Je známe, že ischemická choroba srdca je rastúci a nezvratný proces bez ohľadu na to, akými liekmi sa lieči. Dnes je IHD uznávaný ako najväčší spoločný dôvod náhlych úmrtí, ako aj jednou z hlavných príčin úmrtnosti v populácii z hľadiska všeobecných ukazovateľov (30%).
Vzhľadom na skutočnosť, že táto choroba je čoraz častejšie diagnostikovaná u pracujúcich občanov (45 - 50 rokov), možno chirurgickú liečbu ischemickej choroby srdca nazvať skutočne záchrannou metódou obnovenia pracovnej schopnosti človeka.
Pretože na obnovenie lúmenu tepny zúženého aterosklerotickým (cholesterolovým) plakom lieky je nemožné, chirurgická liečba ischemickej choroby srdca by sa teoreticky mala odporúčať všetkým pacientom bez výnimky s takouto diagnózou.
Kardiochirurgia si však vyžaduje rôzne podmienky. Pri určovaní indikácií pre chirurgickú liečbu je potrebné vziať do úvahy nasledujúce hlavné faktory:
- závažnosť angíny pectoris a jej rezistencia (imunita) voči liečbe drogami, to znamená klinický obraz ischémie;
- anatomické údaje o poškodenom koronárnom riečisku - lokalizácia a stupeň poškodenia koronárnych artérií, druh ich prívodu krvi, počet poškodených ciev;
- kontraktilná funkcia srdcového svalu;
- vek pacienta.
Z týchto stavov majú posledné 3 najväčší význam, pretože pravdepodobnosť operačného rizika a prognóza ochorenia bez chirurgického zákroku závisia od týchto faktorov. Vyhodnotenie týchto faktorov umožňuje určiť uskutočniteľnosť alebo zbytočnosť chirurgických metód liečby choroby koronárnych artérií. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú:
- viacnásobné poškodenie koronárnych artérií;
- prítomnosť stenózy stonky v jednej z tepien;
- prítomnosť zúženia otvorov pravej a ľavej koronárnej artérie.
Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca sa nevykonáva, ak sú prítomné nasledujúce kontraindikácie:
- menej ako 4 mesiace po infarkte;
- s oslabením myokardu s ťažkým srdcovým zlyhaním;
- so zníženou kontraktilnou funkciou srdcového svalu (s ejekčnými frakciami< 0,3);
- s viacnásobným difúznym poškodením periférnych koronárnych artérií.
Uvažujme podrobnejšie o chirurgických metódach liečby koronárnych artérií.
Indikácie pre chirurgickú liečbu ischemickej choroby srdca
Angioplastika a stentovanie koronárnych artérií
Až donedávna bola jednou z najčastejšie používaných metód chirurgickej liečby srdcových tepien minimálne invazívna technika perkutánnej balónovej angioplastiky, ktorá dnes stratila význam. Dôvodom je príliš krátkodobý nestabilný účinok. Neskôr bola táto technika doplnená o postup, ktorý umožňuje mnoho rokov udržiavať efekt rozšírenia lúmenu cievy - stentovanie, a stala sa jedným z najpopulárnejších spôsobov obnovenia lúmenu tepny.
Opis metódy
Technika stentovania koronárnych artérií je takmer identická s balónikovou angioplastikou, iba s tým rozdielom, že na koniec balónika je pripevnený malý rám z transformujúcej sa kovovej sieťky nazývaný stent, ktorý je pacientovi zavedený cez žilu.
- Pacientovi sa najskôr podáva sedatívum alebo lokálne anestetikum.
- Potom sa cez femorálnu žilu pacienta zavedie špeciálny vodič - katéter, ktorým sa do zúženej tepny zavedie kontrastné činidlo a stent.
- Celá operácia sa vykonáva pod kontrolou röntgenových zariadení. Keď je stent pred aterosklerotickým plakom, rozšíri sa pomocou nafukovacieho balónika na veľkosť cievy.
- Dizajn stentu spočíva na stenách cievy a udržuje ich v roztiahnutom stave.
Účinnosť
Pre zvýšenie efektívnosti postupu sa čoraz viac moderných typov rámov vyvíja z vysoko kvalitných materiálov - nehrdzavejúcej ocele alebo špeciálnych zliatin. Dnes sa vyrába široká škála stentov:
- nevyžaduje expanziu balónov (samorozťahovanie);
- so špeciálnym polymérovým povlakom, dávkované uvoľňovanie liečiva na prevenciu restenózy (opätovné zúženie);
- inovatívne modely stentov - lešení, vyznačujúce sa biologickou rozpustnosťou a nízkou pravdepodobnosťou restenózy, ktoré úplne ustúpia 2 roky po operácii.
Najnovšie typy stentov sú cenovo trochu nákladnejšie, ale sú efektívnejšie.
Možné komplikácie
Chirurgická liečba stentovaním úspešne obnoví normálny arteriálny prietok krvi v 90% prípadov bez toho, aby spôsobila akékoľvek komplikácie. Ale v zriedkavých prípadoch sú stále možné negatívne dôsledky. Môžu sa prejaviť:
- krvácajúci;
- porušenie celistvosti arteriálnych stien (disekcia cievy);
- problémy s funkciou obličiek;
- výskyt hematómov v mieste punkcie;
- trombóza alebo restenóza oblasti stentu;
- zriedka (< 0,05%) - летальным исходом.
Je extrémne zriedkavé, že dôjde k upchatiu artérie, v dôsledku čoho si pacient vyžaduje urgentné zavedenie bypassu koronárnych artérií (5 prípadov na 1 000).
Výsledok stentu koronárnych artérií
Operácia bypassu koronárnych artérií
Ako bolo uvedené vyššie, existujú situácie, kedy je angioplastika a stentovanie nemožné, najčastejšie v dôsledku silnej stenózy koronárnej artérie. Potom chirurgická liečba ochorenia koronárnych artérií zahrnuje techniku, ktorá sa pracuje už celé desaťročia - bypass koronárnej artérie (CABG) alebo zavedenie „bypassu“ koronárnej artérie.
Opis metódy
Metódu bypassu koronárnych artérií možno bezpochyby označiť za najradikálnejší spôsob obnovenia krvného obehu v artérii.
Podstatou metódy je vytvorenie dodatočného „tunela“ na poškodenej tepne pre prietok krvi z kúska žily alebo tepny samotného pacienta (anastomóza).
Materiál sa odoberá hlavne z veľkej stehennej žily alebo z radiálnej žily, ako aj z aorty predlaktia.
Dnes sa praktizujú 3 typy CABG:
- Pri zástave srdca pacienta s kardiopulmonálnym bypassom.
- Na aktívnom srdci pacienta, bez infračerveného spojenia. Táto technika znižuje riziko komplikácií, skracuje trvanie procedúry a vo výsledku urýchľuje pooperačné zotavenie. Táto technika je možná iba pre chirurgov s rozsiahlymi skúsenosťami.
- V poslednej dobe sa čoraz častejšie uchyľujú k minimálne invazívnej (s minimálnou disekciou) technike používanej na pracovnom aj na zastavenom srdci s IC spojením. Vyznačuje sa menšou stratou krvi, poklesom počtu infekčných komplikácií a znížením obdobia pooperačnej rehabilitácie.
Účinnosť
Ak hovoríme o účinnosti tohto typu chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca, možno ju nazvať najoptimálnejšou metódou, ktorá dokáže vyriešiť problém s prívodom krvi pri jednorazovom aj viacnásobnom poškodení tepien. CABG má najvyššiu mieru pozitívnych výsledkov operácie a dosiahnutia udržateľného výsledku.
Možné komplikácie
Akýkoľvek chirurgický zákrok, najmä taký radikálny, ako je bypass koronárnej artérie, predstavuje riziko komplikácií. Štepovanie bypassu koronárnych artérií môže byť komplikované:
- hlboká žilová trombóza;
- krvácajúci;
- vývoj alebo infarkt myokardu;
- porucha cerebrálneho obehu;
- zúženie bočníka (obtokové plavidlo);
- infekcia rany, tvorba keloidných jaziev;
- systematické bolestivé pocity v mieste rezu a iných patológií.
Spravodlivo treba poznamenať, že takéto situácie sa nestávajú často.
Fázy transplantácie bypassu koronárnych artérií
Metóda externej kontrapulzácie
V situáciách, keď z rôznych dôvodov nie je možné použiť žiadnu z vyššie uvedených metód, sa navrhuje neinvazívna terapia ischemickej choroby vo forme externej kontrpulznej techniky. Táto technika sa nevzťahuje na typy chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca, ale často sa používa v predoperačnom období, ako aj počas pooperačnej rehabilitácie (po 1–2 týždňoch). A samozrejme ako terapeutické činidlo na poškodenie malých vetiev koronárnych artérií, ktoré nemožno stentovať alebo obísť.
Opis metódy
Podstata tejto metódy spočíva v nútenom zvýšení diastolického tlaku v aorte a zvýšení perfúzneho koronárneho tlaku, po ktorom nasleduje uvoľnenie ľavej komory v čase kompresie (systoly) myokardu.
Dopad kontrakcie na myokard vedie všeobecne k zníženiu jeho potreby kyslíka, zvýšenému srdcovému výdaju a koronárnej cirkulácii.
Ako sa postupuje?
- Pacient je umiestnený na gauči, elektródy elektrokardiografu sú spojené s hrudníkom, ktorých údaje sa zobrazujú na monitore.
- Ruky, nohy a stehná pacienta sú zabalené do pneumatických manžiet (podobne ako tonometer).
- Na jednom z prstov je nainštalovaný senzor na meranie pulzu a zobrazenie prietoku krvi v tepnách, ktorý tiež meria úroveň nasýtenia kyslíkom v krvi.
- Celý tento systém pracuje synchrónne s elektrokardiogramom - v čase diastoly (relaxácia myokardu a jeho nasýtenie krvou) sa do manžiet postupne vstrekuje vzduch. To vytvára vlnu krvi smerujúcu k srdcu.
- V čase systoly (kontrakcie myokardu a uvoľňovania krvi do aorty) sa manžety drasticky uvoľňujú zo vzduchu, jednoducho sa vypustia, čo zvyšuje prietok krvi v cievach a uľahčuje prácu srdca.
Početné štúdie preukázali, že táto technika nechirurgickej liečby ischemickej choroby srdca vykazuje najväčšiu účinnosť s terapeutickým priebehom 35 hodín (hodinová manipulácia denne počas 4 - 7 týždňov).
Metóda terapie srdcovými rázovými vlnami
Manipulácia spojená s terapiou srdcovými rázovými vlnami (CES) sa tiež týka metódy neinvazívnej, to znamená nechirurgickej liečby srdcových chorôb. Ale táto metóda má právo na zváženie v našom článku, pretože sa tiež používa na liečbu komplikácií ischemickej choroby po operácii. A takéto prípady podľa rôznych zdrojov tvoria 10 - 30%.
Dnes je stále ťažké predpovedať bezprostredné a dlhodobé vyhliadky na operáciu srdcových chorôb zameranú na priamu revaskularizáciu (obnovu cievneho systému) myokardu.
Pacienti, ktorí trpia rôznymi formami porúch vedenia a rytmu, kontraktilnej myokardiálnej dysfunkcie, infarktu a postinfarktovej aneuryzmy ľavej komory, rozšírenej kardiosklerózy a ďalších komplikácií, sú nútení uchýliť sa k reoperácii.
Ďalšou možnosťou je využiť príležitosti, ktoré pacienta odsúdia na bolestivú existenciu v obmedzenom priestore domova alebo nemocnice.
Technika CUVP môže významne zlepšiť kvalitu života pacienta, ktorý podstúpil chirurgickú liečbu ischemickej choroby srdca, a je považovaná za najsľubnejšiu a najdynamickejšie sa rozvíjajúcu metódu konzervatívnej terapie.
Postup konania
Procedúra CUVP je bezbolestná, vykonáva sa ambulantne a nevyžaduje použitie anestézie.
- Pacient je položený na gauči, na hrudník sa mu tlačí prístroj s kardio snímačom, ktorý funguje na princípe ultrazvukového prístroja.
- Rázové vlny sa vytvárajú vo vodou naplnenej nádobe terapeutickej hlavy a prenášajú sa na pacienta cez pružnú membránu.
- Rázové vlny sú emitované synchronizované s EKG v refraktérnej fáze srdcového cyklu s cieleným účinkom na ischemickú oblasť.
- Vplyv akustických rázových vĺn stimuluje miestne faktory angiogenézy, ktoré sa prejavujú tvorbou nových vaskulárnych vetiev v systéme koronárneho prietoku krvi.
- Celková dĺžka kurzu CUVP je asi 12 týždňov. Frekvencia a trvanie každého zákroku sú dohodnuté s lekárom, zvyčajne 10 sedení, každé 30 minút, s niekoľkodňovými prestávkami.
Po zákroku CUVP ide pacient domov a ide do svojej obvyklej práce.
Aká je najlepšia chirurgická metóda?
Napriek pravdepodobnosti komplikácií sú všetky vyššie diskutované možnosti chirurgickej liečby srdcových chorôb vysoko efektívne a výrazne zlepšujú kvalitu života pacienta. Za najradikálnejšiu a najúčinnejšiu metódu sa považuje bypass koronárnej artérie (CABG).
Na vykonanie konkrétnej operácie je potrebných niekoľko indikácií, ako aj absencia kontraindikácií.
Preto by sa mal výber spôsobu chirurgickej liečby ochorenia koronárnych artérií, či už je to angioplastika, stent alebo bypass koronárnych artérií, vykonávať s prihliadnutím na jednotlivé ukazovatele každého pacienta osobitne.
Užitočné video
V tomto videu sa dozviete viac o indikáciách chirurgického zákroku u pacientov s ochorením koronárnych artérií, metódach vyšetrenia pred chirurgickým zákrokom a typoch operácií:
Záver
- Moderné terapeutické metódy pre ischémiu zahŕňajú lekárske a chirurgické ošetrenie ischemickej choroby srdca.
- Najobľúbenejšími metódami chirurgickej liečby ischémie sú v súčasnosti stentovanie a bypass koronárnych artérií.
- V medziobdobí (pred alebo po chirurgickom zákroku) je vhodné použiť neinvazívne metódy - externú kontrapulzáciu a kardiologickú liečbu rázovými vlnami.
Definícia ischemickej choroby srdca.
Ischemická choroba srdca, ako ju definuje Komisia WHO, je akútna alebo chronická dysfunkcia spôsobená absolútnym alebo relatívnym znížením prívodu arteriálnej krvi do myokardu. Táto dysfunkcia je najčastejšie spojená s patologickým procesom v systéme koronárnych artérií.
Prvýkrát bol syndróm koronárnej nedostatočnosti popísaný v Anglicku Heberdenom v roku 1768, ktorý ho nazval „angina pectoris“; o 20 rokov neskôr jeho krajania Jenner end Parry vysvetlili bolesť za hrudnou kosťou s angínou pectoris „osifikáciou koronárnych ciev“. V Rusku V.P. Obraztsov a N.D. Strazhesko \\ 1909 \\ opísal klinický obraz akútneho infarktu myokardu. Následné pozorovania ukázali, že angina pectoris a infarkt myokardu sú rôznymi štádiami rovnakého ochorenia - ischemickej choroby srdca, ktoré je založené na nedostatočnosti koronárnych artérií, najčastejšie v dôsledku aterosklerózy.
IHD sú dnes také bežné a spôsobujú toľko úmrtí, že sa to nazýva epidemická choroba. Ateroskleróza koronárnych artérií je hlavnou príčinou smrti dospelého obyvateľstva, najmä vo vysoko rozvinutých krajinách. Ak vezmeme do úvahy tendenciu k „omladeniu“ aterosklerózy, získava problém liečby IHD spoločenský význam, pretože táto choroba postihuje časť populácie, ktorá zabezpečuje vedecký, technický a finančný pokrok vo väčšine krajín.
Liečba ischemickej choroby srdca bola po dlhú dobu považovaná za terapeutický problém a vývoj nových liekov, ktoré významne zlepšujú koronárny prietok krvi a znižujú potrebu kyslíka v myokarde, čo je základom taktiky konzervatívnej liečby ischemickej choroby srdca, zlepšil kvalitu života mnohých pacientov. Je potrebné poznamenať, že úspešnosť terapeutickej liečby ischemickej choroby srdca závisí od rozsahu použitých liekov, sú však väčšinou drahé a pacient ich musí brať neustále mnoho rokov, čo sa stáva tiež ekonomickým problémom. Avšak pri stenóznych a najmä okluzívnych léziách koronárnych artérií je konzervatívna liečba neúčinná. Podľa známeho anglického resuscitátora McIntosha 1976 bola pri konzervatívnej liečbe ochorení koronárnych artérií sedemročná miera prežitia pacientov so stenózou 1 koronárnej artérie 78%, stenóza 2 koronárnych artérií - 51,5%, ak existuje stenóza 2 koronárnych artérií so stenózou medzikomorovej alebo cirkumflexnej vetvy je iba 37,0%.
Heart Institute \\ Cleveland, USA \\ v roku 1985 zverejnil štatistiku výdavkov Ministerstva zdravotníctva USA na konzervatívnu liečbu chorôb koronárnych artérií v porovnaní s výdavkami na rakovinu. Zahrnuté boli náklady na lieky, nemocničné potreby, priemyselné straty, náklady na zdravotné postihnutie a náklady na pohreb. Ukázalo sa, že výška výdavkov na liečbu srdcových chorôb bola 3-krát vyššia ako pri rakovine.
Preto je potreba chirurgickej starostlivosti u týchto pacientov jasná.
Etiopatogenéza ischemickej choroby srdca.
Príčinou ochorenia koronárnych artérií je u väčšiny pacientov progresívna ateroskleróza koronárnych artérií, čo potvrdzujú štúdie patomorfológov, ktorí zisťujú stenóznu aterosklerózu koronárnych artérií u 92 - 96,8% pacientov, ktorí zomreli na infarkt myokardu.
Úloha zhoršenej koronárnej aterosklerózy v patogenéze ochorenia koronárnych artérií je však nejednoznačná a treba ju považovať za proces v pozadí, ktorý môže narušiť funkčné schopnosti koronárneho systému v súvislosti s jeho adaptáciou na meniace sa spôsoby práce srdca / MOS v pokoji 4 - 5 l / min. 40 l / min. Keď už hovoríme o úlohe funkčných faktorov v patogenéze infarktu myokardu, zvyčajne to znamená kŕč koronárnych artérií, ktorý mení reguláciu prietoku krvi v myokarde a vedie k závažným metabolickým abnormalitám, produkcii katecholamínov, ktoré zvyšujú potrebu kyslíka v myokarde. Teda aj pri nezmenenom prietoku krvi v koronárnych cievach môže dôjsť k akútnej hypoxii myokardu.
Rizikové faktory pre vznik ischemickej choroby srdca:
- vek a pohlavie \\ muži nad 40 rokov \\;
- zaťažená dedičnosť;
- obmedzená fyzická aktivita;
- hypertonická choroba;
- obezita;
- fajčenie;
- chronické infekcie;
Klinický obraz anginy pectoris a akútneho infarktu sme podrobne skúmali na pracoviskách terapeutického profilu, bude nás zaujímať problematika anatómie, diagnostiky a chirurgických smerov pri liečbe srdcových chorôb.
Systém zásobovania krvou srdcom.
1. Systém koronárnych artérií
- pravá koronárna artéria - má 3 vetvy alebo segmenty;
- ľavá koronárna artéria - má 7 vetví alebo segmentov;
2. Typ prívodu krvi
- vľavo \\ optimálne \\;
- správne \\ najnebezpečnejšie \\;
- vyvážený \\ mierne nebezpečný \\;
Po prijatí na Katedru leteckej dopravy na báze nosičov na Vysokej vojenskej leteckej akadémii - West Point v USA podrobia príslušníci koronárnu angiografiu na zistenie stavu srdcových tepien a typu krvného zásobenia. Piloti sú prijímaní iba s ľavým typom krvného obehu, ktorý zaisťuje najlepší prietok krvi v myokarde počas stresových situácií.
3. Bočné zásobovanie srdca krvou
- z malých vetiev, ktoré dodávajú krv do steny aorty,
pľúcne tkanivo, prieduškové vetvy;
- z tepien perikardu;
- priamo z komôr srdca;
Je teda možné zlepšiť prívod krvi do srdca iba priamou revaskularizáciou koronárnych artérií alebo zvýšením kolaterálneho prietoku krvi.
Diagnóza ischemickej choroby srdca na chirurgickej klinike je založená hlavne na použití inštrumentálnych metód výskumu a analýze všeobecných klinických údajov.
Metódy inštrumentálneho výskumu
- Ultrazvuk perikardu a srdcových komôr \\ zóny akinézy, zväčšenie aneuryzmy \\
- MRI srdcových komôr v kombinácii s vaskulárnym programom;
- Selektívna angiografia \\ so žiaruvzdornosťou až konzervatívna
liečebné metódy na hodnotenie porúch prietoku krvi; poruchy rytmu, ktoré nie sú spojené s patológiou chlopní; stanovenie priechodnosti bočníkov po priamej revaskularizácii; akútny infarkt myokardu \\
Jasné pochopenie lokalizácie lézie, stupňa zúženia a stavu periférneho lôžka koronárnych artérií umožňuje plánovať operácie na revaskularizáciu myokardu.
Chirurgická liečba ischemickej choroby srdca.
Nedostatok dostatočne účinných metód konzervatívnej liečby koronárnej sklerózy si vyžaduje vývoj rôznych metód chirurgickej liečby táto choroba... Dôležitú úlohu pri vývoji rôznych metód revaskularizácie zohrával vznik umelého obehu a koronárna angiografia. V súčasnosti nie je pochýb o tom, že konzervatívna terapia je neúčinná v prípade ostrej stenózy a okluzívnych lézií tepien. Chirurgická liečba ukazuje, že vytvára nové zdroje revaskularizácie myokardu. Všetky chirurgické metódy sú rozdelené na nepriamu a priamu revaskularizáciu myokardu.
Nepriame metódy revaskularizácie.
Vznikli na úsvite koronárnych chirurgických zákrokov a súviseli s nedostatkom umelého obehu, ktorý by mohol chrániť telo a myokard pred ischémiou. Súčasne sa stále používa množstvo techník, keď z nejakého dôvodu nie je možné vykonať priamu revaskularizáciu alebo pripraviť sa na plánované očkovanie koronárnych artérií. Prvé operácie boli zamerané na elimináciu bolestivých impulzov, zníženie bazálneho metabolizmu alebo fixáciu orgánov a tkanív bohatých na cievy a kolaterálov do myokardu.
Jonesco (1916), Hoffer (1923) a ďalší - cervikotorakálna sympatektómia
Blumgart, Levine (1933) a ďalší - tyroidektómia
O. Shaugnessi (1936), P.I. Tofilo (1955), Kay (1954) a ďalší zašili omentum, priamy brušný sval, veľké prsný sval, jejunálna slučka, žalúdok, bránicová chlopňa, slezina a pľúcne tkanivo.
Hudson (1932), Beck (1935), Thompson (1935) - pomocou zárezov na perikarde, jeho vertikutácii a zavedení mastenca do perikardiálnej dutiny vytvorili umelú perikarditídu a nepriamo zlepšili krvný obeh.
Fieschi v roku 1939 navrhol ligáciu vnútornej hrudnej tepny na oboch stranách na zvýšenie prietoku krvi pozdĺž aa. pericardiophrenica, zásobujúci perikard a myokard.
Weinberg v roku 1946 odporučil „tunelovanie“ v hrúbke steny ľavej a pokiaľ možno pravej komory s implantáciou do tunelov oboch vnútorných hrudných tepien. Táto operácia sa už dlho používa v Európe a USA ako alternatíva k prvým pokusom o zavedenie bypassu koronárnych artérií \\ Heart Institute, Cleveland 1971 - bolo vykonaných 3 000 operácií s 8,5% úmrtnosťou \\.
Myš \\ Tomsk, 1980 \\ - tvorba umelej exoendoperikarditídy bez torakotómie a perikardiotómie, fenestrácia hrudník a ošetrenie mediastína zvonka mastencom používa autor, keď je obchádzanie bypassu koronárnych artérií nemožné kvôli difúznym léziám koronárnych artérií.
Metóda laserovej fenestrácie myokardu (1982 - 1985, Izrael) - vytvorenie obrovského množstva mikrootvorov \\ priemer 18 - 24 mmk \\ v hrúbke myokardu v oblasti steny ľavej komory po katetrizácii ľavej komory medzikomorovou priehradkou, následným vedením vlákna a pripojením laseru - prúdi krv priamo do srdcového svalu, sa metóda používa nezávisle a ako spôsob prípravy na zavedenie bypassu koronárnych artérií.
Metódy priamej revaskularizácie.
V súčasnosti sa používajú dva hlavné typy operácií - jedná sa o zavedenie bypassu koronárnej artérie s autoveínom alebo protézu obchádzajúcu postihnutú oblasť v mimotelovom obehu \\ IC \\ s kardioplegiou a prsno-koronárnym bypassom, ktorý je možné vykonať bez IC.
Bailey (1957), Senning (1962), Effler (1964) - priama endarterektómia z úst koronárnych artérií s následnou autovenóznou plastikou - sa nerozšírila z dôvodu vysokej úmrtnosti v dôsledku intraoperačného infarktu myokardu z dôvodu chýbania kvalitnej koronárnej angiografie.
Sabiston (1962) - Transplantácia bypassu koronárnych artérií s autovenálnou žilou - neúspešná, smrť 2 dni po operácii na mozgovú príhodu
Michael de Beycky (1964), Favoloro (1967) - Štep koronárnej artérie pomocou protézy a autoveínu s úspešným výsledkom pri kardiopulmonálnom bypasse.
M. D. Knyazev (1971), V.I. Burakovsky, A. V. Pokrovsky (1971) - prvé bypassy koronárnych artérií v Rusku s úspešným výsledkom, uskutočnené na I.S. A.N. Bakuleva v podmienkach IR.
V.I.Kolesov (1964) - operácia implantácie prsného-koronárneho bypassu v endotracheálnej anestézii v 1. LMI pomenovaná po V.I. akad. I.P.Pavlova
Pooperačná úmrtnosť po CABG sa podľa súhrnných štatistík (USA, Nemecko, pobaltské štáty, Rusko) pohybuje od 2 do 11,2% a závisí od dĺžky operácie, stavu myokardu a počtu aplikovaných skratov.
V skupine zvláštnych rizík - operácií na pozadí akútneho infarktu myokardu úmrtnosť stúpa na 32 - 52% \\ Review of the Heart Institute, Cleveland. 1980, VI Burakovsky 1997 \\.
Angioplastika.
Okrem opísaných metód revaskularizácie pri chorobe koronárnych artérií sa používa metóda angioplastiky alebo balónikovej dilatácie lúmenu koronárnej artérie s vaskulárnou trombolýzou alebo stentovaním / inštaláciou protézy z kovového rámu do lúmenu cievy (Grunzig, 1977). Táto metóda sa používa ako nezávislá metóda liečby, ako aj ako príprava na CABG. Pozitívny účinok sa dosahuje v 65% prípadov.
Akákoľvek metóda chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca je vysoko efektívna.
Závažnosť dýchavičnosti klesá, angina pectoris klesá alebo úplne zmizne. Každá metóda chirurgickej liečby má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie.
Na liečenie chorôb koronárnych artérií sa používajú: bypass koronárnych artérií a koronárna angioplastika.
- Všetky informácie na tejto stránke slúžia iba na informačné účely a NIE SÚ sprievodcom opatrení!
- Poskytnite PRESNÚ DIAGNOSTIKU, ktorú môžete iba LEKÁR!
- Úprimne vás žiadame, aby ste sa samoliečili, ale dohodnúť si stretnutie so špecialistom!
- Zdravie pre vás a vašich blízkych!
Ischemická choroba srdca je hlavnou príčinou predčasného úmrtia ľudí v strednom veku.
V roku 1960 vykonal v USA prvý koronárny bypass v histórii medicíny chirurg Robert Hans Goetz.
V Rusku vykonal prvý bypass v roku 1964 chirurg profesor V.I. Kolesov.
Operácia je zameraná na:
- redukcia alebo eliminácia klinických príznakov u pacienta;
- obnovenie krvného obehu v srdcovom svale;
- zlepšenie kvality života.
Podstata operácie spočíva v tom, že v mieste postihnutia koronárnych artérií sa vytvorí nový normálny prietok krvi. Bočníky sa používajú na vytvorenie nových tepien. To pomáha predchádzať nezvratným zmenám v myokarde a zlepšuje sa jeho kontraktilita.
Bočník je časť zdravej tepny alebo žily, ktorá sa odoberá z inej časti tela pacienta. Bočník môže byť radiálna artéria, cievy hrudníka. Syntetická protéza sa používa zriedka.
Nájdete zoznam liekov na liečbu srdcových chorôb.
Komplikácie
- náhle uzavretie zväčšenej cievy počas operácie alebo niekoľko hodín po nej;
- arteriálne krvácanie z femorálnej artérie;
- náhla zástava srdca;
- akútny infarkt;
- pooperačné infekčné komplikácie;
- poškodenie krvných ciev katétrom počas operácie;
- rozvoj akútneho zlyhania obličiek.
Vyššie uvedené komplikácie sú zriedkavé. Je to spôsobené tým, že pred chirurgickým zákrokom sa vykonáva dôkladná príprava pacienta. Dôležitá je tiež vysoká kvalifikácia zdravotníckeho personálu a moderné chirurgické vybavenie.
Nasledujúce látky sú náchylné na možné komplikácie:
- ľudia vo veku 65 rokov a viac;
- ženy;
- pacienti s nestabilnou angínou pectoris a infarktom myokardu.
Voľba metódy chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca
Metódy chirurgickej liečby srdcových chorôb si našli miesto v kardiochirurgii.
Štepenie bypassu koronárnych artérií obnovuje normálny prietok krvi do srdcového svalu. Srdce začne prijímať kyslík, ktorý potrebuje. Riziko infarktu myokardu klesá, pacient má šancu na predĺženie života.
Rovnaký liečivé účinky dáva tiež operáciu angioplastiky. Ale na rozdiel od bypassovej chirurgie má šetrnejšiu metódu. Nerobia sa veľké rezy kože, hrudná kosť sa nerozpadá. Prepichnutá je iba femorálna artéria.
Ale menej invazívna metóda angioplastiky nezaručuje úplné zotavenie pacienta. Má veľa komplikácií a rizík.
Podľa výskumu amerických kardiológov je úmrtnosť po štepe bypassu koronárnych artérií nižšia v porovnaní s angioplastikou.
U pacientov s nestabilnou angínou pectoris sa predĺžila priemerná dĺžka života.
Aterosklerotické ochorenie koronárnych artérií vedie k rozvoju koronárnej nedostatočnosti. Charakteristickým znakom koronárnej sklerózy je prítomnosť stenotického zúženia v proximálnej časti hlavných koronárnych artérií a ich veľkých vetiev. V dôsledku prekážky klesá prietok krvi do myokardu v oblasti distribúcie postihnutej tepny a dochádza k ischémii myokardu. Výsledkom je nesúlad medzi potrebou kyslíka v srdcovom svale a schopnosťou dodávať ho do srdca.
Klinicky táto odchýlka sa prejavuje komplexom príznakov stenokarditídy, ktorého charakteristickým znakom je bolestivý syndróm. Bolesť sa objavuje počas cvičenia (námahová angína) alebo v pokoji (pokojová angína) a je lokalizovaná za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca. Klinické prejavy koronárna nedostatočnosť sú veľmi rozmanité a hlavne závisia od závažnosti a povahy šírenia koronárnej sklerózy a od stupňa zúženia koronárnych artérií. V súčasnosti sú spolu s konzervatívnou liečbou srdcových chorôb, ktorá je podrobne popísaná v priebehu vnútorných chorôb, veľmi rozšírené chirurgické metódy liečby tejto choroby.
Na revaskularizáciu myokardu sa navrhujú nepriame a priame operácie.
Medzi nepriame zásahy Weinbergova operácia bola dlho rozšírená: implantácia vnútornej hrudnej tepny do myokardu v oblasti postihnutej koronárnej artérie. Kvôli štrukturálnym vlastnostiam myokardu sa medzi implantovanými a koronárnymi artériami vyvíja sieť kolaterálov, cez ktoré prúdi krv do kalu stenotickej koronárnej artérie, a tým klesá ischémia myokardu. V posledných cieľoch sa od tejto operácie upustilo kvôli etike zranenia a pomerne nízkej účinnosti.
V súčasnosti je najrozšírenejší operácia bypassu koronárnych artérií: Pripojenie postihnutej koronárnej artérie pod zužujúcim sa miestom k stúpajúcej aorte pomocou vaskulárneho štepu. Zároveň dochádza k okamžitému obnoveniu koronárneho obehu v zóne ischémie myokardu, príznaky anginy pectoris do značnej miery zmiznú, zabráni sa rozvoju infarktu myokardu a v mnohých prípadoch sa obnoví pracovná schopnosť pacientov. Indikáciou pre bypass koronárnych artérií je závažná angina pectoris spôsobená izolovanými stenóznymi aterosklerotickými léziami jednej alebo viacerých hlavných koronárnych artérií so zúžením lúmenu cievy o 70% alebo viac.
Najväčší efekt táto operácia dáva pacientom so zachovaným a životaschopným myokardom. Selektívna koronárna angiografia a ventrikulografia zaujímajú osobitné miesto pri výbere pacientov na chirurgický zákrok. Pomocou týchto metód sa študuje anatómia koronárneho obehu, stupeň šírenia koronárnej sklerózy, povaha poškodenia koronárnych artérií, zóna poškodenia srdcového svalu, stanovujú sa spôsoby a mechanizmy kompenzácie za porušenie koronárneho obehu.
Štepenie bypassu koronárnych artérií vykonaná z mediánu pozdĺžnej sternotómie v podmienkach mimotelového obehu a kardioplegie s aktívnym odtokom dutiny ľavej komory. Pravé koronárne, predné medzikomorové, ľavé cirkumflexné tepny, ako aj ich najväčšie vetvy je možné posunúť. Súčasne sú posunuté až štyri koronárne tepny. Ak sa koronárna insuficiencia kombinuje s aneuryzmou srdca, poruchou medzikomorovej septa alebo léziou chlopňového aparátu srdca, vykoná sa súčasná operácia bypassu koronárnej artérie a korekcia intrakardiálnej patológie.
Ako cievny štep vo väčšine prípadov sa používajú segmenty veľkej safénovej žily stehna. Spolu s nimi možno na posun posúvať aj vnútorné prsné tepny. Prvé úspešné operácie vytvorenia prsno-rohovkovej anastomózy u nás uskutočnil v roku 1964 V.I.Kolesov. Okrem toho môžu segmenty hlbokej artérie stehennej kosti alebo radiálnej artérie slúžiť ako cievny štep.
Primeranosť obnovy krvného obehu v postihnutej koronárnej artérii závisí od množstva prietoku krvi bočníkom. Priemerný prietok krvi bočníkom je 65 ml / min. Obnova krvného obehu v ischemickom myokarde významne zlepšuje jeho kontraktilné schopnosti: klesá konečný diastolický tlak v ľavej komore, klesá diastolický objem ľavej komory a zvyšuje sa ejekčná frakcia. Po operácii príznaky anginy pectoris u pacientov úplne zmiznú alebo sa výrazne znížia, zvýši sa tolerancia k fyzickej aktivite, pacienti sa vrátia do práce.
Chirurgická liečba akútnej koronárnej nedostatočnosti (infarkt myokardu) je zameraný predovšetkým na rýchle obnovenie prietoku krvi v blokovanej koronárnej artérii pomocou bypassu koronárnej artérie. Najefektívnejšia operácia sa vykonáva v prvých 4 - 6 hodinách po nástupe infarktu. V prípadoch, keď je akútny infarkt myokardu sprevádzaný kardiogénnym šokom, je možné vykonať pomocnú cirkuláciu pomocou protipulzátora. Použitie podpory krvného obehu umožňuje vykonať diagnostickú selektívnu koronárnu angiografiu a určiť možnosť chirurgického zákroku, ako aj pripraviť sa na operáciu a samotný výkon s nižším stupňom rizika.
Ak sa príznaky anginy pectoris zhoršia, užite lieky neúčinné. Je potrebný chirurgický zákrok. Ale moderné liečba drogami sa stali oveľa účinnejšími v dôsledku zníženia spotreby kyslíka myokardom. Hlavnou indikáciou chirurgického zákroku v patologickom stave sú anatomické parametre pacienta. Patrí sem umiestnenie a počet postihnutých ciev.
Intervenčné metódy
Chirurgické metódy Liečba koronárnych srdcových chorôb je zameraná na obnovenie normálneho stavu lúmenu tepien. Zužuje sa kvôli usadeninám cholesterolu na stene krvných ciev. Lieky v tomto prípade nie vždy pomáhajú odstrániť problém. Indikácie pre chirurgickú liečbu sú hlavne anatomické.
Cieľom chirurgickej liečby pri IHD je obnovenie lúmenu artérie (revaskularizácia) zúženej aterosklerotickým plátom.
- Stentovanie
- Štepenie bypassu koronárnych artérií.
- Revaskularizácia koronárnych ciev.
- Nepriame štepenie bypassu myokardu.
- Transplantácia srdca.
Operácia ischemickej cievnej mozgovej príhody sa vykonáva v závislosti od indikácií podľa uváženia lekára.
Stentovanie
Je to jedinečný spôsob normalizácie krvného obehu do a zo srdca. Za normálnych okolností sa dodáva krv z koronárnych artérií, ktoré prechádzajú z aorty. V blízkosti každej tepny je vencovitá žila, ktorá zaisťuje prietok krvi zo srdca. Pri chorobe koronárnych artérií je koronárna artéria blokovaná plakom. Bráni prietoku krvi, ale nenapáda žily. Podstatou zásahu je vytvorenie kanála medzi koronárnou krvnou cievou a zúženým priesvitom tepny špeciálnym katétrom.
Kontrapulsácia intraaortálnych balónov sa zvyčajne vykonáva cez femorálnu artériu
Operácia trvá 2 hodiny bez anestézie. Lumen cievy, ktorá prenáša krv zo srdcového svalu do všetkých častí tela, sa obnoví zavedením stentu. Je to kovová rúrka zo sieťoviny. Pomocou röntgenového žiarenia sa vyberie umiestnenie stentu oproti plaku. Rúrka sa rozširuje nafukovacím balónikom. Všetky manipulácie sa uskutočňujú cez femorálnu žilu pomocou katétra. Používa sa lokálna anestézia, takže pacient je si vedomý toho, čo sa s ním deje, a dodržiava príkazy lekára. Úspešnosť zásahu súvisí s kvalitou rúrkových materiálov. Existujú stenty, ktoré sa otvárajú samy a niektoré po zavedení dokonca samy uvoľňujú liečivé látky. Operácia obnovuje lúmen cievy, normalizuje prietok krvi a zmierňuje bolesť. Ale aterosklerózu nemožno úplne vyliečiť, preto je v súlade s preventívne opatrenia... Častou komplikáciou po operácii je opätovné objavenie sa plaku. V takom prípade sa operácia opakuje. Pri stabilnom stave ischemickej choroby srdca je namiesto chirurgického zákroku indikovaná lieková terapia.
Štepenie bypassu koronárnych artérií
Ischemická choroba srdca je hlavnou príčinou úmrtia ľudí v produktívnom veku. Podstata intervencie spočíva v úplnej normalizácii procesu prívodu krvi do srdca a pohybu krvi cez tepny so zúženým priesvitom. Koronárne tepny a hlavná tepna sú spojené skratmi.
Toto je štandardný chirurgický zákrok pri blokádach koronárnych artérií.
Ak je diagnostikovaná ischemická choroba srdca, indikácie na intervenciu sú nasledujúce:
- angina pectoris odolná voči liekovej terapii;
- komplikácie z infarktu myokardu;
- zástava srdca;
- ventrikulárne arytmie;
- ateroskleróza.
Chirurgická intervencia sa vykonáva u pacientov vo veku 30 až 55 rokov. U starších ľudí ovplyvňuje ateroskleróza aj iné tepny. Počet posunov zvyčajne nepresahuje päť. Používa sa umelé zariadenie medzi srdcom a pľúcami.
Na operáciu bypassu sa používa veľká saféna (GSV) umiestnená v nohách. Jeho dĺžka je od 65 do 75 cm.Lekár ho vyberie a urobí obväz. Potom to opatrne odreže. Z dôvodu vysokého percenta uzáveru žilových štepov po ukončení manipulácie sa pre materiál častejšie používajú tepny (radiálne, hrudné). Na posun sa používajú arteriálne a venózne posuny. Účinnosť postupu sa zvyšuje s použitím predných bočníkov. Ale takáto operácia musí byť vykonaná vysoko kvalifikovaným špecialistom a je drahá a obdobie na zotavenie trvá dlho.
Počas chirurgického zákroku je srdce dočasne zastavené a vaše telo je spojené so strojom, ktorý sa nazýva prístroj srdce a pľúca.
Revaskularizácia koronárnych ciev
Zásah sa vykonáva na pracovnom srdcovom svale. Pomocou špeciálnych liekov sa srdcová frekvencia spomaľuje. Lekár zavádza anastomózu pomocou hrudných vnútorných tepien (a.thoracica interna). Operácia sa vykonáva, ak sa zistí výrazné ochorenie srdca, v súvislosti s týmto stavom môže dokonca aj mierne zastavenie srdca pacienta vyprovokovať zhoršenie situácie.
Nepriamy posun myokardu
U 9% pacientov sú aterosklerotické plaky lokalizované v malých artériách, zatiaľ čo sú pozorované ich mnohopočetné lézie. Balónikovú angioplastiku nie je možné použiť kvôli veľkému počtu ciev. Neefektívne sú aj ďalšie manipulácie. U týchto pacientov bolo vytvorené nepriame štepenie bypassu myokardu. Z ľavej komory sú kanály vytvárané do siete kapilár a tepien do srdca. Kanály sú vytvárané laserom. Vytvára kanál s priemerom asi 1 mm. Z ľavej komory (Latin ventriculus sinister cordis) vstupuje krv prenášajúca kyslík do siete srdcových kapilár. Na konci 3-4 mesiacov sú kanály uzavreté. Ale výsledok operácie trvá viac ako 2 roky. Takáto chirurgická liečba koronárnych artérií nie je veľmi častá.
Transplantácia srdca
Táto metóda sa používa ako posledná možnosť, ak je srdce patologickým procesom vážne zasiahnuté. A tiež s ťažkým kardiovaskulárnym zlyhaním. Musíte si však nájsť vhodného darcu. Preto transplantáciu podstúpi menej ako 1% pacientov.
Miniinvazívny zásah
Pomocou endoskopických techník lekár spája vetvy pravej (pravej koronárnej artérie) alebo ľavej (ľavej koronárnej artérie) koronárnej artérie s krvnou cievou, ktorá vedie krv zo srdcového svalu do mliečnej žľazy. V tomto prípade je trauma znížená a zariadenie „umelé srdce - pľúca“ nie je potrebné. Obdobie zotavenia trvá menej času.