Nestabilná astma. Ťažká astma. Čo potrebujete vedieť Prerušovaná bronchiálna astma

Závažná astma je podskupinou astmy, ktorú nemožno účinne liečiť štandardnými liekmi, ako sú inhalačné kortikosteroidy a bronchodilatátory.

Astma postihuje viac ako 26 miliónov ľudí v Spojených štátoch. Závažná astma je pomerne zriedkavá - u 5 - 10% z celkového počtu ľudí s astmou.

Príznaky ťažkej astmy sa ťažko ovládajú, čo znamená, že takéto záchvaty sú veľmi nebezpečné pre zdravie. Pacienti s ťažkou astmou potrebujú pomoc lekára, aby vedeli, ako potlačiť astmatické záchvaty.

Okrem užívania liekov je dôležité naučiť sa rozpoznávať a vyhýbať sa spúšťačom, aby sa zabránilo astmatickým záchvatom.

Tento článok sa zameriava na príčiny, príznaky a liečbu ťažkej astmy.

Ťažká astma - čo to je?

Medicína hodnotí stupeň astmy na základe toho, ako efektívne reagujú jej príznaky na liečbu. Ľudia s ťažkou astmou ťažko zvládajú svoje príznaky pomocou tradičných liekov.

Závažná, pretrvávajúca astma sa prejavuje príznakmi, ktoré pretrvávajú nepretržite. Astma môže interferovať s dennými činnosťami aj v noci pri spánku - nočné príznaky sú bežné u ľudí s ťažkou astmou.

Čím ťažšie sa príznaky liečia, tým vyššie je riziko komplikácií z tohto ochorenia.

  • príznaky, ktoré sa môžu vyskytnúť kedykoľvek počas dňa
  • príznaky vedúce k prebudeniu počas spánku, často každý deň (od 5 rokov)
  • pre vekovú skupinu do 4 rokov - prebúdzanie sa z príznakov častejšie ako 1-krát týždenne
  • príznaky, ktoré si na potlačenie vyžadujú opakované použitie krátkodobo pôsobiacich beta-2 agonistov
  • príznaky, ktoré výrazne obmedzujú každodenné činnosti človeka
  • FEV1 sa rovná menej ako 60% normy (vo veku 5 rokov)

FEV1 znamená „nútený výdychový objem“. Toto je objem vzduchu, ktorý pacient vydychoval počas prvej sekundy núteného výdychu. Tento test pomáha lekárom lepšie pochopiť funkciu pľúc pacienta.

V roku 2014 bol publikovaný článok, v ktorom sa tvrdilo, že ťažká astma je potvrdená, ak jej príznaky nie sú kontrolované nasledujúcimi liekmi:

  • inhalačné kortikosteroidy a doplnky, vrátane dlhodobo pôsobiacich inhalačných agonistov beta-2, teofylínu alebo montelukastu
  • perorálna liečba kortikosteroidmi v trvaní najmenej 6 mesiacov ročne

Príznaky

Ľudia majú príznaky astmy rôzne. U väčšiny z nich nie je možné predvídať príznaky, čo sťažuje určenie závažnej astmy. Tieto príznaky a pocity sú však bežné.

Ťažká astma sťažuje ľuďom vykonávanie každodenných činností. S absenciou vhodné ošetrenie príznaky sa stávajú oslabujúcimi.

Niekedy sa príznaky vyskytujú nielen počas dňa, ale aj v noci, čo vedie k prebudeniu.

Príznaky astmy sa pohybujú od ľahkých nepríjemných pocitov až po život ohrozujúce záchvaty, pri ktorých sa súčasne zhoršujú všetky faktory.

Medzi príznaky astmy patria:

  • namáhavé dýchanie
  • kašeľ
  • sipot
  • bolesť v hrudi
  • lapanie po dychu
  • tesnosť v hrudníku
  • útoky dusenia

Definícia diagnózy

Lekár môže potvrdiť diagnózu ťažkej astmy, ak štandardný súbor liekov na astmu nedokáže chorobu zvládnuť.

To znamená, že diagnózu nemožno stanoviť hneď - najskôr pacient vyskúša rôzne spôsoby liečby a lekár sa pozrie, či pomáhajú alebo nie.

Pri diagnostikovaní astmy v medicíne existujú tri stupne:

  • zber a štúdium anamnézy pacienta
  • lekárske vyšetrenie
  • dychové testy

Lekár tiež môže skontrolovať prítomnosť ďalších chorôb sprevádzaných podobnými príznakmi.

Príčiny

Presné príčiny astmy nie sú pre určité lieky stále známe, ale dôležitú úlohu tu zohráva veľa faktorov, napríklad alergie.

Štúdia z roku 2013 zistila, že 75,4% astmatikov vo veku od 20 do 40 rokov malo tiež diagnostikovanú alergiu.

Dodatočný výskum zistil okrem iného súvislosť medzi užívaním tabaku a zvýšeným rizikom astmy. choroby dýchacích ciest... Rovnaké príznaky sa môžu vyskytnúť u detí okolo dospelých, ktorí fajčia.

K prejavom astmy môžu viesť aj mnohé faktory prostredia. Štúdia z roku 2017 zistila, že znečistenie ovzdušia súvisí so zvýšeným relapsom a hospitalizáciou v dôsledku astmy.

Správa z roku 2014 načrtla paralelu medzi astmou a obezitou. Americká akadémia alergických chorôb, astmy a imunológie poznamenala, že podľa inej štúdie „celková obezita prispieva k vzniku astmy“.

Liečba

Hlavným cieľom liečby astmy je kontrolovať jej príznaky. Patrí sem prevencia zápalu dýchacích ciest, minimalizácia následných záchvatov a prevencia poškodenia pľúc.

Ľudia s ťažkou astmou musia užívať svoje lieky častejšie a vo vyšších dávkach ako tí, ktorí majú stredne ťažkú \u200b\u200bastmu. Aby ste našli najlepšie riešenie týchto zvláštnych príznakov, musíte navštíviť svojho lekára.

Ak dôjde k záchvatu ťažkej astmy, mali by ste okamžite vyhľadať lekárska pomoc... Astmatické záchvaty môžu byť život ohrozujúce, najmä ak nereagujú správne na lieky.

Podľa odborníkov na astmu je najlepším spôsobom, ako znížiť pravdepodobnosť závažných astmatických záchvatov, vyhnúť sa spúšťacím faktorom, kedykoľvek je to možné, a užívať potrebné lieky včas.

Môžete sa uchýliť k symptomatickej a dlhodobej liečbe.

Hlavnou symptomatickou liečbou je použitie krátkodobo pôsobiacich beta-2-agonistov. Tento liek sa má užívať, keď sa objavia príznaky astmy.

Lieky v tejto triede tiež zahŕňajú:

  • orciprenalín
  • albuterol (Ventolin HFA, ProAir, Proventil)
  • levosalbutamol (Xopenex)

Inhalačné kortikosteroidy majú svoje vlastné vedľajšie účinkyako je orálna kandidóza alebo plesňová infekcia v ústach. Aby sa zabránilo rozvoju infekcie, vypláchnite si po použití inhalačného aerosólu ústa.

závery

Astma je bežný stav postihujúci milióny ľudí každý deň a jeho závažnosť sa môže líšiť.

Zatiaľ čo vo väčšine prípadov astma adekvátne reaguje na užívanie drog, ťažká astma zle reaguje na prijaté opatrenia.

Ľudia s ťažkou astmou by sa mali snažiť vyhnúť spúšťacím faktorom. Návšteva lekára tiež odhalí najviac efektívna metóda liečby.

Astma sa považuje za ťažkú, ak nereaguje dobre na štandardné liečebné režimy, ako sú inhalačné kortikosteroidy alebo.

Astma postihuje desiatky miliónov ľudí na celej planéte. Asi 5 až 10% z nich má ťažkú \u200b\u200bastmu.

Pretože ťažká astma má tendenciu mať menšiu kontrolu nad príznakmi, útoky v tomto stave predstavujú väčšiu hrozbu pre zdravie a život. Okrem toho môžu ľudia s ťažkou astmou v úzkej spolupráci s lekárom zvyčajne nájsť spôsob, ako zvládnuť svoje príznaky.

Okrem toho, že dostane špeciálne liekyPre pacientov s astmou je dôležité identifikovať faktory prispievajúce k rozvoju vzplanutia (spúšťača) a následne sa im vyhnúť. Týmto spôsobom je možné zabrániť rozvoju závažných astmatických záchvatov.

V tomto článku sa pozrieme na príčiny, príznaky a liečbu ťažkej astmy.

Závažná astma spôsobuje príznaky, ktoré sa opakujú a je ťažké ich kontrolovať

Lekári klasifikujú závažnosť astmy podľa toho, ako dobre choroba reaguje na liečbu. Pri ťažkej astme ľudia zistia, že je pre nich ťažké zvládnuť príznaky konvenčnými terapiami.

Závažná astma zahŕňa prítomnosť príznakov, ktoré sa pravidelne opakujú počas dňa aj noci. Tento typ astmy môže interferovať s každodennými činnosťami a sťažovať spánok, pretože príznaky sa v noci často zhoršujú.

Ak je ochorenie ťažké zvládnuť, potom je u ľudí zvýšené riziko vzniku závažných komplikácií.

Podľa pokynov Národného ústavu zdravia USA má ťažká astma nasledujúce príznaky:

  • príznaky, ktoré sa vyskytujú počas dňa;
  • nočné prebudenie spôsobené príznakmi (často sa ľudia vo veku 5 rokov a staršie budia 7 nocí v týždni a deti do 5 rokov sa budia viac ako raz týždenne);
  • príznaky vyžadujúce liečbu krátkodobo pôsobiacimi beta-2-agonistami niekoľkokrát denne;
  • príznaky, ktoré významne obmedzujú každodennú životnú aktivitu;
  • nútený výdychový objem v prvej sekunde (FEV1) je menej ako 60% obvyklého (u ľudí vo veku od 5 rokov).

FEV1 je indikátor, ktorý odráža objem vzduchu, ktorý môže človek vydychovať silou do jednej sekundy. Meraním FEV1 získajú lekári predstavu o kvalite pľúcnych funkcií.

  • inhalačné kortikosteroidy a doplnky, vrátane dlhodobo pôsobiacich inhalačných agonistov beta-2, teofylínu a montelukastu;
  • perorálne kortikosteroidy, ktoré sa užívajú najmenej šesť mesiacov počas jedného roka.

Príznaky

Závažná astma môže spôsobiť zovretie hrudníka a bolesť

Príznaky sú u každého pacienta s astmou odlišné. Pre mnohých ľudí môžu byť jednoducho nepredvídateľné. Preto je ťažké pomenovať charakteristické znaky ťažkej astmy. Napriek tomu existujú zdravotné ťažkosti, ktoré sú typické pre tento stav.

Závažná astma môže sťažiť vykonávanie každodenných úloh. Ak človek nie je vystavený účinnej terapii, potom môže choroba nakoniec obmedziť jeho pracovnú schopnosť.

Príznaky astmy sa môžu vyskytnúť po celý deň, dokonca aj v noci. V druhom prípade sú ľudia nútení prebudiť sa.

Príznaky astmy môžu mať rôznu závažnosť, od menších nepríjemných pocitov po život ohrozujúce záchvaty, čo spôsobí vzplanutie všetkých príznakov.

Medzi príznaky astmy patria:

  • kašeľ;
  • pocit zvierania v hrudníku;
  • dýchavičnosť.

Diagnostika

Lekári diagnostikujú ťažkú \u200b\u200bastmu, ak príznaky nemožno zvládnuť štandardnou liečbou astmy.

To znamená, že urobiť takúto diagnózu, trvá určitý čas, počas ktorého sa lekári snažia zlepšiť stav pacienta pomocou rôznych terapeutických stratégií.

Diagnostika astmy zvyčajne spočíva v nasledujúcich krokoch:

  • rozhovor o anamnéze pacienta;
  • vykonávanie fyzického vyšetrenia;
  • kontrola dýchacích funkcií pomocou špeciálnych testov.

Okrem toho môže lekár skontrolovať u pacienta ďalšie zdravotné ťažkosti, ktoré napodobňujú príznaky astmy.

Príčiny

Lekárska komunita zatiaľ nepozná presné príčiny astmy, je však známe, že k tomu môže prispieť niekoľko faktorov, napríklad alergie.

V roku 2013 americkí vedci uskutočnili štúdiu, ktorá ukázala, že alergiami trpí aj viac ako 75% pacientov s astmou vo veku od 20 do 40 rokov.

Ďalšia štúdia potvrdila súvislosť medzi fajčením cigariet a zvýšeným rizikom astmy a iných dýchacích problémov. Toto riziko zvyšujú aj deti, ktoré trávia čas s dospelými, ktorí fajčia.

Okrem toho môžu k vzniku príznakov astmy prispieť rôzne faktory prostredia. V roku 2017 argentínski vedci dokázali, že znečistené ovzdušie vedie k častejším výskytom astmy a zvyšuje frekvenciu návštev pacientov v nemocnici.

Štúdia z roku 2014 zistila súvislosť medzi astmou a obezitou. Na základe výsledkov tohto vedecká práca odborníci z Americkej akadémie pre alergiu, astmu a imunológiu uviedli, že „vo všeobecnosti možno nárast obezity považovať za faktor, ktorý prispel k zvýšenej prevalencii astmy“.

Liečba

Ľudia by mali okamžite navštíviť lekára, ak sa u nich vyskytnú závažné astmatické záchvaty.

Liečba astmy zahŕňa opatrenia na potlačenie príznakov. Patrí sem správa dýchacích ciest, minimalizácia rizika vzniku budúcich príznakov astmy a prevencia poškodenia pľúc.

Ľudia s ťažkou astmou musia užívať svoje lieky častejšie ako ľudia s bežnou astmou. Okrem toho majú lekári tendenciu predpisovať im vyššie dávky. Ošetrenie konkrétnych príznakov sa obráťte na svojho lekára.

Ľudia, u ktorých sa vyskytne závažný astmatický záchvat, by mali okamžite ísť do nemocnice, pretože môžu byť život ohrozujúce, najmä ak sa príznaky ťažko liečia.

Odborníci na astmu poznamenávajú, že najlepším spôsobom, ako zabrániť astmatickým záchvatom a nekontrolovateľným príznakom, je čo najviac sa snažiť vyhnúť sa spúšťačom, teda faktorom, ktoré vyvolávajú ohniská, a užívať predpísané lieky v prísnom súlade s odporúčaniami lekára.

Lieky

Váš lekár môže navrhnúť lieky na rýchle zmiernenie príznakov a dlhodobú liečbu astmy.

Na rýchle zmiernenie príznakov

Hlavnými liekmi používanými na rýchle zmiernenie príznakov astmy sú krátkodobo pôsobiace beta-2 agonisty. Tieto lieky sa môžu užívať, keď sa začnú prejavovať príznaky.

Medzi príklady krátkodobo pôsobiacich agonistov beta-2 patria:

  • orciprenalín;
  • albuterol (Ventolin, Proventil, Proair);
  • levalbuterol (Xopenex).

Na dlhodobú liečbu

Na dlhodobú liečbu astmy lekári odporúčajú denné lieky na prevenciu vzplanutia. Za najviac sa považujú inhalačné kortikosteroidy účinné lieky dlhodobé pôsobenie tých látok, ktoré sa používajú na boj proti astme.

Inhalačné kortikosteroidy môžu spôsobiť vedľajšie účinky, vrátane drozdov v ústach, kvasinkovej infekcie, ktorá sa vyvíja v ústach. Po použití inhalátorov by ste si mali vypláchnuť ústa, aby ste znížili riziko vzniku tohto problému.

Záver

Astma je bežný zdravotný stav, ktorý postihuje milióny ľudí na celej planéte. Astma môže byť ľahká alebo ťažká.

Aj keď astma na liečbu vo väčšine prípadov reaguje dobre, príznaky ťažkej astmy nereagujú na štandardné terapeutické stratégie.

Ľudia s ťažkou astmou by mali vyvinúť maximálne úsilie, aby sa vyhli spúšťačom útokov. Pri hľadaní je navyše potrebné úzko spolupracovať s lekárom efektívne prostriedky liečby.

Pretrvávajúca bronchiálna astma je zápalové ochorenie dýchacích ciest s chronickým priebehom, ktorého jediným prejavom je reverzibilné zúženie lúmenu priedušiek. Hyperreaktivita priedušiek sa vyskytuje na pozadí chronického zápalu sliznice a prejavuje sa bronchospazmom a hyperprodukciou hustého spúta. To všetko vedie k vzniku charakteristických symptómov.

Pretrvávajúca astma

Príčiny výskytu

Skupiny faktorov, ktoré určujú vývoj perzistentnej astmy:

  • interné;
  • vonkajšie;
  • spúšťa (vyvolať exacerbáciu ochorenia).

O vývoji ochorenia rozhodujú vnútorné faktory. Tie obsahujú:


 Genetická predispozícia
  • genetická predispozícia (je dokázané, že riziko dedičnej bronchiálnej astmy je asi 70%);
  • atopia (zvýšený titer IgE v reakcii na kontakt s alergénom);
  • vysoká aktivita dýchacích ciest (silné zúženie lúmenu dýchacích ciest v reakcii na alergén alebo spúšťač);
  • obezita (ovplyvňuje mechanizmus dýchania a podporuje rozvoj zápalovej reakcie).

Vonkajšie faktory vyvolávajú výskyt príznakov ochorenia:


Faktory vyvolávajúce exacerbáciu astmy:

  • rýchle dýchanie;
  • prírodné faktory (vysoké resp nízka teplota vzduch, vietor);
  • farmakologické lieky (NSAID, antagonisty beta-receptorov);
  • vôňa farieb a lakov;
  • psycho-emocionálny stres.

Prejavy chorôb

Exacerbácia ochorenia nastáva po vstupe alergénu do tela a prejavuje sa vo forme dýchavičnosti, záchvatov neproduktívneho kašľa, sipotov a preťaženia hrudníka. Niekedy môže byť exacerbácia spôsobená zvýšenou motorickou aktivitou.


 Reflex na kašeľ

Ako sa vyskytujú príznaky:

  • podráždenie receptorov bronchiálneho kašľa vedie k nástupu reflexu kašľa;
  • kŕč hladkých svalov priedušiek prispieva k tvorbe sipotu v dôsledku turbulentného prúdenia vzduchu spazmodickými dýchacími cestami;
  • v dôsledku zvýšenia práce dýchacieho systému dochádza k dýchavičnosti.

Závažnosť

Podľa závažnosti sa perzistujúca astma delí na:

  1. Mierna pretrvávajúca astma. Príznaky ochorenia sa vyskytujú dvakrát alebo viackrát týždenne, nie však každý deň. Výskyt záchvatov, ktoré narúšajú kvalitu spánku, častejšie 2 krát mesačne. Exacerbácie majú negatívny vplyv na fyzickú aktivitu. Hodnota FEV v prvej sekunde mimo útoku je viac ako 80% normálnych hodnôt.
  2. Pretrvávajúca astma strednej závažnosti. Prejavuje sa to ako každodenné príznaky, nočné prejavy sa vyskytujú častejšie ako raz za 7 dní, exacerbácie znižujú fyzickú aktivitu a zhoršujú spánok. Je potrebný denný príjem krátkodobo pôsobiacich beta-2-adrenergných agonistov.
  3. Závažná pretrvávajúca astma. Vyznačuje sa pravidelnými prejavmi príznakov, viac ako raz denne, častými exacerbáciami a poruchami kvality spánku, výrazným obmedzením motorickej činnosti.

Diagnostika

Fázy diagnostikovania astmy:


 Spirometria
  1. Zhromažďovanie sťažností pacientov a objasnenie anamnézy.
  2. Funkčné diagnostické metódy (spirometria, špičková prietoková metrika).
  3. Zbierka alergickej anamnézy.
  4. Kožné a alergické testy.
  5. Vyskúšajte s provokačným alergénom.
  6. Laboratórne diagnostické metódy.

Pri analýze sťažností venujte pozornosť:

  • dýchavičnosť pri inšpirácii;
  • záchvaty neproduktívneho kašľa;
  • ťažkosť a napätie v hrudníku;
  • sipot sipot.

Reverzibilita bronchiálnej obštrukcie sa hodnotí pomocou spirometrie. Na potvrdenie diagnózy je dôležitý nútený výdychový objem v prvej sekunde. Najskôr sa tento indikátor hodnotí bez použitia liekov, potom sa pacientovi podáva bronchodilatačný liek. Po 15-20 minútach sa štúdia opakuje. Zvýšenie FEV1 o viac ako 12% je v prospech predpokladanej diagnózy.


 Špičková prietoková rýchlosť

Na určenie maximálnej rýchlosti vzduchu sa používa špičková prietoková metóda. Táto metóda sa používa, keď nie je možné vykonať spirometriu a sledovať dynamiku priebehu ochorenia. Zariadenie je malé, takže je vhodné ho použiť na identifikáciu vplyvu provokujúcich faktorov v práci aj doma.

Pri zhromažďovaní alergickej anamnézy je potrebné zistiť prítomnosť alergických ochorení v rodine, zistiť vzťah medzi nástupom príznakov a pôsobením alergénov (kontakt so zvieratami, chladné obdobie, prejav príznakov po pobyte v určitých miestnostiach).

Na identifikáciu konkrétneho alergénu sa vykonávajú kožné testy s alergénmi. Vzorky sa odoberajú neskoro na jeseň alebo v zime, aby sa vylúčil vplyv peľu rastlín na výsledky testu.

Ktorého lekára kontaktovať

Ak sa objavia príznaky ochorenia, mali by ste sa obrátiť na miestneho terapeuta. Po predbežnej diagnóze odošle miestny lekár pacienta k úzkoprofilovým špecialistom:

  • pulmonológ;
  • alergológ;
  • gastroenterológ.

Požadované analýzy

Na potvrdenie ochorenia je potrebné darovať krv na stanovenie všeobecného a špecifického imunoglobulínu E. Je tiež potrebné darovať spútum alebo bronchoalveolárnu tekutinu na analýzu obsahu eozinofilov.


 Vyšetrenie spúta

Metódy liečby

Farmakoterapia perzistujúcej astmy je rozdelená do 2 typov:

  • nepretržitá podporná terapia;
  • lieky používané na exacerbáciu.

Podporná (základná) terapia je zameraná na zníženie frekvencie útokov až do ich úplnej absencie. Na tento účel sú predpísané lieky s protizápalovým účinkom (inhalačné a systémové kortikosteroidy), predĺžené beta-2-agonisty.


 Salbutamol

S exacerbáciou sa lieky používajú s najrýchlejším časom na vývoj účinkov: Salbutamol, Fenoterol.

Predpoveď

Za predpokladu, že je diagnóza stanovená správne a je predpísaná účinná terapia, je možné dosiahnuť úplne kontrolovaný priebeh ochorenia. Kvalita života týchto pacientov je takmer rovnaká ako u zdravých ľudí.

Preventívne opatrenia


 Potravinové alergény

Aby sa zabránilo exacerbácii astmy, pacientom sa odporúča vylúčiť potraviny, ktoré u nich spôsobujú alergickú reakciu. Obézni pacienti musia znížiť telesnú hmotnosť, čo zlepší zdravie a zníži riziko exacerbácie. Ďalej je potrebné vylúčiť aktívne a pasívne fajčenie, aby sa minimalizovali škodlivé účinky na pľúca. Mierne cvičenie zlepšuje kardiopulmonálnu funkciu. Pacientom sa odporúča, aby sa zapojili do plávania, aby precvičili svaly zapojené do inhalácie.

Možné komplikácie

Astmatický stav je najťažšou komplikáciou pretrvávajúcej bronchiálnej astmy. Je to akútne respiračné zlyhanie a je odolné voči bronchodilatačným liekom. Časté exacerbácie ochorenia môžu viesť k rozvoju pľúcneho emfyzému v dôsledku preťaženia pľúcneho tkaniva v dôsledku nemožnosti výdychu. Možno, že k rozvoju hypertrofie pravej komory srdca, v dôsledku pľúcnej hypertenzie.

Astma je hrozivé ochorenie s potenciálom závažných komplikácií. Ale včas diagnostikované ochorenie a správne zvolená liečba minimalizujú výskyt exacerbácií a zabraňujú možným komplikáciám pri zachovaní vysokej kvality života pacientov.

Bronchiálna astma, astma, astmatické záchvaty, dusenie, zadusenie v dôsledku choroby, dýchavičnosť

Verzia: Príručka o chorobe MedElement

Astma (J45)

Pulmonológia

všeobecné informácie

Stručný opis

Bronchiálna astma*je chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, na ktorom sa podieľa veľa buniek a bunkových prvkov. Chronický zápal vedie k rozvoju bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá vedie k opakovaným epizódam sipotov, dýchavičnosti, prekrvenia hrudníka a kašľa (najmä v noci alebo skoro ráno). Tieto epizódy sú zvyčajne spojené s rozsiahlou, ale variabilnou obštrukciou dýchacích ciest v pľúcach, ktorá je často reverzibilná, buď spontánne alebo v dôsledku liečby.


Hyperreaktivita priedušiek -zvýšená citlivosť dolných dýchacích ciest na rôzne dráždivé podnety, ktoré sa spravidla nachádzajú v inhalovanom vzduchu. Tieto podnety sú pre zdravých ľudí ľahostajné. Klinicky sa bronchiálna hyperreaktivita najčastejšie prejavuje epizódami dýchavičnosti dýchavičnosti v reakcii na dráždivý stimul u jedincov s dedičnou predispozíciou.
Rozlišuje sa tiež latentná bronchiálna hyperreaktivita, ktorá sa zistí iba provokatívnymi funkčnými testami s histamínom a metacholínom.
Hyperreaktivita priedušiek môže byť špecifická a nešpecifická.

Špecifická hyperreaktivita vzniká ako reakcia na expozíciu určitým alergénom obsiahnutým hlavne v ovzduší (peľ, domáci prach, chlpy a pokožka domácich zvierat, páperie a perie domácich vtákov, spóry a iné prvky plesní).

Nešpecifická hyperreaktivitavzniká pod vplyvom rôznych podnetov nealergénneho pôvodu (látky znečisťujúce ovzdušie, priemyselné plyny a prach, endokrinné poruchy, fyzická aktivita, neuropsychické faktory, infekcie dýchacích ciest atď.).

Poznámka. Vylúčené z tejto podpoložky:

Status asthmaticus - J46;
- Ďalšia chronická obštrukčná choroba pľúc - J44;
- Choroby pľúc spôsobené vonkajšími faktormi - J60 - J70;
- Pľúcna eozinofília nezatriedená inde - J82.

* Definícia v súlade s GINA (Globálna iniciatíva pre astmu) - revízia z roku 2011.

Klasifikácia


Klasifikácia astmy je založená na spoločnom hodnotení klinických príznakov a ukazovateľov pľúcnych funkcií. Všeobecne uznávaná klasifikácia bronchiálnej astmy nie je. Ďalej uvádzame príklady najbežnejších klasifikácií.

Klasifikácia bronchiálnej astmy (BA) podľa Fedoseeva G. B. (1982)

1. Fázy vývoja astmy:

1.1 Stav pred astmou - stavy predstavujúce riziko astmy (akútna a chronická bronchitída, zápal pľúc s prvkami bronchospazmu kombinovaný s vazomotorickou rinitídou, žihľavkou, vazomotorickým edémom, migrénou a neurodermatitídou za prítomnosti eozinofílie v krvi a zvýšeného obsahu eozinofilov v spúte spôsobeného imunologickými alebo neimunologickými mechanizmami) ...


1.2 Klinicky potvrdená BA - po prvom záchvate alebo stave astmy (tento termín sa používa hlavne v skríningových štúdiách).


2. Formuláre BA(nezahrnuté vo vyhlásení o klinickej diagnóze):

Imunologická forma.
- neimunologická forma

3. Patogenetické mechanizmy AD:
3.1 Atonický - označujúci alergénny alergén alebo alergény.
3.2 Závislé od infekcie - označujúce pôvodcov infekcie a povahu infekčnej závislosti, ktorá sa môže prejaviť stimuláciou atopickej reakcie, infekčnej alergie a tvorbou primárnej zmenenej bronchiálnej reaktivity (ak je infekciou alergén, BA je definovaná ako infekčno-alergická).
3.3 Autoimunitné.
3.4 Dyshormonálny - označujúci endokrinný orgán, ktorého funkcia sa mení a povaha dyshormonálnych zmien.
3.5 Neuropsychic - označujúci možnosti neuropsychických zmien.
3.6 Adrenergická nerovnováha.
3.7 Primárne zmenená bronchiálna reaktivita, ktorá sa vytvára bez účasti zmenených reakcií imunitného, \u200b\u200bendokrinného a nervového systému. Môže byť vrodená alebo získaná. Prejavuje sa pod vplyvom chemických, fyzikálnych a mechanických dráždivých látok a infekčných látok. Útoky udusenia sú charakteristické pri fyzickej námahe, vystavení chladnému vzduchu, liekom a iným veciam.

Poznámka k odseku 3... Pacient môže mať jeden patogenetický mechanizmus AD alebo sú možné rôzne kombinácie mechanizmov (v čase vyšetrenia je jeden z mechanizmov hlavný). V procese vývoja AD je možná zmena v hlavnom a sekundárnom mechanizme.

Delenie BA patogenetickými mechanizmami a izolácia hlavného je výrazne zložité. Je to však opodstatnené skutočnosťou, že každý z patogenetických mechanizmov predpokladá určitý osobitný charakter liekovej terapie.

4. Závažnosť BA(v niektorých prípadoch je takéto rozdelenie podmienené; napríklad pre ľahký kurz pacient môže zomrieť na náhle sa rozvíjajúci status asthmaticus a pri pomerne závažnom priebehu je možná „spontánna“ remisia):


4.1 Svetelný prúd:exacerbácie nie sú dlhodobé, vyskytujú sa 2-3 krát ročne. Astmatické záchvaty sa spravidla zastavia zavedením rôznych bronchodilatancií. V interiktálnom období sa príznaky bronchospazmu spravidla nezistia.

4.2 Mierny kurz:častejšie exacerbácie (3-4 krát ročne). Astmatické záchvaty sú závažnejšie a sú zvládnuté injekciami liekov.

4.3 Ťažký kurz:exacerbácie sa vyskytujú často (5 alebo viackrát za rok), líšia sa trvaním. Závažné útoky sa často premenia na astmatický stav.

5. Fázy priebehu bronchiálnej astmy:

1. Zhoršenie - táto fáza je charakterizovaná prítomnosťou výrazných príznakov ochorenia, predovšetkým opakovanými záchvatmi astmy alebo astmatického stavu.

2. Zhoršenie blednutia -v tejto fáze sú útoky zriedkavejšie a nie závažnejšie. Fyzikálne a funkčné príznaky choroby sú menej výrazné ako v akútnej fáze.

3. Remisia -typické prejavy astmy vymiznú (astmatické záchvaty sa nevyskytujú, priechodnosť priedušiek sa úplne alebo čiastočne obnoví).


6. Komplikácie:

1. Pľúcne: pľúcny emfyzém, pľúcna nedostatočnosť, atelektáza, pneumotorax a ďalšie.

2. Mimopľúcne: myokardiálna dystrofia, cor pulmonale, srdcové zlyhanie a iné.

Klasifikácia astmy podľa závažnosti ochorenia a podľa klinických príznakov pred začatím liečby

Krok 1. Mierne prerušovaná BA:
- príznaky menej ako 1-krát týždenne;
- krátke exacerbácie;
- nočné príznaky nie viac ako dvakrát mesačne;
- FEV1 alebo PSV\u003e \u003d 80% splatných hodnôt;
- variabilita ukazovateľov FEV1 alebo PSV< 20%.

2. etapaMierna pretrvávajúca astma:

Príznaky častejšie ako 1-krát týždenne, ale menej ako 1-krát denne;

- nočné príznaky častejšie 2-krát mesačne FEV1 alebo PSV\u003e \u003d 80% správnych hodnôt;
- variabilita ukazovateľov FEV1 alebo PSV \u003d 20 - 30%.

3. etapa Mierna pretrvávajúca astma:

Denné príznaky;
- exacerbácie môžu mať vplyv na fyzickú aktivitu a spánok;
- nočné príznaky častejšie ako 1-krát týždenne;
- FEV1 alebo PSV od 60 do 80% splatných hodnôt;
- variabilita FEV1 alebo PSV\u003e 30%.

4. etapaZávažná pretrvávajúca astma:
- denné príznaky;
- časté exacerbácie;
- časté nočné príznaky;
- obmedzenie fyzickej aktivity;
- FEV 1 alebo PSV<= 60 от должных значений;
- variabilita FEV1 alebo PSV\u003e 30%.


Nasledujúce sú dodatočne zvýraznené Fázy prietoku BA:
- zhoršenie;
- nestabilná remisia;
- remisia;
- stabilná remisia (viac ako 2 roky).


Klasifikácia podľa Globálnej iniciatívy pre astmu(GINA 2011)
Klasifikácia závažnosti astmy je založená na množstve terapie potrebnej na dosiahnutie kontroly nad priebehom ochorenia.

1. Mierna astma - kontrolu choroby možno dosiahnuť malým množstvom terapie (nízke dávky inhalačných kortikosteroidov, antileukotriénových liekov alebo kromónov).

2. Ťažká astma - na zvládnutie choroby je potrebné veľké množstvo terapie (napríklad úroveň GINA 4) alebo nie je možné dosiahnuť kontrolu napriek veľkému množstvu liečby.

Pacienti s rôznymi AD fenotypmi majú rôznu odpoveď na tradičné zaobchádzanie... S príchodom špecifickej liečby pre každý fenotyp môže byť AD, ktorá sa predtým považovala za závažnú, mierna.
Nejasnosť terminológie spojenej so závažnosťou astmy je spôsobená skutočnosťou, že výraz „závažnosť“ sa používa aj na označenie závažnosti bronchiálnej obštrukcie alebo symptómov. Závažné alebo časté príznaky nemusia nevyhnutne znamenať ťažkú \u200b\u200bastmu, pretože môžu byť dôsledkom nedostatočnej liečby.


Klasifikácia podľa ICD-10

J45.0 Astma s prevahou alergickej zložky (ak existuje súvislosť medzi chorobou a zavedeným vonkajším alergénom) zahŕňa tieto klinické možnosti:

Alergická bronchitída;

Alergická rinitída s astmou;

Atopická astma;

Exogénna alergická astma;

Senná nádcha s astmou.

J45.1 Nealergická astma (ak je ochorenie spojené s vonkajšími faktormi nealergénnej povahy alebo s neznámymi vnútornými faktormi) zahŕňa tieto klinické možnosti:

Idiosynkratická astma;

Endogénna nealergická astma.

J45.8 Zmiešaná astma (so známkami prvých dvoch foriem).

J45.9 Nešpecifikovaná astma, ktorá zahŕňa:

Astmatická bronchitída;

Neskorá astma.


J46 Status asthmaticus.

Znenie hlavnej diagnózy by malo odrážať:
1. Forma ochorenia (napríklad atopická alebo nealergická astma).
2. Závažnosť ochorenia (napr. Ťažká perzistujúca astma).
3. Fáza toku (napríklad exacerbácia). Pri remisii so steroidnými liekmi je vhodné indikovať udržiavaciu dávku protizápalového lieku (napríklad remisia pri dávke 800 mcg beklometazónu denne).
4. Komplikácie astmy: respiračné zlyhanie a jeho forma (hypoxemická, hyperkapnická), najmä astmatický stav.

Etiológia a patogenéza

Podľa GINA-2011 je bronchiálna astma (BA) chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest, na ktorom sa podieľa množstvo buniek a zápalových mediátorov, čo vedie k charakteristickým patofyziologickým zmenám.

1. Zápalové bunky v dýchacích ciest s BA.


1.1 Žírne bunky. Pod vplyvom alergénov, s účasťou receptorov pre IgE s vysokou afinitou a pod vplyvom osmotických stimulov sa aktivujú žírne bunky sliznice. Aktivované žírne bunky uvoľňujú mediátory, ktoré spôsobujú bronchospazmus (histamín, cysteinyl leukotriény, prostaglandín D2). Zvýšený počet žírnych buniek v hladkých svaloch dýchacích ciest môže súvisieť s bronchiálnou hyperreaktivitou.


1.2 Eozinofily.V dýchacích cestách je zvýšený počet eozinofilov. Tieto bunky vylučujú základné proteíny, ktoré môžu poškodiť bronchiálny epitel. Eozinofily môžu byť tiež zapojené do uvoľňovania rastových faktorov a prestavby dýchacích ciest.


1.3 T lymfocyty... V dýchacích cestách je zvýšený počet T-lymfocytov, ktoré uvoľňujú špecifické cytokíny, ktoré regulujú proces eozinofilného zápalu a produkciu IgE B-lymfocytmi. Zvýšenie aktivity Th2 buniek môže byť čiastočne spôsobené znížením počtu regulačných T buniek, ktoré normálne inhibujú Th2 lymfocyty. Je tiež možné zvýšiť počet inKT buniek, ktoré vo veľkom množstve vylučujú Th1 a Th2 cytokíny.


1.4 Dendritické bunky zachytávajú alergény z povrchu bronchiálnej sliznice a migrujú do regionálnych lymfatických uzlín, kde interagujú s regulačnými T bunkami a nakoniec stimulujú premenu nediferencovaných T lymfocytov na Th2 bunky.


1.5 Makrofágy... Zvyšuje sa počet makrofágov v dýchacích cestách. Ich aktivácia môže byť spojená s pôsobením alergénov s účasťou nízkoafinitných IgE receptorov. Vďaka aktivácii makrofágov sa uvoľňujú zápalové mediátory a cytokíny, ktoré zosilňujú zápalovú reakciu.


1.6 Neutrofily... V dýchacích cestách a spúte pacientov s ťažkou astmou a fajčenia sa zvyšuje počet neutrofilov. Ich patofyziologická úloha nebola objasnená. Predpokladá sa, že zvýšenie ich počtu môže byť dôsledkom terapie GCS. GCS (glukokortikoidy, glukokortikosteroidy) - lieky jednou z vedúcich vlastností je potlačenie počiatočných štádií syntézy hlavných účastníkov formácie zápalové procesy (prostaglandíny) v rôznych tkanivách a orgánoch.
.


2. Zápalové mediátory.V súčasnosti je známych viac ako 100 rôznych mediátorov, ktoré sa podieľajú na patogenéze AD a vývoji komplexnej zápalovej reakcie v dýchacom trakte.


3.Štrukturálne zmeny v dýchacích cestách - sú detekované v dýchacích cestách pacientov s BA a sú často považované za proces bronchiálnej remodelácie. Štrukturálne zmeny môžu byť výsledkom procesov opráv v reakcii na chronický zápal... V dôsledku ukladania kolagénových a proteoglykánových vlákien pod bazálnu membránu sa vyvíja subepiteliálna fibróza, ktorá je zaznamenaná u všetkých pacientov s BA (vrátane detí) ešte pred jej začiatkom. klinické prejavy chorôb. Závažnosť fibrózy sa môže liečbou znížiť. Vývoj fibrózy sa pozoruje aj v ďalších vrstvách bronchiálnej steny, v ktorých sa ukladá aj kolagén a proteoglykány.


3.1 Hladké svaly steny priedušiek... Kvôli hypertrofii Hypertrofia - proliferácia orgánu, jeho časti alebo tkaniva v dôsledku bunkovej proliferácie a zväčšenia ich objemu
a hyperplázia Hyperplázia - zvýšenie počtu buniek, intracelulárnych štruktúr, medzibunkových vláknitých útvarov v dôsledku zvýšenej funkcie orgánu alebo v dôsledku patologického novotvaru tkaniva.
dochádza k zvýšeniu hrúbky vrstvy hladkého svalstva, čo prispieva k všeobecnému zhrubnutiu bronchiálnej steny. Tento proces môže závisieť od závažnosti ochorenia.


3.2 Cievy... Pod vplyvom rastových faktorov, ako je vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF), je pozorovaná proliferácia Proliferácia - zvýšenie počtu buniek ľubovoľného tkaniva v dôsledku ich množenia
cievy bronchiálnej steny, prispievajúce k zahusteniu bronchiálnej steny.


3.3 Nadmerné vylučovanie hlienupozorované v dôsledku zvýšenia počtu pohárikových buniek v epiteli dýchacieho traktu a zväčšenia submukóznych žliaz.


4. Zúženie dýchacích ciest - univerzálne konečné štádium patogenézy AD, ktoré vedie k nástupu príznakov ochorenia a typickým fyziologickým zmenám.

Faktory prispievajúce k zúženiu dýchacích ciest:

4.1 Kontrakcia hladkých svalov bronchiálnej steny v reakcii na bronchokonstrikčné pôsobenie rôznych mediátorov a neurotransmiterov je hlavným mechanizmom zúženia dýchacích ciest; takmer úplne reverzibilné pri pôsobení bronchodilatancií.

4.2 Edém dýchacích ciest spôsobený zvýšenou mikrovaskulárnou permeabilitou, ktorá je spôsobená účinkom zápalových mediátorov. Pri exacerbáciách môže mať edém obzvlášť dôležitú úlohu.

4.3 Zahustenie bronchiálnej steny v dôsledku štrukturálnych zmien. Tento faktor môže mať veľký význam pri ťažkej astme. Zhrubnutie steny priedušiek nie je úplne reverzibilné pod vplyvom existujúcich liekov.

4.4 Hypersekrécia hlienu môže viesť k oklúzii Oklúzia je porušením priechodnosti niektorých dutých útvarov v tele (krvné a lymfatické cievy, subarachnoidálne priestory a cisterny) v dôsledku trvalého uzavretia ich lúmenu v ktorejkoľvek oblasti.
lúmen priedušiek („slizničné zátky“) a je výsledkom zvýšenej sekrécie hlienu a tvorby zápalového výpotku.

Patogénne znaky sú opísané pre nasledujúce formy AD:
- exacerbácia astmy;
- noc BA;
- ireverzibilná bronchiálna obštrukcia;
- BA, ťažko liečiteľný;
- BA u fajčiarov;
- aspirínová triáda.

Epidemiológia


Vo svete bronchiálna astma postihuje asi 5% dospelej populácie (1 - 18% v rôznych krajinách). U detí sa incidencia pohybuje od 0 do 30% v rôznych krajinách.

Nástup choroby je možný v každom veku. U približne polovice pacientov sa bronchiálna astma vyvíja pred 10 rokmi, u tretiny - až 40 rokov.
Medzi deťmi s bronchiálnou astmou je dvakrát viac chlapcov ako dievčat, aj keď miera pohlavia klesá do 30. roku života.

Faktory a rizikové skupiny


Faktory ovplyvňujúce riziko vzniku AD sa delia na:
- faktory, ktoré určujú vývoj ochorenia - vnútorné faktory (predovšetkým genetické);
- faktory vyvolávajúce nástup príznakov - vonkajšie faktory.
Pre obe skupiny platí niekoľko faktorov.
Mechanizmy vplyvu faktorov na vývoj a prejavy AD sú zložité a navzájom závislé.


Vnútorné faktory:

1. Genetické (napríklad gény predisponujúce k atopii a gény predisponujúce k bronchiálnej hyperreaktivite).

2. Obezita.

Vonkajšie faktory:

1. Alergény:

Vnútorné alergény (roztoče, chlpy domácich miláčikov, alergény na šváby, huby vrátane plesní a kvasiniek);

Vonkajšie alergény (peľ, huby vrátane plesní a kvasiniek).

2. Infekcie (hlavne vírusové).

3. Profesionálne senzibilizátory.

4. Fajčenie tabaku (pasívne a aktívne).

5. Znečistenie vnútorného a vonkajšieho ovzdušia.

6. Výživa.


Príklady látok, ktoré spôsobujú vývoj AD u ľudí určitých profesií
Profesia

Látka

Bielkoviny živočíšneho a rastlinného pôvodu

Pekári

Múka, amyláza

Chovatelia dobytka

Skladové kliešte

Výroba čistiacich prostriedkov

Enzýmy Bacillus subtilis

Elektrické spájkovanie

Kolofónia

Chovatelia rastlín

Sójový prach

Výroba rybích výrobkov

Produkcia jedla

Kávový prach, zmäkčovače mäsa, čaj, amyláza, mäkkýše, vaječné bielka, pankreatické enzýmy, papaín

Pracovníci sýpky

Skladové kliešte, Aspergillus. Častice buriny, peľ ambrózie

Zdravotnícki pracovníci

Psyllium, latex

Chovatelia hydiny

Roztoče, trus a vtáčie perie

Vedci-experimentátori, veterinári

Hmyz, lupiny a bielkoviny živočíšneho moču

Pílnici, stolári

Prach z dreva

Sťahovatelia / pracovníci v doprave

Zrnitý prach

Hodvábni pracovníci

Larvy motýľov a priadky morušovej

Anorganické zlúčeniny

Kozmetológovia

Persíran

Platers

Soli niklu

Pracovníci rafinérie

Platinové soli, vanád
Organické zlúčeniny

Lakovanie auta

Etanolamín, diizokyanáty

Pracovníci nemocnice

Dezinfekčné prostriedky (sulfatiazol, chlóramín, formaldehyd), latex

Farmaceutická výroba

Antibiotiká, piperazín, metyldopa, salbutamol, cimetidín

Spracovanie gumy

Formaldegit, etyléndiamid

Plastový priemysel

Akryláty, hexametyldiizokyanát, toluíndiizokyanát, anhydrid kyseliny ftalátovej

Eliminácia rizikových faktorov môže výrazne zlepšiť priebeh astmy.


U pacientov s alergickou astmou je vylúčenie alergénu nanajvýš dôležité. Existujú dôkazy, že v mestských oblastiach u detí s atopickou BA jednotlivé komplexné opatrenia na odstránenie alergénov v ich domovoch viedli k zníženiu bolesti.

Klinický obraz

Klinické diagnostické kritériá

Neproduktívny hackerský kašeľ, - dlhotrvajúci výdych, - suchý, sipot, zvyčajne vysoký, sipot v hrudníku, viac v noci a ráno, - záchvaty výdychového dusenia, - upchatie hrudníka, - závislosť dýchacích príznakov od kontaktu s provokujúcimi látkami.

Príznaky, samozrejme


Klinická diagnóza bronchiálnej astmy(BA) je založený na nasledujúcich údajoch:

1. Identifikácia bronchiálnej hyperreaktivity, ako aj reverzibilita obštrukcie spontánne alebo pod vplyvom liečby (pokles odpovede na vhodnú liečbu).
2. neproduktívny hackerský kašeľ; dlhotrvajúci výdych; suché, pískavé, zvyčajne vysoké, pískavé na hrudi, výraznejšie v noci a ráno; exspiračná dýchavičnosť, záchvaty exspiračného udusenia, upchatie hrudníka (stuhnutosť).
3. Závislosť respiračných symptómov od kontaktu s provokujúcimi látkami.

Tiež nevyhnutné nasledujúce faktory:
- výskyt príznakov po epizódach kontaktu s alergénom;
- sezónna variabilita príznakov;
- rodinná anamnéza astmy alebo atopie.


Pri diagnostike musíte zistiť nasledujúce otázky:
- Má pacient epizódy sipotu, vrátane opakujúcich sa?

Má pacient obavy z kašľa v noci?

Má pacient po cvičení sipot alebo kašeľ?

Má pacient epizódy sipotov, preťaženia hrudníka alebo kašľa po vystavení alergénom alebo znečisťujúcim látkam vo vzduchu?

Všimne si pacient, že nádcha „klesá do hrude“ alebo trvá viac ako 10 dní?

Zmierňujú sa príznaky vhodnými liekmi na astmu?


Pri fyzikálnom vyšetrení môžu príznaky BA chýbať kvôli variabilite prejavov ochorenia. Prítomnosť bronchiálnej obštrukcie sa potvrdzuje dýchavičnosťou zistenou počas auskultácie.
U niektorých pacientov môže sipot chýbať alebo sa môže zistiť iba počas nútenej exspirácie, dokonca aj v prípade závažnej bronchiálnej obštrukcie. V niektorých prípadoch pacienti so závažnými exacerbáciami astmy nemajú pískanie v dôsledku silného obmedzenia prietoku vzduchu a ventilácie. U takýchto pacientov spravidla existujú ďalšie klinické príznaky naznačujúce prítomnosť a závažnosť exacerbácie: cyanóza, ospalosť, ťažkosti s rozprávaním, nadúvanie. hrudný kôš, účasť pomocných svalov na dýchaní a zatiahnutí medzirebrových priestorov, tachykardia. Tieto klinické príznaky je možné pozorovať iba pri vyšetrení pacienta počas obdobia výrazných klinických prejavov.


Klinické prejavy astmy


1. Variant na kašeľ BA.Hlavným (niekedy jediným) prejavom choroby je kašeľ. Kašeľ AD je najbežnejší u detí. Závažnosť príznakov sa zvyšuje v noci a počas dňa môžu prejavy ochorenia chýbať.
U týchto pacientov je dôležité študovať variabilitu ukazovateľov pľúcnych funkcií alebo bronchiálnej hyperreaktivity, ako aj stanovenie eozinofilov v spúte.
Variant kašľa s AD sa líši od takzvanej eozinofilnej bronchitídy. Pokiaľ ide o druhú skupinu, pacienti majú kašeľ a eozinofíliu v spúte, ale pozorujú sa normálne indikátory pľúcnej funkcie so spirometriou a normálnou bronchiálnou reaktivitou.
Okrem toho sa môže vyskytnúť kašeľ v dôsledku príjmu ACE inhibítorov, gastroezofageálneho refluxu, syndrómu postnasálneho úniku, chronickej sinusitídy a dysfunkcie hlasiviek.

2. Bronchospazmusspôsobené fyzickou námahou. Týka sa prejavu nealergických foriem astmy, keď dominujú javy hyperreaktivity dýchacích ciest. Fyzická aktivita je vo väčšine prípadov dôležitou alebo jedinou príčinou nástupu príznakov ochorenia. Bronchospazmus v dôsledku cvičenia sa spravidla vyvíja 5-10 minút po ukončení cvičenia (zriedka - počas cvičenia). Pacienti majú typické príznaky AD alebo niekedy dlhotrvajúci kašeľ, ktorý sám odoznie do 30 - 45 minút.
Formy cvičenia, ako je beh, spôsobujú príznaky AD častejšie.
Bronchospazmus spôsobený cvičením sa pravdepodobne rozvinie pri vdýchnutí suchého, studeného vzduchu, zriedkavejšie v horúcom a vlhkom podnebí.
AD je podporovaný rýchlym poklesom symptómov bronchospazmu po cvičení po inhalácii β2-agonistu, ako aj prevenciou rozvoja symptómov v dôsledku inhalácie β2-agonistu pred cvičením.
U detí sa BA môže niekedy prejaviť až pri cvičení. Z tohto hľadiska sa u týchto pacientov alebo v prípade pochybností o diagnóze odporúča vykonať test s fyzickou aktivitou. Diagnostiku uľahčuje 8-minútový bežiaci protokol.

Klinický obraz astmatického záchvatu dosť typické.
Pri alergickej etiológii astmy sa môže pred vznikom astmy vyskytnúť svrbenie (v nazofaryngu, ušiach, v oblasti brady), upchatie nosa alebo rinorea, pocit nedostatku voľného dýchania. predĺžený; doba dýchacieho cyklu sa zvyšuje a rýchlosť dýchania klesá (až 12-14 za min.).
Počas počúvania pľúc vo väčšine prípadov na pozadí dlhotrvajúceho výdychu sa stanoví veľké množstvo rozptýlených suchých sipotov, hlavne pískania. S postupujúcim útokom udusenia sa v určitej vzdialenosti od pacienta ozýva pískanie na pískanie pri výdychu vo forme „pískania na pľúcach“ alebo „prieduškovej hudby“.

Pri dlhodobom záchvate dusenia, ktorý trvá viac ako 12-24 hodín, dochádza k upchatiu malých priedušiek a bronchiolov so zápalovými sekrétmi. Celkový stav pacienta sa výrazne zhoršuje, auskultačný obraz sa mení. Pacienti pociťujú neznesiteľnú dýchavičnosť zhoršenú najmenšími pohybmi. Pacient zaujme nútenú polohu - sedenie alebo polosedenie s fixáciou ramenného pletenca. Pri dýchaní sú zapojené všetky pomocné svaly, hrudník sa rozširuje a pri nadýchnutí sa vtiahnu medzirebrové medzery, dochádza k cyanóze slizníc a k akrocyanóze. Pre pacienta je ťažké rozprávať, vety sú krátke a náhle.
Počas auskultácie je zaznamenaný pokles počtu suchých sipotov, na miestach, ktoré nie sú vôbec počuť, ako je vezikulárne dýchanie; objavujú sa takzvané tiché pľúcne zóny. Nad povrchom pľúc je perkusiou určený pulmonálny zvuk s tympanickým odtieňom - \u200b\u200bkrabicový zvuk. Dolné okraje pľúc sú znížené, ich pohyblivosť je obmedzená.
Dokončenie útoku udusenia je sprevádzané kašľom s výtokom malého množstva viskózneho spúta, úľavou od dýchania, poklesom dýchavičnosti a počtom počutých sipotov. Po dlhú dobu je počuť niekoľko suchých rachotov pri zachovaní predĺženého výdychu. Po ukončení záchvatu pacient často zaspí. Známky astenizácie pretrvávajú deň alebo viac.


Exacerbácia astmy (záchvaty astmy alebo akútnej astmy) sa podľa GINA-2011 delí na ľahké, stredné, ťažké a také, že „zástava dýchania je nevyhnutná“. Závažnosť BA a závažnosť exacerbácie BA nie sú rovnaké. Napríklad pri ľahkej astme môžu nastať exacerbácie miernej a strednej závažnosti, pri astme stredne závažnej a závažnej exacerbácie sú možné exacerbácie miernej, strednej a závažnej.


Závažnosť exacerbácie BA podľa GINA-2011
Pľúca Stredná
gravitácia 		Ťažký Dýchanie je nevyhnutné
Dýchavičnosť

Pri chôdzi.

Môže klamať

Keď rozprávate; plač u detí

stáva sa tichším a kratším,

ťažkosti s kŕmením.

Najradšej sedí

V pokoji deti prestanú jesť.

Sadnite si predklon
Reč Návrhy Frázy V slovách
Úroveň
bdelosť 		Môže byť vzrušený Spravidla nadšený Spravidla nadšený Inhibovaný alebo zmätený
Dýchacia frekvencia Zvýšená Zvýšená Viac ako 30 za min.

Účasť pomocných svalov na dýchaní a zatiahnutí supraklavikulárnych fosílií

 Spravidla nie Spravidla existuje Spravidla existuje

Paradoxné pohyby

hrudné a brušné steny
Chvíľkové pískanie

Mierne, často iba s

výdych

 Hlasno Spravidla nahlas Absentuje
Pulz (v min.) <100 >100 >120 Bradykardia
Paradoxný pulz

Chýba

<10 мм рт. ст.

Môže byť

10-25 mm Hg sv

Často dostupné

\u003e 25 mm Hg Čl. (dospelí),

20 - 40 mm Hg. Čl. (deti)

Neprítomnosť umožňuje

predpokladať únavu

dýchacie svaly

PSV po prvej injekcii

bronchodilatátor v% splatnej

alebo najlepšie

individuálna hodnota

 >80% Asi 60-80%

<60% от должных или наилучших

jednotlivé hodnoty

(<100 л/мин. у взрослых)

alebo efekt pretrváva<2 ч.

Nie je možné vyhodnotiť

RaO 2 v kPa

(pri dýchaní vzduchu)

Normálne.

Analýza zvyčajne nie je potrebná

\u003e 60 mmHg Čl.

<60 мм рт. ст.

Možná cyanóza
PaCO 2 v kPa (pri dýchaní vzduchu) <45 мм рт. ст. <45 мм рт. ст.

\u003e 45 mmHg Čl.

Respiračné

zlyhanie

SatО 2% (počas dýchania

vzduch) - nasýtenie kyslíkom alebo stupeň nasýtenia arteriálneho hemoglobínu kyslíkom

 >95% 91-95% < 90%

Poznámky:
1. Hyperkapnia (hypoventilácia) sa vyvíja častejšie u malých detí ako u dospelých a dospievajúcich.
2. Normálny srdcový rytmus u detí:

Prsný vek (2-12 mesiacov)<160 в минуту;

Mladší vek (1 - 2 roky)<120 в минуту;

Predškolský a školský vek (2-8 rokov)<110 в минуту.
3. Normálna dychová frekvencia u detí v bdelom stave:

Menej ako 2 mesiace< 60 в минуту;

2-12 mesiacov< 50 в минуту;

1-5 rokov< 40 в минуту;

6-8 rokov< 30 в минуту.

Diagnostika

Základy diagnostiky bronchiálnej astmy(BA):
1. Analýza klinických príznakov, ktorým dominujú periodické záchvaty exspiračného udusenia (ďalšie informácie nájdete v časti „Klinický obraz“).
2. Stanovenie parametrov pľúcnej ventilácie, najčastejšie pomocou spirografie s registráciou krivky núteného výdychu a objemu, s odhalením známok reverzibility bronchiálnej obštrukcie.
3. Alergický výskum.
4. Odhalenie nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity.

Štúdium funkčných ukazovateľov vonkajšie dýchanie

1. Spirometria Spirometria - meranie vitálnej kapacity pľúc a ďalších objemov pľúc pomocou spirometra
... U pacientov s astmou sú často diagnostikované príznaky bronchiálnej obštrukcie: pokles ukazovateľov - POSevd (maximálny výdechový prietok), MOS 25 (maximálny prietok v 25% bode FVC, (FEF75) a FEV1).

Použite na vyhodnotenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie farmakologický bronchodilatačný tests krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami (najčastejšie salbutamol). Pred testovaním by ste sa mali zdržať užívania krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií najmenej 6 hodín.
Najskôr sa zaznamená pacientova pôvodná krivka prietoku a objemu núteného dýchania. Potom pacient urobí 1 - 2 inhalácie jedného z krátkodobo a rýchlo pôsobiacich β2-agonistov. Po 15-30 minútach sa zaznamenajú krivky prietok-objem. Pri zvýšení FEV1 alebo PIC o 15% alebo viac sa obštrukcia dýchacích ciest považuje za reverzibilnú alebo bronchodilatačne reaktívnu a test sa považuje za pozitívny.

Pre AD je diagnosticky dôležité identifikovať významnú dennú variabilitu bronchiálnej obštrukcie. Na tento účel sa používa spirografia (ak je pacient v nemocnici) alebo špičková prietoková metrika (doma). Šírenie (variabilita) ukazovateľov FEV1 alebo PIC nad 20% počas dňa sa považuje za potvrdenie diagnózy astmy.

2. Špičková prietoková rýchlosť... Používa sa na hodnotenie účinnosti liečby a na objektivizáciu prítomnosti a závažnosti bronchiálnej obštrukcie.
Posudzuje sa maximálny výdechový prietok (PEF) - maximálna rýchlosť, akou môže vzduch opustiť dýchacie cesty počas núteného výdychu po úplnom vdýchnutí.
Hodnoty PSV pacienta sa porovnajú s normálnymi hodnotami a s najlepšími hodnotami PSV pozorovanými u tohto pacienta. Úroveň zníženia PSV nám umožňuje vyvodiť závery o závažnosti bronchiálnej obštrukcie.
Analyzuje sa tiež rozdiel v hodnotách PSV nameraných počas dňa a večer. Rozdiel viac ako 20% naznačuje zvýšenie bronchiálnej reaktivity.

2.1 Intermitentná astma (štádium I). Denné záchvaty dýchavičnosti, kašľa, sipotu sa vyskytujú menej ako 1-krát týždenne. Trvanie exacerbácií je od niekoľkých hodín do niekoľkých dní. Nočné útoky - 2 alebo menej krát za mesiac. V období medzi exacerbáciami je funkcia pľúc normálna; PSV - 80% normy alebo menej.

2.2 Mierna pretrvávajúca astma (štádium II). Denné útoky sa pozorujú 1 alebo viackrát týždenne (nie viac ako 1-krát denne). Nočné útoky sa opakujú častejšie ako 2 krát mesačne. Počas exacerbácie môže byť narušená aktivita a spánok pacienta; PSV - 80% normy alebo menej.

2.3 Pretrvávajúca astma strednej závažnosti (štádium III). Denné útoky dusenia, nočné útoky sa vyskytujú raz týždenne. V dôsledku exacerbácií je narušená aktivita a spánok pacienta. Pacient je nútený používať krátkodobo pôsobiace inhalačné beta-adrenomimetiká každý deň; PSV - 60 - 80% normy.

2.4 Závažný priebeh pretrvávajúcej astmy (stupeň IV). Denné a nočné príznaky sú trvalé, čo obmedzuje fyzickú aktivitu pacienta. Indikátor PSV je menej ako 60% normy.

3. Alergický výskum... Analyzuje sa anamnéza alergie (ekzém, senná nádcha, rodinná anamnéza astmy alebo iných alergických ochorení). AD je podporený pozitívnymi kožnými testami s alergénmi a zvýšenou hladinou celkového a špecifického IgE v krvi.

4. Provokatívne testy s histamínom, metacholínom, cvičením. Používajú sa na detekciu nešpecifickej bronchiálnej hyperreaktivity, ktorá sa prejavuje latentným bronchospazmom. Vykonáva sa u pacientov s podozrením na astmu a normálnymi spirografickými parametrami.

V histamínovom teste pacient inhaluje nebulizovaný histamín v postupne sa zvyšujúcich koncentráciách, z ktorých každá je schopná spôsobiť bronchiálnu obštrukciu.
Test sa hodnotí ako pozitívny, ak sa prietok vzduchu zhorší o 20% alebo viac v dôsledku vdýchnutia histamínu v koncentrácii o jeden alebo niekoľko rádov nižšej, ako je tá, ktorá spôsobuje podobné zmeny u zdravých ľudí.
Metacholínový test sa vykonáva a hodnotí podobným spôsobom.

5. Dodatočný výskum:
- röntgen hrudných orgánov v dvoch projekciách - najčastejšie odhaľujú príznaky pľúcneho emfyzému (zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí, vyčerpanie pľúcneho vzoru, nízke postavenie kupoly bránice), pričom je dôležitá absencia infiltratívnych a fokálnych zmien v pľúcach;
- fibrobronchoskopia;

Elektrokardiografia.
Ďalšie štúdie sa uskutočňujú v prípade atypickej astmy a rezistencie na antiastmatickú liečbu.

Hlavné diagnostické kritériá pre AD:

1. Prítomnosť v klinickom obraze ochorenia periodických záchvatov výdychového dusenia, ktoré majú svoj začiatok a koniec, prechádzajú spontánne alebo pod vplyvom bronchodilatancií.
2. Vývoj status asthmaticus.
3. Stanovenie príznakov bronchiálnej obštrukcie (problém FEV1 alebo POS< 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Odhalenie príznakov bronchiálnej hyperreaktivity (latentný bronchospazmus) u pacientov so základnými normálnymi parametrami pľúcnej ventilácie pomocou jedného z troch provokatívnych testov.
5. Prítomnosť biologického markera - vysoká hladina oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu.

Ďalšie diagnostické kritériá:
1. Prítomnosť príznakov, ktoré môžu byť „malými ekvivalentmi“ ataku výdychového udusenia v klinickom obraze:
- nemotivovaný kašeľ, často v noci a po fyzickej námahe;
- opakované zovretie hrudníka a / alebo epizódy sipotu;
- skutočnosť, že sa tieto príznaky v noci prebudia, toto kritérium zvyšuje.
2. Zhoršená alergická anamnéza (prítomnosť ekzému, sennej nádchy, sennej nádchy, sennej nádchy u pacienta) alebo zhoršená rodinná anamnéza (BA, atopické choroby u rodinných príslušníkov pacienta).

3. Pozitívne kožné testy na alergény.
4. Zvýšenie hladiny všeobecného a špecifického IgE (reagínov) v krvi pacienta.

Profesionálna BA

Bronchiálna astma z povolania je často nesprávne diagnostikovaná. Z dôvodu postupného vývoja astmy z povolania sa často považuje za chronickú bronchitídu alebo CHOCHP. To vedie k neprimeranej alebo žiadnej liečbe.

Ak sa objavia príznaky nádchy, kašľa a / alebo sipotu, je potrebné podozrenie na pracovnú astmu, najmä u nefajčiarov. Stanovenie diagnózy si vyžaduje systematické zhromažďovanie informácií o histórii práce a faktoroch životného prostredia na pracovisku.

Diagnostické kritériá pre astmu z povolania:
- dobre preukázané vystavenie pri práci známym alebo suspektným senzibilizačným látkam;
- žiadne príznaky BA pred prijatím do zamestnania alebo výrazné zhoršenie astmy po prijatí do zamestnania.

Laboratórna diagnostika


Neinvazívne stanovenie markerov zápalu dýchacích ciest

1. Štúdium spontánne produkovaného alebo indukovaného inhaláciou hypertonického roztoku spúta pre zápalové bunky - eozinofily alebo neutrofily. Používa sa na hodnotenie aktivity zápalu v dýchacích cestách pri AD.


2. Stanovenie hladín oxidu dusnatého (FeNO) a oxidu uhoľnatého (FeCO) vo vydychovanom vzduchu. U pacientov s astmou sa zvýšila hladina FeNO (pri absencii liečby inhalačnými GCS) v porovnaní s osobami bez astmy, avšak tieto výsledky sú pre toto ochorenie nešpecifické. V prospektívnych štúdiách sa hodnota FeNO pre diagnostiku AD nehodnotila.

3. Kožné testy s alergénmi - sú hlavnou metódou na hodnotenie alergického stavu. Takéto vzorky sú vysoko citlivé, ľahko použiteľné a nenáročné na čas. Upozorňujeme, že nesprávne testovanie môže viesť k falošne pozitívnym alebo falošne negatívnym výsledkom.


4. Stanovenie špecifického IgE v krvnom sére je nákladnejšia metóda ako kožné testy, ktorá ich však neprekonáva v spoľahlivosti.
U niektorých pacientov je možné špecifické IgE detekovať bez akýchkoľvek príznakov a pri vývoji AD nehrajú žiadnu úlohu. Pozitívne výsledky testov teda nemusia nevyhnutne naznačovať alergickú povahu ochorenia a vzťah alergénu s vývojom AD.
Prítomnosť expozície alergénu a jeho vzťah s prejavmi BA by mali potvrdiť údaje z histórie. Meranie celkového sérového IgE nie je diagnostickým nástrojom pre atopiu.


Klinické analýzy

1. Kompletný krvný obraz: počas obdobia exacerbácie je zaznamenaný nárast ESR a eozinofílie. Eozinofília nie je stanovená u všetkých pacientov a nemôže slúžiť ako diagnostické kritérium.

2. Všeobecná analýza spúta:
- veľké množstvo eozinofilov;
- kryštály Charcot-Leiden;
- Kurshmanovy špirály (vytvorené v dôsledku malých spastických kontrakcií priedušiek);
- neutrálne leukocyty - u pacientov s infekčne závislou astmou v štádiu aktívneho zápalového procesu;
- Izolácia kreolských tiel počas útoku.


3. Biochemický krvný test: zmeny sú všeobecné. LHC nie je hlavnou diagnostickou metódou a predpisuje sa na sledovanie stavu pacienta počas exacerbácie.

Odlišná diagnóza

1. Diferenciálna diagnostika variantov BA.

Hlavné diferenciálne diagnostické príznaky atopických a infekčne závislých variantov BA (podľa FedoseevaG.B., 2001)

Známky Atopický variant Variant závislý od infekcie
Alergické choroby v rodine Často Zriedkavo (okrem astmy)
Atopické choroby u pacienta Často Zriedkavo
Vzťah útoku s vonkajším alergénom Často Zriedkavo
Vlastnosti útoku Akútny nástup, rýchly vývoj, zvyčajne krátky čas a mierny priebeh Postupný nástup, dlhé trvanie, často ťažké
Patológia nosa a vedľajších nosových dutín Alergická rinosinusitída alebo polypóza bez známok infekcie Alergická rinosinusitída, často polypóza, príznaky infekcie
Bronchopulmonálny infekčný proces Spravidla chýba Často chronická bronchitída, zápal pľúc
Eozinofília krvi a spúta Typicky mierne Často vysoká
Špecifické IgE protilátky proti neinfekčným alergénom Prítomný Absentuje
Kožné testy s extraktmi neinfekčných alergénov Pozitívne Negatívne
Záťažový test Častejšie negatívne Častejšie pozitívne
Vylúčenie alergénu Možné, často efektívne Nemožné
Beta adrenostimulanciá Veľmi efektívne Stredne efektívne
Anticholinergiká Neúčinné Efektívne
Eufylín Veľmi efektívne Stredne efektívne
Intálne, kachľové Veľmi efektívne Menej efektívne
Kortikosteroidy Efektívne Efektívne

2. Vykonajte diferenciálnu diagnostiku BA s chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), ktorá sa vyznačuje trvalejšou bronchiálnou obštrukciou. U pacientov s CHOCHP nie je pozorovaná spontánna labilita symptómov typických pre BA, neexistuje žiadna alebo významne menšia denná variabilita FEV1 a POS, je stanovená úplná ireverzibilita alebo menšia reverzibilita bronchiálnej obštrukcie v teste s β2-agonistami (zvýšenie FEV1 je menšie ako 15%).
V spúte pri CHOCHP dominujú skôr neutrofily a makrofágy ako eozinofily. U pacientov s CHOCHP je účinnosť bronchodilatačnej liečby nižšia; anticholinergiká sú účinnejšími bronchodilatanciami než krátkodobo pôsobiacimi β2-agonistami; pľúcna hypertenzia a príznaky chronickej cor pulmonale sú bežnejšie.

Niektoré vlastnosti diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky (podľa GINA 2011)


1. U detí vo veku do 5 rokov epizódy pískania sú časté.


Typy sipotu v hrudníku:


1.1 Prechodné skoré pískanie, ktoré deti často „prerastú“ v prvých 3 rokoch života. Takéto pískanie je často spojené s nedonosením a fajčením rodičov.


1.2 Trvalé pískanie s skorým nástupom (do 3 rokov). Deti majú zvyčajne opakujúce sa epizódy pískania spojené s akútnymi respiračnými vírusovými infekciami. Deti však nemajú žiadne príznaky atopie a nemajú atopiu v rodinnej anamnéze (na rozdiel od detí v nasledujúcej vekovej skupine s dýchavičnosťou / bronchiálnou astmou s neskorým nástupom).
Epizódy dýchavičnosti majú tendenciu pretrvávať v školskom veku a stále sa vyskytujú u významnej časti detí vo veku 12 rokov.
Príčinou epizód pískania u detí do 2 rokov je zvyčajne respiračná syncyciálna vírusová infekcia, u detí vo veku 2 - 5 rokov - iné vírusy.


1.3 Sipot s neskorým nástupom / bronchiálna astma. AD u týchto detí často trvá celé detstvo a pokračuje až do dospelosti. Takíto pacienti sú charakterizovaní anamnézou atopie (často sa prejavujúcej ako ekzém) a patológiou dýchacích ciest typickou pre AD.


Pri opakovaných epizódach sipotu je potrebné vylúčiť ďalšie príčiny pískania:

Chronická rinosinusitída;

Gastroezofageálny reflux;

Opakované vírusové infekcie dolných dýchacích ciest;

Cystická fibróza;

Bronchopulmonálna dysplázia;

Tuberkulóza;

Ašpirácia cudzieho telesa;
- imunodeficiencia;

Syndróm primárnej ciliárnej dyskinézy;

Malformácie spôsobujúce zúženie dolných dýchacích ciest;
- vrodená srdcová choroba.


Možnosť ďalšieho ochorenia je indikovaná výskytom príznakov v novorodeneckom období (v kombinácii s nedostatočným prírastkom hmotnosti); sipot spojený s vracaním, známkami ložiskových lézií pľúc alebo kardiovaskulárnou patológiou.


2. Pacienti starší ako 5 rokov a dospelí. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s nasledujúcimi chorobami:

Syndróm hyperventilácie a záchvaty paniky;

Obštrukcia horných dýchacích ciest a aspirácia cudzieho telesa;

Iné obštrukčné choroby pľúc, najmä CHOCHP;

Neobštrukčné ochorenie pľúc (napr. Difúzne lézie pľúcneho parenchýmu);

Iné ako respiračné choroby (napr. Zlyhanie ľavej komory).


3. Starší pacienti.Je potrebné odlíšiť BA od zlyhania ľavej komory. Okrem toho sa AD poddiagnostika vyskytuje v starobe.

Rizikové faktory pre nedostatočnú diagnostiku astmy u starších pacientov


3.1 Z pacientovej strany:
- depresia;
- sociálna izolácia;
- porucha pamäti a inteligencie;


- znížené vnímanie dýchavičnosti a zúženia priedušiek.

3.2 Od lekára:
- mylná predstava, že astma sa nezačína v starobe a starobe;
- ťažkosti pri štúdiu funkcie pľúc;
- Vnímanie príznakov astmy ako príznakov starnutia;
- sprievodné choroby;
- podcenenie dýchavičnosti v dôsledku zníženej fyzickej aktivity pacienta.

Komplikácie

Komplikácie bronchiálnej astmy sa delia na pľúcne a mimopľúcne.

Pľúcne komplikácie: chronická bronchitída, hypoventilačný zápal pľúc, pľúcny emfyzém, pneumoskleróza, zlyhanie dýchania, bronchiektázia, atelektáza, pneumotorax.

Mimopľúcne komplikácie: pľúcne srdce, zlyhanie srdca, dystrofia myokardu, arytmia; u pacientov s hormonálne závislou BA sa môžu vyskytnúť komplikácie spojené s dlhodobým používaním systémovej GCS.


Liečba v zahraničí

Podstúpte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA

Nechajte si poradiť v oblasti lekárskej turistiky

Liečba

Ciele liečby bronchiálnej astmy(BA):

Dosiahnite a udržujte kontrolu symptómov;

Udržiavanie normálnej úrovne aktivity vrátane fyzickej aktivity;

Udržiavanie funkcie pľúc na normálnej alebo čo najbližšej normálnej úrovni;

Prevencia exacerbácií BA;

Prevencia nežiaducich účinkov liekov proti astme;

Prevencia úmrtí na astmu.

Úrovne kontroly BA(GINA 2006 - 2011)

technické údaje Kontrolovaná BA(všetko vyššie uvedené) Čiastočne kontrolovaná BA(prítomnosť akýchkoľvek prejavov do týždňa) Nekontrolovaná BA
Denné príznaky Nie (≤ 2 epizódy týždenne) \u003e 2-krát týždenne 3 alebo viac príznakov čiastočne kontrolovanej AD v ktoromkoľvek týždni
Obmedzenie činnosti Nie Áno - akejkoľvek závažnosti
Nočné príznaky / prebudenia Nie Áno - akejkoľvek závažnosti
Potreba núdzových liekov Nie (≤ 2 epizódy týždenne) \u003e 2-krát týždenne
Indexy funkcie pľúc (PSV alebo FEV1) 1 Norma < 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Exacerbácie Nie 1 alebo viackrát do roka 2 Akákoľvek exacerbácia trvajúca 3. týždeň


1 Testovanie funkcie pľúc nie je spoľahlivé u detí vo veku 5 rokov a mladších. Periodické hodnotenie úrovne kontroly nad astmou v súlade s kritériami uvedenými v tabuľke umožní individuálny výber farmakoterapie pacienta.
2 Každá exacerbácia si vyžaduje okamžitý prehľad udržiavacej liečby a posúdenie jej adekvátnosti
3 Podľa definície vývoj akejkoľvek exacerbácie naznačuje, že astma nie je kontrolovaná

Lieková terapia


Lieky na liečbu AD:

1. Lieky ovplyvňujúce priebeh ochorenia (udržiavacia liečba):
- inhalácia a systémová GCS;
- antileukotriénové látky;
- dlhodobo pôsobiace inhalačné β2-agonisty v kombinácii s inhalačnými kortikosteroidmi;
- teofylín s predĺženým uvoľňovaním;
- kromóny a protilátky proti IgE.
Tieto lieky poskytujú kontrolu nad klinickými prejavmi AD; užívajú sa denne a dlho. Najefektívnejšie na udržiavaciu liečbu sú inhalačné kortikosteroidy.


2. Núdzové lieky (na zmiernenie príznakov):
- inhalačné rýchlo pôsobiace β2-agonisty;
- anticholinergiká;
- krátkodobo pôsobiaci teofylín;
- krátkodobo pôsobiace orálne β2-agonisty.
Tieto lieky sa užívajú na zmiernenie príznakov podľa potreby. Majú rýchlu akciu, eliminujú bronchospazmus a zmierňujú jeho príznaky.

Lieky na liečbu AD sa môžu podávať rôznymi spôsobmi - inhaláciou, orálnym podaním alebo injekciou. Výhody inhalačného spôsobu podania:
- dodáva lieky priamo do dýchacích ciest;
- sa dosiahne lokálne vyššia koncentrácia liečivej látky;
- riziko systémových vedľajších účinkov je výrazne znížené.


Pri udržiavacej liečbe sú najúčinnejšie inhalačné kortikosteroidy.


Lieky voľby na zmiernenie bronchospazmu a na prevenciu bronchospazmu vyvolaného cvičením u dospelých a detí v akomkoľvek veku sú rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty.

Rastúce používanie (najmä denných) pohotovostných liekov naznačuje zhoršenie kontroly astmy a potrebu prehodnotiť liečbu.

Inhalačné kortikosteroidy sú najúčinnejšie na liečbu pretrvávajúcej astmy:
- znížiť závažnosť príznakov astmy;
- zlepšiť kvalitu života a funkciu pľúc;
- znížiť bronchiálnu hyperreaktivitu;
- potlačiť zápal v dýchacích cestách;
- znížiť frekvenciu a závažnosť exacerbácií, frekvenciu úmrtí na astmu.

Inhalačné kortikosteroidy neliečia astmu a po ich zrušení dôjde u niektorých pacientov k zhoršeniu stavu v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov.
Lokálne nežiaduce účinky inhalačných kortikosteroidov: orofaryngeálna kandidóza, dysfónia, niekedy - kašeľ v dôsledku podráždenia horných dýchacích ciest.
Systémové vedľajšie účinky dlhodobej liečby vysokými dávkami inhalovaného GCS: tendencia k tvorbe podliatin, potlačenie kôry nadobličiek, zníženie kostnej denzity.

Vypočítané ekvipotentné denné dávky inhalovaných kortikosteroidov u dospelých(GINA 2011)

Droga

Nízka

za diétu

dávkach(mcg)

Priemerná

za diétu

dávkach (mcg)

Vysoký

za diétu

dávkach(mcg)

Beklometazóndipropionát CFC *

200-500

>500-1000

>1000-2000

Beklometazóndipropionát HFA **

 100-250 >250-500 >500-1000
Budezonid 200-400 >400-800 >800-1600
Cyklesonid 80-160 >160-320 >320-1280
Flunizolid 500-1000 >1000-2000 >2000

Flutikazónpropionát

 100-250 >250-500 >500-1000

Mometazónfuroát

 200 ≥ 400 ≥ 800

Triamcinolón acetonid

 400-1000 >1000-2000 >2000

* CFC - inhalátory s chlórofluorokarbónovými (freónmi)
** HFA - inhalátory neobsahujúce freóny

Vypočítané ekvipotentné denné dávky inhalovaného GCS pre deti staršie ako 5 rokov (GINA 2011)

Droga

Nízka

za diétu

dávkach(mcg)

Priemerná

za diétu

dávkach (mcg)

Vysoký

za diétu

dávkach(mcg)

Beklometazóndipropionát

100-200

>200-400

>400

Budezonid 100-200 >200-400 >400
Budesonid Neb 250-500 >500-1000 >1000
Cyklesonid 80-160 >160-320 >320
Flunizolid 500-750 >750-1250 >1250

Flutikazónpropionát

 100-200 >200-500 >500

Mometazónfuroát

 100 ≥ 200 ≥ 400

Triamcinolón acetonid

 400-800 >800-1200 >1200

Antileukotriénové lieky:antagonisty receptorov cysteinyl leukotriénov 1. podtypu (montelukast, pranlukast a zafirlukast), ako aj inhibítor 5-lipoxygenázy (zileuton).
Konať:
- slabý a premenlivý bronchodilatačný účinok;
- znížiť závažnosť príznakov vrátane kašľa;
- zlepšiť funkciu pľúc;
- znížiť aktivitu zápalu v dýchacích cestách;
- znížiť frekvenciu BA exacerbácií.
Antileukotriénové lieky sa môžu používať ako lieky druhej voľby na liečbu dospelých pacientov s ľahkou perzistujúcou astmou. Niektorí pacienti s aspirínom AD tiež dobre reagujú na liečbu týmito liekmi.
Antileukotriénové lieky sú dobre znášané; málo alebo žiadne vedľajšie účinky.


Dlhodobo pôsobiace inhalačné β2 agonisty: formoterol, salmeterol.
Nemali by sa používať ako monoterapia na astmu, pretože nie sú dôkazy o tom, že tieto lieky potláčajú zápal pri astme.
Tieto lieky sú najúčinnejšie v kombinácii s inhalovanými GCS. Kombinovaná liečba je výhodnejšia pri liečbe pacientov, u ktorých použitie stredných dávok inhalačných kortikosteroidov neumožňuje dosiahnuť kontrolu BA.
Pri pravidelnom používaní β2-agonistov je možné vyvinúť voči nim relatívnu refraktérnosť (to platí pre lieky s krátkym aj dlhodobým účinkom).
Dlhodobo pôsobiaca liečba inhalačnými β2-agonistami sa vyznačuje nižšou frekvenciou systémových nežiaducich účinkov (ako je stimulácia kardiovaskulárneho systému, tras kostrových svalov a hypokaliémia) v porovnaní s dlhodobo pôsobiacimi β2-agonistami.

Dlhodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty:dávkové formy salbutamolu, terbutalínu a bambuterolu (proliečivo, ktoré sa v tele premieňa na terbutalín) s pomalým uvoľňovaním.
Používa sa v zriedkavých prípadoch, keď je potrebný ďalší bronchodilatátor.
Nežiaduce účinky: stimulácia kardiovaskulárneho systému (tachykardia), úzkosť a tras kostrových svalov. Nežiaduce kardiovaskulárne reakcie sa môžu vyskytnúť aj pri použití perorálnych β2-agonistov v kombinácii s teofylínom.


Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty:salbutamol, terbutalín, fenoterol, levalbuterol HFA, reproterol a pirbuterol. Kvôli rýchlemu nástupu účinku sa môže formoterol (dlhodobo pôsobiaci β2-agonista) použiť aj na úľavu od príznakov BA, ale iba u pacientov, ktorí sú pravidelne liečení inhalačným GCS.
Rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty sú urgentné lieky a sú liekmi voľby na zmiernenie bronchospazmu počas exacerbácie astmy, ako aj na prevenciu bronchospazmu vyvolaného cvičením. Má sa používať iba podľa potreby s čo najmenšími dávkami a frekvenciou inhalácií.
Rastúce, najmä denné užívanie týchto liekov, naznačuje stratu kontroly nad astmou a potrebu prehodnotiť liečbu. Ak nedôjde k rýchlemu a stabilnému zlepšeniu po inhalácii β2-agonistu počas exacerbácie astmy, má byť pacient tiež sledovaný a prípadne by mu mala byť predpísaná krátka liečba perorálnymi GCS.
Použitie perorálnych β2-agonistov v štandardných dávkach je sprevádzané výraznejšími nežiaducimi systémovými účinkami (tremor, tachykardia) ako pri použití inhalačných foriem.


Krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty (označované ako urgentné lieky) môžu byť predpísané iba niekoľkým pacientom, ktorí nemôžu užívať inhalačné lieky. Častejšie sú vedľajšie účinky.


Teofylínje bronchodilatátor a ak sa podáva v nízkych dávkach, má mierny protizápalový účinok a zvyšuje odolnosť.
Teofylín je dostupný v liekových formách s predĺženým uvoľňovaním, ktoré je možné užívať raz alebo dvakrát denne.
Podľa dostupných údajov má teofylín s predĺženým uvoľňovaním malú účinnosť ako prvý liek na udržiavaciu liečbu bronchiálnej astmy.
Pridanie teofylínu môže zlepšiť výsledky liečby pacientov, u ktorých monoterapia inhalačnými kortikosteroidmi neumožňuje dosiahnuť kontrolu BA.
Účinnosť teofylínu v monoterapii a liečbe predpísanej spolu s inhalačnými alebo perorálnymi kortikosteroidmi sa preukázala u detí starších ako 5 rokov.
Pri použití teofylínu (najmä vo vysokých dávkach - 10 mg / kg telesnej hmotnosti za deň alebo viac) sú možné významné vedľajšie účinky (zvyčajne sa pri dlhodobom používaní znižujú alebo vymiznú).
Nežiaduce účinky teofylínu:
- nevoľnosť a zvracanie sú najbežnejšie vedľajšie účinky na začiatku používania;
- poruchy gastrointestinálneho traktu;
- riedka stolica;
- poruchy srdcového rytmu;
- kŕče;
- smrť.


Kromoglykát sodný a nedocromil sodný (kromóny) majú pri dlhodobej liečbe BA u dospelých obmedzenú hodnotu. Sú známe príklady priaznivého účinku týchto liekov na ľahkú perzistujúcu astmu a bronchospazmus vyvolaný cvičením.
Cromóny majú slabý protizápalový účinok a sú menej účinné ako nízke dávky inhalačných kortikosteroidov. Vedľajšie účinky (kašeľ po vdýchnutí a bolesť v krku) sú zriedkavé.

Anti-IgE (omalizumab) sa používa u pacientov so zvýšenými hladinami IgE v sére. Indikované na ťažkú \u200b\u200balergickú astmu, ktorej kontrola sa nedosahuje pomocou inhalovaného GCS.
U malého počtu pacientov sa po prerušení liečby GCS v dôsledku liečby anti-IgE pozoroval výskyt základného ochorenia (Churge-Straussov syndróm).

Systémový GCSpri ťažkej nekontrolovanej astme sú indikované vo forme dlhodobej liečby perorálnymi liekmi (odporúča sa užívať ju dlhšie ako pri obvyklej dvojtýždňovej kúre intenzívnej liečby systémovými kortikosteroidmi - zvyčajne 40 až 50 mg prednizolónu denne).
Trvanie užívania systémových kortikosteroidov je obmedzené rizikom vzniku závažných nežiaducich účinkov (osteoporóza, arteriálna hypertenzia, potlačenie hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkového systému, obezita, diabetes mellitus, katarakta, glaukóm, svalová slabosť, strie a tendencia k tvorbe podliatin v dôsledku stenčenia kože). Pacienti, ktorí dlhodobo užívajú akúkoľvek formu systémových kortikosteroidov, vyžadujú vymenovanie liekov na prevenciu osteoporózy.


Perorálne antialergické lieky (tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodast, amlexanox a ibudilast) - sú v niektorých krajinách ponúkané na liečbu miernej až stredne ťažkej alergickej astmy.

Anticholinergiká -ipratropiumbromid a oxitropiumbromid.
Inhalačný ipratropiumbromid je menej účinný ako rýchlo pôsobiace inhalačné β2-agonisty.
Inhalačné anticholinergiká sa neodporúčajú na dlhodobú liečbu astmy u detí.

Komplexný liečebný programBA (podľa GINA) zahŕňa:

Vzdelávanie pacientov;
- klinické a funkčné monitorovanie;
- odstránenie príčinných faktorov;
- vypracovanie dlhodobého plánu terapie;
- prevencia exacerbácií a vypracovanie plánu ich liečby;
- dynamické pozorovanie.

Možnosti liekovej terapie

Liečba AD je zvyčajne celoživotná. Je potrebné mať na pamäti, že lieková terapia nenahrádza opatrenia na zabránenie kontaktu pacienta s alergénmi a dráždivými látkami. Prístup k liečbe pacienta je určený jeho stavom a cieľom, ktorý v súčasnosti stojí pred lekárom.

V praxi je potrebné rozlišovať medzi nasledujúcimi možnosti terapie:

1. Zmiernenie záchvatu - uskutočňuje sa pomocou bronchodilatancií, ktoré si pacient môže aplikovať sám situačne (napríklad pri miernych poruchách dýchania - salbutamol vo forme odmeraného aerosólového prístroja) alebo zdravotnícky personál prostredníctvom rozprašovača (pri závažných poruchách dýchania).

Základná terapia proti relapsu: udržiavacia dávka protizápalových liekov (najefektívnejšie sú inhalačné glukokortikoidy).

3. Základná terapia proti relapsu.

4. Liečba status asthmaticus - vykonáva sa pomocou vysokých dávok intravenózne podávaných systémových glukokortikoidov (SGC) a bronchodilatancií pri korekcii acidobázického metabolizmu a zloženia krvných plynov pomocou liekov a bez liekov.

Dlhodobá udržiavacia liečba astmy:

1. Posúdenie úrovne kontroly nad BA.
2. Liečba zameraná na dosiahnutie kontroly.
3. Monitorovanie na udržanie kontroly.


Liečba zameraná na dosiahnutie kontroly sa uskutočňuje podľa stupňovitej terapie, kde každý krok obsahuje terapeutické možnosti, ktoré môžu slúžiť ako alternatívy pri výbere udržovacej liečby BA. Účinnosť terapie sa zvyšuje od 1. stupňa do 5. stupňa.

1. etapa
Zahŕňa použitie núdzových liekov podľa potreby.
Je určený len pre pacientov, ktorí nedostali udržiavaciu liečbu a u ktorých sa počas dňa príležitostne vyskytnú krátkodobé (až niekoľko hodín) príznaky BA. Pacienti s častejším výskytom príznakov alebo epizodickým zhoršením stavu by mali podľa potreby dostávať okrem podporných liekov aj pravidelnú podpornú liečbu (pozri krok 2 alebo vyššie).

Odporúčané pohotovostné lieky v kroku 1: Inhalačné rýchlo pôsobiace β2-agonisty.
Alternatívne lieky: inhalačné anticholinergiká, krátkodobo pôsobiace perorálne β2-agonisty alebo krátkodobo pôsobiace teofylín.


2. etapa
Núdzový liek + jeden liek na kontrolu priebehu ochorenia.
Lieky odporúčané ako počiatočná udržiavacia liečba astmy u pacientov v akomkoľvek veku v 2. štádiu: inhalačné kortikosteroidy v nízkej dávke.
Alternatívne prostriedky na kontrolu astmy: antileukotriénové lieky.

3. etapa

3.1. Núdzový liek + jeden alebo dva lieky na kontrolu priebehu ochorenia.
V 3. štádiu sa odporúčajú deti, dospievajúci a dospelí: kombinácia nízkej dávky inhalovaného GCS s inhalovaným dlhodobo pôsobiacim β2-agonistom. Príjem sa uskutočňuje pomocou jedného fixného kombinovaného inhalátora alebo pomocou rôznych inhalátorov.
Ak sa nedosiahne kontrola BA po 3 - 4 mesiacoch liečby, je indikované zvýšenie dávky inhalovaného GCS.


3.2. Ďalšou možnosťou liečby pre dospelých a deti (jediná odporúčaná na liečbu detí) je zvýšenie dávok inhalačných kortikosteroidov na stredné dávky.

3.3. Možnosť liečby v 3. štádiu: kombinácia nízkodávkových inhalačných kortikosteroidov s antileukotriénovým liekom. Namiesto antileukotriénového lieku môže byť predpísaný nízkodávkový teofylín s predĺženým uvoľňovaním (tieto možnosti neboli úplne preskúmané u detí vo veku od 5 rokov).

4. etapa
Núdzový liek + dva alebo viac liekov na kontrolu priebehu ochorenia.
Výber liekov v 4. štádiu závisí od predchádzajúcich vymenovaní v 2. a 3. fáze.
Preferovaná možnosť: kombinácia stredne vysokých až vysokých dávok inhalovaných kortikosteroidov s dlhodobo pôsobiacim inhalačným β2-agonistom.

Ak sa nedosiahne kontrola BA použitím kombinácie inhalovaných kortikosteroidov v strednej dávke a β2-agonistu a / alebo tretieho liečiva na udržiavaciu liečbu (napríklad antileukotriénové liečivo alebo teofylín s predĺženým uvoľňovaním), odporúča sa použitie vysokých dávok inhalovaných kortikosteroidov, ale iba ako skúšobná liečba. trvajúci 3-6 mesiacov.
Pri dlhodobom používaní vysokých dávok inhalovaných kortikosteroidov sa zvyšuje riziko vedľajších účinkov.

Pri použití stredných alebo vysokých dávok inhalovaného GCS by sa mali lieky predpisovať dvakrát denne (pre väčšinu liekov). Budezonid je účinnejší, keď sa frekvencia podávania zvýši až 4-krát denne.

Účinok liečby sa zvyšuje pridaním dlhodobo pôsobiaceho β2-agonistu k stredným a nízkym dávkam inhalovaného GCS, ako aj pridaním antileukotriénových liekov (menej v porovnaní s dlhodobo pôsobiacim β2-agonistom).
Môže zvýšiť účinnosť liečby a pridanie nízkych dávok teofylínu s predĺženým uvoľňovaním k inhalovanému GCS v stredných a nízkych dávkach a dlhodobo pôsobiacim β2-agonistom.


5. fáza
Núdzový liek + ďalšie možnosti užívania liekov na kontrolu priebehu ochorenia.
Pridanie perorálnych kortikosteroidov k iným liekom podpornej liečby môže zvýšiť účinok liečby, ale je sprevádzané závažnými nežiaducimi udalosťami. V tejto súvislosti sa o tejto možnosti uvažuje iba u pacientov s ťažkou nekontrolovanou astmou na pozadí liečby zodpovedajúcej 4. stupňu, ak má pacient denné príznaky, ktoré obmedzujú aktivitu a časté exacerbácie.

Predpísanie anti-IgE popri iných liekoch podpornej liečby zlepšuje kontrolu nad alergickou astmou, ak sa to nedosahuje na pozadí liečby kombináciami iných liekov podpornej liečby, ktoré zahŕňajú vysoké dávky inhalovaného alebo perorálneho GCS.


Samozrejme antibakteriálna terapia{!LANG-da0a399a4da4c20be738a316fc69291b!}
{!LANG-60c5c46edd7d20f2decebe77c7d7b811!}
{!LANG-2d8137104ff94375a9f6eac9d592d777!}
{!LANG-e9b867384ff30dbd1007a3b569129531!}
{!LANG-400bcb06f5a314ccf8ed074460c457b6!}
{!LANG-170ce261847eb536211d570e4f3e8aca!}

{!LANG-142fec959b9375de07a7fc52b829afda!}

{!LANG-60b78e71dcc0bf24d531e78c31bf0cca!}
{!LANG-a8f42b8874ee6e6cd660a131a5ec1a1e!}


{!LANG-94a0e8451d086f718a795d21759f1dce!}
{!LANG-e12c750ce31078000410b7356623b863!}

{!LANG-968a800bd154cade37d30dc2ee4e487f!}
{!LANG-72b6479ae60729772dbc0b1caff0d62d!}

{!LANG-42cafa378497e392b249fc3a1d885ff6!}
{!LANG-114a8d21c1a7129a01eacbaec34b73fc!}

{!LANG-1a50f56c1cb183beffb60597d8779183!} {!LANG-6fc3ca4f83b07b1ba52b6e1691c56071!}

{!LANG-f89674b043a6acbf2afbe975c22d39f5!} {!LANG-eaa7e4a7f311d1f5db909f127704ac12!}{!LANG-64866d8e5c653eb661ba51e9c1647b4c!} {!LANG-955f032b612920a233775456e3c5df69!}
{!LANG-4e529dea40c6ebf73c18278babbd87d3!}
{!LANG-dad67366725072177d9a7fbdab742aa1!}
{!LANG-0e20d2d6fed1dc5cc75e5863e0156535!}
{!LANG-efab18a3a0c415a3c8e1034b2433c959!}
{!LANG-d38aadc3cba2058a64c54a6672740b2c!}
{!LANG-3cac0fe634a3ad4180484ba0d01021d1!}

{!LANG-290a0e42bd75174ca5f086fa94d163e6!}

{!LANG-cde18dcfee0c3f2ce01c9b1c99105feb!}


{!LANG-b08dd6072a06aa524cc3ece4bfbcf250!}
{!LANG-d5016adf0c8dca4e6bc0cba14e8b19b8!}

{!LANG-8753e70ab8b9d49ca024c2130614d9c0!}
{!LANG-d68c7cb24158bc32e36d4dd70075ce15!}
{!LANG-129983b715cb8db30c384110449a086a!}


{!LANG-f15affdbbce752ff6ac53153ea2c0055!}
{!LANG-0f5ed9805f7328112f6c0b975fd5cbb5!}
{!LANG-ed432783768e0383a2fd5dfcb48b298a!}
{!LANG-bee2e2752fcb8885ce6b9c2937184ca1!}
{!LANG-199122ea2632ee69f098e586a9033ca7!}{!LANG-a38fcdc7d505462c14762b229db5e970!};
{!LANG-40003723c0bd27781b677b12ea8661f2!}
{!LANG-7c72cb5a842fce2291668a46284b2cd6!}
{!LANG-b4a5b0429003d10b3845af3c5655cf28!}

{!LANG-e03490ae8756d3f786cd8ccc0cbb48f4!}

{!LANG-244cd3eedb6097ded4ac9510517663ec!}{!LANG-5894abf3489d916cbdeb455d474dba35!}

{!LANG-6f28071b7b19824e318851644d167256!}

{!LANG-21e375cd3d9a11447c9c73fe4f676433!}

{!LANG-3559eab42e765bb42e96b92936612a41!}
{!LANG-b53386d860e54faf0b400f59f18528d2!}
{!LANG-c33da6ebdb5eb608e8c858ebcf0255b9!}
{!LANG-c918523147fabd10461e65ea747b5566!}
{!LANG-9745eb5b23bc4aa9b33e3956a5dab515!}
{!LANG-ecf900fe680d478b9bd3e61623cfd201!}

{!LANG-b54b59009dc690a8c583c2a5f5f67786!}

{!LANG-717674dfae2f8f76c8d227b3012600c2!}
{!LANG-61976e51de971bed6919ce813af03172!}
{!LANG-84e74e0158effa1a468398b37daac270!}
{!LANG-825ffbfcfbf33670c6cbae7ef9f7bc24!}
{!LANG-86a3b2eca883fe7a9109309a84909c78!}
{!LANG-3ad0b6e40e8f070aac3d410c70282b84!}
{!LANG-635ebdffbf437b13edc2d26ebe5efe7d!}
{!LANG-d8704f9e22e001530dd5d00783de75ab!}
{!LANG-75f466eca3bde0fd61a1ce6ea468e7f1!}
{!LANG-4e2ddc5baaf91d75307da332ee6c6ce5!}
{!LANG-da142e200babbdbd482423e4da3ffe73!}

{!LANG-a7fd9bee17172ede11112e463b50d260!}

{!LANG-44b37040ebb6c47a224ae3814e5aab88!}

  1. {!LANG-035d99826ea886d9c3411342fcee5ccb!}
  2. {!LANG-bccbee8dd281b8f1d0c0a201086c43cd!}
    1. {!LANG-c327d455d4b38e4828772bd97fb3d54c!}
  3. {!LANG-979b634b8be39f6094a2a17060e91892!}
  4. {!LANG-003636611fa1cda6e88d763e0ec4f315!}

{!LANG-7775dcd99ca95021bdbe3ff1dce0327b!}

  • {!LANG-b7cc54cb019c2525317420737383f9b5!}
  • {!LANG-b1c77e6480c6e900b3774fabb60a5bce!}
  • {!LANG-1a17ed1b702cc78c6f8e7bfe68eab39f!}
  • {!LANG-f7acc6d622b5d5d111e4b42c600b1612!}
  • {!LANG-117ef970e11401512e6e07b9f4434012!}

{!LANG-8944b1683e26fc4ca98c35d6efb92f16!}

{!LANG-4ec19ee229f29c3726187771179abfe9!}

{!LANG-8d63f1f7725b807c264bcc73de569da8!}

  • {!LANG-b2a58def521c1f1a849e644cc80fa851!}
  • {!LANG-40bfc56ad7578ce6c8ac45a5db8f3b21!}
  • {!LANG-01b0a0059be4477be91139f8fb0dbd99!}
  • {!LANG-d848919611402269568c56749d6cf7aa!}

{!LANG-311dc6948818157a73b6385646870786!}

{!LANG-80db51d03f1e60588605a5c3d0ad7e15!}

{!LANG-4f506c9741a1b2fc045a31cac1918264!}

{!LANG-d797a08d0fe57e504ba8a9583aacb238!}

{!LANG-6d293682ea118ffd0f7978dab98c6ae2!}

{!LANG-6a41c71ad3f96316a44fdbe51561120d!}

  • {!LANG-5e4626ba12bade4c8fc0aeb33b9ad0c9!} {!LANG-9a4fa0c4a2bb511191679801e85bea09!}{!LANG-58f80c040f21b87151525a8d5b71b75b!}
  • {!LANG-fae209105a4d28603ce8d2285d29bda3!}
  • {!LANG-be2bb668bb81ee28a37b50935d955916!}
  • {!LANG-635aaaeab5ed3855b237e7066867fb76!}

{!LANG-a747d0f078cee75013ec0c41cae819e6!}

{!LANG-729aeda19adbc77fb54f4a16c5a1711b!}

{!LANG-ba19944562ab8de82562565e6f6124c0!}

{!LANG-46b4c010ed3000f3de99b2a9823b4120!}

{!LANG-74194a6bf7b7caa115a00568e990dc86!}

{!LANG-62d636c3ac2dd9b4122b166a0f98833f!}

{!LANG-4fb6eae8174649a980e483caa067a1f4!}

{!LANG-1c56fd2817af499f97cdc2a65992200a!}

{!LANG-577abdf51f0e9cfad2167fcd6d5295f7!}

{!LANG-27dad57064bedb8ca8b59ca55ec0abd2!}

{!LANG-b58ec26d1775fbe4cd757f29c5e1ed6b!}

{!LANG-9cd779d354be74bbec36b5bfef4d7073!}

{!LANG-2b1664146f7c3187d9e907c77d98b16a!}


{!LANG-3c0ca213a15a2ed67e91d00d42129d6f!}

{!LANG-5e3d11b05ae9950daff3f5c59f350a41!}

{!LANG-232d9639c923947d0a2194adbeddf1fb!}