Empfehlungen des Tilgungsschemas von Maastricht 5. Von Maastricht I nach Maastricht IV. Die Entwicklung der Eradikationstherapie. Ich Arbeitsgruppe: Behandlung

A. A. Sheptulin

Elena Alexandrovna Poluektova, Arzt, Kandidat der medizinischen Wissenschaften:

- Nun die Nachricht „Maastricht-IV. Moderne Ausrottungspläne ", Arkady Alexandrovich Sheptulin.

Arkady Alexandrovich Sheptulin, Professor, Doktor der medizinischen Wissenschaften:

- Guten Tag, liebe Kollegen. Um sich besser vorstellen zu können, was das Vermittlungsgespräch zwischen Maastricht und IV Neues gebracht hat, lassen Sie uns kurz und sehr schnell an die wichtigsten Bestimmungen des vorherigen Konsenses zwischen Maastricht und III erinnern.

Der Maastricht-III-Konsens bestimmte zunächst die Hauptindikationen für die Eradikationstherapie. Sie kennen sie gut: Dies ist ein Magengeschwür, dies ist ein MALT-Lymphom des Magens, dies ist eine atrophische Gastritis, dies ist ein Zustand nach Resektion des Magens bei Krebs im Frühstadium, dies sind die engsten Verwandten von Patienten mit Magenkrebs und der Wunsch des Patienten in diesen Fällen, wenn er keine Kontraindikationen dafür hat ...

Der Maastricht-III-Konsens befasste sich mit drei kontroversen Fragen bezüglich der Beziehung zwischen Pylorus-Helicobacter und Krankheiten wie funktioneller Dyspepsie, Gastropathie im Zusammenhang mit der Verwendung nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel und der Beziehung zwischen Pylorus-Helicobacter und einer Vielzahl nicht-gastroenterologischer Erkrankungen.

Was die funktionelle Dyspepsie betrifft, so hat eine Metaanalyse einer großen Anzahl von Arbeiten, die vor langer Zeit durchgeführt wurden, gezeigt, dass die Wirksamkeit der Tilgung in Bezug auf die Beseitigung von Dyspepsiesymptomen gering ist. Der NNT-Index beträgt 17: 17 Patienten müssen behandelt werden, damit ein Patient Beschwerden verschwinden lässt. Trotzdem sprach Tatyana Lvovna über die Bedeutung von Pyloric Helicobacter für die Entwicklung von Magenkrebs sowie die Tatsache, dass Pyloric Helicobacter der Hauptrisikofaktor für die Entwicklung von Ulkuskrankheiten in Ländern mit hoher Kontamination ist - und wir leider zu solchen Wir beziehen uns auf Länder - bei funktioneller Dyspepsie ist es ratsam, die Infektion mit Pylorus-Helicobacter zu bestimmen und mit positiven Ergebnissen eine Ausrottung durchzuführen.

In Bezug auf die NSAID-assoziierte Gastropathie wurde festgestellt, dass das Risiko für die Entwicklung einer NSAID-Gastropathie bei H. Pilori-positiven Patienten höher ist als bei H. Pilori-negativen Patienten, was das Risiko von Geschwüren und Magenerosionen bei Patienten, die NSAIDs erhalten, verringert. Vor Beginn der Einnahme von NSAIDs ist es ratsam, das Vorhandensein dieser Infektion zu untersuchen und, falls bestätigt, deren Ausrottung durchzuführen. Eine sehr wichtige Bemerkung ist jedoch, dass nur die Ausrottung von Pylorus-Helicobacter nicht ausreicht, um das Auftreten einer NVPV-Gastropathie zu verhindern. Wenn der Patient außerdem zusätzliche Risikofaktoren für eine NVPV-Gastropathie hat - Alter, Ulkuskrankheit in der Vorgeschichte, gleichzeitige Anwendung von Kortikosteroiden oder Antikoagulanzien -, muss zusätzlich zur Eradikation eine Abdeckung mit Protonenpumpenhemmern verschrieben werden.

Wenn wir ein breites Spektrum nicht-gastroenterologischer Erkrankungen einnehmen, werden im Zusammenhang mit der Infektion mit Pylorus-Helicobacter nur zwei nosologische Formen festgelegt: Immunthrombozytopenie - es gibt eine Kreuzung von Antikörpern gegen Pylorus-Helicobacter und Antikörper gegen Thrombozyten - und Eisenmangelanämie, in diesen Fällen jedoch, wenn die Untersuchung keine anderen ergab Ursachen für Eisenmangelanämie, insbesondere Blutungen.

Wie bei anderen Krankheiten zuallererst ischämische Krankheit Herz gibt es derzeit keine überzeugenden Beweise für den Zusammenhang dieser Krankheiten mit der Infektion von Pylorus Helicobacter.

Der Maastricht-III-Konsens definierte die wichtigsten Bestimmungen für die Diagnose einer Pylorus-Helicobacter-Infektion. Wenn sich der Patient keiner Ösophagogastroduodenoskopie unterzieht, ist es zur Diagnose dieser Infektion vorzuziehen, einen Urease-Atemtest, die Bestimmung des Pylorus-Helicobacter-Antigens im Kot oder eine serologische Methode zu verwenden. Am häufigsten bestimmen wir das Vorhandensein von Pylorus-Helicobacter zum Zeitpunkt der Gastroduodenoskopie: Beispielsweise hat ein Patient ein Geschwür oder eine Erosion. Hier wird üblicherweise ein schneller Urease-Test zur Diagnose verwendet.

Verwenden Sie am besten den Urease-Atemtest, um die Ausrottung zu überwachen. Wenn es unmöglich ist, es durchzuführen, untersuchen Sie das Antigen des Pylorus-Helicobacter im Kot. Es ist sehr wichtig, dass die derzeitige antisekretorische Therapie die Häufigkeit des Nachweises von Pylorus-Helicobacter-Antigen im Kot und die Häufigkeit positiver Atemtestergebnisse verringert.

Und es ist wichtig, dass die Definition von Pylorus-Helicobacter-Stämmen - insbesondere des cagA-Stammes, des vacA-Stammes und anderer - keine Rolle bei der Entscheidung über die Behandlung von Patienten spielt. Wenn ein Pylorus-Helicobacter-Stamm nachgewiesen wird und der Patient auf der Liste der Indikationen zur Eradikation steht, wird er durchgeführt.

In Bezug auf die Behandlung definierte der Maastricht III-Konsens die Erstlinien-, Zweitlinien- und Ersatztherapie.

Das Schema der ersten Linie - die von Tatyana Lvovna bereits erwähnte Standard-Dreifachtherapie - umfasst Protonenpumpenblocker in doppelter Dosis. Dies ist Rabeprazol, aber bevor wir Pariet geschrieben haben, weil wir keine anderen Drogen hatten. Tatyana Lvovna sagte, dass wir jetzt bereits andere Analoga von Rabeprazol haben, insbesondere Ontaym - in Kombination mit Clarithromycin und Amoxicillin. Dieses Regime wird verschrieben, wenn die Resistenz gegen Clarithromycin in der gegebenen Region 20% nicht überschreitet.

Für das Second-Line-Regime werden doppelt dosierte Protonenpumpenblocker verwendet - Tetracyclin-, Metronidazol- und Wismutpräparate. Es wurde betont, dass dieses Schema auch bei Metronidazol-resistenten Patienten wirksam ist.

Der Maastricht-III-Konsens ergab außerdem, dass die Wirksamkeit eines 14-tägigen Eradikationskurses im Durchschnitt um etwa 10% höher ist als bei einem siebentägigen Kurs.

Wenn sich First-Line- und Second-Line-Therapien als unwirksam erweisen, stehen dem Kliniker mehrere Optionen für weitere Maßnahmen zur Verfügung. Dies soll die Dosis von Amoxicillin auf drei Gramm pro Tag in Kombination mit einer Verdoppelung erhöhen - hier nicht viermal am Tag, sondern viermal - sagen wir, wenn dies das gleiche Rabeprazol ist, sind dies nicht 40 Milligramm, sondern 80 Milligramm pro Tag für 14 Tage ...

Es wurde vorgeschlagen, Metronidazol in der Quadrotherapie durch Furazolidon zu ersetzen und die Antibiotika Rifabutin oder Levofloxacin in Kombination mit Protonenpumpenblockern und Amoxicillin zu verwenden. Die beste Option für ein Backup-Schema ist eine individuelle Auswahl von Antibiotika nach Bestimmung der Empfindlichkeit der ausgesäten Mikroorganismen.

Welche Rolle spielen Protonenpumpenhemmer bei der Tilgung? Erstens haben sie eine unabhängige Anti-Helicobacter-Wirkung: Durch die Verringerung des Magensekretionsvolumens erhöhen sie die Konzentration von Antibiotika im Magensaft und schaffen vor allem einen optimalen pH-Wert für die Wirkung von Antibiotika.

Tatyana Lvovna hat bereits über die Bedeutung von Rabeprazol gesprochen. Nach den Empfehlungen der Russischen Gastroenterologischen Vereinigung wurde Rabeprazol bereits im Jahr 2000 als das am meisten bevorzugte Mittel zur Behandlung von Patienten mit Ulkuskrankheit anerkannt. Was sind seine Vorteile: Im Gegensatz zu anderen Protonenpumpenhemmern interagiert es nicht mit dem Cytochrom P450-System in der Leber und ist dementsprechend alles möglich nebenwirkungenim Zusammenhang mit Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Die Wirkung von Rabeprazol entwickelt sich schneller und ist stärker ausgeprägt. Rabeprazol ist wirksamer als andere Protonenpumpenhemmer bei der Hemmung des Wachstums von pylorischem Helicobacter. Und es wurde einmal gezeigt, dass ein siebentägiger Eradikationskurs mit Rabeprazol wirksamer ist als ein zehntägiger Eradikationskurs mit Omeprazol.

Es wird hier gezeigt, dass Rabeprazol die niedrigste minimale Hemmkonzentration in allen Eradikationsregimen mit Metronidazol, Amoxicillin, Clarithromycin aufweist, dh es ist im Vergleich zu anderen Protonenpumpenhemmern am aktivsten gegen Pylorus-Helicobacter.

Hier wird gezeigt, dass die minimale Hemmkonzentration von Rabeprazol 64-mal niedriger ist als die von Omeprazol. Darüber hinaus erhöht Rabeprazol die Schleim- und Mucinproduktion und bietet Schleimhautschutz. Und hier ist die Folie, die Tatyana Lvovna bereits gezeigt hat: Ontaym ist eine neue Form, eine neue Variante, ein neues Analogon von Rabeprazol - in seinen pharmakodynamischen und pharmakogenetischen Eigenschaften ist es völlig analog zu Pariet.

Was hat sich im Laufe der Jahre seit der Annahme des Maastricht-III-Konsenses geändert? Erstens sind zwei neue Eradikationsschemata weit verbreitet: die sequentielle Therapie und die sogenannte Begleittherapie. Was bedeuten diese Schemata? Die größte Herausforderung besteht darin, die schnell wachsende Clarithromycin-Resistenz zu überwinden. Das sequentielle Schema umfasst zwei fünftägige Kurse: zu Beginn mit einer Kombination aus Protonenpumpenhemmern und Amoxicillin, die zweiten fünf Tage - eine Kombination von Protonenpumpenhemmern mit Clarithromycin und Metronidazol.

Zunächst wurden die Ergebnisse dieses Programms von der gastroenterologischen Gemeinschaft mit Misstrauen aufgenommen, schon allein deshalb, weil alle Arbeiten aus Italien stammten, sodass es keine Bestätigung gab. Bis 2011 wurden ähnliche Ergebnisse in europäischen Ländern in den Vereinigten Staaten von Amerika erzielt, sodass dieses System nun tatsächlich als hochwirksam angesehen wird.

Das begleitende Eradikationsschema ist ein Quadrotherapie-Schema mit einem zusätzlichen antibakteriellen Medikament. Dies ist eine Quadrotherapie ohne Wismutpräparate. Dies ist die Standard-Dreifachtherapie, zu der eine weitere hinzugefügt wird antibakterielles Medikament... Meistens ist es Metronidazol. Sie können sehen, dass die Wirksamkeit der Begleittherapie ebenfalls hoch ist und 90% erreicht.

Die Verwendung von Schemata mit Levofloxacin ist weit verbreitet. Anfangs wurde eine tägliche Dosis von 500 Milligramm verwendet, jetzt sind es 1000 Milligramm. Levofloxacin wurde anstelle von Clarithromycin in Standard- und sequentiellen Therapien verschrieben. Die schnell wachsende Resistenz gegen Levofloxacin stellte sich jedoch sofort als ernstes Problem heraus.

Was war die Schlussfolgerung des Konsenses von Maastricht IV? Sie sehen: 45 Experten aus 26 Ländern diskutierten verschiedene Bestimmungen - Indikationen zur Tilgung, Diagnose und Behandlung, Prävention und Früherkennung von Krebs. Eine Entscheidung wurde als angenommen angesehen, wenn mehr als 70% der Anwesenden dafür gestimmt haben und Sie drei Themen sehen, die diskutiert wurden.

Also im Hinblick auf funktionelle Dyspepsie. Im Allgemeinen war in Bezug auf das Zeugnis wahrscheinlich nichts Neues im Vergleich zum "Maastricht-III" positioniert. In Ländern mit einer hohen Prävalenz von Pylorus-Helicobacter-Infektionen wird bei Patienten mit funktioneller Dyspepsie eine Ausrottung gezeigt. Hier schreibe ich in Klammern die Diagnose "chronische Gastritis mit klinischen Symptomen", weil in unserem Land die Mehrheit der Ärzte, insbesondere Allgemeinmediziner, immer noch die klinische Diagnose "chronische Gastritis" verwendet.

Es wurde erneut bestätigt, dass die Ausrottung von Pylorus-Helicobacter keine GERD verursacht, die GERD nicht verschlimmert und die Wirksamkeit seiner Behandlung nicht beeinträchtigt. Es wurde jedoch festgestellt, dass es eine negative Korrelation zwischen der Infektion mit Pylorus Helicobacter, GERD, Barrett-Ösophagus und der Entwicklung eines Ösophagus-Adenokarzinoms gibt.

Bei nicht-gastroenterologischen Erkrankungen wird, wie bereits erwähnt, die Eradikation bei Patienten mit autoimmuner idiopathischer Thrombozytopenie und idiopathischer Eisenmangelanämie durchgeführt. Die Eradikation kann bei B12-Mangelanämie wirksam sein, aber der Evidenzgrad ist immer noch gering.

Wie der Maastricht-III-Konsens stellte Maastricht-IV fest, dass Pylorus-Helicobacter das Risiko für die Entwicklung einer NSAID-Gastropathie erhöht. Daher wird Patienten, die diese Medikamente über einen längeren Zeitraum erhalten, eine Ausrottung gezeigt. Die Eradikation kann die Schwere der Atrophie im Fundus des Magens verringern, was für die Krebsprävention sehr wichtig ist, jedoch die Schwere der Darmmetaplasie nicht beeinflusst.

Wenn wir über Diagnose sprechen, sind die beiden Haupttests - der Urease-Test und die Bestimmung des Antigens im Stuhl - in ihrer Genauigkeit gleichwertig. Die serologische Methode ist die einzige Methode, deren Ergebnisse nicht durch die Verbreitung des Pylorus-Helicobacter (ich meine den Grad), das Vorhandensein einer Schleimhautatrophie, die Einnahme von Antisekretorika und Antibiotika beeinflusst werden. Es wurde jedoch besonders betont, dass es zur Erzielung genauer Ergebnisse erforderlich ist, nur Antikörper der Immunglobulin-G-Klasse zu bestimmen.

Wenn der Patient Protonenpumpenhemmer erhält, sollten diese zwei Wochen vor dem Test abgesetzt werden. Wenn Protonenpumpenhemmer nicht aufgehoben werden können, sollte die serologische Methode angewendet werden. Was die mikrobiologische Methode betrifft, muss die Kultur von Mikroorganismen von Patienten mit ineffektiver Behandlung für die individuelle Auswahl von Arzneimitteln erhalten werden.

Das Neue, was durch die Position Maastricht-IV in die Diagnose eingeführt wurde, ist die Einführung molekularer Methoden in die klinische Praxis. Zum Beispiel eine andere Echtzeit-Kettenreaktion, die zum Nachweis der Clarithromycin-Resistenz verwendet wird.

Der Maastricht IV-Konsens hat die Anzahl der Eradikationsschemata reduziert, die jetzt angewendet werden können. Was bleibt zurück? Dies ist ein Standard-Dreifach-Regime (7 oder mehr Tage), dies ist ein sequentielles Regime (10 Tage), dies ist ein Quadrotherapie-Regime mit Wismutpräparaten (ebenfalls 10 Tage), dies ist ein begleitendes Regime, über das wir gesprochen haben (10 Tage) und das einzige Backup-Regime mit Levofloxacin (10 Tage) auch mindestens 10 Tage).

Wie wende ich diese Schemata an? Die Anwendung der Therapien wird durch die Indikatoren für die Resistenz gegen Clarithromycin in der Region bestimmt. Wenn die Resistenz 10% nicht überschreitet, kann die Standard-Dreifachtherapie ohne vorherige Prüfung als First-Line-Therapie verschrieben werden. Wenn die Indikatoren für die Resistenz gegen Clarithromycin zwischen 10 und 50% liegen, ist eine vorläufige Prüfung der Empfindlichkeit gegenüber diesem Antibiotikum erforderlich.

Was sehen wir in Westeuropa? Die gleiche Sensibilität in Österreich und Ungarn zeigt, dass die beiden Länder einst ein Land waren. Gleichzeitig sehen wir beispielsweise in Irland und Deutschland sehr niedrige Nachhaltigkeitsraten.

Was unser Land betrifft, sehen Sie: Verschiedene Studien in St. Petersburg, Smolensk, Nischni Nowgorod und Nowosibirsk haben gezeigt, dass die Resistenz gegen Clarithromycin in unserem Land weniger als 10% beträgt. Dies bedeutet, dass wir die Richtlinien für Regionen mit geringer Clarithromycin-Resistenz befolgen. In diesem Fall bleibt die Standard-Dreifachtherapie das First-Line-Regime. Eine sequentielle Therapie oder Quadrotherapie mit Wismutpräparaten kann angewendet werden. Als Second-Line-Regime ein Quadrotherapie-Regime mit Wismutpräparaten oder eine Dreifachtherapie mit Levofloxacin. Und das Third-Line-Schema basiert auf individuellen Antibiotika-Empfindlichkeitstests.

Es wurde erneut bestätigt, dass eine Verdoppelung der Dosis von Protonenpumpenhemmern die Effizienz um etwa 5% erhöhen würde. Zum ersten Mal wurde offiziell angekündigt, dass die Verwendung von Probiotika zusammen mit Antibiotika in Eradikationsschemata als adjuvante Therapie die Wirksamkeit erhöhen kann. Wir haben zuvor weit verbreitet Probiotika verschrieben, insbesondere Enterol, aber hauptsächlich, um das Risiko von Nebenwirkungen und Darmstörungen zu verringern. Es stellte sich jedoch heraus, dass es auf diese Weise möglich ist, die Wirksamkeit der Tilgung zu erhöhen.

Die Effizienzkontrolle sollte wie zuvor 4 Wochen nach der Eradikation unter Verwendung eines Urease-Atemtests oder einer Stuhlantigenbestimmung durchgeführt werden.

In Bezug auf den Zusammenhang zwischen Pylorus-Helicobacter und Magenkrebs sprach Tatyana Lvovna ausführlich darüber, dass die Ausrottung die Entwicklung von Magenkrebs und dessen Rückfall nach einer chirurgischen Behandlung verhindert. Die besten Ergebnisse werden jedoch erzielt, wenn die Eradikation bei schwerer Atrophie und Darmmetaplasie durchgeführt wird.

Tatyana Lvovna hat bereits über die Empfehlungen der Russischen Gastroenterologischen Vereinigung gesprochen, die auf der Grundlage von "Maastricht-IV" unter Berücksichtigung der Besonderheiten unseres Landes abgegeben wurden. In Anbetracht der Tatsache, dass die Resistenz gegen Clarithromycin in Russland 10% nicht überschreitet, bleibt die Standard-Dreifachtherapie die erste Wahl. Es gibt Maßnahmen, die die Wirksamkeit erhöhen können: eine Erhöhung der Dosis von Protonenpumpenhemmern, eine Verlängerung der Behandlungsdauer und die Zugabe von Wismutpräparaten, insbesondere Tripotiumdicitrat.

Als Variante des First-Line-Eradikationsschemas kann die klassische Vierkomponententherapie eingesetzt werden. Dieses Schema kann auch als Zweitlinien-Behandlungsschema verwendet werden, wenn eine Standard-Dreifachtherapie unwirksam ist. Eine Dreifachtherapie mit Levofloxacin kann nach einem erfolglosen Eradikationsversuch mit dem Standard-Dreifachtherapieschema und einer Quadrotherapie mit Wismut-Tripotiumdicitrat verordnet werden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Erstlinienschema in unserem Land die Standard-Dreifachtherapie und Quadrotherapie mit Wismutpräparaten ist, das Zweitlinienschema Quadrotherapie mit Wismutpräparaten und die Dreifachtherapie mit Levofloxacin und das Drittlinienschema individuell ausgewählt wird, wobei die Ergebnisse der Bestimmung der Antibiotikaresistenz berücksichtigt werden.

Zusammenfassend können wir also sagen, dass die Hauptindikationen für die Ausrottung der Pylorus-Helicobacter-Infektion gleich bleiben. Die Wahl des Eradikationsschemas hängt vom Grad der Resistenz der Pylorus-Helicobacter-Stämme gegen Clarithromycin ab. Die wichtigsten Tilgungsschemata sind derzeit das Standard-Dreifachschema, das Quadrotherapie-Schema mit Wismut-Tripotium-Dicitrat. Sie haben festgestellt, dass die sequentielle und begleitende Therapie in unseren russischen Empfehlungen noch nicht empfohlen wird, da wir keine Erfahrung mit der Wirksamkeit dieses Systems in unserem Land haben. Wenn wir die ersten Ergebnisse erhalten, werden wir den Ort dieser Schemata diskutieren.

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STRATEGIE-TESTBEHANDLUNG

1. Eine Testbehandlungsstrategie kann für nicht untersuchte Dyspepsie in Populationen mit einer hohen Prävalenz (\u003e 20%) verwendet werden. Dieser Ansatz basiert auf einem lokalen Risiko-Nutzen-Verhältnis und gilt nicht für Patienten mit Angstsymptomen, ältere Menschen mit erhöhtem Krebsrisiko (1a, A).
2. Die wichtigsten nicht-invasiven Tests, die für die Testbehandlungsstrategie verwendet werden, sind der Atem-Urease-Test und die Bestimmung monoklonaler Antigene im Stuhl. Bestimmte validierte serologische Tests können ebenfalls verwendet werden (2a, B).

Säure und funktionelle Dyspepsie

1. Die Eradikation von Helicobacter pylori bewirkt bei 1 von 12 mit Helicobacter pylori und funktioneller Dyspepsie infizierten Patienten eine langfristige Linderung der Dyspepsie und ist anderen Behandlungen überlegen (1a, A).
2. Eine Helicobacter pylori-Infektion kann die Sekretion in Abhängigkeit von der Prävalenz der Entzündung im Magen erhöhen oder verringern (2b, B).

Helicobacter pylori und gastroösophageale Refluxkrankheit

1. Helicobacter pylori-Infektion beeinflusst nicht die Schwere, Häufigkeit der Symptome und die Wirksamkeit der Therapie für gastroösophageale Refluxkrankheit. Die Eradikation mit Helicobacter pylori führt nicht zu einer Verschlimmerung der gastroösophagealen Refluxkrankheit und beeinträchtigt die Wirksamkeit der Behandlung nicht (1a, A).
2. Epidemiologische Studien zeigen eine umgekehrte Beziehung zwischen der Prävalenz von Helicobacter pylori einerseits, der Schwere der gastroösophagealen Refluxkrankheit und der Inzidenz von Ösophagus-Adenokarzinom andererseits (2a, B).

Helicobacter pylori, Aspirin und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente

1. Helicobacter pylori ist bei Patienten, die nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) und niedrig dosiertes Aspirin (2a, B) einnehmen, mit einem erhöhten Risiko für komplizierte und unkomplizierte gastroduodenale Geschwüre verbunden.

Die Eradikation von Helicobacter pylori verringert das Risiko von komplizierten und unkomplizierten gastroduodenalen Geschwüren, die mit NSAIDs und niedrig dosiertem Aspirin verbunden sind (1b, A).

1. Die Eradikation von Helicobacter pylori ist hilfreich, bevor mit der NSAID-Therapie begonnen wird. Eine Eradikation ist erforderlich, wenn in der Vergangenheit eine Ulkuskrankheit aufgetreten ist (1b, A).

Die Eradikation von Helicobacter pylori allein verringert nicht die Inzidenz von gastroduodenalen Geschwüren bei Patienten, die bereits Langzeit-NSAIDs erhalten. In diesem Fall ist eine fortgesetzte Behandlung mit Protonenpumpenhemmern (PPI) und die Ausrottung von Helicobacter pylori erforderlich (1b, A).

1. Ein Helicobacter pylori-Test sollte bei Patienten mit Magen-Darm-Geschwüren in der Vorgeschichte durchgeführt werden, die Aspirin einnehmen. Die Langzeitinzidenz von ulzerativen Blutungen ist bei Eradikationspatienten auch ohne gastroprotektive Behandlung gering (2b, B).

Helicobacter pylori und Protonenpumpenhemmer

10 A. Langzeitbehandlung PPIs bei Patienten mit Helicobacter pylori sind mit der Entwicklung einer Gastritis verbunden, vorwiegend des Magenkörpers. Der Prozess des Verlusts spezialisierter Drüsen wird beschleunigt, was zu einer atrophischen Gastritis führt (1c, A).

10b. Die Eradikation von Helicobacter pylori bei Patienten, die eine langfristige PPI erhalten, führt zu einer Heilung der Gastritis und verhindert das Fortschreiten der atrophischen Gastritis. Es gibt jedoch keine Hinweise darauf, dass das Risiko verringert ist (1b, A).

Richtlinien für Darmmetaplasie

11a. Es gibt Hinweise darauf, dass sich die Magenkörperfunktion nach der Eradikation mit Helicobacter pylori verbessert. Inwieweit dies mit der Regression der atrophischen Gastritis zusammenhängt, bleibt jedoch unklar (2a, B).

11b. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Ausrottung von Helicobacter pylori zu einer Regression der Darmmetoplasie führt (2a, B).

Helicobacter pylori und MALT-Lymphom

1. Die Eradikation mit Helicobacter pylori ist die Erstbehandlung bei niedriggradigen Borderline-Lymphomen (1b, A).

Vorschriften für extragastrische Erkrankungen

1. Es gibt Hinweise auf die ätiologische Rolle von Helicobacter pylori bei unerklärlichem Eisenmangel, idiopathischer Thrombozytopenie und Vitamin B12-Mangel. In diesen Situationen ist es notwendig, Helicobacter pylori zu identifizieren und zu behandeln (bei Eisenmangelanämie - 1a, A, bei idiopathischer Thrombozytopenie - 1b, A, bei Vitamin B12-Mangel - 3b, B).

Die verfügbaren Beweise identifizieren keinen eindeutigen Kausalzusammenhang zwischen Helicobacter pylori und anderen extragastrischen Erkrankungen, einschließlich kardiovaskulärer und neurologischer Erkrankungen.

1. Es wurde nachgewiesen, dass Helicobacter pylori keine Schutzwirkung gegen hat bronchialasthma und Atopie, Fettleibigkeit und verwandte Krankheiten, und dass die Ausrottung von Helicobacter pylori diese Krankheiten verursacht oder verschlimmert.
2. Bei Patienten mit Helicobacter pylori-Eradikation verbessert die Helicobacter pylori-Eradikation die Bioverfügbarkeit von Thyroxin und L-Dopa (2b, B).

BEHANDLUNG DER HELICOBACTER PYLORI-INFEKTION

Diagnostische nicht-invasive Tests

1. Die diagnostische Genauigkeit des Nachweises von Helicobacter pylori-Antigenen im Kot, die durch einen monoklonalen Labortest validiert wurde, entspricht dem Urease-Atemtest (1a, A).
2. Nicht alle serologischen Tests sind gleich. Aufgrund der variablen Genauigkeit verschiedener kommerzieller Tests sollten nur validierte serologische IgG-Tests verwendet werden (1b, B).
3. Validierte serologische Tests können mit neueren antimikrobiellen und antisekretorischen Arzneimitteln, ulzerativen Blutungen, Atrophie und Magenkrebs angewendet werden (1b, B).
4. Bei mit PPI behandelten Patienten:

1) Wenn möglich, sollten PPIs 2 Wochen vor dem Test durch Kultur, Urease-Schnelltest, Urease-Atemtest oder Helicobacter pylori-Antigene im Stuhl abgesetzt werden (1b, A).

2) Ist dies nicht möglich, kann ein validierter serologischer IgG-Test durchgeführt werden (2b, B). Endoskopische Strategie

1. 1) Es ist wichtig, die Kultur und die Standardanfälligkeit für antimikrobielle Mittel in Regionen oder Populationen mit hoher Clarithromycinresistenz zu bestimmen, bevor eine Erstlinientherapie eingeleitet wird, wenn ein Standard-Clarithromycin-haltiges Regime verwendet wird.

Tests auf Kultur und antimikrobielle Standardanfälligkeit sollten in allen Regionen vor der Zweitlinientherapie aus einem anderen Grund oder wenn die Zweitlinientherapie fehlgeschlagen ist, durchgeführt werden (5, D).

2) Wenn ein Standard-Empfindlichkeitstest nicht möglich ist, kann ein molekularer Test verwendet werden, um die Resistenz von H. pylori und Clarithromycin und / oder Fluorchinolon bei der Magenbiopsie zu bestimmen (1b, A).

1. 1) Wenn H. pylori aus Magenbiopsien isoliert wurde, sollten Sensitivitätstests Metronidazol (1b, A) umfassen.

2) Wenn die Empfindlichkeit gegenüber Clarithromycin durch einen molekularen Test bestimmt wird, ist eine zusätzliche Kulturbestimmung der Resistenz gegen Metronidazol nicht gerechtfertigt (5, D).

1. Die Dreifachtherapie mit PPI und Clarithromycin sollte ohne eine vorläufige Untersuchung der Empfindlichkeit gegenüber Clarithromycin abgebrochen werden, wenn die Clarithromycinresistenz in der Region mehr als 15 bis 20% beträgt (5, D).
2. In Regionen mit geringer Resistenz gegen Clarithromycin wird ein Schema mit Clarithromycin als empirische Erstlinientherapie empfohlen. Eine Alternative ist die Ernennung einer Quadrotherapie mit einem Wismutpräparat (1a, A).
3. Die Verschreibung eines hochdosierten PPI (zweimal täglich) erhöht die Wirksamkeit der Dreifachtherapie (1b, A).
4. Eine Verlängerung der Dauer der Dreifachtherapie mit PPI und Clarithromycin von 7 auf 10 bis 14 Tage erhöht die Rate der erfolgreichen Eradikation um 5% (1a, A).
5. Die Wirksamkeit der Therapien „PPI + Clarithromycin + Metronidazol“ und „PPI + Clarithromycin + Amoxicillin“ ist dieselbe (1a, A).
6. Einige Pro- und Präbiotika zeigen vielversprechende Ergebnisse als Zusatztherapie, die Nebenwirkungen reduzieren kann (5.).
7. PPI-Clarithromycin-haltige Therapien sollten mit Ausnahme der Dosis (5, d) nicht an die Merkmale des Patienten angepasst werden.

Zweitlinientherapie

1. 1) Nach einer ineffektiven Behandlung mit PPI und Clarithromycin wird empfohlen, eine Quadrotherapie mit Wismut oder eine Dreifachtherapie mit Levofloxacin zu verschreiben (1a, A).

Therapie der dritten Linie

Bereiche mit hoher Clarithromycinresistenz, Erstlinientherapie

1. In Regionen mit hoher Resistenz gegen Clarithromycin vervierfacht sich die Herstellung von Wismut als empirische Erstlinientherapie. Wenn dieses Schema nicht implementiert werden kann, wird eine sequentielle Therapie oder Quadrotherapie ohne Wismutpräparation empfohlen (1a, A).

Regionen mit hoher Clarithromycinresistenz, Therapie der zweiten bis dritten Linie

1. 1) In Regionen mit hoher Clarithromycinresistenz wird nach dem Scheitern der Quadrotherapie mit Wismut empfohlen, eine Dreifachtherapie mit Levofloxacin zu verschreiben (5.).

2) Die zunehmende Resistenz gegen Levofloxacin sollte berücksichtigt werden (2b, B).

1. Nach einer ineffektiven Zweitlinientherapie sollte die Behandlung nach Möglichkeit auf Antibiotika-Empfindlichkeitstests basieren (4, A).

Mit Penicillin

1. Bei Patienten, die in Regionen mit geringer Clarithromycinresistenz gegen Penicillin allergisch sind, kann die Kombination PPI + Clarithromycin + Metronidazol als Erstlinientherapie verschrieben werden.

In Regionen mit hoher Clarithromycinresistenz wird eine Quadrotherapie mit Wismut bevorzugt (2c, B).

KONTROLLE DER THERAPIE

1. Urease-Atemtest und laborvalidierter monoklonaler Test auf Helicobacter pylori-Antigene im Stuhl werden als nicht-invasive Tests empfohlen, um den Erfolg der Eradikationstherapie zu beurteilen. Serologie wird nicht verwendet (1a, A).
2. Um eine erfolgreiche Eradikation von H. pylori festzustellen, sollte das Intervall nach Abschluss der Therapie mindestens 4 Wochen betragen (2b, B).
1. 1) Bei unkomplizierten Zwölffingerdarmgeschwüren nach Behandlung mit Helicobacter pylori wird eine Fortsetzung der PPI-Behandlung nicht empfohlen (1a, A).

2) Bei Magengeschwüren und komplizierten Zwölffingerdarmgeschwüren wird empfohlen, die PPI fortzusetzen (1b, A).

1. Die Eradikationstherapie bei blutenden Geschwüren sollte ab dem Moment beginnen, in dem die Fütterung über den Mund wieder aufgenommen wird (1b, A).

Prävention von Krebs und anderen Komplikationen

1. Die Infektion mit Helicobacter pylori ist der beständigste Risikofaktor für Magenkrebs. Die Eliminierung von Helicobacter pylori ist die vielversprechendste Strategie zur Verringerung der Inzidenz von Magenkrebs (1a, A).
2. Es gibt starke Hinweise darauf, dass eine Helicobacter pylori-Infektion in Tiermodellen und Zelllinien eine direkte mutagene Wirkung hat (C).
3. Das Risiko, an Magenkrebs zu erkranken, wird durch bakterielle virulente Faktoren beeinflusst, es gibt jedoch keine spezifischen Marker für bakterielle Virulenz, die für die klinische Praxis empfohlen werden können (1a, A).
4. Das Risiko, an Magenkrebs zu erkranken, wird durch genetische Faktoren des Wirts beeinflusst, es gibt jedoch keine spezifischen Marker für Gentests, die derzeit für die klinische Praxis empfohlen werden können (1b, A).
5. Der Einfluss von Umweltfaktoren ist dem Einfluss einer Helicobacter pylori-Infektion auf das Magenkrebsrisiko unterlegen (1a, A).
6. Histopathologische Veränderungen auf morphologischer Ebene weisen darauf hin, dass:

1) Magenkrebs entwickelt sich selten ohne chronische Gastritis;

2) Die Prävalenz und Schwere der Gastritis sowie die Atrophie sind mit der Entstehung von Krebs verbunden (2b, A).

1. Die Mechanismen auf funktionaler Ebene weisen darauf hin, dass:

1) atrophische Corpus Gastritis Hypochlorhydria verursacht;

2) Hypochlorhydria fördert das Wachstum von Nicht-Helicobacter-pylori-Organismen, die Metaboliten mit krebserzeugendem Potenzial produzieren können (2c, A).

1. Die Eradikation von Helicobacter pylori beseitigt die Entzündungsreaktion und verlangsamt sich und kann das Fortschreiten der Atrophie stoppen. In einigen Fällen kann die Atrophie verringert sein (1a, A).
2. Es gibt starke Hinweise darauf, dass die Ausrottung von Helicobacter pylori das Risiko für Magenkrebs verringert (1c, A).
3. Das Risiko für Magenkrebs kann durch eine Eradikationstherapie wirksamer verringert werden, bevor sich Krebsvorstufen entwickeln (1a, A).
4. Die Eradikation von Helicobacter pylori zur Vorbeugung von Magenkrebs ist in bestimmten Hochrisikogruppen wirtschaftlich gerechtfertigt (3, B).
5. Die Eradikation von Helicobacter pylori bringt neben der Prävention von Magenkrebs zusätzliche klinische und wirtschaftliche Vorteile (1a-4 für verschiedene Krankheiten).
6. Die Helicobacter pylori-Screening-Behandlungsstrategie sollte in Gruppen mit einem signifikanten Risiko für Magenkrebs angewendet werden (2c, A).
7. Validierte serologische Tests auf Helicobacter pylori und Marker für Atrophie (z. B. Pepsinogene) sind die besten verfügbaren Tests zur Identifizierung von Personen mit hohem Risiko für Magenkrebs (1a, B).
8. Die Risikostratifizierung von Patienten mit Magenpräkanzerosen ist nützlich und kann auf der Schwere und dem Ausmaß der Verletzung beruhen (2b, B).
9. Die Eradikation von Helicobacter pylori zur Vorbeugung von Magenkrebs kann in folgenden Fällen angewendet werden:

• verwandte ersten Grades von Familienmitgliedern mit Magenkrebs;
• patienten mit früherem Magenkrebs, die sich einer endoskopischen Behandlung oder einer Zwischensumme unterzogen haben;
• patienten mit schwerer Pangastritis, Gastritis hauptsächlich des Magenkörpers, schwerer Atrophie;
• patienten mit chronischer Gastritis und niedrigem Säuregehalt seit mehr als 1 Jahr;
• patienten mit schweren Umweltrisikofaktoren für Magenkrebs (starkes Rauchen, hohe Exposition gegenüber Staub, Kohle, Quarz, Zement und / oder Arbeiten in einem Steinbruch);
• Helicobacter pylori-positiver Patient mit Angst vor Magenkrebs (1a-4).

1. Die Ausrottung von Helicobacter pylori zur Vorbeugung von Magenkrebs sollte in Hochrisikopopulationen durchgeführt werden (1c, A).
2. Folgende Faktoren sollten bei der Entwicklung von Präventionsstrategien berücksichtigt werden:

• die Inzidenz von Magenkrebs in einer bestimmten Population;
• die Wahrscheinlichkeit einer Änderung der Krebshäufigkeit, wenn die Intervention nicht durchgeführt wird;
• verfügbarkeit von Bedingungen in der primären Gesundheitsversorgung und anderen Logistik;
• die Wahrscheinlichkeit der Einhaltung einer bestimmten Bevölkerung;
• verfügbarkeit von Ressourcen;
• möglichkeit wiederholter Tests und Behandlungen, wenn die Tilgung unwirksam ist (A).

1. Die Kombination von Antibiotika wird gemäß den lokalen Resistenzmerkmalen ausgewählt (2b, B).
2. Die Impfung kann die beste Wahl sein, um eine Helicobacter pylori-Infektion in einer Population zu eliminieren. Es sind ernsthafte Anstrengungen erforderlich, um einen Impfstoff zu entwickeln (4, A).

21: (a) Krebsvorstufen hohes Risiko erfordern endoskopische Kontrolle.

(b) Prospektive Studien sind erforderlich, um das optimale Kontrollintervall zu bestimmen (2c, A).

Der Artikel wurde vorbereitet und bearbeitet von: Chirurg

Am 3. März 2016 wurde im Rahmen der 42. wissenschaftlichen Sitzung des Zentralen Wissenschaftlichen Forschungsinstituts für Geologie und Forschung "Prinzipien der evidenzbasierten Medizin in der klinischen Praxis" der Runde Tisch "Empfehlungen von Experten zur Diagnose und Behandlung von Krankheiten im Zusammenhang mit Helicobacter pylori und der realen klinischen Praxis: Ist es groß?"

Dies ist einer der ersten, wenn nicht der erste öffentliche Auftritt in Russland mit Informationen über eine versöhnliche Konferenz zur Diagnose und Behandlung der Helicobacter pylori-Infektion - Maastricht V, die im Oktober 2015 in Florenz (Italien) stattfand. Die Konferenzmaterialien wurden noch nicht veröffentlicht, daher sind alle Informationen über die getroffenen Entscheidungen äußerst interessant.

Die vorherige Konsenskonferenz "Diagnose und Behandlung der Helicobacter pylori-Infektion: Maastricht IV" fand ebenfalls im November 2010 in Florenz statt, und der endgültige Wortlaut der Vereinbarung wurde erst im Mai 2012 veröffentlicht.

Marcis Leja nahm als Experte an diesen beiden Konferenzen teil.

Der Bericht wurde in russischer Sprache erstellt. Der Text von den Folien wird unten in Rahmen dargestellt.

Wie Marcis Leja feststellte, spiegeln eine Reihe von Bestimmungen von Maastricht V den globalen Konsens von Kyoto über Helicobacter pylori-assoziierte Gastritis wider.

Risikostratifizierung - Kyoto-Konsens: Bei der Charakterisierung der H. pylori-assoziierten Gastritis sollte man davon ausgehen, dass der Magen getrennt ist, wobei die festgestellte Veränderung (Antrumkörper) (CQ3) vorliegt. Nach entsprechender Ausbildung können Endoskopiker-Atrophie und Darmmetaplasie bei Anwendung spezieller Endoskopietechniken (CQ12) ziemlich genau diagnostiziert werden. Eine genaue Beurteilung der Art der Gastritis erfordert eine Biopsie des Antrum- und Corpus-Magens (CQ13). Die histologische Beurteilung von Schleimhautbiopsien mit den Systemen OLGA und OLGIM kann zur Schichtung des Magenkrebsrisikos (CQ14B) hilfreich sein. Serologische Tests (Pepsinogene I, II und Antikörper gegen H. pylori) sind nützlich, um ein erhöhtes Magenkrebsrisiko (CQ15) individuell zu identifizieren. Sugano et al. Darm. 2015

Marcis Leja sagte, dass eine neue europäische Vereinigung gegründet wurde Gemeinsame Aktion zur Krebsbekämpfung (CanCon) - Kollaborative Aktion zur Krebsbekämpfung, www .cancercontrol.eu.

Russische Organisationen sind diesem Verband noch nicht beigetreten.

Am 28. Mai 2015 veranstaltete Riga das Treffen der CanCon - Arbeitsgruppe zur Früherkennung von Magenkrebs. Aus Russland, D.S. Bordin. Die Möglichkeiten zur Überwachung von Magenkrebs und die mit der Massenausrottung von H. pylori verbundenen Risiken wurden diskutiert.

Marcis Leja bemerkte, dass nach den Ergebnissen des Rigaer Treffens beschlossen wurde, in Lettland keine Massenüberwachung von Magenkrebs und Massenausrottung von H. pylori durchzuführen. Diese Entscheidung entspricht nicht den europäischen Empfehlungen, aber Lettland ist noch nicht bereit, diesen Empfehlungen zu folgen.

Schlichtungsteilnehmerkonferenzen zur Diagnose und Behandlung von Helicobacter pylori-Infektionen - "Maastricht V "(Florenz, 2015)

Seit der Entdeckung von Helicobacter pylori im Jahr 1982 sind nur 30 Jahre vergangen. In diesen drei Jahrzehnten wurden jedoch die Ansätze zur Diagnose, Therapie und Prävention einer Reihe von Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts grundlegend überarbeitet. Es ist anzumerken, dass die Untersuchung des Einsatzes von Antibiotika und Chemotherapeutika zur Ausrottung von H. pylori im Hinblick auf die Dynamik und das Drama seiner Entwicklung anderen Anwendungsbereichen der antimikrobiellen Therapie weit überlegen ist. Dies ist in erster Linie darauf zurückzuführen, dass bereits zu Beginn der Entwicklung des Konzepts der H. pylori-Eradikation klar war, dass eine relativ einfache und kurze antimikrobielle Therapie die Entwicklung einer Reihe schwerwiegender Magen-Darm-Erkrankungen verhindern könnte. In den folgenden Jahrzehnten, in den 80-90er Jahren, wurde das Arsenal der zur Tilgung verwendeten antimikrobiellen Arzneimittel mit neuen Arzneimitteln aufgefüllt, und die Hauptforschungsrichtung war die Entwicklung und der Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Kombinationen und Dosierungsschemata von Antibiotika in Eradikationsschemata.

Der Beginn des neuen Jahrhunderts war jedoch durch das Auftreten eines Problems gekennzeichnet, das bei der Behandlung anderer Infektionen seit langem festgestellt wurde - das Problem der Entwicklung einer Resistenz von H. pylori gegen antimikrobielle Arzneimittel. Die ersten Studien, die das Vorhandensein einer H. pylori-Resistenz gegen Metronidazol beschreiben, wurden Ende der 1980er Jahre veröffentlicht, erregten jedoch aufgrund ihrer geringen Auswirkung auf die Behandlungsergebnisse keine signifikante Aufmerksamkeit der Ärzte. Die ersten Einzelfälle von Resistenzen gegen Makrolide wurden in den frühen 90er Jahren des 20. Jahrhunderts registriert und gingen häufig mit einer klinischen Ineffektivität der Eradikationstherapie einher. In der Regel handelte es sich dabei um Fälle von sekundärer H. pylori-Resistenz während der Azithromycin-Therapie. In den späten 90er Jahren trat jedoch ein Problem auf, das die Ansätze zur Wahl der Eradikationsregime - die Entwicklung einer Resistenz gegen eines der Hauptmedikamente der Eradikationsregime - Clarithromycin - radikal veränderte.

Derzeit ist das Populationsresistenzniveau (die Häufigkeit der Isolierung resistenter Stämme in der Population) eines der bestimmenden Kriterien für die Auswahl eines bestimmten Tilgungsschemas und bildet die Grundlage für die in dieser Ausgabe des Bulletins veröffentlichten Empfehlungen von Maastricht zur 4. Revision.

Die aktive Verwendung von Daten zur Antibiotikaresistenz zur Vorhersage der Wirksamkeit der Antibiotikatherapie und zur Optimierung des Behandlungsschemas ist nur möglich, wenn ausreichende Daten zur Korrelation zwischen dem Antibiotikaresistenzniveau in der Bevölkerung und einer Abnahme der Wirksamkeit der Therapie vorliegen. Auf dem Gebiet der Anti-Helicobacter-Therapie wurde eine solche Korrelation sowohl bei der Analyse der individuellen Resistenz von H. pylori (dem Wert der MHK von H. pylori bei einzelnen Patienten) als auch bei der Analyse der Populationsresistenz - dem Grad der Prävalenz resistenter H. pylori-Stämme in der Bevölkerung - gut untersucht. Aus diesem Grund basiert ein wesentlicher Teil der Aussagen zur Wahl spezifischer Eradikationsschemata im Handbuch von Maastricht IV auf die eine oder andere Weise auf Daten zur Antibiotikaresistenz von H. pylori oder berücksichtigt diese (Aussagen 8, 14, 15, 16, 17, 18).

Es sollte berücksichtigt werden, dass sich die Wirkung der H. pylori-Resistenz auf die Wirksamkeit von antimikrobiellen Arzneimitteln verschiedener Gruppen, die in Eradikationsschemata verwendet werden, in unterschiedlichem Maße manifestiert (Tabelle 1).

Tab. 1. Klinische Bedeutung Antibiotikaresistenz von H. pylori für verschiedene Medikamente, die in Eradikationsprogrammen eingesetzt werden

Die größte Menge an Daten über die Wirkung auf die Wirksamkeit der Therapie wurde in Bezug auf die Resistenz von H. pylori gegen Makrolide, hauptsächlich gegen Clarithromycin, gesammelt. Forschungsergebnisse zeigen, dass mit einem Anstieg der Clarithromycin-MHK für H. pylori über 0,5 mg / l und insbesondere\u003e 2-4 mg / l die Eradikationshäufigkeit stark abnimmt (Abb. 1).

Zahl: 1. Abnahme der Eradikationshäufigkeit während der Eradikation nach dem Dreikomponentenschema bei Erhöhung der H. pylori-MHK. Nach verschiedenen Studien

Ein ähnliches Muster wurde für Fluorchinlone gefunden. Es wurde gezeigt, dass mit einem Anstieg der MHK von Levofloxacin auf H. pylori von 1 mg / ml die Eradikationshäufigkeit von 84,1 auf 50% abnimmt und wenn sich die MHK von 8 mg / ml ändert, die Eradikationshäufigkeit von 82,3 auf 0% abnimmt ...

Etwas anders ist die Situation mit der Resistenz von H. pylori gegen Metronidazol. Trotz der relativ breiten Verteilung resistenter Stämme in der Bevölkerung hat die Resistenz von H. pylori gegen Metronidazol keinen so dramatischen Einfluss auf die Eradikationshäufigkeit wie bei Makroliden und Fluorchinolonen. Die Häufigkeit der Eradikation in den Regimen der 3-Komponenten-Therapie von Infektionen, die durch Metronidazol-resistente Stämme verursacht werden, ist um nicht mehr als 25% verringert. Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung hoher Dosen und die Verlängerung des Verlaufs der Metronidazol-Therapie die Aufrechterhaltung eines akzeptablen Niveaus der klinischen Wirksamkeit.

In den letzten zehn Jahren wurde bei der antimikrobiellen Therapie der H. pylori-Infektion ein bemerkenswerter Fortschritt erzielt, der mit der aktiven Einführung molekularer Diagnosemethoden (PCR, Echtzeit-PCR, Sequenzierung, DNA-Hybridisierung usw.) verbunden ist. Diese Methoden ermöglichen es, innerhalb weniger Stunden schnell die Determinanten der Antibiotikaresistenz zu identifizieren und die Therapie anzupassen. Die Verwendung der Genotypisierung ermöglicht es, tatsächlich auf den „Goldstandard“ der antimikrobiellen Therapie umzusteigen - die Wahl eines Therapieschemas basierend auf dem Pathogenresistenzprofil. Es wurde festgestellt, dass die Sensitivität genotypischer Methoden zur Vorhersage der Wirksamkeit der Eradikation bereits jetzt bei Levofloxacin bei etwa 90% und bei Clarithromycin bei 60-70% liegt und die Spezifität für beide Klassen von Antibiotika 97% übersteigt. Zur genotypischen Bestimmung der Clarithromycin-Resistenz wird der Nachweis von A21420- oder A21430-Mutationen in der 23s-Untereinheit des H. pylori-Ribosoms am häufigsten verwendet, insbesondere durch TaqMan-Echtzeit-PCR. Wenn Stämme isoliert werden, in denen die A21420-Substitution vorhanden ist, steigt die MHK von H. pylori auf 32-256 mg / l, und die Effizienz des Dreikomponenten-Eradikationsschemas sinkt auf 57,1%, wenn die A21430-Substitution nachgewiesen wird, steigt die MHK auf 4-128 mg / l und Die Tilgungseffizienz wird auf 30,7% reduziert.

Daher sind Daten zur phänotypischen und (oder) genotypischen Resistenz von H. pylori das wichtigste Instrument zur Vorhersage der Wirksamkeit der Anti-Helicobacter-pylori-Therapie und zur Auswahl eines Eradikationsschemas. In der diskutierten Leitlinie wird betont, dass der Hauptgrund für die Abnahme der Wirksamkeit von Eradikationsschemata die Zunahme der Resistenz gegen Clarithromycin ist. Daher ist es nicht gerechtfertigt, in Regionen, in denen der Resistenzgrad 15 bis 20% übersteigt, ein Drei-Wege-Regime einschließlich Clarithromycin zu verschreiben (Aussage 7, Teil 2). In Regionen mit geringer Clarithromycin-Resistenz ist das Clarithromycin-Regime jedoch die empfohlene empirische Erstlinientherapie (Aussage 8, Teil 2).

In dieser Hinsicht sind die in epidemiologischen Studien zur Überwachung der H. pylori-Resistenz erhaltenen Daten von großer Bedeutung für die Wahl des optimalen Eradikationsschemas. Von den großen multizentrischen Studien ist die III. Europäische multizentrische Studie zur Antibiotikaresistenz von H. pylori, die 2008-2009 durchgeführt wurde, vor allem aufgrund ihrer geografischen Lage von großem Interesse. ... Die Studie umfasste 2204 Stämme aus 32 europäischen Zentren in 18 EU-Ländern (1 Zentrum pro 10 Millionen Einwohner), 50-100 H. pylori-Stämme wurden aus jedem Zentrum vorgestellt. Die Bestimmung der Empfindlichkeit gegenüber Clarithromycin, Amoxicillin, Levofloxacin, Metronidazol, Tetracyclin und Rifabutin erfolgte nach der Methode der E-Tests (Abb. 2).

Zahl: 2. Häufigkeit der Isolierung resistenter H. pylori-Stämme. in Europa 2008-2009

Wie aus der Abbildung ersichtlich ist, war die Resistenz von H. pylori gegen Amoxicillin, Tetracyclin und Rifabutin vorhersehbar niedrig - etwa 1%, die Resistenz gegen Metronidazol war ebenfalls erwartungsgemäß hoch - 34,9%. Von größtem klinischen Interesse sind die Daten zur H. pylori-Resistenz gegen Clarithromycin, die in Europa durchschnittlich 17,5% betrug. Die Resistenz von H. pylori gegen Levofloxacin war ebenfalls recht hoch - 14,1%. Interessanterweise bestätigte die Studie das Vorhandensein signifikanter regionaler Unterschiede in der Geographie der H. pylori-Resistenz, die auch in früheren Studien festgestellt wurden, nämlich ein geringeres Resistenzniveau in den nördlichen Ländern (Norwegen, Dänemark, Deutschland usw.) im Vergleich zum "Osten" ( Tschechische Republik, Ungarn usw.) und "Süden" (Italien, Portugal, Griechenland usw.) für Clarithromycin und Levofloxacin: 8%, 20,9%, 24,3% und 6,4%, 12,3%; 14,2% (Fig. 3).

Zahl: 3. Häufigkeit der Isolierung resistenter H. pylori-Stämme in verschiedenen Regionen der EU

Offensichtlich ist es gerechtfertigt, bei der Interpretation der in Europa in Bezug auf die Russische Föderation erhaltenen Daten den Teil zu verwenden, der die Stabilität in den zentralen und östlichen Regionen der EU beschreibt. Es ist jedoch sinnvoller, Daten zu verwenden, die direkt in inländischen Studien gewonnen wurden. Derzeit ist die Prävalenz von Clarithromycin-resistenten Stämmen von größtem praktischem Interesse (Tabelle 2).

Tab. 2. Die Häufigkeit der Isolierung von Clarithromycin-resistenten Stämmen von H. pylori in der Russischen Föderation nach Angaben verschiedener Autoren Häufigkeit der Isolierung von Clarithromycin-resistenten Stämmen,% E.A. Kornienko P.L. Shcherbakov E.I. Tkachenko E.A. Kornienko E.K. Baranskaya L.V. Kudryavtseva L.V. Kudryavtseva L.V. Kudryavtseva L.V. Kudryavtseva

Natürlich sind die Anzahl und das Volumen der in der Russischen Föderation durchgeführten Studien zur Empfindlichkeit von H. pylori gegenüber antimikrobiellen Arzneimitteln immer noch unzureichend und spiegeln wahrscheinlich das bestehende Bild nicht vollständig wider. Gleichzeitig lässt die Analyse der gesammelten Daten zwei Schlussfolgerungen zu: 1) Die Resistenz von H. pylori gegen Clarithromycin in der Russischen Föderation hat wie in den meisten Ländern der Welt seit den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts zugenommen;

2) Die Resistenz von H. pylori gegen Clarithromycin in der Russischen Föderation ist hoch und beträgt 25-35%. Dieses Maß an Resilienz steht im Einklang mit den Daten aus der oben erwähnten europäischen Studie für Länder im Osten der EU.

Im Zusammenhang mit der Erörterung der Leitlinien von Maastricht IV ist es von Interesse, die möglichen Ursachen für die Zunahme der Populationsresistenz von H. pylori gegen Clarithromycin zu analysieren. In einer kürzlich veröffentlichten Studie von F. Megraud et al. Zum ersten Mal wurde versucht, diese Frage mit zwei epidemiologischen Ansätzen zu beantworten - einem Vergleich von Daten zur Populationsresistenz von H. pylori in verschiedenen EU-Ländern und Daten zum Konsum antimikrobieller Arzneimittel. Interessanterweise wurde keine Korrelation zwischen dem Verbrauch von Makroliden mit einer kurzen (Erythromycin) und mittleren (Clarithromycin) Halbwertszeit und einer Erhöhung der H. pylori-Resistenz gefunden. Gleichzeitig wurde eine signifikante Korrelation zwischen einem Anstieg der Häufigkeit makrolidresistenter Stämme und dem Verbrauch von Makroliden mit langer Halbwertszeit (Azithromycin) festgestellt.

Somit erfolgt die Induktion einer Clarithromycin-Resistenz indirekt durch einen Anstieg des Azithromycin-Verbrauchs, wahrscheinlich in größerem Ausmaß aufgrund von Verschreibungen für Infektionen der Atemwege. In jedem Fall beträgt der Anteil des Antibiotikakonsums bei Infektionen der Atemwege in der EU 54,6%, während bei Magen-Darm-Infektionen nur 0,9% der Gesamtmenge der konsumierten Antibiotika ausmachen. Es sollte betont werden, dass die Situation in der Russischen Föderation der EU weitgehend ähnlich ist und die Wachstumsrate des Verbrauchs von Makroliden mit einer langen Halbwertszeit in der Russischen Föderation sogar höher ist als in den meisten EU-Ländern (Abb. 4).

Zahl: 4. Dynamik des Wachstums des Verbrauchs von Makroliden in der Russischen Föderation. DDD (Defined Daily Dose) pro 1000 Einwohner pro Tag. Makrolide mit langem t1 / 2 - Azithromycin, mittlerem t1 / 2 - Roxithromycin, Josamycin, Clarithromycin, mit einem kurzen

Die Anforderungen an antimikrobielle Arzneimittel, die zur Ausrottung von H. pylori verwendet werden, sind nicht auf das Vorhandensein einer hohen Aktivität gegen H. pylori in vitro beschränkt. Ebenso wichtig sind die Fähigkeit, ausreichend hohe Konzentrationen (höher als die MHK für H. pylori) in der Magenschleimhaut zu erzeugen, das Vorhandensein einer oralen Form, ein hohes Sicherheitsprofil, eine geringe Häufigkeit der Verabreichung und ein akzeptabler Preis.

Bei der Auswahl bestimmter Arzneimittel zur Aufnahme in Eradikationsschemata werden häufig die pharmakokinetischen Parameter antimikrobieller Arzneimittel berücksichtigt, gleichzeitig kann jedoch häufig die Ansicht vertreten werden, dass ein Antibiotikum keine hohen systemischen Konzentrationen erzeugen muss, um H. pylori auszurotten - aufgrund der Lokalisierung Bakterien in der Magenschleimhaut. Dies ist eine grundlegend falsche Position, die auf einem unzureichenden Verständnis der Pharmakokinetik von antimikrobiellen Arzneimitteln beruht. Bei oraler Einnahme befinden sich antimikrobielle Arzneimittel nicht länger als 1 bis 1,5 Stunden im Magenlumen. Danach werden sie vom Zwölffingerdarm absorbiert. Systemische Antibiotikakonzentrationen oberhalb der MHK von H. pylori bleiben wiederum in der Regel während des gesamten Zeitraums zwischen den Dosen des Arzneimittels erhalten. Die Anreicherung von antimikrobiellen Wirkstoffen in der Magenschleimhaut erfolgt während der Verteilungsphase aus dem systemischen Kreislauf. In dieser Hinsicht ist die Konzentration des antimikrobiellen Arzneimittels in der Magenschleimhaut direkt proportional zur Konzentration im Blutserum, was wiederum von der Bioverfügbarkeit des Arzneimittels abhängt. So haben bei Eradikationsschemata diejenigen Arzneimittel, die eine höhere Bioverfügbarkeit aufweisen, einen Vorteil, beispielsweise wird Amoxicillin zur Eradikation verwendet und nicht Ampicillin, das eine ähnliche Aktivität aufweist, aber vom Magen-Darm-Trakt weniger absorbiert wird. Die einzige Ausnahme, die diese Regel bestätigt, sind Wismutpräparate, die ihr Anti-Helicobacter-Potenzial ähnlich wie Antiseptika entfalten - durch direkten Kontakt mit Bakterien, wodurch sehr hohe lokale Konzentrationen entstehen und sich schnell eine bakterizide Wirkung entwickelt.

Angesichts der Besonderheiten der Pharmakokinetik von Antibiotika ist ein weiterer wichtiger Punkt mit der Anti-Helicobacter-pylori-Therapie verbunden - die obligatorische Verwendung von antisekretorischen Arzneimitteln. Ihre Verwendung kann die Anreicherung von Antibiotika in der Magenschleimhaut signifikant verbessern und die Stabilität von Arzneimitteln erhöhen. Es ist bekannt, dass einige Medikamente wie Clarithromycin mit zunehmendem Säuregehalt schlechter in die Magenschleimhaut eindringen.

In einer Reihe von Antibiotika (Makrolide, Fluorchinolone) in saurer Umgebung nimmt die Aktivität gegen H. pylori ab (Tabelle 3).

Tab. 3. IPC ändern 90 verschiedene antimikrobielle Mittel gegen wilde H. pylori-Stämme bei unterschiedlichen pH-Werten Antimikrobielles Medikament IPC 90 mg / l pH 7,5 pH 6,0 pH 5,5 Ampicillin Erythromycin Clarithromycin Ciprofloxacin Tetracyclin Nitrofurantoin Metronidazol Wismutsubsalicylat

Einige Antibiotika, insbesondere Clarithromycin, zeigen bei niedrigen pH-Werten eine geringere Stabilität. Es gibt direkte und indirekte Hinweise, die in den aktualisierten Maastricht IV-Richtlinien ausführlich erörtert wurden, dass hochdosierte Protonenpumpenhemmer (PPI) die Erfolgsrate einer H. pylori-Infektion erhöhen. Daher erläutern die obigen Daten die Gründe für die Verwendung hoher Dosen von PPI zweimal täglich in den Leitlinien (Erklärung 9, Teil 2).

Die natürliche In-vitro-Aktivität gegen H. pylori wird von einer signifikanten Anzahl antimikrobieller Arzneimittel besessen - viele Beta-Lactame, Makrolide, Tetracycline, Aminoglycoside, Fenicole, Fosfomycin, Rifamycine, Fluorchinolone, Nitroimidazole, Nitrofurane, Wismutpräparate. Allerdings haben nicht alle der aufgeführten Arzneimittel und Antibiotikaklassen Anwendung in H. pylori-Eradikationsschemata gefunden. Dies ist auf die Besonderheiten der Pharmakokinetik, das Sicherheitsprofil von antimikrobiellen Arzneimitteln und andere Gründe zurückzuführen.

Unter den Beta-Lactam-Antibiotika ist Amoxicillin das einzige Medikament, das die festgelegten Anforderungen vollständig erfüllt. Dieses Antibiotikum hat eine Reihe einzigartiger Eigenschaften, die es zu einem First-Line-Medikament bei Eradikationsprogrammen machen. Erstens ist dies eine hohe Aktivität gegen H. pylori, die durch die Bindung an Penicillin-bindende Proteine \u200b\u200b(PBP) und die Störung der Synthese der mikrobiellen Wand realisiert wird. Ein äußerst wichtiges Merkmal von Amoxicillin ist das Fehlen einer klinisch signifikanten Resistenz gegen dieses Antibiotikum bei H. pylori. Während des gesamten Beobachtungszeitraums wurden vereinzelte Berichte über die Isolierung resistenter Stämme veröffentlicht, deren Prävalenz in der Bevölkerung 1% nicht überschreitet. Ein häufigerer Resistenzmechanismus ist die Modifikation des -PSB-Ziels, beispielsweise aufgrund der Mutation Ser-414-AKO, Stämme, die Beta-Lactamasen der TEM-1-Familie produzieren, sind weniger häufig.

Metronidazol, ein Vertreter der Nitroimidazol-Klasse, ist eines der ersten Chemotherapeutika zur Ausrottung von H. pylori. Der Mechanismus der antibakteriellen Wirkung von Metronidazol ist nicht vollständig bekannt. Es wird gezeigt, dass es die bakterielle DNA schädigt. Die Resistenz wird durch Mutation des hexA-Gens erreicht, das die Synthese einer sauerstoffunabhängigen Nitroreduktase codiert, die für die Aktivierung von Nitroimidazolen in der Bakterienzelle verantwortlich ist. Weniger häufig entwickelt sich eine Resistenz aufgrund von Mutationen in den frA-Flavinreduktase-Genen und der Funktion des To1C-Efflux. Interessanterweise hat die Resistenz von H. pylori gegen Metronidazol nicht den gleichen ausgeprägten Effekt auf die Behandlungsergebnisse wie die Resistenz gegen Makrolide oder Fluorchinolone. Eine Erhöhung der Metronidazol-Dosis, eine Verlängerung der Therapiedauer und eine Kombination mit Wismutpräparaten ermöglichen es, die Resistenz von H. pylori gegen dieses Arzneimittel zu überwinden.

Tetracyclin, das die Proteinsynthese durch Bindung an die s30-Untereinheit der RNA unterdrückt, hat eine bakteriostatische Wirkung auf H. pylori. Trotz der Tatsache, dass Doxycyclin in vielerlei Hinsicht ein späteres und fortgeschritteneres Antibiotikum ist, ist die klinische Wirksamkeit von Tetracyclin bei Eradikationsschemata viel höher. Das Ersetzen von Tetracyclin durch Doxycyclin führte zu einer verminderten Wirksamkeit. Die Häufigkeit der Isolierung von gegen Tetracyclin resistenten Stämmen ist gering und beträgt

Aus der Gruppe der Makrolid-Medikamente ist Clarithromycin das grundlegende Anti-Helicobacter-Medikament. Es wurden nur wenige Erfahrungen mit Azithromycin gesammelt, aber seine Wirksamkeit ist Clarithromycin deutlich unterlegen. Im Zusammenhang mit dem Wachstum der H. pylori-Resistenz gegen Clarithromycin und einer entsprechenden Abnahme der Rate erfolgreicher Eradikation wird versucht, andere Mitglieder der Makrolidklasse in den Therapieschemata für H. pylori-Infektionen zu verwenden. So wurden in der Studie von Liu (2000) zwei Tilgungsschemata verglichen: das erste, das Wismut-Tripotiumdicitrat, Furazolidon, Josamycin und Famotidin umfasste, und das zweite, Wismut-Tripotium-Dicitrat, Clarithromycin und Furazolidon. Die Häufigkeit der Eradikation war in der Gruppe der Patienten, die Josamycin erhielten, geringfügig höher als in der Gruppe der Patienten, die Clarithromycin erhielten - 95% und 88%, die Unterschiede waren jedoch nicht signifikant.

In den letzten Jahren haben Fluorchinolone die Aufmerksamkeit von Wissenschaftlern und praktischen Ärzten als Arzneimittel mit Anti-Helicobacter-Aktivität auf sich gezogen. Die Pharmakodynamik von Fluorchinolonen beruht auf der Bindung von Arzneimitteln an H. pylori-DNA-Gyrase, was zu einer Störung des Prozesses topologischer Übergänge im bakteriellen DNA-Molekül führt. Alle Fluorchinolone haben einen gewissen Grad an Aktivität gegen H. pylori, aber Arzneimittel der neueren Generation sind aktiver. Die Aktivität von Fluorchinolonen in vitro gegen H. pylori ist wie folgt verteilt: Sitafloxacin\u003e Garnofloxacin\u003e Levofloxacin ~ Moxifloxacin ~ Ciprofloxacin. Es ist zu beachten, dass die klinische Bedeutung der unterschiedlichen In-vitro-Aktivität von Fluorchinolonen gegen H. pylori nicht nachgewiesen wurde. Gleichzeitig wird mit der Entwicklung einer H. pylori-Resistenz gegen eines der Fluorchinolone eine Kreuzresistenz gegen andere Arzneimittel dieser Gruppe festgestellt. Darüber hinaus sind Fluorchinolone durch die rasche Entwicklung einer Antibiotikaresistenz sowohl während der Therapie als auch durch die Ausbreitung der Resistenz in der Bevölkerung gekennzeichnet. In Eradikationsschemata die am besten untersuchten Schemata, die Levofloxacin enthalten. In den Anweisungen zur Verwendung von Fluorchinolonen in der Russischen Föderation gibt es derzeit keine Hinweise auf eine "H. pylori-Eradikation".

Nitrofurane werden nur begrenzt in H. pylori-Eradikationsschemata eingesetzt. Das am meisten untersuchte Medikament ist Furazolidon. Die Wirksamkeit der Helicobacter pylori-Therapie, wenn dieses Medikament in das Eradikationsschema aufgenommen wird, beträgt 78-81%. In der Russischen Föderation gibt es in den offiziellen Anweisungen für Furazolidon keinen Hinweis auf eine "Ausrottung von H. pylori". Es wurden jedoch Erfahrungen mit der Verwendung eines anderen Arzneimittels aus der Nitrofurangruppe - Nifuratel - gesammelt. Der Wirkungsmechanismus von Nitrofuranen ist mit einer gestörten Zellatmung von Bakterien, dem Krebszyklus, der Hemmung einiger bakterieller Enzyme (Pyruvat-Flavodoxin-Oxidoreduktase,

1-Oxoglutaratreduktase). Das pharmakodynamische Merkmal von Nitrofuranen ist ein Induktionspotential mit niedrigem Widerstand.

Wismutpräparate nehmen aufgrund der Besonderheiten der Pharmakodynamik und Pharmakokinetik einen besonderen Platz in den Therapien der Anti-Helicobacter-pylori-Therapie ein. Wismutpräparate werden seit über 300 Jahren in der Medizin eingesetzt.

Tab. 4. Vergleich der Merkmale der Wirkung von systemischen Antibiotika und Antiseptika auf Bakterienzellen

die ersten Erfahrungen mit ihrer Anwendung bei Dyspepsie wurden 1786 gemacht. Die Merkmale von Wismutpräparaten umfassen: 1) einen Mehrkomponenten-Wirkmechanismus gegen H. pylori; 2) praktisch keine H. pylori-Resistenz; 3) das Vorhandensein von "nicht-antibiotischen Wirkungen", die eine potenzierende Wirkung bei Erkrankungen des Magens haben - einhüllend, zytoprotektiv, entzündungshemmend;

1) die Fähigkeit, die Wirkung anderer antimikrobieller Arzneimittel zu potenzieren.

Die antibakterielle Wirkung von Wismutpräparaten im Gegensatz zu Antibiotika wird durch die lokale "antiseptische" Wirkung erzielt. Wenn Wismutpräparate mit H. pylori in Kontakt kommen, wird die ATP-Synthese, Proteine \u200b\u200bder Bakterienwand unterdrückt, die Bakterienadhäsion, die Synthese von Bakterienprotease, Phospholipase und Urease gestört, die extrazelluläre Bakterienglykokalyx geschädigt. Jüngste Studien haben gezeigt, dass einer der Mechanismen der H. pylori-Schädigung die Veränderung des Metabolismus von Eisen und Nickel in einer Bakterienzelle ist.