстеження психічного здоров'я дитячого населення Великобританії було встановлено поширеність розладу не більше 0,25% серед дітей віком від 5 до 15 років.

Симптоми ДКР з'являються до настання статевої зрілості приблизно у половини осіб, які мають цей розлад.

Наприклад, у ході дослідження, яке включало 330 дорослих пацієнтів з ДКР, було виявлено, що 49% респондентів продемонстрували перші симптоми до 11 років та 23% – у віці від 11 до 18 років. Деякі фахівці відзначають, що перші обсесії та компульсії у 5-80% випадків захворювання маніфестують до 18-річного віку, що дає підстави розглядати ДКР як первазивний розлад розвитку (нейророзвитку).

Більшість пацієнтів ніколи не отримують лікування - подібно до результатів епідеміологічних досліджень серед дорослих. Існують проблеми з ранньою діагностикою та доступністю для пацієнтів з ДКР спеціалізованої медичної допомоги. Більше 60% хворих на ДКР у США не отримують лікування через відсутність медичних працівників, які мають необхідну для виявлення ДКР компетенцію.

Історія

Про обсесію та компульсії згадують у медичних джерелах XVII століття. Нав'язливі ідеї та примуси тоді розглядали як прояви релігійної меланхолії, а страждаючих вважали «одержимими» – охопленими зовнішніми силами. Перший клінічний опис розладу належить Феліксу Платеру (1614). В 1621 Роберт Бартон в книзі «Анатомія меланхолії» описав нав'язливий страх смерті. Аналогічні нав'язливі сумніви та побоювання описали у 1660 році Джеремі Тейлор та Джон Мур, єпископ Єльський. У XVII столітті в Англії нав'язливі статки також зараховували до «релігійної меланхолії» і вважали, що вони виникають внаслідок надмірного посвячення себе Богу.

У ХІХ столітті набув широкого поширення термін «невроз», якого і зарахували нав'язливості. Обсесії почали диференціювати від абсурду, а компульсії - від імпульсивних дій. Психіатри дискутували, зараховувати ОКР до розладу емоцій, волі чи розладів інтелекту. У 1827 році Жан-Етьєн Домінік Ескіроля (Jean-Etienne Dominique Esquirol) вперше описав психічний розлад, дуже схожий на сучасне розуміння ДКР. Він класифікував цей розлад як "хвороба сумнівів" (фр. Folie de doute) - різновид часткового марення.

Наприкінці ХІХ століття обсесивно-компульсивний розладбуло класифіковано як неврастенію. В останній чверті XIX століття неврастенія охоплювала величезний перелік різних розладів, у тому числі ДКР, який тоді не вважали за окремі розлади. На початку XX століття Зигмунд Фрейд (Sigmund Freud) та П'єр Жане (Pierre Janet) описали при примусах відмінні від неврастенії клінічні ознаки. У 1903 році П'єр Жане у своїй роботі Les Obsessions et la Psychasthenie (Obsessions and Psychasthenia) виділив невроз з нав'язливими станами з неврастенії як окреме захворювання та назвав його психастенією. Вчений стверджував, що пацієнти з психостенією, на відміну від неврастенії, мають порушення особистості, ознаками якого є тривога, надмірне занепокоєння та сумніви.

П'єр Жане також описав успішне лікування обсесії та ритуалів методами, які схожі на ті, що використовують і тепер при поведінковій терапії ДКР. Вчений описав клінічний випадок п'ятирічного хлопчика з психостенією, який мав інтрузивні й повторювані думки. Ця публікація вважається першим клінічним описом у дитячому віці. 1905 року С.А. Суханов сформулював близькі до розуміння психастенії уявлення про тривожно-недовірливого характеру. Термін «психастенія» почали широко застосовувати у російській та французькій психіатрії, тоді як німецькі та англійські психіатри користувалися терміном «невроз нав'язливих станів». У цей розлад стали називати обсессивно-компульсивным неврозом, і потім - ДКР.

Клінічні особливості ДКР у дітей та підлітків

ДКР характеризується наявністю нав'язливих думок чи нав'язливих дій, які займають багато часу (принаймні 1 годину протягом дня), викликають суб'єктивний дистрес, заважають життєдіяльності пацієнта чи його сім'ї. Нав'язливі інтрузивні небажані ідеї, образи, страхи, думки викликають незручності, неприємні почуття, занепокоєння, провокують тривогу. Компульсії є моделями поведінки, що повторюються, які виконує пацієнт для зменшення або усунення занепокоєння або стресу, що виникає в результаті нав'язливих думок. Компульсії, як правило, виконуються відповідно до певних правил, яким пацієнт змушений слідувати. Обсесивно-компульсивні симптоми відрізняються у окремих пацієнтів, а й в однієї й тієї пацієнта протягом тривалого часу.

За наявності загальних особливостей у клінічній картині протягом життя діти та підлітки з ДКР демонструють специфічні особливості. Наприклад, що молодший пацієнт, то вища ймовірність наявності компульсій без обсессий. Діти також, ймовірно, визнають свої симптоми як дистонічні, що робить їх менш готовими чинити опір бажанню виконувати компульсивні дії. Тому критерії DSM-IV не потрібні, щоб діти мали уявлення про обсесію та компульсію для встановлення діагнозу. Діти можуть також демонструвати тик-подібні нав'язливі стани, які важко диференціювати зі складними тиками, особливо за наявності нав'язливих ритуалів у вигляді дотиків. У разі компульсії можуть передувати чи супроводжуватися як нав'язливими думками, а й різними сенсорними феноменами.

Сенсорні феномени - термін, що використовується для визначення незручних або неприємних відчуттів, сприйняття, почуттів, які провокують, передують або супроводжують дії, що повторюються, такі як компульсії або тики. Пацієнти з обсесивно-компульсивними розладамиможуть почуватися змушеними повторювати певні дії, доки відчують почуття полегшення цих неприємних сенсорних феноменів. Сенсорні феномени поділяються на фізичні та психічні. Наприклад, деякі можуть відчувати «наявність маслянистих речовин на своїх руках і бажання ретельно вимити їх», тому страждають від поведінки, пов'язаної з цими діями, що повторюється. Хтось почувається «незручно» через те, що деякі об'єкти розташовані на полиці «не так», і переставляє їх, поки ті не займуть, на його думку, «правильного розташування».

Оцінка наявності та вираженості сенсорних феноменів має велике значення, оскільки деякі дослідження показали, що у пацієнтів з раннім початком ДКР разом з тиками є патологічні звичні рухи, асоційовані з сенсорними порушеннями. Деякі пацієнти повідомляють, що відповідні сенсорні порушення спричиняють більший дистрес, ніж компульсії.

Вік початку обсесивно-компульсивних розладів

Немає єдиної думки про те, як краще визначати вік розладу маніфестації. Деякі експерти пропонують визначати вік за часом, коли перші обсесії та компульсії були діагностовані, інші час маніфестації розладу та вік, коли симптоми ДКР починають заважати нормальному функціонуванню. Під час дослідження коморбідності у 330 пацієнтів з ДКР було встановлено, що існують два піки розладу маніфестації (у 10 і 17 років). Це дозволило авторам сформувати підгрупи з раннім та пізнім початком патології.

Вік маніфестації – важлива інформація. З критерію раннього початку ОКР можна назвати особливий підтип розлади. Попередні дослідження показали, що дорослі, які свідчать про ранній початок розладу, демонструють збереження симптоматики протягом тривалого часу, менш чутливі до лікування. Крім того, у разі клінічного перебігу обсесивно-компульсивних розладівз раннім початком спостерігають менше нав'язливих ідей, але більше тикоподібних міоклоній, компульсивних дій, більше сенсорних феноменів.

Незважаючи на чіткість розподілу хворих за віком початку обсесивно-компульсивних розладів (ГКР) для визначення однорідних підгруп, розподіл пацієнтів з ДКР за симптомокомплексами (моноквалітативними ознаками) теж має велике значення. Якісні дослідження дозволили звести клінічні фенотипи ДКР до кількох клінічно значущих груп: забруднення/очищення; нав'язливість/перевірка; симетрія / благоустрій та накопичення. Наведені клінічні фенотипи відповідають дискретним стереотипам маніфестації, етапної патопластики симптоматики, клінічному поліморфізму ознак та притаманні всім віковим групам. Дискретные относительно стабильные моноквалитативные признаки соответствуют ряду дискретных эмоционально-поведенческих проявлений функционирования, стандартных, «нормальных», присущих с детства, определенным биологически детерминированным маркерам (генетическим, нейровизуализационным), демонстрируют отличную чувствительность к различным терапевтическим вмешательствам, как медикаментозным, так и нефармакологическим. Деякі дослідження показали, що у пацієнтів з раннім початком ДКР властиві вище тяжкість агресивних нав'язливих ідей та пов'язаних з ними компульсій, сексуальні та релігійні обсесії та відповідні компульсії, обсесії та компульсії, пов'язані з симетрією, благоустроєм та організацією.

Коморбідні розлади

Як і дорослі з ДКР, від 60 до 80% хворих дітей та підлітків мають один або кілька коморбідних психічних розладів. Найбільш поширеними є тикозні розлади, розлади з дефіцитом уваги та гіперактивністю (РДВГ), тривожні розлади, розлади настрою та харчової поведінки.

Найбільші труднощі при діагностиці викликає оцінка амальгами клінічних проявів обсесивно-компульсивних розладівта тикозних розладів. При ОКР тики діагностують у 20-59% дітей та у 6-9% підлітків та дорослих. Аналогічно 48% дорослих пацієнтів з ДКР з ранньою маніфестацією мають тики або синдром Туретта, порівняно з 10% тих, хто має пізню маніфестацію розладу. З урахуванням вищезгаданого було виділено окрему ознаку – «тики, пов'язані з ДКР», яка, як було встановлено, характеризувалася більшою спадковою обтяженістю випадками субклінічного ДКР та тикозних розладів серед найближчих родичів; більшою поширеністю серед чоловіків; раннім віком початку захворювання; поганою відповіддю на терапевтичні втручання.

Інші клінічні фенотипи обсесивно-компульсивних розладівпов'язані із спектром порушень та іншими тривожними розладами, дисморфофобією, трихотиломанією, розладами харчової поведінки (анорексією, булімією), пароксизмальною тривогою, імпульсивними розладами. Описано також варіант течії ДКР, якому властивий безперервний перебіг, клінічний поліморфізм симптоматики як нав'язливих думок, тривоги, повторюваного поведінки, які іноді змінюються між собою домінуванням у клінічної картине. Перелічені варіанти клінічного поліморфізму розлади входять у спектр ДКР.

Перебіг та прогноз обсесивно-компульсивних розладів

Течія ДКР найчастіше нестабільна. Симптоми з'являються і зникають раптово, демонструють мінливість від пацієнта до пацієнта протягом часу, незважаючи на те, що вони часто підтримують певну тематичну послідовність. Подібно до того, як це відбувається у дорослих, у дітей може пройти чимало часу, поки діагноз буде встановлений і почнеться лікування. Дослідження встановили, що у США в середньому минає 2,5 роки з моменту появи симптомів до встановлення діагнозу, а в Німеччині – навіть більше. Серед причин пізньої діагностики – стигматизація та дисимуляція.

Пацієнти соромляться симптомів розладу, відчувають провину за свою поведінку, тому приховують їх, допоки боротьба з проявами хвороби не виснажує, не починає заважати у повсякденній діяльності. Легкі чи помірні випадки обсесивно-компульсивних розладівможна діагностувати тільки через непрямі ознаки, наприклад, збільшення часу для виконання шкільних завдань, потріскана шкіра внаслідок частого миття. В інших випадках симптоми обсесивних ритуалів можуть нагадувати патологічні звички у дитячому віці. Справді, деякі форми поведінки, що повторюються, можуть бути нормальними на деяких етапах розвитку. Маленькі діти роблять багато ритуальних, повторюваних і компульсивних дій, які розглядаються як частина їх нормального поведінкового репертуару; вони, зокрема, часто виконують ритуальні процедури перед сном, їдою, оцінкою шкільних знань. Деякі аспекти дитячих ритуалів та нав'язливих дій пов'язані з дитячими страхами та фобіями. З цього погляду ДКР можна як континуум станів від розладів до нормального поведінки протягом різних періодів розвитку.

Ретроспективне дослідження, в якому взяли участь 145 дітей та підлітків з обсесивно-компульсивним розладом, продемонструвало, що найчастіше в майбутньому були встановлені такі діагнози, як генералізований тривожний розлад (25%), депресивні розлади (16%) та тикозні розлади (16%). Приблизно дві третини пацієнтів оцінили свій стан як значно краще за ДКР. Майже половина (49%) учасників повідомили, що вимагатиме подальшого лікування. Найбільшим предиктором обсесивно-компульсивної симптоматики у цьому дослідженні була тривалість хвороби. Тяжкість симптомів при маніфестації не впливала на тривалість перебігу патології.

Вплив ДКР на порушення функціонування та якості життя коливався від легкого ступеня тяжкості до помірної. Ці дані свідчать про те, що ДКР у дітей є хронічним або має часті рецидиви/полегшення симптомів і потребує тривалого лікування. Інші дослідження показали, що деякі діти виявляють субклінічні симптоми з часом, успішність результату лікування залежить від раннього втручання.

Клінічна оцінка

Враховуючи скритність симптомів обсесивно-компульсивних розладіввід оточуючих, членам сім'ї важко відразу ідентифікувати ранні ознаки ритуальної поведінки. При підозрі на ДКР необхідна комплексна клінічна оцінка, включаючи докладні інтерв'ю з батьками та, якщо можливо, з вчителями, щоб оцінити обсесії, компульсії та сенсорні феномени. Діти молодшого віку особливості ДКР іноді можуть виявлятися під час ігор чи малювання. Дуже важливо розуміти різницю між обсесивно-компульсивними симптомами та ритуалами, які вважаються нормальними для дитячої поведінки, характерними для конкретних фаз розвитку, наприклад ритуали під час їди або перед сном. Найбільш повна інформація про проблему, порушення, що виникають внаслідок неї, і час, що витрачається на виконання ритуалів, повинні забезпечити достатньо даних, щоб вирішити, чи слід лікуватися від обсесивно-компульсивних розладів. Крім того, важливою є оцінка розуміння та сприйняття симптомів сім'єю, зокрема тими членами сім'ї, які безпосередньо мають справу з пацієнтом. Оціночні шкали корисні для отримання докладної інформації про симптоми ДКР, тик, а також інші аспекти, що стосуються діагностики. Їх важливо використовувати для оцінки тяжкості та об'єктивізації поліпшення протягом періоду спостереження та лікування.

Генетичні фактори

Протягом багатьох років вважали, що ДКР, по суті, є обумовленою дією екологічних факторів хворобою, дослідження близнюків, сімей, зв'язку із сегрегацією показали, що ДКР у сім'ях успадковується в діапазоні від 45 до 65%, що пояснюється генетичними факторами. Генетично сімейні дослідження довели, що чим раніше виникають симптоми ДКР у пробанда, тим вищим є ризик для членів сім'ї першого рівня мати обсесивно-компульсивні симптоми, ДКР, тики або розлад Туретта. З іншого боку, подвійні дослідження показали, що частота конкордатності у монозиготних близнюків значно вища, ніж у дизиготних близнюків. Отже, рівень конкордатності не становить 100%, крім того, генетичні дослідження показують, що негенетичні фактори також відіграють істотну роль в етіології ДКР.

Генетичні дослідження зчеплення ідентифікували ділянки геному, які, ймовірно, містять сприятливі для розвитку обсесивно-компульсивного розладулокуси на хромосомах 1q, 3q, 6q, 7p, 9p, 10p та 15q. Були проведені численні дослідження у пошуках гена-кандидата, у яких увагу зосереджували переважно на серотонінергічних, глутаматергічних та дофамінергічних генах; досі переконливих результатів не отримано. Серед усіх досліджених варіантів генного поліморфізму встановлені перспективні для діагностики ДКР мутації, пов'язані з ураженням генів глутаматергічних; ці мутації корелюють з поведінкою, що повторюється у людей і гризунів.

Негенетичні фактори

У схильних суб'єктів середові чинники, такі як емоційний стрес та черепно-мозкова травма, можуть викликати ДКР. Надмірне збільшення ваги під час вагітності, тривалі чи передчасні пологи, жовтяниці є факторами ризику виникнення ОКР.

β-гемолітична стрептококова інфекція групи A (GABHS).

Зв'язок між GABHS-інфекцією та ревматизмом (системне аутоімунне захворювання, спричинене GABHS-інфекцією) та початком або погіршенням обсесивно-компульсивних розладівабо тиками привертає значну увагу протягом останніх двох десятиліть. Існує гіпотеза, що GABHS-інфекція може ініціювати вироблення аутоантитіл, які вступають у перехресну реакцію з клітинними компонентами базальних гангліїв. Ця гіпотеза стосується лише невеликої частини дітей, які мають ДКР, і підтверджується нейровізуалізаційними та імунологічними дослідженнями. ОКР та інші психоневрологічні розлади частіше, ніж очікувалося, виникають у пробандів із ревматизмом першого ступеня.

Сімейні фактори.

p align="justify"> Важливим негенетичним фактором є сім'я. Маленькі діти схильні залучати родичів до своїх ритуалів, що призводить до високого рівня сімейної напруги. Багато хто намагається відучити дитину від виконання ритуалів, а дехто «підкріплює» або навіть посилює симптоми.

Нейробіологічний субстрат.

Було висловлено припущення, що існує дерегуляція лобно-кортико-стріато-таламусової системи у пацієнтів з ГКР. Функціональні дослідження з нейровізуалізації показали, що орбітофронтальна кора головного мозку, передня частина поясної звивини та смугасте тіло у пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладомактивуються і після лікування ця активація зменшується. Нейропсихологічні тести виявили дефіцит когнітивних функцій та рухових навичок, здібностей до зорово-просторової орієнтації, а також деяких виконавчих функцій у осіб з обсесивно-компульсивними симптомами та ДКР. Деякі з цих дефіцитів також були діагностовані у родичів хворих на ДКР першого ступеня спорідненості. Тому висловлено припущення, що деякі нейрофізіологічні зміни, які спостерігаються в дитинстві, наприклад, дефіцит зорово-просторової орієнтації, можуть бути ранньою ознакою ризику маніфестації ДКР у зрілому віці.

Серотонінергічна система також бере участь у патофізіології обсесивно-компульсивних розладів. У низці досліджень було продемонстровано полегшення симптоматики при застосуванні серотонінергічних препаратів. Крім посилення трансмісії моноамінів, деякі дослідники припускають, що окситоцин може мати позитивний терапевтичний ефект при ДКР.

Перед початком лікування беруть до уваги деякі питання, такі як правильне визначення найбільш проблемних симптомів обсесивно-компульсивних розладів (ГКР), час хвороби, вплив на життя та труднощі, що виникають у сім'ї пацієнта. Ретельна оцінка за участю як пацієнта, так і членів сім'ї та вчителів є надзвичайно важливою. Ще одним важливим питанням є точна оцінка супутніх захворювань, які зазвичай супроводжують ДКР. Не виявлені чи оцінені супутні захворювання здатні погіршити прогноз лікування.

Рекомендації для лікування ОКР у дітей та підлітків, як і рекомендації для дорослих, засновані на когнітивно-поведінковій терапії (КПТ), фармакотерапії та психокорекції. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та КПТ були систематично досліджені: доведено, що вони корисні при лікуванні дітей та підлітків з ДКР. Нефармакологічне лікування КПТ є єдиним варіантом психотерапії, ефективність якої під час лікування ОКР в дітей віком доведено науково.

Лікування обсесивно-компульсивних розладіву дітей зазвичай починають з КПТ у випадках легкої та середньої тяжкості, з комбінації КПТ та фармакотерапії – при більш тяжких випадках або коли КПТ є недоступною. КПТ при ДКР інтегрує поведінкові та когнітивні втручання та демонструє значну ефективність, особливо коли забезпечується поєднання впливів від профілактичних заходів та когнітивної реструктуризації. Когнітивна реструктуризація допомагає пацієнтам усвідомити вплив думок та переконань на свою поведінку (ритуали та поведінку уникнення), функціональну залежність між нав'язливими ідеями та ритуалами, а також стратегією, яка допоможе нейтралізувати їх, викликаючи полегшення.

Поведінкова модель використовує методи впливу та реакції запобігання, що ґрунтуються на відносинах між нав'язливими ідеями та примусами, з метою ослаблення зв'язку з проблемою, яку вони викликали. Терапевт демонструє пацієнтові об'єкти, людей або ситуації, яких він боїться, і запобігає виконанню примусу для того, щоб поступово знизити рівень тривожності. Когнітивні та поведінкові методи доповнюють та посилюють один одного, що залежить від правильного поєднання з іншими методами терапії.

Практичні аспекти КПТ при обсесивно-компульсивних розладах

Більшість посібників з КПТ на лікування ОКР рекомендують від 12 до 25 сесій. Посібники з ДКР зазвичай припускають, що лікарі використовують одну чи дві сесії, щоб зібрати докладну інформацію про симптоми пацієнта і як його сім'я реагує на них, вплив на сімейне оточення, успішність у навчанні та інші актуальні питання життєдіяльності пацієнта. Також проводять психопросвітницьку роботу, яка включає надання ґрунтовної інформації про всі аспекти захворювання, у тому числі можливі клінічні симптоми, вплив супутніх захворювань, методів лікування, тривалості хвороби та лікування, ризики для сімейного оточення та як краще поводитися з членом сім'ї з обсесивно-компульсивним розладом. Як правило, 50-хвилинна сесія КПТ передбачає огляд цілей, аналіз попереднього тижня, надання нової інформації, практики терапевтичної допомоги, домашнє завдання наступного тижня, а також моніторинг.

Успіх КПТ залежить від розуміння хвороби – основи лікувальних заходів та когнітивних процесів, що беруть участь у підтримці захворювання. Клінічні випробування показали, що КПТ демонструє найкращі результати, коли люди, які тісно контактують з пацієнтом (батьки, члени сім'ї та вчителі) беруть участь у лікуванні. Члени сім'ї можуть реагувати на симптоми пацієнта, полегшуючи поведінку догляду, допомагати у здійсненні ритуальної поведінки або ненавмисно брати участь у ритуалах. Тим часом високі рівні залучення сім'ї були пов'язані з підтримкою симптомів та погіршенням результатів терапії. Батьки також повинні приєднатися до лікування і дуже часто вони стають помічниками терапевта та керують лікуванням у домашніх умовах.

Медикаментозне лікування

Об'єднання КПТ із застосуванням медикаментозної терапії було запропоновано як терапію вибору для досягнення найбільшої ефективності при лікуванні помірних та тяжких випадків ДКР. СІОЗС – ліки першої лінії вибору для терапії ДКР у дітей, підлітків та дорослих. Кломіпрамін – серотонінергічний трициклічний препарат, який став першим із лікарських засобів з клінічно доведеною ефективністю при лікуванні ДКР. Незважаючи на свою ефективність, цей антидепресант має ряд значних побічних ефектів: з боку шлунково-кишкового тракту, ВНС, печінки та серцево-судинної системи, обмежує клінічне застосування кломіпраміну, особливо у дітей та підлітків. Наприклад, застосування кломіпраміну вимагає електрокардіографічної (ЕКГ) оцінки перед використанням та протягом лікування.

Клінічні випробування продемонстрували велику ефективність та безпеку СІЗЗС: сертраліну, флуоксетину та флувоксаміну (окремо або у поєднанні з КПТ) у дітей та підлітків з ДКР. Ефективність сертраліну в лікуванні ДКР у дітей оцінювали у клінічному дослідженні POTS протягом 5 років; дизайн дослідження передбачав оцінку ефективності плацебо, сертраліну, КПТ та поєднання КПТ із сертраліном. Отримані результати свідчили, що комбіноване лікування (КПТ+сертралін) було ефективнішим порівняно з КПТ або сертраліном. Інші СІЗЗЗ, такі як пароксетин, циталопрам та есциталопрам, також продемонстрували ефективність у дітей та підлітків з ДКР, хоча Управління з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) поки не прийняло їх використання у педіатричній практиці.

Лікування СІЗЗС починають з низької дози, щоб зменшити ризик розвитку побічних ефектів. Для досягнення терапевтичного ефекту курс лікування становить від 10 до 16 тижнів адекватних дозах. Оптимальна тривалість лікування для дітей з ДКР невідома. Більшість експертів вважають, що лікування має тривати не менше 12 місяців після зникнення симптомів або стабілізації, а потім можливе дуже поступове припинення прийому лікарського засобу.

Пацієнти з виявленою резистентністю до лікування

Незважаючи на ефективність СІЗЗЗ, близько половини пацієнтів не відповідають на терапію і мають значні залишкові симптоми, навіть при адекватній тривалості лікування і при застосуванні максимальної дози, що рекомендується або переноситься. Для цих пацієнтів було запропоновано деякі стратегії, описані нижче. На жаль, поки що немає жодних систематичних досліджень, у ході яких порівнювали б зміну препаратів або досліджували політерапію.

Перша стратегія полягає у зміні препарату на інший СІОЗС. У дорослих з частковою реакцією на СІОЗС антипсихотичні засоби та кломіпрамін вивчали як додаткову терапію. Необхідне подальше дослідження цих фармакологічних втручань у дітей. Нейролептики можуть бути призначені при супутніх тикозних розладах або поганій терапевтичній відповіді. Клінічні дослідження показують, що галоперидол, рисперидон та кветіапін можуть бути ефективними. Оланзапін не призначають дітям через ризик виникнення метаболічного синдрому. Побічні ефекти з боку нейролептиків: седативна дія, дисфорія, збільшення ваги та екстрапірамідна симптоматика. Результати нових клінічних випробувань вказують на можливість використання стимулянтів, габапентину, суматриптану, піндололу, інозиту, опіатів, звіробою, N-ацетилцистеїну, мемантину та рилузолу, але потрібні подальші дослідження перед їх рутинним використанням.

Друга стратегія полягає у визначенні наявності супутніх розладів (таких як РДВГ, тиків, депресії чи розладів поведінки). Наявність супутніх розладів асоційована з більшим тяжкістю психічних розладів, складнощами соціальної адаптації дитини та вищим стресом для сім'ї, що може впливати на погіршення відповіді на лікування. Лікарі у таких випадках розглядають обґрунтованість подвійної діагностики, діагностики кількох психічних розладів та можливість політерапії. Розглядають також можливість поєднання фармакотерапії із КПТ. У дослідженні Франклін (2011) вивчалося посилення ефекту від терапії антидепресантами у дітей, які лікувалися з використанням КПТ та мали часткову відповідь на лікування. У дослідженні взяли участь 124 пацієнти з ДКР віком від 7 до 17 років, які були рандомізовані в три групи: терапія тільки СІЗЗС; СІЗЗЗ у поєднанні з КПТ (14 годинних сеансів протягом 12 тижнів із залученням психоосвіти); медикаментозне лікування у поєднанні з КПТ (7 сеансів протягом 12 тижнів із середньою тривалістю 45 хв). Після 12 тижнів лікування редукція симптомів становила 68,6% у другій групі, тоді як у третій – 34,0%; першою – 30,0%. Тобто терапевтичне втручання, що включає 14 годинних сесій КПТ у поєднанні з медикаментозним лікуванням, виявилося вдвічі ефективнішим.

Профілактика обсесивно-компульсивних розладів

Окрім пошуку нових стратегій лікування, необхідно виявляти осіб із високим ризиком розвитку ДКР для розробки стратегії профілактики. Крім загальних заходів щодо зміцнення психічного здоров'я, на сьогодні не існує жодних програм профілактики з доведеною ефективністю.

Допоміжні групи та асоціації

Коли люди кажуть, що у них у родині хтось страждає обсесивно-компульсивним розладом, то вони, як правило, можуть отримати користь від груп підтримки, щоб впоратися з проблемою, особливо коли хвора дитина чи підліток. Участь у групах підтримки є корисною для подолання стресу, який переживає дитина з ДКР. Групи підтримки, до складу яких входять фахівці в галузі психічного здоров'я, забезпечують психопросвітницькі втручання, допомагають людям розпізнавати симптоми, зменшити їхній негативний вплив на сім'ю та правильне лікування. На зустрічах з людьми, які стикаються з тими ж проблемами, є можливість обмінятися досвідом контролю симптомів і дізнатися більше про це захворювання. Групи підтримки також можуть бути корисними для пацієнтів, хоча меншою мірою при ДКР у дітей.