Оцінка функціонального стану організму. Сучасні проблеми науки та освіти Гомеостаз та нутритивний статус

У минулому випуску як база була визначена на допомогу нам - нутриціологія. Для більшого розуміння теми, змушений дати деякі поняття та факти з поняття – Нутритивний статус.
Нутритивний статус- це комплекс клінічних, антропометричних та лабораторних показників, що характеризують кількісне співвідношення м'язової та жирової маси тіла пацієнта (див. Вісник науково-технічного розвитку № 3 (31), 2010)

Останнім часом почали проникати у джерела інформації факти про значне збільшення людей із порушеннями цього нутритивного статусу.

Слід визнати, що серед факторів, що спричиняють захворювання внутрішніх органів, порушення харчуванняє досить частими та вагомими. На сьогоднішній день значущим є такий вид порушень харчування, як незбалансованість раціону.Найчастіше відзначається нестача їжі окремих амінокислот, вітамінів, рослинних жирів, мікроелементів, харчових волокон з одночасно надлишковим споживанням холестерину, тваринних жирів і рафінованих продуктів. Згадані порушення харчування можуть призводити до нутритивної недостатності, зміни основних функцій внутрішніх органів, що сприяє формуванню патологіїабо загострення хронічних захворювань.

Таким чином, повноцінне харчування є основою життєдіяльності організму людини і є важливим фактором забезпечення резистентності до патологічних процесів різного походження.

нутритивний статус – треба їсти повноцінно

За даними НДІ харчування РАМН, від 40 до 80% жителів великих міст мають порушення імунітету, 30% росіян мають різноманітні захворювання травної системи, що різко погіршують процеси всмоктування та перетравлення їжі.

• дефіцит вітаміну С у харчовому раціоні відзначається у 70-100% населення,
• дефіцит вітамінів групи В та фолієвої кислоти- у 40-80%,
• дефіцит бета-каротину – у 40-60%,
• дефіцит селену – у 85-100%.

Практично здоровий організммає одержувати щодня 12 вітамінів, 20 амінокислот, цілий комплекс мікроелементів, мінералів.

Дослідження НДІ харчування РАМН показали, що більшість пацієнтів, які у стаціонари, має суттєві порушення нутритивного (харчового) статусу :

• у 20% - виснаження та недоїдання;
• у 50% – порушеннями жирового обміну;
• до 90% мають ознаки гіпо- та авітамінозів;
• більш ніж 50% виявляються зміни імунного статусу.

Аналіз, проведений Європейською асоціацією клінічного харчування та метаболізму, констатує трофічну недостатність у пацієнтів:

• у хірургії у 27-48%;
• у терапії у 46-59%;
• у геріатрії у 26-57%;
• в ортопедії у 39-45%;
• в онкології у 46-88%;
• у пульмонології у 33-63%;
• у гастроентерології у 46-60%;
• серед інфекційних хворих у 42-59%;
• із хронічною нирковою недостатністю – 31-59%.

При незначному дефіциті нутрієнтів (білків, жирів, вуглеводів) у випадках захворювання в організмі включаються механізми компенсації, які покликані захистити життєво важливі органи шляхом перерозподілу пластичних та енергетичних ресурсів:

• знижуються серцевий викид та скорочувальна здатність міокарда, може розвинутися атрофія та інтерстиціальний набряк серця;
• слабкість та атрофія дихальних м'язів призводить до порушення функції дихання та прогресуючої задишки, ураження ШКТ проявляється атрофією слизової оболонки та втратою ворсинок тонкої кишки, що призводять до синдрому мальабсорбції;
• знижується число та функціональна здатність T-лімфоцитів, відзначаються зміни властивостей B-лімфоцитів, гранулоцитів, що призводить до тривалого загоєння ран;
• особливо страждає функція гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Ось що писалося зовсім недавно (витримка)

Лікар Лікар #6, 2009

Стан нутритивного статусу сучасних дітей, можливість його корекції

Н. Л. Чорна, Г. В. Мелехова, Л. Н. Старунова, І. В. Іванова, Н. І. Рижова

Отримані дані свідчили, що у 26% дітей мала місце надмірна частка жирової тканини в організмі, і в той же час лише у 10% дітей ми виявили збільшення підшкірно-жирового шару за даними каліперометрії. Зменшення товщини підшкірно-жирових складок виявлено у 39% дітей і лише у 11% - нестача частки жиру.

Таким чином, отримані результати свідчать про порушення трофологічного статусу значно більшої кількості обстежених дошкільнят, ніж за даними антропометрії. Не цілком порівнянні результати, отримані за методиками дослідження відсоткового вмісту жиру в організмі та каліперометрії, пов'язані з тим, що останні характеризують якісний стан різних компартментів організму людини. Зокрема, збільшення частки жирової тканини в організмі дитини природно супроводжується зменшенням частки безжирової, так званої «худою» маси. Худа (знежирена) маса тіла складається з скелетної та гладкої мускулатури, маси вісцеральних органів, клітин опорно-рухового апарату. У той самий час худа маса тіла поділяється на позаклітинну масу і клітинну масу. При недостатньому харчуванні на початковому етапі, перш за все, витрачається клітинна маса, причому у 80% – за рахунок м'язів. Зниження тонусу м'язів, виявлене нами майже 70% дітей, є непрямим підтвердженням страждання клітинного компартменту організму.

Відомо, що зниження клітинної маси тіла часто супроводжується збільшенням позаклітинної, зазвичай інтерстиціальної, рідини. Виявлене у нашому дослідженні зниження тургору тканин більш ніж у 60% дітей та зменшення товщини підшкірно-жирових складок є свідченням підвищеної гідрофільності тканин організму. сучасну дитину(Стан паратрофії).

Ось і виходить, що надлишок на полицях – не показник гарного повноцінного харчування

І на «закуску» -

Ступінь недостатності харчування оцінюється відповідно до рекомендацій Європейської Асоціації Клінічного харчування та Метаболізму (ESPEN).

Незалежно від причини, клінічні наслідки недостатності харчування єдині і включають наступні синдроми:

• астено-вегетативний синдром;
• м'язова слабкість; зниження толерантності до фізичного навантаження;
• імунодефіцити, часті інфекції;
• дисбактеріоз (або синдром підвищеної контамінації тонкої кишки);
• синдром полігландулярної ендокринної недостатності;
• жирова дистрофія печінки;
• втрата лібідо у чоловіків; аменорея у жінок;
• полігіповітамінози.

Встановлено, що маса тіла та смертність – взаємопов'язані між собою параметри. Доведено, що смертність різко зростає за індексу маси тіла менше 19 кг/м2. Дефіцит маси тіла 45–50% фатальний [Російський медичний журнал, 29.06.2011].

------------

Висновок: потрібно повноцінне харчування.

Нутритивний статусу дітей-інвалідів, тема сьогодення. Діти з неврологічними проблемами порушення нутритивного статусуможе бути пов'язано як безпосередньо з нутритивними розладами (недостатністю харчування), так і з іншими, ненутритивними факторами - типом та тяжкістю неврологічних розладів, порушеннями ендокринної функції, когнітивними розладами тощо.

Вітаємо вас, дорогі читачі! Розглянемо докладніше причини недостатності харчування таких дітей, оскільки їх розуміння дозволить вплинути ними.

Звичайно, основною причиною недостатнього харчуванняу дітей з неврологічними розладами є невідповідність спожитої ними їжі та їх потреби у поживних речовинах та енергії.

Такі дослідники, як S. Reilly та V. Stallings показали, що в цілому споживають менше нутрієнтів та енергії, ніж здорові однолітки.

Ця ситуація зумовлена ​​факторами, які представлені далі.

Орально-моторна дисфункція

У дітей із ДЦП недостатнє найчастіше є наслідком захворювання. Зазвичай промовистість орально-моторної дисфункції корелює з тяжкістю затримки моторного розвитку дитини.

Часто батьківські скарги у своїй такі:

• проблеми з ссанням
• грудним вигодовуванням
• ковтанням
• введенням твердої їжі
• питтям
• відкушуванням
• жуванням
• першінням і кашлем під час годування

Згідно з дослідженням S. Reilly et al., ці прояви могли спостерігатися у 60% дітей. У дослідженні P. Sullivan та ін. виявлено, що 28% батьків дітей із ДЦП витрачають щодня більше трьох годин на процес годування особливої ​​дитини, а 3% змушені на такий «рутинний» елемент догляду витрачати щодня понад 6 годин.

Можна тільки уявити, наскільки стресовим (а не приємним, як має бути) є процес та тривалість такого годування для батьків і що вони відчувають.

Однак для ефективного споживання їжі дитиною важливим є саме гарний настрій опікунів під час годування, тому що дитина повністю залежить від них у задоволенні своєї базової потреби.

Крім того, такий процес годування та його тривалість втомлює не тільки опікунів, а й саму дитину, що не може не впливати на його апетит та здатність з'їсти належну кількість.

На жаль, навіть таке суттєве збільшення часу годівлі дитини не обов'язково компенсує наявні труднощі та не завжди означає достатність спожитих калорій.

Обстеження орально-моторної функції

При обстеженні орально-моторної функції дітей можна виявити такі проблеми, як:

• утруднене закривання рота
• слинотеча
• постійне висування мови, що викликає витік їжі
• утруднено формування грудки їжі внаслідок поганої координації довільних рухів м'язів
• затримка розвитку вікових оральних навичок
• затримка реалізації ковтального рефлексу, що може спричинити аспірацію

Тяжка орально-моторна дисфункція часто поєднується з поганими показниками нутритивного статусу.

Діти з тяжкими поразками (не можуть їсти самі, не здатні тримати голову) мають більший ризик аспірації.

Діти, у яких спостерігаються ранні, постійні та виражені труднощі при годівлі, які розглядаються як маркери прогнозування поганого нутритивного статусу, повинні відноситися до групи, в якій може бути корисне застосуваннягастростому.

1. Значна втрата їжі. Діти з неврологічними ураженнями, які здатні їсти самостійно, можуть мати погану координацію рука/рот, що призведе до втрати їжі. A. Ravelli та ін. встановили, що у дітей з неврологічними ураженнями набагато частіше спостерігається гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) та затримка випорожнення шлунка, що призводить до збільшення втрати поживних речовин внаслідок частого блювання.
2. Порушення природного регулювання харчування. Через комунікативні труднощі інваліди діти не можуть чітко дати знати про свій голод, ситість, смакові уподобання. Таким чином, природне регулювання харчування замінюється вибором та відповідальністю дорослих. Опікуни ж схильні перебільшувати кількість спожитої дитиною їжі та недооцінювати необхідний для годування час, оскільки цей процес, як зазначалося вище, може бути надто нелегким та тривалим, що в результаті призводить до недостатності спожитої енергії щодо енергетичних потреб дитини.

Для повного розуміння причини виникнення у особливої ​​дитини проблем із недостатністю харчування зазвичай проводять:

• вивчення медичного
• нутритивного
• соціального анамнезу
• адекватні антропометричні виміри
• фізикальне обстеження
• спостереження за процесом прийому їжі
• проведення спеціальних діагностичних процедур

Медичний анамнез важливий для розуміння причини, тривалості та тяжкості поразки нервової системиі, відповідно, очікуваних наслідків.

Важливо відзначити застосування дитиною протисудомних препаратів, оскільки деякі антиконвульсанти можуть змінювати харчовий патерн дитини, впливати на рівень її свідомості та, як наслідок, на орально-моторну спритність та захист дихальних шляхів.

Особливо ретельно слід вивчати наявність ознак респіраторних чи гастроінтестинальних проблем, тому що вони впливатимуть на всі аспекти нутритивної підтримки.

Такі симптоми, як часте блювання, відмова від їжі, неспокійна поведінка, анемія дозволяють запідозрити ГЕР.

Згідно з дослідженнями J. Sondheimer та B. Morris, діти з тяжкою відсталістю, вираженим сколіозом частіше страждають від кислотного рефлюксу.

Про можливість аспірації свідчать хронічний кашель, часті пневмонії, астма, що погано контролюється.

Нутритивний анамнез допомагає з'ясувати:

• як у дитини відбувався процес придбання нових відповідних навичок при годівлі, які труднощі при цьому спостерігалися і яке годування дитини зараз (відповідь на ці питання часто допомагає виявити очевидну причину поганого засвоювання);
• якою була при цьому динаміка росту та маси тіла дитини (діти з низькою вагою при народженні становлять групу ризику розвитку недостатності харчування; добре мати записи дійсно спожитої дитиною їжі протягом трьох днів для вивчення звичного харчування, його енергетичної та поживної цінності).

Соціальний анамнез

Соціальний анамнез допомагає зрозуміти, наскільки, яка виховує дитину-інваліда, установа, яка ним займається, має ресурси (інформаційні, людські, фінансові, професійні тощо) для адекватного нутритивного догляду.

Загальновідомо, що нутритивний статус більшості дітей можна оцінити за їхньою масою тіла та зростання. Однак моніторинг цих показників у дітей із ускладненим через такі фактори.

1. Важко отримати надійні показники зростання або довжини тіла через деформації, фіксовані контрактури суглобів, мимовільні м'язові спазми та неадекватність поведінки внаслідок когнітивного дефіциту. Тому для дітей з ДЦП розроблено формули на основі показників довжини плеча, довжини гомілки та висоти коліна, які радять використовувати як замінники росту або довжини тіла за неможливості проведення точних вимірювань.

2. Загальноприйняті стандарти для здорових дітей можуть бути неадекватними для дітей із суттєвими неврологічними розладами. Так, для певних генетичних діагнозів (синдроми: Дауна, Тернера, Марфана, Прадера-Віллі, ламкої Х-хромосоми і т.д.) розроблені свої, специфічні до діагнозу, криві росту та маси тіла.

ДЦП не відноситься до генетичних захворювань, проте багато фахівців намагалися розробити специфічні для цього діагнозу криві росту та маси тіла.

Специфічні криві росту та маси тіла

І хоча специфічні криві росту та маси тіла для дітей можуть бути корисними для клініцистів, будь-яка представницька вибірка осіб із важкими чи середніми формами тяжкості ДЦП є гетерогенною.

У ній в даний час може бути багато дітей з різними ступенями недостатності харчування, наслідком є ​​небезпека введення гіпотрофії в ранг «норми» для дітей з неврологічними ураженнями.

Тому дослідники обговорюють доречність проведення мультицентрового обстеження когорти дітей із ДЦП, які росли при хорошій медичній опіці, у здоровій атмосфері, хорошим здоров'ям» , для аналізу та створення антропометричних стандартів.

Враховуючи перелічені труднощі в клінічній практиці при оцінці нутритивного статусу особливої ​​дитини «класичним» методом (вимірювання росту та маси тіла), можна використовувати «альтернативні» способи: коло плеча та товщину шкірно-жирової складки.

Окружність плеча

Окружність плеча вимірюється звичайною сантиметровою стрічкою на середині відстані між акроміальним та ліктьовим відростками.

Не вимагає багато часу та обладнання, низькі показники чітко корелюють зі смертністю та захворюваністю.

При цьому деякі дослідження встановили таку ж надійність цього критерію для діагностики гіпотрофії, як показники маси для віку.

У дітей від 6 до 59 місяців коло плеча мало змінюється, тому може використовуватися як незалежний від віку показник у цьому віковому проміжку.

Так, відповідно до рекомендацій робочих груп Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), які працюють над стандартизацією оцінки нутритивного статусу, у віці 6-59 місяців важкий ступінь гіпотрофії діагностується при колі плеча 110 мм, а помірний - при 110-125 мм.

Товщина шкірно-жирової складки

Товщина шкірно-жирової складки (з чотирьох типових локалізацій – над біцепсом, трицепсом, гребенем клубової кістки та під лопаткою – найчастіше клініцисти застосовують вимірювання над трицепсом)

характеризує жировий запас у тілі; отримані результати порівнюються з центильними таблицями (створена база даних для різного віку та статі).

Щодо дітей із ДЦП, у деяких дослідженнях виявлено, що низькі показники товщини шкірно-жирової складки краще ідентифікують у цій когорті дітей із гіпотрофією, ніж вага/зростання/вік (96 проти 45-55% відповідно).

Цікаво зауважити, що Комітет з педіатричного товариства Канади ще в 1994 році рекомендував метод визначення товщини шкірно-жирової складки як найкращий скринінговий тест гіпотрофії у дітей із ДЦП.

Фізичне обстеження

Фізикальне обстеження дозволяє виявити ознаки гіпотрофії та дефіциту мікроелементів.

Якщо у дитини з ДЦП спостерігаються такі симптоми, як підвищення м'язового тонусу та гіперкінези, це означатиме підвищені енергетичні потреби порівняно з дітьми, які таких проявів не мають. Контрактури та сколіоз можуть суттєво погіршувати становище дитини під час їди.

Спостереження за процесом споживання їжі дитиною, яка має проблеми із харчуванням, є звичайною процедурою в Канаді, США, Голландії тощо.

Часто для адекватності оцінки використовують відеозйомку процесу годування у звичних

Проведення такої оцінки представляє інтерес не тільки для лікаря, який матиме безцінний фактичний матеріал для діагностичного процесу, але й для логопеда, який матиме можливість спостерігати за орально-моторними навичками та проблемами, для фізичного терапевта, який з'ясує адекватність та безпеку становища дитини у час годування, оцінить відповідність використовуваних засобів для годування, для поведінкового психолога, який зможе оцінити дитячо-батьківську взаємодію під час їди.

Діагностика процедур

Проведення спеціальних діагностичних процедур необхідне виявлення певних симптомів.

Для визначення аспірації та її умов доречно провести відеофлюороскопічне обстеження процесу ковтання, використовуючи їжу різної текстури та .

Іноді таке обстеження може виявити безсимптомну (тиху) аспірацію за відсутності кашлю.

Також важливо враховувати і становище дитини під час проведення процедури, оскільки в деяких дітей аспірація залежить від їхньої позиції.

Доречно проводити таке обстеження процесу ковтання наприкінці годування, оскільки втома дитини може спричинити аспірацію. Відеофлюороскопічне обстеження процесу ковтання допоможе вибрати безпечну текстуру їжі та адекватну техніку годування.

Діагностика ГЕР

Діагностика ГЕР (при блювоті, біль у грудях та животі, дратівливості, відмові від їжі) може іноді вимагати проведення таких досліджень, як тест на спорожнення шлунка, ендоскопічне обстеження верхніх відділів травного тракту, 24-годинне рН-зондування.

Після ідентифікації дітей з недостатнім харчуванням або ризиком недостатнього харчування складається індивідуальний план нутритивної підтримки, мета якого – досягнення цільових антропометричних показників (цільової ваги, товщини шкірно-жирової складки тощо), що в результаті оптимізує здоров'я дитини, її функціональну здатність та якість життя.

Насамперед команда фахівців намагається безпечним шляхом максимально збільшити пероральний прийом їжі дитиною.

Для цього можна підбирати оптимальне положення тіла дитини для годування та необхідне адаптаційне обладнання, коригувати склад їжі та її калорійність, змінювати текстуру їжі та засоби для годування, збільшувати частоту годівлі, підбирати відповідні техніки годування, проводити поведінкову модифікацію, усувати медичні проблеми.

Особливо актуальними є спроби покращити моторно-оральні навички дітей-інвалідів до 5 років.

Зондове харчування

Якщо ж, незважаючи на оптимізацію прийому годівлі, дитина не здатна забезпечити свої харчові та енергетичні потреби, необхідно розпочати зондове харчування.

Крім того, зондове харчування показано при занадто великій тривалості процесу годування (більше 3 годин на день) та ризик аспірації.

Годування через зонд стало визнаним стандартом лікування дітей із тяжкою інвалідністю. При виборі даного методунеобхідно продумати такі пункти:

• що поставлятиметься через зонд (перемелену їжу, готові комерційні суміші)
• який доступ до шлунково-кишкового трактубуде оптимальним (назогастральний, назоеюнальний зонд, гастростома)
• який режим надходження нутрієнтів вибрати (порційний, інфузійний протягом дня та/або ночі, комбінований)

Вважається, що застосування назогастральних зондів показано при короткочасному використанні (протягом 3-8 тижнів, залежно від матеріалу, з якого зонд виготовлений).

Гастростома

За необхідності проведення тривалішого зондового харчування (більше 6-8 місяців) доречно розглянути доцільність гастростому.

Гастростома може використовуватися або для прикорму (переважно в нічний час; протягом дня дитину потрібно заохочувати до орального годування, за її безпеки), або для повної заміни способу годування.

Дослідження, проведені фахівцями, показали доцільність використання гастростому у дітей з важкими формами ДЦП для загального стану здоров'я та .

P&S

Сьогодні можливо ви отримали багато нової інформації, і, звичайно, не всі розуміють про що прочитали. Але, дорогі мої, це дає вам поштовх відправиться до лікаря і дізнатися чим з вище прочитаного страждає ваша дитина.

І, якщо ви раніше не звертали на це уваги, то тепер на ваше прохання-вимоги, лікарі ретельно проведуть обстеження.

Чому я вам про це написала, та все просто, я сама розгодувала дитину і мені допомагали родичі. Кожен шкодує її, хоче додати в тарілку шматок смачніше, почастувати смачною.

Ось тепер ми тиснемо плоди свого кохання, лікуємося у дієтолога-гастроентеролога, плюс з цього, тепер ми багато часу віддаємо, життя стало рухливим.

Отже тепер ми ведемо здоровий образжиття!

Все, на цьому ми прощаємося, не забувайте підписатися на нові публікації та поділіться статтею з друзями.

Кількісна оцінка стану харчування пацієнта є важливим клінічним параметром і має проводитися для кожного хворого.

Витрати на стаціонарне лікування хворого з нормальним нутриційним статусом у 1,5-5 разів менші, ніж хворого з недостатнім харчуванням. У зв'язку з цим найважливішим завданнямклініциста є розпізнавання станів недостатнього харчування та адекватний контроль за їх корекцією. У численних дослідженнях доведено, що стан білково-енергетичної недостатності значно впливає на показники захворюваності та смертності серед хворих.

Ожиріння і виражені порушення харчування можуть бути розпізнані щодо анамнезу та клінічному обстеженні, але незначні прояви недостатності харчування часто проглядаються, особливо за наявності набряків.

Кількісна оцінка стану харчування дозволяє своєчасно виявити небезпечні життя порушення і оцінити позитивні зрушення, коли починається відновлення. Об'єктивні показники стану харчування корелюють із захворюваністю та смертністю. Однак жоден із показників кількісної оцінки стану харчування не має чіткої прогностичної значущості для конкретного хворого без урахування динаміки змін даного показника.

• Нутриційний (харчовий, трофологічний) статус хворого та показання до його оцінки

  У вітчизняній літературі немає загальноприйнятого терміна з метою оцінки харчування хворого. Різними авторами використовуються поняття про стан харчування, харчовий статус, трофологічний статус, білково-енергетичний статус, нутриційний статус. При оцінці стану харчування найбільш коректним є вживання терміна "нутриційний статус хворого", оскільки він відображає як харчовий, так і метаболічний компоненти стану хворого. Вміння вчасно діагностувати порушення харчування необхідно у практиці лікарів усіх спеціальностей, особливо під час роботи з геріатричними, гастроентерологічними, нефрологічними, ендокринними та хірургічними континентами хворих.

  Нутриційний статус необхідно визначати у таких ситуаціях:

  • Діагностика білково-енергетичної недостатності.
  • При контролі лікування білково-енергетичної недостатності.
  • При прогнозуванні перебігу захворювання та оцінки ризику оперативних та небезпечних методів лікування (хіміотерапія, променева терапія та ін.).

• Методики оцінки нутриційного статусу
  • Фізикальний огляд

    Фізикальний огляд дозволяє лікарю діагностувати як ожиріння, і білково-енергетичну недостатність, і навіть визначити дефіцит окремих нутрієнтів. При підозрі на наявність дефіциту нутрієнтів у хворого після огляду необхідно підтвердити припущення лабораторними дослідженнями.

    Експерти ВООЗ описують такі клінічні ознаки білково-енергетичної недостатності: виступ кісток скелета; втрата еластичності шкіри; тонке, рідке волосся, що легко висмикується; депігментація шкіри та волосся; набряки; м'язова слабкість; зниження розумової та фізичної працездатності.

    • Нутріенти	Порушення та симптоми дефіциту	Результати лабораторних досліджень
      Вода	Жага, знижений тургор шкіри, сухість слизових оболонок, судинний колапс, порушення психіки	Підвищення концентрації електролітів у сироватці крові, осмолярності сироватки крові; зменшення загальної кількості води в організмі
      Калорії (енергія)	Слабкість та недостатня фізична активність, втрата підшкірного жиру, виснаження м'язів, брадикардія	Зменшення маси тіла, КЖСТ, ЗМЗ, СООВ
      Білок	Психомоторні зміни, посивіння, порідіння та випадання волосся, "лускатий" дерматит, набряк, виснаження м'язів, гепатомегалія, уповільнення росту	Зменшення ЗМЗ, концентрації в сироватці крові альбуміну, трансферину, пов'язаного з білком ретинолу; анемія; зменшення креатиніну/зростання, співвідношення вмісту в сечі сечовини та креатиніну; збільшення співвідношення вмісту в сироватці крові замінних та незамінних амінокислот
      Лінолева кислота	Ксероз, десквамація, потовщення рогового шару шкіри, облисіння, жировий гепатоз, уповільнене загоєння ран	Збільшення співвідношення у сироватці крові трієнових та тетраєнових жирних кислот
      Вітамін А	Ксероз очей та шкіри, ксерофтальмія, утворення бляшок Біто, фолікулярний гіперкератоз, гіпогевзія, гіпосмія	Зменшення концентрації вітаміну А у плазмі крові; збільшення тривалості адаптації до темряви
      Вітамін D	Рахіт та порушення росту у дітей, остеомаляція у дорослих	Збільшення концентрації у сироватці крові лужної фосфатази; зменшення концентрації 25-гідроксихолекальциферолу у сироватці крові
      Вітамін Е	Анемія	Зменшення концентрації токоферолу в плазмі, гемоліз еритроцитів
      Вітамін K	Геморагічний діатез	Збільшення протромбінового часу
      Вітамін С (аскорбінова кислота)	Цинга, петехії, екхімоз, перифолікулярний крововилив, розпушування та ясна, що кровоточать (або випадання зубів)	Зменшення концентрації аскорбінової кислоти у плазмі крові, кількості тромбоцитів, маси цільної крові та числа лейкоцитів; зменшення концентрації аскорбінової кислоти у сечі
      Тіамін (вітамін Β1)	Бері-бері, хворобливість та слабкість м'язів, гіпорефлексія, гіперстезія, тахікардія, кардіомегалія, застійна серцева недостатність, енцефалопатія	Зниження активності тіамінпірофосфату і транскетолази, що містяться в еритроцитах, і посилення in vitro дії на неї тіамінпірофосфату; зменшення вмісту тіаміну в сечі; збільшення рівнів вмісту в крові пірувату та кетоглютарату
      Рибофлавін (вітамін В2)	Заїда (або ангулярні рубці), хейлоз, гунтерівський глосит, атрофія сосочків язика, васкуляризація рогівки, ангулярний блефарит, себорея, мошонковий (вульварний) дерматит	Зниження активності ЕГР та посилення дії флавінаденіндинуклеотиду на активність ЕГР in vitro; зниження активності піридоксал-фосфатоксидази та посилення дії на неї рибофлавіну in vitro; зменшення концентрації рибофлавіну у сечі
      Ніацін	Пелагра, яскраво-червона та "обдерта" мова; атрофія сосочків язика, тріщини язика, пелагрозний дерматит, діарея, деменція	Зменшення вмісту 1-метил-нікотинаміду та співвідношення 1-метил-нікотинаміду та 2-піридону в сечі

      
      СООВ – швидкість основного обміну речовин; АМК – азот сечовини крові; креатинін/зростання – відношення величини концентрації креатиніну в добовій сечі до зростання; ЕКГ – електрокардіограма; ЕГЩУТ – еритроцитарна глутамінощавлевооцтова трансаміназа; ЕГР – еритроцитарна глутатіон-редуктаза; ЗМП - коло м'язів плеча; КЖСТ – шкірно-жирова складка над трицепсом; РАІ – радіоактивний йод; Τ – трийодтиронін; Τ - тироксин; ТТГ - тиреотропний гормонгіпофіза.
  • Антропометричні виміри та аналіз складу тіла

    Особливого значення у фізикальному огляді займають антропометричні виміри. Антропометричні виміри є простим і доступним методом, що дозволяє за допомогою розрахункових формул оцінити склад тіла хворого та динаміку його зміни. Однак при аналізі отриманих даних необхідно пам'ятати, що табличні дані не завжди підходять конкретній людині. Наявні нормативи спочатку розраховані для здорових людейі не можуть бути прийняті для хворого. Правильним є порівняння виявлених показників із даними цього ж хворого у його сприятливий період.

    • Маса тіла

      Визначення маси тіла (МТ) є базовим показником в оцінці стану харчування.

      Маса тіла порівнюється зазвичай з ідеальною (рекомендованою) масою тіла. За рекомендовану масу може бути прийнята маса тіла, розрахована за однією з численних формул і нормограм або маса тіла, найбільш "комфортна" в минулому для даного хворого.

      На достовірність оцінки маси тіла може впливати набряковий синдром. За відсутності набряків маса тіла, розрахована як відсоток від ідеальної, є корисним індикатором жирової тканини плюс худої маси тіла. Ідеальна маса тіла може бути обчислена за стандартною таблицею зростання/маса тіла.

      При непропорційній втраті різних складових організму відсутність значних змін у масі тіла хворого може маскувати дефіцит білка при збереженому нормальному або дещо надлишковому жировому компоненті (наприклад, маса тіла виснаженого пацієнта, що спочатку страждав на ожиріння, може дорівнювати або перевищувати рекомендовану).

      Зниження відношення виміряна маса тіла/ідеальна маса тіла до 80% або менше зазвичай сигналізує про недостатнє білково-енергетичне харчування.

      • Межі маси тіла (кг)
        Зростання, см	Низька	Середня	Висока
        ЧОЛОВІКИ
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        ЖІНКИ
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • Склад тіла

      Оцінка складу тіла заснована на концепції, що виділяє позаклітинну та внутрішньоклітинну масу тіла.

      Клітинна маса являє собою в основному вісцеральні органи та скелетні м'язи. Оцінка клітинної маси базується на визначенні різними, переважно радіоізотопними методами вмісту калію в організмі. Позаклітинна маса, що виконує переважно транспортну функцію, включає анатомічно плазму крові, інтерстиціальну рідину, жирову тканину і оцінюється визначенням обміноздатного натрію. Таким чином, внутрішньоклітинна маса відображає переважно білковий компонент, а позаклітинна маса – жировий компонент організму.

      Співвідношення пластичних та енергетичних ресурсів можна описати через дві основні складові: так звану знежирену або худу масу тіла (ТМТ), яка включає м'язовий, кістковий та інші компоненти і є в першу чергу показником білкового обміну, і жирову тканину, що побічно відображає обмін енергетичний .

      МТ = ТМТ + жировий компонент.

      Таким чином, для оцінки складу тіла достатньо розрахувати одну із цих величин. Нормальним вмістом жиру в організмі вважається для чоловіків 15-25%, для жінок 18-30% від загальної маси тіла, хоча ці показники можуть змінюватись. Скелетна мускулатура в середньому становить 30% ТМТ, маса вісцеральних органів – 20%, кісткова тканина – 7%.

      Зниження жирових запасів у організмі є ознакою значного дефіциту енергетичного компонента харчування.

      • Методики визначення складу тіла

        Для оцінки вмісту жиру в організмі зазвичай застосовують методику оцінки середньої шкірно-жирової складки (антропометричні дані). Також існують різні способипідрахунку вмісту жирової тканини, що базуються на визначенні густини людського тіла. З різниці в щільності різних тканин оцінюється жирова складова.

        Для оцінки худої маси тіла вивчають екскрецію креатиніну або проводять біоімпедансметрію.

        • Основна методика визначення вмісту жиру в організмі заснована на оцінці середньої шкірно-жирової складки (КЖС) каліпером по кількох КЖС (найчастіше над трицепсом, над біцепсом, субскапулярною та супраїлеальною).

          Каліпер - це прилад, який дозволяє вимірювати КЖС та має стандартний ступінь стиснення складки 10 мг/см 3 . Виготовлення каліпера є в індивідуальному порядку.

          
          
          

          Правила виміру шкірно-жирової складки каліпером.

          • Антропометричні виміри проводяться на неробочій (недомінантній) руці та відповідній половині тулуба.
          • Напрямок створюваних при вимірі складок має збігатися з їх природним напрямом.
          • Вимірювання проводяться триразово, значення фіксуються через 2 секунди після відпускання важеля приладу.
          • Шкірно-жирова складка захоплюється дослідником 2 пальцями і відтягується приблизно на 1 см.
          • Вимірювання на плечі проводяться при руці, що вільно висить уздовж тулуба.
          • Середина плеча: середина відстані між місцями зчленування плеча з акроміальним відростком лопатки та ліктьовим відростком ліктьової кістки (на цьому рівні визначається і коло плеча).
          • КЖС над трицепсом визначається лише на рівні середини плеча, над трицепсом (посередині задньої поверхні руки), розташовується паралельно поздовжньої осі кінцівки.
          • КЖС над біцепсом визначається лише на рівні середини плеча, над трицепсом (на передній поверхні руки), розташовується паралельно поздовжньої осі кінцівки.
          • Підлопаткова (субскапопулярна) КЖС визначається на 2 см нижче кута лопатки, зазвичай розташовується під кутом 45° до горизонталі.
          • КЖС над гребенем здухвинної кістки (супраилеалъная): визначається безпосередньо над гребенем здухвинної кістки по среднеаксиллярной лінії, розташовується зазвичай горизонтально чи під невеликим кутом.
          • Визначаються антропометричні показники у середній третині плеча неробочої руки. Їхні пропорції дозволяють судити про співвідношення тканин у всьому організмі.
          • Зазвичай проводяться вимірювання шкірно-жирової складки над трицепсом (КЖСТ) та кола плеча, з яких розраховується коло м'язів плеча (ОМП).

          Розраховані величини, що характеризують маси м'язів плеча і підшкірно-жирової тканини, з досить високою точністю корелюють, відповідно, з худою (ОМП) і жирової (КЖСТ) масами тіла, а відповідно і загальними периферичними запасами білків та жировим запасом організму.

          У середньому антропометричні показники, відповідні 90–100% загальноприйнятих, характеризуються як нормальні, 80–90% – як відповідні легкого ступеня недостатності харчування, 70–80% – середнього ступеня, і нижче 70% – тяжкого ступеня.

          Основні антропометричні показники нутриційного статусу (за Heymsfield S.B. із співавт., 1982)

          
          

          Показник	Норми
          	чоловіки	жінки
          Шкірна складка над трицепсом (КЖСТ), мм	12,5	16,5
          Окружність плеча (ВП), см	26	25
          Окружність м'язів плеча (ЗМП), см = ВП – π×КЖСТ	25,3	23,2
          Площа підшкірно-жирової тканини, см 2 = КЖСТ×ΟΜΠ/2 – π×КЖСТ2/4	17	21
          Площа м'язів плеча, см 2 = (ΟΠ – π × КЖСТ)2/4p	51	43

          
          

          Примітка: наведено середні значення. Соматометричні показники варіюють залежно від вікової групи.

          Імунологічні показники оцінки нутритивного статусу.

        • Комплексні методи оцінки нутриційного статусу

          Розроблено велику кількість комплексних індексів та методик, що дозволяють з різним ступенемдостовірність оцінювати нутриційний статус хворого. Всі вони включають поєднання антропометричних, біохімічних та імунологічних показників.

          1. Зниження маси тіла більш як на 10%.
          2. Зниження загального крові білка нижче 65 г/л.
          3. Зниження альбуміну крові нижче 35 г/л.
          4. Зниження абсолютного числа лімфоцитів менше 1800 мкл.

          Суб'єктивна глобальна оцінка за A. S. Detskyі співавт. (1987) включає клінічну оцінку 5 параметрів:

          1. Втрату маси тіла протягом останніх 6 міс.
          2. Зміни у харчуванні (оцінка дієти).
          3. Гастроінтестинальні симптоми (анорексія, нудота, блювання, діарея), що тривають понад 2 тижні.
          4. Функціональні можливості (ліжко або нормальна фізична активність).
          5. Активність захворювання (ступінь метаболічного стресу).

          Паралельно з перерахованими дослідженнями проводиться суб'єктивне та фізикальне обстеження: втрата підшкірно-жирової клітковини, м'язове виснаження, наявність набряків.

          За перерахованими показниками хворі діляться на три категорії:

          • З нормальним станом харчування.
          • З помірним виснаженням.
          • З тяжким виснаженням.

          Найбільш поширеною є бальна оцінка 8 різнопланових маркерів стану харчування. До цих показників різними авторами вводяться клінічна оцінка, антропометричні та біохімічні показники, результати шкірної проби з антигеном тощо.

          Кожен із показників оцінюється: 3 бали – якщо знаходиться в межах норми, 2 бали – якщо відповідає легкому ступеню білково-енергетичної недостатності, 1 бал – середньому ступеню, 0 балів – тяжкому ступеню. Сума, що дорівнює 1–8 балів, дозволяє поставити діагноз білково-енергетичної недостатності легкого ступеня, 9–16 балів – середньої тяжкості, 17–24 бали – тяжкого ступеня. Сумарна оцінка 0 балів констатує відсутність порушень харчування.

          Відповідно до наказу МОЗ РФ № 330 від 5.08.2003 р. оцінка стану харчування проводиться за показниками, сукупність яких характеризує поживний статус хворого та його потреба у нутрієнтах:

          • Антропометричні дані: зростання; маса тіла; індекс маси тіла (ІМТ); коло плеча; вимір шкірно-жирової складки трицепса (КЖСТ).
          • Біохімічні показники: загальний білок; альбумін; трансферин.
          • Імунологічні показники: загальна кількість лімфоцитів.

І це справді так. Профілактична медицина - один із головних напрямків роботи сучасної системиохорони здоров'я. У чому її недолік? Профілактичні заходиносять масовий характері не враховують особливості кожної людини. Нині дедалі частіше можна почути «Превентивну медицину». У Росії цей напрямок тільки починає розвиватися, а європейські фахівці вже кілька років його активно розвивають. Превентивна медицина займається кожною людиною окремо, враховуючи її особливості. Таким чином, фахівець працює з кожним пацієнтом за системою індивідуального підходу, що значно підвищує ефективність профілактичних заходів, що проводяться.

Програма оцінки функціонального стану організму розроблена на дослідження гемостазу (складний біологічний процесв організмі, що забезпечує його життєздатність) у пацієнтів віком від 18 років.

На першому етапі ви здаєте аналіз крові на дослідження нутритивного статусу. Необхідно дотримуватись За результатом обстеження лікар-дієтолог складе індивідуальний план спостереження, корекції виявлених порушень.

Склад досліджень у рамках комплексної програми:

• Нутритивний статус базовий - 3900 грн.

включає: АСТ, АЛТ, ГГТ, лужна фосфотаза, феритин, креатинін, сечовина, сечова кислота, загальний білок, альбумін, білірубін загальний, холестерин загальний, тригліцериди, ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ, СРБ, КФК, глік загальний, натрій, калій, хлор, загальний аналізкрові, ТТГ, ЛДГ

Для оцінки нутритивного статусу пацієнта у повсякденній клінічній практиці прийнято використання цілого комплексу соматометричних та клініко-лабораторних параметрів. Ці параметри умовно поділяються на обов'язкові (першого рівня) та додаткові (другого рівня). Обов'язкові параметри включають дані антропометричних, клінічних і лабораторних досліджень. Дані параметри можуть бути використані лікарем будь-якої спеціальності для визначення поточного нутритивного статусу. Додаткові параметри необхідні для детальнішого аналізу трофологічного стану пацієнта і зазвичай використовуються фахівцями зі штучного харчування. Дані параметри дозволяють визначити окремі конституційні показники, такі як, наприклад, жирова маса тіла, м'язова маса тіла та їх співвідношення.

До антропометричних (соматометричних) параметрів, вимір яких формально є обов'язковим при фізикальному обстеженні хворого, відносяться: росто-вагові показники та їх похідні (маса тіла, зріст, ідеальна маса тіла і величина її відхилення, індекс маси тіла), коло плеча і товщина шкірно -жирової складки.

Ідеальна маса тіларозраховується за такими формулами:

ІдМТ для чоловіків = Зростання - 100 - (Зростання - 152) х 0,2.

ІдМТ для жінок = Зростання - 100 - (Зростання - 152) х 0, 4.

ІдМТ вимірюється у кілограмах, зростання – у сантиметрах.

Відхилення фактичної маси тіла (ФМТ) від ідеальної маси розраховують за такою формулою:

Зниження маси від ідеальної (%) = 100 х (1 – ФМТ/ІдМТ).

Крім того, для визначення нормальної маси тіла теоретично може бути застосований цілий ряд індексів: індекс Брока, індекс Брейтмана, індекс Бернгарда, індекс Давенпорт, індекс Одера, індекс Ноордена, індекс Татоня. Однак найчастіше в клінічній практиці для орієнтовної оцінки нутритивного статусу використовується індекс маси тіла. Даний показник був розроблений Adolphe Quetelet у 1869 р. та розраховується за формулою:

ІМТ = m/h2, де m - вага в кг, h - зростання в метрах

Нутритивний статус	18 - 25 років	26 років і старше
Ожиріння IV ступеня	40, 0 і вище	41, 0 і вище
Ожиріння ІІІ ступеня
Ожиріння ІІ ступеня
Ожиріння І ступеня
Підвищене харчування
Нормальний статус
Знижене харчування
Гіпотрофія І ступеня
Гіпотрофія ІІ ступеня
Гіпотрофія ІІІ ступеня

Крім росто-вагових показників, для антропометричної оцінки нутритивного статусу може бути використаний метод визначення товщини шкірної складки. За цією методикою визначається товщина шкірної складки на рівні III ребра (у нормі - 1, 0-1, 5 см) і в параумбілікальній ділянці збоку від прямого м'яза живота (у нормі 1, 5 - 2, 0 см). Товщина шкірно-жирової складки над трицепсомвимірюється у міліметрах за допомогою штангенциркуля. Окружність плечавимірюється в сантиметрах на рівні середньої третини (посередині між кінчиком акроміального відростка лопатки та ліктьовим відростком ліктьової кістки) неробочої, ненапруженої руки. Оцінку недостатності харчування за антропометричними параметрами проводять з урахуванням значень, наведених у таблиці.

Оцінка антропометричних (соматометричних) показників недостатнього харчування (за О. В. Пугаєвим та Є. Є. Ачкасовим, 2007).

До лабораторних показників, прийнятих до обов'язкового розгляду при оцінці нутритивного статусу, відносять загальний білок крові, альбумін крові, глюкозу крові, абсолютну кількість лімфоцитів, загальний холестерин, калій крові, натрій крові, креатинін добової сечі, сечовину добової сечі. Додатково оцінюваними параметрами є трансферин крові, лактат крові, тригліцериди крові, магній, кальцій, фосфор, залізо крові, креатиніно-ростовий індекс.

Очевидно, що використання будь-якого одного антропометричного чи лабораторного показника не буде об'єктивним відображенням нутритивного статусу пацієнта. Крім того, у практичній діяльності при відомому тимчасовому ліміті необхідні можливості швидкої (bed-side, біля ліжка хворого) та бажано простої оцінки нутритивного статусу. У зв'язку з кінця 1980-х років у клінічну практику стали активно впроваджуватися інтегральні оціночні системи, що дозволяють за поєднанням кількох параметрів визначити поточний нутритивний статус пацієнта. Однією з найпростіших у застосуванні та водночас досить об'єктивною оцінною шкалою є запропонований у 1991 році Індекс Нутритивного Ризику (Nutritional Risk Index) . NRI розраховують за формулою:

NRI= 1, 519 х альбумін плазми (г/л) + 0, 417 х (маса тіла 1 (кг) / маса тіла 2 (кг) х 100),

де маса тіла 1 – маса тіла в момент обстеження, маса тіла 2 – звичайна маса тіла. На підставі значення NRI нутритивний статус хворих класифікують як:

• без нутритивної недостатності (NRI > 97, 5)
• помірна нутритивна недостатність (97, 5 > NRI > 83, 5)
• тяжка нутритивна недостатність (NRI< 83, 5).

Європейське товариство клінічного харчування та метаболізму (ESPEN) з метою оцінки нутритивного статусу пацієнтів рекомендує використовувати систему «Оцінка нутриційного ризику» (Nutritional Risk Screening, NRS). Американське товариство парентерального та ентерального харчування (ASPEN) рекомендує використовувати опитувальник «Глобальна суб'єктивна оцінкапацієнтів» (Patient Generated Subjective Global Assessment, PGSGA, частіше просто – SGA). Шкала SGA в порівнянні зі шкалою NRS включає значно більшу кількість первинно оцінюваних показників і її використання, як мінімум, займає більший час. Однак з погляду цілого ряду авторів саме в SGA детально оцінюється більшість факторів, що впливають на метаболізм, а також параметрів, що відбивають зміни метаболічних процесів.

Методика SGA (Subjective Global Assessment, Суб'єктивна Глобальна Оцінка) вперше була впроваджена у клінічну практику у 1987 році. У оцінювані параметри SGA включені втрата пацієнтом ваги, обмеження раціону харчування, ознаки диспептичних розладів, функціональна активність і ряд антропометричних і клінічних показників.

Суб'єктивна глобальна оцінка недостатності харчування,SGA (Дитячий A. S. , McLaughlin J. R. , 1987)

Критерій	Норма	Недостатність харчування
		помірна	важка
Втрата ваги за останні 6 міс	втрата< 5%
Харчовий раціон	> 90% необхідного
Диспепсія (нудота, блювання, діарея)		інтермітуючі	щодня > 2 рази
Функціональна активність			прикутий до ліжка
Основне захворювання	ремісія	млява течія	гостре/загострення
Підшкірний жир			значно знижений
М'язова маса			значно знижено
Ортостатичний набряк			виражений
Асцит			виражений

Визначення нутритивного статусу за шкалою Nutritional Risk Screening (NRS) – Оцінка Нутритивного Ризику – була вперше використана у 2002 році та заснована на поетапному виключенні із усієї сукупності хворих пацієнтів без трофологічних порушень. На першому етапі (первинна оцінка) проводиться скринінг пацієнтів лише за трьома параметрами.

Шкала NRS 2002 року.

Якщо за Первинної оцінки всі відповіді негативні, то пацієнта констатується відсутність порушень нутритивного статусу.

Якщо при Первинній оцінці хоча б одне питання є позитивний відповідь «Так», слід перейти до оцінному блоку 2.

Якщо вік хворого 70 років і більше, необхідно додати ще один бал до загальної суми. Отримані бали підсумовуються. Якщо сума балів за шкалою NRS 2002 становить не менше 3, проводиться оцінка критеріїв поживної недостатності з використанням ряду лабораторних і клінічних показників: загальний білок, альбумін сироватки крові, лімфоцити периферичної крові, індекс маси тіла (ІМТ). Поживна недостатність та її ступінь діагностується за наявності одного та більше критеріїв, поданих у таблиці.

Ступені вираженості поживної недостатності.

У 1998 році І. Є. Хорошиловим було розроблено «Прогностичний індекс гіпотрофії», що розраховується за формулою:

Прогностичний індекс гіпотрофії = 140 - 1, 5 (А) - 1 (ВП) - 0, 5 (КЖСТ) - 20 (Л),

Де А - вміст альбуміну крові (г/л); ВП - окружність плеча (см); КЖСТ - Товщина складки над трицепсом (мм); Л - абсолютна кількість лімфоцитів (109/л). При значеннях цього індексу менше 20 ознак недостатнього харчування відсутні (харчування не порушено). При значеннях від 20 до 30 визначається недостатнє харчування (гіпотрофія) легкого ступеня, від 30 до 50 – помірного ступеня, вище 50 – тяжкого ступеня.

У 2003 році Malnutrition Advisory Group, постійно діюча частина Британської асоціації парентерального та ентерального харчування (ВАРЕN), аргументовано запропонувала оригінальну скринінгову систему оцінки нутритивного статусу MUST – Malnutrition Universal Screening Tool (рис). Ця системашвидкої і простої верифікації нутритивної недостатності досить швидко знайшла чимало шанувальників у туманному Альбіоні, а й дуже далеко від його берегів. Система MUST заснована на оцінці трьох параметрів – індексу маси тіла, темпів втрати маси тіла та потенційної чи фактичної неможливості прийому їжі внаслідок захворювання (операції). В результаті покрокового виконання алгоритму оцінки нутритивного статусу формується один із варіантів вирішення: лікувально-профілактичні заходи у колишньому обсязі, уважне спостереження за нутритивним статусом, проведення нутритивної підтримки.

Закономірним є питання: яка ж система оцінки нутритивного статусу краща? На підставі оцінки даних літератури слід відповісти, що на сьогоднішній день застосування будь-якої системи оцінки в моноваріанті або разом як для клінічної практики, так і для проведення досліджень є цілком прийнятним. J. White та ін. Представляючи рекомендації ASPEN щодо ідентифікації недостатності харчування у дорослих (2012), вказують, що всі відомі міжнародні системи оцінки нутритивного статусу (SGA, MUST, NRI, NRS-2002) слід вважати аргументованими та статистично достовірними. Безумовно, є деякі нюанси використання тієї чи іншої оцінної системи. Так, C. Velasco et al. (2012) вказують, що використання SGA за всієї її точності вимагає обов'язкової участі лікаря. Ця система особлива ефективна з метою оцінки динаміки нутритивного статусу онкохворих, що є на специфічному лікуванні. W. Loh та ін. (2011), A. Almeida та ін. (2012) вважають, що з оцінки нутритивного статусу стаціонарних пацієнтів найбільш підходящими є MUST і NRS-2002. Дані системи оцінки є особливо високочутливими та специфічними як предиктори післяопераційних ускладнень. Зазначені автори не вважають за можливе використання як єдиного критерію нутритивного статусу ІМТ, внаслідок відносної неточності даного показника, особливо до пацієнтів з ожирінням. У звіті M. La Torre та ін. , датований 2013 роком та присвячений порівнянню кореляції результатів оцінки нутритивного статусу за SGA, NRI та MUST з фактичними результатами оперативного лікування пацієнтів із пухлинами підшлункової залози. У звіті було показано, що показники недостатності харчування по MUST та NRI чітко корелювали із загальним числом післяопераційних ускладнень, з кількістю інфекційних ускладнень та тривалістю госпіталізації. У той самий час в оцінці нутритивної недостатності по SGA автором встановлена ​​однозначна кореляція спостерігалася лише з показником кількості інфекційних ускладнень у сфері оперативного втручання.

При спробі узагальнення літературних даних привертає увагу той факт, що в більшості досліджень з проблеми нутритивної недостатності та її корекції в даний час вільно використовується абсолютно будь-яка з відомих на сьогоднішній день систем оцінки нутритивного статусу - і SGA, і NRI, і NRS, і MUST, і навіть ізольовано ІМТ або сироватковий альбумін. У цьому вибір конкретної системи оцінки авторами, зазвичай, не коментується. Погодьтеся, що в такому разі ми маємо всі підстави використовувати у повсякденній клінічній практиці найбільш відповідну нашим потребам або, швидше, можливостям і прийняту у світовій медичній спільноті систему оцінки нутритивного статусу пацієнта - «шпагу для дуелі, меч для битви - кожен вибирає по собі ».

Резюмуючи сказане вище, слід ще раз зазначити, що оцінка нутритивного статусу дозволяє виявляти наявність і ступінь вираженості трофологічних порушень у пацієнта, що по суті є фактичним показанням до початку нутритивної підтримки. При цьому оцінка нутритивного статусу в динаміці дозволяє оцінити ступінь ефективності коригування нутритивного статусу, що проводиться.