Клініко- економічний аналіз- відносно нова сфера досліджень, необхідність якої визначається:

• швидкими темпами зростання вартості лікування найбільш поширених захворювань та загальним подорожчанням медичних послуг;
• появою альтернативних методів лікування (але не лікування) одного й того ж захворювання, при виборі яких доводиться враховувати не лише їхню клінічну ефективність, а й вартість;
• існуючим у всіх країнах відставанням можливостей фінансування високотехнологічних та дорогих методів лікування від темпів їх створення.

Такий аналіз дозволяє провести оцінку клінічної ефективності лікування у площині вартості лікування для суспільства, закладів охорони здоров'я, у розрізі відділень клініки та окремих пацієнтів. Аналіз концентрує увагу на вирішенні питання, у що обходиться пацієнту, медичній установі та (або) суспільству бажаний результат лікування. Способи отримання інформації для клініко-економічного аналізу: клінічні дослідження, комп'ютерне моделювання, ретроспективний аналіз баз даних або їх комбінація

У нашій країні діє галузевий стандарт "Клініко-економічні дослідження. Загальні положення" (ОСТ 91500.14.0001-2002), затв. наказом МОЗ Росії від 27.05.2002 № 163.

Клініко-економічний аналіз оцінює втручання чи технологію на основі порівняння ефектів наступних критеріїв:

1. Вимірюваних у натуральних одиницях:
   • частота летальних наслідків, що загрожують життю та інвалідизуючих ускладнень, частота повторних госпіталізацій тощо;
   • тривалість лікування;
   • виживання, смертність тощо.
2. Вимірювані в умовних одиницях "корисності":
   • еквівалентні роки здоров'я (HYEs - healthy year equivalents),
   • роки поверненої працездатності (DALYs - disability adjusted life years),
   • повернені роки повноцінного життя (QULYs - quality adjusted life years), співвіднесені з показниками у грошах.

У світовій практиці використовується 5 основних методів клініко-економічного аналізу (Drummond M.E. et al, 1999, Grey J.A.M., 1977, Jefferson T. et al, 2000, Principles of Phamacoeconomics, 1996):

• Аналіз "мінімізація витрат"
• Аналіз "витрати (вартість) - ефективність"
• Аналіз "витрати (вартість) - вигода (користування)"
• Аналіз "витрати (вартість) - корисність (утилітарність)"
• Методи економічного моделювання - Модель Маркова, дерево рішень

У Росії виділяють чотири методи клініко-економічного аналізу, основним з яких формально є аналіз "вартість - ефективність", в якому одночасно аналізуються вартість та ефективність. Інші методи є його окремими випадками.

1. Аналіз "витрати (вартість) - ефективність"(Cost effectiveness analysis) - тип економічного аналізу, при якому проводять порівняльну оцінку витрат при двох і більше втручаннях, результат яких вимірюється в одних і тих самих одиницях (роки збереженого життя, виживання, кількість запобіганих ускладнень тощо).
2. Аналіз "мінімізація витрат"(Cost miniminization analysis) - тип економічного аналізу, при якому порівнюється вартість двох і більше втручань, що мають ідентичний клінічний результат. При проведенні таких досліджень враховуються всі види медичного обслуговування, що належать до кожного методу лікування, та визначаються витрати на них. У медичних соціально- економічних системАх цей вид аналізу досить рідко використовується, оскільки частіше обидва види лікування розрізняються як за вартістю так і за клінічними наслідками.
3. Аналіз "витрати (вартість) - вигода (користування)"(Cost benefit analysis) - тип економічного аналізу, при якому як вартість, так і вигода представлені в грошах, що дає можливість порівнювати економічну ефективність різних втручань з різними результатами. З погляду економічної оцінки, це найточніший вид аналізу. На жаль, у медичних системах не завжди можна застосувати саме цей вид аналізу.
4. Аналіз "витрати (вартість) - корисність (утилітарність)"(Cost utility analysis) - тип економічного аналізу, при якому результати втручань оцінюються в одиницях "корисності", з яких частіше використовуються стандартизовані за якістю роки життя.
   Utility -корисність (перевага) стану. У широкому сенсі економіки під корисністю розуміють рівень задоволення, отриманий індивідуумом від товару чи послуги, коли характеристики продукту чи послуги визначено. Корисність у вузькому спеціальному значенні, що розглядається в економіці охорони здоров'я, - чисельна величина, виміряна в стані невизначеності і відображає міру переваги або бажання пацієнта мати стан здоров'я або даний результат (під час перебігу хвороби).

У таблиці 1 сумовані особливості всіх чотирьох методів клініко-економічного аналізу.

Основні методи клініко-економічного аналізу

Вигляд аналізу	Оцінка витрат	Оцінка клінічних результатів
"Мінімізація вартості" - (cost miniminization analysis)	Грошовий вираз прямих та непрямих ефектів	Результати лікування не вимірюються, тому що результати лікування еквівалентні
"Витрати - ефективність" (cost effectiveness analysis)	-//-	Оцінка справжніх клінічних результатів на основі актуарного прогнозування
"Витрати - корисність (утилітарність)" (cost utility analysis)	-//-	Стандартизовані характеристики "корисності" (наприклад, критерій відношення кількості років продовженого життя до її якості) (QALY - quality adjusted life years)
"Витрати - вигода (користування)" (cost benefit analysis)	-//-	Грошовий вираз результатів лікування

На додаток до основних виділяють допоміжні методи клініко-економічного аналізу:

• Дисконтування- приведення майбутніх грошових потоків до поточного періоду з урахуванням зміни вартості грошей з часом
• Аналіз "ціна хвороби"("всіх витрат") - являє собою базисну економічну оцінку захворювання, необхідну для прийняття управлінських рішень щодо розподілу ресурсів охорони здоров'я, при якій підраховується повна вартість (так званий "економічний тягар") конкретної хвороби з урахуванням різного типу витрат (медичних та немедичних, прямих) , непрямих).
• Аналіз "чутливості"- аналіз, що дозволяє встановити, якою мірою змінюватимуться отримані результати при зміні вихідних параметрів (наприклад, коливаннях цін на лікарські препарати, зміні частоти побічних ефектіві т.п.).

Такі методи, як АВС та VEN-аналіз розглядаються у зарубіжній літературі окремо. У Росії, у зв'язку з широким їх поширенням у формулярній системі, ці методи часто вказуються разом із основними методами клініко-економічного аналізу чи фармако-епідеміологічного аналізу.

Основні етапи клініко-економічного аналізу

I	Розробка плану аналізу та програми аналізу	формулювання цілей та завдань аналізу
		вибір альтернативного втручання для порівняння
		вибір критеріїв оцінки ефективності та безпеки досліджуваних медичних втручань
II	Вибір методики економічного дослідження	вибір основного методу клініко-економічного аналізу залежить від мети дослідження
III	Оцінка витрат Прямі витрати легше виявити, тому зазвичай оцінюють лише їх. Непрямі витрати, як правило, протягом деякого періоду не змінюються (є певною постійною величиною), тому при виконанні клініко-економічного аналізу ними можна знехтувати.	Прямі витрати (Direct Cost) прямі медичні витрати - всі витрати, понесені системою охорони здоров'я прямі немедичні витрати - накладні витрати Непрямі витрати (Inderect Cost) непрямі (альтернативні) витрати (витрати втрачених можливостей) Невід'ємні витрати (Intangible Cost)
IV	Економічна ефективність порівнюваних втручань	Економічно більш ефективним вважається те, що: вимагає менше коштів, але при цьому щонайменше є таким же ефективним; є більш ефективним, але дорожчим та його додаткові переваги виправдовують додаткові витрати; є менш ефективним, але менш дорогим, причому додаткові переваги конкуруючого втручання не виправдовують додаткових витрат.

Використання методик клініко-економічного аналізу

Методики клініко-економічного аналізу можуть бути використані для підготовки інформаційних матеріалів для вибору управлінських рішень та пріоритетів фінансування. Проте методологічна складність такого підходу перешкоджає його поширенню. Досить часто доказової інформації щодо такого аналізу просто немає чи її мало. З іншого боку, інформація, отримана з урахуванням клініко-економічного аналізу, в повному обсязі описує систему організації медичної допомоги. Витрати, які виникають поза сектором охорони здоров'я, можуть зазвичай не враховуватися в клініко-економічному аналізі, але можуть істотно впливати на соціальну значущість лікування.

Наприклад, сьогодні оплата пацієнтом проїзду із віддалених від спеціалізованої клініки регіонів або співоплата лікування (дорогих імпортних витратних матеріалів – стентів, протезів, ЕКС, медикаментів тощо) може перевищити вартість самої операції. Це скорочує навантаження на бюджет охорони здоров'я, зменшує витрати медичного закладу, але таке усунення витрат виявляється неефективним із соціальної точки зору. І з боку пацієнтів, і з боку розвитку вітчизняних імпортозамінних технологій. Останнє має особливе значення для держави, оскільки гроші за оплату лікування російських пацієнтів йдуть на розвиток зарубіжних фірм-виробників. Отже, такі фактори, як доступ до дорогого діагностичного обладнання, існуючі принципи та традиції ведення хворих можуть істотно вплинути на процес прийняття рішення про вибір медичного втручання.

Крім того, результати, отримані в процесі виконання клініко-економічного аналізу на підставі даних різних країн та різних клінік можуть відрізнятися. Тривалість госпіталізації, частота ускладнень, медична інфраструктура, механізми оплати допомоги можуть істотно впливати на співвідношення вартості лікування різними методами і, отже, призводити до формування тієї чи іншої клінічної практики.

У таблиці 2 чітко видно відмінності у витратах на лікування одним і тим же методом за даними досліджень, проведених у різних клініках та різних країнах.

Таблиця 2. Порівняльна вартість лікування АКШ та СКА (АРТ, ЕРАСІ-II, SoS)

Показник	СКА, дол. США	АКШ, дол. США	Р
Вартість процедур – середня В окремих дослідженнях	9522 ± 2400 (7668,8921, 10 369)	13107 ±808 (12517, 13067, 13 689)	< 0,001
Вартість "ліжко-днів" -середня В окремих дослідженнях	2288 ± 2649 (865, 865, 2562)	7468 ±5 130 (5369, 6234, 7964)	< 0,001
Загальна шпитальна вартість – середня В окремих дослідженнях	11 810 ±3765 (9087, 10718, 13 328)	20574 ± 5230 (18081,19616, 21 157)	< 0,001
Загальна вартість за два роки – середня В окремих дослідженнях	17634 ±12 065 (10073, 13385, 21 726)	24288 ±12 260 (18376,20449, 26 225)	< 0,001

У Російської Федерації, На відміну від країн Європи та США, вартість стентування коронарних артерій вже при первинному втручанні практично дорівнює вартості АКШ, незважаючи на велику тривалість стаціонарного лікування при АКШ (за рахунок диспропорції у вартості імпортних витратних матеріалів та заробітної плати медичного персоналу). Отже, враховуючи необхідність повторних реваскуляризацій, стентування в умовах практики, що склалася, виявляється економічно неефективною технологією. Відмінності в результатах клініко-економічного аналізу є однією з причин, через які нові технології не можуть бути перенесені з однієї країни в іншу лише на підставі публікацій, без оцінки країнової чи навіть регіональної прийнятності.

Фармакоекономіка - це науково-практична дисципліна, що вивчає в порівняльному плані співвідношення між витратами, результативністю, ефективністю та безпекою за альтернативних схем лікування (профілактики) захворювання.

Комплексний підхід до оцінки доцільності застосування медичних технологій передбачає взаємопов'язану оцінку наслідків (результатів) та вартості медичних втручань. Найбільш важливим у даному визначенніє саме взаємозалежна оцінка, тобто йдеться не просто про порівняння витрат, а про оцінку співвідношення між витратами та отриманими результатами.

З погляду практичного лікаря це означає, що фармакоекономіка - це не пошук найдешевших лікарських засобіві виправдання їх використання, а розрахунок витрат, необхідні досягнення бажаної ефективності, і співвідношення цих витрат з можливостями.

У загальносвітовій практиці на сьогоднішній день найбільш широко використовуються такі методи фармакоекономічного аналізу:

. аналіз вартості хвороби

. аналіз «мінімізації витрат»

. аналіз «витрати-ефективність»

. аналіз «витрати-корисність»

. аналіз «витрати-вигода»

Аналіз вартості хвороби

Метод вивчення всіх витрат, пов'язаних із веденням хворих з певним захворюванням як на певному етапі (відрізку часу), так і на всіх етапах надання медичної допомоги, а також з непрацездатністю та передчасною смертністю. Даний аналіз не передбачає порівняння ефективності медичних втручань, може застосовуватися для вивчення типової практики ведення хворих із конкретним захворюванням та використовується для досягнення певних завдань, таких як планування витрат, визначення тарифів для взаєморозрахунків між суб'єктами системи охорони здоров'я та медичного страхування тощо.

Розраховуються прямі, непрямі, непрямі та невловимі витрати:

ПРЯМІ МЕДИЧНІ ВИТРАТИ (включають до свого складу всі витрати, понесені системою охорони здоров'я), наприклад:

Витрати на діагностичні, лікувальні, реабілітаційні та профілактичні медичні послуги, маніпуляції та процедури, у тому числі на дому (включаючи оплату робочого часу медичних працівників);

витрати на лікарські препарати;

Витрати на утримання пацієнта у лікувальному закладі;

Витрати транспортування хворого санітарним транспортом;

Плата за використання медичного обладнання, площ та коштів (розподіл фіксованих витрат із статей бюджету) та ін;

ПРЯМІ НЕ МЕДИЧНІ ВИТРАТИ:

Готівкові («кишенькові») витрати пацієнтів (наприклад – оплата сервісних послуг у медичному закладі);

Витрати на медичні послуги, що надаються пацієнтам вдома (наприклад, послуги соціальних служб);

Витрати на переміщення пацієнтів (особистим транспортом, громадським – не санітарним) тощо;

НЕДІЛЬНІ (АЛЬТЕРНАТИВНІ) ВИТРАТИ (витрати втрачених можливостей):

Витрати за період відсутності пацієнта на його робочому місці через хворобу або вихід на інвалідність, включаючи витрати на оплату листків непрацездатності, допомогу по інвалідності та інші соціальні виплати, передбачені чинним законодавством;

- «вартість» часу відсутності на роботі членів його сім'ї або друзів, пов'язаних із його хворобою;

Економічні втрати від зниження продуктивності дома роботи;

Економічні втрати від передчасного настання смерті;

НЕМАТЕРІАЛЬНІ (НЕОТЯСНІ) ВИТРАТИ - витрати, пов'язані з болем, стражданнями, дискомфортом, які відчуває пацієнт внаслідок курсу лікування, що проходить ним, - через труднощі з точним кількісним виміром у грошах на сьогоднішній день зазвичай залишаються за рамками виконуваного аналізу.

Аналіз «мінімізації витрат»

Окремий випадок аналізу «витрати-ефективність», при якому проводять порівняльну оцінку двох і більше втручань, що характеризуються ідентичною ефективністю та безпекою, але різною вартістю. Рекомендується застосовувати аналіз мінімізації витрат при порівняльному дослідженні різних форм або різних умов застосування одного лікарського засобу або однієї медичної технології. При проведенні таких досліджень враховують усі види медичного обслуговування, які відносять до кожного методу лікування та визначають витрати на них.

Аналіз мінімізації витрат розраховують за такою формулою:

СМА = DC1 - DC2 або СМА = (DC1 + IC1) - (DC2 + IC2), де

СМА – показник різниці витрат,

DC1 - прямі витрати при застосуванні одного методу,

IC1 - непрямі витрати при застосуванні одного методу,

DC2 та IC2 - прямі та непрямі витрати при застосуванні 2-го методу.

Аналіз «витрати-ефективність»

Тип клініко-економічного аналізу, при якому проводять порівняльну оцінку результатів і витрат при двох і більше втручаннях, ефективність яких різна, а результати вимірюються в одних і тих самих одиницях (міліметри ртутного стовпа, концентрація гемоглобіну, число запобіганих ускладнень, роки збереженого життя і т.п. п.).

Синоніми – аналіз ефективності витрат; витратної ефективності; витрат та ефективності; вартості-ефективності.

Зазвичай аналіз ефективності витрат розраховують за формулою: СЕА= (DC+IC)/Ef, де

СЕА - співвідношення «витрати/ефективність» (виявляє витрати, необхідні на одиницю ефективності, наприклад, одного вилікованого хворого),

DC - прямі витрати,

IC - непрямі витрати,

Ef – ефективність лікування (відносна кількість вилікуваних хворих).

Клініко-економічні дослідження щодо оцінки ефективності витрат мають серйозні теоретичні перспективи, проте на практиці їх використання обмежене. Проспективні розробки можуть бути дорогими і вимагають багато часу. Наприклад, при хронічних захворюваннях дослідження необхідно продовжувати до закінчення лікування, хоча для цього може знадобитися багато часу. Крім того, досить важко сформувати групи хворих із точними критеріями порівняння. Витрати на спостереження обраної для порівняння групи хворих можуть бути скорочені, якщо є надійні дані щодо витрат на лікування, наприклад, інформація про результати попередніх клінічних досліджень за критерієм мінімальних витрат. Однак дані щодо обраної для порівняння ретроспективної групи можуть зменшити обґрунтованість висновків про проведене клінічне дослідження.

Тому, на практиці, частіше застосовують моделювання - спосіб вивчення різних об'єктів, процесів і явищ, заснований на використанні математичних (логічних) моделей, що є спрощеним формалізованим описом об'єкта, що вивчається (пацієнта, захворювання, епідеміологічної ситуації) і його динаміку при використанні медичних втручань.

Аналіз ефективності витрат – дуже дієвий метод економічної оцінки лікарських засобів. Але при цьому він має два основні недоліки, що обмежують його застосування у певних умовах:

1) будучи одномірним, метод не може бути використаний для порівняння різних видівлікарського втручання, які вплинули на стан здоров'я;

2) вказуючи найефективніший шлях дії, метод не дозволяє визначити свою суспільну корисність.

Однак, для прийняття рішення про включення ліків до списку «Життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів» (ЖНВЛЗ) його наявність в опублікованому вигляді є обов'язковою!

Аналіз «витрати-корисність»

Варіант аналізу «витрати-ефективність» (ефективності витрат/CEA), за якого результати втручання оцінюються в одиницях «корисності» з погляду споживача медичної допомоги (наприклад, якість життя/КЖ); при цьому найчастіше використовується інтегральний показник«Збережені роки якісного життя» (QALY). Синонім – аналіз корисності витрат; витрати-утилітарність.

Аналіз корисності витрат є типом клінічного дослідження за критерієм ефективності витрат, який переводить клінічний результат лікування в площину його корисності. Вона визначається як певна преференція (перевага, перевага) пацієнта. Для вимірювання корисності витрат широко застосовують критерій співвідношення кількості років продовженого життя до її якості (Quality-Adjusted-Life-Years – QALY). Це дозволяє охарактеризувати лікування шляхом прогнозування особливостей і якості майбутнього життя, які можна очікувати протягом прогнозованого терміну виживання. Іншими словами, це зіставлення кількості років життя з рівнем її якості на даний термін.

При проведенні досліджень витрати на лікування порівнюють із критерієм корисності (QALY). Наприклад, дослідники можуть визначити, що вартість нової технології становитиме 100 тис. доларів США стосовно критерію QALY, отриманого в результаті аналізу. За наявності таких даних з'являється можливість порівняти різні курси лікування, спираючись на облік витрат за лікування (збереження коштів) стосовно критерію QALY.

Аналіз корисності витрат розраховують за такими формулами:

CUA =((DC1 + IC1) - (DC2 + IC2))/(Ut1 - Ut2)

або

CUA = (DC + IС)/Ut, де

CUA – показник приросту витрат на одиницю корисності, співвідношення «витрати/корисність» (тобто вартість одиниці корисності, наприклад, одного року якісного життя),

DC1 та IC1 - прямі та непрямі витрати при 1-му методі лікування,

DC2 та IC2 - прямі та непрямі витрати при 2-му методі лікування,

Ut1 і Ut2 - утилітарність при 1-му та 2-му методах лікування.

Аналіз «витрати-вигода»

Тип клініко-економічного аналізу, у якому як витрати, і результати представлені у грошах. Це дає можливість порівнювати економічну ефективність різних втручань з результатами, вираженими у різних одиницях (наприклад, програму вакцинації проти грипу з організацією системи інтенсивної неонатальної допомоги для виходжування дітей, народжених із низькою масою тіла).

Аналіз «витрати-вигода» (синонім: аналіз рентабельності) дозволяє компенсувати один із недоліків аналізу ефективності витрат (СЕА), зумовлений неможливістю оцінити суспільну цінність лікарського засобу. І тут за одиницю оцінки клінічних результатів, отриманих з допомогою будь-якого методу лікування, приймають грошовий еквівалент. Таким чином, прямі витрати на лікування можна порівнювати з грошовим виразом безпосереднього ефекту, отриманого внаслідок клінічного випробування. Такий спосіб порівняння є логічним, проте існують труднощі в оцінці подібних результатів: як, наприклад, уявити збережене життя або додаткові роки життя в грошах? З огляду на ці та багатьох інших труднощів аналіз «витрати-вигода» використовують рідко.

Моделювання

Моделювання економічних об'єктів є складовою фармакоекономічних досліджень. У фармакоекономіці широко використовуються як аналітичні, так і статистичні моделі. Найкращим варіантом є спільне застосування аналітичних та статистичних моделей. Аналітична модель дає можливість загалом розібратися у явищі, намітити контур основних закономірностей. Будь-які уточнення можуть бути одержані за допомогою статистичних моделей. Також при проведенні фармакоекономічних досліджень часто використовується імітаційне моделювання, одним із представників якого є метод Монте-Карло. За дизайном моделі, що найчастіше зустрічаються у фармакоекономіці, можна розділити на модель Маркова (описує кілька дискретних станів і переходи між ними з часом) і «дерево рішень» (ілюструє всі можливі результати стосовно конкретної специфічної ситуації).

При проведенні фармакоекономічних досліджень часто доводиться стикатися з ситуацією, коли наявних клінічних даних недостатньо для прямого порівняння медичних технологій, що оцінюються. Однак у деяких випадках нестача клінічних даних може бути заповнена шляхом моделювання. Моделювання - це вивчення об'єктів пізнання з їхньої моделях; побудова та вивчення моделей реально існуючих предметів, процесів чи явищ з метою отримання пояснень цих явищ, а також для передбачення явищ, що цікавлять дослідника. Моделювання економічних об'єктів є необхідними при проведенні фармакоекономічних досліджень у тих випадках, коли наявних клінічних даних замало порівняльного аналізу. Моделювання у фармакоекономіці є актуальним для фахівців у галузі економіки охорони здоров'я, особливо для тих, чия професійна діяльністьпов'язана з проведенням фармакоекономічних досліджень та прийняттям рішень про лікарське забезпечення. Об'єктами дослідження моделювання у фармакоекономічному аналізі є будь-які економічні об'єкти. Математичні моделі економічних систем повинні задовольняти вимоги адекватності, універсальності, повноти та простоти, повинні відповідати розрахунковим практичним формулам.

Види моделювання .

З огляду на багатозначності поняття «модель» немає єдиної класифікації видів моделювання. Класифікацію можна проводити за характером моделей, характером об'єктів, що моделюються, додатком моделювання і т. д. Наприклад, можна виділити наступні види моделювання:

Комп'ютерне моделювання

Математичне моделювання

Аналітичне моделювання

Статистичне моделювання

Імітаційне моделювання

Інші види моделювання

У фармакоекономіці широко використовуються як аналітичні, так і статистичні моделі. Кожен із цих типів має свої переваги та недоліки.

Аналітичні моделі більш «грубі», враховуючи менше факторів, завжди вимагають безліч припущень і спрощень. Тим не менш, результати розрахунку за ними легше доступні для огляду, чіткіше відображають властиві явищу основні закономірності. Використання аналітичних моделей дозволяє просто знайти оптимальне рішення.

Статистичні моделі, порівняно, з аналітичними, точніші і докладніші, не вимагають настільки грубих припущень, дозволяють врахувати більше (теоретично - необмежену за розміром) число факторів. Але й у них є свої недоліки: громіздкість, погана доступність для огляду, велика вимога до обчислювальної потужності комп'ютера, а головне, крайня труднощі пошуку оптимальних рішень. Найкращим варіантом є спільне застосування аналітичних та статистичних моделей. Аналітична модель дає можливість загалом розібратися у явищі, намітити хіба що контур основних закономірностей. Будь-які уточнення можуть бути одержані за допомогою статистичних моделей.

Також під час проведення фармакоекономічних досліджень часто використовується імітаційне моделювання, одним із представників якого є метод «Монте-Карло». Метод Монте-Карло – це чисельний метод розв'язання математичних завдань за допомогою моделювання випадкових величин.

Імітаційне моделювання застосовується до процесів, у яких може іноді втручатися фахівець, який приймає рішення. Стосовно фармакоекономіки: фахівець, який веде терапію деякого захворювання, може залежно від ситуації, що склалася, приймати ті чи інші рішення. Потім приводиться в дію математична модель, яка показує, яке очікується зміна обстановки у відповідь це рішення і яких наслідків воно призведе через деякий час. Наступне «поточне рішення» приймається з урахуванням реальної нової обстановки тощо. Внаслідок багаторазового повторення такої процедури суб'єкт, який приймає рішення, як би «набирає досвід», навчається на своїх і чужих помилках і поступово «вивчається» приймати правильні рішення – якщо не оптимальні, то майже оптимальні.

Історія моделювання у фармакоекономіці - це історія імітаційних математичних моделей, які лише частково задовольняють вимогам і не мають пізнавальних функцій. Незадоволеність ступенем виконання вимог становить основну проблему моделювання економіки. Вирішення цієї проблеми моделювання економіки пов'язане з розвитком та використанням функціональних математичних моделей та методів моделювання економічних об'єктів. Особливістю функціонального моделювання є те, що воно засноване на фундаментальних законах функціонування економіки, а перевагою - те, що функціональні моделі повною мірою задовольняють вимогам, що висуваються, і володіють високими пізнавальними функціями. Тому в історії моделювання економіки можна виділити такі етапи: - Формування та застосування імітаційних математичних моделей економічних об'єктів на основі окремих закономірностей економіки; - формування та застосування функціональних математичних моделей економічних об'єктів на основі законів економічних систем. Сучасні уявлення функціонального моделювання економічних об'єктів виражені у законах функціонування, функціональних моделях та методами моделювання економічних систем.

Дизайн моделей .

За дизайном моделі, що найчастіше зустрічаються у фармакоекономіці, можна розділити на модель Маркова і «дерево рішень». Дерево рішень - діаграма, що ілюструє всі можливі результати стосовно конкретної специфічної ситуації. Модель Маркова описує кілька дискретних станів і переходи між ними з часом.

«Дерево рішень» .

Модель «дерево рішень» зазвичай використовується для опису процесу лікування гострого захворювання. Даний вид моделей передбачає наявність кількох альтернатив з різною ймовірністю наслідків. При цьому відома ймовірність кожного результату і відома або можливо розрахувати вартість кожного результату.

«Модель Маркова» .

Як показує практика, дуже зручно описувати лікування хронічного захворювання у вигляді ймовірностей переходів з одного стану в інший, при цьому вважається, що, перейшовши в один із станів, модель не повинна враховувати обставини того, як вона потрапила в цей стан.

Марківські моделі стали широко застосовуватися у фармакоекономічному аналізі через гнучкішу, ніж у «дерева рішень» структури. На відміну від альтернатив, на яких сконцентровані «дерева рішень», Марківські моделі будуються із станів та ймовірностей переходу з одного стану до іншого протягом даного тимчасового інтервалу (Марківського циклу).

Випадковий процес називається Марківським процесом (або процесом без післядії), якщо для кожного моменту часу ймовірність будь-якого стану системи в майбутньому залежить тільки від її стану в теперішньому і не залежить від того, як система прийшла до цього стану.

Є кілька станів: «Здоров'я», «Хвороба», «Смерть» і відома можливість переходу з одного стану в інший протягом певного часового періоду. Тривалість часових циклів залежить від особливостей хвороби та запропонованого лікування. Існує два варіанти опису Марківських процесів – з дискретним та безперервним часом. У першому випадку перехід із одного стану до іншого відбувається у заздалегідь відомі моменти часу - такти (1, 2, 3, 4, …). Перехід здійснюється кожному такті, тобто дослідника цікавить лише послідовність станів, яку проходить випадковий процес у розвитку, і цікавить, коли саме відбувався кожен із переходів. У другому випадку дослідника цікавить і ланцюжок станів, що змінюють один одного, і моменти часу, в які відбувалися такі переходи. Якщо ймовірність переходу залежить від часу, то Марківську ланцюг називають однорідної.

Процес моделювання

Процес моделювання включає три елементи:

1) суб'єкт (дослідник);

2) об'єкт дослідження;

3) модель, що визначає (відбиває) відносини суб'єкта, що пізнає, і об'єкта, що пізнається.

Перший етап побудови моделі передбачає наявність деяких знань про об'єкт-оригінал. Пізнавальні можливості моделі обумовлюються тим, що модель відображає (відтворює, імітує) якісь суттєві риси об'єкта-оригіналу. Питання необхідної і достатньої міри подібності оригіналу і моделі вимагає конкретного аналізу. Очевидно, модель втрачає свій сенс як у разі тотожності з оригіналом (тоді вона перестає бути моделлю), так і у випадку надмірної у всіх суттєвих відношеннях від оригіналу. Таким чином, вивчення одних сторін об'єкта, що моделюється, здійснюється ціною відмови від дослідження інших сторін. Тому будь-яка модель замінює оригінал лише у строго обмеженому сенсі. З цього випливає, що для одного об'єкта може бути побудовано кілька «спеціалізованих» моделей, які концентрують увагу на певних сторонах об'єкта, що досліджується, або ж характеризують об'єкт з різним ступенем деталізації.

З другого краю етапі модель постає як самостійний об'єкт дослідження. Однією з форм такого дослідження є проведення «модельних» експериментів, за яких свідомо змінюються умови функціонування моделі та систематизуються дані про її «поведінку». Кінцевим результатом цього етапу є безліч (сукупність) знань про модель.

На етапі здійснюється перенесення знань із моделі на оригінал - формування безлічі знань. Одночасно відбувається перехід з «мови» моделі на «мову» оригіналу. Процес перенесення знань проводиться у разі певним правилам. Знання про модель повинні бути скориговані з урахуванням тих властивостей об'єкта-оригіналу, які не знайшли відображення або були змінені під час побудови моделі. Четвертий етап - практична перевірка одержуваних за допомогою моделей знань та їх використання для побудови узагальнюючої теорії об'єкта, його перетворення чи управління ним.

Моделювання – циклічний процес. Це означає, що за першим чотириетапним циклом може бути другий, третій і т. д. При цьому знання про досліджуваний об'єкт розширюються і уточнюються, а вихідна модель поступово вдосконалюється. Недоліки, виявлені після першого циклу моделювання, зумовлені малим знанням об'єкта чи помилками у побудові моделі, можна виправити у наступних циклах.

АВС-, VEN- та частотний аналізи в охороні здоров'я

Існують два світогляди, дві позиції: одні вважають, що у світі всі події носять характер випадковості, інші, яких нерідко називають фаталістами, впевнені у зумовленості, закономірності явищ, що відбуваються. Ймовірно, як це часто буває, істина десь посередині: випадкові процеси схильні до впливу закономірностей. Завдання вчених знайти, описати, пояснити ці закономірності і, наскільки можна, навчитися ними управляти.

Мабуть, найвідоміший приклад перетворення хаосу на систему - створення Д.М. Менделєєвим Періодична система: різноманіття хімічних речовинбуло відомо задовго до Дмитра Михайловича, і їх у той чи інший спосіб класифікували (наприклад, за фізичним властивостям- гази, рідини та тверді тіла), хоча універсальної системи не було. Раптове осяяння дозволило побудувати не просто чергову класифікацію, а виявити закономірності, що у подальшому використовували щодо ізотопів і рідкісноземельних елементів, синтезу нових речовин.

Російське суспільство фармакоекономічних досліджень було створено кілька років тому. За цей час членами товариства проведено велику кількість досліджень із клініко-економічного аналізу різних медичних технологій. У процесі цих досліджень збиралася інформація про обсяги використаних ресурсів, яка мала прикладний характер - як правило, результати її обробки використовували при складанні клініко-економічних моделей або при розрахунку показників витрати/ефективність за окремими медичними технологіями. Водночас ця інформація представляє самостійний інтерес, оскільки вперше до рук дослідників потрапляють дані про те, як реально лікують пацієнтів із різними діагнозами у різних клініках.

Медична допомога включає, головним чином, виконання медичних послуг і застосування лікарських засобів. На якій підставі лікар обирає ті чи інші технології, сказати за результатами зроблених досліджень важко. Ймовірно, відіграє роль і освіта, і традиції чи «школи», власні переваги та вплив різноманітних реклам, включаючи далеко не завжди сумлінні наукові публікації. У будь-якому разі подія відбувається: лікар щось призначає. Якщо опитати експертів, що вони призначатимуть пацієнтові у тому чи іншому випадку, то, як свідчать дослідження, відповіді не будуть разюче відрізнятися від цього, що використовується практично. Лікарі знають, що правильно і що неправильно, і будуть давати правильні відповіді, але при опитуванні йтиметься про 3-5, рідше 7-10 препаратів при одному захворюванні, при викопуванні з медичних карт їх виявляється 90-100, а в деяких випадках і 150 найменувань.

Подані результати досліджень неможливо відповісти питанням «чому», вони представляють лише констатацію фактів. Але й констатація важлива, оскільки ці факти раніше були відомі.

При проведенні АВС-аналізу медичні технології зводяться в таблиці, спочатку - в алфавітному порядку. Далі розраховуються витрати на кожну технологію. Для лікарських засобів – це процес трудомісткий, тому що необхідно вирахувати добову дозу, сумарну дозу отриманого всіма пацієнтами препарату, потім визначити вартість добової дози та сумарні витрати за весь період лікування у всіх вивчених пацієнтів. Розрахунок витрат за послуги простіше - визначається кількість виконаних послуг кожного виду, та був, з'ясувавши вартість кожної окремої послуги, - сумарні видатки неї.

Зазвичай для аналізу вартості лікарських засобів розрахунок будується на основі середніх оптових цін фірм-дистриб'юторів, якщо препарати застосовувалися у стаціонарних умовах, та середніх цін в аптеках, якщо пацієнти отримували лікування амбулаторно. Для визначення ціни медичні послуги найчастіше використовувалися розцінки платні послуги однієї з великих медичних інститутів федерального підпорядкування. При цьому апріорі вважалося, що ці ціни найповніше відображають справжні витрати на медичну допомогу, що вони прораховані економістами цієї організації. Другий підхід - використовувати тарифи системи обов'язкового медичного страхування, помножені на 3: кошти обов'язкового медичного страхування, як у наших дослідженнях, і за іншими джерелами, становлять близько 1/3 від усіх засобів охорони здоров'я (без урахування власних коштів пацієнтів).

Наступним етапом є ранжування лікарських засобів або медичних послуг від найбільш витратних до найменш затратних. Вираховується, скільки відсотків від загальних витрат на медикаменти посідає кожен лікарський засіб (або відповідно на послугу). У цьому найвитратніші технології об'єднуються у групу, яку доводиться 80% всіх витрат (група “А”). Друга група - група “У” - це менш затратні технології, частку яких припадає 15% всіх витрат. І, нарешті, найменш затратні технології - 5% всіх витрат - становлять групу "С".

В окремий стовпець заноситься частота застосування кожної технології – ліки чи послуги. Зіставлення ступеня витратності та частоти застосування дозволяє сказати, на що переважно витрачаються гроші – на рідкісні, але дорогі технології або на дешеві, але масові. Так, при лікуванні агранулоцитозу основні гроші, витрачені на ліки виявилися виплачені за противірусний препарат, що призначається незначною кількістю хворих. Але, можливо, препарат необхідний цим хворим?

Відповідь це питання дає VEN-анализ. Кожній технології присвоюється індекс життєвої важливості: V (vital) – життєво необхідні технології, E (essential) – важливі та, нарешті, індекс N (non-essential) – другорядні технології. Зазвичай до останньої групи відносять препарати або послуги, чия ефективність не доведена або застосування яких при цьому не обґрунтовано. Препарат до групи V можна віднести за формальною ознакою: наприклад, за його наявності у переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів, формулярі. При такому формальному підході препарат може мати лише два індекси V та N. Для прийняття адміністративних рішень такого дуалістичного кодування достатньо. Для клініциста більш зрозумілою є експертний метод, при якому до групи V відносять препарати, абсолютно показані при даній патології, E - важливі препарати, застосування яких вважають можливим, але не необхідним, і N - препарати, застосування яких при даному захворюванні не показано. В ідеалі в групі V повинні бути тільки препарати з доведеною ефективністю, проте доказів нині дуже мало для того, щоб спиратися при прийнятті рішень лише на них. Присвоєння індексів VEN медичним послугам можливе нині лише експертним шляхом. Однак у міру появи великої кількості протоколів ведення хворих з'явиться можливість проведення VEN-аналізу на підставі формальної ознаки наявності медичної послуги в протоколі.

АВС-, VEN- та частотний аналізи застосовні не тільки до лікарських засобів та медичних послуг, але і до самих хвороб. Фактично з погляду громадського здоров'я хвороба постає як критерій, ознака застосування певних медичних технологій, суспільство несе витрати на їхнє використання. Соціальна значимість хвороб відома, нею багато займалися, особливо щодо інфекційних, контагіозних, епідемічно небезпечних захворювань. Однак ранжирування, оцінки хвороб за критеріями, прийнятими в клініко-економічному аналізі, не проводилося: адже можна вивчити частоту тих чи інших захворювань у охороні здоров'я (а не в популяції), визначити найбільш затратні та найменш затратні (АВС-аналіз), оцінити життєву важливість захворювань (фактично VEN-аналіз). Такий аналіз важливий з погляду планування витрат та їх раціонального застосування. Приклад: грип та ГРЗ – захворювання масові, їх можна віднести до категорії безпечних захворювань (індекс N), та присвоїти розряд В при АВС-аналізі. СНІД - рідкісне захворювання з індексом V (потенційно смертельне), яке виявиться у структурі витрат у групі “В” (а можливо, й у групі “А”, оскільки великі кошти витрачаються на діагностику). Втім - це лише приклад, побудований на висновках, який не має жодного фактичного підтвердження. Понад те, і критерій важливості у цьому прикладі обрано з погляду соціально-економічної, суспільства загалом. Адже може бути і кут зору пацієнта, у якого на першому місці стоїть нагальна задача полегшення страждань, і тоді життєва важливість зміниться.

Етапи фармакоекономічного аналізу

Кожен із методів економічного аналізу обов'язково включає кілька основних етапів:

1. формулювання досліджуваної проблеми, визначення «точки зору» дослідника (чиї інтереси братимуть до уваги);

2. вибір альтернативної технології для порівняння;

3. аналіз ефективності та безпеки досліджуваних втручань; вибір критерію (параметра) оцінки ефективності;

4. розрахунок витрат, пов'язаних із застосуванням досліджуваних втручань;

5. розрахунок та аналіз власне фармакоекономічних показників.

Вибір методу фармакоекономічного аналізу

Вибір методу фармакоекономічного аналізу залежить від результатів отриманих у ході клінічних досліджень. Щоразу під час проведення фармакоекономічного аналізу вибір методу визначається дослідниками. У табл. 1 наведено відомості про результати оцінюваних медичних втручань за допомогою різних методів фармакоекономічного аналізу.

Результат	Метод
Показники, що відображають клінічну ефективність лікування або кількість років збереженого життя	«Витрати-ефективність» (або «мінімізація витрат» при ідентичній ефективності втручань, що зіставляються)
«Корисність» медичних втручань (роки якісного життя - QALY)	«Витрати-корисність»
Вартість втрат робочого часу «Бажання (готовність) платити»	«Витрати вигода»
Обмеженість ресурсів та часу. Пошук даних із різних джерел	Моделювання

VEN-аналіз

VEN (англ.Vital Essential Non- essential) - життєво-важливі, необхідні, другорядні) - директивна сегментація «необхідності» асортименту.

Часто використовують термін VED (остання літера D – Desirable, бажано)

Зазвичай застосовується у медицині (аптеки) та виробництві. У житті застосовується разом із ABC аналізом.

VEN-аналіз проводиться паралельно з АВС-аналізом і дозволяє визначити пріоритетні лікарські препарати відповідно до міжнародної практики їх поділу на життєво важливі (Vital або V), необхідні (Еssential або Е) та другорядні (Non-essential або N) (табл. 2 ).

Таблиця 2

Визначення пріоритетних лікарських засобів (VEN-аналіз)

Життєво важливі (Vital)	Ліки, важливі для врятування життя (наприклад, вакцини); мають небезпечний життя синдром скасування, завжди необхідні підтримки життя (інсуліни, стероїди, антибіотики тощо.)
Необхідні (Essential)	Ліки, ефективні при лікуванні менш небезпечних, але серйозних захворювань
Другорядні (Non-essential)	Ліки на лікування «легких» захворювань; препарати із сумнівною ефективністю; дорогі із симптоматичними показаннями

За результатами проведеного ABC-VEN-аналізу можна відповісти на такі запитання:

Чи доцільно витрачаються фінансові кошти на ліки у конкретному ЛПЗ (головним чином, які препарати у групі А та В)?

Які кроки слід зробити, щоб раціоналізувати лікарські закупівлі?

Які препарати в першу чергу слід розглянути щодо включення (виключення) до формулярного переліку?

Чи відповідають фінансові витрати даним аналізу структури захворюваності?

Публікацію підготовлено за матеріалами Вікіпедії.

З бурхливим розвитком медичних технологій стало ясно, що фінансове забезпечення всіх розробок медичного характеру просто неможливе. Виникла необхідність у проведенні серйозної оцінки клінічної, економічної та соціальної ефективності будь-якої технології перед прийняттям рішення про її подальшу долю. Історія клініко-економічних досліджень починається з 70-х років ХХ століття. За минулі 40 років їх значення значно зросло і зараз клініко-економічна оцінка є обов'язковою. 1995 року було організовано некомерційне Міжнародне товариство фармакоекономічних досліджень (ISPOR), головним завданням якого стало забезпечення раціонального використання обмежених ресурсів у охороні здоров'я. У Російській Федерації було прийнято наказом Міністерства охорони здоров'я №163 від 27.05.02 галузевий стандарт "Клініко-економічні дослідження. Загальні положення" (ОСТ 91500.14.0001-2002), в якому прописано методологію подібних досліджень.

У цьому стандарті виділяються такі види клініко-економічного аналізу:

• 1. аналіз "витрати - ефективність" (cost-effectiveness analysis, СЕА), в якому проводиться порівняння клінічних результатів та економічних витрат двох і більше втручань,
• 2. аналіз "мінімізації витрат" (cost minimization analysis, CMA) - окремий випадок аналізу "витрати - ефективність", коли оцінюються два і більше втручання, з однаковою ефективністю та безпекою, але різною вартістю,
• 3. аналіз "витрати - корисність (утилітарність)" (cost-utility analysis, CUA) - в якому результати втручання представлені в одиницях "корисності" для споживача медичної допомоги (часто використовується інтегральний показник "збережені роки якісного життя" - QALY),
• 4. аналіз "витрати - вигода" (cost benefit analysis, СВА) передбачає, що результати втручань мають бути представлені у грошах.

Який варіант аналізу є найбільш прийнятним для оцінки робот-асистованих операцій?

Насамперед, необхідно визначити на основі яких клінічних даних ми проводитимемо оцінку. Все залежить від цілей дослідника і залежно від них це можуть бути як ретроспективні дані однієї конкретної установи, так і результати наукових досліджень (переважно РКД, мета-аналізи, систематичні огляди). Перший варіант виправданий, якщо метою є оцінка клініко-економічної ефективності експлуатації технології окремо взятої організації. На основі результатів подібного дослідження, можна ухвалити рішення щодо оптимізації подальшої роботи з даною технологією або навіть порушити питання про доцільність її подальшого використання в принципі. Так само можуть бути вироблені практичні рекомендації для інших організацій, що тільки-но починають експлуатацію технології або перебувають на стадії прийняття рішення про її впровадження. Серйозним обмеженням використання ретроспективних клінічних даних однієї організації є фактично обов'язкове наявність систематичної помилки за її збиранні та аналізі. Організаційні особливості конкретної установи, рівень професіоналізму персоналу, відмінності в інтерпретації одних і тих самих фактів, скрупульозність та чесність дослідників при збиранні та аналізі клінічних результатів - все це найвищою мірою впливає на кінцеві показники. Для прийняття об'єктивного рішення на вищому рівні, державному чи регіональному, необхідне використання даних РКД, мета-аналізів та систематичних оглядів. Великою помилкою може стати прийняття до фінансування технології на основі чудових результатів, отриманих лише в одній клініці, навіть великій і авторитетній. У цій ситуації занадто високий ризик того, що дана технологія виявиться глибоко збитковою в економічному плані та не є ефективною у клінічному.

Об'єктивна оцінка клініко-економічної ефективності РХК повною мірою неможлива саме через відсутність достатньої кількості клінічних досліджень хорошої якості. Виходячи з даних, представлених у попередньому розділі, ми можемо достовірно судити лише про те, що при дотриманні показань до робот-асистованих втручань їх результат не гірший, ніж отриманий при інших методиках. Перевага ж використання РХК не доведено.

У зв'язку з цим, найбільш підходящим методом оцінки економічної ефективності є аналіз мінімізації витрат (cost minimization analysis, CMA). Проте з оцінки ефективності використання РХК у конкретній установі маємо право проводити аналіз " витрати - ефективність " і аналіз " витрати - корисність " .

Щодо аналізу "витрати – корисність" варто сказати окремо. Використання показника QALY для роботічної хірургії підшлункової залози, печінки, селезінки не має серйозних обмежень і тому в дослідженнях не застосовується. Якість життя пацієнта після видалення частини підшлункової залози або печінки залежатиме найбільшою мірою від факторів, що не мають відношення до методики оперування. Так, для підшлункової залози провідне значення матимуть обсяг резекції та вихідний стан паренхіми залози, об'єктивна кількісна оцінка якого фактично неможлива. Таким чином, проведення аналізу "витрати - корисність" для роботницьких операцій, що є предметом нашого дослідження, неможливо. Для оцінки інших роботизованих втручань, як, наприклад, РА простатектомії, даний аналізможе бути дуже корисним. Для цієї операції є докази низького ступеня про найкраще відновлення еректильної функції та менший відсоток пацієнтів з нетриманням сечі, що має безпосередній вплив на якість життя.

Для оцінки клініко-економічної ефективності РА операцій в черевній хірургії найбільше підходить аналіз "мінімізації витрат".

Для оцінки клініко-економічної ефективності експлуатації РХК в окремо взятій організації можливе виконання аналізу "витрати-ефективність"

Головна > Керівництво

КЛІНІКО-ЕКОНОМІЧНИЙ АНАЛІЗ В МЕДИЧНІЙ ОРГАНІЗАЦІЇ (практичний посібникдля осіб, які ухвалюють рішення) П.А. Воробйов Московська медична академія ім. І.М. Сєченова, Міжрегіональна громадська організація «Товариство фармакоекономічних досліджень»Перед головним лікарем будь-який медичної організаціїпостійно постає питання, як економно витрачати наявні гроші. Зрозуміло, що комунальні платежі, виплати з оренди є неминучими і заощадити на цих статтях витрат не вдасться. Можна, звичайно, перестати платити зарплату – але вже за місяць-другий не буде кому вести прийом пацієнтів. Можна перестати купувати ліки та витратні матеріали, постільну білизну та марлю – перекласти ці витрати на хворих. Напевно, такі «геніальні» думки спадали на думку в хвилини розпачу багатьом керівникам, дехто навіть намагався застосувати ці підходи на практиці. Гарного нічого не виходить. Керівники комерційних медичних організацій стикаються зі схожими, хоч і дещо видозміненими проблемами: відсотки відрахувань від надходжень на заробітну плату, адміністративні витрати, податки та прибуток, тіньові схеми «відведення» грошей, чорний та сірий «готівку». Все це, зрештою, впливає на розцінки на медичну допомогу, але не сприяє підвищенню її якості. Клініко-економічний аналіз дає нам дивовижні сюрпризи, вносить дисонанс в абсолютні істини, розкриває парадокси. Наприклад, перший закон клініко-економічного аналізу звучить так: не все те дешево, що дешево. Тут же на думку спадають приказки, зокрема, що ми не настільки багаті, щоб купувати дешеві речі і т. д. Звичайно, не варто перегинати ціпок і в інший бік – купувати виключно дороге. Певною мірою закупівлі дорогих приладів і ліків відображають відносини, що склалися в країні, пов'язані з правлінням в економіці «його величності відкату»: відсоток потрібно повернути покупцеві однаковий, простіше це зробити через руки одного знайомого і перевіреного постачальника. Але це вже дещо інша історія. Знати, ми все це знаємо, тільки на практиці часто чинимо навпаки, та й ще даємо наукові обґрунтування цим нелогічним вчинкам. Насамперед, ця теза стосується закупівель та застосування препаратів-генериків – копій, відтворених після закінчення терміну патенту на оригінальний препарат. Генерики часто настільки дешеві, що виникає закономірне питання вартості субстанції, з якої їх виробили, або сумніви в наявності в таблетці цієї субстанції. Реальна оцінка та аналіз витрат становлять інтерес як головних лікарів державних медичних установ, так підприємців. Справжнє керівництво не навчить економити, керувати, але воно допоможе керівнику систематизувати свої щоденні витрати, дозволить їх аналізувати та по-новому поглянути на процеси оптимізації бюджету. Зрештою, клініко-економічний аналіз потрібен керівнику як із дієвих інструментів обгрунтування прийняття рішень.

Теорія та практика прийняття рішень

Приймати рішення важко. Приймати рішення легко. Значною мірою легкість прийняття рішень обумовлена ​​відповідальністю за їхню реалізацію: лікарю прийняти рішення важче і відповідальніше, ніж адміністратору, хоча рішення останнього частіше мають значніші наслідки. Лікар приймає рішення одноосібно, лише зрідка радячись із консультантом, адміністратор нерідко обкладається незліченною кількістю узгоджень, хоча реально це не колективна думка фахівців-експертів, а лише його видимість. Формулюючи деякі положення математичної (статистичної) теорії вибору рішення, Є.С. Вентцель писала «…у невизначеності нічого хорошого немає, і за відсутності потрібної інформації ніяка математика допоможе нам у однозначному виборі «оптимального» рішення. Життя є життя, майбутнє повне невизначеностей, і нам часто доводиться приймати аж ніяк не строго оптимальні, а «прийнятні» рішення, при обговоренні яких різні «підходи» і «критерії» виступають як суперечки, що ніби суперечать». Теорія прийняття рішення випливає з математичної теорії ігор: передбачається, що особа, яка приймає рішення, грає в азартну гру, намагаючись досягти максимально хорошого результату. Насправді особа, яка приймає рішення, моделює ситуацію, яка розвиватиметься після ухвалення рішення і відповідно до цієї моделі будує свій вибір.

Людська поведінка і, відповідно, прийняті рішення який завжди логічні, іноді вони підпорядковуються логіці, частіше - почуттям. Рішення, які приймають керівники різного рангу, варіюють від нічим не зрозумілих, спонтанних до високо логічних. Хоча будь-яке конкретне рішення рідко однозначно ставиться до певної категорії, можна говорити про те, що процес прийняття рішень носить (1) інтуїтивний характер, або (2) може бути заснованим на судженнях, або (3) бути раціональним, науково обґрунтованим.

Інтуїтивне рішення – це вибір, заснований лише з урахуванням відчуття те, що він правильний. При цьому особа, яка приймає рішення, не займається свідомим зважуванням усіх «за» і «проти» щодо кожної альтернативи, в крайньому виразі – не потребує навіть розуміння ситуації. Шанси на правильний вибір без будь-якої програми логіки невисокі. Такий вибір отримав назву «командно-адміністративної системи»: ти начальник, я дурень.

Рішення, засноване на судженні, – це вибір, зумовлений знаннями та накопиченим досвідом особи, яка приймає рішення. Судження завжди спирається на власний досвід, досвід колег, який може бути значною мірою правильним та включати елементи наукового підходу. Однак надмірна орієнтація на досвід зміщує рішення у напрямках, знайомих особам, які приймають рішення щодо їх колишніх дій. Через таке усунення можна згаяти нову альтернативу, яка мала б стати більш ефективною, ніж знайомі варіанти вибору. Рішення, що ґрунтуються на судженнях, призводять до фіксування існуючих ситуацій і фактично перешкоджають руху вперед.

Значна кількість рішень, що приймаються у вітчизняній системі охорони здоров'я (попри появу нових напрямків – клінічної епідеміології, медицини доказів, клініко-економічного аналізу), базується на інтуїції, попередньому досвіді та думці авторитетів. Більше того, особи, які приймають рішення, найчастіше не хочуть (і не тільки тому, що не знають) використовувати методи об'єктивізації прийнятих рішень.

Раціональне рішення – вибір, заснований на об'єктивному аналітичному процесі, використанні логічних чи математичних підходів для об'єктивного аналізу та порівняння можливих альтернатив. У ситуації оптимального вибору події описуються алгоритмом прийняття рішення, який можна у вигляді «правила квадрата». Сформульоване правило має на увазі, що особа, яка приймає рішення, відчуває вплив кількох по-різному спрямованих, іноді - взаємовиключних факторів. Особа, яка приймає рішення, знаходиться під пресом цих факторів, як би всередині геометричної фігури. Ця модель складається з чотирьох площин, грані яких утворюють у проекції квадрат прийняття рішення:

1) інформаційна грань,

2) грань аналізу та моделювання,

3) грань неспецифічних впливів,

4) грань суб'єкт-об'єктних взаємин.

Першим етапом на шляху прийняття рішення ставати вибір з усього космосу інформаційного простору релевантної інформації про конкретну позицію, за якою слід ухвалити рішення (relevant - що стосується справи), що є інформаційним полем і, зрештою, основою прийняття рішення .

Для зручності пошуку та структурування релевантної інформації бажано розробити спеціальну форму, яка передбачає формалізоване подання даних. Цю форму можна назвати своєрідним «інформаційним фільтром», що дозволяє на першому етапі «фільтрувати», «відсепаровувати» дані, що не належать до прийняття рішення, залишаючи при цьому тільки релевантні відомості.

Після формування інформаційного поля для ухвалення рішення проводиться аналіз інформації, формується науково обґрунтована модель ухвалення рішення (грань аналізу та моделювання). Тут проводиться як математичний аналіз інформації, і логічний.

Третя межа – неспецифічних впливів. Це параметри формованої моделі рішення, які важко науково обгрунтувати, прорахувати чи змоделювати, у своїй їхнього впливу прийняття рішення може бути дуже значними. Так, постійне реформування системи охорони здоров'я, зміни на політичній арені змушує приймати більшість управлінських рішень в умовах невизначеності не стільки найближчої, скільки довгострокової перспективи. Вимоги до обліку факторів іноді настільки нові і складні, що щодо них неможливо отримати достатньо релевантної інформації. Через війну можливість ефективного застосування прийнятого рішення неможливо передбачити з достатньою мірою достовірності.

Хід часу зазвичай зумовлює зміни ситуації. Якщо зміни значні, ситуація може перетворитись настільки, що науково обґрунтовані критерії для ухвалення рішення стануть недійсними. Тому рішення слід приймати і втілювати в життя, поки інформація та припущення, на яких ґрунтуються рішення, залишаються релевантними та точними. Часто це важко, оскільки час між ухваленням рішення та початком дії може бути великим.

Зрештою, четверта грань цього правила – суб'єкт-об'єктні взаємини. З фізики відомо, що сила дії дорівнює силі протидії. Рішення, прийняті суб'єктом (особою, яка приймає рішення), впливатимуть на об'єкт, який (це – закон) чинитиме опір. Сила опору може бути дуже великою, настільки, що ухвалені рішення (хоча вони і правильні, і обґрунтовані науково) ніколи не будуть реалізовані.

Таким чином, менеджер виявляється у складній ситуації: приймаючи рішення, він має враховувати багато чинників. Простіше (хоч і незвично) використовувати в цій ситуації «колективний розум», створюючи експертні органи. Одним із таких органів, що припали до двору у вітчизняній охороні здоров'я, є формулярна (фармакотерапевтична) комісія.

Формулярна комісія – «споживач» результатів аналізу

Проведення клініко-економічного аналізу застосування лікарських засобів та медичних послуг у медичній організації є найважливішим елементомсистеми управління якістю – забезпечує їх доступність, ефективність та безпеку. Для реалізації цього завдання медичною організацією створюється спеціальна формулярна (фармакотерапевтична, хоча цим терміном сфера її діяльності обмежується фармацією) комісія, яка відповідає за проведення комплексної клінічної та економічної оцінки (моніторингу) використання лікарських засобів та медичних послуг. Формулярна комісія самостійно обирає критерії комплексної оцінки, які залежать від профільності організації, контингенту пацієнтів. Водночас вона використовує загальні підходи до оцінки та вибору технологій, що склалися в міжнародній та вітчизняній практиці та викладені в цьому посібнику. Насамперед має бути затверджений склад Формулярної комісії, сформульовані чіткі цілі та завдання роботи комісії. Зазвичай першим завданням, яке постає перед формулярною комісією, є оптимізація лікарського забезпечення у медичній організації. Для цього формується або формулярний список організації, або, краще - формулярний довідник (формуляр), куди, поряд зі списком, входять правила відбору ліків, призначення ліків, що входять до списку, правила призначення ліків, до списку не включених, інформація про окремі ліки та групах ризику тощо. буд. Комісія створюється наказом керівника медичної організації. У наказі має бути зазначено постійний, а чи не разовий, за потребою, характер роботи комісії. Вона має стати фундаментом проведення політики лікарні у галузі раціональної фармакотерапії. Важливо, щоб співробітники та пацієнти сприймали програму раціонального використання лікарських засобів не як одноразовий захід для вирішення проблем, що тимчасово виникають, а як глобальна зміна в політиці забезпечення якості медичної допомоги. Менеджери охорони здоров'я повинні ухвалити ідею використання обмеженої кількості лікарських засобів, лікарі мають бути готові змінити свої звички призначення ліків. Наказом встановлюються цілі та завдання Формулярної комісії відповідно до її функцій:

включення нових препаратів до формулярного переліку лікарні або вилучення з нього застарілих чи неефективних лікарських засобів; організація не рідше ніж 1 раз на рік перегляду та перевидання Формулярного переліку медичного закладу; введення правил та обмежень на використання деяких препаратів (антибіотиків, гормонів, препаратів заліза для внутрішньовенного введення тощо); розгляд та аналіз статистичних даних щодо захворюваності, аналіз фармакоепідеміологічних даних, спектру лікарських засобів, що закуповуються медичною установою, та інших даних у межах своєї компетенції; моніторинг ускладнень лікарської терапії, облік та аналіз побічних ефектів від застосування лікарських засобів; аналіз ступеня раціональності використання лікарських засобів у медичній установі; організація додаткової експертизи Формулярного переліку або його розділів у разі потреби; проведення клініко-економічного аналізу

Пізніше ці завдання можуть бути поширені на сферу медичних послуг, оскільки принципи вибору послуг є єдиними з правилами вибору лікарських засобів. До складу комісії входять заступник керівника лікарні з лікувальної роботи, який призначається головою комісії, фахівці, які визначають використання лікарських препаратів у клінічній практиці: керівники відділень терапевтичного та хірургічного профілю, реаніматології та анестезіології, клінічний фармаколог, головна медична сестра лікарні, керівник лікарняної аптеки. Важливо, щоб у складі формулярної комісії було представлено керівників усіх клінічних підрозділів. У разі наявності на базі клініки кафедр медичних вишів бажано залучити до участі керівників кафедр. У великому медичному закладі необхідно включити до роботи представників товаропровідної фармацевтичної мережі, громадських професійних організацій, організацій пацієнтів та всіх страхових медичних організацій, які здійснюють діяльність із медичного страхування у цьому медичному закладі. Повнота представництва дозволяє досягати консенсусу та робить рішення комісії не лише легітимними, а й здійсненними. У комісії має бути лідер – особа, яка формулює питання та підбиває підсумки обговорення (нерідко диктує рішення для протоколу). Лідером може бути не лише формальний керівник комісії. З окремих складних питань можна створювати підкомісії чи робочі групи, оптимальним числом членів такої групи є три особи. Секретарем комісії призначається клінічний фармаколог лікарні, а у разі його відсутності – провізор лікарняної аптеки. Секретар відповідає за діловодство, ведення архіву комісії, оголошення рішень формулярної комісії. Правила та регламент роботи формулярної комісії є найважливішою складовою наказу про її створення. На початкових етапах можуть знадобитися щомісячні засідання: постановка завдань, шляхи їх вирішення, проблеми впровадження та коригування завдань. Надалі засідання повинні проводитися в міру потреби, але не рідше ніж щокварталу. Оптимальним способом прийняття рішень є консенсус. Мається на увазі, що комісія має дійти одностайного рішення, що, у свою чергу, вимагає залучення доказів висловленої кожним експертом – членом комісії думки. У цих випадках голосування є негативним способом ухвалення рішення, тому що всім учасникам процесу ухвалення рішення доведеться його виконувати, а підкорений більшості – виконавець поганий! На консенсуальність ухвалення рішення необхідно звернути особливу увагу, оскільки такий підхід не звичний у нашому середовищі, привченому до голосування. Спірні питання завжди простіше відрегулювати консенсусом. Для прийняття рішень консенсусом рекомендується використовувати метод «Липки», розроблений у процесі створення протоколів ведення хворих і включає елементи «мозкового штурму». Суть методу полягає в тому, що всі учасники готуються до питання, що обговорюється, підбирають докази «за» і «проти», вишукують докази, готують ілюстративний матеріал (таблиці, графіки, схеми). Розгляд питання будується на кшталт доповіді одного експерта і передбачає вільне і коректне обговорення безпосередньо під час доповіді висловлених ним тез. Важливо, щоб обговорення не мало антагоністичного характеру. Прямо у процесі обговорення формується текст документа (якщо обговорюється документ) або остаточне рішення. Можливим результатом може бути і відкладення ухвалення рішення до наступного засідання, у процесі підготовки якого передбачається знайти додаткові аргументи і докази.

Види клініко-економічного аналізу

Що ж можуть проаналізувати сучасні менеджери, як зробити такий аналіз, і які рішення ухвалити за результатами клініко-економічного аналізу, - на ці питання має відповісти дане практичне керівництво. Тут розглядатимуться проблеми, що відносяться до розряду мікроекономічних, але від того не менш важливих, ніж макроекономічні. Все визначається деталями– це також один із парадоксів клініко-економічного аналізу. У посібнику основну увагу приділено трьом видам аналізу: ABC, VEN і частотному. Усі три види аналізу об'єднуються терміном «сукупний аналіз витрат» і можуть бути використані в кожній медичній чи страховій організації, фондом ЗМС чи органом управління охорони здоров'я. Залежно від цього хто проводить цей аналіз, позначається «кут зору дослідження», оскільки мети дослідження, а головне висновки та застосування результатів може бути принципово різними. Для цих видів аналізу вибираються об'єкти – медичні послуги, лікарські засоби, хвороби, організаційні технології тощо. буд. Для кожної позиції у обраної номенклатурі наводяться її характеристики – числові, описові. Суть АВС-аналізуполягає у ранжируванні обраних позицій за рівнем витрат від найбільших до найменших. Цей аналіз є звичайною процедурою при оцінці витрат і плануванні витрат у будь-якій комерційній організації, що навіть не має відношення до медицини. Разом з тим застосування цього аналізу заслуговує на пильну увагу не тільки бізнесменів, а й управлінців державних організацій, оскільки дозволяє швидко і наочно вивчити розподіл витрат, виявити найбільш витратні технології. VEN-аналізвикористовується для ранжування лікарських засобів на пропозицію ВООЗ близько 20 років. VEN-аналіз передбачає присвоєння певного «індексу» важливості: V (vital) – життєва необхідність, E (essential) – важливість, значущість, N (non-essential) – відсутність значущості кожної аналізованої позиції. Частотний аналізпередбачає ранжування обраних позицій щодо частоти застосування – від найчастіших до найменш частих. Такий підхід допомагає відразу виокремити характеристику, пов'язану з частотою: наприклад, витрати пов'язані з часто повторюваними, але дешевими послугами, або з рідкісними, але мають дуже високу вартість. Частотний аналіз привів на інтуїтивному рівні до формування положення про «сирітські ліки» (англ. orphan drugs, переклад не вдалий, але точний): препарати відносять до цієї групи у разі їх вкрай рідкісного застосування, при рідкісних, але тяжких хворобах, за абсолютними, життєвим показанням. Сюди можуть потрапити і дорогі ліки, наприклад, бетаферон на лікування розсіяного склерозуабо НовоСевен для терапії рідкісної форми гемофілії з нестачею VII фактора згортання та відносно дешеві, такі, як гемін для лікування порфірії або хінін для терапії малярії. Для наочності деякі позиції коментуватимемо реальним прикладом. До нас по допомогу звернулася якась благодійна організація, яка здійснює оплату ліків для пенсіонерів (благодійна дотація). Літні пацієнти приходять до офісу організації з рецептом від свого лікаря, менеджер організації оформляє їм бланк-замовлення. Це замовлення «отоварюється» в аптеці, з якою є певна домовленість та в яку організація переказує кошти. У 2003 р. організація витратила на оплату рецептів 5118764 рубля, сплативши 859 найменувань лікарських засобів.

Перший етап: планування

Першим етапом клініко-економічного аналізу є розробка протоколу дослідження, навіть у тому випадку, якщо дослідження має виключно прикладний, а не науковий характер. Суворе дотримання всіх висловлених тут пропозицій є запорукою точності результатів та їх подальшого використання у практиці. Клініко-економічний аналіз передбачає прозорість і відтворюваність, повторюваність дослідження як у часі (наприклад, щорічно), і за місцем (наприклад, у сусідній аналогічної організації). У протоколі дослідження (аналізу) має бути зазначена наступна інформація (крім обов'язкових позицій, кількість яких може бути розширено або змінено формулювання, даються їх можливі розшифрування).

Актуальність дослідження– навіщо затіяний клініко-економічний аналіз, опис проблеми. До проблем можуть бути віднесені бездумні лікарські призначення та поліпрагмазія, перевитрата грошей, низька якість лікування через використання застарілих, малоефективних ліків, прихильність пацієнтів до невірних схем лікування, надмірне призначення непотрібних діагностичних заходів та лікувальних процедур, оцінка витрат за видами допомоги та нозологіям, аналіз витрат за статтями витрат, зміна спектра захворювань чи груп пацієнтів, збільшення кількості громадян, які мають пільги, тощо.

Можна вивчити спектр всіх ліків, які у пацієнтів певної групи. Угруповання пацієнтів можливе за нозологічною ознакою, за ознакою перебування у певному відділенні, лікування у певного лікаря і т. д. Угруповання залежить від завдань дослідження, від тих питань, якими ставився дослідник, створюючи протокол для клініко-економічного аналізу. У нашому прикладі основна проблема в тому, що навіть при побіжному аналізі з'ясовується недоцільність багатьох проплат – за біологічно активні добавки, дешеві анальгетики та полівітаміни, які пацієнти можуть сплатити самі. Виникає резонне питання про те, що, заощадивши деякі суми на дешевих і непотрібних ліках та їх сурогатах, можна перерозподілити «виручені» гроші на необхідні лікарські засоби.

Актуальність дослідження визначає позицію (кут зору) дослідження, яку бажано саме так і формулювати, окремим рядком: позиція дослідження - аналіз витрат з погляду головного лікаря або аналіз позиції страхової медичної організації. Позиція дослідження насамперед визначається платником - тим, хто несе аналізовані витрати.

Платником є ​​благодійна організація, чий бюджет жорстко лімітований, і на ліки не може бути відпущено більше грошей, ніж є. Отже, позиція цього дослідження – інтереси благодійної організації.

Актуальність визначає мета та завдання клініко-економічного аналізу: аналіз витрат, наведення порядку у призначеннях лікарів, обґрунтування розробки формуляра лікарні, економія коштів при оптимізації витрачання, розрахунок тарифів на медичні послуги, впровадження системи управління якістю.

В даному випадку метою дослідження є клініко-економічний аналіз дотованих благодійною організацією лікарських засобів. Завданнями дослідження стали: проведення АВС-аналізу,VEN-аналізу та частотного аналізу дотованих лікарських засобів, формування рекомендацій щодо складання формулярного переліку лікарських засобів, що дотуються за рахунок благодійної організації, складання такого формулярного переліку.

Аналізований період- квартал, рік, місяць, порівняння зимових та літніх місяців тощо.

У прикладі аналізу піддається період всього 2003 р., під час якого проходила дотація ліків пенсіонерам.

Вже на першому етапі мають бути чітко визначені джерела інформації:

про лікарські засоби, про медичні послуги, про ціни на ліки, про ціни на медичні послуги.

У цьому прикладі аналізуються лікарські засоби, дотовані організацією. Тому в аналіз включено зведене роздрукування всіх оплачених за аналізований період ліків. Реалізація лікарських засобів передбачається через аптечна установатому в аналіз включалися ціни на ліки в аптечній мережі.

Хто проводитьклініко-економічний аналіз, а за участю кількох фахівців – розподіл зон відповідальності. Наприклад, ординатор вводить інформацію до таблиці, оператор ЕОМ – до таблиці Excel, а завідувач відділенням формує звіт.

В даному випадку за реалізацію проекту ніс відповідальність автор даного посібника, який визначав технологію проведення робіт, розрахунки виконувались співробітниками, а як експерти залучалися менеджери благодійної організації – замовника роботи та керівництво компанії, що здійснює постачання ліків, що дотуються.

Опис методики:

суцільна вибірка з карт стаціонарного хворого за певний період часу, вибірка по 10 карт пацієнтів за місяць, які проходили лікування з 1-го числа кожного місяця року (всього 120 карт, хоча, очевидно, може вийти і менше), всі накладні з бухгалтерії на ліки за рік, усі виписки з журналів лабораторних досліджень та ін; передбачуване число спостережень: 100 карток, 200 карток, 40 накладних і т. д.; які показники вибиратимуться, і в якій формі.

Методика цього дослідження полягає у вибірці даних із представленого списку дотованих замовником у 2003 р. ліків, відомості цього списку до таблиці (матриці) проведення формальногоVEN-, АВС- та частотного аналізів, розробка правил вибору препаратів для формуляра благодійної організації, написання проекту формуляра, його експертизи та створення остаточної версії формуляра.

Хто та як проводитьVEN-аналіз, який метод вибрати – експертний, формальний, за окремими препаратами чи групами; при цьому для формального VEN-аналізу необхідно заздалегідь обумовити джерело інформації – з якими нормативними документами йтиме порівняння. Важливо й те, хто буде експертом під час проведення VEN-оцінки експертним шляхом, бажано, щоб таку оцінку незалежно давало кілька осіб.

VEN-Аналіз у цьому прикладі буде проводитися формальним чином у порівнянні з федеральним Переліком життєво необхідних і найважливіших лікарських засобів співробітниками виконавця.

Первинна документація дослідника- карти, що заповнюватимуться, їх форми, види таблиць (матриць), графи та їх найменування. Таблиці можуть містити певні графи, але не менше 10% табличного поля має бути віддано досліднику на самостійне заповнення («інші позиції, вказати»). Бажано персоніфікувати карти, позначивши, хто та коли збирав інформацію. Зазвичай одна карта відповідає одному джерелу інформації (наприклад, кожну історію хвороби заповнюється своя карта чи карта заповнюється кожну накладну, кожен обліковий журнал).

Первинною документацією буде файл, переданий організацією досліднику, що містить інформацію про препарати та частоту їх відпустки (точніше – кількість виписаних на кожен препарат заявок). Файл було складено бухгалтерією замовника виходячи з своїх первинних документів з обліку оплати лікарських засобів. Переданий для аналізу матеріал виглядав так (табл. 1):

Ухвалення рішень має базуватися на фактах. Їх можна, звичайно, отримати з літератури, але багато що можна підкреслити і у своїй практиці. Так, наприклад, вивчивши практику застосування ліків у власній організації, можна зробити багато найнесподіваніших, а нерідко – і негарних висновків. Для наочності деякі позиції коментуватимемо реальним прикладом. До нас до МОООФІ по допомогу звернулася благодійна організація, яка здійснює оплату ліків для пенсіонерів (благодійна дотація). Літні пацієнти приходять до офісу організації з рецептом від свого лікаря, менеджер організації оформляє їм бланк-замовлення. Це замовлення «отоварюється» в аптеці, з якою є певна домовленість та в яку організація переказує кошти. У 2003 р. організація витратила на оплату рецептів 5118764 рубля, сплативши 859 найменувань лікарських засобів.

Перший етап: планування

Першим етапом клініко-економічного аналізу є розробка протоколу дослідження, навіть у тому випадку, якщо дослідження має виключно прикладний, а не науковий характер. Суворе дотримання всіх висловлених тут пропозицій є запорукою точності результатів та їх подальшого використання у практиці. Клініко-економічний аналіз передбачає прозорість і відтворюваність, повторюваність дослідження як у часі (наприклад, щорічно), і за місцем (наприклад, у сусідній аналогічної організації). У протоколі дослідження (аналізу) має бути зазначена наступна інформація (крім обов'язкових позицій, число яких може бути розширено або змінено формулювання, даються їх можливі розшифрування)

Актуальність дослідження– навіщо затіяний клініко-економічний аналіз, опис проблеми. До проблем можуть бути віднесені бездумні лікарські призначення та поліпрагмазія, перевитрата грошей, низька якість лікування через використання застарілих, малоефективних ліків, прихильність пацієнтів до невірних схем лікування, надмірне призначення непотрібних діагностичних заходів та лікувальних процедур, оцінка витрат за видами допомоги та нозологіям, аналіз витрат за статтями витрат, зміна спектру захворювань чи груп пацієнтів, збільшення кількості громадян, які мають пільги тощо. Можна вивчити спектр всіх ліків, які у пацієнтів певної групи. Угруповання пацієнтів можливе за нозологічною ознакою, за ознакою перебування у певному відділенні, за ознакою лікування у певного лікаря тощо. У нашому прикладі основна проблема в тому, що навіть при побіжному аналізі з'ясовується недоцільність багатьох проплат - за біологічно активні добавки, дешеві анальгетики та полівітаміни, які пацієнти можуть оплатити самі. Виникає резонне питання про те, що заощадивши деякі суми на дешевих і непотрібних ліках і сурогатах ліків можна перерозподілити «виручені» гроші на більш необхідні лікарські засоби.

Актуальність дослідження визначає позицію дослідження, яку бажано саме так і формулювати, окремим рядком: позиція дослідження - аналіз витрат з погляду головного лікаря або аналіз позиції страхової медичної організації. Позиція дослідження. насамперед визначається платником, тим, хто несе аналізовані витрати. Платником є ​​благодійна організація, чий бюджет жорстко лімітований і на ліки не може бути відпущено більше грошей, ніж є в наявності. Отже, позиція цього дослідження – інтереси благодійної організації. Актуальність визначає мета та завдання клініко-економічного аналізу: аналіз витрат, наведення порядку в призначеннях лікарів, обґрунтування розробки формуляра лікарні, економія коштів при оптимізації витрачання, розрахунок тарифів на медичні послуги, впровадження системи управління якістю. Завданнями дослідження стали: проведення АВС-аналізу, VEN-аналізу та частотного аналізу дотованих лікарських засобів, формування рекомендацій щодо складання формулярного переліку лікарських засобів, що дотуються за рахунок благодійної організації, складання самого формулярного переліку.

Аналізований період(Квартал, рік, місяць, порівняння зимових та літніх місяців і т.д.). У нашому прикладі аналізу піддається період всього 2003 р, під час якого проходила дотація ліків пенсіонерам. Вже на першому етапі мають бути чітко визначені джерела інформації: закони Про лікарські засоби, Про медичні послуги, Про ціни на ліки,Про ціни на медичні послуги.

У цьому прикладі аналізуються лікарські засоби, дотовані організацією. Тому в аналіз включено зведене роздрукування всіх оплачених за аналізований період ліків. Реалізація лікарських засобів передбачається через аптечну установу, тому аналіз включалися ціни на ліки в аптечної мережі. Хто проводить клініко-економічний аналіз, а з участю кількох фахівців – розподіл зон відповідальності. Наприклад, ординатор вводить інформацію до таблиці, оператор ЕОМ – до таблиці Excel, а завідувач відділенням формує звіт. В даному випадку за реалізацію проекту ніс відповідальність автор даного прикладу, який визначав технологію проведення робіт, розрахунки виконувались співробітниками МОООФІ, а в якості експертів залучалися менеджери благодійної організації – замовника роботи та керівництво компанії, яка здійснює постачання ліків, що дотуються. Опис методики. Повинно бути чітко прописано заздалегідь, як вестиметься дослідження: суцільна вибірка з карт стаціонарного хворого за певний період часу, вибірка по 10 карт пацієнтів за місяць, які проходили лікування з 1-го числа кожного місяця року (всього, бажано набрати 120 карт, хоча, очевидно може вийти і менше), всі накладні з бухгалтерії на ліки за рік, усі виписки з журналів лабораторних досліджень та ін, передбачуване число спостережень: 100 карт, 200 карт, 40 накладних і т.д. Які показники будуть вибиратися, і в якій формі Методика справжнього дослідження полягає у вибірці даних із представленого списку дотованих замовником у 2003 році ліків, відомості цього списку таблицю (матрицю) проведення формального VEN-, АВС- та частотного аналізів, розробка правил вибору препаратів для формуляра благодійної організації, написання проекту формуляра, його експертизи та створення остаточної версії формуляра. при цьому для формального VEN-аналізу необхідно заздалегідь обумовити джерело інформації – з якими нормативними документами йтиме порівняння. Важливо й те, хто буде експертом під час проведення VEN-оцінки експертним шляхом, бажано, щоб таку оцінку незалежно давало кілька человек.VEN-анализ у цьому прикладі проводитиметься формальним чином проти федеральним Переліком життєво необхідних і найважливіших лікарських засобів співробітниками МОООФИ.

Первинна документація дослідника- карти, що заповнюватимуться, їх форми, види таблиць (матриць), графи та їх найменування. Таблиці можуть містити певні графи, але не менше 10% табличного поля має бути віддано досліднику на самостійне заповнення («інші позиції, вказати»). Бажано персоніфікувати карти, позначивши, хто та коли збирав інформацію. Зазвичай одна карта відповідає одному джерелу інформації (наприклад, на кожну історію хвороби заповнюється своя карта, або карта заповнюється на кожну накладну, кожен обліковий журнал). – кількість виписаних на кожний препарат заявок). Файл було складено бухгалтерією замовника виходячи з своїх первинних документів з обліку оплати лікарських засобів. Переданий для аналізу матеріал виглядав так (табл.):

Таблиця Розподіл за кількістю одержаних препаратів у 2003 р. (витримка)

№ п/п	Найменування	Кількість	Сума
1	Кавінтон 5мг Таб. Х50 (R)	2370	308198
2	Продуктував Таб. Х60	1254	466655
3	Ноотропіл 400мг Капс	889	73808
69	Моноприл 20мг Таб. Х28	68	12784
70	Моноприл 10мг Таб. Х28	67	11055
71	Но-шпа 40мг Таб. Х100(R)	66	7812
138	Моваліс 7.5мг Таб. Х20(R)	37	11507
139	Актовегін 2мол Амп. Х25 Б	37	21101

Як буде враховано та застосовано результати клініко-економічного аналізу: у роботі адміністрації, доводитися до лікарів, обговорюватися зі страховими компаніями, у якій формі – повідомлення, бесіди, пам'ятки, підписання договору, видання документа (наказу, формуляра) та ін. Результати дослідження будуть оформлені у вигляді формуляра благодійної організації, за яким здійснюватимуться закупівлі ліків фірмою-дистр'ютором та оплата ліків (взаєморозрахунки між благодійною організацією та постачальником ліків).

Другий етап: збирання інформації

Вибірка ліків може проводитись із карт стаціонарного чи амбулаторного хворого (історії хвороби чи амбулаторні карти), із накладних аптек. Вибірка медичних послуг - або з історій хвороби (амбулаторних карт) або з журналів, що ведуть у відділеннях функціональної діагностики, лабораторії, операційних та ін, або баз даних страхових медичних організацій. Джерело інформації визначається кутом зору дослідження, тому що вивчатися можуть всі витрати, або витрати, пов'язані з певною патологією, або витрати підрозділу. Ретельність, правильність заповнення первинної документації є головною запорукою правильності подальшого клініко-економічного аналізу. співробітниками замовника суцільним методом, тому слід припустити, що до документів увійшли усі найменування ліків, сплачених замовником за вказаний період.

Третій етап: розрахунки

На цьому етапі необхідно виписати в таблицю всі аналізовані показники у натуральних одиницях: скласти перелік послуг, ліків, хвороб. Краще для зручності заповнення вибудовувати цей список у вигляді таблиці та в алфавітному порядку. Бажано виписувати з первинної документації інформацію у формулюваннях, у яких вона виявилася туди занесеною.

Якщо аналізуються ліки, то таблицю спочатку вносяться все торговые

	Найменування	Кількість	Сума
1	Кавінтон 5мг Таб. Х50 (R)	2370	308198
2	Продуктував Таб. Х60	1254	466655
3	Ноотропіл 400мг Капс	889	73808
69	Моноприл 20мг Таб. Х28	68	12784
70	Моноприл 10мг Таб. Х28	67	11055
71	Но-шпа 40мг Таб. Х100(R)	66	7812
138	Моваліс 7.5мг Таб. Х20(R)	37	11507
139	Актовегін 2мол Амп. Х25 Б	37	21101

найменування ліків, що зустрічаються досліднику. Потім до торгових найменувань, в окремій графі, приписуються непатентовані найменування згідно з Державним реєстром лікарських засобів. Якщо реєстру немає в руках, то цю інформацію можна отримати в Інтернеті. Процедура необхідна для подальшого аналізу – можна згрупувати всі синоніми за родовим ім'ям (наприклад, якщо в клініці використовувалися різні генерики еналаприлу), або всі терапевтичні аналоги до укрупненої групи (наприклад, усі інгібітори АПФ, або всі антиаритмічні засоби, або всі серцево-судинні засоби) ). Таке укрупнення може бути обумовлено кутом зору дослідження (табл.).

Співвіднесення торгового та непатентованого найменування

У нашому прикладі загалом у списку опинилося 859 торгових найменувань, проте серед них досить багато – 96 ліків – має загальну генеричну назву. У цьому під загальним генеричним ім'ям значилося від 2-х до 6 торгових найменувань. Наприклад: енап, ренітек, едніт, енам, еналаприл, або аспірин-кардіо та тромбо-ас. Для подальшого аналізу необхідно було вичленувати ці групи, об'єднані загальним найменуванням, що робиться в автоматичному режимі у таблиці Exel шляхом сортування за алфавітом міжнародних найменувань – усі ліки збираються одна до одної.

Аналогічно виписуються медичні послуги: у тому вигляді, як вони занесені до первинної карти. При цьому допускається другий стовпець, що приводить послугу до формулювань, що входять до тих чи інших класифікаторів, тарифів тощо. Наприклад, у первинній документації записано УЗД живота (найчастіше УЗД пишуть «взагалі» не вказуючи, а лише маючи на увазі, що це черевна порожнина), дослідник повинен розшифрувати це, як ультразвукове дослідженняорганів черевної порожниниабо як УЗД печінки та жовчного міхура. Бажано, трактуючи ті чи інші записи, не надто віддаляться від істини, використовуючи елементи логічного моделювання.

Далі таблицю вносяться кількісні показники. Для ліків – це лікарська формадози препаратів (добові, потім, якщо необхідно для подальшого аналізу – сумарні за курс лікування). Така процедура проводиться у разі вибірки відомостей із карт хворих (табл.). Остання частина не потрібна за іншого вугілля зору дослідження, якщо вибірка інформації проводилася з бухгалтерських документів.

Таблиця Оцінка застосовуваних препаратів

В прикладі, що обговорюється, завдання визначення добової або курсової дози не стояло, тому таблиця набула вигляду (табл.).

Таблиця "Перетворення інформації про ліки"

Таблиця "Частотна характеристика препаратів, що застосовуються"

Непатентоване найменування	Торгове найменування	Лікарські форми та форми випуску	Частотна характеристика
еналаприл	енап H L	10 мг/12.5 мг Таб.	624
еналаприл	ренітек	5 мг Таб. Х14	228
еналаприл	едніт	5 мг Таб. Х 28	38
еналаприл	еналаприл	5 мг Таб. Х 20	70
еналаприл	Енам	10 мг Таб. Х 20	6

Після того, як внесено всю попередню інформацію, можна приступити до внесення вартісних показників. І тому використовують кілька джерел інформації. Якщо лікарські засоби використовуються в амбулаторних умовах, необхідно розраховувати витрати за роздрібними цінами. Бажано використовувати усереднені ціни аптек, оскільки різниця в ціні може бути суттєвою (середню або медіану). Найчастіше виписують усі ціни на аналізований препарат та беруть середньоарифметичне значення. Або - ціну, що опинилася в середині цінової матриці (медіана). Використання медіани виправдане в тому випадку, якщо є бімодальна крива розподілу цін: ціни виявляються у дуже дорогій та дуже дешевій групі. У наведеній нижче таблиці дається такий вигаданий приклад, де ціни на один препарат становлять як би дві цінові групи - від 21 до 28 руб. та від 38,5 до 41,5 руб. За такого розкладу цін правильніше використовувати медіану, а чи не середню величину. Таблиця Приклад бімодального розподілу цін на ліки

Найменування препарату	Аптека	Ціна, руб.)
Еналаприл 5 мг № 20	Головна № 1	21,0
Еналаприл 5 мг № 20	Плати та бери	21,5
Еналаприл 5 мг № 20	Як в аптеці	27,0
Еналаприл 5 мг № 20	37,5	28,0
Еналаприл 5 мг № 20	Здоров'я не купиш	39,5
Еналаприл 5 мг № 20	5-та міська при морзі	39,0
Еналаприл 5 мг № 20	Санітар	41,0
Еналаприл 5 мг № 20	Все без рецепта	40,5
Еналаприл 5 мг № 20	Судова	41,5
Еналаприл 5 мг № 20	№16 Без знижки	38,5
Середня ціна		33,75
Медіана		31,5

При цьому доцільно, для подальшого аналізу чутливості, виписати найбільші та найменші значення ціни на лікарський засіб. Що це таке і як робити аналіз чутливості – буде обговорено пізніше. Однак, за відсутності персоніфікованого обліку витрат на дотовані ліки, якщо ці дані не комп'ютеризовані, займатися таким ретельним аналізом не має великого сенсу. Клініко-економічний аналіз - це не бухгалтерський облік, а виявлення закономірностей і тенденцій з метою зміни ситуації. Якщо аналізується застосування лікарських засобів у стаціонарі, то можна:

Зробити викопування з накладних та рахунків, проставивши реальні ціни, за якими купувалися ліки.


Провести вибірку цін прайс-листів кількох дистриб'юторів та закласти усереднені ціни.

І в тому, і в іншому випадку ціни не точні, тому що навіть при викопуванні виявиться, що використовувалися препарати, закуплені нещодавно і придбані рік або два тому (а це можуть бути дорогі, але кошти, що рідко використовуються), ціни на які в даний час сильно змінилися. Загальним правилом є одномоментний вибір цін: усі ціни на ліки мають бути визначені за короткий період. Для обговорюваного виду аналізу важливою є саме одноразовість, а не точність. Втім, якщо медична організація веде комп'ютеризований облік лікарської терапії, можна використовувати ці дані, оскільки хронологічна зміна цін у базі вже закладено. У аналізованому прикладі розрахунок витрат вже було проведено замовником, оскільки він використовував бухгалтерські документи з оплати ліків. Отже, для дослідника завдання було полегшено. Ймовірно, що бухгалтерія відобразила реальні витрати, а не займалася обчисленнями за середніми цінами, змінами цін протягом року і т.д. Для отримання показників ціни медичної послуги можна використовувати кілька підходів. Можна використовувати тарифи ЗМС на послуги, але, як з'ясувалося, не у всіх регіонах такі тарифи є. У ряді областей оплата здійснюється за відвідуванням або пролікованими хворими (а це, загалом, у контексті клініко-економічного аналізу, все одно, що «по ліжко-дню»). Крім того, до тарифу ЗМС на сьогоднішній день включаються лише 4-5 статей, з яких формується вартість послуги, наприклад, заробітна плата, нарахування на неї, лікарські засоби, харчування, м'який інвентар (куди віднесено перев'язувальні засоби, шприци та ін.). Співвідношення між витратами бюджету на медичну допомогу та коштами ЗМС протягом багатьох років коливаються близько 3:1, тобто. Для визначення вартості послуги можна збільшити тариф ЗМС утричі, щоб отримати більш-менш правильну цифру реальних витрат на виконання медичної послуги. Можна використовувати тарифи на платні медичні послуги. Однак вони можуть значно відрізнятися в державних і комерційних організаціях, у зв'язку з чим, якщо є можливість, правильніше буде зробити середнє значення ціни на послугу. Ціни на платні послуги значною мірою формуються під впливом ринкових відносин, попиту та пропозиції, фактора конкуренції. Тільки не треба думати, що десь є «правильні» ціни – як на ринку немедичної сфери правильність цін визначається законами ринку, його насиченістю тими чи іншими послугами, чинником монополізації окремих сегментів, а не економічними викладками. Цей факт – «правильних цін» – перевірений: навіть у великих клініках Москви, які використовують високі медичні технології, ціни, як правило, встановлюються довільно, без проведення економічних розрахунків. Хоча така «методичка» випускалася МОЗ РФ та РАМН, опитування економістів клінік показали, що вони використовували методи ціноутворення далекі від точної науки: опитування лікарів-експертів, аналогії з іншими клініками чи підрозділами тощо. Тому для клініко-економічного аналізу важливо, що ціни мають бути взяті з одного джерела, миттєво, це дозволить провести зіставлення.

Ще одним способом визначення ціни послуги є використання методики, наведеної у Номенклатурі робіт та послуг у охороні здоров'я, затвердженої Заступником Міністра охорони здоров'я та соціального розвитку у 2004 р. (див. відповідний розділ). Методика розрахунку ціни заснована на обліку умовної одиниці трудовитрат, як основного множника, та запровадження різних коефіцієнтів. При цьому умовна одиниця трудовитрат дорівнює 10 хвилин і її «вартість» неважко обчислити, знаючи тривалість робочого часу на місяць та заробітну плату персоналу. Втім, для звичайного дослідження у медичній організації такий спосіб навряд чи підходить через його високу трудомісткість – потрібно прорахувати вартість на всі послуги, а надалі цю інформацію використано не буде. Інша справа – прорахувати таким чином тарифи на послуги та використовувати його в подальшому для оптимізації оплати медичної допомоги. Наступним кроком є ​​перерахунок ціни на лікарський засіб чи медичну послугу на витрати на застосування медичної технології. Для цього необхідно обчислити вартість одиниці препарату (пігулки, ампули або мг діючого початку). Потім накласти цю цифру на курсову дозу, розраховану в таблетках, ампулах або мг, відповідно. Інформація про витрати на ліки, що отримується при аналізі бухгалтерських документів, може вноситися до таблиці без проміжних розрахунків та аналізу добових та курсових доз. Для медичних послуг ця дія простіша – кількість послуг множиться на вартість кожної послуги. Залежно від кута зору дослідження розраховуються витрати в окремого хворого чи всю сукупність хворих. Реалізація цих різних розрахунків здійснюється шляхом складання карт, матриць та таблиць на першому етапі дослідження – плануванні.

Можна розрахувати витрати на певні ліки у певного хворого. Склавши витрати в окремих хворих можна отримати сумарні витрати на кожен препарат групи однотипних хворих. Важливим, але не завжди врахованим джерелом додаткових витрат на лікарські засоби є системи запровадження ліків – шприци, крапельниці, небулайзери, шприц-насоси тощо. Крім власне ціни на ці пристрої необхідно враховувати і вартість трудовитрат медичного персоналу на ін'єкції, збирання та встановлення системи для переливання. Ціни на шприци та системи неважко уточнити за прайс-листами, інші кошти часто є багаторазовими та їх вартість, навіть будучи початково значною, стає мізерно малою складовою у витратах на кожну процедуру через амортизацію (наприклад – величина амортизації інфузамату в таких розрахунках прагнути до 0). У таких випадках цю вартість можна знехтувати. Втім, і вартість шприців щодо вартості введених ними ліків настільки мала, що нею так само можна знехтувати (якщо тільки не йдеться про зовсім дешеві ліки, де це співвідношення може бути не таким малим). Зворотна ситуація з імплантованими протезами: їх ціна може бути настільки висока, що кілька разів перекриває витрати на процедуру установки. Наприклад, дорогими імплантантами є штучні водії ритму, протези суглобів, судинні шунти та судинні «латки», одноразові матеріали для ендоваскулярних операцій.

Четвертий етап: АВС-аналіз

П'ятий етап. VEN-аналіз

Тут вже лежить основа для пошуку зниження тягаря витрат на необов'язкові ліки. Однак просто виключення всіх препаратів, що мають індекс N зі списку дотованих, може викликати неоднозначну реакцію з боку споживачів – необхідно мати на увазі межу суб'єкт-об'єктної взаємодії у правилі квадрата прийняття рішення (див. розділ «прийняття рішень»). Кожен, проаналізувавши подану таблицю VEN аналізу ліків, що дотуються, знайде в ній позиції, які викликають справедливі питання. Наприклад, но-шпа, препарат, безумовно необхідний усунення спазмів, що буває при нирковій і печінковій коліці, але навряд чи необхідний в амбулаторних умовах. Продукт позиціонується як ефективний препарат, він дуже добре відомий лікарям та пацієнтам, хоча висловлюються обґрунтовані сумніви щодо його ефективності. Нині робляться спроби провести наукові обгрунтування під вибір тих чи інших препаратів під час присвоєння їм індексів VEN. Цей підхід реалізує принципи медицини доказів: доведеним ефектом, що дозволяє зарахувати препарат до групи V є результат достовірних досліджень (втім, препарат з доведеною ефективністю може виявитися і в групі E, якщо при даній патології показання до його призначення відносні, і в групі N, якщо він протипоказаний). Таким чином, докази ефективності – це не абсолютні умови присвоєння препаратам індексу V. Потрібно зазначити, що є абсолютні істини, для яких не потрібні докази на рівні рандомізованих або плацебо-контрольованих досліджень. Кошти для наркозу викликають наркоз, а міорелаксанти – розслаблюють мускулатуру. Препарати заліза, безумовно, допомагають при дефіциті заліза, препарати В12 – рятують життя при дефіциті цього вітаміну, як і фолієва кислота- При її дефіциті. Однак питання про застосування цих засобів з профілактичною метою (наприклад, при вагітності) у процесі суворих досліджень виявилося вирішеним зі знаком мінус – ефекту немає. Немає переконливих підтверджень щодо необхідності застосування цих антианемічних препаратів при хронічній нирковій недостатності. Отже, рівень доказовості значною мірою залежить від гіпотези, яка доводиться.

Шостий етап: частотний аналіз

Заключним етапом формування матриці сукупного аналізу медичних технологій є внесення відомостей про частоту застосування медичної технології. Зробити це просто, тому що в документах, що формуються, зазначено, у кого застосовувалася дана технологія. Вносяться відомості не про кількість застосованих технологій, а про кількість пацієнтів, у яких цю технологію було застосовано. Правда, якщо джерелом інформації служить бухгалтерська документація, то цих відомостей – про частоту застосування технології – знайти не вдасться. Інформацію про частоту захворювання збирають із первинної документації. При цьому необхідно вносити в таблицю лише основні діагнози (хоча за певних умов та певного інтересу – і дані про супутню патологію або дані про ускладнення).

В результаті внесення відомостей в таблицю виходить інформація про кожну технологію, що містить економічну оцінку, професійну оцінку утилітарності (потрібності) технології та математичну оцінку частоти застосування цієї технології. Далі проводиться аналіз одержаних результатів.

Сьомий етап: сукупний аналіз

Які ж висновки можна зробити, дивлячись на зібрану інформацію в таблицю? По-перше, на що витрачаються основні гроші. По-друге – наскільки необхідні та важливі ті технології, на які витрачаються гроші. Зрештою, як часто використовуються ті чи інші технології, особливо затратні. Як поставитися до тих чи інших результатів – питання погляду дослідження

Восьмий етап: аналіз чутливості

Чи точні отримані дані, наскільки можна довіряти – звичайне питання при критичному аналізі результатів. Тут можуть допомогти аналіз чутливості, який для медичної організації полягає в тому, що до таблиці вносяться дані за максимальними та мінімальними цінами на ті чи інші лікарські засоби чи медичні послуги. Якщо зміни цін не змінюють виявлених тенденцій, то висновок вважається обґрунтованим, якщо зміни цін призводять до суперечливих чи протилежних результатів, то таких даних немає великої довіри, хоча вони й можуть братися до уваги.

Прийом рішення щодо формування формуляра

Після того, як проведено клініко-економічне дослідження, його результати повинні послужити для прийняття тих чи інших рішень, що базуються та науково-обґрунтованих отриманими результатами. Будемо використовувати алгоритм прийняття рішення, заснований на доказах та об'єктивних критеріях, описаний раніше у вигляді «правила квадрата прийняття рішення». Для об'єктивізації та консенсуальності прийнятих рішень використовується механізм колективної творчості – формулярна комісія медичної організації. Вона і є «особою, яка приймає рішення» та її рішення затверджуються адміністрацією у вигляді наказів чи розпоряджень. Найпростіше розпочати розгляд цього розділу на підставі обговорюваного прикладу. Перша межа – інформаційна. Обираємо релевантну інформацію з представлених організацією для аналізу документів та для аналізу використовуємо затверджений урядом Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів. Друга грань – аналізу та моделювання. АВС-, VEN- і частотний аналізи вже проведені, настає черга моделювання. Для створення моделі задаються умови моделювання:

Формулярний список повинен покривати асортиментом ліків основні хвороби, які можуть бути у осіб похилого віку, які отримують дотації в даній організації.

Хвороби, які потенційно лікуватимуться препаратами, що входять до формулярного переліку, повинні бути небезпечними, життєво значущими з точки зору тривалості життя та тяжких, що істотно обмежують життєдіяльність симптомів (серцева недостатність, порушення ритму, стенокардія, бактеріальні хронічні інфекції, недостатність функції печінки). запальні хвороби суглобів, специфічні проблеми похилого віку – запори та диспепсія, аденома простати, запаморочення).

Ліки, що входять до формулярного переліку, повинні застосовуватися не для усунення симптомів (наприклад – тільки знеболюючий ефект), а для впливу на патогенетичні механізми хвороби.

Ліки, що входять до формулярного переліку, можуть бути застосовані на амбулаторному етапі лікування.

Ліки, що входять до формулярного переліку, повинні мати докази своєї ефективності.

Формулярний перелік не повинен дублювати ті ліки, які оплачуються державою безумовно (цитостатики, препарати для лікування цукрового діабету, психотропні засоби). Теза спірна, оскільки держава обмежує доступ до ліків через невеликий бюджет, до того ж, як показала практика ДЛО, змінюють «правила гри» несподівано, наприклад, з 1 листопада 2006 р. перелік ліків у ДЛО скоротився на 25%.

У перелік не повинні увійти дешеві ліки, чия вартість (однієї упаковки) не перевищує 50 рублів (або 2-х доларів, що зручніше для подальшої роботи).

У разі, якщо ліки призначаються часто, є дорогими, але не мають доказів ефективності, необхідно передбачити механізм їх часткової дотації. Спочатку необхідно розглянути ті ліки, які реально призначалися пацієнтам. При цьому генеричні форми необхідно поєднати в одну графу. Далі проводимо аналіз утилітарності ліків. Створюємо список хвороб (проблем), які необхідно вирішувати амбулаторно у передбачуваного контингенту хворих похилого віку за допомогою препаратів, що входять у формований формулярний перелік і присвоюємо кожній з них номер (очевидно, що список цей можна і потрібно продовжити): 1. серцева недостатність 2. гіпертонія 3. порушення ритму 4. стенокардія 5. бактеріальні хронічні інфекції 6. недостатність функції печінки 7. недостатність функції нирок 8. запальні хвороби суглобів (ревматоїдний артирт) 9. запори 10.диспепсія 11. аденома простати 12. головокружіння 12. залізодефіцитна анемія 15. остеопороз 16. стан після інсульту 17. ішемія нижніх кінцівок 18. бронхіальна астма 19. ХОЗЛ 20. цукровий діабет 2-го типу 21. венозна недостатність 22. глаукома 23. катаракта 24. нориці та стоми 25. виразки та інші гнійні ураження шкіри та підшкірної клітковини 26. остеоартроз

Звичайно, замість цифр можна виставити індекси захворювань згідно МКБ-10, але для простоти залишимо цифри. Вставимо індекси утилітарності та доказів: Uv1А – препарат життєво необхідний при серцевій недостатності та його ефективність має абсолютну доведеність, Ue1В – препарат може використовуватись як допоміжний засіб при серцевій недостатності та сила переконливості доказів не висока, Un1С – препарат не потрібен при серцевій недостатності, доказ його ефективності відсутні. Можливо ситуація і Uv1С – препарат позиціонується виробником як дуже важливий для серцевої недостатності, але переконливих доказів цього твердження немає.

Якщо формуляр досягне розміру 200-250 препаратів (оптимальний список), то його використання у вигляді неструктурованого документа стане неможливим. Лікарські засоби можна систематизуватися трьома способами: анатомо-хімічно-терапевтичний принцип (нітрати, барбітурати, сульфаніламіди, пеніциліни), фармакологічний (інгібітори кальцієвих каналів, бета-адреноблокатори, діуретики) і т.д.). В даний час в Росії не існує єдиної класифікації лікарських засобів, фармакотерапевтична класифікація, найбільш зрозуміла лікарю, використовується в Переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів, у формулярах медичних закладів інших країн, ВООЗ. Змішані класифікації, наприклад, давно застаріла класифікація М.Д.Машковського, які включають усі три критерії в різних пропорціях, заплутують лікаря та провізора остаточно та не повинні використовуватись. Поряд з фармакотерапевтичною класифікацією бажаним є єдиний алфавітний список усіх ліків, наведених у формулярі, як за непатентованими найменуваннями, так і за патентованими. Можливо, табличне представлення інформації у вигляді кількох колонок, наприклад, як у таб.

Приклад подання інформації у формулярі

Поряд із позитивним формуляром слід формувати негативний формуляр, до якого увійдуть препарати, однозначно відкинуті формулярною комісією. Це допоможе лікарям відмовитися від призначення застарілих, неефективних, небезпечних препаратів, переконати пацієнтів у тому, що призначення цих препаратів не доцільно. У висновку зазначимо, що можливість трактування отриманих результатів клініко-економічного аналізу не обмежується лише завданнями розробки та актуалізації формуляру, але може бути розширена у відповідність до потреб медичної організації.