Білоруська медична академія післядипломної освіти
Кафедра терапевтичної стоматології
І.К. Луцька
Загальна характеристика ВІЛ-інфекції
Інфекційний процес в організмі людини (від моменту зараження вірусом імунодефіциту людини до смерті хворого) характеризується тривалим інкубаційним періодом (від декількох місяців до 5 і більше років), повільною течією, виборчим ураженням Т-лімфоцитів і клітин нейроглії.
Лікування стоматиту антибактеріальними та противірусними препаратами
Місцева терапія вимагає достатнього часу контакту між лікарським засобом і слизовою оболонкою порожнини рота, а також наявності адекватної слини для розчинення лікарського засобу в разі пастилок, пастилок і таблеток. Потягування води при використанні місцевих протигрибкових препаратів може підвищити ефективність. Тривалість лікування варіюється від 7 до 14 днів, при цьому терапія мінімально триває протягом 2-3 днів, за останніми клінічними ознаками і симптомами. Місцеві агенти мають перевагу кількох побічних ефектів при нормальних терапевтичних дозах через відсутність шлунково-кишкового тракту.
Епідеміологія
Єдиним джерелом зараження є людина, інфікована цим вірусом. Найбільш небезпечні особи, у яких немає ніяких клінічних проявів: вірусоносії - основне джерело поширення ВІЛ-інфекції серед населення.
На прийомі у стоматолога зараження може відбутися в наступних випадках:
Якщо у пацієнта є сухий рот, смоктання коржів можуть перешкоджати і ністатин, розчинений в молоці, може бути використаний. Кутовий хейліт можна лікувати шляхом місцевого застосування амфотерицину або нистатина чотири рази на день для обох кутів. Якщо організм чутливий до фузидинову кислоті, то це слід застосовувати щодня, і може бути розумним застосовувати мазь до передніх ніздрів для усунення назальних резервуарів збудників. Гель миконазола може використовуватися, якщо організм стійкий до фузидинову кислоті, так як він має деякий грампозитивних бактеріостатичну дію.
При використанні забрудненого кров'ю або іншої біологічної рідиною медичного інструментарію, який не пройшов дезобробку (різні апарати, диски, бори, зонди, голки, шприци, режуще-колючий інструментарій тощо);
При наявності ранових поверхонь і виразок в порожнині рота;
При великому забрудненні шкірних покривів медпрацівників кров'ю, попаданні крові в очі;
Гострий некротичний періодонтит при ВІЛ-інфекції
Мікробіологічні мазки під кутами слід направляти в лабораторію до і під час терапії, щоб з'ясувати інфекційний агент і його відповідь на хіміотерапію. Слід зазначити, що усунення оральних резервуарів інфекції має вирішальне значення для успішного управління кутовим хейлітесом. Кілька місцевих препаратів містять підсолоджувачі агенти, такі як сахароза або глюкоза, і довгострокове використання цих препаратів може призвести до збільшення карієсу.
Слід заохочувати використання місцевого ополіскування фтору або гелю під час терапії цими протигрибковими агентами. Гентіан фіолетовий іноді використовується в педіатричних популяціях, а хлоргексидин використовується як профілактичний засіб. Гентан фіолетовий викликає фіолетове забарвлення слизової оболонки порожнини рота і повідомляється про асоціацію з оральними виразками, що зустрічаються у новонароджених. Механізм дії Гентіанскій фіалки невідомий, і його корисність не вивчалась детально.
Відомі приклади інфікування при лікуванні голковколюванням.
(Повітряно-крапельний шлях передачі інфекції відсутній.)
Вірус імунодефіциту в найбільшої концентрації міститься в крові. Далі в порядку спадання градації слід сперма, вагінальні і цервікальні секрети залоз, грудне молоко, слина. Кров і інші зазначені біологічні рідини є факторами передачі ВІЛ від зараженого іншим особам.
Хлоргексидин використовується як засіб для полоскання рота і є ефективним антибактеріальним агентом. Хлоргексидин не абсорбується з шлунково-кишкового тракту, а його первинними побічними ефектами є фарбування зубів і слизової оболонки порожнини рота, зокрема, дорзальная поверхню язика. Було показано, що він ефективний як профілактичний засіб для профілактики орального кандидозу у групи пацієнтів, які перенесли трансплантацію кісткового мозку.
Такі відмови в основному викликані основним імунодефіцитом, хоча також може грати роль погане дотримання пацієнтом через часті прийомів, шлунково-кишкових розладів, неприємного смаку і непереносимості. Вони також мають перевагу після щоденного дозування і одночасного лікування грибкових інфекцій на декількох ділянках тіла. Однак ці протигрибкові засоби мають більше побічних ефектів, і вибір вимагає розгляду важливого взаємодії лікарських засобів.
Вірус має середню стійкість поза організмом людини. У зовнішньому середовищі (биосубстратах) заражаються його дія зберігається до 2 тижнів, у висушеному стані (виділення на білизні, предметах і ін.) До 1 тижня. Радіаційне опромінення і ультрафіолетові промені на нього не діють. При кип'ятінні вірус гине протягом 5 хвилин, при нагріванні до 56 ° інактивація наступає через 30 хвилин. Що застосовуються в практиці медустанов дезінфектанти (хлорамін, гіпохлорид кальцію, перекис водню, спирт і ін.) В концентраціях, передбачених для знезараження вірусів гепатиту, гарантовано знищують ВІЛ при безпосередньому контакті дезинфектанта із забрудненою кров'ю або іншими біорідинами людини поверхнею предмета, в тому числі порожнього ( внутрішні поверхні шприца, голок, капілярів, зондів і т.д.).
В даний час він доступний як пастилки, вагінальні пастилки, полоскання і креми. Один або два пастилки слід розчиняти повільно в роті чотири або п'ять разів на день. Підсолоджувальних агентом є сахароза. Промивання часто неефективна через коротке часу контакту зі слизовою оболонкою порожнини рота. Місцева терапія повинна тривати протягом 14 днів, а ефективність лікування залежить від дотримання. Деякі препарати містять як ністатин, так і триамцинолон. Ці комбіновані креми можуть мати перевагу зменшення місцевого запального відповіді.
КЛІНІКА
Інкубаційний період при ВІЛ-інфекції становить 1-3 місяці, але може бути і більшим. Після цього розвивається початковий етап хвороби, званий гострої ВІЛ-інфекцією.
Тільки у 20% інфікованих при цьому з'являються клінічні ознаки у вигляді загальноінфекційного синдрому недиференційованого характеру (мононуклеозоподібних проявів, серозного менінгіту, енцефалопатії, мієлопатії або невропатії).
Для людей, які носять зубні протези, порошок ністатину, відповідний для внутриротового використання, доступний для нанесення на поверхню фитинга протеза. Побічні ефекти від застосування ністатину незвичайні, оскільки препарат погано абсорбується з шлунково-кишкового тракту. повідомлені побічні ефекти включають нудоту і діарею. Також було досліджено використання пасти нистатина для профілактики кандидозу порожнини рота, а у осіб з попередньою історією орального кандидозу спостерігалася тенденція до того, що ністатин Пастіль, один або два рази на день, був більш ефективним, ніж плацебо.
Клінічно благополучний результат гострої стадії хвороби не означає ні придбання імунітету, ні одужання, незважаючи на сероконверсію. Хвороба переходить в хронічну стадію, яка протікає або субклинически, або у вигляді персистуючої генералізованої лімфаденопатії з постійним, малопомітним переходом в СНІД-асоційований синдром.
Амфотерицин В доступний у вигляді крему і лосьйону для місцевого зовнішнього застосування і в якості системного внутрішньовенного введення. Показано, що амфотеріціновие коржі ефективні при лікуванні стоматологічного стоматиту. Внутрішньовенна терапія зазвичай призначена для системного кандидозу та для деяких випадків кандидозу стравоходу. Він був використаний для лікування орального кандидозу, який клінічно не реагує на інші протигрибкові засоби. Внутрішньовенний розчин використовується місцево для лікування орального кандидозу, який не відповідав на інші актуальні або системні протигрибкові препарати.
Хворі зберігають активність, працездатність і задовільне самопочуття. Ознак імуносупресії ще немає.
Прогностично несприятливим є зменшення розмірів лімфовузлів, що означає інволюцію фолікулів - морфологічна ознака імунодепресії.
Клінічні симптоми СНІД-асоційованого етапу хвороби складаються з ознак початкової імунної недостатності. Вони проявляються локальними інфекціями шкіри і слизових оболонок, спричинених малопатогенних представниками мікрофлори опортуністичного характеру (вірусні та бактеріальні стоматити, фарингіти, синусити, оральний, генітальний, періанальний герпес, рецидивуючий герпес зостер, кандидозний стоматит, генітальний і періанальний кандидоз, дерматомікоз стоп, гомілок, імпетиго , угревідний фолікуліт, волосиста лейкоплакія язика і ін.).
Азолів вважаються фунгістатичний і діють, пригнічуючи синтез ергостерину, що, таким чином, змінює проникність мембрани. Клотримазол доступний у вигляді 10 мг перорального трофея, який слід повільно розчиняти в роті п'ять разів на день. Було показано, що клотримазол ефективно використовується в якості 10 мг трофея, прийнятого три рази в день, для запобігання орального кандидозу в осіб з лейкемією, які проходять хіміотерапію. Нудота, блювота і свербіж відзначаються як побічні ефекти. Клотримазол доступний у вигляді крему, який можна використовувати для лікування кутового хейлита.
Поразки шкіри і слизових оболонок спочатку легко піддаються звичайній терапії, але швидко рецидивують і поступово набувають хронічно рецидивуючий характер. Найважливіша особливість клінічної картини СНІД-асоційованого комплексу - неухильне наростання симптомів з посилюванням вже наявних і появою нових поразок.
Цей препарат значно поліпшив терапевтичні перспективи непохитного кандидозу, такі як хронічний мукозуальний кандидоз та кандидозні інфекції у скомпрометованих пацієнтів. Терапія кетоконазолом пов'язана з рядом побічних ефектів, таких як нудота, висип, свербіж і гепатит, і з них останній, можливо, є найзначнішим. Через відносно високої частоти перехідних змін у функції печінки важливо регулярно контролювати функцію печінки у всіх пацієнтів на кетоконазол більш ніж на кілька днів.
Кетоконазол також доступний у вигляді місцевого крему, який можна використовувати для лікування кутового хейлита. Його використання також протипоказано ізоніазиду, фенітоїну і рифампіцину через його зменшеного противогрибкового ефекту. Астемізол також протипоказаний, якщо пацієнт приймає кетоконазол. Кетоконазол слід приймати з їжею, і оскільки шлункова кислота необхідна для її розчинення і абсорбції, вона не може бути адекватно поглинена особами зі зниженою киснем шлунка. Періодичні тести функції печінки рекомендуються для спостереження за гепатотоксичностью.
Хронічний етап хвороби поступово переходить в її останню стадію - СНІД. До цього часу функції імунітету пригнічуються і засмучуються максимально (СД-4-лімфоцити знижуються до 100 в 1 мм 3).
За наявними спостереженнями, через 5 років після зараження хворіють на СНІД від 25 до 50% людей, через 7 років - до 75%, через 10 років (спостереження з 1981 р.) - трохи більше 90% заражених. Чи можуть не захворіти інші 10%? Можуть, якщо латентний період хвороби виявиться довшим залишилися років їх життя.
Флуконазол і ітроконазол дуже недавно вводили біс-триазольного протигрибкові препарати з різними фармакокінетичними властивостями. Вони водорозчинні, мінімально зв'язуються з білками і в основному виводяться з організму через нирки. Було показано, що флуконазол ефективний при дозі, в дев'ять разів нижче кетоконазолу, при вирішенні піднебінного кандидозу у щурів. Одним з недоліків як з імідазолу, так і з Триазолам є частий рецидив захворювання після клінічного одужання і припинення лікування.
Він доступний у вигляді перорально введеної системної таблетки і у вигляді внутрішньовенного розчину. Збільшення рН шлунка не впливає на абсорбцію флуконазолу і знижує ризик гепатотоксичності; проте багато з тих же самих взаємодій з наркотиками можливі. Флюконазол виділяється головним чином через нирки, а побічні ефекти включають нудоту, блювоту, біль в животі і висип на шкірі. У кількох дослідженнях повідомлялося про ефективної терапії 50 мг в день, 100 мг в день, що є тривалістю, і 150 мг у вигляді разової дози.
Інфекції - найбільш часте і небезпечне прояв СНІДу - розвиваються у вигляді локалізованих, генералізованих і септичних форм. Уражаються шкіра, слизові оболонки, внутрішні органи.
Клінічними особливостями інфекційних процесів при СНІДі є їх наростаючий характер, поширеність, тяжкість, атипичность симптоматики і множинність локалізацій.
Крім того, системна профілактика флуконазолом може перешкоджати стравоходу і вагінального кандидозу, кріптококкеміі, гістоплазмоз і іншим глибоким грибкових інфекцій. Одне дослідження показало, що флуконазол по 100 мг в день ефективний при лікуванні кандидозу гирла і що було більше часу для рецидиву в учасників, які отримували флуконазол, ніж у тих, хто отримував клотримазол.
Прояви в порожнині рота новоутворень
Рецидиви поширені, і оптимальний режим використання флуконазолу для запобігання орального кандидозу ще не встановлено. Однак у пацієнтів з хронічним кандидозом 50 мг в день було більш ефективним для профілактики кандидозу. Повідомлялося про декілька випадків орофарингеального кандидозу, які стійкі до лікування флуконазолом.
Основні захворювання, які проявляються при СНІДі на слизовій оболонці ротової порожнини , В залежності від етіотропного фактора групуються наступним чином.
1. грибкова інфекція:
Кандидоз (псевдомембранозний; еритематозний; гиперпластический - у вигляді бляшки або вузлів; Ангулярний хейліт);
Гістоплазмоз.
Два ізоляту показали знижену сприйнятливість до флуконазолу, але не до кетоконазолу, навіть незважаючи на те, що раніше азот не допустити потрапляння. Вибір терапії для цих випадків, стійких до флуконазолу, обмежений. Альтернативи включають вищі дози флуконазолу, ітраконазолу або кетоконазолу.
Що таке ВІЛ-інфекція в порожнині рота
Повідомлялося про стійку флорі видів кандиди до біс-триазолам. Визнаючи такі прояви, він допоможе забезпечити оптимальну та належну стоматологічну допомогу, забезпечити раннє медичне втручання і в кінцевому підсумку продовжити життя пацієнта і підвищити його якість.
2. Бактеріальні інфекції:
Фузоспірохетоз (виразково-некротичний гінгівіт);
Неспецифічні інфекції (хронічний пародонтит);
Мікобактерії, ентеробактерії.
3. вірусні інфекції:
Герпетичний стоматит;
Волосиста лейкоплакія;
Герпес зостер (оперізуючий лишай);
Ксеростомія, викликана цитомегаловірусом.
Використовували традиційну культуру і два незалежні від культури аналізи і послідовно демонстрували відмінності в мікробному складі серед трьох наборів зразків. Денатурує електрофорез в градієнтному гелі, який порівнював загальні мікробні профілі, показав різні профілі відбитків пальців для кожної групи.
Стоматит після видалення зуба
Крім того, аналіз мікрочіпів з розпізнаванням мікроорганізмів для перорального мікроорганізму людини дозволив нам ще більше відрізнити спостерігаються відмінності в мікробному різноманітності на рівні мікробів або видах. Письмове інформовану згоду було отримано від усіх учасників. Усний огляд і збір зразків. При первинній оцінці кожен випробовуваний отримав всебічне усне обстеження, проведене одним з двох стандартизованих клінічних експертів. Періодонтальна кровотеча при зондуванні реєструвалося як дихотомический результат для кожної ділянки і вважалося позитивним, якщо кровотеча відбулося протягом 15 секунд після оцінки глибини зондування.
4. Новоутворення:
Саркома Капоші в порожнині рота;
Плоскоклітинний рак;
Лімфома Нон-Ходжкінса.
5. Поразки нез'ясованої етіології:
Рецидивуючі покривається виразками афти;
Ідіопатична тромбоцітопетіческая пурпура (екхімози);
Поразки слинних залоз.
грибкові ураження
кандидозний стоматит діагностується у переважної більшості хворих на СНІД (до 75%) і проявляється в декількох клінічних формах.
псевдомембранозний кандидоз частіше починається як гострий, однак, при СНІДі він може тривати або рецидивувати, тому розглядається вже як хронічний процес. Грибкове ураження характеризується наявністю жовтуватого нальоту на слизовій оболонці рота, яка може бути гіперемована або не змінена в кольорі. Наліт щільно утримується на поверхні епітелію, віддаляється насилу. При цьому оголюються кровоточать ділянки слизової. Улюблена локалізація нальоту - щоки, губи, язик, тверде і м'яке піднебіння (рис. 1).
Рис. 1. Псевдомембранозний кандидоз. Наліт на небі.
Еритематозний, або атрофічний, кандидоз розвивається в вигляді яскраво-червоних плям або дифузною гіперемії, при СНІДі має хронічний перебіг. Найчастіше уражається небо, яке набуває нерівномірну яскраво-червоне забарвлення. Епітелій стоншується, можуть з'являтися ерозії. Локалізація вогнищ ураження на спинці мови призводить до атрофії ниткоподібних сосочків уздовж середньої лінії (на відміну від даної картини вікові зміни мови характеризуються дифузійної атрофією, при сифілісі атрофія ниткоподібної сосочки набуває вигляду вогнищ скошеного лугу) (рис. 2).
Рис. 2. ериматозні кандидозний глосит.
Хронічний гіперпластичний кандидоз характеризується розташуванням елементів симетрично на слизовій оболонці щік у вигляді полігональних піднімаються вогнищ гіперплазії, покритих жовто-білим, кремовим, жовтувато-коричневим нальотом. Гіперпластична форма кандидозу зустрічається значно рідше. Дослідники пов'язують такий прояв з впливом нікотину при палінні (рис. 3).
Рис. 3. Гіперпластичний кандидоз.
Грибкові ураження слизової оболонки порожнини рота можуть поєднуватися з кандидозом кутів рота - ангулярного хейлітом, Що є ознакою генералізації процесу.
Діагноз, який ставиться на підставі клінічних проявів, в обов'язковому порядку повинен підтверджуватися лабораторними дослідженнями. Активне зростання великого числа колоній (сотні) на живильному середовищі, виявлення міцелію при мікроскопії зразків свідчить про патогенності гриба кандида. У ряді випадків необхідна біопсія.
Лікування кандидозу може бути системним або місцевим, що залежить від поширеності поширення процесу. Етіотропне вплив обов'язково, симптоматичне залежить від клінічних проявів.
бактеріальні інфекції
Виразково-некротичний гінгівіт розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб, як в різні періоди клінічних проявів СНІДу, так і без них при наявності антитіл проти вірусу. Пацієнти скаржаться на біль і кровоточивість ясен під час чищення зубів, прийому їжі; неприємний запах з рота. При огляді виявляється сіро-жовтий наліт (некротична плівка), що покриває ясенний край і міжзубні сосочки. Слизова оболонка в області ясен гіперемована, набрякла, напружена.
Після проведення лікування симптоми зникають, проте наголошується схильність до рецидивів. Затяжний перебіг може призводити до глибоких виразок з ураженням кісткових структур, некротізаціей міжзубної перегородки (рис. 4).
Рис. 4. Некроз межзубного сосочка.
Наслідком гінгівіту є періодонтит (Пародонтит) з иррегулярной генералізованої деструкцією кісткової тканини і опорно-утримує апарату зуба. Лікування хворих не забезпечує стійкого результату.
вірусні інфекції
У ВІЛ-інфікованих людей найбільш часто зустрічаються прояви стоматиту, Викликаного вірусом простого герпесу. Первинне інфікування вірусом герпесу буває у дітей, підлітків, рідше - молодих людей. Оскільки інфекція має латентний характер, відзначається схильність до рецидиву, причому прояви бувають як загальними (лихоманка, біль при ковтанні, збільшення лімфатичних вузлів), так і місцевими. Гострі герпетичні висипання можуть локалізуватися на будь-яких ділянках щелепно-лицьової області. Улюблені місця - губи, ясна, тверде небо. Утворені спочатку, невеликого розміру бульбашки потім зливаються в більш великі. Після руйнування покришки підлеглі тканини виявляють схильність до виразки. У порожнині рота бульбашки лопаються дуже швидко, і зазвичай відразу виявляється ерозія. На червоній облямівці губ покришки бульбашок зсихається, утворюючи сухі або мокнучі кірки.
Вірус герпесу може викликати генералізовані ураження аж до герпетичного енцефаліту.
Рецидивуючий герпетичний стоматит найбільш часто локалізується на червоній облямівці губ з залученням навколишніх ділянок шкіри. Бульбашки швидко збільшуються, зливаються, приєднується вторинна інфекція. Вміст бульбашок нагнаивается, в результаті утворюються корки брудно-жовтого кольору, після їх відділення оголюється ерозований або виразки поверхні (рис. 5).
Рис. 5. Простий герпес на губі.
Елементи ураження на твердому небі і яснах представлені дрібними бульбашками, які швидко лопаються, приводячи до виразкового ураження слизової оболонки. Клінічні прояви можуть бути спровоковані застудою, стресом, респіраторною інфекцією (Рис. 6).
Рис. 6. Герпетический стоматит.
оперізуючий лишай (Герпес зостер) в порожнині рота і на обличчі характеризується несиметричністю ураження відповідно області іннервації однієї з гілок трійчастого нерва. Можливо також залучення двох або трьох гілок трігемінус, коли на слизовій оболонці з'являються елементи у вигляді дрібних бульбашок, а потім покривається виразками поверхні. Висипань передують пекучі болі, симулюють пульпіт інтактних зубів, иррадиирущие по ходу верхньо-або нижньощелепний гілки V пари нервів. Ці болі можуть зберігатися навіть після інволюції вогнищ ураження (до 1-2 місяців).
вірусні розростання бувають у вигляді бородавки, папіломи, гострої кондиломи і фронтальної епітеліальної гіперплазії (папули або вузликового поразки з ниткоподібними разрастаниями).
Бородавчасті освіти локалізуються в кутах рота. Вони можуть мати вигляд папіломи, гребеня, виступів (рис. 7).
Рис. 7. Вірусна бородавка.
гострі кондиломи. Залежно від локалізації елементи ураження можуть мати різний вигляд: множинних гострих виступів або округлих злегка піднімаються ділянок з плоскою поверхнею. При локалізації на яснах або твердому небі осередки представляють собою множинні гострі виступи. При розташуванні на щоках, губах елементи мають картину, подібну до фокальній епітеліальної гіперплазією: округлі, злегка піднімаються ділянки діаметром близько 5 мм з уплощенной поверхнею.
волосиста лейкоплакія. Осередок ураження локалізується, як правило, на мові, маючи різні розміри і зовнішній вигляд. Виявляється на обмежених ділянках бічної, дорсальній, вентральнійповерхні або покриває весь мову. Слизова оболонка набуває білястий вид, проте гиперкератоз не розвивається. При пальпації ущільнення не визначаються, що послужило підставою для позначення даної форми ураження - м'яка лейкоплакія (рис. 8).
Рис. 8. волосиста лейкоплакія на бічній поверхні язика.
На бічній поверхні язика елементи можуть розташовуватися білатерально або односторонньо (рис. 9).
Рис. 9. волосиста лейкоплакія вентральній і дорсальній поверхні язика.
Слизова оболонка на обмеженою або поширеною площі стає иррегулярной і підноситься у вигляді складок ( «гофрований») або виступів над навколишньою поверхнею, які за зовнішнім виглядом можуть нагадувати волосся. Звідси назва - волосиста лейкоплакія.
На нижній поверхні язика вогнище помутніння епітеліального покриву може бути гладким або злегка складчастим. Значно рідше м'яка лейкоплакія зустрічається на щоках, дні порожнини рота, піднебінні.
Суб'єктивних відчуттів, крім дискомфорту, не виникає.
Волосиста лейкоплакія може поєднуватися з кандидозним глоситом, підтверджуються лабораторними методами. При цьому лікування кандидозу не впливає на зовнішній вигляд осередку ураження.
Гістологічні, вірусологічні, в тому числі серологічні дослідження дають підставу вважати, що причиною виникнення м'якої волосистої лейкоплакії є вірус Епштейна-Барра.
М'яку лейкоплакию необхідно диференціювати з лейкоплакией, червоним плоским лишаєм, хімічним або електричним опіком, хронічним гіперпластичним кандидозом.
Прояви в порожнині рота новоутворень
саркома Капоші - судинна пухлина (лімфо- і гемоваскулярного), яка за відсутності ВІЛ-інфікування характеризується малозло-якісним перебігом, зустрічаючись у жителів Африканських країн. При СНІД саркома Капоші може виникати у молодих людей у \u200b\u200bвигляді червоних, швидко буріючі плям, які спочатку виявляються на гомілках, проте виявляють тенденцію до поширення. Від класичного варіанту відрізняються підвищеною злоякісністю і дисемінацією на шкірі, слизових, внутрішніх органах.
Характерні бурі плями саркоми Капоші на обличчі є «візитною карткою» хворих на СНІД, зустрічаючись у 30% ВІЛ-інфікованих осіб, незалежно від країни проживання. Елементи ураження спочатку бувають представлені поодинокими, а частіше множинними, плямистими, папульозними (вузликові) утвореннями рожевого, червоного, фіолетового кольору на шкірі (рис. 10).
В умовах потенційної пандеміі СНІДу кожен хворий повинен розглядатися як можливий носій інфекції. Використовувані для його обстеження і лікування інструменти, апарати, лабораторний посуд та інше повинні піддаватися обробці відповідно до вимог інструктивно-методичних документів по дезінфекції та стерилізації. За основу слід брати вимоги, що пред'являються до профілактики вірусних гепатитів.
Будь-яке пошкодження шкіри, слизових, забризкування їх кров'ю або іншої біологічної рідиною при наданні пацієнтам медичної допомоги має кваліфікуватися як можливий контакт з матеріалом, що містить ВІЛ або інший агент інфекційного захворювання.
Якщо контакт з кров'ю або іншими рідинами стався з порушенням цілісності шкірних покривів (укол, поріз), медичний працівник повинен:
Швидко зняти рукавичку робочою поверхнею усередину;
Порожнини носа - закапать30% розчин альбуциду з тюбик-крапельниці;
Очі - промити водою (чистими руками), закапати кілька крапель 30% розчину альбуциду з тюбик-крапельниці.
Сформована епідеміологічна ситуація щодо ВІЛ-інфекції на території Республіки Білорусь характеризується збільшенням числа знову виявлених інфікованих ВІЛ при мінливих провідних шляхах передачі збудника. У зв'язку з цим ВІЛ-інфекція стала найважливішою медико-соціальною проблемою, так як крім безпосереднього соціального значення - хвороби і смерті мільйонів людей, СНІД завдає також економічний і політичний збиток. Епідеміологічна ситуація щодо ВІЛ-інфекції ускладнюється ще й тією обставиною, що йде паралельний розвиток епідемій наркоманії та вірусних гепатитів. Спільність шляхів і факторів передачі збудників призводить до швидкого поширення ВІЛ-інфекції в групах, що мають фактор ризику інфікування ВІЛ.
Епідеміологія. Єдиним джерелом зараження є людина, інфікована цим вірусом. Найбільш небезпечні особи, у яких немає ніяких клінічних проявів: вірусоносії - основне джерело поширення ВІЛ-інфекції серед населення.
Повітряно-крапельний шлях передачі інфекції відсутній. Вірус імунодефіциту в найбільшої концентрації міститься в крові. Далі в порядку спадання градації слідують сперма, вагінальні і цервікальні секрети залоз, слина. Кров і інші зазначені біологічні рідини є факторами передачі ВІЛ від зараженого іншим особам.
Основні захворювання, які проявляються при СНІДі на слизовій оболонці ротової порожнини.
Прояв певної патології в порожнині рота може не тільки вказати на наявність ВІЛ-інфекції; ряд поразок також є ранніми клінічними маркерами інфекції, а деякі і можуть передбачити перехід від ВІЛ до синдрому імунодефіциту (СНІД). Пов'язана з ВІЛ патологія порожнини рота присутній у 30-80% ВІЛ-інфікованих осіб. У ВІЛ-позитивних пацієнтів, що не піддаються лікуванню, наявність певних проявів такого роду в порожнині рота може служити ознакою прогресування захворювання. Слід також зазначити, що у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, які приймають антиретровірусні препарати, наявність тих чи інших проявів такого роду в порожнині рота може означати підвищення рівня вірусу імунодефіциту людини в крові.
Основні захворювання, які проявляються при СНІДі на слизовій оболонці ротової порожнини, в залежності від етіотропного фактора групуються наступним чином:
- Грибкові інфекції:
- кандидоз (псевдомембранозний; гиперпластический - у вигляді бляшки або вузлів; Ангулярний хейліт).
- гістоплазмоз.
- Бактеріальні інфекції:
- фузоспірохітоз (язвенно- некротичний гінгівіт);
- неспецифічні інфекції (хронічний пародонтит);
- мікобактерії, ентеробактерії.
- Вірусні інфекції:
- герпетичний стоматит;
- волосиста лейкоплакія;
- герпес зостер (оперізуючий лишай);
- новоутворення:
- саркома Капоші в порожнині рота;
- плоскоклітинний рак;
- лімфома;
- Поразки нез'ясованої етіології:
- рецидивні із'язвляется афти;
- ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (екхімози);
- ураження слинних залоз.
Кандидозний стоматит діагностується у переважній хворих на СНІД (до 75%) і проявляється в декількох клінічних формах.
псевдомембранозний кандидоз частіше починається як гострий, однак, при СНІДі він може тривати або рецидивувати, тому розглядається як хронічний процес. Грибкове ураження характеризується наявністю жовтуватого нальоту на слизовій оболонці рота, яка може бути гіперемована або не змінена в кольорі. Наліт щільно утримується на поверхні епітелію, віддаляється насилу. При цьому оголюються кровоточать ділянки слизової. Улюблена локалізація нальоту - щоки, губи, язик, тверде і м'яке піднебіння.
Еритематозний, або атрофічний, кандидоз розвивається в вигляді яскраво-червоних плям або дифузною гіперемії, при СНІДі має хронічний перебіг. Найчастіше уражається небо, яке набуває нерівномірну яскраво червоне забарвлення. Епітелій стоншується можуть з'являтися ерозії. Локалізація вогнищ ураження на спинці мови призводить до атрофії ниткоподібних сосочків уздовж середньої лінії.
Хронічний гіперпластичний кандидоз розташуванням елементів симетрично на слизовій оболонці щік у вигляді полігональних піднімаються вогнищ гіперплазії, покритих жовто-білим, кремовим, жовтувато-коричневим нальотом. Ця форма кандидозу зустрічається значно рідше. Дослідники пов'язують такий прояв з впливом нікотину при палінні.
Діагноз, який ставиться на підставі клінічних проявів, в обов'язковому порядку повинен підтверджуватися лабораторними дослідженнями.
гістоплазмоз - сапронозний глибоку системну мікоз з аспіраційних механізмом передачі збудника. Викликається двофазним, або диморфних, грибом роду Histoplasma capsulatum. Неконтагіозен; зустрічаються мицеллярний і дріжджовий варіанти. Залежно від клінічного перебігу, виділяють первинний гістоплазмоз легких і вторинний, дисемінований, який розвивається частіше в ендемічних районах (у 5% хворих). При дисемінованих формах відбувається ураження шкіри, суглобів, кісткового мозку, серця, наднирників, ЦНС. Летальність може досягати 20-30%.
Бактеріальні інфекції.
Виразково-некротичний гінгівіт розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб, як в різні періоди клінічних проявів СНІДу: так і без них при наявності антитіл проти вірусу. Пацієнти скаржаться на біль і кровоточивість ясен під час чищення зубів, прийому їжі; неприємний запах з рота. При огляді виявляється сіро-жовтий наліт (некротична плівка), що покриває ясенний край і міжзубні сосочки. Слизова оболонка в області ясен гіперемована, набрякла, напружена.
Після проведення лікування симптоми зникають: проте наголошується схильність до рецидивів. Затяжний перебіг може призводити до глибоких виразок з ураженням кісткових структур, некротізаціей міжзубної перегородки.
Вірусні інфекції. У ВІЛ-інфікованих людей найбільш часто зустрічаються прояви стоматиту, викликаного вірусом простого герпесу. Первинне інфікування вірусом герпесу буває у дітей, підлітків, рідше - молодих людей. Оскільки інфекція має латентний характер, відзначається схильність до рецідірованію, причому прояви бувають як загальними (лихоманка, біль при ковтанні, збільшення, лімфатичних вузлів), так і місцевими. Гострі герпетичні висипання можуть локалізуватися на будь-яких ділянках щелепно-лицьової області. Улюблені місця - губи, ясна, тверде небо. Утворені спочатку невеликого розміру бульбашки потім зливаються в більш великі. Після руйнування покришки підлеглі тканини виявляють схильність до виразки. У порожнині рота бульбашки лопаються дуже швидко, і зазвичай відразу виявляється ерозія. На червоній облямівці губ покришки бульбашок зсихається, утворюючи сухі або мокнучі кірки.
Рецидивуючий герпетичний стоматит найбільш часто локалізується на червоній облямівці губ з залученням навколишніх ділянок шкіри. Бульбашки швидко збільшуються, зливаються, приєднується вторинна інфекція. Вміст бульбашок нагнаивается, в результаті утворюються корки брудно-жовтого кольору, після їх відділення оголюється ерозований або виразки поверхні.
Елементи ураження на твердому небі і яснах представлені дрібними бульбашками, які швидко лопаються, приводячи до виразкового ураження слизової оболонки. Клінічні прояви можуть бути спровоковані застудою, стресом, респіраторну інфекцію.
Оперізуючий лишай (герпес зостер) в порожнині рота і на обличчі характеризується несиметричністю ураження відповідно області іннервації однієї з гілок трійчастого нерва. Можливо також залучення двох або трьох гілок трігемінус, коли на слизовій оболонці з'являються елементи у вигляді дрібних бульбашок, а потім покривається виразками поверхні. Висипань передує пекучі болі, симулюють пульпіт інтактних зубів, иррадирующие по ходу верхнє - або нижньощелепний гілки 5 пари нервів. Ці болі можуть зберігатися навіть після інволюції вогнищ ураження (до 1-2 місяців).
Вірусні розростання бувають у вигляді бородавки, папіломи, гострої кондиломи і фронтальної епітеліальної гіперплазії (Папули або вузликового поразки з ниткоподібними разрастаниями).
гострі кондиломи.В залежності від локалізації елементи ураження можуть мати різний вигляд: множинних гострих виступів або округлих злегка піднімаються ділянок з плоскою поверхнею. При локалізації на яснах або твердому небі осередки представляють собою множинні гострі виступи. При розташуванні на щоках, губах елементи мають картину, подібну до фокальній епітеліальної гіперплазією: округлі, злегка піднімаються ділянки діаметром близько 5 мм з уплощенной поверхнею.
волосиста лейкоплакія. Осередок ураження локалізується, як правило, на мові, маючи різні розміри і зовнішній вигляд. Виявляється на обмежених ділянках бічної, дорсальній, вентральнійповерхні або покриває весь мову. Слизова оболонка набуває білястий вид, проте, гіперкератоз не розвивається. При пальпації ущільнення не визначаються, що послужило підставою для позначення даної форми ураження - м'яка лейкоплакія.
На бічній поверхні язика елементи можуть розташовуватися білатерально або односторонньо. Слизова оболонка на обмеженою або поширеною площі стає иррегулярной і підноситься у вигляді складок або виступів над навколишньою поверхнею, які за зовнішнім виглядом можуть нагадувати волосся. Звідси назва - волосиста лейкоплакія.
Суб'єктивних відчуттів, крім дискомфорту, не виникає.
Гістологічні, вірусологічні, в тому числі серологічні, дослідження дають підставу вважати, що причиною виникнення м'якої волосистої лейкоплакії є вірус Епштейна-Барра.
Прояви в порожнині рота новоутворень
саркома Капоші - судинна пухлина, яка за відсутності ВІЛ інфікування характеризується малозлокачественним плином, зустрічаючись у жителів африканських країн. При СНІД саркома Капоші може виникати у молодих людей у \u200b\u200bвигляді червоних, швидко буріючі плям, які спочатку виявляються на гомілках, проте виявляють тенденцію до поширення. Від класичного варіанту відрізняються підвищеною злоякісністю і дисемінацією на шкірі, слизових, внутрішніх органах.
Характерні бурі плями саркоми Капоші на обличчі є «візитною карткою» хворих на СНІД, зустрічаючись у 30% ВІЛ-інфікованих осіб, незалежно від країни проживання. Елементи ураження спочатку бувають представлені поодинокими, а частіше множинними, плямистими, папульозними утвореннями рожевого, червоного, фіолетового кольору на шкірі.
У порожнині рота саркома Капоші найбільш часто локалізується на небі, на ранніх етапах розвитку мають вигляд синього, червоного, чорного плоского плями. На наступних стадіях вогнища ураження темніють, починають підніматися над поверхнею, стають часточковими, нарешті, виразкуються, що особливо характерно при розташуванні в порожнині рота. Змінюватися може вся поверхня твердого та м'якого піднебіння, деформуючись внаслідок утворення як бугристости, так і виразкових дефектів. Слизова оболонка ясен також може залучатися до процесу. Причому, в ряді випадків елемент ураження виглядає як епуліс.
Етіологічний фактор саркоми Капоші досі не з'ясовано.
У хворих на СНІД може розвиватися плоскоклітинний рак, локалізуючись зазвичай на мові і зустрічаючись у молодих людей. Лікування з використанням імунодепресантів знижує кількість випадків малігнізації пухлин, в тому числі внутрішньоротової карциноми.